EstEnosis dE conducto y

miElopatía cErvical por

Espóndiloartrosis

Qué es la estenosis o estrechez del conducto cervical?Qué es la mielopatía cervical?Cuáles son los síntomas y la evolución de la mielopatía cervical?Cómo se diagnostica?Qué tratamientos existen?Tratamiento conservadorTratamiento quirúrgico

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Qué es la estenosis o estrechez del conducto cervical?

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La columna cervical está formada por siete vértebras que tienen un agujero en la parte posterior. Como las vértebras están apiladas unas sobre otras, estos agujeros forman un conducto, cuyo calibre no es igual en todas las personas. La función de este conducto es contener y proteger a la médu-la espinal y a los nervios raquídeos que salen de ella. Estos nervios transmiten información motora y sensitiva al tronco y extremidades y participan en el control esfinteriano. Las vértebras están conectadas entre sí por un disco interverte-bral en la parte anterior y 2 pequeñas articulaciones, llama-das “facetarias”, en la parte posterior. Junto con los ligamen-tos estas estructuras proveen soporte, estabilidad y a su vez permiten el movimiento.

Maqueta de columna cervicalVista de frente.

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Con los años los discos intervertebrales pierden contenido acuoso, reducen su altura y sobresalen de sus límites redu-ciendo así el calibre del conducto raquídeo. A su vez el hueso se agranda y los ligamentos se engrosan lo que contribuye a reducir aún mas el calibre del conducto. A estos cambios anatómicos se los denomina estenosis o estrechez del con-ducto cervical. Si esta estenosis es significativa puede pro-ducir una compresión de la médula espinal y/o de los ner-vios raquídeos. Esta circunstancia es más común en aquellas personas que tienen desde el nacimiento un conducto mas chico que el normal.

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Maqueta de columna cervicalVista de perfil.

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EstEnosis cErvical

Cortes axiales de resonancia magnética de columna cervical. El paciente de la imagen A tiene un conducto raquídeo cervical de cali-bre normal. La médula espinal (flecha negra) tiene forma ovalada y los nervios raquídeos (flechas blancas) salen del conducto a través de las foráminas (círculos rojos) sin obstruc-ciones. En la imagen B se observa una hernia de disco que reduce el calibre del conducto raquídeo, comprimiendo y deformando a la médula espinal.

A B

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Radiografías de perfil de columna cervical. El paciente de la imagen A tiene un conducto raquídeo de calibre normal y el paciente de la imagen B tiene un conducto estrecho congénito, es decir que nació con un conducto cervical de menor calibre que el normal. Observar en las 2 radiografías cuan diferente es la relación de la distancia anteroposterior del cuerpo vertebral (línea ancha) y la distancia anteropos-terior del conducto raquídeo (línea fina). En un paciente con conducto raquídeo normal la distancia anteroposterior del conducto raquídeo (línea fina) es igual o mayor a la distan-cia anteroposterior del cuerpo vertebral.

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A B

Qué es la mielopatía cervical?

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La mielopatía cervical es un trastorno de la función me-dular. Cuando dicho trastorno es secundario a la compre-sión originada por la estenosis, se la denomina mielopatía cervical espóndilo-artrósica. Uno de los factores que con-diciona su aparición es la alteración en la irrigación de la médula espinal.

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Cuáles son los síntomas y la evolución de la mielopatía cervical?

La estenosis o estrechez cervi-cal puede ser completamente asintomática. En caso de existir síntomas, los mismos general-mente son una combinación de síntomas de lesión medular con síntomas de lesión de nervios raquídeos.

Los pacientes pueden o no te-ner dolor en el cuello, pero la mayoría refiere trastornos en sus miembros superiores y/o inferiores. Los síntomas en los miembros superiores pueden

incluir adormecimiento u hormigueo, pérdida de la des-treza fina con las manos, debilidad o rigidez que dificulta abrocharse los botones o abrir un frasco. En los miembros inferiores refieren inestabilidad en la marcha, dificultad para caminar y/o debilidad. Suelen tener caídas frecuen-tes, por lo que necesitan usar un bastón. También pueden referir urgencia urinaria o en casos severos incontinencia.

La evolución de la mielopatía cervical es variable. Puede haber un empeoramiento lento y gradual, puede empeo-rar bruscamente o puede empeorar y luego estabilizarse. La detección temprana es importante para determinar el tratamiento, el cual puede ayudar a mejorar los síntomas o a enlentecer la progresión de los mismos.

Cómo se diagnostica?

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El especialista le hará unas pre-guntas, un examen físico y le solicitará unos estudios. En el examen físico es factible encon-trar, entre otros hallazgos, dis-minución de la sensibilidad en los miembros superiores, tor-peza para realizar movimientos repetitivos, aumento de los re-flejos en los miembros inferiores y/o trastornos en la marcha con inestabilidad.

Las radiografías sirven para analizar la alineación global de la columna pero no permiten ver la médula ni los ner-vios raquídeos. La resonancia magnética nos muestra el grado y el lugar de compresión de estas estructuras neurológicas. La tomografía nos aporta información de-tallada sobre la invasión ósea del conducto raquídeo. Los estudios eléctricos que chequean la conducción nerviosa, como el electromiograma, la velocidad de conducción y los potenciales evocados, nos permiten evaluar el grado de lesión y diferenciarlas de otras patologías neurológi-cas que pueden presentar síntomas similares.

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Cortes sagitales de resonancia magnética de columna cervical: El paciente de la ima-gen A tiene un conducto raquídeo cervical de calibre normal. La médula espinal tiene espacio por delante y por detrás. En la ima-gen B se observa compresión medular (fle-chas blancas) a nivel de 4 discos, los cuales

están degenerados (“gastados”), han perdi-do altura (“pinzamientos”) y sobresalen ha-cia el conducto raquídeo ocasionando una estrechez como si fuesen “relojes de arena”. La imagen blanca por delante y/o por de-trás de la médula espinal desaparece a nivel de la compresión.

A B

Qué tratamientos existen?

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En casos leves de mielopatía cer-vical es factible realizar un trata-miento conservador. Sin embar-

Tratamiento conservadorEl objetivo es mejorar la función y reducir el dolor. Para eso es de utilidad un programa de ejerci-cios para preservar flexibilidad, trabajar capacidad aeróbica y mejorar fuerza y resistencia de los músculos del tronco y de los cuatro miembros. El kinesiólo-go también puede trabajar en las actividades de la vida diaria, como por ejemplo los cambios de posición (de parado a senta-do, de sentado a parado y acos-tarse e incorporarse de la cama). Para los pacientes con mayor dificultad hay que cambiar al-gunas costumbres cotidianas y tomar ciertas medidas de segu-ridad, fundamentalmente en el

baño. Un terapista ocupacional puede hacer sugerencias para hacer mas fácil el aseo, vestido y las actividades que requieren mayor destreza como el uso de PC, celulares, abrir puertas o frascos. Hay que monitorear el tipo de ayuda externa que usa el paciente para la marcha, ya sea bastones o andadores y considerar si es apropiado con-tar con personal de asistencia en domicilio. Dependiendo de la magnitud del dolor y los anteceden-tes del paciente el profesional puede prescribir anti-in-flamatorios no esteroides (AINE), relajantes musculares, corticoides, opiáceos, antiepilépticos, antidepresivos o una combinación de ellos. Cada uno actúa disminuyen-do los síntomas a través de diferentes mecanismos. Si el dolor es muy severo los corticoides pueden ser adminis-trados alrededor de los nervios inflamados a través de inyecciones epidurales, también llamados infiltraciones o “bloqueos”. En algunos casos también pueden ser utiliza-dos a nivel de las articulaciones facetarias para el manejo del dolor cervical.

go cuando hay dolor significativo, debilidad progresiva, trastornos en la ambulación y/o pérdida de la destreza, es conveniente considerar un tratamiento quirúrgico.

Tratamiento quirúrgico

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Es conveniente considerar esta opción ante la falta de mejoría con el tratamiento conservador, si el dolor es significativo y/o si la lesión neurológica es grave o progresiva.

La cirugía puede ser realizada por delante del cuello, por de-trás o necesitar un tratamiento combinado anterior y posterior. Los factores mas importantes a tener en cuenta para decidir la vía de abordaje son la alineación de la columna cervical, la locali-zación de la compresión, la can-tidad de vértebras afectadas, la calidad del hueso, el estado ge-neral del paciente y la experien-cia y preferencia del cirujano.

La cirugía por vía anterior consiste en llegar a la columna a través de la parte anterior del cuello y descomprimir la médula espinal y/o los nervios raquídeos sacando el disco intervertebral y el hueso que ocasionan la disminu-ción del calibre del conducto raquídeo. En su reemplazo se coloca un fragmento de hueso tomado de la cresta ilíaca. Esto puede ser realizado en uno o en varios nive-les vertebrales. A este procedimiento de estabilización lo llamamos fusión o artrodesis y el objetivo es que luego de un tiempo las vértebras se unan entre sí. Para proveer estabilidad inmediata mientras se aguarda que el injerto óseo consolide, se agrega en la misma cirugía algún tipo de instrumentación, por lo general una placa con torni-llos. También es factible utilizar sustitutos óseos pero tie-nen menor poder osteogénico.

Tratamiento quirúrgico

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Cirugía de descompresión y estabilización cervical por vía anterior: la imagen A es un corte sagital preopera-torio de resonancia magnética de un paciente con com-presión medular en 3 niveles: CIV-CV, CV-CVI y CVI-CVII (flechas blancas). Esta compresión es consecuencia de la combinación de discopatías degenerativas sobre la base de un conducto estrecho congénito. En la imagen B se observa la médula espinal descomprimida luego de la cirugía. La imagen C es una radiografía de columna cer-vical de perfil. Se observa una placa con tornillos desde CIV hasta CVII y un cilindro de titanio que reemplaza al cuerpo vertebral de CV.

A B C

Tratamiento quirúrgico

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Las opciones quirúrgicas por vía posterior son dos, la laminoplas-tía y la laminectomía. La lami-noplastía consiste en realizar a nivel de varias vértebras adya-centes un corte completo en el arco posterior de un lado y una bisagra del lado opuesto. Esto permite abrir la parte de atrás del conducto raquídeo girando el arco posterior sobre la bisagra y agrandar así el calibre del con-ducto. La apertura del conducto es mantenida en cada vértebra colocando usualmente placas y tornillos.

La laminectomía consiste directamente en retirar el hueso y los ligamentos que comprimen a la médula. En algunos casos también es necesario agregar a este procedimiento una fusión.

Después de la cirugía el paciente permanece internado alrededor de 3 días y puede necesitar una inmovilización externa, la cual varía desde un collar blando a una ortesis cérvico-torácica, dependiendo de la magnitud de la ciru-gía y de la calidad del hueso.

El tiempo del retorno al trabajo varía dependiendo de la gravedad del cuadro clínico al momento de la cirugía.

Tratamiento quirúrgico

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A (antes de la cirugía) B (después de la cirugía)

C (antes de la cirugía) D (después de la cirugía)

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Cirugía de descompresión posterior con técnica de laminoplastía: las imágenes A y C son los cortes preoperatorios de tomo-grafía computada y resonancia magnética de la misma vértebra, en un paciente con un conducto estrecho congénito y compre-sión de la médula espinal. En los cortes B y D podemos observar el resultado posto-peratorio luego del agrandamiento del con-ducto raquídeo, el cual es mantenido con la

colocación de una placa con tornillos. Las imágenes E y F son cortes sagitales pre y postoperatorios de resonancia magnética. Al paciente se le realizó una laminoplastía desde CIII hasta CVII con apertura posterior del conducto raquídeo. En los cortes posto-peratorios D y F vemos la médula descom-primida y la reaparición de la imagen blanca a su alrededor.

E (antes de la cirugía) F (después de la cirugía)