DIRECCIÓN DE VIGILANCIA DE LA SALUDUnidad de Vigilancia de Enfermedades Vectorizadas

INSPECCION ENTOMOLOGICA PARA EL CONTROL DEL DENGUEEN INSTITUCIONES PÚBLICAS, PRIVADAS Y ESTABLECIMIENTOS COMERCIALES.

Nombre de la Institución o establecimiento: ______________________________________________________________________________ Dirección: ________________________________________________________________________ No de teléfono: ______________________ Nombre del Director, Gerente o Administrador: __________________________________________________________________________Fecha de Inspección: _______________ 1ra. Inspec.____ 2da. Inspec. ____3ra. Inspec. _____

No. CRIADEROS INSPECCIONADOS No. CRIADEROS POSITIVOS No. de bolsas mata larvas aplicad

as

Otras medida

s (tapado

, lavado, peces u

otra)

Eliminados

UTILES

INSERVIBLES

NATURALES

TOTAL

UTILES

INSERVIBLES

NATURALES TOTAL

OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ RECOMENDACIONES: __________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________

F: ________________________ F: _________________________ Técnico del MSPAS Representante de Institución.

DIRECCIÓN DE VIGILANCIA DE LA SALUDUnidad de Vigilancia de Enfermedades Vectorizadas

INSPECCION ENTOMOLOGICA PARA EL CONTROL DEL DENGUEEN INSTITUCIONES PÚBLICAS, PRIVADAS Y ESTABLECIMIENTOS COMERCIALES.

Nombre de la Institución o establecimiento: ______________________________________________________________________________ Dirección: ________________________________________________________________________ No de teléfono: ______________________ Nombre del Director, Gerente o Administrador: __________________________________________________________________________Fecha de Inspección: _______________ 1ra. Inspec.____ 2da. Inspec. ____3ra. Inspec. _____

No. CRIADEROS INSPECCIONADOS No. CRIADEROS POSITIVOS No. de bolsas

Otras medida

Eliminados

mata larvas aplicad

as

s (tapado

, lavado, peces u

otra)

UTILES

INSERVIBLES

NATURALES

TOTAL

UTILES

INSERVIBLES

NATURALES TOTAL

OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ RECOMENDACIONES: __________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________

F: ________________________ F: _________________________ Técnico del MSPAS Representante de Institución.