estado Del Arte maltrato infantil

Univ. Psychol. Bogot (Colombia) 2 (2): 187-198, julio-diciembre de 2003 ISSN 1657-9267

ESTADO DEL ARTE SOBRE EL SNDROMEDE MNCHAUSEN POR PODERES

LEONARDO A. RODRGEZ CELY, * MARISOL GMEZ RTIVA,ANDREA DEL PILAR MESA BAYONA

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

Recibido: abril 11 de 2003 Revisado: mayo 13 de 2003 Aceptado: junio 3 de 2003

RESUMENEl sndrome de Mnchausen por poderes (SMP) es un tipo de abuso infantil, que se caracteriza porqueun adulto responsable de un pequeo en la mayora de los casos la madre sostiene que su hijo estenfermo y lo lleva al hospital, cuando en realidad ha sido ella misma quien ha provocado los sntomasy la enfermedad. Este estudio de carcter documental trata de ampliar el conocimiento acerca del sndro-me de Mnchausen por poderes, como una forma de maltrato infantil en Colombia, teniendo encuenta las implicaciones psicolgicas que tienen que ver con este tipo de maltrato y las formas particula-res de diagnstico y tratamiento trabajadas en el pas. La presentacin de este estudio est dividida entres partes. En la primera se define y resea histricamente el maltrato infantil, con el fin de contextualizarla problemtica en el pas y presentar algunas tipologas; la segunda aborda las formas de diagnsticoque se trabajan en Colombia y, por ltimo, en la tercera se define y describe detalladamente el SMPhaciendo nfasis en las formas de diagnstico y tratamiento propuestas por los autores.Palabras clave: sndrome de Mnchausen por poderes, maltrato infantil.

ABSTRACTMnchausens Syndrome by Power is a type of child abuse characterized by an adult responsible for aminor, in most cases the mother, who asserts that her child is sick, turning to the hospital, when in factit was her who caused the symptoms and the illness. This documentary study is attempting to expandthe knowledge about Mnchausens Syndrome by Power (MSP) as a form of Child Maltreatment inColombia, taking into account the psychological implications that deal with this type of maltreatmentin particular types of diagnosis and treatments being used in the country. Three initial chapters werewritten to present this study. First, there was a historical outline and a definition of Child Maltreatment,so as to contextualize the problem in Colombia, presenting some typologies. Secondly, the forms ofdiagnosis that are being used in Colombia were shown, and lastly MSP was defined and described indetail, emphasizing on the forms of diagnosis and treatments proposed by the authors.Key words: Mnchausens Syndrome by Power, child maltreatment.

* Correo electrnico: [email protected]

188 LEONARDO ALBERTO RODRGUEZ, MARISOL GMEZ, ANDREA DEL PILAR MESA

Univ. Psychol. Bogot (Colombia) 2 (2): 187-198, julio-diciembre de 2003

ContextualizacinEl tema central de este captulo es informar sobre el

sndrome de Mnchausen por poderes (SMP), dado quees una problemtica poco conocida en Colombia, a pesarde ser una forma de maltrato infantil. Esto cobra espe-cial importancia si se tiene en cuenta que el maltrato in-fantil y la violencia intrafamiliar se constituyen en losprincipales generadores de violencia en nuestro pas.

A travs de la historia, el trato para con los nios hasido muy diverso, en tanto que las formas de relacin yde crianza de los pequeos tienen que ver con las caracte-rsticas sociales y culturales de cada poca.

En las diversas culturas los nios representan elfuturo de la sociedad y, de esta manera, los padres asu-men su labor de crianza en relacin con la responsabili-dad social; as, las acciones con los nios se encaminanpara hacer de ellos los seres humanos que la sociedad ylos padres desean. En este sentido, algunas prcticas tie-nen una legitimidad social, en tanto los padres puedenhacer lo que quieran con su hijo con tal de que en elfuturo ste sea una buena persona.

En el siglo XX se transform la sociedad y se avan-z en los derechos del hombre y, sobre todo en los delnio, pues se produjo una disminucin en la mortali-dad infantil, se mejor la asistencia sanitaria, la educa-cin, etc. Por estas condiciones, Daz (1997) afirma quees el siglo de la infancia.

En el mismo sentido, Kempe y Kempe (1985) afir-man que en el siglo XX se logr una mayor conciencia delas demandas infantiles y de la importancia de esta etapaen cualquier ser humano. Estos avances se dan sobretodo al entender el amor, el cuidado y el afecto comonecesidades bsicas para los nios.

A pesar de estos cambios en la visin y el tratocon respecto a los menores, en todas las pocas el mal-trato infantil ha ocupado un lugar en la crianza de losnios; la diferencia se encuentra en los niveles delegitimizacin social.

Por este motivo, es importante llegar a una defini-cin de lo que es el maltrato infantil. Save the Children,en su publicacin de 1994, propone una definicin te-niendo en cuenta el contexto colombiano:

Se consideran maltrato todas aquellas faltas de cuida-do, atencin y amor que afecten la salud fsica o men-tal, el maltrato fsico, el abuso y la explotacin sexual,y las injusticias de todo orden que ejercen sobre losnios y las nias (menores de 18 aos) las personasresponsables de su cuidado: padres, cuidadores, fami-liares, vecinos, maestros, empleadores y la comuni-dad en general (p. 7).

Por su parte, Meja (1992) afirma que el maltratoinfantil no est constituido solamente por los golpes o

huellas visibles en el nio, es decir, no es slo fsico, estconformado adems por la negligencia, el descuido; lafalta de afecto, la imposibilidad para proteger y la infinitagama de atrocidades que contra los nios se pueden oca-sionar directa o indirectamente.

Las definiciones de maltrato citadas aqu se centranen dos conceptos fundamentales: accin y omisin. Estoresulta fundamental, en tanto el tipo de maltrato que seconsidera como central para este estudio, el Sndrome deMnchausen por Poderes (SMP), tiene que ver con eltipo de acciones (enfermar al nio) y omisiones (ocultarinformacin al personal mdico) que la madre lleva acabo con su hijo, a pesar de conocer las consecuencias questas pueden traer para l.

Para comprender la manera como el SMP es incluidoen los tipos de maltrato infantil, se han revisado cuatroclasificaciones (tres hechas en Colombia y una en Espaa)donde este sndrome es considerado de manera diferente.

En la clasificacin propuesta por Arenas et al. (1995),se incluyen siete tipos de maltrato: fsico, psicolgico (emo-cional), social, por negligencia, sexual, en proceso de gesta-cin y otras circunstancias, y tipos de maltrato y/o violenciascontra la infancia. Aqu se incluye el SMP como un sndro-me especfico del maltrato por negligencia

En el formato de la Secretara Distrital de Salud (1998)se incluyen seis tipos de violencia: fsica, emocional-psico-lgica, sexual, econmica, negligencia y descuido, y aban-dono. En esta clasificacin no se menciona el SMP.

En la tipologa propuesta por Daz (1997) se consi-deran tres tipos de maltrato: prenatales, posnatales e ins-titucionales. El maltrato fsico se incluye en el segundotipo. Aqu, el SMP es considerado como una forma demaltrato fsico.

Por ltimo, en la clasificacin de Meja (1997) sehabla de nueve tipos de maltrato: maltrato fsico, mal-trato psicolgico, abuso sexual, negligencia o descuido,maltrato social, maltrato al menor en proceso de gesta-cin o que est por nacer, sndrome del beb zarandea-do, sndrome de Mnchausen by proxy y nios, nias yadolescentes trabajadores. Como se observa, el SMPaparece como una forma ms de maltrato, al mismonivel que las dems.

Esta ltima es la clasificacin que servir como refe-rencia para el presente estudio, en tanto en la mayora dela literatura internacional revisada acerca del SMP ste seencuentra, al igual que en Meja (1997), como una formade maltrato independiente.

Es importante tener en cuenta las implicaciones detipo psicolgico y fsico que intervienen en el SMP, to-mando en consideracin que se alude a la denominacinsndrome como conjunto de enfermedades produci-das por mltiples causas.

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Sndrome de MnchausenKarl Friedrich Hieronymus Freihess von Mnchau-

sen, era un barn del siglo XVIII, que se destac por suslargas historias acerca de sus patticas hazaas (Karlin,1995). Rudolph Raspe (1936) escribi algunas de sushistorias en un libro para nios titulado Barn von Mn-chausen, la narrativa de sus maravillosos viajes y campaas enRusia (Monteleone, 1994).

El Barn von Mnchausen inventaba y exagerabasus hazaas militares, motivo por el cual fue sugeridoeste nombre para denominar la enfermedad de algunospacientes que inventan y exageran sus enfermedades(Delgado, 1997).

Asher (1951), citado por Karlin (1995), acu eltrmino sndrome de Mnchausen (SM) para caracteri-zar a pacientes que fabrican enfermedades y se someten as mismos a tratamientos mdicos displacenteros y po-tencialmente perjudiciales. Los pacientes con este desor-den se caracterizan por contar dramticas y plausibleshistorias mdicas que siempre son falsas.

El sndrome de Mnchausen, segn el DSM-IV(1995), est dentro del subtipo de trastornos facticioscon predominio de signos y sntomas fsicos (p. 484), yse caracteriza porque casi la vida entera del sujeto con-siste en intentar ingresar o permanecer en los hospita-les (p. 484).

Delgado (1997) describe una serie de motivacionesque podran explicar el comportamiento de las personascon SM, entre las cuales se encuentran: el deseo de ser elcentro de atencin e inters; la animadversin contra losmdicos y los hospitales a travs de la frustracin y elengao; el deseo de drogas; el deseo de escapar de lapolica; el deseo de obtener comida y alojamiento gratisa pesar del riesgo de las exploraciones y los tratamientos;trastornos de la personalidad: psicpatas, masoquistas,esquizofrnicos, etc.

Sndrome de Mnchausen por poderesSegn Karlin, el pediatra ingls Meadow (1977) uti-

liz el trmino sndrome de Mnchausen por Poderes(SMP), al descubrir que muchas de las madres de suspacientes epilpticos haban fabricado los sntomas ensus nios (Karlin, 1995). En este mismo ao, Meadowda a conocer el primer caso de una nia de seis aos queal parecer padeca de hematuria recurrente, sin embargoera la madre la que contaminaba la orina con sangre(Loredo y Sierra, 1994). En 1977 Meadow realiza el pri-mer estudio significativo sobre el SMP, al cual caracterizcomo una forma de maltrato infantil.

Esta enfermedad tambin fue denominada sn-drome de Polle, nombre del supuesto hijo del Barn

de Mnchausen, quien falleci en circunstancias miste-riosas (Strassburg y Penckert, 1984 citados por Loredo ySierra, 1994)

Sigal (1989), citado por Karlin (1995), muestra cmoel sndrome tambin es conocido por los veterinariospues propietarios de mascotas fabrican signos y snto-mas en el animal.

Definicin y caracterizacinFeldman (1999) afirma que el trmino sndrome de

Mnchausen por poderes fue acuado 20 aos atrs enEstados Unidos, y cientos de reportes de casos de per-sonas que padecen de un desorden de la personalidad yque practican este tipo de abuso con los nios, han veni-do apareciendo desde entonces.

En el DSM-IV (1995) nombran este tipo de sn-drome (SMP) como Trastorno facticio no especificado(300.19), al no poderse clasificar dentro de las categorasespecficas de los trastornos facticios.

Loredo y Sierra (1994) toman una definicin deFeldman (1989) del SMP como una variedad de maltratoen la que el adulto, mediante la falsificacin de datos clni-cos, simula o produce una enfermedad en el menor, queaparentemente requiere atencin mdica (p.73). Karlin(1995), citando a Kahan y Yorker (1991), describe que enestos casos el perpetrador asume indirectamente (por po-deres) el rol de enfermo, a travs de fingir o producir enfer-medades en otras personas, en este caso en los nios.

El sndrome se caracteriza porque una madre (en lamayora de los casos) argumenta que su hijo est enfer-mo, de modo que acude al hospital; sin embargo, elnio no est verdaderamente enfermo, pues ha sido ellamisma quien ha provocado los sntomas. Por este mo-tivo, se utiliza el trmino sntomas fingidos, porqueno responden a un malestar natural del cuerpo sino queson el producto de la intervencin de un adulto paraprovocarlos (Feldman, 1999).

Delgado (1997) realiza una distincin entre simu-lacin de signos, donde se falsifican las muestras y nohay una intervencin sobre el organismo del menor, dela produccin de signos, que consiste en la adminis-tracin de sustancias al nio que le provoquen un des-equilibrio orgnico y as la enfermedad.

El sndrome de Mnchausen se diferencia del sn-drome de Mnchausen por poderes, en que el primerose presenta en adultos donde ellos mismos producenlos sntomas, signos y fabrican sus enfermedades, mien-tras que en el segundo caso, los adultos generan padeci-mientos en los nios que tienen bajo su cuidado; esto seconsidera una forma de maltrato al menor.

Con respecto al gnero del nio afectado por el SMP,Meadow (1982) citado por Delgado (1997), y Karlin (1995),



afirman que el adulto que interviene causando la enferme-dad en el menor no tiene aparente prioridad por algnsexo. Por su parte, Catalina y Mardomingo (1995), citadospor Delgado (1997), relatan que en 35 casos recogidos deSMP, el 60% de las vctimas eran nias y el 40% nios.

Para visualizar la forma en que el SMP se manifiesta,Feldman (1999) describe dos casos de mujeres que coinci-den en varios aspectos. Un primer punto en comn esque ambas mujeres se hacan cargo de nios que frecuen-temente presentaban problemas de salud. Las dos muje-res permanecan la mayora del tiempo en la clnica con susnios y eran capaces de producir en stos ciertos malesta-res que creaban una necesidad de cuidado, atencin y sim-pata de los nios para con ellas. Adems, las dos recibierongrandes galardones por su dedicacin al trabajo: una fuelaureada por Hillary Clinton en 1994 con el White HouseRally, mientras que la otra fue nombrada Mother of theYear en 1985 por Nancy Reagan. A esto se agrega que lahermana de la primera mujer tena continuamente pro-blemas intestinales, habiendo sido hospitalizada por lomenos 200 veces, en la mayora de las cuales tuvo que serentubada en el estmago, mientras que los nios queestaban a cargo de la segunda, permanecan flacos, dema-crados y siempre enfermizos.

El SMP como psicopatologaFeldman (1999) comenta en su artculo que los

perpetradores del SMP poseen desrdenes de la perso-nalidad que los obligan a comportarse extraamente yen forma destructiva, especialmente cuando se sientenestresados.

El SMP es probablemente el tipo de maltrato don-de mejor y ms obviamente se observa la relacin entreun desorden de la personalidad o psicopatologa en lospadres y el maltrato infantil (Tomson, 1996).

Aunque todava no existe un total acuerdo sobrela descripcin del sndrome, se cree que la fabricacinde la enfermedad no es la principal motivacin, sinoque se requiere de una ganancia secundaria que ira msall de la atencin a un comportamiento enfermo. staconsiste en una necesidad de estar en perversa relacincon el mdico y con el personal del hospital, en la cualla madre es dependiente de ellos, mientras simultneae intencionalmente provoca gran perjuicio en el nio yen el personal mdico (Feldman, 1999).

El trmino perverso es utilizado por Feldman(1999) en el sentido del reciente pensamiento psicoana-ltico como un desorden de la personalidad, donde seinvolucra una violacin consciente de las normas y unagran habilidad para engaar. En el caso de un SMP estasactividades perversas no se dirigen hacia una psicosis ohacia un estado disociativo.

El meollo de este proceso de pensamiento perver-so consiste en la habilidad para sostener simultnea-mente en la conciencia dos conceptos diametralmentecontradictorios; as, estas mujeres se sienten como bue-nas madres en el momento mismo en el que estn mal-tratando a sus hijos.

Su pensamiento es conceptualmente pobre, perosus habilidades perceptuales agudamente sutiles, al me-nos en el rea mdica; sin embargo, constantemente de-jan las pistas de su comportamiento. En esta obradramtica el nio importa poco a la madre, a pesar de laapariencia de profundo cuidado hacia l, esto es slomientras est frente a los mdicos, pues cuando stosno estn presentes, la madre no pone atencin a su hijoenfermo (Feldman, 1999).

Al respecto Waller (1983), citado por Bools, Neale yMeadow (1994), afirma que la capacidad para manipularlas conductas del nio frente al personal mdico, se haceprobablemente a travs de la utilizacin de mecanismosdisociativos a nivel psquico.

En un estudio realizado por Bools et al. (1994)participaron 47 madres perpetradoras del SMP. De stas,15 envenenaron a los nios como parte de la fabricacinde las enfermedades, 34 tenan una historia de enferme-dades ficticias o desrdenes somatomrficos, 26 unahistoria de autoagresin y 10 antecedentes de drogas oalcohol; 9 de las 47 mujeres tenan una historia forenseindependiente del fallo de culpabilidad por el abuso conlos nios. Estas mujeres sufran sntomas psiquitricos,fatiga, sntomas somticos, elementos psicolgicos sus-tanciales e hipocondras.

As mismo, Enoch (1990) citado por Bools et al.(1994), encuentra que la mayora de las mujeres con lasque realiz su estudio presentaban la llamada mentirapatolgica, en cuya produccin se envuelven mecanis-mos psicolgicos conscientes e inconscientes.

En este mismo estudio se encontr que la mayorade las personas coincidi con los criterios de ms de unacategora de desrdenes de la personalidad, y dentro destos la psicopatologa ms notable (en 17 madres) fuedel tipo Histrinico y Borderline.

Este hallazgo corresponde con los de otros auto-res, que segn Bools et al. (1994) han descrito lo sobre-saliente de varios de los desrdenes de la personalidaden los perpetradores del SMP, entre los que se citan:Atoynatan, O Reilly y Loin, 1988; Chan, Salcedo, Atkinsy Ruley, 1986; Epstein, Morkowitz, Gallo, Holmes yGryboski, 1987; Griffth, 1988; Hodge, Schwartz, Sargent,Bodurtha y Starr, 1982; Pickford, Buchanan yMcLaughlan, 1988; Black, 1981; Stankler, 1977; Rosen etal., 1983; Sigal, Gelkopf y Meadow, 1989. Estos autoresdescriben caractersticas de personalidades borderline,histrinicas/histricas y narcisistas en las perpetradoras.



Clasificacin de los perpetradores del SMPLibow y Schreier (1986), citados por Karlin (1995),

describen tres tipos de perpetradores del SMP:cuidadores (Help Seeker), inductores activos (ActiveInducer) y doctoadictos (Doctor Addict). Los prime-ros son adultos que piden atencin mdica para sushijos o menores a cargo, en miras de mostrar su propiaansiedad, cansancio y depresin, o su inhabilidad paracuidar del nio. Entre esta categora se encuentran laspersonas encargadas de enfermos, amas de casa conviolencia domstica o desrdenes matrimoniales, yembarazos no deseados o madres solteras, entre otros.

Los segundos inducen enfermedades en los me-nores utilizando mtodos dramticos; comnmente sonmadres ansiosas y depresivas que emplean extremos gra-dos de negacin, de disociacin del afecto y paranoiaproyectiva. En segundo grado inducen una relacin decontrol con los mdicos y hacen sentir al resto del perso-nal como incompetente.

Los doctoadictos son obsesivos con obtener trata-miento mdico cuando en realidad no existe ningn tipode enfermedad en sus hijos. Muchas madres creen quesus hijos estn enfermos y se rehsan a aceptar evidenciamdica que muestre lo contrario, luego comienzan ellasmismas un tratamiento para su hijo.

Bools et al. (1994), en el estudio mencionado con47 mujeres perpetradoras del SMP, utilizaron la clasifica-cin sugerida por Libow y Schreier (1986). Basados ensta concluyen que la mayora de sus sujetos (30/47,incluidos 12/19 entrevistados aos despus de las fabri-caciones) estaban dentro de la categora de inductoresactivos y eran considerados prototpicos.

Otra clasificacin de los perpetradores del sndromees ofrecida por Meadow (1989) citado por Monteleone(1994), quien sugiere que stos pueden ser incluidos en lassiguientes categoras: enfermedades percibidas (perceivedillness), visitadores mdicos (doctor shopping) e invali-dez forzosa (enforced invalidism).

La primera corresponde a la descripcin de una ma-dre ansiosa, inexperimentada, estresada y solitaria, que afir-ma que su hijo est enfermo. Ella percibe sntomas en elnio que otras personas no, y lo lleva continuamente aldoctor debido a la inconformidad de la madre respecto delos tratamientos. Este proceso no est clasificado comouna forma de abuso, excepto cuando la madre persiste y serehsa a aceptar los resultados normales, que por los exce-sivos tratamientos puedan afectar la vida del nio.

La segunda categora describe una madre que buscaayuda mdica a travs de visitas sucesivas a diferentesdoctores, afirmando que su hijo est enfermo. Comocada mdico se rehsa a continuar con la investigacin,ella consulta a otros; as, en cada nueva visita presenta el

caso como si no hubiera asistido a donde ningn otroespecialista y, por supuesto, no se hubiera hecho un diag-nstico ni tratamiento al problema.

La tercera categora se desarrolla cuando la madre deun nio discapacitado incrementa el grado de enfermedaden ste. Cuando el nio no est discapacitado la madreasegura que el nio ha sido reconocido como tal y que, portanto, necesita de una atencin o asistencia especial.

Monteleone (1994) comenta que las categoras pro-puestas por Libow y Schreier (1986) y las propuestaspor Meadow (1989) son comparables as: Help Seekercon enfermedades percibidas y Doctor Addict convisitadores mdicos.

Caractersticas del perpetradorPara contestar a la pregunta sobre quines son los

pepetradores del SMP, Meadow (1982), citado por Del-gado (1997) y Karlin (1995), asegura que en la mayorade casos de SMP es la madre quien provoca los malesta-res a sus hijos menores de seis aos. Por su parte, Jones,Butler y Hamilton (1987), citados por Loredo y Sierra(1994), afirman que en el 98% de los pocos casos descri-tos en Espaa, la culpabilidad recae en la madre biolgi-ca y el 2% restante responde a la colusin del padre uotro familiar. Por su parte, Catalina y Mardomingo (1995),citados por Delgado (1997), exponen que en el 88.5% delos casos la perpetradora es la madre, el padre en un2.85% y ambos progenitores en el 5.7% de los casos.

Meadow (1982), citado por Karlin (1995), afirmaque el comportamiento de la madre se caracteriza por lacomplacencia, la cooperatividad y el apoyo al personalmdico. En relacin con esto, Feldman (1999) explicaque el perpetrador tiende a entablar relaciones estrechascon el personal mdico, quien ante estos casos tan con-fusos siente una profunda frustracin y al tiempo unaocupacin excesiva. De este modo, el mdico comienzaa demandar cuidado y atencin por sus decepciones.

Del mismo modo, estas madres cargan con el estaren el hospital todo el tiempo, atentas de sus hijos (to-man la temperatura, administran los medicamentos eintentan excluir al personal mdico de apoyo); son capa-ces de aparecer como agradablemente interesadas. Ade-ms, la madre puede tener conocimientos previos acercade la enfermera o la medicina lo cual, segn Delgado(1997), les es til en el momento de fabricar los snto-mas en sus hijos. Otros rasgos comunes de estas ma-dres es que tienen su propia historia de SM, sufrenfrecuentemente discordias matrimoniales, niegan el en-gao y tienen ideas suicidas o amenazan con suicidarseantes o despus de descubierto el SMP.

As mismo, en un estudio realizado por Catalina yMardomingo (1995), citados por Delgado (1997), se re-



visaron 35 casos de SMP donde las madres tenan entre27 y 32 aos. Se encontr que un 80% de ellas tenaprofesiones relacionadas con la salud, haban sufrido ellasmismas de un SM o haban recibido tratamiento psi-quitrico previo; incluso un 60% haba tenido intentosde suicidio.

Otras caractersticas del comportamiento de la ma-dre incluyen la separacin ansiosa del nio y una relacinsobreprotectora con ste; el nio, por su parte, puede ape-garse a la madre y no demostrar apropiacin de su com-portamiento (Crouse, 1992, citado por Karlin, 1995).

Dentro de las caractersticas del perpetrador del SMP,Feldman (1999) destaca la tendencia de ste a sentirseespecial, a travs de aparecer como poseedor de un carc-ter herico con respecto al cuidado de los nios enfer-mos, con el fin de ganar la atencin de personas de lafamilia, de la comunidad o de amigos.

Black, 1981; Stankler, 1977; Fialkov, 1984; Feisher yAment, 1977; Griffith, 1988; Hosh, 1987; Palmer yYoshimura, 1984, citados por Bools et al. (1994), coinci-den en que en muchos de los casos reportados de SMPlas madres tuvieron una historia de autoabuso o abusode sustancias y dependencia del alcohol.

Karlin (1995), por su parte, afirma que las madresperpetradoras son usualmente susceptibles, antagnicasy paranoicas, as como destructivas y furiosas.

Motivos del perpetradorJones (1994) plantea que es muy difcil comprender

por qu las madres pueden llegar a tales extremos con talde suplir sus propias necesidades.

Existen muchas teoras acerca de por qu una mu-jer llega a fabricar enfermedades en sus nios. SegnKarlin (1995), la mayora de las teoras coincide en afir-mar que este fenmeno se debe a una prdida tempranaen la vida de la madre, representada por un rechazo a lamaternidad y por la sensacin de carencia de amor y aten-cin, como si fuera un infante.

Bach (1991), citado por Karlin (1995), afirma queeste fenmeno puede deberse adems a la falta paterna,a travs de la negligencia o el trato abusivo, o la prdidadel yo, a travs de enfermedades infantiles o desilusio-nes traumticas (p. 2).

Estas madres, entonces, expresan una rabia engen-drada por la prdida temprana, a travs de la desvaloriza-cin y el desprecio por el personal mdico, en un juegode falsas enfermedades. Por medio de la desvalorizacindel mdico estas mujeres crean para ellas mismas protec-cin, reconocimiento y seguridad de todo lo que ellasviolentamente anhelan. En otras palabras, muchas ma-dres utilizan a sus hijos enfermos para crear una rela-

cin con el mdico cimentada en la mentira. Sin embar-go, sta es la relacin que proveen con mayor naturalidady las protege de desesperar (Schreier, 1992, citado porKarlin, 1995).

Loredo y Sierra (1994) citan a Loredo y Sierra (1989)para mostrar otro motivo por el cual los perpetradoresdel SMP maltratan a sus hijos. El sndrome puede ini-ciarse desde que la madre se sabe embarazada; es decir,que desde la fase de gestacin se inicia el rechazo hacia elnio y al no aceptarlo en estas primeras etapas y no lo-grar deshacerse de l, intenta hacerlo de la manera comose describe en el SMP.

Karlin (1995) presenta entre los criterios diagns-ticos de SMP de la Asociacin Americana de Psiquia-tra, el siguiente: la motivacin para el comportamientodel perpetrador es asumir el rol de enfermo por cerca-na (by proxy) y no hay incentivos externos para que seproduzca el comportamiento, tales como factores eco-nmicos. En este aspecto puede observarse una dife-rencia de opiniones entre el presente autor y Delgado(1997), quien considera que s hay motivaciones exter-nas (conseguir comida, refugio, drogas, etc.) para la pre-sencia de un SM.

Estrategias utilizadas por los perpetradores del SMPLos adultos responsables de causar o simular en-

fermedades en los nios utilizan diversas tcnicas parallevar a cabo su objetivo. Berdner, Kastner y Skoknick(1988), citados por Delgado (1997), afirman que losvmitos repetidos son provocados por la madre me-diante intoxicacin intencionada con distintos produc-tos, tales como la Ipecacuana (p.119). Goebell y Artman(1993), citados por Delgado (1997), presentan dos casosde miocardiopata por intoxicacin por Ipecacuana. Deacuerdo con esto, los autores aconsejan que todo pacien-te que presente vmitos y diarrea prolongada que pue-dan llevar a una deshidratacin y malnutricin, y a losque se asocie una afeccin muscular cardiaca y/oesqueltica, puede llevar a pensar en una intoxicacin pordicha sustancia, y por tanto, en un SMP.

Delgado (1997) menciona casos de pseudoobstruc-cin intestinal crnica en nios cuyas madres les suminis-traban barbitricos de forma intencionada y prolongada.Del mismo modo ilustra cmo las madres fingen la fiebrefrotando continuamente el termmetro con alguna su-perficie o introducindolo en lquidos calientes. Tambinmenciona que el caos bioqumico puede producirse al di-luir la sangre o aadiendo sal o azcar a los diferenteslquidos orgnicos.

A manera de ejemplo, Feldman (1999) comenta quepodra darse que el perpetrador del SMP sofoque a la vc-tima hasta dejarla inconsciente, producindole una apnea



(cesacin de la respiracin) para luego llevarla al hospital.Como consecuencia de estas fabricaciones se pueden pro-vocar serias preocupaciones en el personal mdico al noencontrar la causa del problema, ya que comnmente nosospecha que el cuidador sea el causante de la enfermedad.

En lo que tiene que ver con las lesiones cutneas,Delgado (1997) cita a Clarck, Key y Rutherford (1984) y aDe Tony, Gastaldi y Scarsi (1987), diciendo que staspueden causarse por frotar continuamente la piel con eldedo, las uas o un objeto, hasta obtener lesiones noto-rias, aplicando soluciones custicas en diversos puntosde la piel, o haciendo punciones que simulen un cua-dro purprico hemorrgico.

Delgado (1997) cita a Dine y McGovern (1982) conel fin de determinar cules de los 32 agentes que sirvenpara causar una intoxicacin intencionada son los que seaplican con mayor frecuencia en los casos de SMP. Estosson: barbitricos, tranquilizantes, insulina, exceso de aguay exceso de sal. En el 30% de los casos, las intoxicacionesprovocadas persisten durante la hospitalizacin, y en un20% se asocian a maltrato fsico, aunque ste cese mien-tras la vctima est hospitalizada.

Los estudios sobre maltrato por intoxicacin datandesde 1947, cuando Conn y Rynearson, citados por Del-gado (1997), publicaron sus investigaciones; sin embargo,slo recientemente estos casos se han incluido en el SMP.

Manifestaciones fsicas del SMPLas manifestaciones clnicas que se pueden descri-

bir en el SMP son mltiples, en tanto dependen directa-mente de las provocaciones o fabricaciones delperpetrador, que vara de caso en caso.

Delgado (1997) plantea que entre las ms usuales seencuentran manifestaciones digestivas, abdominales,hemorrgicas, neurolgicas, nefrourolgicas y cutneas. Sinembargo, en este sndrome se describe todo tipo de cua-dros simulados, como fiebre prolongada, sndrome deinmunodeficiencia, fibrosis qustica de pncreas, epilepsia,crisis de apnea, sepsis recidivantes polimicrobianas,glucosurias, caos bioqumico, sndromes de malforma-cin, hipoglucemia, intoxicaciones con los productos msdiversos, etc. (p.119)

Delgado (1997) comenta que las manifestacioneshemorrgicas:

suelen deberse a que la madre aade sangre del nioo su propia sangre a la orina, heces o vmitos delpaciente. Otras veces embadurna la cara o el perindel pequeo con sangre que proviene de los propiostampones menstruales o de punciones que se hace lamadre a s misma. En otras ocasiones no se trata desangre sino de pintura u otros productos que se aa-den a las muestras orgnicas para colorearlas y simu-lar una hemorragia (p.119).

Dentro de las expresiones frecuentes de SMP seencuentra el coma hipoglucmico. Para hacer ms fcil eldiagnstico de estos casos, Mayefsky, Sarnaik y Postellon(1982) citados por Delgado (1997), afirman:

la determinacin del pptido C es de gran importan-cia ya que se trata de un marcador fiable de la acti-vidad de clulas beta del pncreas. (...) el diagnsti-co de coma hipoglucmico como consecuencia delSMP se basa en la triada: hipoglucemia + insulinismo+ bajas concentraciones de pptido C en el suero, yaque estos tres datos son la expresin de unhiperinsulinismo exgeno, en este caso provocado,sin fines teraputicos (p.121).

Jones y otros (1987), citados por Loredo y Sierra(1994), proponen algunas condiciones fsicas que, si seencuentran presentes en el nio, pueden indicar la exis-tencia de un SMP. stas son: alteraciones hematolgicas,crisis convulsivas, depresin del sistema nervioso cen-tral, apneas, diarrea y vmito, fiebre y exantema inespec-fico, sin una explicacin convincente. De todas ellas, losnios analizados en un estudio del Instituto Nacionalde Pediatra (INP) de Mxico en 1991, presentaron re-gresin o retardo psicomotor e incluso uno de ellos fin-ga estar dormido todo el tiempo.

La forma ms comn de fingir o inducir sntomasen el SMP envuelve cisuras, malestar general, diarrea,asma, alergias, infecciones y vmito (Feldman, 1999).

Diagnstico del SMPKarlin (1995), citando a Sigal (1989), afirma que cuan-

do los nios estn crnicamente enfermos, sus habilida-des para las pruebas se ven afectadas. De esta manera, noes posible establecer cundo se est presentando realmen-te la enfermedad o si los sntomas son imaginados y/ofabricados, lo cual puede dificultar el diagnstico. Para de-tectar la presencia del SMP en un menor, deben tenerse encuenta varios factores. Las manifestaciones fsicasesbosadas en el apartado anterior pueden ayudar a identi-ficar el sndrome; pero tambin existen otros indicios.

Karlin (1995) presenta los signos tpicos mencio-nados por Libow y Schreier en 1992 para el SMP, queincluyen:1. Una prolongada, inusual y multisistmica enferme-

dad con sntomas incongruentes.2. La desaparicin de los sntomas cuando la madre no

est presente.3. La ausencia de uno de los padres (generalmente el

padre) durante las hospitalizaciones.4. La contradiccin entre la salud general del paciente

con los resultados obtenidos en el laboratorio, pro-bablemente debido a la manipulacin de las mues-tras por parte de la madre.



En esta misma lnea, Delgado (1997) sugiere teneren cuenta, adems de los mencionados, otros factorespara sospechar de la presencia de un SMP:1. Enfermedades persistentes o recurrentes sin explica-

cin.2. Intolerancia al tratamiento.3. Convulsiones que no responden al tratamiento apro-

piado.4. Madre especialmente pendiente de su hijo, del cual

no quiere alejarse ni por perodos cortos de tiempo.5. La madre est menos preocupada por la situacin de

su hijo que los mdicos y el personal sanitario, conquienes generalmente tiene una buena relacin y sue-le alabar su inters.

6. Madres con experiencia previa o con estudios fre-cuentemente fracasados de medicina o de enfer-mera.

7. El perpetrador niega la causa de la enfermedad.Asher (1951), citado por Bools et al. (1994), afirma

que algunos sujetos que presentan un desorden desomatizacin pueden ser calificados con una disposi-cin sobresaliente al sndrome.

Teniendo en cuenta los factores que indican la pre-sencia del SMP segn varios autores, se mencionarnahora unas normas procedimentales que deben seguirsepara diagnosticar este sndrome. Segn Meadow (1982)citado por Karlin (1995), se debe:1. Estudiar la historia del nio con el fin de determinar

qu eventos son reales y cules fabricados.2. Buscar asociaciones temporales entre los eventos de

enfermedad y la presencia de la madre.3. Escudriar la historia personal, familiar y social que

la madre ha proporcionado.4. Contactar otros miembros de la familia.5. Contactar al mdico de la madre para detectar un

posible SM o enfermedades inexplicadas.6. Asegurarse que los laboratorios de los hospitales

estn atentos a las muestras de los nios para futu-ros seguimientos.

7. Tener ms cuidado en el monitoreo de la madre y elnio, si es posible a travs de vdeo.

8. Revisar las posesiones de la madre para encontrarvenenos o sustancias.

9. Lo ms importante es excluir a la madre por uno odos das y observar si desaparecen los sntomas.

Para Bools et al. (1994) resulta muy importantehacer una historia mdica y psiquitrica detalladas y unregistro de los comportamientos antisociales, con el finde determinar el estado mental de la madre y as comple-mentar un posible diagnstico de SMP.

Loader y Kelly (1996) sugieren que la clave para eldiagnstico se encuentra en las caractersticas de la rela-cin de la madre y el mdico del nio, teniendo comoperspectiva la mirada narrativa (es decir, analizar el relatode la madre, las explicaciones y las distintas versiones), yconcibiendo al SMP como un proceso (la historia de lasenfermedades y la relacin entre el hijo y la madre).

Seibel y Parnell (1998) afirman que dentro de lospasos para confirmar el diagnstico del SMP es impor-tante promover la comunicacin de los hallazgos mdi-cos y mejorar la educacin de los profesionales.

De esta manera Jones (1986), citado por Karlin(1995), asegura que un diagnstico del SMP puede ha-cerse certero cuando:1. Se ha recogido evidencia objetiva, como por ejem-

plo, verificaciones del laboratorio, vdeos.2. Las historias mdicas y sociales estn caracterizadas

por desrdenes.3. Los resultados hallados por la clnica desaparecen o

sugieren enfermedades inducidas.En un estudio realizado por Catalina y Mardomingo

(1995), citados por Delgado (1997) se encontr que el ran-go de edades en las que se diagnostica el SMP va de los 2meses a los 13 aos, y la edad media es de 3 aos y 5 meses.

En este mismo estudio se seala que el tiempomedio transcurrido entre el inicio de los sntomas y eldiagnstico es de 23 meses. A este respecto, Loredo ySierra (1994) afirman que este lapso de tiempo vara,pero generalmente es largo (de meses e incluso aos)con una media de 8 a 10 meses, durante los cuales elpaciente es sometido a todo tipo de estudios, determi-naciones analticas, exploraciones, biopsias, intervencio-nes, etc.; algunas veces el menor evoluciona con xito sinque se haya podido establecer el diagnstico correcto.

Day (1998) afirma que como parte de un equipointerdisciplinario de investigacin de SMP, psiclogos yprofesionales de la salud mental deben completar lasentrevistas investigativas, las entrevistas de evaluacinpsicolgica investigativa y las entrevistas de segundaopinin con el fin de hacer un buen diagnstico y llevara cabo un buen tratamiento.

Consecuencias del SMPLas consecuencias del SMP se pueden observar en

varios niveles (fsico, emocional, psicolgico, social, etc.).En relacin con las consecuencias fsicas, Rosenberg

(1987), citado por Karlin (1995), comenta que han sidoreportados casos donde los efectos del sndrome sobrelos nios muestran cambios seos destructivos, retardomental, degeneracin del rin (por anoxia), nefritisinmunomediatizada, debilitamiento y ceguera cortical.



Algunas veces los nios requieren de mltiples cirugasabdominales, cada una con el riesgo de sufrir diversosproblemas mdicos posteriores.

Por otra parte, Feldman (1999) menciona que losnios vctimas del SMP, sufren aterradoras experienciascotidianas, pues sus infancias transcurren en los hospi-tales o en los consultorios mdicos. Esto, entre otrosmotivos, da lugar al desarrollo de algunos efectos psico-lgicos, los cuales son de gran extensin y pueden llegara ser crnicos.

Karlin (1995) explica que el menor puede aprendera ver el amor de la madre como dependiente del comien-zo de su enfermedad; de este modo, el nio entra acooperar en el engao o incluso recurre al autoabuso,con el propsito de protegerse a s mismo del miedo alabandono. Una vez el nio ha aprendido a identificarsecon la enfermedad y a usarla como medio de expresin ycomunicacin con la madre, tiene la capacidad de conver-tirse en paciente del SM: pasa de ser vctima a serperpetrador sobre s mismo. Es probable que ademsrepita esto con sus hijos convirtindose en unperpetrador del SMP. As, estas enfermedades parcialespueden perpetuarse en un crculo intergeneracional queva en aumento. El desarrollo del comportamiento delnio frente al comportamiento de la madre se describeas: el nio comienza con un rechazo, con negativismoy ansiedad, y luego progresivamente entra en la pasivi-dad (p. 2).

Sigal (1988), citado por Karlin (1995), presenta otrosefectos psicolgicos del SMP en el nio: frecuente ansie-dad intensa, comportamiento hiperactivo y una sensa-cin de debilidad. En esta misma lnea, Karlin (1995)postula que la experiencia de simbiosis y complicidadentre la madre y el nio puede afectar el comportamien-to futuro de este ltimo.

Este autor plantea adems que los nios menoresde 6 aos pueden creer que son responsables de susenfermedades, lo cual es una forma de abuso; esta con-dicin de responsabilidad puede alterar el autoconceptodel menor y su fuerza yoica.

Schreier (1997) describe dos casos de SMP que en-vuelven fabricacin de enfermedades psiquitricas comoconsecuencia del maltrato provocado por la madre. El pri-mer caso es el de un nio de siete aos que presentabasntomas de desorden de personalidad mltiple, incluyen-do repetidas hospitalizaciones. El segundo caso es el de unnio de ocho aos tratado por dficit de atencin y desor-den hiperactivo, desorden bipolar y epilepsia temporal.

Al examinar el impacto emocional del SMP en unania de seis aos envenenada por su madre, Dowling(1998) describe el tratamiento en psicoterapia para niosque l realiz durante 20 meses en un hospital dondelos padres tambin fueron rehabilitados. En este caso se

concluye que durante el trabajo psicoteraputico la niamostr una experiencia de relaciones peligrosas en sufamilia, dejando como secuela la desconfianza en cual-quier nueva relacin y la duda acerca de su capacidad paraser cercana sin ser destructiva. La nia tambin eviden-ci, as como sus padres, terror frente a la presencia desentimientos asesinos en la familia, refugindose en elengao cuando la historia era muy dura.

Dentro de las consecuencias que tiene para las vc-timas la ocurrencia de un SMP, se plantea que en niosmayores el ausentismo escolar, resultante de mltipleshospitalizaciones, provoca en los nios unas interac-ciones sociales pobres con sus pares de la misma edad(Karlin, 1995).

MortalidadFeldman (1999) afirma que es muy importante hacer

una comprensin dinmica del sndrome, pues cada vezse encuentran ms evidencias que muestran que es mscomn de lo que se cree, y que es devastador, si no fatalpara los nios. Segn Loredo y Sierra (1994), la mortali-dad debida al SMP no est precisada, pero se presume alta.

Kahan y Yorker (1991), citados por Karlin (1995),afirman que el rango de mortalidad significativa es por lomenos del 10%. Por su parte, Delgado (1997) se refiere ala mortalidad por administracin de agentes qumicosexplicando que se presenta en un 15 a 20% de los casos,dejando secuelas neurolgicas la mayora de las veces, es-pecialmente cuando los agentes utilizados son los mspeligrosos, como la insulina y los hidrocarburos.

Las maneras como usualmente mueren los niosa causa de este sndrome son: sofocacin, heridas in-ducidas, desangramiento, envenenamiento crnico conIpecacuana, envenenamiento crnico phenolphethalein(induccin a la diarrea) e inyeccin de excrementos(Karlin, 1995).

Se encuentran algunos estudios sobre el rango demortalidad que tiene el sndrome. La investigacin deWaller, donde de los 23 casos recogidos de SMP resulta-ron 5 nios muertos, lo que da una mortalidad del 22%.En la revisin de Catalina y Mardomingo (1995), la mor-talidad en 35 casos de SMP fue de 11.4%. Kaufman yCoury consideran que estas cifras pueden ser superiores yque otras muertes infantiles no definidas o casos demuerte sbita, podran deberse al SMP (Delgado, 1997).

Feldman (1999) comenta que desde el momentoen que comienzan a darse los actos de simulacin de lossntomas pueden pasar aos antes de que los mdicosdescubran la verdad acerca de los malestares de sus pa-cientes. Teniendo en cuenta esto no es raro encontrarque la tasa de mortalidad en nios que sufren los efectosdel sndrome sea del 90%.



TratamientoEl tratamiento del SMP incluye varios factores. Es

importante intervenir teraputicamente con el fin de ayu-dar psicolgicamente al menor y a su madre; pero esimprescindible tener en cuenta el aspecto jurdico, el cualbrindar proteccin al menor y a otros nios que pue-dan estar en peligro.

Loredo y Bobadilla (1987) y Loredo y Oldak (1990),citados por Loredo y Sierra (1994), plantean que se debedar un tratamiento integral al SMP que incluya el trata-miento medicoquirrgico al nio, el tratamiento psiqui-trico a todos los miembros de la familia, su anlisis socialy la consideracin del estado jurdico del caso.

Una vez diagnosticado el SMP pueden pasar variascosas: si la madre est de acuerdo con seguir una psicote-rapia y un tratamiento, el nio probablemente perma-nezca en una agencia de proteccin por algn tiempo. Sila madre contina en una actitud de negacin, se ponenen marcha acciones legales a favor del nio, quien debeser monitoreado con sumo cuidado en el futuro. Enalgunos casos la madre rechaza el tratamiento, deniega elalegato e incluso se reubica en otro estado o poblacin,slo con la intencin de continuar con su comporta-miento (Karlin, 1995).

Esta misma autora cita una conversacin personalcon el doctor Frost, de Bailor College of Medicine, parapresentar un ejemplo de la situacin anterior: unperpetrador del SMP fue encarcelado en Texas por indu-cir paro cardiorrespiratorio en sus dos hijos y luego fuereportado en la Florida, por inducir episodios de vmi-to en los nios (p. 4)

Para Bools et al. (1991), citados por Bools et al.(1994), es comn que el perpetrador contine con el abusoy es el primer obstculo para cualquier trabajo teraputi-co de recuperacin con el nio. Estos autores recomien-dan que cuando se quiera hacer una aproximacin a laprediccin de un comportamiento futuro de una madreperpetradora de SMP, el primer tem que debe ser docu-mentado ampliamente es el que corresponde a los deta-lles de la fabricacin; as mismo, afirman que la actitud yel comportamiento de la madre al momento de la con-frontacin con sus acciones nocivas contra el nio, sernindicadores crticos en el momento de la evaluacin.

Bools et al. (1991), citados por Bools et al. (1994),plantean que una dificultad adicional en el tratamientopuede darse cuando el esposo o el abuelo del nio niegao minimiza la seriedad del comportamiento de la madrey luego obstaculiza el manejo de la rehabilitacin.

Parnell (1998) y Day (1998) sugieren que en loscasos de SMP los profesionales de la salud mental debendesarrollar una estructura de tratamiento centrada en elpropsito de minimizar el desarrollo del dao y en la

intervencin en el ciclo intergeneracional del abuso, conel fin de curar el trauma experimentado por las vctimas.

Parnell (1998) afirma que el manejo de casos deSMP debe estar apoyado por un sistema de proteccininfantil que incluya: el reporte de abuso, la corte juvenil,reunificacin, fin de los derechos paternos, corte crimi-nal y corte civil. As mismo, plantea que el soporte delsistema judicial es imperativo si se quiere que las vcti-mas estn a salvo y los perpetradores participen en pro-gramas de tratamiento efectivos.

McGuire y Feldman (1989), citados por Karlin(1995), plantean que se debe tener extrema precaucin aldevolver la custodia del nio a una madre perpetradora,pues incluso despus de involucrar al nio en los Servi-cios de Proteccin al Menor (Childrens ProtectiveServices), stos continan siendo vctimas del abusomaterno. Resulta evidente entonces que la posibilidadde recurrencia debe ser siempre considerada en estos ca-sos, y que la proteccin del nio debe ser la prioridad.

Parnell (1998) y Day (1998) afirman que el com-portamiento relacionado con el SMP es consideradoabuso infantil e incluso una forma de comportamien-to criminal, por esto las agencias de fortalecimiento dela ley y las oficinas fiscales de Estados Unidos son res-ponsables de proveer o no alegatos con respecto a estaactividad, y de comenzar a actuar para procesar legal-mente a los perpetradores.

Seibel y Parnell (1998) proponen que para el trata-miento del SMP, as como para el de cualquier tipo demaltrato infantil, es importante la conformacin de unequipo interdisciplinario que incluya personal mdico, conel fin de capacitar al personal legal para proteger al nio.

La necesidad de proteger a los nios de las conse-cuencias del SMP es evidente. La decisin de los profe-sionales acerca de la conveniencia para el nio depermanecer o no con la madre, debe estar influenciadapor la respuesta de sta ante la confrontacin, y al trata-miento ofrecido (Bools et al., 1994).

Por las caractersticas del SMP explicadas en el presen-te artculo, resulta de vital importancia considerar la posi-bilidad del establecimiento de un diagnstico diferencialde ste, que se adecue al contexto colombiano. As, esimportante realizar en el pas investigaciones exhaustivaspara determinar los factores de riesgo, las estrategias utili-zadas por los perpetradores y las posibilidades de inter-vencin, entre otras, y conseguir de esta manera mayorprecisin y eficacia.

Sndrome de Mnchausen por poderes en serieExiste una tercera clase dentro del SM, cuya diferen-

ciacin del sndrome propiamente dicho y del SMP sebasa en que en algunas ocasiones este ltimo se produce



en ms de un miembro de la familia, constituyendo loque se ha llamado sndrome de Mnchausen por pode-res en serie (Delgado, 1997).

Existen algunos estudios de casos de SMP en se-rie, dentro de los que se puede mencionar el deRosenberg (1987), citado por Delgado (1997). En estainvestigacin se revisaron 117 casos de SMP, y se en-contr que en 10 familias haba ms de un hijoinvolucrado. Otro estudio es el de McGuire y Feldman(1989), citados por Delgado (1997), donde se descri-ben 5 familias con ms de un hijo afectado en cada una.De un total de 18 hijos, 13 padecieron de SMP y 4 destos fallecieron. El sndrome descrito con mayor fre-cuencia fue la apnea (parada respiratoria).

En un estudio realizado por Catalina y Mardomingo(1995), citados por Delgado (1997), se revisaron 35 casosde SMP. En esta investigacin se hace referencia a cmo en16 familias se sospech de la existencia de ms de un hijovctima del SMP.

Todas las condiciones expuestas sobre el SMP sontambin aplicables al SMP en serie, incluyendo su trata-miento.

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