Estatus EpilpticoRosella Yvette Surez Odar

Estatus epilpticoDefiniciones:1993 la Fundacin Americana de la Epilepsia defini el EE como crisis epilptica que dura ms de 30 minutos o dos o ms crisis epilpticas subintrantes entre las cuales no existe recuperacin completa de la conciencia y con una duracin mayor de 30 minutos. Una nueva definicin ms operativa considera como EE, en adultos o nios mayores de 5 aos, cualquier actividad epilptica de ms de 5 minutos de duracin, caracterizada por una crisis duradera, o dos o ms crisis durante las cuales el paciente no retorna a su situacin previa de conciencia5.

Estatus epilpticoDefiniciones: La Comisin de Epidemiologia y Pronostico de La Liga Internacional contra la Epilepsia Establece una definicin operacional mas amplia considerndolo como una crisis que no muestra signos clnicos de detencin despus de una duracin que va mas all del promedio de tiempo para las crisis de su tipo en la mayora de los pacientes, o crisis recurrentes sin recuperacin de la funcin basal interictal del sistema nervioso central (Blum 1998)Otros autores como Engel (2001-2006) Propusieron una definicin que no estuviera basada en el tiempo si no, por la falla de los mecanismos que normalmente hacen que terminen las crisis.

Estatus epilpticoDefiniciones:

La Comisin de Epidemiologia y Pronostico de La Liga Internacional contra la Epilepsia (2008-2009) Actualmente se considera una nueva definicin en la cual se plantea el estatus epilptico como una crisis con duracin de mas de 5 min o dos crisis continua sin recuperacin completa del estado de conciencia. Esta nueva definicin se fundamenta: en el hecho que usualmente una crisis epilptica y en especial una crisis tnico clnica generalmente no tiene una duracin mayor a 2 min y a que en la medida que una crisis epilptica se haga mas prolongada, su control se torna mas difcil.

Estatus epilpticoEpidemiologia: 40 millones de individuos en el mundo Prevalencia en Venezuela: 17.5 % ( # casos x 1000hab 2009) Frecuencia: 102,000-152,000 casos/ao Frecuente en nios menores 5 aos y ancianos 5% de las convulsiones febriles hacen estatus epilptico Mortalidad que va del 3 al 15 % y morbilidad hasta del 50%

PREVALENCIA X 1000 HABITANTES PROTOCOLO OMS

Estatus epilpticoEtiologa:

Idiopticas: No se puede demostrar una injuria actual o pasada. Febriles: Son convulsiones febriles que prolongan sin injuria previa demostrable. se

Sintomticas agudas: Desencadenadas por una injuria instalada en la ltima semana.Sintomticas remotas: Secundaria a una causa pre-existente.

Estatus epilpticoEtiologa:

Causas mas frecuentes de SE de acuerdo al grupo etario.

Manual de Cuidados Intensivos Peditricos 2 edicin (2005). Ed.Publimed. (Avalado por SECIP y

Estatus epilpticoFactores Precipitantes:CausasCerebro vascular Cambio de medicamento Anoxia Relacin alcohol/drogas Metablicos Desconocidos Fiebre/Infeccin Trauma Tumor Infeccin del SNC

> 16 aos3.3 19.8 5.3 2.4 8.2 9.3 35.7 3.5 0.7 4.8

< 16 aos25.2 18.9 10.7 12.2 8.8 8.1 4.6 4.6 4.3 1.8

CongnitaNeurocisticercosis

7.0

0.8

7 / 1000 hab. Latinoamrica

Estatus epilptico

23. RONA S, ROSENOW F, ARNOLD S, ET AL. A semiological classification of status epilepticus. Epileptic Disord 2005; 7: 5-12.

Estatus epilptico

Clasificacin 2006 (ENGEL)

24. ENGEL J. Report of the ILAE Classification Core Group. Epilepsia, 2006;47:1558 1568.

Classification :Lancet Neurology, Estatus epilptico

Marzo 2006

Se Clasifica en 1- Estado Epilptico Incipiente o Temprano 2- Estado Epilptico Establecido 3- Estado Epilptico Sutil (Treiman) Estado Epilptico Refractario

Estatus epilpticoFISIOPATOLOGIA:

Los elementos claves del desarrollo del estatus epileptico incluyen:

Desequilibrio del sistema inhibitorio mediado por el GABA. Desequilibrio de los mecanismos excitatorios sinpticos mediados por glutamato y Ach. Aumento de descargas neuronales endgenas (por aumento de Ca++ o Na+ dependiente de voltaje) Estimulacin elctrica Hipersincronia de poblaciones neuronales.

Estatus epilpticoFISIOPATOLOGIA: HIPOXIA, FIEBRE, INFECCIONES, HIPOGLUCEMIADescargas sincronizada, rtmica y repetitivos de muchas neuronas en la corteza cerebral.Neuronas del foco epilptico despolarizada Potencial de accinK+ Extracelular Ca++ Extracelular

Hiperdespolarizacin

Hipersincronia Neural Grande

CONVULSIN PARCIAL O GENERALIZADA

Estatus epilpticoGABA

FISIOPATOLOGIA:

Deficit Glutamato Descarboxilasa

Acetilcolina

Glutamato

Sensibilidad Receptores NMDA

[ Na +]

[ Ca

++]

Defecto en Canales

Despolarizacin

Potencial de Membrana Contacto con Neuronas

Frecuencia

CRISIS CONVULSIVAS

Estatus epilpticoFISIOPATOLOGIA:

1. Trfico de receptores: GABAA,AMPA,NMDA 2. Cambios en la expresin de neuropptidos 3. Dao y muerte neuronal

Estatus epilpticoFISIOPATOLOGIA:

GABAA

Movimiento de los GABAA de la membrana sinptica al citoplasma Endocitosis y disminucin de los receptores GABAA en la membrana postsinptica (Hipocampo) Frmacoresistencia a BZD

Estatus epilpticoFISIOPATOLOGIA:

NMDA

Movimiento de los AMPA, NMDA hacia la membrana postsinptica y forman receptores excitatorios adicionales. Aumenta la excitabilidad en el medio de convulsiones desinhibidas

Estatus epilptico

FISIOPATOLOGIA:

Cambios en la expresin de neuropptidos Disminucin de los pptidos inhibitorios o anticonvulsivos endogenos (Hipocampo): galanina, peptidos opioceos. Aumento de pptidos proconvulsivantes: Taquiquinas, sustancia P y neuroquininas.

Dao y muerte neuronal Muerte neuronal por Necrosis programada Liberacin mitocondrial de protenas de muerte que activan las caspasas a su vez la APOPTOSIS( Cerebros inmaduros)

Estatus epilpticoA NIVEL PULMONAR A NIVEL MUSCULAR A NIVEL ENDOCRINO Hiperglicemia A NIVEL CEREBRAL

Broncoconstricion

Contraccion Muscular sostenida

Disminucin FSC

Hipersecrecion BronquialBroncoaspiracion Insuficiencia Respiratoria Edema Pulmomar Hipoxemia Acidosis Respiratoria

rabdomiolisiMioglobinemia Mioglobinuria Insuficiencia Renal

Hipoglicemia

HipoxemiaHipotension Vasodilatacion CerebralAumenta la Presion Intracraneal Aumenta lesion neurologica

Estatus epilpticoValoracin Clnica en Estatus EpilpticoHISTORIA CLNICA Eventos similares. Familiares. Tumores. Crisis febriles. Inmunocompromiso. Medicacin actual.PADECIMIENTO ACTUAL

Descripcin del evento. Sntomas Iniciales. Actividad motora? (focal?, generalizada?) Alt. del nivel de conciencia. CONDICIONES QUE LO PROVOCAN Duracin. Periodo post-ictal. Deprivacin de sueo. Incontinencia. Infeccin sistmica. Ambiente. Howell. J. M. Emergency Medicine 1998; 780-9.

Estatus epilpticoEXAMEN FISICOSignos vitales. Evidencia de traumatismo. Examen ocular (Reactividad, tamao, Fundoscopia) desviacin y nistagmos. Examen oral (lesiones). Examen cuello (rigidez, trauma). Examen neurolgico ( conciencia, Act. Motora, focalizacin, Hiperreflexia). Examen tegumentario.

Estatus epilptico CLNICA:1. STATUS TNICO CLNICO:

Crisis

tnicoclnicas generalizadas persistentes o recurrentes sin recuperacin de la conciencia. Signos de lateralizacin desviacin de la mirada, giro de la cabeza, clonia unilateral.

Dficit motor postcrtico.Fase Avanzada, sacudidas rtmicas de los dedos, musculatura facial y/o parpadeo. de la Conciencia.

Sntomas neurovegetativos taquicardia, hipertensin, midriasis, salivacin, hipersecrecin bronquial. Fase de coma, el diagnstico se realiza con ayuda del EEG.

Estatus epilptico2. STATUS TNICO:Contracciones musculares tnicas que afectan las extremidades o se limitan al tronco, cuello o musc. Cara. Repite durante horas incluso das. Acompaa de trastornos vegetativos. 3. STATUS CLNICO:

Contracciones musculares clnicas. Se repiten de forma arrtmica y asimtrica.

Estatus epilptico4. STATUS MIOCLNICO:

Contracciones de inicio brusco y duracin breve. Generalizadas, multifocales, sincrnicas o asincrnicas.

Irregulares o seudorrtmicas y repiten incesantemente.Desencadenadas con el despertar, deprivacin del sueo, estimulacin lumnica. No afectan la conciencia. Asociado a enfermedades degenerativas familiares que cursan con demencia.

Estatus epilptico5. ESPASMOS INFANTILES: Contracciones musculares breves bruscas. Pueden afectar a todos los musc. Del cuerpo.

6. STATUS DE AUSENCIA:Fluctuaciones del nivel de conciencia de severidad variable. Acompaado de mioclonias. Automatismo y/o crisis tnico-clnicas generalizadas. Prolonga durante horas y durante das. Nivel de conciencia normal cambio de comportamiento, confuso, desorientado, lento en respuestas y en la ejecucin de rdenes sencillas. Capaz de solo realizar actos ordinarios En casos graves estupuroso, catatnico, incontinente. Manifestado a cualquier edad, especialmente en pacientes con epilepsia.

7. STATUS ATNICO:

Inmovilidad total. Con o sin perdida del tono musc. Y de la afectacin de la conciencia.8. STATUS PARCIAL SIMPLE:

Sntomas propios de las crisis epilpticas parciales (motores, sensoriales, neurovegetativos, psquicos). Somatomotor sucesin de crisis tnico clnicas focales o marcha Jacksoniana, dficit motor poscrtico. Crisis versivas desviacin ocular o giro de la cabeza, posturales, afsicas, fonatorias. Duracin horas o das.

9. STATUS PARCIAL COMPLEJO:

Automatismos orofaringeos, de orientacin, repeticin de gestos. Sntomas Vegetativos. A cualquier edad. Pacientes con o sin epilepsia previa. Precipitado por una lesin aguda.10. STATUS UNILATERALES:

Contracciones tnicas o clnicas rtmicas. Afectan al hemicuerpo.

Inicio de anticonvulsivantes

Identificar factores desencadenantes

Mantener funciones vitales (ABCDE)

4.Corregir las complicaciones

OBJETIVOS

Manejo del Status Epilptico Estabilizacin del paciente: Posicin de la cabeza. Aspiracin de las secreciones. Evaluar las necesidades de apoyo ventilatorio (invasiva o no). Cateterizacin de una va venosa segura. Colocacin de una SNG. Monitoreo de la presin arterial. Exmenes de laboratorio.

Manejo del Status Epilptico Tratamiento pre-hospitalario. Diazepam IV 0,2 mg/Kg. Rectal 0,6 mg/Kg. Tratamiento intra-hospitalario (Protocolo). Etapa I (80%) Lorazepan (IV 0,1 mg/kg). Diazepam (IV 0,2 mg/kg). Piridoxina (IV 100 200mg) Corregir la hipoglicemia (5 mg/kg de dextrosa 10%)

Etapa II Lorazepan (IV 0,1 mg/kg). Diazepam (IV 0,2 mg/kg).

Tratamiento intra-hospitalario (Protocolo). Etapa III

Difenilhidantoina (15-20 mg/kg) (5-7 mg/kg) Fenobarbital (20 mg/kg)

Tratamiento intra-hospitalario (Protocolo). Etapa IV (Status Epilptico refractario) Midazolam. Tiopental. Propofol. Acido valproico. Anestsicos inhalatorios.

Diacepam 0.2-0.5mg/kg I.V(max 10mg) No cede en 5 min

ESTATUS EPILEPTICOTRATAMIENTO

Diacepam 2da dosisNo cede en 5 min

Valproato 20mg/kgNo cede en 10 min

Fenitoina 15-20mg/kg (max 1g en 24 h)No cede en 10 min (>30min)

Ingreso en UCI: Midazolam, tiopental, propofol, pentobarbital

TRATAMIENTO CON DROGAS: 1 lineaDIAZEPAN: dosis de 0.25 a 0,5 mg/Kg/dosis IV, se la puede

repetir cada 10 a 15 minutos dosis mxima 10 mgs. VI: 1 a 2 mg/min.LORAZEPAN: dosis de 0.05 a 0,2 mg/Kg/dosis VI: 1 mg/min. MIDAZOLAN: 0,15 a 0,5 mg/Kg/dosis IV, o intramuscular

2 lineaDFH: dosis de carga 20 mg/Kg diluida en solucin salina de 10

mg/ml (se inactiva con glucosa). VI: 0,5 a 1mg/Kg/min.} dosis de mantenimiento posterior: 5 a 10 mg/Kg/da en 2 dosis.

TRATAMIENTO CON DROGAS: 2 lineaFENOBARBITAL : dosis de carga 2 mg/kg/min 20 mg/Kg, a

una velocidad de infusin de 30 mg/min. Pueden repetirse la dosis en minibolos de 10 mg/Kg hasta 3 veces. dosis de Mantenimiento: 5 a 10 mg/Kg/da en 2 dosis.

3 lineaEn crisis refractarias el paciente requerir un manejo en una unidad de cuidados intensivos con soporte ventilatorio. Las drogas:DIAZEPAM en infusin contnua: 0,3 a 1.2 mg/Kg/hora.

TRATAMIENTO CON DROGAS:

3 lineaMIDAZOLAN en infusin contnua, a razn de 1 a 18 ug/Kg/min PENTOBARBITAL SDICO 2 a 5 mg/Kg seguido de una infusin

contnua de 1 a 5 mg/Kg/hora.TIOPENTAL 5 a 15 mg/Kg, seguido de infusin contnua de 1 a 3

mg/Kg/hora.LIDOCAINA 1 a 2 mg/Kg, seguido de perfusin de 2 a 10

mg/Kg./hora.PROPOFOL 2 mg/kg en bolo y 5 a 10 mg/Kg./hora inicialmente

reducindose luego a 1 a 3 mg/kg hora.

RELOJ DE STATUS CONVULSIVOMinuto 0 a 10:Se realiza el ABC de reanimacin Administrar oxigeno Instalar una va intravenosa o intrasea

Administrar glucosaMonitorizacin cardiorrespiratoria

RELOJ DE STATUS CONVULSIVOMinuto10 a 15: Diazepan o Lorazepan por va IV o IO Administra glucosa DFH por va IV o IO Breve historia y examen neurolgico Control de signos vitales

Dosaje de niveles de anticonvulsivantes Repetir minibolo de DFH

RELOJ DE STATUS CONVULSIVOMinuto 15 a 30:Fenobarbital por va IV o IO Buscar etiologa Tratar etiologa especfica

Intubacin traquealPreparar acciones para status refractario.

RELOJ DE STATUS CONVULSIVOMinuto 30 a 45:Intubacin y ventilacin Intensificar monitorizacin cardiorrespiratoria Monitorizacin electroencefalografica

Considerar: barbitricos/midazoln /propofol/isoflurano/ lidocanaTraslado a la unidad de cuidados intensivos.

Encefalopata hipxica. Hipertensin / hipotensin arterial. Broncoaspiracin. Edema pulmonar neurognico. Insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis. Fracturas seas o aplastamiento de cuerpos vertebrales. Arritmias. Colapso cardiovascular.

Hemodinmica

Respiratorias

Metablicas

Cardiacas

Musculo esqueltico

Renales