ESTUDIO DEL ESPUTO

DR. LUIS H. MIRCIN

Estudio del esputo

• Las secreciones traqueobronquiales son una mezcla inconstante de plasma, agua, electrolitos y mucina. En la medida que atraviezan las vías respiratorias superiores o inferiores se contaminan con la exfoliaciones celulares, secreciones nasales y de las glándulas salivales y flora bacteriana normal de cavidad oral. A toda esta mezcla se le denomina “esputo”.

• Las glándulas mucosas y el epitelio de superficie son las principales fuentes de las secreciones traqueobronquiales.

• Con el adecuado estímulo inmunológico los mastocitos, eosinófilos y células plasmáticas pueden contribuir a las secreciones.

• El esputo posee parte de las propiedades de los líquidos y de los sólidos, su consistencia depende de la estructura molecular de las glucoproteínas y del grado de hidratación.

Estudio del esputo • Cerca del 95% del esputo está compuesto por agua y un 5% son sólidos.

Éstos son carbohidratos, proteínas, lípidos y DNA. La cantidad de sólidos aumenta con el incremento de la inflamación. El DNA proviene de los restos de leucocitos, macrófagos y células del epitelio bronquial.

• Las vías respiratorias bajas se mantienen virtualmente estériles debido a dos sistemas: macrófago alveolar y al mucociliar.

• El sistema mucociliar proporciona un método mecánico para eliminar los organismos inhalados y una actividad antimicrobiana en las secreciones del moco.

• Los macrófagos alveolares constituyen la célula efectora primaria (90%) de la respuesta inmune. Cuando son activados por un patógeno liberan diversos mediadores químicos, y sus principales mecanismos microbicidas incluyen la generación de peróxido de hidrogeno, proteasas, lisozimas y anión superóxido.

Estudio del esputo

• La actividad antimicrobiana del esputo está constituída por muchos factores. Las lisozimas y las Inmunoglobulinas secretoras constituyen las principales secreciones.

• Los anticuerpos específicos de las vías respiratorias son a predominio de dímeros de IgA.

Estudio del esputo

• Toma de muestras

– Con mucha frecuencia las muestras de esputo se encuentran contaminadas con saliva, secreciones nasofaríngeas y bacterias o partículas de alimentos.

– Sugerencias:

• Preenjuague de la boca.

• Obtención de muestra en las primeras horas de la mañana.

• Importante es informar adecuadamente al paciente lo que se desea de él.

• Si el paciente es pediátrico se proponen alternativas:

– Frotis nasofaríngeo.

– Placa-tos.

– Tos y frotis faríngeo.

– En pacientes no cooperadores se sugiere inducir la tos y/o aspiración transtraqueal: en éstas previamente debe evaluarse el estudio costo-beneficio.

Estudio del esputo

• Examen macroscópico

• Consistencia y aspecto. Puede ser líquido (seroso), mucoide, purulento, sanguinolento, etc. En edema pulmonar se describe como seroso, espumoso y teñido de sangre. La mayoría de esputos normales se describen como acuoso y claro, y cualquier opacidad procede del material celular en suspensión.

Pueden observarse espirales de Curschmann, cálculos, tapones de Dittrich, material caseoso, moldes bronquiales o restos de alimentos.

Estudio del esputo

• Color

• Depende del contenido. Un color amarillo indica que contiene pus y células epiteliales, como pasa en procesos neumónicos. Un color verde puede hacer sospechar la presencia de Pseudomonas aeruginosa. Aunque una muestra que se ha mantenido más de 24 horas podría tener color verde debido a la degradación de los neutrófilos y liberación de la enzima verdoperoxidasa. Un esputo de color rojo óxido puede hallarse en neumonía neumocócica o gangrena pulmonar, en cambio un esputo de color rojo brillante hace sospechar de hemorragia reciente causada por insuficiencia cardiaca aguda, infarto pulmonar ó una neoplasia que ha invadido un vaso sanguíneo.

Estudio del esputo • Olor

• Generalmente no tiene olor, pero si hubiera una descomposición bacteriana pueden presentarse diferentes olores.

• Las enfermedades supurativas: abscesos pulmonares, tuberculosis cavitarias o gangrena producen olores pútridos.

• Otras observaciones

• Masas caseosas: Fragmentos de tejido pulmonar necrótico, observado en cuadros de gangrena pulmonar o tuberculosis.

• Moldes bronquiales : Formados por compuestos de fibrina de color gris o blanco. Se expulsan a modo de cuerpo extraño. Se observaban en la fase de consolidación de la neumonía.

Estudio del esputo • Broncolitos (cálculos de pulmón): Formados por calcificación de tejido

infectado o necrótico en el interior de una cavidad o bronquio. Es frecuente en histoplasmosis. Menos frecuente en casos de tuberculosis, carcinomas papilares, sarcoidosis y microlitiasis idiopática. Debe hacerse un estudio histológico de estas formaciones.

• Tapones de Dittrich: Se observa en bronquitis pútrida y en la bronquiectasia. Aparecen como cuerpos amarillentos o caseosos de color gris del tamaño de una cabeza de alfiler al de una lenteja. Están compuestos de restos celulares, cristales de ácido graso, glóbulos de grasa y bacterias.

Estudio del esputo • Cuerpos extraños : Durante ataques violentos de tos.

• Parásitos : Poco común. Se han descrito casos de Ascaris lumbricoides, Echinococcus granulosus y Toxocara canis. En Japón se menciona Paragonimus westermanii.

Estudio del esputo

• Examen microscópico

• Observación en fresco

• Observación con tinción: Gram, Wright, violeta cristal, Ziehl-Neelsen, Papanicolau, PAS.

• La presencia de eosinófilos no es patognomónico de asma bronquial.

• Presencia elevada de eritrocitos puede indicar un proceso hemorrágico o exudativo.

• Se observan cuerpos acelulares (azules) en tinciones PAP y PAS, éstos con mayor frecuencia se asocian con enfermedad pulmonar obstructiva, y se observa además presencia de moco. No se asocian con neoplasias o fibrosis pulmonar.

• El uso de KOH permite observar fibras de elastina, cuando están en agregados indican neumonía necrosante.

FLORA MICROBIANA Boca y orofaringe

• Bacterias

- Streptococcus viridans, estrep. Beta no grupo A 3+

- Strep. grupo A, S. pneumoniae, Staph. aureus 2+

- Estaf. Coag. neg.,Neisseria, Haemophilus influenzae

- Otros: Haemophilus, Actinomyces, Enterobacteriaceae, Moraxella catarrhalis.

FLORA MICROBIANA Boca y orofaringe

• Bacteria:

- Capnocytophaga 2+

- Cardiobacterium hominis,Corynebacterium 2+

- Eikenella corrodens, Kingella, Mycoplasma 1+

- Lactobacillus, Treponema, Veillonella 2+

- Peptostreptococcus, Fusobacterium 3+

- Porphyromonas 2+

- Bacteroides 2+

FLORA MICROBIANA Nasofaringe

• Bacterias: Frecuencia:

- Staphylococcus aureus 1+

- Estafilococos coagulasa negativos 3+

- Streptococcus viridans 2+

- Streptococcus pneumoniae,

Neisseria, Haemophilus 1+

Calidad de la muestra de esputo

• Esta técnica se basa sobre la cantidad relativa de células epiteliales escamosas y leucocitos polimorfonucleares presentes en las coloraciones de Gram directas de muestras de esputo.

Sistema de Bartlett

• Nº PMN/campo 100X Grado

• < 10 0

• 10 – 25 + 1

• > 25 + 2

• Presencia de mucus + 1

• Nº cel.epit/ campo 100X

• 10 – 25 - 1

• > 25 - 2

• La muestra es adecuada si la suma es 1 ó mayor.

Sistema Murray-Washington

• cel.epit/100X PMN/100X

• Grupo 1 > 25 < 10

• Grupo 2 > 25 10 – 25

• Grupo 3 > 25 > 25

• Grupo 4 10 – 25 > 25

• Grupo 5 < 10 > 25

• Sólo las muestras del Grupo 5 son adecuadas para estudio.

Estudio del esputo

• Micobacterias

• Tipos de muestra respiratoria a utilizar:

– Primera hora de la mañana.

– Esputo inducido.

– Lavado bronquial.

– Aspirado transtraqueal.

– Aspirado gástrico.

– Auramina-Rodamina tiñe bacilos no viables.

Estudio del esputo

• Enfermedades micóticas

Hongos patógenos:

- Actinomyces.

- Nocardia.

- Cryptococcus neoformans. Uso de Tinta china.

- Histoplasma capsulatum.

- Coccidioides inmitis.

- Blastomyces dematitidis.

- Candida albicans.

- Aspergillus fumigatus.

Estudio del esputo

• Asma bronquial

• Generalmente el esputo es blanco y mucoide, no contiene sangre o pus.

– Eosinófilos. Incrementados en el esputo. Si se asocian con incremento de cristales de Chacott-Leyden suele encontrarse una infección broncopulmonar.

– Cristales de Charcot-Leyden. Derivan de la desintegración de los eosinófilos.

– Células del epitelio bronquial. Presentes en las exacerbaciones agudas, se acumulan a modo de grandes racimos con citoplasma vacuolado que toman el nombre de cuerpos de Creola.

– Espirales de Curschmann. Típicas de la enfermedad. Es una mucosidad de elevada viscosidad. Pueden observarse en bronquitis crónica y otras patologías respiratorias, y en los grandes fumadores.

Estudio del esputo • Bronquiectasias

• Es característico el esputo pútrido, color gris verdoso y con volúmenes de 50 a 250 ml por día. Al examen microscópico se observan células del epitelio bronquial, cristales grasos, bacterias y ocasionalmente tapones de Dittrich.

Estudio del esputo

• Bronquitis Crónica

• El esputo es espeso, blanco y mucoide. Durante las infecciones intercurrentes se vuelve purulento, color amarillo verdoso. Durante la bronquitis crónica precoz es importante monitorear los histiocitos y monocitos que en el curso de ésta desaparecen (en la crisis) y en la remisión reaparecen.

Estudio del esputo

• Absceso pulmonar

• Si se rompe un bronquio, en el caso de un absceso pulmonar, se produce una expectoración súbita y violenta de pus, maloliente, de aspecto cremoso y sanguinolento.

Estudio del esputo

• Neumonía

• Tinción Gram del esputo: es importante analizar y valorar el resultado.

• Aglutinación con látex, Coaglutinación y contrainmunoelectroforesis no ofrecen ventajas respecto del Gram.

• Sondas DNA, uso de anticuerpos monoclonales están en estudio.

• Cocos grampositivos vs. Bacilos gramnegativos.

Estudio del esputo

• Neumoconiosis

• El esputo es pegajoso y puede presentar el color del polvo inhalado.

• Antracosilicosis se presentan gránulos negros angulares intra y extracelulares.

• En Asbestosis la presencia de agujas de asbesto en forma de pesa en agrupaciones es diagn´sotica. Se tiñen de amarillo a pardo oscuro.

• En Silicosis debe observarse con luz polarizada. Los cristales tienen aspecto afilado, alargado y fragmentario.

Estudio del esputo

• Embolia pulmonar

• El examen de esputo en un infarto pulmonar secundario a tromboembolismo revela presencia de sangre rojo brillante contra un fondo mucoide muy pegajoso. El color se hace más oscuro a medida que el infarto se resuelve.

Estudio del esputo

• Cardiopatías

• En edema agudo el esputo es abundante y rosado y espumoso.

• En insuficiencia cardiaaca congestiva el esputo es espumoso y color óxido. En elesputo en fresco se observan células redondas incoloras con gránulos en su interior con un pigmento de color amarillo o marrón que contiene hemosiderina. Esto se puede demostrar con la tinción de ferrocianuro potásico 10% a la que se agrega HCL 0.1 N y con ello se aprecia que la hemosiderina se tiñe de color azul.

Estudio del esputo • Proteinosis alveolar pulmonar

• La muestra tomada por biopsia pulmonar se somete a la tinción de PAS y se observan numerosos macrófagos PAS-positivos contra un fondo granular de depósito proteico. Se puede realizar la tinción en muestra de esputo.

Estudio del esputo • Pneumocystis carinii

• Las tinciones de metenamina de plata y de Giemsa son recomendables para detectar quistes.

• Los métodos para obtener muestras para diagnóstico incluyen: esputo, lavado broncoalveolar, lavado bronquial, biopsia con cepillado, biopsias transbronquiales y en algunos biopsias pulmonares abiertas.

Estudio del esputo • Enfermedad del legionario

• Se utilizan tinciones de Giemsa, tinciones con plata y uso de anticuerpos fluorescentes.

• Es un BGN aerobio con características particulares para su aislamiento por cultivo.

Estudio del esputo • Infecciones víricas

• Entre 70 y 90% de infecciones respiratorias son causadas por virus. Sin embargo éstas son de buen pronóstico.

• El estudio de estos cuadros se basa en la observación de cuerpos de inclusión intracelular.

Estudio del esputo • Examen del esputo para procesos malignos

• Es el método sencillo más fiable para diagnóstico del carcinoma pulmonar precoz.

• Se prefiere obtener esputo de la “primera hora de la mañana” de expectoración profunda. Se solicitan entre tres y cinco muestras.

• El criterio para aceptar una muestra está en observar presencia de macrófagos alveolares en la observación microscópica.