ESGUINCE DE TOBILLO - guiasdnl.comguiasdnl.com/tobillo/esguince-de-tobillo/downloads/Guia-Tobillo... · ESGUINCE DE TOBILLO Dr. Alex Santamaría, Dr. Eduardo Gardella, Dr. Antonio

ESGUINCE DE TOBILLODr. Alex Santamaría, Dr. Eduardo Gardella, Dr. Antonio Andrades y Dr. Juan Manuel Rios

G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O

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“Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con GRÜNENTHAL PHARMA S.A., divulgador y patrocinador de la obra”.

Dr. Alex SantamaríaCirugía Ortopédica y Traumatología Cirugía de Pie y TobilloConsorci Sanitari Integral / Clínica DiagonalBarcelona

Dr. Eduardo GardellaCirugía Ortopédica y TraumatologíaConsorci Sanitari IntegralBarcelona

Dr. Antonio AndradesMedicina Familiar y ComunitariaCAP Santa Rosa - Santa Coloma de GramanetUrgencias - Consorci Sanitari Integral

Barcelona

Dr. Juan Manuel RiosCirugía Ortopédica y Traumatología Cirugía de Pie y Tobillo. Pie diabéticoConsorci Sanitari Integral / Clínica DiagonalBarcelona

AUTORES

INTRODUCCIÓN

ANATOMÍA

MECANISMOS DE PRODUCCIÓN

CLASIFICACIÓN

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A TRAUMATOLOGÍA

TRATAMIENTO

TIEMPOS DE REINCORPORACIÓN LABORAL Y DEPORTIVA

BIBLIOGRAFÍA

PON A PRUEBA TUS CONOCIMIENTOS

SUMARIO

Guía para el abordaje del tobillo dolorosoen el Esguince de Tobillo

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INTRODUCCIÓN

El esguince de tobillo es la lesión de la extremidad inferior que con más frecuencia se atiende en Urgencias y Atención Primaria.

Su incidencia se sitúa en 1/10.000 casos al día1.

Hasta el 44% de los afectados pueden presentar un año después dolor, inesta-bilidad mecánica o inestabilidad funcional, por todo ello es importante el adecuado abordaje inicial.

Afecta con más frecuencia a individuos entre los 21 y 30 años de edad y es una causa importante de incapacidad transitoria, la segunda patología del aparato loco-motor en horas de trabajo perdidas1.

Generalmente, los esguinces son de gravedad leve y pueden ser tratados con efica-cia desde la consulta de Atención Primaria.

Incidencia

1/10.000 casos al día

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ANATOMÍA

El mecanismo de producción determinará el tipo de lesión (Figura 1).

Es importante realizar un recordatorio de las estructuras susceptibles de lesión:

1. Ligamento lateral externo

Formado por tres ligamentos que se afectan secuencialmente dependiendo de la intensidad del traumatismo:

• El fascículo anterior, ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA) Es el que más frecuentemente se lesiona. Alrededor de un 85% de las ocasio-

nes de forma aislada o asociado a otras estructuras como el fascículo peroneo-calcáneo.

• El fascículo peroneocalcáneo. Es el segundo en afectarse.

• El fascículo peroneoastragalino posterior. Es poco frecuente la lesión aislada de esta estructura y suele aparecer en la

luxación del tobillo.

2. Ligamento colateral medial o deltoideo

• Se lesiona en un 5% de los casos.

• Lesión poco frecuente y más grave.

3. Sindesmosis

• Se lesiona en el 10% de las ocasiones.

• Se asocia con frecuencia a fracturas del peroné.


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Figura 1. Visión lateral del pie

Ligamento peroneocalcáneo

Tendón peroneo largo Tendón

peroneo corto

Ligamento tibioperoneo anterior

Ligamento peroneoastragalino anterior


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MECANISMOS DE PRODUCCIÓN

Factores de riesgo o predisponentes

Esguince previo con un inadecuado o insuficiente tratamiento rehabilitador

Alteraciones de la sensibilidad propioceptiva

Sedentarismo

Obesidad

Calzado inadecuado

Pie cavo-varo

Lesión del ligamento peroneoastragalino

Inversión forzada + flexión plantar del pie

Lesión del ligamento deltoideo y/o sindesmosis

Eversión + flexión dorsal


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CLASIFICACIÓN

La clasificación que se utiliza normalmente se basa en los signos clínicos y la pér-dida funcional de la articulación.

Se consideran tres grados:

Grado I: (Figura 2)

• Distensión del ligamento sin rotura

• No inestabilidad y poco dolor

• Mínimo edema o signos de tumefacción

• No hay equimosis ni deformidad

Figura 2. Esguince Grado I


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Figura 3. Esguince Grado II

Grado II: (Figura 3)

• Rotura de algunas fibras

• Dolor moderado con dificultad para la marcha

• Marcha antiálgica con apoyo dificultoso

• Inflamación y edema moderados con equimosis habitual


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Grado III: (Figura 4)

• Rotura completa

• Laxitud manifiesta que provoca incapacidad funcional

• Marcha afectada e imposibilidad para el apoyo del pie

• Importantes signos de edema y tumefacción

• Dolor muy significativo y habitualmente equimosis

Hay que considerar que no existe una buena correlación entre los grados y la autén-tica gravedad de la lesión. Los poco sintomáticos pueden enmascarar inestabilidad de la articulación por lo que se debería reevaluar a la semana para determinar con mayor exactitud el alcance de la lesión.

Figura 4. Esguince Grado III


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AnamnesisEntrevista clínica que debe incluir:

• Tiempo transcurrido desde la entorsis.

• Mecanismo e intensidad.

• Si el paciente pudo caminar tras el traumatismo.

• Velocidad de instauración del edema y el dolor. Si se produce un hematoma y/o edema rápidamente o crujidos, debemos pensar en la rotura ligamentosa o in-cluso en la fractura.

• Localización del dolor; orientará sobre las estructuras afectadas.

• Antecedentes de esguinces previos; empeora el pronóstico y disminuye la expre-sión clínica.

Antecedentes del paciente

• Edad y existencia de osteoporosis; predisponen la fractura.

• Conectivopatías, artritis, alteraciones de la circulación (insuficiencia venosa o is-quemia de la extremidad) condicionan el pronóstico.

Exploración físicaEl tiempo transcurrido desde la lesión condicionará la exploración del tobillo; el ede-ma y la contractura antiálgica nos la dificultarán.

La inspección debe comparar el lado afecto con el sano para observar las posibles diferencias.

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA


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En la exploración física valoraremos: deformidades, hematomas y edema:

• La intensidad y extensión de éstos se asocian a lesiones más graves.

• Un aumento del perímetro del tobillo de 4 cm, aproximadamente, respecto al contralateral orienta hacia la rotura ligamentosa.

• Un hematoma de rápida instauración y edema en maléolo peroneal sugieren lesión completa del ligamento peroneoastragalino anterior.

Se palparán las estructuras susceptibles de fractura o rotura:

• Maléolo tibial y maléolo peroneal. Hasta la región proximal (rodilla) pues en oca-siones se produce fractura en esta localización (fractura de Maisonneuve).

• Quinto metatarsiano.

• Escafoides.

• Tendón de Aquiles.

Demostración práctica del examen físicohttps://vimeo.com/154478280

Reglas de Ottawa para el tobillo y pieEs importante considerar las reglas de Ottawa que recomiendan:

1. Realizar una radiografía de tobillo (anteroposterior y perfil) si el paciente pre-senta dolor en la zona maleolar y alguna de las siguientes condiciones:

• Dolor a la palpación 6 cm distal al borde posterior o punta del maléolo lateral.

• Dolor a la palpación 6 cm distal al borde posterior o punta del maléolo tibial.

• Incapacidad para mantener el peso inmediatamente tras el traumatismo y en urgencias (dar 4 pasos sin ayuda).

Ejemplo práctico de la aplicación de las reglas de Ottawahttps://vimeo.com/169829940


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2. Realizar una radiografía de pie (anteroposterior y oblicua) si el paciente presen-ta dolor en mediopié y alguna de las siguientes condiciones2:

• Dolor a la palpación de la base del quinto metatarso.

• Dolor a la palpación del hueso navicular/escafoides.

• Incapacidad para mantener el peso inmediatamente tras el traumatismo y en urgencias (dar 4 pasos sin ayuda).

La valoración de la capacidad para soportar el peso y la marcha nos orienta hacia la posibilidad de fractura y rotura ligamentosa.

Las maniobras dinámicas incluyen:

• Prueba del cajón anterior

Tobillo a 10º de flexión plantar, con la rodilla en flexión de 90º, se tracciona des-de la región posterior del calcáneo en sentido anterior, manteniendo fija la tibia distal con la otra mano.

Si es mayor de 10 mm o 4 mm diferente al contralateral pensaremos en la rotura del ligamento peroneoastragalino anterior.

• Prueba de inversión forzada (Figura 5)

Se bascula el astrágalo, forzando el varo de la articulación tibioperoneoastragalina.

Si se produce una inclinación de 20º o mayor de 10º respecto al contralateral se considera positiva y nos indica una rotura del ligamento peroneocalcáneo.

La aparición de un surco en la región infraperonea puede responder a una rotura del LPAA.


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Figura 5. Prueba de inversión forzada

Inclinación de 20º ó >10º respecto al contralateral

Inversión forzada. Lesión del ligamento peroneoastragalino anterior y peroneocalcáneo

Eversión forzada. Lesión del ligamento tibiocalcáneo o deltoideo


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• Prueba de la rotación externa forzada (Chunk test) (Figura 6)

Maniobra similar a la anterior pero rotando el pie hacia el lateral. Si aparece dolor puede indicar lesión de la sindesmosis.

• Squeeze test o prueba de la presión

Compresión en el tercio medio de la pierna. Si aparece dolor a nivel distal sugiere lesión de la sindesmosis.

• Test de Thompson

En posición prono con los pies colgando de la camilla se presiona la pantorrilla en el tercio medio observándose en el lado sano como se produce una flexión plantar del pie. En caso de estar afectado el tendón de Aquiles no se aparece la flexión plantar y provoca dolor.

Estas maniobras son útiles si se realizan tras el traumatismo, pasadas mínimo 48 horas o cuando haya disminuido el edema y la rigidez.

Si el paciente puede mantenerse en puntillas o sobre la extremidad afectada (Romberg modificado) es indicativo de buen pronóstico.

Figura 6. Prueba de la rotación externa forzada (Chunk test)


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Nos permitirán conocer si se ha producido fractura durante la entorsis.

Las fracturas más frecuentes son las del quinto metatarsiano, maléolo peroneal, maléolo medial y finalmente el posterior.

La prevalencia se sitúa entre el 5 y el 20% según se atienda en Atención Primaria o urgencias1.

Las reglas de Ottawa nos ayudarán a decidir si solicitar o no una radiografía de tobillo o pie con una sensibilidad de casi el 100% y una especificidad alrededor del 40%.

Múltiples estudios sugieren un ahorro en la realización de radiografías de entre un 30 y un 40%.

Radiografía La radiografía simple (RX) debe ser siempre la primera imagen a solicitar puesto que nos resolverá la gran mayoría de dudas al examen físico, siendo la mejor herramien-ta en cuanto a costo/beneficio3,4,5.

Las proyecciones básicas son el “frente y lateral de tobillo” asociado a un “frente de mortaja articular” 15º de rotación interna.

También se pueden solicitar proyecciones especiales forzadas si sospechamos ines-tabilidad (por ejemplo en rotación externa para valorar el ligamento deltoideo) (Figuras 7.A y 7.B).

En caso de dudas diagnósticas o del patrón de fractura, se pueden solicitar imáge-nes complementarias como TAC, RMN o ecografía.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Las fracturas más frecuentes:

quinto metatarsiano y maléolo peroneal


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Figura 7.B. Límites normales de criterios radiográficos de lesión de sindesmosis

Figura 7.A. Radiografías simples de tobillo, de izquierda a derecha: de frente o AP, lateral y “de mortaja” con rotación interna de 15º

> 6 mm < 6 mm

< 4 mm


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Ecografía muscularPrueba complementaria que permite una valoración dinámica de las diferentes es-tructuras ligamentosas y tendinosas del tobillo.

• Su uso se está incrementando progresivamente.

• La valoración de las diferentes lesiones ligamentosas del tobillo es posible, aunque con una sensibilidad menor que la resonancia.

• La ventaja es que se puede realizar desde el primer momento de la lesión y permite un control evolutivo.

• Las desventajas son la larga curva de aprendizaje y que es operador dependiente.

Resonancia magnética nuclear (RMN) Permite valorar qué ligamento es el que se lesiona y en qué grado se produce la ro-tura, además de diagnosticar lesiones asociadas como musculares, tendinosas, etc.

Ha demostrado ser la prueba con mayor sensibilidad para el diagnóstico de las lesiones ligamentosas del tobillo y también permite diagnosticar las lesiones aso-ciadas como edemas óseos, lesiones osteocondrales, lesiones tendinosas, fracturas parciales, etc.

No está recomendado su uso en todos los pacientes con esguince de tobillo por el coste asociado, los criterios a seguir serían:

• En los deportistas de alta competición se solicita una resonancia magnética ini-cial en casos de esguince grado III.

• En casos en que exista una alta sospecha de lesión asociada, ya sea de sindes-mosis, muscular, etc6.

• En los casos de esguince de tobillo que, tras las primeras 4-6 semanas aproxi-madamente de tratamiento conservador, no presentan una correcta recupera-ción clínica.

Tomografía axial computarizada (TAC)Poca utilidad en el estudio de los esguinces. Su uso esta destinado dudas diagnósti-cas para descartar fracturas o lesiones asociadas de cartílagos articulares.


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Los antecedentes de esguinceimplican mayores tasas de complicaciones

Complicaciones

• Lesiones osteocondrales

Afectan a la superficie astragalina y se sospechan si hay persistencia de síntomas tras la finalización del tratamiento conservador. Son de diagnóstico tardío en muchos casos, meses después del traumatismo (6%).

• Síndrome del túnel tarsiano

Atrapamiento del nervio tibial posterior que implica dolor y disestesias en el arco longitudinal interno del pie.

• Tenosinovitis crónica de tendones peroneos, tibial anterior y posterior

• Luxación o subluxación de los tendones peroneos (rotura del retináculo)

• Síndrome doloroso regional complejo

Lesión de origen vascular que se caracteriza por dolor, trastornos tróficos, limita-ción de la movilidad o con apoyo doloroso de forma progresiva.

• Síndrome del seno del tarso

• Inestabilidad crónica del tobillo

Si ésta persiste durante más de seis meses.

• Funcional: en la que el paciente siente de forma subjetiva la sensación de inestabilidad sin que se demuestre alteraciones orgánicas.

• Mecánica: por laxitud de los ligamentos.


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TRATAMIENTOLos objetivos del tratamiento son:

• Disminuir el dolor.

• Disminuir la inflamación.

• Evitar la inestabilidad crónica del tobillo.

Grado IEn la mayoría de ocasiones se resuelve con medidas conservadoras:

• Protección, reposo, hielo, compresión y elevación. Acrónimo PRICE.

• La crioterapia es la aplicación de frío durante unos 10 minutos cada dos horas durante las primeras 48 horas.

• En estos 2-3 primeros días debe evitarse el apoyo de la extremidad y mantener reposo con la extremidad elevada.

• La protección y compresión de la articulación se realiza mediante vendajes elásti-cos o tape, vendaje compresivo, tobillera con cordones u ortesis semirrígida.

• Posteriormente ejercicios de rehabilitación para mejorar el tono y la propio-cepción del tobillo.

• Los AINEs han demostrado mejorar el dolor y acelerar la recuperación.

Grado II Primera fase

• Medidas englobadas en PRICE las primeras 24-48 horas.

• Recuperar el apoyo.


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Segunda fase

• Iniciar rehabilitación lo antes posible.

• Durará dos semanas aproximadamente.

• Ejercicios de flexoextensión al inicio. Posteriormente ejercicios de inversión- eversión y circunducción.

• Automasaje de la planta del pie con una pelota de goma aumentando el peso progresivamente.

• Este tipo de ejercicios serán de intensidad progresiva, podemos aumentar el for-talecimiento de la musculatura del tobillo usando bandas elásticas.

• También se realiza marcha en puntillas y talones.

• Los ejercicios de propiocepción consisten en equilibrio sobre una pierna con ojos abiertos y cerrados en superficie estable. Posteriormente se podrá usar una superficie inestable.

• El paciente se recuperará en aproximadamente seis semanas.

Grado III • El tratamiento es similar al Grado II excepto la inmobilización con botina de

yeso o vendaje compresivo hasta la colocación, si es posible, de una ortesis.

• Autorizar la carga cuando clínicamente sea posible.

• El tiempo de recuperación es más largo, 8 semanas aproximadamente, y no antes de los tres meses para la práctica deportiva.

• Existe discrepancia entre el tratamiento funcional conservador y la cirugía aunque parece ser que la primera opción mostraría mejor resultados y sería suficiente en el 80% de las ocasiones.

¿Cómo debemos colocar un vendaje compresivo?https://vimeo.com/169829620


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TIEMPOS DE REINCORPORACIÓN LABORAL Y DEPORTIVA

Según el artículo de la Secretaría del Estado de Seguridad Social:

Duración de la incapacidad temporal asociada a diferentes patologías en trabajado-res españoles. Capítulo 2, parte 1,”El tiempo estándar de la incapacidad temporal es aquel necesario para la resolución del proceso clínico que ha originado la incapa-cidad, por tanto, debe ser el tiempo necesario para la recuperación “funcional” de la lesión que le permita realizar su trabajo al profesional (teniendo en cuenta la lista de espera de aquellas de resolución quirúrgica y periodo de rehabilitación).

Según el protocolo actual los tiempos de reincorporación para los esguinces son de 20-35 días de baja médica y de 30-40 días para realizar actividad deportiva.

30-40 díaspara realizar actividad deportiva

Recuperación “funcional”:


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CRITERIOS DE DERIVACIÓNA TRAUMATOLOGÍASe derivará si se sospecha fractura, rotura ligamentosa (grado III), luxación, afecta-ción de la sindesmosis y ante dudas diagnósticas.

Los criterios son:

• Imposibilidad para la marcha y para soportar el peso.

• Posible afectación neurovascular.

• Presentaciones atípicas.

• Presencia de heridas penetrantes.

• Clínica con edema y hematoma de rápida instauración e inestabilidad importante.

• Dolor, rigidez o inestabilidad tras 6-8 semanas.

Los antecedentes de esguince implican peor pronóstico, muchas veces son menos sintomáticos y con unas tasas mayores de complicaciones.

En muchas ocasiones la persistencia de síntomas o la pérdida de funcionalidad arti-cular pasados unos días, será lo que nos hará pensar en una posible lesión compli-cada o no diagnosticada.


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PARA SABER MÁS

1. Kobayashi T, Gamada K. Lateral Ankle Sprain and Chronic Ankle Instability: A Critical Review. Foot Ankle Spec. 2014;7(4):298–326

2. Crosswell S, Leaman A, Phung W. Minimising negative ankle and foot X-rays in the Emergency Department -- are the Ottawa ankle rules good enough? Injury. 2014;45(12):2002–4

3. Davies M, Whitehouse RW, Jenkins JPR, eds. Imaging of the Foot and Ankle. Techniques and Applications. Berlin: Springer; 2011

4. Sagi HC, Shah AR, Sanders RW. The functional consequence of syndesmotic joint malreduction at a minimum 2-year follow-up. J Orthop Trauma. 2012;26(7):439–43

5. Zalavras C, Thordarson D. Ankle syndesmotic injury. J Am Acad Orthop Surg. 2007;15(6):330–9

6. Hopkinson WJ, St Pierre P, Ryan JB, Wheeler JH. Syndesmosis sprains of the ankle. Foot Ankle. 1990;10(6):325–30

Explicación detallada de los criterios de derivaciónhttps://vimeo.com/173535632


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PRUEBA TUS CONOCIMIENTOS

1. Ante toda entorsis de tobillo, que tras una anamnesis y examen físico exista sos-pecha de fractura, deben solicitarse las siguientes proyecciones radiográficas:

A. AP o frente de tobillo + perfil o lateral de tobillo.

B. Frente de mortaja articular con 15º de rotación interna.

C. Oblicuas de tobillo.

D. A y B.

RESPUESTA CORRECTA: D

Para valorar correctamente cualquier segmento óseo siempre se deben solicitar al menos 2 proyecciones, “frente y perfil”, en el caso de tobillo hay que agregar siempre el “frente de mortaja” que será fundamental para descartar lesiones de la sindesmosis. Las oblicuas y otras proyeccio-nes como las forzadas o test de estrés específicos de tobillo solo se solici-tarán en caso de duda diagnóstica.


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2. Acude a Urgencias un hombre de 22 años que sufre torsión en inversión del tobi-llo izquierdo practicando futbol. A su llegada a Urgencias refiere que puede caminar pero que presenta intenso dolor (EVA 5-6) cuando apoya. Presenta edema y ligera equimosis inframaleolar peroneal dolorosa a la palpación, pero no refiere dolor al palparle las prominencias óseas del peroné, tibia y de la base del 5º metatarsiano. ¿Cuál sería la opción más correcta en relación a su manejo diagnóstico-terapéutico?

A. Solicitar radiografías para valorar si presenta alguna fractura y decidir tratamien-to y/o derivación a especialista según el resultado.

B. Según el mecanismo de acción, anamnesis y examen físico, probablemente exis-ta fractura, por lo que pediría valoración por el especialista en traumatología.

C. Según los Criterios de Ottawa, probablemente no tenga fractura, por lo que no realizaría radiografías y realizaría tratamiento funcional de un esguince, dejando las radiografías y/o derivación en caso de mala evolución.

D. Lo mejor sería inmovilizarlo durante 10-14 días y revalorar una vez haya remitido el edema y el dolor.

RESPUESTA CORRECTA: C

El diagnóstico de un esguince es clínico y no todos requieren una radiografía, para saber si la necesitará se utilizan los “criterios de Ottawa”, que deben su nombre a una convención en Canadá. Estos criterios son:

• Dolor a la palpación en prominencias óseas tanto de tibia como de peroné (principalmente en cara posterior) en sus últimos 6 cm distales.

• Dolor a la palpación en base del 5º metatarsiano o en hueso navicular o escafoides tarsiano.

• Incapacidad para realizar carga posterior a la lesión o no poder dar más de 4 o 5 pasos sin ayudas.

Si se cumple cualquiera de estos criterios se debiera realizar una radiografía para descartar fractura asociada. Este caso no cumple ninguno de los criterios.


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3. Son factores predisponentes a sufrir con mayor facilidad una entorsis de tobillo las siguientes circunstancias:

A. Cavo varo.

B. Calzado de tacón alto.

C. Episodios previos de lesiones ligamentosas.

D. Todas son correctas.


Todos los enunciados son correctos y podríamos añadir alteraciones en la sen-sibilidad propioceptiva, sedentarismo y obesidad.


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4. Acude a Urgencias un hombre 21 años que sufre una entorsis de tobillo izquierdo jugado a fútbol (es parte de un equipo semiprofesional). Presenta edema hematoma inframaleolar peroneal, puede caminar pero con dolor, el tobillo es estable. En las ra-diografías no se evidencian lesiones óseas agudas. Se diagnostica un esguince Grado II. ¿Cuál sería el tratamiento más adecuado?

A. Botina de yeso durante 14 días, luego RHB en carga progresiva a tolerancia y realizar deporte a partir de la 3º-4º semanas.

B. Vendaje elástico y deambular desde el inicio a tolerancia. No realizar deporte durante 2 semanas.

C. Vendaje tenso o compresivo dependiendo del edema y reposo relativo durante 2 semanas, luego RHB progresiva y no realizar deporte durante 4-6 semanas.

D. Dada la edad del paciente, se puede derivar al traumatólogo para valorar ci-rugía con el fin de retornar lo más pronto posible a su actividad deportiva.

RESPUESTA CORRECTA: C

Se trata de un esguince Grado II, por lo que su protocolo de rehabilita-ción funcional es el siguiente: RICE (Reposo relativo, Hielo, Compresión y Elevación), pero puede haber suficiente dolor como para que el paciente no pueda realizar carga total, en estos caso se recomienda 24-48 horas de reposo en casa y deambulación con muleta en carga parcial con un vendaje tenso o incluso compresivo dependiendo de la clínica y el edema. Podrán realizar ejercicios propioceptivos a las 2-3 semanas y también se recomienda no realizar deporte de impacto en 4-6 semanas.


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5. Acude a la consulta una mujer de 36 años que refiere haber presentado hace 2 me-ses una entorsis de tobillo izquierdo muy fuerte practicando senderismo de montaña. Recuerda que no podía caminar, que el tobillo estaba edematizado y con un impor-tante hematoma en la cara medial. En Urgencias se le diagnosticó un esguince grado 2-3 y se le trató con botina compresiva 7-10 para luego comenzar carga progresiva y RHB. Pero la paciente refiere mantener el dolor al caminar y que, en ocasiones, siente “como si le fallara el tobillo”, no ha podido retornar al deporte por sensación de ines-tabilidad. ¿Cuál sería su conducta diagnóstico-terapéutica en este caso?

A. Probablemente pasó desapercibida una fractura y actualmente sufre las conse-cuencias de una mala consolidación. Solicita radiografías para realizar el diag-nóstico y deriva a traumatólogo para su tratamiento posiblemente quirúrgico.

B. La primera posibilidad es que falte mejorar la musculatura, tanto tiempo de reposo genera atrofia muscular. Los derivamos para realizar más RHB intensiva para potenciar musculatura.

C. Vuelve a mirar las radiografías, evidencia que efectivamente no presentaba ninguna fractura, la paciente refiere que además le diagnosticaron depresión y fibromialgia recientemente. Este es un caso para clínica del dolor.

D. Podría tratarse de una inestabilidad ligamentaria tras una ruptura subtotal o to-tal del ligamento deltoideo. Solicita radiografías forzadas para realizar el diag-nóstico y deriva a traumatólogo para su tratamiento posiblemente quirúrgico.


El caso es un esguince de tobillo catalogado en Urgencias como 2-3, que actual-mente refiere clínica de inestabilidad y dolor. Por lo que cumple con 2 o 3 criterios de derivación al especialista.

• Esguince Grado III.• Esguince de cualquier grado con sintomatología que persiste tras 3-4 semanas.• Sensación de inestabilidad tras la recuperación de un esguince. Posiblemente fue un esguince Grado III (ruptura total del ligamento) que se en-

cuentra actualmente insuficiente. El estudio con radiografías forzadas eviden-cia la apertura del espacio articular y su tratamiento es de resorte quirúrgico.

CON LA COLABORACIÓN DE:

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