ESPIROMETRIA EN EL ADULTO

Kinesilogo Mara Luisa Proust , CESFAM Norte.

ESPIROMETRADEFINICIN: Prueba de funcin pulmonar que mide volmenes y flujos, a travs del registro de una espiracin forzada a partir de una inspiracin mxima. Por lo tanto es importante recordar que estamos obteniendo datos que nos entrega el Sistema Respiratorio.

Por tanto es importante recordar : La Ubicacin anatmica : Caja torcica : va desde el oprculo torcico origen esternn hasta el diafragma , funcionalmente hasta la pelvis . El trax: vrtebras torxicas , costillas , esternn, msculos, articulaciones.

Sistema RespiratorioVa Area Superior: Nariz. Faringe. Laringe

Sistema Respiratorio Va area inferior : Trquea : Bronquios principales der e izq. Bronquios secundarios o lobares. Bronquios terciarios o segmentarios. Bronquolos Conducto alveolar. Alvolo. No olvidar las Pleuras.

Ventilatorias.

Funciones del Sistema Respiratorio.

Intercambio de gases. Metablicas

Concepto de FlujoAreo: Es el volumen desplazado en el tiempo (L/min. o L/seg.) El flujo de aire viaja desde una regin de mayor presin a una de menor presin , mientras mayor sea la diferencia del flujo ms rpido es el flujo.

Concepto de Resistenciade la Va Area: Es la oposicin al flujo causado por fuerzas de friccin o roce. Si aumenta la resistencia de la va area el paso del flujo disminuye , y las presin propulsora tiende a aumentar.

De que depende el desplazamiento del aire en el rbol respiratorio. Depende de: Resistencia de la va area . Elasticidad del parnquima pulmonar. Volumen pulmonar. Fuerza de la musculatura respiratoria.

Volmenes y capacidades pulmonares:Se distinguen 4 volmenes y 4 capacidades. Volumen Residual (V. R.) : Es el volumen de gas que permanece en los pulmones al final de una espiracin mxima. Volumen de reserva espiratorio (V. R. E. ): Mxima cantidad de aire que se puede expulsar a partir de una espiracin normal.

Conceptos de la Mecnica Pulmonar

Volumen de reserva Inspiratorio (V. R. I.):mxima cantidad de aire que se puede inspirar por sobre el nivel de inspiracin normal. Volumen corriente (V. C.) : es la cantidad de aire que se moviliza en una respiracin normal , corresponden ms menos a 400 a 600 ml.

Capacidades pulmonares : es la suma de dos o ms volmenes.Capacidad vital : Mxima cantidad de aire espirado a partir de una inspiracin mxima . Suma el: V .C + V .R. I. + V. R. E. La Capacidad Vital Forzada C. V. F. , se pide con esfuerzo.

Capacidad Inspiratoria (C .I .): Es el mximo volumen de gas que puede inspirarse a partir de una espiracin normal C. I.: V.C.V.R.I. Capacidad residual funcional (C.R.F.): Volumen de gas que permanece en el pulmn al trmino de la espiracin normal . Es el atrapamiento del volumen de reserva espiratorio Volumen Residual , por lo tanto no podemos conocer la capacidad residual ( se mide con otras tcnicas). Capacidad Pulmonar Total (C.P.T.) :es el volumen de gas en los pulmones despus de una mxima inspiracin . Es decir todo el aire que puede contener el pulmn. C.P.T.:V.R. + C.V.

ESPIROMETRIA:Medicin de la espiracin. Evala algunos flujos , volmenes ycapacidades pulmonares. Requiere de una adecuada capacitacin para realizarla e informarla.

Que parmetros a medir y considerar bsicos en el exmen? : 1-Capacidad Vital Forzada:

Es el volumen total de aire que se espirapor el paciente en toda la maniobra . Se debe inspirar a capacidad pulmonar total. Es realizado en forma forzada. Mnimo durante 6 segundos.

2-Volumen Espiratorio Forzado en el Primer Segundo VEF1:

Es lo que el paciente logra espirar en elprimer segundo de la maniobra.

Se debe realizar en forma forzada yconstante.

3-Valor Tiffenau VEF1/CVF:

Relacin. Permite demostrar alteracionesobstructivas. Permite orientarnos en patrones ventilatorios obstructivos, restrictivos, normales. Debemos siempre considerar el valor de LI o concepto de Percentil 95 o Percentil 5.

Como Interpreto e informo el examen: Siempre mirar primero la forma de la curva flujo volumen. Segundo mirar la curva volumen tiempo. De los valores entregados : Siempre mirar primero el ndice Tiffenau (basal), ver si esta normal ,aumentado o disminuido en relacin a los valores tericos LI. Si el patrn ventilatorio es obstructivo debo sealar si la CVF es normal o disminuida . Debo graduar el patrn. Debo sealar si hay cambios significativos a B2.

INTERPRETACIN Si la relacin Tiffenau VEF1 /CVF esta Normal o Aumentada es decir igual o mayor a su LI puede haber 2 posibilidades: Que la espirometra sea Normal o que indique un patrn Ventilatorio Restrictivo, para ello debo mirar la CVF (basal o post B2) , si esta Normal , espirometra Normal , si est Disminuida bajo su LI Alteracin restrictiva. Leve CVF 65 79 % Moderada CVF 50 64 % Severa CVF < 50 % Se informa: Por ej. Patrn ventilatorio restrictivo leve. No debe esperarse una Reversibilidad significativa , y si aparece pensar en una mala ejecucin.

Alteracin Restrictiva: La podemos encontrar en: Obesidad. Ocupacin Pleural. Fibrosis Pulmonar. Atelectasias. Bronquiectasias.

INTERPRETACION Si el ndice Tiffenau VEF1/CVF est Disminuido es decir bajo su LI (basal), la nica posibilidad es que el patrn ventilatorio sea obstructivo. Puede ser con CVF Normal . Con CVF Disminuida es decir bajo el LI incluso despus de BD( antiguo patrn mixto). CVF disminuida : Por atrapamiento areo , obstruccin pura. Por real restriccin asociada , patrn mixto. Leve VEF1 65 79 % Moderada VEF1 50 64 % Severa VEF1 < 50 % Muy severa VEF1 < 35. Se informa por ej: Patrn Ventilatorio Obstructivo Moderado con CVF Normal , con cambios significativos a B2 de X ml y X %. Patrn Ventilatorio Obstructivo Moderado con CVF Normal , sin cambios significativos a B2.

Alteracin Obstructiva:La podemos encontrar en : Asma. Hiperreactividad bronquial inespecfica. EPOC: LCFA: Secuelados de TBC. Fibrosis qustica.

Criterios de Reversibilidad: No se habla de reversibilidad por ser un concepto demasiado absoluto. Actualmente se emplea Cambios Significativos con BD. VEF1 y / o CVF con cambio igual o mayor al 15% del basal y 200 ml de mejora. Normalizacin: existen alteraciones leves que no alcanzan criterio de cambio significativo , pero con BD son normales. Alteracin ventilatoria obstructiva leve que se normaliza con BD , se emplea en subsidio a cambio significativo.

OVAS: Obstruccin de la va area superior. Existen tres tipos de obstruccin de las vas altas: Variable intratorxica. Variable extratorcica. Fija.

CURVA FLUJO / VOLUMENOVAS Intratorcica: Es la estenosis que se produce a partir de 2 cms. por debajo del manubrio esternal ,comprometiendo la parte inferior de la trquea o un bronquio principal . El colapso se produce en la espiracin

CURVA FLUJO / VOLUMEN OVAS Extratorxica: Es la obstruccin que se produce por encima del manubrio esternal. Se observa en parlisis de las cuerdas vocales , bocio compresivo. Se aprecia una meseta en la fase inspiratoria.

CURVA FLUJO / VOLUMENObstruccin Fija: Existe una meseta tanto en la fase inspiratoria como en la espirtoria . Puede verse este tipo de curvas en caso de estenosis post intubacin , tumores endotraquiales.

INDICACIONES DE LA ESPIROMETRIA De diagnstico:

Para evaluar signos, sntomas o pruebasanormales de laboratorio. Sntomas: disnea , sibilancias, tos , expectoracin, dolor de pecho. Signos: espiracin prolongada , deformidades del trax , ruidos agregados sin explicacin. Medir el efecto de la enfermedad en la funcin pulmonar

Bsqueda de individuos en riesgo de tener unaenfermedad pulmonar. Fumadores. Individuos en ocupaciones con exposicin a ambiental o noxas. Determinar el riesgo preoperatorio. Ciruga de reseccin pulmonar. Procedimientos torxicos. Procedimientos abdominales. Determinar el pronstico

De Seguimiento: Evaluar la intervencin teraputica. Terapia broncodilatadora y esteroidal. Reseccin pulmonar , transplante. Evaluar el curso de la enfermedad que compromete el pulmn Enfermedades pulmonares. Enfermedades cardiacas. Enfermedades neuromuscularaes Monitorear la exposicin a agentes injuriantes.

Evaluacin de Incapacidad. Evaluar pacientes como parte de un programa de rehabilitacin Evaluar riesgo como parte de un programa de seguros

Salud Pblica. Estudios epidemiolgicos . Derivacin de ecuaciones de referencia. Investigacin clnica.

ContraindicacionesContraindicaciones (relativas), relativo peligro para el paciente o puede afectar el desarrollo de la espirometra. Hemoptisis. Neumotrax. Condiciones inestables cardiovasculares, infarto reciente al miocardio( la maniobra de CVF puede empeorar la angina).

Aneurismas torcicos , abdominales o cerebrales (peligro de ruptura por aumento de la presin intratorcica Cirugas oculares recientes ( aumento de la presin intraocular durante la CVF) Patologa aguda que afecta el desarrollo de la prueba ( dolor torcico o abdominal , nuseas , vmitos). Cirugas torcicas o abdominales recientes. Hemiplejia facial o estado mental deteriorado.

En este nivel se requieren instrumentos de

a cumplir de un espirmetro en atencin primaria

Requisitos

manejo sencillo , que nos permita el diagnstico y el seguimiento de determinadas patologas de alta prevalencia como el Asma y EPOC. Otro dato importante debe ser la facilidad del mantenimiento dado que no va ha ver personal especfico dedicado a tiempo completo y el tamao del aparato ya que la mayor parte de los centros no estn sobrados de espacio . Por ltimo , debemos considerar el precio del equipo y sus insumos.

Utilizacin sencilla . Pequeo tamao y robustez, debe

a cumplir de un espirmetro en atencin primaria

Requisitos

tener una vida til estimada de 5 a 6 aos como mnimo. Facilidad de calibracin sin necesidad de operarios externos Mantenimiento sencillo con cabeza desmontable para su limpieza y desinfeccin. Pantalla real para ver en tiempo real la curva , idealmente la Flujo Volumen . Posibilidad de imprimir las curvas flujo volumen y volumen tiempo y los valores. Que nos entregue los valores de CVF, VEF1,FEF25-75,VEF1/CVF, PEF.

Incorporar la medida automtica detemperatura ( e idealmente de presin baromtrica). Acompaarlo un manual completo , que incluya la manera de limpiarlo y calibrarlo. Ser de un proveedor solvente que pueda dar informacin y servicio tcnico adecuado . Tener un precio razonable , tanto del valor del espirmetro como de sus insumos .

2 adrenrgicos accin corta: 8 -12 horas 2 adrenrgicos accin prolongada: 24horas Suspensin de caf , t, coca cola, alcohol y tabaco 6 horas antes. Aminofilina 24 horas antes Anticolinrgicos: 8-10 horas Corticoides: segn tratante Antileucotrienos: segn tratante

Indicaciones previas al examen.

Tcnica de realizacin deespirometra:

Se recomienda que quien tome la espirometradebe tener un formacin suficiente en el procedimiento , para realizarla en forma satisfactoria se consideran necesarios 6 meses de trabajo supervisado y conocimientos metodolgicos y su aplicacin en patologa respiratoria. La temperatura recomendada es entre 17 y 40 grados C.

El paciente debe permanecer 15 minutos enreposo antes de la prueba y es imprescindible proporcionarle una explicacin del procedimiento antes de iniciarlo. Se le debe insistir en la necesidad de evitar fugas alrededor de la boca , en realizar un esfuerzo inspiratorio mximo , seguido de una espiracin forzada mxima y sostenida . La espiracin debe tener una duracin mnima de 6 a 7 segundos . Es aconsejable la demostracin de la maniobra por el profesional.

La posicin puede ser sentado o de pie , evitarinclinaciones hacia delante durante la espiracin. En adultos es recomendada la de pie . La utilizacin de pinzas nasales es imperativa . Se aconseja utilizar boquillas desechables y se coloca entre los dientes y sujeta con los labios . Se realizaran un mnimo de tres maniobras satisfactorias y un mximo de ocho.

Para considerara que una maniobra de FVCes satisfactoria se debe observar al paciente durante la realizacin de la prueba , analizar el registro grfico y verificar el cumplimiento de unos criterios analticos. Se debe comprobar que las maniobras inspiratorias y espiratorias son realizadas con esfuerzo mximo , sin vacilacin y que mantiene el esfuerzo espiratorio.

Criterios de aceptabilidad

El registro grfico de la espirometra debetener en su inicio una deflexin neta y brusca , para dibujar en su curso una curva de concavidad hacia arriba , siempre suave y sin rectificaciones. Su finalizacin debe ser asintnica y no perpendicular o brusca. Los tres criterios de Aceptabilidad exigibles son:_ Puesto que el tiempo cero se determinar por extrapolacin retrgrada , cuanto ms lento sea el inicio de la espiracin forzada mayor ser el volumen extrapolado.

Por lo tanto las maniobras satisfactorias tendrn un volumen extrapolado reducido. La ATS recomienda que el volumen extrapolado sea menor del 5% de la CVF y menor de 150 ml. Duracin de la espiracin forzada: La ATS recomienda que la duracin no debe ser inferior a los 6 segundos .Sin embargo este tiempo no puede ser alcanzado por nios , adultos jvenes o enfermos con restriccin. Finalizacin de la maniobra : La ATS plantea que la maniobra finaliza cuando se cumple una de las siguientes circunstancias.

Es evidente la incapacidad del sujeto para continuara espirando . La curva volumen tiempo tiene una meseta definida durante al menos un segundo. La espiracin forzada tiene una duracin razonable , ya que algunos pacientes , un tiempo espiratorio de 6 segundos puede no resultar suficiente para alcanzar una meseta y podrn requerir hasta 20 segundos.

La SEPAR considera que existe

Criterios de Reproducibilidad

reproducibilidad cuando entre la mayor y segunda CVF de las tres curvas obtenidas aceptables la diferencia es menor o igual al 5% y menor o igual a 100ml La ERS considera que las curvas son reproducibles cuando las diferencias en CVF y VEF1 entre las dos mejores aceptables son iguala o menor al 5% y menor o igual a 100ml. La ATS recomienda que nicamente se utilice como criterio una diferencia en CVF y VEF1 menor o igual a 200ml.

MANIOBRAS: aceptabilidad y reproducibilidad

MANIOBRAS: aceptabilidad y reproducibilidad

Problemas frecuentesInspiracin no completa . Espiracin parcial antes de conectarse ala pieza bucal. Fugas areas entre labios y pieza bucal. Obstruccin parcial de la boquilla con la lengua o dentadura postiza. Deformacin de la boquilla por los dientes.

Espiracin no mxima ni progresiva Tos , sobre todo en el primer segundo. Finalizacin precoz de la espiracin. Maniobra de valsalva. Fatiga. Broncoespasmo inducido por la espiracinforzada. Realizacin de esfuerzos submximos por miedo de la incontinencia en ancianos.

Realizar maniobra espiratoria forzada

no

Cumple criterios de aceptabilidad ? si

no

> 3 maniobras aceptables si

no

Cumplen criterios de reproducibilidad?si

Elegir mejor CVF y mejor VEF1

Elegir mejor suma CVF + VEF1

Seleccionar e interpretarATS. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1107-1136

En resumen La espirometra es el examen de eleccin para la evaluacin de la funcin pulmonar Debe usarse equipamiento adecuado Se requiere de un control de calidad Para la interpretacin correcta de los resultados se deben seguir pautas estandarizadas

CASOS CLINICOS

Qu esperar en Asma?

Un patrn ventilatorio Normal . Patrn ventilatorio obstructivo.,que se normaliza con B2, con cambio significativo a B2, o sin cambios significativos a B2(hay asmas ya en una etapa de LCFA especialmente en los adultos donde el tto no ha sido oportuno.)

Qu esperar en EPOC?

Un patrn ventilatorio obstructivo.., sincambios significativos a B2 en la mayora de los casos,tambin pueden darse con cambio significativo a B2.

MUCHAS GRACIAS