ESPECTROSCOPÍA INFRARROJA EN LA IDENTIFICACIÓN DE LAS LITIASIS … · 2020. 1. 20. · Litiasis renal múltiple de calcita procedente de un hombre de 64 años tras litotricia. La

DICIEMBRE 2019. Volumen 12

DERRAME PLEURAL Y ARTRITIS REUMATOIDE: VALOR DIAGNÓSTICO DEL

EXAMEN MICROSCÓPICO DEL LÍQUIDO PLEURAL

ESPECTROSCOPÍA INFRARROJA EN LA IDENTIFICACIÓN DE LAS LITIASIS DE

CARBONATO CÁLCICO

DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE MICRODELECIÓN DEL BRAZO LARGO DEL

CROMOSOMA 4 MEDIANTE ARRAY-CG

HOJAS DE HELECHO EN UN SEDIMENTO URINARIO. ¿RELEVANCIA CLÍNICA O

ARTEFACTO?

DIAGNÓSTICO DE CISTINURIA POR VISIÓN DIRECTA EN EL SEDIMENTO

URINARIO

Laboratory Medicine at a glance

Medicina de Laboratorio de un vistazo

VOL.12 ISSN 2444-8699

LÍNEA EDITORIAL DE NUESTRA REVISTA

La imagen confirmatoria

Hace exactamente 4 años que nuestra revista nació apelando a la curiosidad,

siendo esta un pilar necesario de la investigación y como denominador común de

los grandes científicos que han existido y existen en la historia de la humanidad.

Una revista que empezaba publicando "imágenes curiosas".

Muchas veces creemos que la ciencia es matemática, estadística, etc., pero

realmente son algunas de las herramientas del científico para comprobar sus

hipótesis.

Editores Luis Francisco Sáenz Mateos

Alexia Rubio Peral

Fernando Calvo Boyero

Joaquín Bobillo Lobato

Julio Díaz Muñoz

Fecha de publicación 30 diciembre 2019

Páginas Páginas 1-2

VOLUMEN 12

LÍNEA EDITORIAL DE NUESTRA REVISTA 02


Las imágenes son otras grandes herramientas que además cuentan en muchas ocasiones con cierta

belleza que satisface aún más la curiosidad, a la vez que pueden suponer una flamante confirmación de una

teoría científica. Por poner un ejemplo del año que termina, conseguir una imagen de un agujero negro, ese

densísimo objeto astronómico, ha sido un hito de la ciencia y de la tecnología que ha requerido la

colaboración de más de 200 investigadores repartidos en ocho observatorios espaciales de todo el planeta,

y que confirma los postulados de la Relatividad General de Albert Einstein. Las diferentes sondas que orbitan

Marte, junto con los Rovers Opportunity, Spirit, Curiosity y ahora InSight, nos han reportado amaneceres y

atardeceres marcianos, junto con imágenes, y pruebas químicas también, de agua en estado sólido.

Pero conseguir una imagen importante no tiene por qué requerir ese grandísimo derroche científico y

tecnológico, por ejemplo, en este año también gracias a la colaboración de los indígenas Arhuacos

colombianos, la ciencia ha vuelto a documentar la rana arlequín de la noche estrellada, considerada extinta

durante 30 años.

El ámbito del Laboratorio Médico no es una excepción. La imagen juega un papel importante, lo habéis

demostrado vosotros, nuestros autores y lectores, sois los verdaderos artífices de que sigamos publicando

imágenes científicas, de forma que "de un vistazo", despertemos la curiosidad de los compañeros

profesionales sanitarios.

¡Gracias por vuestras imágenes, por estos 4 años!



VOL.12 ISSN 2444-8699

ESPECTROSCOPÍA INFRARROJA EN LA IDENTIFICACIÓN

DE LAS LITIASIS DE CARBONATO CÁLCICO

INFRARED SPECTROSCOPY IN THE IDENTIFICATION OF THE

CALCIUM CARBONATE LITHIASIS

Autores Paula Sienes Bailo

José Luis Bancalero Flores

María Santamaría González

Filiación Servicio de Bioquímica Clínica.

Hospital Universitario Miguel Servet


Páginas 3 - 6

Figura 1. Litiasis renal múltiple de calcita procedente de un hombre de 64 años tras litotricia. La estructura del cálculo se detalla como granuloporosa, concéntrica en el núcleo y cristalización en sistema trigonal. Su composición mineral porcentual: 90% calcita, 10% oxalato cálcico monohidrato. En la parte inferior se muestra el espectro infrarrojo del cálculo y a la derecha la efervescencia que presenta este mineral al reaccionar con HCl 0,2 M, generando burbujas de CO2.

Figure 1. Multiple kidney stones composed of calcite from a 64-year-old man subjected to lithotripsy. The structure is described as granuloporous, concentric in the nucleus and the trigonal system crystallization. Its composition is 90% calcite, 10% calcium oxalate monohydrate. In the lower, the infrared spectrum of the stone is shown, and at right, the effervescence when it reacts with 0.2M HCl, generating bubbles of CO2 can be observed.

VOLUMEN 12 ESPECTROSCOPÍA INFRARROJA EN LA IDENTIFICACIÓN DE LAS

LITIASIS DE CARBONATO CÁLCICO 04


Calcita es el nombre mineral del carbonato

cálcico (CaCO3), de la que una forma especial de

cristalización es conocida como aragonita. Ésta

constituye un arquetipo cristalino propio que puede

formar cálculos mixtos o de contenido puro. Pese a

ello, no está apenas reflejada en las clasificaciones de

las especies cristalinas presentes en las litiasis

urinarias humanas debido a su inusual aparición. De

hecho, los cálculos urinarios de carbonato cálcico son

actualmente excepcionales y su producción se asocia

a la eliminación crónica de productos farmacológicos,

alcalinizantes gástricos (actualmente muy poco

utilizados), o bien como consecuencia de una

malnutrición extrema. Por el contrario, el carbonato

cálcico es relativamente frecuente en la litiasis biliar.

Las dos variedades de carbonato cálcico que se

describen en este artículo reaccionan desprendiendo

CO2 ante la adición de ácido clorhídrico y se

diferencian en su aspecto, cristalización y estudio

infrarrojo:

La calcita tiene un aspecto similar al mármol

y tiene una tendencia blanda. Cristaliza en

sistema piramidal y se caracteriza por

presentar bandas a 2500, 1700-1300, 875 y

690 cm-1.

La aragonita es dura al corte, frecuentemente

de color blanco, aunque también aparece de

color violáceo, marrón, negro, azul o verde.

Cristaliza en sistema ortorrómbico y destaca

en su espectro infrarrojo una gran banda de

absorción entre 1600-1400 y otra a 875 cm-1.

El examen morfológico se realizó mediante el

corte y observación de los fragmentos a través de

microscopía estereoscópica y su composición se

determinó por medio de espectroscopía infrarroja

(IRAffinity-1S).

Calcite is the mineral name of Calcium

Carbonate (CaCO3), a special form of crystallization is

known as Aragonite. It constitutes an own crystalline

archetype that can form pure or mixed calculi. Despite

this, it is hardly reflected in the classifications of the

crystalline species which can be found in human

urinary lithiasis due to its unusual appearance. In fact,

calcium carbonate urinary stones are currrently

exceptional and their production is associated with the

chronic elimination of gastric alkalizing

pharmacological products (currently they are rarely

used), or as a consequence of extreme malnutrition. In

contrast, calcium carbonate is relatively common in

biliary lithiasis.

The two varieties of calcium carbonate,

previosly descrited, react by emitting CO2 due to the

addition of hydrochloric acid. They could be

differenced by the aspect, the crystallization and

infrared spectrum absorption:

The Calcite looks marble but is soft. It

crystallizes in a piramidal system and is

characterized by presenting bands at 2500,

1700-1300, 875 y 690 cm-1.

The Aragonite is firm when cut it. It is usually

white but it also might be purple, brown, black,

blue or green. It crystallizes in orthorhombic

system and it is outlined by its wide absorption

band between 1600-1400 and another with

875 cm-1

The morfologic study was done by the cut and

the inspection of the fragments by microscope. The

composition was determinated by infrared

spectroscopy (IRAffinity-1S).




Figura 2. Litiasis renal de aragonita expulsada de forma espontánea en una mujer de 72 años. En el estudio de

laboratorio se define la estructura del cálculo como granuloporosa y cristalización en el sistema ortorrómbico, así como

su composición mineral porcentual (80% aragonita, 18% fosfocarbonatos, 2% oxalato cálcico dihidrato). En la parte

inferior de la figura 2 se muestra el espectro infrarrojo del cálculo y en la parte superior del margen derecho la reacción

de producción de CO2.

Figure 2. Kidney stone of aragonite expelled spontaneously in a 72-year-old woman. In the laboratory examination, the

structure is described as granuloporous and the crystallization is detailed as a case of orthorhombic system. Its

composition is 80% aragonite, 18% phosphocarbonate, 2% calcium oxalate dihydrate. In the lower, the infrared spectrum

of the calculus is shown, and at right, the reaction of CO2 production can be observed.

La espectroscopía infrarroja (IR) es un método

específico y preciso para la identificación de la

composición química de los cálculos urinarios, a

través de la determinación de la frecuencia a la que,

los distintos grupos funcionales, presentan bandas de

Infrared spectroscopy is a specific and precise

method for the identification of the chemical

composition of kidney stones. It uses the absorption

bands in the IR range of the electromagnetic spectrum.

The main advantage of this method is the speed of




absorción en el rango IR del espectro

electromagnético. La principal ventaja de este método

es la velocidad de análisis, además puede diferenciar

entre un compuesto puro o una mezcla de varios, por

lo que el conocimiento de la técnica de IR y la

experiencia de los especialistas es fundamental para

un análisis correcto.

Una técnica complementaria para detectar el

origen mineral del carbonato es la difracción de rayos

X pero la complejidad y el elevado coste de los

instrumentos imposibilita su aplicación en la práctica

clínica habitual.

Finalmente, ya que el cálculo es el producto

último de un proceso multifactorial, el análisis de su

composición mineral nos permite identificar los

factores determinantes de su formación y obtener un

valor predictivo de las anormalidades metabólicas

subyacentes, así como proponer distintas medidas

higiénico- dietéticas o tratamientos farmacológicos

personalizados que reduzcan el elevado riesgo de

recidivas asociado a esta patología.

analysis, besides it can make a distinction between the

absorption bands may correspond to a pure or a

mixture of compounds, so knowledge of the IR

technique and the experience of specialized is

fundamental for a correct analysis.

A complementary technique to detect the

mineral origin of carbonate is the diffraction of the X-

rays, but the complexity and cost of the instruments

prevent their application in the usual clinical practice.

Finally, as the calculi is the last product of a

multifactorial process, the analysis of its mineral

composition allows us to identify the determining

factors of its formation and obtain a predictive value of

the underlying metabolic abnormalities, as well as the

different hygienic-dietetic measures or

pharmacological treatments to reduce the high risk of

recurrence associated with this pathology.

Bibliografía/References:

1. European Association of Urology (EAU). EAU Guidelines. Urolithiasis. 2019. Disponible en:

http://uroweb.org/guideline/urolithiasis/

2. Khan AH, Imran S, Talati J, Jafri L . Fourier transform infrared spectroscopy for analysis of kidney stones.

Investig Clin Urol. 2018;59(1):32-37

3. Lázaro Castillo, J. Aspectos médico-analíticos de la litiasis urinaria recidivante: bases etiopatogénicas,

diagnóstico bioquímico, análisis de cálculos, tratamiento médico, atlas fotográfico. España: Izasa; 2010.

4. Sánchez-Martín FM, Arzoz Fàbregas M, Pieras Ayala E, Budía Alba A. Experto Universitario en urolitiasis.

España: Editorial médica Panamericana; 2018.

5. Yuzawa M, Nakano K, Kumamaru T, Nukui A, Ikeda H, Suzuki K, Kobayashi M, Sugaya Y, Morita T. Does

carbonate originate from carbonate-calcium crystal component of the human urinary calculus? Nihon

Hinyokika Gakkai Zasshi. 2008;99(6):681-7



VOL.12 ISSN 2444-8699

HOJAS DE HELECHO EN UN SEDIMENTO URINARIO.

¿RELEVANCIA CLÍNICA O ARTEFACTO?

FERN LEAVES IN A URINARY SEDIMENT. CLINICAL RELEVANCE OR

ARTEFACT?

Figura. Cristales de fosfato amónico magnésico "hoja de helecho" en orina. A) Microscopía

óptica de campo claro, x400 aumentos. B) Filtro de luz polarizada, x200 aumentos.

Figure. Ammonium phosphate crystals "fern leaf" in urine. A) Optical microscopy, x400

increases. B) Polaryzed light filter, x200 increases.

Autores Rita Losa Rodríguez

Gabriel Rodríguez Pérez

Guadalupe Ruiz Martín

Filiación Servicio de Análisis Clínicos.

Hospital Clínico Universitario de

Valladolid



VOLUMEN 12 HOJAS DE HELECHO EN UN SEDIMENTO URINARIO. ¿RELEVANCIA

CLÍNICA O ARTEFACTO? 08


Presentamos el caso de una paciente joven,

con antecedentes de infección urinaria con cultivos

positivos, cuya orina es remitida desde Atención

Primaria para su análisis. Entre sus características

físicas, se observa una orina de color pardo oscuro y

olor intenso. Ante los parámetros alterados de la tira

reactiva (pH 9, Proteínas +, Nitritos + y Leucocitos +)

procedimos a la realización del sedimento. En este

destacó la presencia de abundantes formas cristalinas

de morfología inusual, como se muestra en la figura.

Para su estudio e identificación se empleó

microscopía óptica de campo claro, donde vemos que

la estructura del núcleo del cristal es muy similar a la

forma característica en “tapa de ataúd” de los fosfatos

amónico-magnésicos. Además, poseen intensa

birrefringencia ante la luz polarizada (figura).

Esta cristalización atípica corresponde a la

variedad en “hoja de helecho” de los fosfatos amónico-

magnésicos, caracterizada por prolongaciones que

recuerdan a la morfología de la planta.

Su presencia es inusual debido a las concretas

condiciones necesarias para su formación, ya que

casi siempre se trata de una orina contaminada por

bacterias ureolíticas que ha demorado su análisis más

de 8 horas.

Los cristales de fosfato amónico magnésico

(Fosfato triple o estruvita) aparecen

fundamentalmente en orinas alcalinas (pH>8). Son

incoloros, pleomorfos y no aparecen en individuos

sanos, asociándose siempre a infecciones por

bacterias ureolíticas. Si las condiciones

fisicoquímicas, tiempo de permanencia o pH lo

favorecen, estos cristales precipitan en formas

incompletas como trapezoides, formas cruciformes,

prismas o en “hoja de helecho”, como el caso

referenciado.

We present the case of a young female patient,

with a history of urinary tract infection with positive

cultures, whose urine was sent from Primary Care for

analysis. Its physical characteristics included dark

brown urine and intense smell. Given the altered

parameters of the test strip (pH 9, Proteins +, Nitrites

+ and Leukocytes +), we proceeded to make the

sediment analysis. In this one, the presence of

abundant crystalline forms of unusual morphology was

highlighted, as shown in figure.

For its study and identification, bright-field

optical microscopy was used. We observed a structure

of the crystal nucleus very similar to the characteristic

"coffin lid" shape of magnesium ammonium

phosphates. In addition, they had an intense

birefringence against polarized light (figure).

This atypical crystallization corresponds to the

"fern leaf" variety of magnesium ammonium

phosphates, characterized by extensions reminiscent

of the plant morphology.

Its presence is unusual due to the specific

conditions necessary for its formation, since it is

almost always a urine contaminated by ureolitic

bacteria that has delayed its analysis more than 8

hours.

The crystals of magnesium ammonium

phosphate (Triple phosphate or struvite) appear

mainly in alkaline urines (pH>8). They are colourless,

pleomorphic and do not appear in healthy individuals.

They are always associated with infections caused by

ureolitic bacteria. Under determined physicochemical

conditions ( large permanence time or high pH), these

crystals precipitate into incomplete forms such as

trapezoids, cruciform forms, prisms or into "fern leaf",

as the referenced case.

Urinary infections by ureolitic bacteria are

mainly caused by the genous Proteus, Morganella,




Las infecciones urinarias por bacterias

ureolíticas son causadas fundamentalmente por los

géneros Proteus, Morganella, Ureaplasma o

Corynebacterium urealyticum, con posibilidad de

cronificación. Se asocian generalmente con la

eliminación y/o formación de cálculos de estruvita y

carbonato de apatita. La ureasa procedente de los

microorganismos descompone la urea en dióxido de

carbono y amoníaco. El amoníaco es hidrolizado a

amonio y el dióxido de carbono a bicarbonato,

alcalinizando la orina. Esto moviliza los fosfatos

urinarios para intentar compensarlo, formándose

fosfato amónico que acaba captando magnesio y

calcio urinario libre.

La correcta identificación de las estructuras

cristalinas es fundamental para la orientación

diagnóstica, especialmente es este caso, ya que el

tiempo de demora entre la recolección de la muestra

y su análisis ha afectado a la calidad de la misma.

Sería recomendable notificar al médico peticionario la

probable aparición de los cristales in vitro debido a una

incorrecta manipulación preanalítica y la conveniencia

de valorar la solicitud de un nuevo sistemático y/o

urocultivo.

El hecho de que los autoanalizadores actuales

no sean capaces de clasificar adecuadamente dichas

formas cristalinas, unido a la posible confusión en su

identificación con cristales de origen farmacológico,

ponen de manifiesto la importancia de la observación

al microscopio óptico por personal debidamente

entrenado.

Garantizar las condiciones preanalíticas es

fundamental a la hora de determinar si un hallazgo

tiene relevancia clínica o es un artefacto.

Ureaplasma or Corynebacterium, with the possibility of

chronification. They are generally associated with the

elimination and/or formation of struvite calculi and

carbonate apatite. Urease from microorganisms

breaks down urea into carbon dioxide and ammonia.

Ammonia is hydrolysed to ammonium and carbon

dioxide to bicarbonate, alkalinizing the urine. This

mobilises the urinary phosphates in order to

compensate it, forming ammonium phosphate that

ends up capturing magnesium and free urinary

calcium.

The correct identification of the crystalline

structures is fundamental for the diagnostic

orientation; especially in this case, since the delay time

between the sample collection and its analysis has

affected its quality. We recommended to notify the

doctor the appearance of these crystals due to

incorrect preanalytical conditions, as well as the

evaluation of a new request for urianalysis and / or

urine culture.

The fact of that current auto-analysers are not

capable of appropriately classifying these crystalline

forms, together with the possible confusion in their

identification with crystals of pharmacological origin,

highlights the importance of observation under an

optical microscope by properly trained personnel.

Ensuring pre-analytic conditions is critical in

determining whether a finding is clinically relevant or

an artefact.





1. Castaño López MA, Díaz Portillo J, Paredes Salido F. La Patología a través del Laboratorio de Análisis

Clínicos. Servicios de publicaciones de la Universidad de Cádiz. 1º ed, 2014.

2. JiménezGarcía JA, Ruiz Martín G. El Laboratorio Clínico 2: Estudios de los elementos formes de la orina,

Estandarización del Sedimento urinario. LABCAM 1º ed, 2010.

3. Fogazzi Giovanni B. The urinary sediment. An integrated view.Elsevier. 3rd ed,2009.

4. Romero Pérez P. Massive crystalluria associated with ureolitic urinary infection: An exceptional

case.RevistaChilena de Urología.2017 Vol. 82 Núm. 2.



VOL.12 ISSN 2444-8699

DERRAME PLEURAL Y ARTRITIS REUMATOIDE: VALOR

DIAGNÓSTICO DEL EXAMEN MICROSCÓPICO DEL

LÍQUIDO PLEURAL

Pleural effusion and rheumatoid arthritis:

Diagnostic value of the microscopic examination of pleural fluid

Figura 1. Cristales de colesterol en líquido pleural en campo claro x400 a una dilución al 1/10.

Figure 1. Cholesterol crystals in pleural fluid in light field at 400 increases to 1/10 dilution.

La imagen pertenece al líquido pleural (LP) de

un paciente varón de 67 años con antecedentes de

artritis reumatoide (AR) erosiva, que acude a

urgencias por disnea progresiva de moderados

The image belongs to the pleural fluid (PF) of a

67-year-old man with a history of erosive rheumatoid

arthritis (RA), who presented to the emergency

department with progressive dyspnea. The chest

Autores Laura Sánchez Torres1

María Monsalud Arrebola

Ramírez2

Rafael Zambrana Moral1

Filiación 1Hospital Regional Universitario

de Málaga 2Hospital Comarcal de la

Axarquía



VOLUMEN 12

DERRAME PLEURAL Y ARTRITIS REUMATOIDE: VALOR DIAGNÓSTICO DEL EXAMEN MICROSCÓPICO DEL LÍQUIDO PLEURAL 12


esfuerzos hasta hacerse de mínimos esfuerzos. En la

radiografía de tórax realizada al ingreso se observa

derrame pleural (DP) bilateral, por lo que es ingresado

para completar su estudio diferencial entre

insuficiencia cardíaca (IC) de novo o secundaria a AR.

Tras cuatro días de tratamiento deplectivo se realiza

radiografía de control donde se observa resolución

completa del DP derecho y persistencia del DP

izquierdo, por lo que se realiza toracocentesis

diagnóstica y evacuadora.

La muestra de LP recibida en el laboratorio era

de aspecto lechoso y se obtuvieron los siguientes

valores analíticos: pH 7,285, Colesterol 165 mg/dL,

Triglicéridos 16 mg/dL, Glucosa 64 mg/dL, Proteínas

5,25 g/dL, Lactato deshidrogenasa (LDH) 1056 U/L,

Adenosina desaminasa (ADA) 45 U/L, Hematíes

150/μL, Leucocitos 600/μL, Polimorfonucleares 85%,

Mononucleares 15%. Además, en la observación a

microscopio óptico se detecta la presencia de cristales

de colesterol (figura 1).Estos cristales se caracterizan

por sus diversas formas de presentación; como

pueden ser rectángulos, bastones, agujas, etc.

Además son incoloros, transparentes e irregulares.

Los cristales más característicos son los que

aparecen como láminas rectangulares o cuadradas

con una muesca en uno de sus ángulos y su tamaño

puede llegar a ser de hasta 100 μm de longitud (figura

1).

Los cristales de colesterol aparecen en el

pseudoquilotórax, forma poco frecuente de DP que se

caracteriza por su rico contenido en colesterol. Su

aspecto macroscópico es turbio o lechoso y no se

aclara tras la centrifugación, lo que permite

diferenciarlo del empiema. Sus características son un

alto contenido en colesterol (más de 200 mg/dL), cifras

bajas de triglicéridos (menos de 50 mg/dL) aunque en

ocasiones pueden ser altos (50-110 mg/dL), y

ausencia de quilomicrones. La presencia de cristales

radiograph performed at admission showed bilateral

pleural effusion (PE), so he is admitted for complete

his differential study between de novo heart failure or

secondary to RA. The patient underwent four days of

depletion treatment, after which control radiography

showed complete resolution of the right PE and

persistence of the left PE. This led to the performance

of diagnostic thoracoscopy and evacuation of the

persistent PE.

The PF sample received in the laboratory was

milky in appearance with a Red blood cell count of

150/μL, a Total white blood cell count of 600/μL, with

85% polymorphonuclear leukocytes, and 15%

mononuclear cells. The biochemical analysis was as

follows: pH 7.285, Cholesterol 165 mg/dL,

Triglycerides 16 mg/dL, Glucose 64 mg/dL, Total

Proteins 5.25 g/dL, Lactate dehydrogenase (LDH)

1056 U/L, Adenosine deaminase (ADA) 45 U/L. In

addition, in the observation under an optical

microscope the presence of cholesterol crystals is

detected (figure 1). These crystals are characterized

by their various forms of presentation; such as

rectangles, rods, needles, etc. They are colorless,

transparent and irregular. The most characteristic

crystals are those that appear as large rectangular

plates (up to 100 μm in length) with a notch in one or

more corners (figure 1).

Cholesterol crystals appear in

pseudochylothrax, a rare form of PE that is

characterized by its high cholesterol content.

Macroscopically, its appearance is turbid or milky and

its lack of clearing after centrifugation makes it

possible to differentiate it from empyema. Its

characteristics are: elevated cholesterol content (>200

mg/dL), low triglyceride levels (<50 mg/dL) although

sometimes they can be high (50-110 mg/dL), and

absence of chylomicrons. The presence of cholesterol

crystals has diagnostic value, although it is not present

VOLUMEN 12

DERRAME PLEURAL Y ARTRITIS REUMATOIDE: VALOR DIAGNÓSTICO DEL EXAMEN MICROSCÓPICO DEL LÍQUIDO PLEURAL 13


de colesterol tiene valor diagnóstico, aunque no está

presente en todos los casos de pseudoquilotórax. Es

causado principalmente por la tuberculosis, y en

menor medida por la AR. En el caso de esta última

solo el 3 – 5% de los pacientes lo desarrollan en algún

momento de su evolución (Canalejo Castrillero, 2005).

Se caracteriza por ser unilateral, produciéndose

comunmente en el lado izquierdo, es más frecuente

en el sexo masculino y se asocia a la presencia de

nódulos reumatoideos.

Tras la resolución del DP derecho y los

hallazgos encontrados en el análisis del laboratorio se

llega al diagnóstico de Síndrome de Contarini,

derrame pleural bilateral con etiologías distintas, en

este caso uno causado por una IC y otro consecuencia

de la AR que presenta el paciente.

Por ello cabe destacar la importancia del

laboratorio en el estudio de la etiología del DP, donde

los parámetros bioquímicos son fundamentales para

la diferenciación entre trasudados y exudados, y la

observación microscópica (figura 1) indispensable

para que estos hallazgos no pasen desapercibidos,

apoyando el diagnóstico correcto del paciente y

dándole un valor añadido al informe de laboratorio.

in all cases of pseudoquilothorax. Pseudochylothrax is

caused mainly by tuberculosis and to a lesser extent

by RA. In the latter case only 3 - 5% of patients develop

it at some point in their evolution (Canalejo Castrillero,

2005). It is usually unilateral, commonly occurring on

the left side, is more frequent in males and is

associated with the presence of rheumatoid nodules.

The right PE resolved after treatment and with

the aid of the laboratory analysis, the patient was

diagnosed with Contarini’s Syndrome. This syndrome

refers to the occurrence of bilateral pleural fluid

accumulation which can be explained by a different

cause for each side, in this case one caused by an IC

and another consequence of the RA presented by the

patient.

Therefore, it is important to highlight the

importance of the laboratory in the microscopic

examination of PE, where the biochemical parameters

are fundamental for the differentiation between

transudates and exudates, and the microscopic

observation (figure 1) indispensable so that these

findings do not go unnoticed, supporting the correct

diagnosis of the patient and giving added value to the

laboratory report.


1. Páez Codeso FM, et al. Citopatología y bioquímica del líquido pleural reumatoideo. A propósito de un

caso. Rev Lab Clin. 2018.

2. J.M. Porcel Pérez. ABC del líquido pleural. Semin Fund Esp Reumatol. 2010; 11(2):77-82.

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VOL.12 ISSN 2444-8699

DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE MICRODELECIÓN DEL

BRAZO LARGO DEL CROMOSOMA 4 MEDIANTE ARRAY-CG

DIAGNOSIS OF CHROMOSOME 4 LONG ARM MICRODELETION

SYNDROME BY ARRAY-CGH

Figura 1. Cariotipo (bandas GTG). Se indican con flechas los puntos de corte en los dos

cromosomas implicados en la translocación.

Figure 1. Karyotype (GTG bands). The breakpoints points on the two chromosomes involved in

the translocation are indicated with arrows.

Presentamos un caso clínico de una mujer

embarazada, mediante FIV, de 40 años de edad,

remitida a la Unidad de Genética Clínica del Servicio

de Análisis Clínicos y Bioquímica Clínica del Complejo

Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de

Las Palmas de Gran Canaria, debido a la edad

avanzada de la gestante.

We report a clinical case of a pregnant woman,

through IVF, of 40 years old referred to the Clinical

Genetics Unit of the Clinical Analysis and Clinical

Biochemistry Service of Maternal and Child Insular

University Hospital Complex of Las Palmas de Gran

Canaria, due to the pregnant woman´s advanced age.

A cytogenetic study is carried out for prenatal

diagnosis from foetal cell cultures from amniotic fluid.

Autores Jorge Paco Ferreira

Ramón Giné Benaiges

Alfredo Santana Rodríguez

Filiación Servicio de Análisis Clínicos y

Bioquímica Clínica.

Complejo Hospitalario Univers.

Insular-Materno Infantil.

Las Palmas de Gran Canaria



VOLUMEN 12 DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE MICRODELECIÓN DEL BRAZO

LARGO DEL CROMOSOMA 4 MEDIANTE ARRAY-CG 15


Se realiza estudio citogenético para diagnóstico

prenatal a partir de cultivos de células fetales

procedentes de líquido amniótico. En las metafases

analizadas, con una resolución de 400 bandas

(bandas G), se observa una translocación recíproca

aparentemente balanceada entre el brazo largo de un

cromosoma del par 4 y el brazo largo de un

cromosoma del par 11. Una vez analizados los

cariotipos de ambos progenitores, se confirma la

translocación de novo: 46, XX, t(4;11)(q35;q21)dn

(figura 1).

Ya que no se observan malformaciones en el

seguimiento ecográfico, se decide continuar con el

embarazo asumiendo un riesgo medio empírico del 6-

10% de producir anomalías o déficits funcionales

significativos en el feto1.

La exploración al nacimiento objetiva la

presencia de un síndrome hipotónico y múltiples

rasgos dismórficos acompañados de miocardiopatía

no compactada. Se decide investigar en mayor

profundidad los puntos de corte de ambos

cromosomas translocados (4 y 11) mediante una

aproximación de Hibridación Genómica Comparada

(array-CGH). Se elige una plataforma de genoma

completo (180K+SNP, Agilent) con una resolución

media de 80Kb y de 20Kb en regiones diana.

Siguiendo la formulación ISCN-2016 se

identifican las siguientes anomalías (figura 2):

4q31.3(152202461_153962926)x1,

4q33q34.3(171838421_178341384)x1.

In the metaphases analyzed, with a resolution of 400

bands (G bands), a seemingly balanced reciprocal

translocation is observed between the long arm on

chromosome 4 pair and on the long arm on

chromosome 11. Once the karyotypes of both parents

were analysed, de novo translocation was confirmed:

46, XX, t (4; 11) (q35; q21)dn (figure 1).

Since no malformations are observed in the

ultrasound follow-up, it is decided to continue the

pregnancy assuming an average empirical risk of 6-

10% of producing significant functional abnormalities

or deficits in the foetus1.

In the initial exploration after birth, it was

detected the presence of a hypotonic syndrome and

multiple dysmorphic features accompanied by non-

compacted cardiomyopathy. To investigate in greater

depth the cut-off points of both translocated

chromosomes (4 and 11) by means of a Comparative

Genomic Hybridization (array-CGH) approach is

decided. A complete genome platform (180K + SNP,

Agilent) with an average resolution of 80Kb and 20Kb

in target regions was chosen.

Following the ISCN-2016 formulation, the

following anomalies were identified (figure 2:

4q31.3 (152202461_153962926) x1, 4q33q34.3

(171838421_178341384) x1.




Figura 2. Resultados del array-CGH objetivando la microdeleción doble del cromosoma 4. Dentro de los rectángulos de

cada microdeleción se enumeran algunos de los genes incluidos en ellas.

Figure 2. Results of the array-CGH showing the double microdeletion of chromosome 4. Within the rectangles of each

microdeletion, some of the genes included in them are listed

La paciente queda diagnosticada de síndrome

de microdeleción del cromosoma 4. Tras búsqueda en

múltiples bases de datos clínicas se identifican varios

pacientes con similares microdeleciones; los

pacientes registrados presentan retraso mental

moderado (IQ 30-50), movimientos limitados de

extremidades, problemas de deglución, epilepsia, así

como otros rasgos y signos que comparten con

nuestra paciente2.

The patient was diagnosed of a Chromosome 4

Microdeletion Syndrome. After searching multiple

clinical databases, several patients with similar

microdeletions are identified; registered patients have

moderate mental retardation (IQ 30-50), limited limb

movements, swallowing problems, epilepsy as well as

other traits and signs that they share with our patient2.




Entre los genes contenidos en la microdeleción

destacan:

HAND2 (OMIM 602407): factor de

transcripción cardíaco. Su deleción se asocia

a las dismorfias faciales y a la cardiopatía no

compactada que presenta la paciente3.

GPM6A (OMIM 601275): producto proteico

específicamente expresado en neuronas4.

Algunas anomalías cromosómicas no son

suficientemente grandes como para ser visibles a

nivel citogenético. Las deleciones submicroscópicas

pueden contener a un solo gen o afectar a varios

genes muy próximos denominándose síndromes de

microdeleción o de genes contiguos. La mayoría de

los casos son esporádicos.

El array-CGH es una aproximación diagnóstica

muy potente, aunque no se usa de forma generalizada

en el ámbito prenatal. Ante situaciones clínicas

concretas y, siempre que sea realizado e interpretado

por personal experto, puede aportar datos muy

importantes en el diagnóstico y pronóstico de los

pacientes. Asimismo, es una herramienta vital para la

identificación de nuevas anomalías cromosómicas o

síndromes aún no descritos.

El caso descrito demuestra que, ante la

identificación de translocaciones recíprocas

aparentemente balanceadas, mediante cariotipo

prenatal (sean de novo o heredadas), queda

justificada la utilización del array-CGH como

herramienta complementaria. Este refinamiento

diagnóstico permite identificar la posible presencia de

alteraciones submicroscópicas, independientemente

de los hallazgos ecográficos. La información aportada

es crucial para un adecuado consejo genético y en la

toma de decisiones clínicas5.

Among the genes contained in the

microdeletion include:

HAND2 (OMIM 602407): cardiac transcription

factor. Its deletion is associated with facial

dysmorphic signs and non-compacted heart

disease also presented by our patient3.

GPM6A (OMIM 601275): protein product

specifically expressed in neurons4.

Some chromosomal abnormalities are not large

enough to be visible at the cytogenetic level.

Submicroscopic deletions can contain a single gene or

affect several very close genes called Microdeletion or

contiguous genes Syndromes. Most cases are

sporadic.

Array-CGH is a very powerful diagnostic

approach, although it is not widely used in the prenatal

setting. Faced with specific clinical situations and, as

long as it is performed and interpreted by expert

professionals, it can provide very important data in the

diagnosis and prognosis of patients. It is also a vital

tool for the identification of new chromosomal

abnormalities or syndromes not yet described.

The case described reveals that, given the

identification of apparently balanced reciprocal

translocations, by means of prenatal karyotype (de

novo or inherited), the use of array-CGH as a

complementary tool is justified. This diagnostic

refinement allows to identify the possible presence of

submicroscopic alterations, regardless of the

ultrasound findings. The information provided is crucial

for adequate genetic counselling and clinical decision

making5.





1. Aristidou C, Koufaris C, Theodosiou A, Bak M, Mehrjouy MM, Behjati F, et al. Accurate breakpoint mapping

in apparently balanced translocation families with discordant phenotypes using whole genome mate-pair

sequencing. PLoS One. 2017;12(1).

2. Gonzalez C, Serrano MG, Barbancho Lopez C, Garcia-Riaño T, Barea Calero V, Moreno Perea R, et al.

CGH Array and Karyotype as Complementary Tools in Prenatal Diagnosis: Prenatal Diagnosis of a 4q

Derivative Chromosome from Maternal 4q;11q Translocation. Fetal Pediatr Pathol. 2018;37(3):184–90.

3. Srivastava D, Thomas T, Kirby ML, Brown D, Olson EN. Regulation of cardiac mesodermal and neural

crest development by the bHLH transcription factor, dHAND. Nat Genet. 1997;16(2):154–60.

4. Olinsky S, Loop BT, DeKosky A, Ripepi B, Weng W, Cummins J, et al. Chromosomal mapping of the

human M6 genes. Genomics [Internet]. 1996 May 1 [cited 2019 Jul 8];33(3):532–6. Available from:

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0888754396902311?via%3Dihub

5. Suela J, López-Expósito I, Querejeta ME, Martorell R, Cuatrecasas E, Armengol L, et al.

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VOL.12 ISSN 2444-8699

DIAGNÓSTICO DE CISTINURIA POR VISIÓN DIRECTA EN EL

SEDIMENTO URINARIO

DIAGNOSIS OF CYSTINURIA BY DIRECT VISION IN THE URINARY

SEDIMENT

Figura 1. Imágenes tomadas en luz ordinaria (oc x10, obj x40) en los que se observan cristales

de cistina en distintos grados de maclación, más intensa en la imagen inferior.

Figure 1. Images taken in ordinary light (oc x10, obj x40) in which cystine crystals are observed

at different degrees of maclation, more intense in the below image.

Autores Alexia Rubio Peral1

M. Francisca García Codesal2

Ana Velasco Romero1

Filiación 1Complejo hospitalario la

Mancha Centro. Alcázar de San

Juan. Ciudad Real. 2 Hospital universitario de

Salamanca. Salamanca



VOLUMEN 12 DIAGNÓSTICO DE CISTINURIA POR VISIÓN DIRECTA EN EL

SEDIMENTO URINARIO 20


La Cistinuria es una hiperaminoaciduria debida

a un transporte defectuoso de cistina y aminoácidos

dibásicos (ornitina, arginina y lisina) en la membrana

apical del epitelio intestinal y del túbulo proximal renal,

lo que conlleva a una eliminación en exceso de cistina

a través de la orina. Se transmite con un patrón de

herencia autosómico recesivo, con una prevalencia

promedio en neonatos de 1/7000.

La única manifestación clínica conocida de la

Cistinuria es la litiasis renal de cistina, la cual

constituye uno de los tipos de enfermedad litiásica

renal más infrecuentes, con una prevalencia entre el 1

y 3% del total de las litiasis, alcanzando el 5% de los

cálculos en niños.

El cálculo de cistina se forma debido a su

excesiva concentración en orina y a su gran

insolubilidad a pH ácido. Además de obstrucción, los

cálculos de cistina resultan en importantes infecciones

urinarias con piuria, hematuria, cólico nefrítico y dolor

lumbar. En casos raros puede progresar a una

insuficiencia renal.

El procedimiento diagnóstico más sencillo es la

visualización directa en el sedimento urinario de los

cristales hexagonales planos y trasparentes típicos de

cistina, aunque solamente se detectan en la orina

entre el 19-26% de los pacientes homocigotos. Son

mas fácilmente observables en la orina de la primera

orina de la mañana, ya que ésta es más ácida y

concentrada.

El caso que se nos presenta trata de una

Cistinuria descubierta en un examen de orina

ordinario, en una paciente de 35 años sin

antecedentes de litiasis renal, que acaba de dar a luz

hace menos de 6 meses, por lo que su diagnóstico es

importante para el seguimiento del recién nacido. La

falta de sintomatología litiásica resulta sorprendente

dado las características de los cristales encontrados.

Cystinuria is a hyperaminoaciduria due to a

defective transport of cystine and dibasic aminoacids

(ornithine, arginine and lysine) in the apical membrane

of the intestinal epithelium and the renal proximal

tubule, which leads to an excess removal of cystine

through urine. It is transmitted with an autosomal

recessive inheritance pattern, with an average

prevalence in neonates of 1/7000.

The only known clinical manifestation of

Cystinuria is renal cystine lithiasis, which constitutes

one of the most infrequent types of renal lithiasis, with

a prevalence between 1 and 3% of the total lithiasis,

reaching 5% of the stones in children.

Cystine calculus is formed due to its excessive

concentration in urine and its high insolubility at acid

pH. In addition to obstruction, cystine stones result in

significant urinary infections with pyuria, hematuria,

nephritic colic and flank pain. In rare cases it can

progress to renal failure.

The simplest diagnostic procedure is the direct

visualization in the urinary sediment of the flat and

transparent hexagonal crystals typical of cystine,

although only 19-26% of homozygous patients are

detected in the urine. They are more easily observable

in the urine of the first urine in the morning, since this

is more acid and more concentrated.

The case presented is a cystinuria discovered in

an ordinary urine test, in a 35-year-old patient without

history of renal lithiasis, who has given birth 6 months

ago, so her diagnosis is important for newborn follow-

up. The lack of lithiasic symptomatology is surprising

given the characteristics of the crystals found.

The pH 5 urine shows hexagonal prism crystals

with six equal faces (Figure 1). The six axes and

planes of symmetry provide cystine a high capacity of

maclation, whose presence constitutes an excellent

tool that can be used in the prediction of lithiasic risk.




La orina de pH 5 muestra unos cristales con

forma de prisma hexagonal de 6 caras iguales (Figura

1). Los seis ejes y planos de simetría proporcionan a

la cistina una elevada capacidad y facilidad para

maclarse, cuya presencia constituye una excelente

herramienta que puede usarse en la predicción de

riesgo litiásico.

Existen 3 tipos de maclación que pueden

observarse en la figura 2:

1. Maclación escalonada: consiste en el

crecimiento telescópico sobre el eje vertical

de simetría de nuevos cristales.

Generalmente uno o varios lados quedan

borrados, lo que le da un aspecto

característico e inconfundible (figura 2A)

2. Maclación lateral: consiste en la formación de

nuevos cristales a partir de cualquier eje

horizontal. La figura obtenida es un

crecimiento en superficie, al estilo “panal de

abejas” en la cual los hexágonos comparten

una o mas caras (figura 2B)

3. Maclación mixta: consiste en el crecimiento

de nuevos cristales a partir de los ejes

verticales y horizontales. Son difíciles de

encontrar porque al formar masas de gran

tamaño son fracturados fácilmente durante la

centrifugación. La figura geométrica es

compleja y resulta de la combinación de los

anteriores tipos de maclación (figura 2C). Su

presencia indica un alto riesgo litogénico.

There are 3 types of maclation which can be

seen in figure 2:

1. Stepping maclation: consists of the telescopic

growth on the vertical axis of symmetry of new

crystals. Usually one or more sides are

erased, which gives it a distinctive and

unmistakable appearance (figure 2A)

2. Lateral maclation: consists of the formation of

new crystals from any horizontal axis. The

figure obtained is a surface growth, in the style

of a “honeycomb” in which hexagons share

one or more faces (figure 2B)

3. Mixed maclation: consists in the growth of

new crystals from the vertical and horizontal

axes. They are difficult to find because they

form large masses and are easily fractured

during centrifugation. The geometric figure is

complex and results from the combination of

the previous types of maclation (Figure 2C).

Its presence indicates a high lithogenic risk.




Figura 2. Imágenes tomadas en luz ordinaria (oc x10, obj x40) ampliadas para su detalle. Observamos los distintos tipos

de maclación de los cristales de cistina. (A)Maclación escalonada intensa de innumerables caras. (B) Maclación lateral

compleja. (C) Maclación mixta de gran tamaño en la que se observa expansión lateral y vertical (zonas que quedan

desenfocadas).

Figure 2. Images taken in ordinary light (oc x10, obj x40) enlarged for detail. We observe the different types of maclation

of cystine crystals. (A)Intense stepping maclation of innumerable faces. (B) Complex lateral maclation. (C) Large mixed

maclation in which lateral and vertical expansion is observed (areas that are out of focus).

En la práctica clínica diaria podemos encontrar

aspectos fenotípicos en pacientes cistinúricos que no

siguen un patrón de conducta esperado, como en el

caso presentado, no todos los homocigotos

desarrollan clínica litiásica, el debut puede

presentarse desde la infancia a la edad senil, o no

presentarse. Incluso puede ocurrir que entre

hermanos homocigotos unos desarrollen litiasis renal

y otros no, siendo los factores medioambientales,

dieta y metabolismo semejantes.

En este caso el diagnóstico es importante, tanto

para el seguimiento clínico de la paciente, cuyos

cristales encontrados poseen un riesgo litogénico muy

elevado, como para la puesta en marcha de medidas

de prevención del recién nacido, entre los que se

encuentran alta ingesta de líquidos, alcalinización de

la orina y uso de agentes quelantes. Igualmente es

necesario llevar un control periódico de los niveles de

cistina en orina para ajustar las dosis del tratamiento

y evaluar la respuesta al mismo.

In daily clinical practice we can find phenotypic

aspects in cystinuric patients who do not follow an

expected pattern of behavior, as in the case

presented, not all homozygotes develop clinical

lithiasis , the debut may occur from infancy to senile

age, or not present. It may even happen that among

homozygous siblings some develop renal lithiasis and

others do not, the environmental factors, diet and

similar metabolism.

In this case the diagnosis is important, both for

the clinical follow-up of the patient, whose crystals

found have a very high lithogenic risk, and for the

implementation of prevention measures for the

newborn, among which are high fluid intake , urine

alkalization and use chelating agents. It is also

necessary a regular check of the cystine levels in urine

to adjust the doses of the treatment and evaluate the

response to it.





1. C.M. Cabrera-Morales. Cystinuria: diagnosis and therapeutic approach. An Sist.Sanit.Navar.

2011:34(3):453-461.

2. 2. F. Dalet Escribá. Atlas del sedimento urinario. Roche Diagnostics S.L. 2010: 291-300.

3. F.Rousaud, M.Palacín ,V. Nunes. Cistinuria. Nefrología. Vol XXIII Suplemento I: 52-59. 2003.

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ESPECTROSCOPÍA INFRARROJA EN LA IDENTIFICACIÓN DE LAS LITIASIS … · 2020. 1. 20. · Litiasis renal múltiple de calcita procedente de un hombre de 64 años tras litotricia. La