ESITI FUNZIONALI DOPO LA PROSTATECTOMIA RADICALE … · per nulla 29.9% 34% 84 .5% d: ha avuto problemi di continenza d: ha avuto difficolt

ESITI FUNZIONALI

DOPO LA PROSTATECTOMIA RADICALE

Cesare Selli

Cattedra e Scuola di Specializzazione in UrologiaUniversità di Pisa

TNM carcinoma prostatico

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO

IN PAZIENTI CON SPETTANZA DI VITA MAGGIORE DI 10 ANNI:

• STADIO T1a (spettanza di vita maggiore di 15 anni o istologia di alto grado)

• STADIO T1b• STADIO T1b

• STADIO T1c

• STADIO T2

• (STADIO T3 con limitata estensione extracapsulare, Gleson < 8 e PSA < 20 ng/ml)

CONTROINDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO

SE NON SI PREVEDE BENFICIO IN TERMINI DI SOPRAVVIVENZA:

• SPETTANZA DI VITA MINORE DI 10 ANNI

• STADIO T1a con spettanza di vita limitata o Gleason </= 7

SE VI E’ BASSA PROBABILITA’ DI CURA:

• STADIO T3 con esteso sconfinamento extracapsulare, elevato PSA o scarsa differenziazione)

RISULTATI

PSA non progression (%)

StudioN°

pazientiStadio Anni 5 anni 10 anni

Pound et al, 1997

1623 T1-2Nx 1982-95 80 68

Trapasso et al, 425 T1-2N0 1987-92 80 -

Trapasso et al, 1994

425 T1-2N0 1987-92 80 -

Zincke et al, 1994

3170 T1-2Nx 1966-91 77 54

Catalona e Smith, 1994

925 T1-2Nx 1983-93 78 -

Hull et al, 2001

1000 T1-2Nx 1983-98 78 75

POSITIVITA’ DEI MARGINI E PROBABILITA’ DI RECIDIVA

Hull et al, 2002

QUALITA’ DI VITAPROSTATECTOMIA RADICALE Vs VIGILE ATTESA

Steineck G, NEJMed 2002

PROSTATECTOMIA VIGILE ATTESA

QUESTIONARI QoL IN 326 UOMINI

DISFUNZIONE ERETTILE

DISTRESS DA COMPROMESSA SESSUALITA’

INCONTINENZA

OSTRUZIONE URINARIA

80%

56%

49%

28%

45%

40%

21%

44%

PARASIMPATICO PELVICO

POTENZA SESSUALE DOPO PROSTATECTOMIA RADICALE

SERIE AUTORE N°CASI FOLLOW UP POTENTI

J. HOPKINS WALSH1991

503 ______ 90%

ST. LOUIS CATALONA 2004

3477 65 mesi 76%55%

N.S. BILATN.S. UNILAT2004 55% N.S. UNILAT

M.D. ANDERSON

RABBANI2000

322 48 mesi 76%30%

N.S. BILATN.S. UNILAT

MEMBRI ACS

MURPHY 1994

1059 ______ 27%

6 CENTRI STANFORD 2000

1291 18 mesi 40%

POTENZA SESSUALE DOPO PROSTATECTOMIA RADICALE

FATTORI PREDITTIVI

- ETA’

- PRESERVAZIONE FASCI NEURO - VASCOLARI

- CONDIZIONE PRE-OPERATORIA

Rabbani, J Urol 164, 2000

Clinica Urologica Genova 1994-2002

Potenza postoperatoria ad almeno 6 mesi

Pazienti 181 con FU medio 35 mesi

40%

% pz. potenti

30%

21%

33% 36%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Overall NNS NSmonolaterale

NS bilaterale

COME MIGLIORARE LA PRESERVAZIONE DELLA POTENZA

- TECNICA CHIRURGICA METICOLOSA

- PIU’ ACCURATA SELEZIONE DEI CASI- PIU’ ACCURATA SELEZIONE DEI CASI

- TERAPIA RIABILITATIVA PRECOCE (?)

- INNESTI DI NERVO SURALE (?)

RUOLO DELLA TENSIONE DI OSSIGENO NELLA FUNZIONE ERETTILE

- DIMINUITA SINTESI NO NELL’IPOSSIAKim J et al, J Clin Invest. 1998

- L’IPOSSIA AUMENTA LA SINTESI DEL TGF-β ED ENDOTELINA - L’IPOSSIA AUMENTA LA SINTESI DEL TGF-β ED ENDOTELINA CHE CAUSANO VASOCOSTRIZIONE E FIBROSI DEI CORPI CAVERNOSI

Linet OI, N.E.J.Med. 1996

- NEL RATTO DENERVAZIONE E IPOSSIA CAUSANO APOPTOSI DEI CORPI CAVERNOSI

Yamanaka T, J Urol 2002

TERAPIA RIABILITATIVA DEL D.E. DOPOPROSTATECTOMIA RADICALE

MECCANISMI DI AZIONE DEI FARMACI

PGE 1: meccanismo diretto sulla muscolatura liscia

Recettori PG elevazione AMPc rilasciamento

INIBITORI FOSFODIESTERASI: meccanismo indiretto sullamuscolatura liscia

Aumento NO aumento GMPc rilasciamento

D.E. DOPO PROSTATECTOMIA RADICALE

- 113 PAZIENTI SOTTOPOSTI A PR. RADICALE 2001-2003

UROLOGIA UNIVERSITARIA - PISA

- 113 PAZIENTI SOTTOPOSTI A PR. RADICALE 2001-2003

- IIEF-5 PREOPERATORIO – 6 MESI – UN ANNO

- 2 GRUPPI : 77 RIABILITATI (GRUPPO 1) – 36 (GRUPPO 2)

GRUPPO1

N°CASI 77 36

ETA’ MEDIA 64 aa 66.7 aa



GRUPPO2

ETA’ MEDIA 64 aa 66.7 aa

IIEF-5 PREOP. 21.6 21.2

N. SPARING BIL. 42 (55%) 11 (31%)

N. SPARING UNILAT. 27 (35%) 15 (4%)

NON N. SPARING 8 (10%) 10 (28%)

MODALITA’ RIABILITAZIONE



- 1 MESE DOPO L’INTERVENTO PGE2 INTRACAVERNOSA(partendo da 5 mmg 1-2 volte / settimana)

- ALLA RIPRESA SPONTANEA: SILDENAFIL 50 mg BISETTIMANALE

RISULTATI AD UN ANNO

GRUPPO 1 GRUPPO2

POTENTI 32 (42%) 3 (8%)



SENZA TERAPIA ORALE 19 (25%) ----

N.S. BILATERALE 56% 3/11 (27%)

N.S. UNILATERALE 37.5% ----

NON N.S. 28.5% ----

P<0.001Recupero in media al 7°mese


IMPIEGO DI STRUMENTI FINI ED INGRANDIMENTO



GRUPPO 1 GRUPPO2

N. CASI 25 13

ETA’ MEDIA 67.8 68

PERIODO: 2004 FOLLOW-UP: 6 MESI

ETA’ MEDIA 67.8 68

IIEF-5 PREOPERATORIA 20.6 20.2

N.S. BILATERALE 16 4

N.S. UNILATERALE 6 3

NON N.S. 3 6



GRUPPO 1 GRUPPO 2

POTENTI 16/25 (65%) 1/13 (8%)POTENTI 16/25 (65%) 1/13 (8%)

N.S. BILATERALE 13/16 (81%) 1/4 (25%)

N.S. UNILATERALE 3/6 (50%) ---- (0%)

NON N.S. 0/3 ---- (0%)

INCONTINENZA URINARIA DOPO PROSTATECTOMIA

GRANDE VARIABILITÀ NELLA INCIDENZA INFLUENZATA DA :

• DEFINIZIONE

• METODICA DI VALUTAZIONE

- 2-57% BASATA SU QUESTIONARI - > 80% CON STRETTI CRITERI URODINAMICI- INFLUENZA NEGATIVA DEL MEDICO INTERVISTATORE

INCONTINENZA URINARIA

Disfunzione organica Preoccupazione,angoscia

misurabile obiettivamente misurabile come

(es. Pad Test) “Distress Index”

nei questionari

“Patient perception of incontinence did not always coincide withstrict medical definitions of incontinence”

H.Herr J.Urol 151:652, 1994

PAZIENTI E METODI

• 131 PAZIENTI, ETÀ MEDIA 64.5 AA (R.48-73)

• STADIO CLINICO ≤ T2 - GLEASON SCORE <7, PSA < 20 ng/ml

• PROSTATECTOMIA RADICALE RETROPUBICA CON • PROSTATECTOMIA RADICALE RETROPUBICA CON PRESERVAZIONE DEL COLLO VESCICALE

• VALUTAZIONE DELLA CONTINENZA E POTENZA ALLE VISITE DI CONTROLLO

• TUTTI QUELLI CHE RIPORTAVANO INCONTINENZA STUDIATI CON PAD-TEST ED URODINAMICA

PAD-TEST : INTERPRETAZIONE CLINICA

DOPO 1 ORA COMPRESI 45 MINUTI DI ATTIVITÀ

CLASSIFICA AUMENTO DI PESO

• CONTINENZA < 1gr• CONTINENZA < 1gr

• LIEVE INCONTINENZA 2 - 10 gr

• MODERATA INCONTINENZA 10 - 50 gr

• GRAVE INCONTINENZA > 50 gr

RISULTATI

• FOLLOW-UP MEDIO 21.7 MESI (R. 4-47)

115 paz. continenti (87%)

10 lieve16 paz. incontinenza

• URODINAMICA

11 deficit sfinterico puro4 deficit sfinterico associato a dominuita compliance1 diminuita compliance vescicale (< 12 ml/cmH2O)

10 lieve3 moderata3 grave

STADIO ISTOPATOLOGICO

T2a 33

T2b 45

T3a 32

T3b 11

N+ 10

MARGINI POSITIVI

30/131 (22%) globalmente

7/ 131 ( 5%) solo al collo vescicale2 erano anche N+

RISULTATI

• RECUPERO DELLA CONTINENZA TRA 0 E 27 MESI (MEDIA 3.2)

• 40% CONTINENTI AL PRIMO MESE, 74% AL TERZO • 40% CONTINENTI AL PRIMO MESE, 74% AL TERZO

• 9 SCLEROSI DEL COLLO VESCICALE

• 1 STENOSI URETRA BULBARE

60

70

80

90

100

Con

tinen

za %

RECUPERO DELLA CONTINENZA NEL TEMPO IN 131 PAZIENTI CON PRESERVAZIONE DEL COLLO VESCICALE

0

10

20

30

40

50

0 5 10 15 20 25 27

Con

tinen

za %

Tempo in mesi

RUOLO DELLA PRESERVAZIONE DEL COLLO VESCICALE SUL TEMPO DI RECUPERO DELLA CONTINENZA

Autore n.casi continenza preservazionea 3 mesi collo vescicale

Steiner 399 47% noJ.Urol. 1991J.Urol. 1991

Klein 60 83% siJ.Urol. 1992

Braslis 36 67% siEur. Urol. 1995

Presente studio 131 74% si

PRESERVAZIONE DEL COLLO VESCICALE

• L’INCIDENZA DEI MARGINI POSITIVI AL SOLO COLLO VESCICALE È RAGIONEVOLMENTE BASSA (5%)

• NON INFLUISCE SULLA CONTINENZA A LUNGO TERMINE

• INFLUISCE SUL TEMPO DI RECUPERO DELLA CONTINENZA

• MIGLIORA PERTANTO LA QUALITÀ DI VITA

VALUTAZIONE QUALITÀ DI VITA

• QUESTIONARIO IN ITALIANO VALIDATO BASATO EORTCO. CAFFO ET AL BRIT.J.UROL 1996 - CANCER 1996

• 48 DOMANDE SU 7 RAGGRUPPAMENTI

• RISPOSTA VALUTABILE 97 (74%)

• VALIDITÀ E AFFIDABILITÀ VALUTATE CON COEFFICIENTE DI CRONBACH > 8

PER NULLA 29.9% 34%84.5%

D: HA AVUTO PROBLEMI DI CONTINENZA

D: HA AVUTO DIFFICOLTÀA TRATTENERE L’URINA?

86.5%84.5%POCO 54.6% 52.5%

MOLTO 8.2% 7.2%

MOLTISSIMO 7.2% 6.1%

86.5%

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ESITI FUNZIONALI DOPO LA PROSTATECTOMIA RADICALE … · per nulla 29.9% 34% 84 .5% d: ha avuto problemi di continenza d: ha avuto difficolt