1 Esófago – Aspecto normal

Roberto Palmeira Tenório ■ Mário Brito Ferreira ■ Rodrigo César de Carvalho ■ José Maurício Aragão

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Fig. 1-1. Lengua y paladar. Lengua en la parte superior y paladar en la inferior.

Fig. 1-2. Lengua, úvula y paladar. Lengua en la parte superior, úvula en la región central y paladar en la inferior.

Fig. 1-3. Parte posterior de la hipofaringe y epiglotis.

A A

BB

C C

Fig. 1-4. Epiglotis en primer plano. Fig. 1-5. Vista frontal de la laringe. (A) Pliegues vocales. (B) Aritenoides. (C) Senos piriformes.

Fig. 1-6. Seno piriforme.

OROFARINGE E HIPOFARINGE NORMALESAntes de iniciar la endoscopia digestiva alta, la boca y la faringe deben ser inspeccionadas en relación con la presencia de anormalidades, como: tumores, deformidades quirúrgicas, cicatrices, procesos inflamatorios o infecciones, especialmente en pacientes portadores de tumores de cabe-za y cuello, previo a efectuar la gastrostomía endoscópica.

Al introducir el endoscopio en la cavidad oral del paciente, a tra-vés de la lengua, se visualiza ésta, el paladar y la úvula (Figs. 1-1 y 1-2). Se continúa con la hipofaringe, que puede ser evaluada al introducir o retirar el endoscopio, se deben identificar las siguientes estructuras: la epiglotis (Figs. 1-3 y 1-4); la laringe con las cuerdas vocales, los cartílagos aritenoides (Fig. 1-5), los senos piriformes (Fig. 1-6), en ambos lados de la laringe, y el esfínter superior esofágico, que está localizado posterior a la laringe, cerca de 15 a 18 cm de la arcada dentaria superior (ADS).

El músculo cricofaríngeo se encuentra cerrado en reposo y se abre durante la deglución. La dificultad en su trasposición ocurre principal-

mente en los portadores de espolones de la columna cervical, divertículo faringoesofágico de Zenker, tumores, estenosis, anatomía modificada quirúrgicamente y función neurológica anormal.

A pesar que la evaluación endoscópica de estas estructuras no es función específica de la endoscopia digestiva alta, se deben describir al-gunas anormalidades, esencialmente abultamientos, pólipos, nódulos, úlceras, micosis, tumores y alteraciones de la motilidad de las cuerdas vocales, el paciente debe ser remitido a otorrinolaringología o cirugía de cabeza y cuello para la evaluación específica de estos hallazgos.

ESÓFAGO NORMALEl esófago es un órgano tubular con extensión media de 25 cm, que puede ser dividido en tres partes: cervical, torácico y abdominal. Co-mienza en la abertura en forma de incisura del esfínter esofágico supe-rior entre 15 y 18 cm de ADS, a nivel del cartílago cricoides y la quinta o sexta vértebra cervical. El cuerpo del esófago se extiende en el mediasti-

4 Parte I ■ Esófago..

Fig. 1-7. Esfínter esofágico superior. Fig. 1-8. Esfínter superior del esófago. Fig. 1-9. Constricción del arco aórtico en la pared anterolateral izquierda del esófago.

Fig. 1-10. Constricción del arco aórtico en la pared anterolateral izquierda del esófago.

Fig. 1-11. Epitelio escamoso estratificado de coloración gris-rosada.

Fig. 1-12. Epitelio escamoso estratificado de tinción blanco-grisácea.

Fig. 1-13. Epitelio escamoso estratificado de coloración blanco-grisácea.

Fig. 1-14. Vasculatura submucosa del tercio distal del esófago en forma de empalizada.

Fig. 1-15. Vasculatura submucosa del tercio distal del esófago en forma de empalizada.

no posterior, por detrás de la tráquea y el bronquio principal izquierdo, gira hacia la izquierda, pasando por detrás del corazón y frente a la aorta. Termina en la unión esofagogástrica, que está localizada 2 a 3 cm abajo del músculo diafragmático, a la altura de la 11ª vertebra torácica y cerca de 40 cm de la ADS.

Su diámetro interno tiene, aproximadamente, 25 mm, pero sufre la influencia directa de las estructuras contiguas, a través de la compresión o protrusión de las mismas en dirección a su luz. Los primeros 3 a 4 cm del esófago cervical, donde se localiza el esfínter esofágico superior, son relativamente colapsados en razón de la presión externa del múscu-lo cricofaríngeo (Figs. 1-7 y 1-8).

El esófago cervical termina 20 cm cerca de la ADS, a nivel de la horquilla esternal, sitio donde inicia el esófago torácico.

Cerca de 23 cm de la ADS se observa una constricción pulsátil en la pared anterolateral izquierda promovida por el arco aórtico (Fig. 1-9 y 1-10). La carina no produce impresión esofágica visible y se localiza a 25 cm de la ADS, con esta topografía termina el esófago torácico superior.

En algunos pacientes se puede identificar en la pared posterior, la constricción del bronquio fuente izquierdo, a 28-30 cm cerca de la ADS.

Derivado de la proximidad de la aurícula izquierda con el esófago, la transmisión de sus latidos puede ser percibida a 30 y 35 cm de la ADS.

Cerca de 37 a 40 cm de la ADS, el esófago se curva levemente hacia la izquierda y anteriormente, donde se localiza la porción proximal de la última constricción, denominado esfínter esofágico inferior. En esta topo-grafía, el esófago se insinúa por el diafragma a través del hiato diafragmá-tico. Endoscópicamente, el esófago termina en la unión escamocolumnar a nivel del cardias, el cual se encuentra alrededor de 41 a 42 cm de la ADS.

La línea imaginaria que atraviesa la mitad de la distancia entre la carina y el cardias define la transición entre el esófago torácico medio y el inferior.

El origen anormal de la arteria subclavia derecha de la aorta descen-dente puede cruzar el esófago por detrás y producir compresión ante-rior contra la tráquea, ocasionando disfagia a nivel de la cervicotorácica, denominada disfagia lusoria.

En los pacientes mayores, es posible observar el aumento de la tortuosidad del órgano, denominado presbiesófago.El esófago está revestido por epitelio escamoso estratificado de colora-ción blanco-grisácea o gris-rosada (Figs. 1-11 y 1-13).

La luz esofágica normalmente no contiene residuos. Distalmente, hay cerca de 4 a 6 pliegues longitudinales de mucosa, que se aplanan con la distensión del lumen por la insuflación. Además de los pliegues longitudinales, ocasionalmente, se pueden visualizar pliegues transver-sales en todo el trayecto endoscópico, especialmente antecediendo epi-sodios de vómito.

5 Capítulo 1 ■ Esófago – Aspecto normal..

Fig. 1-16. Vasculatura submucosa del tercio medio del esófago.

Fig. 1-17. Pliegues mucosos lisos simétricos que delimitan el esfínter esofágico inferior.

Fig. 1-18. Esfínter esofágico inferior.

Fig. 1-19. Esfínter esofágico inferior. Fig. 1-20. Unión escamocolumnar discretamente ondulada.

Fig. 1-21. Unión escamocolumnar regular.

Fig. 1-22. Unión escamocolumnar discretamente irregular.

A

C

BFig. 1-23. Unión escamocolumnar discretamente ondulada. (A) Fijación diafragmática. (B) Unión esofagogástrica, caracterizada por margen proximal de los pliegues gástricos del cardias. (C) Unión escamocolumnar.

Los vasos submucosos se observan como delicadas líneas irregula-res de tinción roja con orientación longitudinal, son más evidentes en el tercio distal del órgano (Figs. 1-14 a 1-16).

El margen proximal del esfínter esofágico inferior (EEI) está demar-cado por una roseta constituida por 4 a 6 pliegues mucosos lisos y simé-tricos. La extensión total del EEI en la endoscopia es de 2 a 3 cm (Figs. 1-17 a 1-19).

El primer centímetro de la porción proximal del EEI es el segmento predominante de presión, se localiza en el anillo esofágico inferior A, que puede observarse ocasionalmente en el esofagograma.

El margen distal del EEI, en individuos normales, está demarcado por la unión escamocolumnar (UEC), también denominada línea denta-da, borde aserrado o línea Z (zeta) (Fig. 1-20).

La UEC normalmente se encuentra a nivel o por debajo del hiato diafragmático y se aproxima a la unión muscular del esófago con el es-tomago, se denomina unión esofagogástrica (UEG).

La unión esofagogástrica generalmente está bien delimitada, se vi-sualiza como una línea transversal regular, discretamente ondulada (Figs. 1-20 a 1-21) o, más común, de forma irregular o aserrada (Fig. 1-22), que proporciona el nombre de línea Z, pero, en las proyecciones irregulares de mucosa tipo columnar o digitaciones, se debe sospechar de un seg-mento corto del esófago de Barrett.

Durante la deglución, como resultado del acortamiento del esófago o de la insuflación de aire durante la endoscopia, puede ocurrir migra-ción cefálica de ambas UEC y UEG de hasta 2 cm, como máximo.

La UEG, endoscópicamente, está localizada en el nivel del margen proximal de los pliegues mucosos longitudinales del cardias gástrico (Fig. 1-23).

Tres variantes de normalidad de hallazgo incidental, generalmente asintomáticos y sin significado clínico, pueden estar presentes en el esó-fago con la endoscopia: acantosis glucogénica, heterotopia de mucosa gástrica y flebectasia.

ACANTOSIS GLUCOGÉNICALa acantosis glucogénica es una lesión de apariencia nodular u oval, con coloración blanco-grisácea, discretamente elevada y con diámetro promedio de 2 a 15 mm, pero, generalmente, con menos de 5 mm. La lesión emerge de la mucosa normal y se relaciona con engrosamiento epitelial, producido por hiperplasia e hipertrofia de las células más su-perficiales, efecto secundario al aumento de glucógeno intracelular.

Incide alrededor de 5 a 28% de las series endoscópicas y en un 15 a 100% de las evaluaciones en necropsias. Esta incidencia aumenta con la edad, no tienen relación con el sexo.

6 Parte I ■ Esófago..

Fig. 1-29. Flebectasia. Dilatación venosa focal, de coloración característica.

Fig. 1-30. Flebectasia. Dilatación venosa focal, de coloración característica.

Fig. 1-31. Flebectasia.

Fig. 1-24. Acantosis glucogénica. Múltiples placas de color blanco-grisáceo, ligeramente elevadas, no confluentes.

Fig. 1-25. Acantosis glucogénica. Varias placas de color blanco grisáceo, ligeramente elevadas, no confluentes.

Al examen endoscópico estas lesiones pueden ser únicas o múlti-ples y, eventualmente, confluentes (Figs. 1-24 y 1-25). Aunque son más frecuentes en el tercio distal, pueden ocupar todos los segmentos eso-fágicos, pueden ser transparentes, cuando el esófago no está adecuada-mente insuflado.

HETEROTOPIA DE MUCOSA GÁSTRICA La heterotopia de mucosa gástrica es una anormalidad congénita del de-sarrollo, secundaria al fracaso en el proceso de epitelización que inicia en la región media del esófago y se extiende en dirección proximal y distal al órgano, resultando en la presencia de epitelio columnar gástrico re-manente. Microscópicamente, se presenta en forma de mucosa gástrica tipo antral, fúndica, transicional o mixta, la mucosa tipo oxíntica, contie-ne células principales o parietales, en algunos casos puede mantener la capacidad de secretar ácido. Igual que en la mucosa gástrica, la mucosa heterotópica puede estar infectada por el helicobacter pylori.

Los datos de prevalencia son escasos, pero en algunas series con diagnóstico endoscópico, estos números varían entre 0,1 y 10%.

Endoscópicamente, la heterotopia de la mucosa gástrica se presen-ta como una lesión única o múltiple, con superficie plana, levemente deprimida o elevada, de coloración rojiza o rojo-salmón, de aspecto aterciopelado, el tamaño varía entre 0.2 y 4 cm (Figs. 1-26 a 1-28). Se

puede encontrar en varias partes del aparato digestivo, pero, con ma-yor frecuencia, en el esófago proximal, por debajo del esfínter esofági-co superior.

Aunque estas lesiones normalmente son asintomáticas y no se asocian con enfermedad, en casos raros pueden producir disfagia, odi-nofagia o evolucionar a carcinoma, de acuerdo con la referencia de 15 casos. Hay, también, informes de asociación con membrana esofágica, estenosis o úlcera, esta última complicación puede terminar en sangra-do y perforación.

FLEBECTASIASe trata de una dilatación venosa focal, con formato nodular, que se pre-senta con superficie elevada, regular y recubierta por mucosa lisa, con color púrpura, de diámetro pequeño. Aunque se puede presentar como una lesión única, comúnmente es múltiple (Figs. 1-29 a 1-31).

La mayor prevalencia de la flebectasia es en pacientes añosos. A pesar de que es más frecuente en el esófago, también puede estar pre-sente en el recto.

Fig. 1-26. Heterotopia de mucosa gástrica. Dos lesiones planas, rojizas, de diámetro pequeño.

Fig. 1-27. Heterotopia de mucosa gástrica. Lesión plana, única.

Fig. 1-28. Heterotopia de mucosa gástrica. Lesiones contralaterales en esófago cervical.