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V O L U M E N

I Anatoma, embriologa,fisiologa y anormalidadescongnitas del esfago


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CARACTERSTICASMACROSCPICAS

ConfiguracinEl esfago es el conducto ms estrecho del aparato

digestivo. En su extremo distal se ensancha hacia laparte ms voluminosa del tubo digestivo, el estmago.Cuando se encuentra en reposo el esfago est colap-sado; forma un conducto muscular blando, aplanadoen sus porciones superior y media, con un dimetrode 2,5 1,6 cm. La porcin inferior del esfago es re-dondeda, con un dimetro de 2,5 2,4 cm.51

La compresin o la constriccin ocasionada por losrganos, vasos o msculos adyacentes puede estre-charlo y esta situacin puede observarse mediante ra-dioscopia o endoscopia.51,55 La compresin artica,

ubicada en posicin anteroexterna del lado izquierdo,se debe al cruce del cayado artico, la aurcula izquier-da y el bronquio principal izquierdo, a una distanciade 22 cm de los incisivos. De vez en cuando existe unamarca ocasionada por el diafragma, pero son ms evi-dentes dos constricciones musculares funcionales: losesfnteres esofgicos superior e inferior. Estos puedendefinirse mediante manometra, respectivamente, enel comienzo del esfago, a una distancia de 14 a 16 cmdesde los incisivos, y en la desembocadura del esfagoen el estmago, a una distancia de 40 a 45 cm desdelos incisivos (fig. 1-1).

LongitudLa longitud del esfago se define anatmicamente

como la distancia entre el cartlago cricoides y el orifi-

C A P T U L O

1 Anatoma y embriologaDOROTHEA LIEBERMANN-MEFFERT Y ANDR DURANHUBERT J. STEIN

Anatoma del esfago

2

3 - 6 c m

1 8 - 2

2 c m

1 5 c m

Distancia en cm

Incisivos

Cartlago cricoidesVrtebrasC VI- T I

Escotadura yugulardel esternn

T I-X

DiafragmaT X-XIIOrificio gstrico

Longitud total39-48 cm

1

2

3

Denominacin de los segmentosesofgicos segn

Anatoma Funcin Ciruga

Cervical

Torcico

Abdominal

EES

Tubular

EEI

Proximal

Cervical

Torcico

Distal

Distal

Torcico

Abdominal

I

II

III

Fig. 1-1. Divisin clsica del esfa-go y relacin topogrfica con las vr-tebras cervicales (C) y torcicas (T).Se muestra la longitud aproximadade cada segmento y los tres estrecha-mientos esofgicos. Ms reciente-mente, Diamant (1989) dividi elesfago segn sus diferentes funcio-

nes. Segn la embriologa y la direc-cin principal del flujo linftico,Siewert (1990) propuso una subdivi-sin del esfago torcico a la alturade la bifurcacin traqueal para plani-ficar las estrategias teraputicas enlos pacientes con cncer esofgico.EES = esfnter esofgico superior,EEI = esfnter esofgico inferior.


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cio gstrico. En el adulto vara entre 22 y 28 cm (24 5 desviaciones estndar), de los cuales 3 a 6 cm se lo-calizan en el abdomen.17,32,67 A diferencia de Ler-che,32 Liebermann-Meffert y cols.35 encontraron quela longitud del esfago se relaciona con la estatura dela persona ms que con su sexo.

La identificacin y sealizacin del cartlago cri-coides es bastante difcil. Por motivos prcticos, losmdicos miden la distancia entre ambos extremosdel esfago incluyendo la bucofaringe y la faringe yemplean los incisivos como punto de referencia ma-croscpico directo durante los procedimientos en-doscpicos.12,51,55 En la figura 1-1 se muestran estasdistancias.

D erivacin or tot pica y no anatmica Al medir las diferencias en la longitud requerida pa-

ra reemplazar el esfago, se comprob que la distanciams corta entre el cartlago cricoides y el eje celaco erala ruta ortotpica en el mediastino posterior (30 cm).La ubicacin retroesternal (32 cm) y la ruta subcut-nea (34 cm) eran ms largas.47 No se observaron dife-rencias entre los hombres y las mujeres.

Compartimientos tisularesperiesofgicosA diferencia de la estructura general del tubo digesti-

vo, el esfago no tiene mesenterio ni un revestimientoseroso. Su ubicacin dentro del mediastino y su reves-timiento completo de tejido conectivo laxo le confie-ren al esfago una movilidad transversal y longitudi-nal amplia. La respiracin puede hacer que se muevaalgunos milmetros en direccin superoinferior y ladeglucin puede ocasionar una excursin de hasta laaltura de un cuerpo vertebral.12 Esta observacin tie-ne implicancias quirrgicas. Puesto que el esfago es-t rodeado por tejido conectivo areolar laxo (fig. 1-2)puede ser separado del mediastino mediante diseccinroma cuando no existen contraindicaciones periesof-gicas para emplear esta tcnica, tales como fijacin oinvasin debidas a una neoplasia maligna.2,21,35,48

Existe otra peculiaridad anatmica de inters clni-co: el esfago est rodeado por planos fasciales bien es-tablecidos. Los tejidos conectivos que rodean el esfa-go y la trquea estn limitados por la fascia pretra-queal por delante y por la fascia prevertebral por de-trs. En la parte superior del trax ambas fascias seunen y forman la vaina carotdea. Por tanto, los espa-cios anterior y posterior ubicados entre estas fasciasforman un compartimiento comunicante entre el cue-llo y el trax, que representa un plano que permite ladiseminacin rpida de la infeccin a travs del me-diastino (vase fig. 1-2).

El espacio previsceral o pretraqueal rodea las estruc-turas vasculares del mediastino y est limitado distal-mente por el tejido fibroso del pericardio. Las infec-ciones que se diseminan a partir de lesiones ubicadasen la cara anterior del esfago pueden seguir esta ruta.El espacio retrovisceral o prevertebral se extiende des-de la base del crneo hasta el diafragma. Este espacioest formado por la fascia bucofarngea que se conti-na hacia abajo con una vaina que separa el esfago dela fascia prevertebral. Por debajo de la bifurcacin tra-queal, este espacio puede estar obliterado. El espacioretrovisceral es clnicamente ms importante que el es-pacio previsceral porque la mayora de las perforacio-nes quirrgicas del tubo digestivo alto con drenajeposterior del contenido esofgico se producen por en-cima del estrechamiento ocasionado por el esfntercricofarngeo en la hipofaringe posterior.55 En este si-tio, al igual que en el trax, no existen barreras que li-miten la diseminacin de la infeccin hacia el medias-tino. La rotura del esfago o las prdidas originadas enuna anastomosis esofgica tambin puede ocasionarmediastinitis descendente a lo largo de estos planos. Eldiagnstico temprano es vital para el paciente, puestoque el pronstico de una perforacin esofgica depen-de de la rapidez con la cual se inicia el tratamiento.

Estructuras de sostn y anclajeEl esfago, tanto en su porcin proximal como dis-

tal, est estabilizado por estructuras seas, cartilagino-sas o membranosas (fig. 1-3). En el extremo superior lamusculatura esofgica externa est insertada slida-mente en el plano posterior (sobre el borde del cartla-go cricoides) gracias al tendn cricoesofgico (fig. 1-4).

En nuestros estudios40,41no pudimos comprobar ladescripcin realizada por Laimer28 y adoptada en elatlas de Netter,46 segn la cual existen anchos cordo-nes musculares o de tejido fibroso que conectan la tr-quea, el esfago y la pleura. Por el contrario, nosotrosencontramos que entre el cuello y la bifurcacin tra-queal existen muchas membranas delicadas ligera-mente onduladas. stas miden 170m de espesor yaproximadamente 3 a 5 mm de longitud, se extiendenhasta 1,5 cm en direccin superoinferior y fijan la pa-red esofgica a la trquea, la pleura, la fascia preverte-bral y los tejidos circundantes del mediastino poste-rior (figs. 1-3, 1-5A y 1-5B ). Las membranas estnformadas por colgeno y fibras elsticas (vase fig. 1-5A) y de vez en cuando por fibras musculares disper-sas, se estiran en cierta medida y se acumulan alrede-dor de la bifurcacin traqueal.41 Aunque la mayorade las membranas se rompe con facilidad, la traccindel esfago durante la diseccin puede ocasionar des-garros de las estructuras adyacentes debido a que algu-nas personas tienen membranas de hasta 700 m de

Captulo 1 Anatoma y embriologa 3


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espesor con inserciones intramurales firmes (vase fig.1-5A). Puesto que la posibilidad de ocasionar un des-garro es impredecible, parece aconsejable la diseccinmediastinoscpica de las membranas cerca de la paredde la mitad superior del esfagoen lugar de una eso-fagectoma transhiatal sin toracotoma para reducirel riesgo de desgarros traqueopleurales y quilot-rax.6,40,41

El esfago distal atraviesa el diafragma a travs delhiato esofgico, delimitado por los dos pilares diafrag-mticos. En Postlethwait51 y en el libro de Anatomade Gray66existen anlisis minuciosos de la configura-cin de estas estructuras. Su insercin en las caras an-teroexternas de las primeras tres o cuatro vrtebraslumbares y la organizacin de su fibras pueden otor-gar al hiato una forma variable. Esta forma vara conla respiracin, la deglucin y la alteracin de la pre-sin toracoabdominal.

El diafragma se inserta en las vrtebras lumbares,las costillas y el esternn y tiene una gran porcincentral membranosa. Este tendn central est forma-do por fibras entrecruzadas de tejido fibroso. La por-cin membranosa con frecuencia es mayor que lodescrito en la literatura y el pilar izquierdo del dia-fragma puede estar formado por tejido membrano-so ms que por una masa muscular importante (fig.1-6).41,66 Las aponeurosis subdiafragmtica y endoto-rcica se unen en el borde central del diafragma y for-man la membrana frenoesofgica, tambin conocidacomo ligamento de Laimer o membrana de Allison(fig. 1-7). Macroscpicamente la membrana frenoe-sofgica puede reconocerse por su borde inferior biendelimitado y su color ligeramente amarillo, inclusocuando existe periesofagitis grave. La membrana estformada por fibras elsticas y colgenas en proporcio-nes iguales, las que aseguran que tenga una flexibili-

4 Volumen I Esfago

1 C6

2 T2

3

4

5

6

1 = Esfago2 = Trquea3 = Esternn4 = Costillas5 = Musculatura6 = Vrtebras7 = Glndula tiroidea8 = Vasos9 = Musculatura10 = Aorta11 = Vena cigos

= Conducto torcico12 = Cavidad torcica13 = Hgado14 = Estmago15 = Bazo, ligamentos

Fig. 1-2. Anatoma topogrfica del esfago desde el nivel cervical (1) hasta la unin esofagogstrica (6). Los cortes transversales del me-diastino muestran el esfago y las estructuras adyacentes segn la tomografa computarizada. Se muestra la proximidad entre el esfago,la trquea, las vrtebras y los planos fasciales. Las lneas gruesas oscuras son las fascias prevertebral y previsceral (fl echas ); la zona con as-pecto reticular representa el tejido conectivo areolar. (Modificado a partir de Wegener, OH: Neuromuscular organization of esophagealand pharyngeal motility. Arch Intern Med 136:524, 1976, con permiso.)


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dad suficiente. Debido a que se origina a partir de lafascia, la membrana frenoesofgica por lo general esrelativamente fuerte. Se divide en dos lminas (fig. 1-8). Una de ellas se extiende hacia arriba 2 a 4 cm atravs del hiato, donde sus fibras elsticas y colgenasatraviesan la musculatura esofgica y se insertan en lasubmucosa.15 La otra lmina atraviesa el cardias has-ta la altura del fondo gstrico y se une a la serosa gs-trica, el ligamento gastroheptico y el mesenterio gs-trico posterior (vanse figs. 1-2, 1-3 y 1-7). Aunqueexisten algunas uniones formadas por tejido conecti-vo laxo, la membrana frenoesofgica est claramenteseparada de la musculatura esofgica de la unin gas-troesofgica, que est envuelta por la membrana co-mo si se tratara de un collar amplio (vase fig. 1-7).Esta disposicin estructural permite al esfago termi-nal y a la unin gastroesofgica moverse respecto deldiafragma y deslizarse a travs del hiato como untendn dentro de su vaina.23 Con la edad las fibras

elsticas son reemplazadas por tejido colgeno noelstico y la unin de la membrana frenoesofgica a laporcin inferior del esfago se torna ms laxa15, loque ocasiona una prdida de la flexibilidad. La rotu-ra de las estructuras de fijacin del cardias y la por-cin proximal del estmago combinadas con un hia-to ancho pueden ocasionar protrusin de la uninesofagogstrica y el cardias, o incluso de partes del es-tmago, hacia el mediastino. Se considera que la fija-cin anormal de la membrana frenoesofgica en la ju-ventud y la acumulacin patolgica de tejido adiposoen el tejido conectivo que separa la membrana fre-noesofgica y la musculatura del cardias contribuyena la formacin de la hernia hiatal.15

ANATOMA REGIONAL

Aspectos generalesEl esfago es una estructura localizada en la lnea

media y ubicado en la cara anterior de la columna ver-tebral. Desciende a travs de tres compartimientos: elcuello, el trax y el abdomen. Esta disposicin ha lle-vado a su divisin clsica en segmentos cervical, tor-cico y abdominal (vase fig. 1-1). Se han propuestootras dos divisiones tiles (vase fig. 1-1). La propues-ta por Diamant10se refiere a aspectos funcionales y di-ferencia entre el cuerpo del esfago y los esfnteres su-perior e inferior. La otra divisin, propuesta por Sie-wert y cols.,59 se relaciona con conceptos de cirugaoncolgica y divide el esfago en distal y proximal,usando la bifurcacin traqueal como lmite. Este con-cepto incluye caractersticas relacionadas con el desa-rrollo embrionario, en especial las vas de drenaje lin-ftico con orientacin diferente (vase la seccinDrenaje linftico ms adelante).

Las relaciones topogrficas del esfago se han estu-diado ampliamente empleando distintas tcni-cas32,50,65,66(vase tambin fig. 1-2). Las conclusionesson las siguientes.

Como estructura que sigue a la faringe (vase fig.1-4), el esfago comienza en el cartlago cricoides a laaltura de la sexta vrtebra cervical. Penetra en el traxa la altura de la muesca esternal y en la cavidad tor-cica se ubica en el lmite anterior del mediastino pos-terior. Entre la abertura torcica superior y el diafrag-ma se mantiene en contacto con la columna verte-bral. Termina en la unin esofagogstrica, a la alturade la duodcima vrtebra torcica. En su trayectopresenta tres desviaciones menores. La primera, haciala izquierda, se encuentra en la base del cuello (figs.1-2 y 1-9). Esto hace que el abordaje quirrgico delesfago sea ms sencillo desde la izquierda que desdela derecha al realizar una anastomosis entre el esfago


1 rea cricofarngea

2 Membranacricofarngea

(tendn)

3 Membranas broncoesofgicas

4 Hebras de fibrasy msculos

pleuroesofgicas

5 Membranafrenoesofgica

6 Epipln menor

Diafragma

Rafe constrictor

1

2

4

EES

3

5

6

EEI

6

Fig. 1-3. Fijaciones del esfago. El extremo superior del esfagoest firmemente fijado por la insercin de su msculo longitudi-

nal en las estructuras cartilaginosas de la hipofaringe (1) a travsdel tendn cricoesofgico (2). El msculo circular est estabiliza-do por su continuidad con los msculos constrictores inferiores dela laringe (1), que se insertan mediante un rafe en el esfenoides. Elesfago est unido a la trquea, los bronquios, la pleura y la fasciaprevertebral por pequeas membranas (3 y 4). La fijacin en el ex-tremo inferior por la membrana frenoesofgica (5) tiene bastantemovilidad, mientras que los ligamentos gstricos posteriores y losligamentos gastroesplnico, frenicoesplnico y frenicogstrico (6)y el epipln menor (6), proporcionan una fijacin firme. EES =esfnter esofgico superior, EEI = esfnter esofgico inferior.


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6 Volumen I Esfago

A

B

1

24

6

5

7

8

8

Epiglotis

4

9

6

9

2

A B

Fig. 1-4. Las paredes posteriores de la faringe (4) y el esfago (7 y 8) sehan abierto en la lnea media.A. Preparado anatmico.B. Esquema. Lasestructuras de la hipofaringe se exponen tras incidir y retraer el tejido su-prayacente y eliminar la mucosa. En el centro se encuentra el tendn cri-coesofgico (6), que une la capa muscular longitudinal del esfago (8) alcartlago cricoides (2). Se disecaron las ramas terminales del nervio larn-geo recurrente izquierdo (9) y se muestran por fuera del tendn cricoe-sofgico. Cartlago tiroides (1). (Preparado anatmico y foto por cortesade Liebermann-Meffert, Munich.)

Fig. 1-5. A y B. Ejemplo de laspequeas membranas fibrosasque fijan el esfago (1), la trquea(2), la pleura (3), la membranatraqueal (4) y estructuras cartila-ginosas (5). En sus inserciones,las fibras se abren en abanico for-mando extensiones digitiformesentre los haces musculares delesfago (flecha) y hacia la partemembranosa de la trquea (fle-chas dobles). Esta disposicin, junto con la elasticidad de lasmembranas, suministra una fija-

cin adecuada durante los movi-mientos del esfago. En el casode una traccin rpida, las fibrasfinalmente se separan de los teji-dos en los cuales se insertan (es-fago humano, corte transversal,hematoxilina y eosina.) (Cortesade Huber, Haeberle y Lieber-mann-Meffert, Munich.)


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cervical y el intestino tras una esofagectoma. La se-gunda desviacin se encuentra a la altura de la spti-ma vrtebra torcica, donde el esfago se desva lige-ramente hacia la derecha de la columna vertebral. Enla evaluacin radiolgica, sin embargo, el eje del es-fago es prcticamente recto. Las curvas escoliticas dela columna vertebral no afectan el esfago sino queste conserva su trayecto recto normal. Los grandesvasos, por el contrario, siguen la anormalidad de lacolumna vertebral.45 Las anomalas vasculares o lostumores mediastnicos, no obstante, pueden despla-zar, doblar o comprimir el esfago, pero una distor-sin de su eje es un indicio firme de invasin y retrac-cin del mediastino, por lo general ocasionadas poruna neoplasia.2

Debido a la tercera desviacin de la porcin termi-nal del esfago, la unin esofagogstrica o cardias seubica ligeramente hacia afuera de la apfisis xifoidesdel esternn, hacia la izquierda de la columna verte-bral. En este sitio el fondo y la porcin proximal delestmago se extienden por delante y por fuera de loscuerpos vertebrales; por tanto, la curvatura mayor sedispone hacia el espacio subdiafragmtico posterior yla pared gstrica anterior se dispone hacia afuera. Es-ta dimensin topogrfica no est bien ilustrada en los

libros de anatoma convencionales pero se observamuy bien en las tomografas computarizadas.65 Estolleva a una mejor comprensin de los sucesos queocasionan la hernia del cardias y la interpretacin delas determinaciones de presin del esfnter esofgicoinferior (EEI).

Relaciones topogrficasPor delante del esfago cervical y en contacto direc-

to con ste se encuentra la membrana fibrosa plana de


Agujero de lavena cava

Hiato esofgico

Tendn central

Hiato articoFig. 1-6. Diafragma e hiato esofgico observados por su cara ab-dominal.

Pilar derechoy porcin muscular

Pleura

Lnea Z

Esfnter esofgicoinferior

Plieguesgstricos

Membranafrenoesofgica

Diafragma

Fig. 1-8. Esquema de la organizacin tisular y las estructuras desostn de la unin esofagogstrica. El esfago est abierto a lo lar-go de las curvaturas mayor y menor. La luz se muestra desde el la-do izquierdo. Se muestran las fibras que unen la membranafrenoesofgica a la pared muscular del esfago terminal. Estas fi-bras son semejantes a las mostradas en la figura 1-5. (Cortesa delDr. Owen Korn, Munich y Santiago de Chile.)

Peritoneo

Esfago

Diafragma

Collar MFE

Estmago

Fig. 1-7. Membrana frenoesofgica(MFE). El componente inferior de la

membrana se inserta en el fondo gstri-co. A la izquierda, el diafragma est suje-tado con una pinza. Se observan lasfibras diafragmticas cruzadas (flechalarga) y una incrustacin de tejido adi-poso (flecha corta). La MFE rodea launin esofagogstrica con un collarmembranoso ancho. (Preparado y foto:Liebermann-Meffert, Munich.)


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la trquea (vase fig. 1-9). Esta caracterstica mereceuna atencin especial porque, hasta la bifurcacin tra-queal, slo una capa delgada de tejido conectivo laxosepara ambas estructuras (vase fig. 1-9). Una neopla-sia puede diseminarse con facilidad entre ambas. Laformacin de una fstula traqueoesofgica tras unaesofagectoma o un tratamiento radiante en esta reaintrnsecamente dbil representa una complicacincatastrfica tanto para el paciente como para el mdi-co.3,18 Las caras posterointernas de ambos lbulos ti-roideos cubren los 2 a 3 cm ms superiores del esfa-

go. Las estructuras vasculares y la inervacin se anali-zan ms adelante.

Entre el lmite superior del trax y la bifurcacintraqueal, a la altura de la quinta vrtebra torcica, elesfago conserva su relacin estrecha con la trqueapor delante y con la fascia prevertebral por detrs(vase fig. 1-2). Hacia ambos lados se encuentra lapleura mediastnica y los pulmones con sus hilios.Hacia la derecha se encuentra la arteria subclavia y lavena cigos o cigos mayor, que forma un cayado porencima del bronquio principal derecho y desembocaen la vena cava superior (fig. 1-10). Al llevar a cabouna esofagectoma transtorcica, el abordaje quirr-gico preferido para extirpar el esfago con seguridades a travs del lado derecho del trax,59 donde por logeneral debe seccionarse la vena cigos para poderdisecar y liberar el esfago. El conducto torcico,ubicado del lado derecho, cruza por detrs del esfa-go inmediatamente por encima del cayado de la ve-na cigos a la altura de T4 o T5. Las estructuras ubi-cadas a la izquierda del esfago son el cayado articoy la aorta, que despus se dirige hacia la lnea mediay hacia atrs ubicndose detrs del esfago. Por de-lante del esfago se encuentran el hilio pulmonar yel corazn. Los vasos y nervios del esfago y los r-ganos adyacentes se analizan en una seccin poste-rior de este captulo. En el lado izquierdo del me-diastino la pleura puede a veces extenderse por detrsdel esfago. Ambos nervios vagos atraviesan el hiato junto al esfago a la altura de la dcima vrtebra to-rcica.

En el abdomen, parte del lbulo izquierdo del hga-do se ubica por delante del esfago. Los dos pilaresdiafragmticos se ubican por fuera y por detrs. La ve-

8 Volumen I Esfago

A

B

Fig. 1-9. Corte transversal a travs del cuello y el trax superior

de un preparado de autopsia humana, observado por su cara supe-rior. 1 = esfago, 2 = trquea, 3 = pleura, 6 = glndula y vasos ti-roideos (flecha) y 8 = vasos. El corte histolgico muestra el esfagoen posicin posterior en la lnea media (A), mientras que en el cor-te macroscpico ms distal (B) el esfago est desplazado hacia laizquierda. Obsrvese la proximidad estrecha entre el esfago y latrquea. (De Liebermann-Meffert, D: En Fuchs, KH, Stein, HJ,Thiede, A [eds.]: Gastrointestinale Funktionsstrungen. Berln,Springer, 1997, con permiso.)

Esfago torcico

Posterior

Vena cava superior

Bronquioderecho

Pulmn

Ganglios linfticosparatraqueales

Vena cigos Vago derecho

Venasintercostales

Fig. 1-10. Se muestran la ubicacin y las relaciones de la venacigos, el conducto torcico y el nervio vago desde el lado derecho.


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na cava inferior se ubica por fuera del pilar derecho yla aorta por detrs del pilar izquierdo. El polo superiordel bazo se relaciona estrechamente con el esfago ter-minal (vase fig. 1-2).

Organizacin de los tejidosdel esfago

La estructura tisular general del esfago es semejan-te a la organizacin tisular bsica del tubo digestivo(fig. 1-11). Incluye una capa fibrosa externa (tnicaadventicia), una capa muscular (tnica muscular), unacapa submucosa (tela submucosa) y una capa mucosainterna (tnica mucosa).

Tnica adventiciaLa tnica adventicia es una capa delgada formada

por tejido conectivo laxo. Rodea el esfago, lo une conlas estructuras adyacentes y contiene pequeos vasos,conductos linfticos y fibras nerviosas.

Tnica muscularEst formada por dos capas musculares completas y

en cada una de ellas las fibras musculares tienen unaorientacin diferente (fig. 1-12). La capa muscular ex-terna es paralela al eje longitudinal del esfago, mien-

tras que las fibras musculares de la capa interna se dis-ponen horizontalmente. Por este motivo, estos planosmusculares clsicamente se denominanlongitudinal ycircular , respectivamente.


4 Mucosa

3 Submucosa

2 Capa muscular

1 Adventicia

Esfago

Lnea Z

Estmago

Depresiones gstricas

cb 4a

3

b 2a

1

Serosa

N1

N2

Vena

G2

Li

G1

Arteria

Fig. 1-11. Estructura de la pared esofgica en la unin esofagogstrica. La tnica muscular est formada por una capa longitudinal yuna capa circular. (a = muscular de la mucosa, b = lmina propia, c = epitelio, G1 = glndulas esofgicas, G2 = glndulas gstricas, Li= vasos linfticos, N1 = plexo mientrico, N2 = plexo nervioso submucoso.)

Msculo esofgicolongitudinal

Diafragma

EES

Msculoesofgico circular

Fibras gstricasen cabestrillo

EEICierredel EEI

Msculogstrico circular

Msculo gstricolongitudinal

Fig. 1-12. Arquitectura de las capas musculares longitudinal ycircular en el esfago, el estmago y sus respectivas uniones. (EES= esfnter esofgico superior, EEI = esfnter esofgico inferior.)

Rafe de los m. constrictores


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Cuerpo esof gico La capa longitudinal se origina a partir del pequeo

tendn presente en el plano posterior del cartlago cri-coides, como se muestra en la figura 1-4. Tras abando-nar la laringe los haces musculares se abren en abani-co hacia atrs delimitando un rea desprovista demsculo externo (tringulo de Laimer) antes de ro-dear completamente el esfago (figs. 1-13 y 1-14). Es-tos haces largos acompaan el esfago hasta la uninesofagogstrica, donde la mayora de las fibras cam-bian su disposicin,33 tal como se muestra en las figu-ras 1-12 y 1-15.

La capa circular contina el msculo cricofarngeo ycomienza a la altura del cartlago cricoides, posible-mente en forma independiente (vase fig. 1-13).32,33,39Al descender, las fibras de la capa muscularinterna forman crculos incompletos con extremos su-perpuestos. Aproximadamente 3 cm por encima de launin con el estmago, las fibras musculares aumen-tan en nmero formando un engrosamiento progresi-vo de la musculatura interna.33,40 Esto es compatiblecon el reordenamiento de las fibras musculares de lacapa interna (vanse figs. 1-12 y 1-15). Como semuestra en la figura 1-12, los haces ubicados del ladode la curvatura menor conservan su orientacin y for-man uniones musculares cortas, mientras que aquellosubicados en la curvatura mayor cambian de direcciny se convierten en las fibras gstricas oblicuas dispues-tas en cabestrillo o cincha. Se ha sealado que la mio-toma realizada en la acalasia preferentemente debellevarse a cabo entre las uniones cortas y las fibras encabestrillo para conservar la competencia del esfnter.4

Existen dudas acerca de la distribucin exacta delmsculo estriado y el msculo liso en el esfago.36

Observando cortes seriados en 15 esfagos humanos,Liebermann-Meffert y Geissdrfer comprobaron que

10 Volumen I Esfago

A

B

C

Musculatura1 capa

2 capas

Fig. 1-13. Estructuras de la unin farin-goesofgica observadas por su cara poste-rior. A. Preparado humano con fibrasdesecadas (Liebermann-Meffert),B. Es-

quema realizado a partir de una piezaquirrgica abierta por delante y desplega-da (Killian) yC. Diagrama simplificadode la organizacin muscular. La disposi-cin muscular del msculo constrictorinferior de la faringe (1) confirma las ob-servaciones de Killian con respecto a ladisposicin semejante a tejas de los fasc-culos del msculo constrictor inferior(Killian G: Z. Ohrenheilk 55:1, 1908).Con respecto a la unin deben subrayar-se dos caractersticas: el cambio de unacapa muscular en la faringe (1) a dos ca-pas en el esfago (2) inmediatamente pordebajo del msculo cricofarngeo (3) (es-fnter esofgico superior), y que el ms-culo cricofarngeo es parte de la faringetanto por su posicin como por sus carac-tersticas anatmicas. Tejido residual de laglndula tiroidea que fue retirada (4).(De Liebermann-Meffert, D: En FuchsKH, Stein HJ, Thiede A [eds.]: Gastroin-testinale Funktionsstrungen. Berln,Springer, 1997, con permiso.)

Msculo constrictorinferior de la faringeMsculo tirofarngeo

Msculo cricofarngeo

Esfago

ARQUITECTURA MUSCULAR DEL ESFNTERESOFGICO SUPERIOR

Msculoconstrictorinferior

Rafe

Killian

Laimer

rea con forma de V de:Cartlagocricoides

Msculocricofarngeo

Msculolongitudinaldel esfago

Trquea

Fig. 1-14. Esquema de las estructuras de la unin faringoesof-gica, observadas por su cara posterior. Se indica la localizacin delos tringulos de Killian y de Laimer. Los divertculos de Zenkerse forman por encima del msculo cricofarngeo. El esfnter eso-fgico superior se localiza en el rea de Killian en forma de V.


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en la porcin ms proximal del esfago casi todas lasfibras musculares de ambas capas son estriadas.36 Enlos 6 a 8 cm siguientes, la tnica muscular contieneprogresivamente ms fascculos de msculo liso, tantoen la capa externa como en la interna (fig. 1-16). Latransicin entre ambos tipos no es abrupta ni est li-mitada a los haces musculares individuales y no hayuna separacin anatmica clara.36,40,41 Por debajo dela bifurcacin traqueal el msculo liso reemplaza porcompleto el msculo estriado.36,44 La muscular de lamucosa, no obstante, est formada exclusivamentepor fibras musculares lisas en todo el esfago.

Esfnter esofgico superior Este esfnter se ubica al final de la faringe. En la ma-

nometra corresponde a una zona de presin elevadade 2 a 4 cm de longitud69 y seala el comienzo delesfago. La presin elevada se debe principalmente alefecto del msculo cricofarngeo, que envuelve la hi-pofaringe (vanse figs. 1-13 y 1-14) y se inserta enambas apfisis cricoides. Aunque en sentido anatmi-co no es un verdadero esfnter, el msculo cricofarn-geo se comporta como tal.14 Durante su contraccinel msculo cierra la abertura esofgica ejerciendo suefecto hacia adelante contra el plano seo del cart-lago cricoides. Esto explica la curva de presin asim-trica en las determinaciones manomtricas.69

Esfnt er esof gico inf erior Se ha debatido mucho si la estructura presente en

la unin esofagogstrica es un verdadero esfnter ana-

tmico.11,19,31 En la manometra existe una zona depresin elevada de 3 a 5 cm de longitud, inmediata-mente por encima de la unin del esfago con el es-tmago, cuyo msculo se comporta en forma diferen-te del ubicado por encima y por debajo de esta zo-na.52,58Con el empleo de pequeos marcadores en unestudio radiomorfolgico simultneo se demostrque esta zona de alta presin se correlaciona con elengrosamiento de la musculatura en este sitio.33,34 Ladisposicin especfica de la musculatura, que semuestra en las figuras 1-12 y 1-15, tambin explica laasimetra del esfnter.27,33,34La asimetra de la zona dealta presin en este sitio tambin se demostr me-diante manometra.68 La imagen de presin mano-mtrica de la zona de alta presin esofgica inferior,obtenida mediante la tcnica recientemente desarro-llada de diagrama vectorial tridimensional computa-rizado, se corresponde con la asimetra muscular en elcardias humano (vase fig. 1-15).60-62 Se demostrque la extirpacin de estas estructuras mediante miec-toma parcial o total disminuye significativamente lapresin especfica del esfnter de esta disposicinmuscular segn el registro de manometra.4,54,58,63 Ladiseccin del diafragma o de la membrana frenoeso-fgica no ocasion cambios en los valores de presindel esfnter.34


PP

CM

3020

0

20mm

30

20

0

20PA

Cmmm

50

3020

0

20

m m

20

0

20

m m

Fig. 1-15. Esquema que muestra la correlacin entre el espesordel msculo radial (izquierda ) y la imagen tridimensional obteni-da mediante manometra (derecha ) en la unin gastroesofgica. Semuestra el espesor muscular de la pared gstrica posterior en launin esofagogstrica (PP), la curvatura mayor (CM), la paredgstrica anterior (PA) y la curvatura menor (Cm), en milmetros.Las presiones radiales en la unin esofagogstrica (en mmHg) serepresentan en un grfico en torno de un eje que representa la pre-sin atmosfrica. Obsrvese la marcada asimetra radial y axialtanto del espesor muscular como de la curva de presin.

A

B

1

2

2

1

1 0 0 %

liso

estriadoTipo de msculo

Fig. 1-16. Cortes histolgicos del esfago humano, transversal(A) y longitudinal (B), 4 cm por encima de la bifurcacin traquealen la transicin entre el msculo estriado (1) y el msculo liso (2).Las fibras musculares estriadas individuales estn entremezcladascon las fibras musculares lisas (flechas ). El esquema muestra la dis-tribucin del msculo estriado y el msculo liso en el esfagoadulto segn los cortes histolgicos seriados realizados en 13 es-fagos. (Preparado y fotos por cortesa de Liebermann-Meffert,Geissdrfer, y Winter, Munich.)


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Tela submucosaLa capa submucosa une la tnica muscular con la

tnica mucosa. Contiene fibras elsticas y colgenas,una red de vasos sanguneos (vase fig. 1-11), abun-dantes vasos linfticos, nervios y glndulas mucosas.Las glndulas esofgicas profundas son glndulas ra-mificadas pequeas de tipo mixto y sus conductos pe-netran la muscular de la mucosa.

Tnica mucosaEsta capa interna est formada por la muscular de

la mucosa, la tnica propia y un epitelio pavimento-so estratificado no queratinizado (vase fig. 1-11). Lacontraccin de la muscular de la mucosa crea lospliegues de la mucosa. Estos pliegues alargados sedisponen longitudinalmente y, en el extremo distaldel esfago, tambin existen pliegues transversalesondulados.13,33 Todos estos pliegues desaparecencuando se distiende la luz esofgica. La tnica fibro-sa propia se proyecta hacia el epitelio, formando laspapilas. En la porcin ms profunda de la mucosaexisten conductos linfticos, de vez en cuando clu-las mononucleares, cmulos de clulas inflamatorias,linfocitos y, en la porcin distal del esfago, glndu-las (mucosas) focales superficiales que se asemejan aglndulas cardacas.

Clnicamente la superficie de la mucosa esofgica esrojiza en su porcin superior y se torna ms plida ha-cia el tercio inferior del esfago. La mucosa esofgicalisa puede distinguirse fcilmente de la mucosa gstri-

ca mamelonada oscura. La transicin mucosa en launin escamocilndrica representa un punto de refe-rencia que puede reconocerse objetivamente durantela endoscopia.55 En las piezas anatmicas recin obte-nidas se caracteriza por una lnea de demarcacin biendefinida denominada lnea Z. Esta lnea dentada se lo-caliza en el orificio gstrico o inmediatamente por en-cima de l. La extensin proximal de un epitelio ciln-drico de tipo gstrico o intestinal es patolgica y pue-de deberse a reflujo gastroesofgico de mucho tiempode evolucin que ocasiona lesiones graves crnicas dela mucosa y la submucosa esofgicas.25,55

VASOS SANGUNEOS,LINFTICOS Y NERVIOSDEL ESFAGO

Irrigacin arterialAlgunos investigadores han analizado el aspecto ma-

croscpico de la vascularizacin esofgica en el ser hu-mano.37,56 Sin embargo, algunos detalles no estnaclarados y continan siendo controvertidos. Las arte-riografas no permiten establecer la irrigacin arterialen forma adecuada debido a la presencia de arterias su-prayacentes asociadas con otras estructuras. Los mol-des obtenidos mediante la tcnica de corrosin, sinembargo, permiten obtener rplicas tridimensionalesrealistas del sistema vascular y muestran claramente lasarterias extraparietales grandes (fig. 1-17) y los detallesde sus conexiones microvasculares (fig. 1-18). La irri-

12 Volumen I Esfago

Arteriafrnica

Ejecelaco

Arteriabronquialcon ramasesofgicas

Fig. 1-17. Molde arterial quemuestra la irrigacin del esfagomedio e inferior. Obsrvese quelas ramas esofgicas provienende la arteria bronquial. En lasresecciones esofgicas esta arte-

ria debe ligarse cerca de la paredesofgica para no perjudicar lairrigacin del bronquio princi-pal izquierdo. Con respecto a es-to, debe mencionarse que elesfago comparte su irrigacincon otros rganos como la gln-dula tiroideas, la trquea, el es-tmago y el bazo.

Ramascardacas

Arteria gstricaizquierda(coronariaestomquica)


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gacin del esfago proviene de tres orgenes principa-les (fig. 1-19). En el cuello, las arterias tiroideas supe-rior e inferior emiten ramas descendentes pequeaspara el esfago cervical. En la concavidad del cayadoartico surgen tres a cinco arterias traqueobronquialesque originan varias ramas esofgicas. De vez en cuan-do, de la pared anterior de la aorta torcica surgen unao dos arterias esofgicas. En la unin esofagogstrica laarteria gstrica izquierda (coronaria estomquica) origi-na hasta 11 ramas ascendentes de gran tamao que irri-gan principalmente las caras anterior y derecha de laporcin inferior del esfago35,37(vase fig. 1-17). Losvasos originados en la arteria esplnica irrigan la paredesofgica posterior y parte de la curvatura mayor delestmago. Algunas ramas de gran tamao se dirigenhacia arriba a travs del hiato diafragmtico y luegopenetran en la pared esofgica (vase figs. 1-17 y 1-

19). Puesto que las ramas de los principales vasos seanastomosan, es difcil determinar qu proporcin dela irrigacin corresponde a cada arteria individual.

Los estudios de Liebermann-Meffert35 pusieron demanifiesto hechos no advertidos antes: todas las arte-rias importantes se dividen en ramas diminutas a cier-ta distancia de la pared esofgica. Parece que en estasramas esofgicas pequeas, cuando ocurren desgarros,la hemostasia se produce debido a su contractilidad.Los datos previos que indicaban que los vasos nutri-cios principales surgan a partir de las arterias intercos-tales o frnicas o directamente a partir de la aorta nopudieron confirmarse.35

Deben subrayarse ciertos aspectos de importanciaquirrgica. Las ramas extraesofgicas penetran en lapared esofgica, atraviesan la tnica muscular y sumi-nistran algunas ramas musculares antes de formar unplexo vascular amplio en la submucosa y la mucosa(vase fig. 1-18). La continuidad evidente de los vasosy la rica vascularizacin anastomtica intramural1,33,38explican por qu, por una parte, el esfago moviliza-do conserva una irrigacin excelente a lo largo de unsegmento extenso67 y, por la otra, por qu la ligadurade la arteria gstrica izquierda al crear un sustituto apartir del estmago tras la esofagectoma la mayorade las veces no compromete la anastomosis quirrgi-ca.38 El calibre extremadamente pequeo de los vasosnutricios tambin puede explicar el fracaso de lasanastomosis esofagointestinales tras cualquier lesinmecnica de la microcirculacin.


A

B

Fig. 1-18. Microfotografas electrnicas de barrido de moldesvasculares usando una resina especialmente creada, sin partculas.Se muestra la irrigacin microvascular de la submucosa esofgicaen el esfago medio (A) y en el cardias (B). Los vasos forman unared poligonal por encima de la mucosa. (Cortesa del Dr. Dugge-lin, Basilea).

Arteria tiroideainferior

1 CUELLO

2 TRAX

Arteria gstricaizquierda (externay anterior)3 ABDOMEN

Vena cigos

ORGENES Arteriatiroidea inferior

(I)

(II)

(III)

(IV)

Arterias traqueobronquiales

Arteria esplnica(posterior)

Fig. 1-19. Orgenes extraviscerales de la irrigacin arterial delesfago, anastomosis intramurales (lnea de puntos ) y relaciones to-pogrficas de la vena cigos mayor con el esfago y la bifurcacintraqueal. Las flechas indican la direccin del flujo.


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La esofagectoma transhiatal sin toracotoma pro-puesta por Denk9 en 1913 y por Grey Turner21 en1935 para el cncer de esfago tiene un nmero cre-ciente de defensores.2,29,33,48,59 Se describe como unprocedimiento relativamente seguro35,48 que implicauna hemorragia relativamente escasa, siempre que ladiseccin se lleve a cabo cerca del esfago. Cuando seprodujo hemorragia despus de disecar el esfago lamayora de las veces se origin a partir de un sitio deadherencia del tumor maligno y, en especial, debido ala lesin de la vena cigos.

Drenaje venosoLa descripcin macroscpica ms minuciosa del

drenaje venoso esofgico probablemente es la realiza-da por Butler7 en 1951. Este autor clasific las venasesofgicas en intrnsecas y extrnsecas , segn se encon-traran dentro o fuera de la pared esofgica. Las venasintraesofgicas incluyen el plexo subepitelial en la l-mina propia de la mucosa cerca del epitelio. Este ple-xo recibe sangre de los capilares adyacentes y drenahacia el plexo submucoso, que incluye vasos que seunen y forman venas comunicantes pequeas. stas sedisponen principalmente a lo largo del eje longitudi-nal.64 Aharinejad y cols.1 estudiaron la microvascula-tura del esfago humano minuciosamente. Describie-ron dos pequeas venas que por lo general acompaanlas arterias circunferenciales de la lmina submucosa

como venas perforantes originadas a partir de las pe-queas venas comunicantes del plexo submucoso yatraviesan la pared muscular del esfago junto con lasarterias perforantes. stas reciben venas tributariasprovenientes de la capa muscular y forman entonceslas venas extrnsecas extramurales en la superficie delesfago.1,7,64 En el sistema circulatorio venoso del es-fago no se encontraron vlvulas.1,7,64 Las venas extrn-secas drenan hacia los vasos locales de mayor tamaocorrespondientes; stos son las venas tiroideas superiore inferior, que desembocan en las venas braquiocefli-ca y yugular, las venas cigos y hemicigos (o cigosmenor) y las venas gstrica y esplnica.

Tal como demostraron Elze y Beck16 en 1918 exis-ten dos plexos venosos bien definidos dentro de la ex-tremadamente delgada submucosa por debajo de lamucosa de la hipofaringe (fig. 1-20), exactamente a laaltura de la unin faringoesofgica. Un plexo se ubicaen la cara posterior del msculo constrictor inferior yel otro se encuentra en la lnea media por detrs delcartlago cricoides (vase fig. 1-20). En las 10 piezasestudiadas por Liebermann-Meffert39,43ambos plexostenan un tamao similar, de aproximadamente 2 a 3cm de ancho y 4 cm de alrgo, y estaban formados porvarias venas de hasta 4 mm de dimetro orientadasprincipalmente en sentido longitudinal y unidas entres por varias anastomosis transversales. Estas venas re-ciben sangre proveniente de la hipofaringe, la laringey el esfago y drenan hacia las venas tiroideas y yugu-lares.16 Los plexos venosos pueden explicar la impre-

14 Volumen I Esfago

HioidesAstasuperior

Cartlagotiroides

AnteriorVena larngeasuperior

1

Fig. 1-20. Plexos venosos hipofarngeos-esofgicos, localizados inmediatamente pordebajo de la mucosa. Dibujo original. (De El-ze C y Beck K: Die vensen Wundernetze desHypopharynx. Z Ohrenheilk 77:185,1918.)


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sin observada en el esfago por detrs del cartlagocricoides16 y pueden participar en la sensacin de nu-do en la garganta descrita cuando existe estasis veno-sa y tumefaccin tisular.16,26 Los plexos pueden con-tribuir en cierta medida a la competencia y la accindel esfnter esofgico superior.

La presencia de una disposicin venosa especializa-da en el esfago terminal, claramente comprobada porVianna y cols.,64 puede ser de inters clnico (fig. 1-21). Se ha sealado que estas anastomosis venosas po-siblemente constituyen una comunicacin entre lossistemas de la vena cigos y la vena porta. La zona deempalizada intermedia (vase fig. 1-21) puede actuar

como un rea divisoria de aguas entre ambos sis-temas con una resistencia elevada, con un flujo bidi-reccional.64 Asimismo, en la submucosa y la lminapropia del extremo inferior del esfago existen anasto-mosis entre los sistemas porta y general. Las venas su-perficiales con paredes delgadas pueden agrandarsecuando existe obstruccin de la vena porta y formarvrices.7,64

Existen algunos otros aspectos de inters quirrgico.Debido a su proximidad con el hilio pulmonar y susganglios linfticos, la vena cigos es una de las estruc-turas afectadas inicialmente durante la diseminacinextramural de las neoplasias localizadas en la porcinintermedia del esfago (vase fig. 1-10). En estos ca-sos la vena cigos puede lesionarse fcilmente durantela reseccin esofgica. En especial durante la diseccinroma de rescate, esta vena representa un factor de ries-go elevado de causar una hemorragia mortal. La circu-lacin colateral entre la vena cigos y la vena hemici-gos es bien conocida.46,66 Sin embargo, la vena hemi-cigos, la vena cigos menor accesoria y los troncos ve-nosos intercostales superiores tambin pueden formarun vaso no comunicado con la vena cigos.46 La venahemicigos, si no se diseca, puede ocasionar una he-morragia grave cuando se extirpa el esfago a travs detoracotoma derecha.

Drenaje linfticoSupuestamente debido a la considerable dificultad

tcnica para identificar los conductos diminutos tan-to in vivo comopost mortem , el conocimiento anat-mico del sistema linftico del esfago es muy escaso ylas descripciones previas no se han comprobado.40,41No obstante, puede aceptarse que el sistema linfticodel esfago incluye conductos y ganglios linfticos,como los descritos en otras partes del intesti-no.30,49,50,53

Los capilares linfticos pueden nacer en el espaciointersticial como una red de conductos endoteliales ocomo sculos endoteliales ciegos (fig. 1-22) semejan-tes a los encontrados en los tejidos mesentricos.30 Lasubmucosa del estmago humano contiene una red denumerosos vasos linfticos orientados paralelamenteal eje longitudinal del rgano (fig. 1-23). Los plexosoriginan ramas ocasionales dirigidas hacia los troncoscolectores subadventicios y superficiales.30,53 A dife-rencia de las venas esofgicas, todos estos conductosposeen vlvulas (vase fig. 1-23).Nuestros propios estudios realizados en autopsiasmediante tcnicas de microscopia electrnica sugierenque en el esfago existe una distribucin similar. Loslinfticos parecen originarse exclusivamente entre lamucosa y la submucosa y formar conductos colectoresdispuestos longitudinalmente en la submucosa.


TZ

PfZ

PZ

GZ

Fig. 1-21. Radiografa de la circulacin venosa en la unin eso-fagogstrica y en el esfago tras la inyeccin de gelatina de bario.Este ejemplo muestra distintas zonas con diferente arquitecturavenosa, como la zona gstrica (GZ), la zona en empalizada (PZ),la zona perforante (PfZ) y la zona troncal (TZ), as como la redpoligonal irregular de las venas gstricas propiamente dichas. (DeVianna A, Hayes PC, Moscoso G y cols.: Normal venous circula-tion of the gastroesophageal junction: A route of understandingvarices. Gastroenterology 93:876, 1987, con permiso.)


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Conduct os y ganglios li nf ticos

Los conductos linfticos ubicados en la superficiedel esfago pueden drenar hacia los ganglios linfticosregionales. Tal como se postul,46,50,57,66 el esfagodrena hacia los ganglios linfticos paratraqueales, tra-queobronquiales, de la carina traqueal, yuxtaesofgi-cos e intraaorticoesofgicos y el esfago abdominaldrena hacia los ganglios linfticos gstricos superiores,pericardacos y diafragmticos inferiores (fig. 1-24).

Sin embargo, las exploraciones realizadas por los auto-res en condiciones normales no pudieron comprobarla clsica cadena de ganglios linfticos que rodea elesfago descrita en los libros de texto e ilustrada porNetter.46 En 17 piezas no neoplsicas obtenidas en au-topsias los autores encontraron slo unos pocos gan-glios linfticos periesofgicos pequeos. Esta observa-cin coincide con el informe de Wirth y Fromm-hold,70 quienes encontraron ganglios linfticos me-diastnicos en slo el 5% de 500 linfografas normales.

16 Volumen I Esfago

M u c o s a

L i n f t i c o s

i n i c i a l e s

M u s c u

l a r

d e

l a m u c o s a

1 0 0 m

Red linftica inicial

20-30 mm

Saculacionesendoteliales ciegas(40-60 mm)

Vlvulas

Conducto linftico colector (100-200 mm)

Fig. 1-22. Linfticos iniciales(flechas ) entre el lmite inferior dela tnica mucosa y la tela submu-cosa observados en una microfoto-

grafa histolgica (A ) y en unesquema (B ). Esta imagen provie-ne de la pared gstrica, pero tam-bin parece guardar relacin con elesfago. (De Lehnert y cols.:Lymph and blood capillaries of the human gastric mucosa. Gas-troenterology 89:939, 1985.)

DRENAJE LINFTICO LOCAL DE LA PARED ESOFGICA

Conductos linfticos

VlvulaColectoreslinfticos

TUMOR

Conductos linfticos

Colectores linfticos

Capa mucosa

Capa submucosa

Capa muscular

Adventicia

Capa mucosa

Capa submucosa

Capa muscular

Adventicia

Fig. 1-23. Vas linfticas de la pared esofgi-

ca. Se muestra la distribucin del flujo linfti-co propuesta para explicar la posiblediseminacin local y a distancia de clulas tu-morales, incluso la obstruccin de los linfti-cos distales. El desarrollo embriolgico y lapresencia y la alineacin de las vlvulas indi-can este patrn de flujo linftico, aunque has-ta la actualidad no se ha comprobadoexperimentalmente.Vlvula


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Aunque los ganglios linfticos pequeos con un di-metro inferior a 1 mm no son visibles macroscpica-mente, microscpicamente pueden detectarse muchosganglios pequeos, por ejemplo en el surco traqueoe-sofgico. Es concebible que estos pequeos ganglioslinfticos aumenten de tamao, incrementando as elnmero de ganglios visibles. Asimismo, existen dife-rencias regionales. Los ganglios linfticos, que de vezen cuando son grandes y numerosos, pueden concen-trarse alrededor de la bifurcacin traqueal (carina tra-queal).43 De los ganglios estudiados por los autores, lamayora contena partculas de carbn; sin embargo,los autores no pudieron establecer mediante las tcni-cas disponibles si estos ganglios drenaban el esfago,los pulmones o ambas estructuras, ni si el flujo se di-riga en direccin proximal o distal.43

Los ganglios linfticos de la porcin externa y ante-rior del mediastino se localizan principalmente en eltercio superior del trax, mientras que los gangliosubicados en el mediastino posterior se encuentranprincipalmente en el tercio inferior del trax. Estosdatos coinciden en cierta medida con los obtenidospor Lam y col.,29 quienes en un estudio amplio en-contraron que la mayora de las metstasis provenien-tes de neoplasias esofgicas se localizaban en el cardiasy el cuello.

El concepto de que la linfa fluye en los conductossubmucosos con ms facilidad en sentido longitudinalque en sentido transversal a lo largo de las escasas

comunicaciones presentes en el msculo (vase fig.1-23) y de que slo finalmente la linfa fluye a travsde los linfticos subadventiciales y los pequeos con-ductos hacia los ganglios linfticos mediastnicos seapoya en la observacin clnica de que la diseminacintumoral inicial sigue el eje longitudinal del esfago den-tro de la submucosa ms que un sentido transversal.La escasez de linfticos dentro de la tnica mucosa yla abundancia de conductos linfticos submuco-sos30,40,41,43pueden explicar por qu los cnceres in-tramurales se diseminan principalmente dentro de es-ta ltima capa. Una lesin maligna inadvertida de lamucosa puede acompaarse con una diseminacin tu-moral extensa subyacente a la mucosa intacta, y las c-lulas tumorales pueden seguir los conductos linfticosdurante una distancia considerable antes de atravesarla capa muscular y alcanzar los ganglios linfticos. Laausencia de neoplasia en los mrgenes de la reseccin,confirmada desde un punto de vista anatmico, nogarantiza una extirpacin radical del tumor. Esta ca-racterstica puede ser compatible con la tasa de recu-rrencia posoperatoria relativamente elevada en losmrgenes de reseccin e incluso con la presencia deneoplasias satlites y metstasis en la submucosa aleja-das del tumor primario,2,59 aun cuando los mrgenesde la reseccin no demostraran previamente tumor.

Sobre la base de las observaciones clnicas realizadasen pacientes con cncer,2,22,29,40,59 puede deducirse(fig. 1-24) que la linfa proveniente de los segmentos


COMPARTIMIENTO

Esfago cervical

Esfago torcico

Esfago terminal

DIRECCIN DEL FLUJOConducto torcico

CUELLO

TRAX

ABDOMEN

Fig. 1-24. El conocimiento de la direccin del flujo linftico yde la ubicacin de los ganglios linfticos principales es esencial pa-ra comprender la diseminacin potencial de una neoplasia malig-na esofgica. La linfa proveniente de las zonas ubicadas por

encima de la bifurcacin traqueal fluye principalmente hacia elcuello y la proveniente de las regiones ubicadas por debajo de labifurcacin traqueal fluye principalmente hacia el eje celaco. Elflujo linftico de la bifurcacin parece ser bidireccional. Las di-mensiones de los ganglios linfticos no estn a escala. En un esta-do normal, sin neoplasias malignas, los ganglios esofgicos ymediastnicos son difciles de visualizar debido a su pequeo di-metro de slo 3 a 7 mm. Los ganglios linfticos que drenan lospulmones por lo general son ms grandes y pueden identificarsefcilmente por su contenido de partculas de carbn.

Ganglios linfticos celacosCisterna de Pecquet


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ubicados por encima de la carina traqueal fluye en di-reccin superior hacia el conducto torcico o los tron-cos linfticos subclavios, mientras que la linfa prove-niente de los segmentos ubicados por debajo de la ca-rina fluye principalmente hacia la cisterna de Pecqueta travs de los ganglios linfticos mediastnicos infe-riores, gstricos izquierdos y celacos. No obstante, encondiciones patolgicas el flujo puede cambiar.30,43Cuando los vasos linfticos se bloquean y dilatan de-bido a la invasin tumoral, las vlvulas se tornan in-competentes y el flujo retrocede71 (vase fig. 1-23).Esto explica la diseminacin retrgrada inesperada deciertas neoplasias malignas y limita el valor de estable-cer las vas del flujo normal.

Conduct o tor cico El conducto torcico comienza en el extremo proxi-

mal de la cisterna de Pecquet, a la altura de la duod-cima vrtebra torcica, y atraviesa el diafragma a travsdel agujero artico. Despus asciende por el mediasti-no posterior, entre la aorta a su izquierda y la vena ci-gos mayor a su derecha, y contina por detrs del es-fago (figs. 1-10 y 1-25). A la altura de la quinta vrte-bra torcica e inmediatamente por encima del cayadode la vena cigos el conducto torcico se dirige hacia laizquierda, ubicndose a la izquierda del esfago y la co-lumna vertebral.50,57,70,71Entonces asciende paralelo ala trquea y el esfago y desemboca en la confluencia

entre las venas subclavia izquierda y yugular izquierda,volcando la linfa hacia la circulacin sangunea. Exis-ten, no obstante, muchas variaciones anatmi-cas.5,24,46,50,57,66,70,71La gran proximidad entre el frgilconducto torcico y el esfago y la trquea explica sulesin ocasional durante la esofagectoma con anasto-mosis cervical, con el consiguiente quilotrax.48

InervacinLa inervacin del esfago depende del componente

visceral (esplcnico) del sistema nervioso autnomo.ste incluye el sistema simptico y el sistema parasim-ptico, que ejercen influencias antagnicas sobre elesfago. Las distintas vas nerviosas se han descrito endetalle.8,20,66 Los troncos nerviosos y sus ramas prin-cipales estn formados por haces nerviosos paralelosque contienen axones eferentes o aferentes. El tronconervioso est rodeado por el epineuro, una vaina detejido conectivo denso.

I nervacin extramural Segn la descripcin clsica, los nervios simpticos

provienen de las cadenas simpticas cervical y torci-ca, ubicadas a los lados de la columna vertebral (fig. 1-26). Las otras fuentes de inervacin simptica dirigidahacia las porciones media e inferior del esfago son losnervios esplcnicos cardiobronquial y periesofgico,provenientes del plexo celaco.46Algunas fibras del sis-tema nervioso simptico viajan asimismo por los ner-vios vagos, interconectndose con fibras de los plexosparasimpticos cervical y torcico.20,46,66

El nervio vago o neumogstrico es el dcimo nerviocraneano y se origina en el ncleo vagal posterior. Lasfibras que inervan el msculo estriado de la faringe yel esfago, sin embargo, se originan en el ncleo am-biguo. El vago es un nervio mixto e incluye tambinfibras sensitivas provenientes del ganglio superior y elganglio inferior (ganglio nudoso). Los gruesos troncosde los nervios vagos derecho e izquierdo desciendenbilateralmente (vase fig. 1-26) y emiten fibras para elnervio larngeo superior (NLS), que inerva la faringey la laringe. El nervio larngeo inferior (recurrente,NLR) derecho abandona el vago y se dirige hacia atrsrodeando la arteria subclavia (vase fig. 1-26). El NLRizquierdo abandona el vago y rodea el cayado artico.A ambos lados, los NLR ascienden sinuosamente ha-cia el cuello en forma semejante a un cordn flojo42(figs. 1-27 y 1-28). Se ubican dentro del tejido peri-traqueal o periesofgico o, menos a menudo, en el sur-co traqueoesofgico42 (vase fig. 1-27). El NLR iz-quierdo est ms prximo a la pared del esfago queel derecho. Ambos NLR miden 2 a 3 mm de dime-tro y originan en proporcin similar 8 a 14 ramas pa-

18 Volumen I Esfago

Vena cavasuperior

Vena cigos

Ganglioslinfticos

intercostales

Conductotorcico

Venahemicigos

Venacigosmenoraccesoria

Venabraquioce-flica

Troncoslinfticossubclavios

Tronco linfticoyugular

EsfagoConducto torcicoConducto linftico derecho

Tronco bronco-mediastnico

derecho

Fig. 1-25. Porcin superior del conducto torcico y conductoslinfticos derechos. (De Warwick R y Williams RL [eds.]: GraysAnatomy, 35th ed. Edinburgh, Longman, 1973, p. 727.)


19/44

ra el esfago y la trquea.42 Por detrs de la glndulatiroides los vasos tiroideos rodean los NLR con un pa-trn impredecible. Cuando penetran en la hipofarin-

ge por fuera y por debajo del msculo cricofarngeolos NLR an miden ms de 1 mm de dimetro (figs.1-28 y 1-29; vase tambin fig. 1-4A). A ambos lados


Derecho NERVIOS VAGOS IzquierdoGanglio nudoso

Plexo cervicalparasimptico

Nervio larngeo recurrente

Plexo esofgico parasimptico

Troncos vagales anterior (a)y posterior (b)

Nervio esplcnico

CADENA SIMPTICA

Fig. 1-26. Sistema nervioso simptico y parasimpti-co. El sistema simptico forma una cadena de gangliosdesde la base del crneo hasta el cccix. En el cuello lacadena simptica es posterior a la vaina carotdea. En el

trax se ubica por delante y por fuera de los cuerposvertebrales. Los nervios vagos llevan la inervacin para-simptica y se disponen junto al esfago. Se muestranlas localizaciones de los nervios larngeos inferiores (re-currentes) y superiores derechos e izquierdos.

Fig. 1-27. Se muestra el trayecto sinuoso del nervio larngeo recurrente iz-quierdo (3) antes de su diseccin de los tejidos peritraqueales subyacentes (2).La glndula tiroidea (6) an se encuentra en su sitio. Esfago (1), aorta (10),arteria cartida comn (primitiva) izquierda (7).

Ganglio simpticocervical


20/44


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del cuerpo, los NLR continan en el surco externo almsculo aritenoide posterior (vase fig. 1-4A). Ex-cepto los msculos cricotiroideos, inervan todos losmsculos de la laringe a travs de ramas pequeas.42A la altura de la bifurcacin traqueal y por detrs delos hilios pulmonares los troncos vagales originan nu-merosas ramas que forman plexos pulmonares. Msdistalmente los troncos vagales se dividen y forman lagruesa red de los plexos esofgicos anterior y posterior(vase fig. 1-26). Antes de atravesar el diafragma porel hiato esofgico estos plexos se unen nuevamente yforman los nervios vagos anterior y posterior. La ramaanterior presenta numerosas variantes anatmicas ypor lo general se ubica en la pared esofgica anterior,por debajo de la membrana frenoesofgica. El nerviovago posterior por lo general se ubica a cierta distan-cia del esfago, del lado derecho.

I nervacin int ramural La delgada estructura de la inervacin esofgica est

formada por una red densa de fibras nerviosas quecontienen numerosos grupos de ganglios. Los gangliosse localizan entre las capas musculares longitudinal ycircular (plexo de Auerbach) o bien en la submucosa(plexo de Meissner). Los ganglios del plexo de Auer-bach estn dispersos por todo el esfago y contienenuna cantidad variable de clulas. Sin embargo, la con-centracin de las clulas ganglionares es mayor en elesfago terminal y en la unin esofagogstrica.13,46,66

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22 Volumen I Esfago

Organognesis del esfagoLos primeros estadios de la vida constituyen el pe-

rodo embrionario, que se extiende desde la fecunda-cin hasta el perodo fetal. Este ltimo comienza en lanovena semana de la gestacin y termina en el naci-

miento. En los estadios iniciales la edad del embrinse estima mediante el nmero de somitas presentes, yposteriormente mediante la longitud crneocaudal(LCC, longitud entre el vrtice ceflico y las nalgas),


23/44

cuando esta medida es adecuada hacia el final de laquinta semana.11 En la figura 1-30 se muestran losplanos de corte usados en este captulo para describirel desarrollo del embrin. En el cuadro 1-1 se mues-tra la progresin de los sucesos que tienen lugar du-rante los distintos estadios del desarrollo esofgico. Lainformacin presentada en las pginas siguientes pro-viene de libros de texto de embriologa de prestigio re-conocido4,5,9,10,13,32,38,41,42as como de los estudiospersonales de Liebermann-Meffert.28-30

FORMACIN DEL APARATODIGESTIVO PRIMITIVO

El aparato digestivo proviene de dos capas germina-les, el endodermo y el mesodermo. El endodermopuede reconocerse hacia el octavo da del perodo em-brionario, cuando forma rpidamente el revestimien-to del saco vitelino (fig. 1-31A). Hasta el da 14 o 15de la gestacin el embrin presenta un disco bilaminar

de ectodermo y endodermo. La tercera capa embrio-naria, que aparece en el da 15 entre las dos capas ini-


Superioro craneal C

Plano frontal

Plano sagital

Plano transversal

Anterior o ventral

Inferioro caudal

Posterioro dorsal

LCC = longitud crneocaudal

C

Fig. 1-30. Planos de cortes usados para estudiar los embriones yfetos. Se muestran los planos sagital y transversal; stos correspon-den a las descripciones longitudinal y horizontal usadas a menudoen la literatura.

Cuadro 1-1. Pr ogresin de los di st in tos estadios del desar r ollo esofgico

E S T A D I O

S

FORMA DEL EMBRIN Alargado Flexionado Forma de C Enderezamiento Alargamiento

SUCESOS GENERALES Anidacin Gastrulacin Arcos branquiales

Segmentacin de los somitas

LONGITUD CRNEOCAUDAL(mm) 1,5 2,5 4 7 11 13 15 21 24EDAD GESTACIONAL(semanas) 1 2 3 4 5 6 7 8

EDAD GESTACIONAL 10 20 30 40 50 60(das)

APARICINDE TEJIDOS,RGANOSY SUCESOSEN LA FORMACINDEL INTESTINOANTERIOR

M s c ul ol on

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24/44

ciales, es el mesodermo. Da origen a los tejidos conec-tivos, las capas musculares del intestino y las serosas.Hacia el da 21 el mesodermo se ha engrosado y for-ma masas longitudinales, el mesodermo paraaxial, queprogresivamente se segmenta en direcin craneocau-dal en cubos de tejido denominados somitas (fig. 1-32).Este proceso finaliza con la formacin de 33 a 35somitas hacia el da 31 del perodo embrionario. Laseparacin del endodermo y el ectodermo por el me-sodermo permite que el endodermo lleve a cabo loscambios importantes necesarios para el desarrollo delintestino primitivo, que se forma durante la cuarta se-mana.10 Los pliegues ceflico, caudal y laterales com-primen la parte posterior del saco vitelino, que es in-corporado como un borde (vase fig. 1-31A y B ). Lascompresiones sucesivas con formacin de un cilindrocorporal aproximadamente hacia el da 28 dividen elsaco vitelino en una parte extraembrionaria (que invo-luciona y desaparece hacia la semana 12) y una parteintraembrionaria, que representa el origen del tubodigestivo y sus glndulas accesorias (fig. 1-31C y fig.1-33). Inicialmente, una membrana bucofarngea se-para la parte superior del tubo endodrmico de la ca-vidad estomodeal (vanse figs. 1-31B y C , 1-32B y 1-33). En este estadio, el aparato digestivo inicial se di-

vide en intestino anterior, intestino medio e intestinoposterior (fig. 1-34).

DESARROLLO DEL INTESTINOANTERIOR Y SUS DERIVADOS

El intestino anterior primitivo inicialmente tieneuna forma regular (vase fig. 1-33A). Posteriormen-te da origen a sculos a partir de los cuales se desa-rrollan la faringe y sus derivados, el esfago, la tr-quea y los pulmones, el estmago y el duodeno, elcoldoco, el hgado, las vas biliares y el pncreas(vase fig. 1-34).

Tanto la laringe como la trquea se originan a partirde la parte superior del intestino anterior, a partir delrevestimiento endodrmico del sculo laringotraquealy a partir del mesnquima circundante, que provienede los pares de arcos bronquiales cuarto y sexto. Pos-teriormente el tejido conectivo, el cartlago, el mscu-lo y los vasos sanguneos y linfticos se originan a par-tir del mesodermo esplcnico en la cara anterior delintestino anterior, hacia la cual se extiende despus laparte inferior del aparato respiratorio.

24 Volumen I Esfago

3 semana 4 semana 8 semana

Corte sagital

Corte transversal

A B C

Fig. 1-31. Se muestra el tubo intestinal primitivo en tres estadios de su desarrollo (A-C ) durante las semanas tercera, cuarta y octavade la gestacin. Antes de la formacin del pliegue ceflico, durante la tercera semana el saco vitelino es una cavidad ovoidea. Su techoes el endodermo, que es la capa inferior del disco embrionario. Con la formacin del pliegue ceflico durante la cuarta semana una por-cin del saco vitelino queda incluida dentro del embrin. Esto conduce a la formacin de un tubo endodrmico posterior a la cavidadpericrdica y el tabique transversal; adopta una posicin medial. Los tejidos de la parte superior del intestino anterior forman la mem-brana bucofarngea, que separa el futuro tubo digestivo de la boca primitiva, el estomatodeo. Lateralmente el intestino anterior est li-mitado por el mesodermo bronquial. El crecimiento rpido del encfalo con plegamiento transversal y sagital durante la quinta semana

ocasiona la aparente flexin del embrin. La constriccin simultnea en la unin entre el embrin y el saco vitelino separa el intestinomedio primitivo de los restos del saco vitelino. La cavidad amnitica se expande y oblitera el celoma extraembrionario. (1 = embrin, 2= cavidad del saco vitelino, 3 = cavidad amnitica, 4 = celoma extraembrionario, 5 = citotrofoblasto y mesnquima extraembrionario,6 = somatopleura, 7 = esplacnopleura, 8 = tabique transversal, 9 = tubo cardaco.)


25/44

El primordio de la abertura superior de la laringeest delimitado por la eminencia hipobranquial. Enun estadio posterior, sta se convierte en la epiglotis.Por debajo de la abertura larngea superior primitivase forman tumefacciones aritenoideas con forma de Ta partir de la pared farngea anterior que cierran suluz. Las tumefacciones se fusionan con los bordes la-terales de la epiglotis, formando los pliegues ariepi-glticos. Por encima del sculo traqueal se forman loscartlagos larngeos en el mesodermo branquial du-rante la sptima semana. El desarrollo temprano de laparte inferior del aparato respiratorio comienza con

la saculacin de un divertculo anterior en la lneamedia del intestino anterior (fig. 1-35), denominadobrote traqueal, que tambin forma el surco traqueoe-sofgico.10,23,33 Esta protrusin de la pared endodr-mica anterior es el primordio de la trquea y los pul-mones y aparece en el estadio de 25 somitas en el da2139 (fig. 1-36). Se alarga rpidamente hacia abajo yse bifurca formando dos protrusiones laterales, losbrotes pulmonares (vase fig. 1-36). El tubo traquealen crecimiento se aproxima inmediatamente al esfa-go, pero nunca se fusiona con ste.44 Hacia el final dela sptima semana, a lo largo de la trquea existen


A

B

S

7

1

4 5 3

6

2

Fig. 1-32. Formacin del intestino en el embrin humano de3 mm de LCC, al final del primer mes de la gestacin.A. Mi-crofotografa electrnica de barrido que muestra un embrincon los somitas dispuestos de a pares (s), que se forman a par-

tir de la placa mesenquimtica (p).B. Equivalente esquemticoen el plano sagital que muestra las estructuras en desarrollo: 1= intestino anterior, 2 = intestino posterior, 3 = cavidad del sa-co vitelino, 4 = estomatodeo y membrana bucofarngea, 5 = co-razn en desarrollo, 6 = tabique transversal y 7 = encfalo.(Parte A de Jirsek, JE: Atlas of Human Prenatal Morphogene-sis. Boston, Nijhoff, 1983, con permiso. Parte B de HinrichsenKV: Human Embryologie. Heidelberg, Springer-Verlag, 1990,con permiso. Modificado de Liebermann-Meffert, D: Ana-tomy, embryology, and histology. En Pearson EG, Delauriers J,Ginsberg RJ y cols. [eds.]: Esophageal Surgery. Nueva York,Churchill Livingstone, 1995, con permiso.)

25 das 30 das 35 das

Fig. 1-33. Esquemas decortes sagitales de embrioneshumanos en diferentes esta-dios. El tubo digestivo y susglndulas accesorias experi-mentan un desarrollo rpidoentre los das 25 y 35 de lagestacin. (1 = cabeza, 2 =faringe, 3 = brote traqueal, 4

= esfago, 5 = estmago, 6 =pncreas, 7 = hgado, 8 = co-razn, a = intestino anterior,b = intestino medio, c = in-testino posterior.) El tabiquetransversal y la membranabucofarngea estn indicadospor flechas cortas y flechascurvas, respectivamente.


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26 Volumen I Esfago

DERIVADOS DE

Tejidos de la cabeza y el cuello

Bolsas farngeas (a)Arcos branquiales (b)Porcin superior del intestino anterior (c)

Tejidos corporales

Mesodermo paraaxialSomitas del tronco (g), incluidosmesnquima axial y msculo visceralPorcin inferior del intestino anterior (d)Intestino medio (e)Intestino posterior (f)

PRIMORDIO DE

1 Cabeza

2 Faringe / Laringe

3 Trquea

4 Esfago

5 Estmago

6 Pncreas

7 Hgado8 Extremidad superior

Fig. 1-34. Esquema de un corte transversal realizado a travs del cuerpo de un embrin humano de 28 das. Los intestinos anterior,medio y posterior estn diferenciados. El estmago, sin embargo, todava se observa como un segmento asimtrico del tubo. El cuerpo,inicialmente alargado, se dobla debido al nmero creciente de somitas y a la prominencia de la cabeza. Esto otorga al embrin forma deC. La lnea horizontal del lado izquierdo indica el lmite entre los derivados branquiales y aquellos de los somitas. La zona de puntosen el intestino indica el lmite caudal del intestino anterior, que es desproporcionadamente grande en comparacin con los intestinosmedio y posterior. (Segn Hinrichsen KV: a. Tubo digestivo, b. Sistema nervioso perifrico, c. Venas. En Hinrichsen KV [ed.]: HumanEmbryologie: Lehrbuch und Atlas der vorgeburtlichen Entwicklung des Menschen. Berln, Springer-Verlag, 1990, pgs. 105, 449, 516,con permiso.)

A B C

Fig. 1-35. Formacin del brote traqueal (1) a partir del intestino anterior. Se muestran la faringe primitiva (2), el esfago (3), el plie-gue traqueoesofgico (4) y el estmago (5). Aunque esta fotografa es de un embrin de pollo, se asemeja mucho a las reconstruccionesen placa de cera de los embriones humanos de 3 a 5 mm de LCC estudiados por Zwa-Tun44, que emplearon el material de la coleccinCarnegie. Cortes sagitales. Imgenes de microscopia electrnica de barrido de las caras externa (A ) e interna (B ) y corte histolgico(C ). (Cortesa del Dr. D. Kluth, Hamburgo.)


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anillos cartilaginosos claramente marcados (fig. 1-37A y B ).

El proceso de diferenciacin de la trquea anteriory el esfago posterior fue analizado en detalle en dosestudios anatmicos y de microscopia electrnica debarrido (MEB) (vase fig. 1-35) realizados en em-briones de pollo.23,24 Estos estudios minuciosos con-tradicen el concepto clsico enunciado por His en1887,14 quien seal que la trquea se separa del es-fago mediante la formacin de un tabique ocasiona-do por un plegamiento lateral semejante a un repul-go en el intestino anterior primitivo.9,20,22,35 Esteconcepto se acept durante muchos aos. Supuesta-mente fue Smith39 en 1956 el primero en negar estainterpretacin y, como ya se mencion en 1987Kluth enunci el concepto de la formacin indepen-diente de la trquea a partir de una protrusin de lahipofaringe primitiva.

Inicialmente el esfago es muy corto. Se extiendedesde el surco traqueal hasta la dilatacin del intesti-no anterior, que posteriormente se transformar en elestmago (figs. 1-38 y 1-39). Poco despus de la for-macin del brote traqueal el esfago primitivo se ex-tiende con rapidez. Este alargamiento se debe a dosfactores: el crecimiento importante del crneo em-brionario y el enderezamiento del cuerpo alejndosedel pericardio.33,34 El desplazamiento de la cabeza y elcuerpo lejos del corazn en este estadio es responsablede la interpretacin equivocada clsica de que los r-ganos migran hacia arriba o hacia abajo. En realidadel alargamiento de la porcin distal del esfago es msmarcado que el de las porciones proximal y media y, atravs del crecimiento rpido adicional de su pared, elesfago alcanza sus relaciones topogrficas definitivascon las estructuras circundantes hacia el final de lasptima semana (18 a 22 mm de LCC).

En el momento en que se extiende el brote traquealaparece una dilatacin fusiforme del intestino ante-rior, el estmago primitivo, por detrs y por debajo eltabique transversal (vanse figs. 1-33 y 1-38). La ubi-cacin de las estructuras que sern el cardias y el plo-ro se establece definitivamente por los troncos de losvasos celacos y pancreticos (vanse figs. 1-38 y 1-39).


Faringe

Surco

Esfago

Divertculo traqueal Brotes pulmonares

Trquea

5 semana4 semana3 semanaFig. 1-36. Esquema que muestra la separacin de la trquea delintestino anterior. Tras la formacin del intestino anterior primi-tivo, la aparicin y el alargamiento hacia abajo del brote traquealy pulmonar convierten la trquea y el esfago en dos entidades di-

ferentes. Ambas estructuras tienen una ubicacin muy prximapero no se fusionan. Cortes sagitales. El surco traqueal se transfor-mar en el divertculo traqueal, la trquea y los pulmones.

A

B

d

i

Fig. 1-37. Cortes histolgicos teidos con hematoxilina y eo-sina, 5 mm, de dos embriones humanos de edad similar, 44 mm(A ) y 46 mm (B ) de LCC, y a travs de un nivel semejante enla abertura torcica.A es un corte en el plano transversal obser-vado desde el lado caudal yB es un corte sagital observado des-de la izquierda. El esfago se encuentra en posicin posterior.Ambos cortes muestran tejidos primit

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