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Desinfecção e esterilização

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ARTIGO DE REVISÃO E ATUALIZAÇÃO

Desinfecção e esterilização

Erika de Meirelles Kalil 1

Aldo José Fernando da Costa 1

�Os ferimentos eram lavados diariamente com umaesponja que servia a todos os pacientes. Todos esses

ferimentos tornavam-se infectados. A mortalidade apósamputação era em torno de 60%. Só as alas ocupadas

pelas enfermarias de maternidade e cirurgia eramaquecidas e a água que se bebia provinha diretamente

do Sena. A ala da maternidade era localizada no porãoe freqüentemente enchentes do Sena levavam água e

lixo ao chão desta ala. A febre puerperal era comum euma, epidêmica, em 1746, matou 19 de 20 mulheres.

�0 triunfo de Florence Nightingale na Criméa foi bemdocumentado. Contra uma intrincada e hostil

burocracia militar ela, convincentemente, mostrou queboas comida e água e ambiente limpo podiam resultar

em queda das taxas de mortalidade em um hospitalmilitar Seu interesse em higiene hospitalar nunca

decresceu..."Esterilizadores completaram a evolução para uma

abordagem verdadeiramente asséptica - qualquerobjeto a entrar em contato com o paciente deveria ser

esterilizado... os dados disponíveis sugeriam quecirurgias eletivas limpas poderiam ser realizadas com

taxas de infecção pós-operatória entre 2 e 5%. �

(Trechos extraídos do livro �Prevention and Control ofNosocomial lnfections�, Richard P. Wenzel - 1987)

Desde os primórdios das atividades referentes à área de saúde,o ser humano tem-se batido com o fator infecção, sendofreqüentemente derrotado. Essas derrotas, porém, vêm, atravésda história, diminuindo em número devido às atenções quegradualmente foram sendo dispensadas à limpeza, à higiene,às boas condições ambientais e alimentares, evoluindo para adesinfecção e a esterilização de materiais hospitalares, entreoutros fatores não menos importantes.Desinfecção, esterilização e acondicionamento apropriado delixo hospitalar tornaram-se fatores de importância capital notocante ao controle de infecção hospitalar, garantindocondições para a recuperação dos pacientes, bem como para

1. Residente de 2 0ano do IOT-HC-FMUSP.

a segurança dos mesmos e das equipes de profissionais desaúde envolvidas nas atividades hospitalares.Esterilização é a eliminação ou destruição completa de todasas formas de vida microbiana, sendo executada no própriohospital através de processos físicos ou químicos.Desinfecção é o processo que elimina todos osmicroorganismos ou objetos inanimados patológicos, comexceção dos endosporos bacterianos. Esse processo não deveser confundido com a esterilização, visto que não eliminatotalmente todas as formas de vida microbiana. Por definição,os dois procedimentos diferem quanto à capacidade paraeliminação dos esporos, propriedade inerente à esterilização.Alguns desinfetantes, os quimioesterilizadores, podemeliminar esporos com tempo de exposição prolongado (seis adez horas). Em concentrações similares, esses mesmosdesinfetantes, em período de exposição menor do que 30minutos, por exemplo, podem eliminar microorganismos vi-vos, com exceção dos endosporos bacterianos, sendo entãodenominados desinfetantes de alto nível. Outros podemdestruir bactérias vegetativas, fungos e vírus lipofílicos emaproximadamente dez minutos (desinfetantes de baixo nível)e há os que destróem o bacilo da tuberculose e vírus hidrofílicosem períodos algo superiores a 30 minutos (desinfetantes denível intermediário). Feitas essas considerações, pode-seconcluir que os germicidas diferem entre si basicamentequanto ao espectro antimicrobiano e à rapidez com que agem.Outro processo envolvido no controle da infecção hospitalaré a limpeza, que consiste em remoção de materiais estranhosaos objetos (como sangue, fragmentos de tecidos orgânicos,sujeira, etc.) com água, podendo-se utilizar também algumtipo de detergente. A limpeza deve, obrigatoriamente, precedera desinfecção e a esterilização.A descontaminação é o processo pelo qual um objeto temremovidos os microorganismos patológicos, tornando seseguro para ser manuseado pelos profissionais competentes.Em 1968, Spaulding propôs uma abordagem racional àdesinfecção e à esterilização, dividindo o material usado noscuidados aos pacientes em três distintas categorias,baseando-se no grau de risco de infecção envolvido, a saber:artigos críticos, artigos semicríticos e artigos não críticos.

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Os artigos críticos oferecem alto risco de infecção hospitalar,caracterizados pela contaminação com microorganismos elouesporos bacterianos. São incluídos nesta categoria o materialcirúrgico, os cateteres cardíacos e vesicais, os implantes, osfluidos para aplicação intravenosa e as agulhas de punção.Devem ser tratados com autoclavação, com óxido de etilenoou com quimioesterilizadores, se os outros métodos foreminadequados.Os artigos semicríticos são os objetos que entram em contatocom pele lesada e/ou mucosas, devendo estar livres de todosos microorganismos, com exceção dos esporos bacterianos.Pertencem a este grupo o equipamento de anestesia e de terapiarespiratória, endoscópios gastrintestinais e termômetros.Necessitam de desinfecção de alto nível, com pasteurizaçãoúmida ou germicidas químicos, como glutaraldeído, peróxidode hidrogênio estabilizado, álcool etílico e compostosbiclorados. Após a utilização de qualquer um desses métodos,o objeto deve ser lavado com composto clorado e seco comum método que não o recontamine, como ar quente filtrado,sendo depois devidamente embalado.Os artigos não críticos são os que entram em contato apenascom a pele íntegra. Seriam os lençóis, os manguitos dosesfigmomanômetros, muletas, alguns utensílios dealimentação, mesas de cabeceira e móveis. Estes podem serdevidamente limpos com desinfetantes de baixo nível, comoálcool etílico ou isopropílico, hipoclorito de sódio, soluçãodetergente germicida fenólica ou iodofólica ou soluçãodetergente germicida amônica quaternária.Deve-se lembrar, no entanto, que as questões de desinfecçãoe de esterilização não são assim tão simples como seapresentam. É necessário considerar que existem processosinadequados para determinados tipos de material de usohospitalar. Há materiais termolábeis ou termossensiveis porexemplo. Estes, em linhas gerais, podem ser esterilizados comóxido de etileno, sendo esta prática, porém, bastantedispendiosa para o sistema hospitalar. 0 que se observa, muitasvezes, é a realização de desinfecção de alto nível para materiaisque deveriam ser esterilizados, em geral, materiaismédico-hospitalares semicríticos que foram contaminadoscom vírus da SIDA ou da hepatite B ou por bacilos datuberculose; estes devem receber tratamento visandoesterilização, e não desinfecção, obrigatoriamente.Outro ponto a ser considerado são os fatores que afetamdiretamente a eficácia dos germicidas. Observa-se que onúmero dos microorganismos no material a ser desinfectadoacaba sendo proporcional ao tempo que o germicida leva paradestruí-los.A localização desses mesmos microorganismos deve serconsiderada; materiais compostos por várias peças devem serdesmontados para que o agente germicida possa agir sobretoda a sua superfície, não poupando os microorganismos deserem atingidos pelo mesmo. Não se pode esquecer da

resistência inata de certos microorganismos, fato que deveser tratado adequadamente, por exemplo, ampliando-se otempo de exposição do material ao germicida ou escolhendo-seagente mais adequado. Outra variável é a concentração dogermicida; em geral, esta é proporcional à potência do mesmo.A temperatura, o pH, a umidade relativa e o peso molecularda água utilizada devem ser observados para que se tenhaatividade ótima do agente germicida. A matéria orgânica,como soro, pus, sangue ou fezes, pode interferir na atividadegermicida por reações químicas que a diminua ou a anule, ouprotegendo os microorganismos como uma barreira que im-pede a atuação do produto sobre os mesmos. Finalmente,deve-se respeitar o tempo estipulado de contato do materialcom o germicida, para que este último aja satisfatoriamente.Da mesma forma, número, tipo e localização dosmicroorganismos afetam os processos de esterilização, bemcomo a presença de matéria orgânica, concentração, tempode exposição e fatores físicos, como temperatura e umidaderelativa.

DESINFECÇÃO

ÁlcoolSão utilizados os álcoois etílico e isopropílico. São bactericidasrápidos, eliminando também o bacilo da tuberculose, os fungose os vírus, não agindo, porém, contra os esporos bacterianos.Sua concentração ótima dá-se entre 60 e 90% por volume,sua atividade caindo muito com concentração abaixo de 50%.Suas propriedades são atribuídas ao fato de causaremdesnaturação das proteínas quando na presença de água.Observa-se também ação bacteriostática pela inibição daprodução de metabólitos essenciais para a divisão celularrápida. São usados como desinfetante de alto nível para algunsmateriais semicríticos e para os não críticos. Não se prestamà esterilização, por não apresentarem atividade contra esporosbacterianos. Os álcoois não devem ser usados em materiaisconstituídos de borracha e certos tipos de plásticos, podendodanificá-los. Evaporam rapidamente, dificultando exposiçãoprolongada, a não ser por imersão do material a serdesinfetado.Compostos bicloradosGeralmente usam-se os hipocloritos, de sódio ou cálcio,apresentando estes amplo espectro de atividadeantimicrobiana, com baixo custo e ação rápida. São fatoresque levam à sua decomposição, interferindo em suaspropriedades, temperatura, concentração, presença de luz epH. Acredita-se que estes produtos agem por inibição dealgumas reações enzimáticas-chave dentro das células, pordesnaturação de proteína e por inativação do ácido nucléico.São ativos contra bacilo da tuberculose, vírus e fungos. Sãogeralmente usados para desinfecção de materiais não críticos.

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FormaldeídoÉ usado como desinfetante ou esterilizante nas formas gasosaou líquida. É comumente encontrado como formalina, sendoesta sua diluição aquosa a 37%. A formalina é bactericidapotente, fungicida, agindo também contra vírus, bacilos datuberculose e esporos bacterianos. Tem seu uso limitado porse tratar de composto cancerígeno. Age alcalinizandodeterminados grupos das proteínas e das purinas.Peróxido de hidrogênio0 composto é bactericida, esporicida, fungicida, eliminandotambém os vírus. Agem produzindo radicais hidroxila livresque atacam a membrana lipídica, o ácido desoxirribonucléicoe outros componentes essenciais à vida da célula. É usadocomo desinfetante em concentração de 3%, para superfíciesnão orgânicas. Não é usado como esterilizador, por teratividade inferior à do glutaraldeído.Compostos iodadosÉ um combinado de iodo e um agente solubilizante, oucarreador. 0 exemplo de solução mais usada é apolivinilpirrolidona iodada, que mantém as propriedadesdesinfetantes do iodo sem características tóxicas ou irritantes.0 composto iodado penetra a parede celular dosmicroorganismos, rompendo a estrutura e a síntese dasproteínas e do ácido nucléico. É bactericida e virucida, masnecessita de contato prolongado para eliminar o bacilo datuberculose e os esporos bacterianos. Usado como anti-sépticoe como desinfetante de frascos para cultura de sangue, tanquesde hidroterapia, termômetros e endoscópios. Não é adequadopara desinfecção de superfícies.GlutaraldeídosDialdeído saturado, é largamente aceito como desinfetantede alto nível e quimioesterilizador. Sua solução aquosanecessita de pH alcalino para eliminar esporos bacterianos.Age alterando os ácidos desoxirribonucléico e ribonucléico,bem como a síntese protéica dos microorganismos. É maiscomumente usado como desinfetante de alto nível paraequipamento médico, como endoscópios, transdutores,equipamento de anestesia e de terapia respiratória e dehemodiálise.FenóisEm altas concentrações, os fenóis agem como venenoprotoplasmático , penetrando e rompendo a parede celularpor precipitação de proteínas. Em baixas concentrações, causamorte celular por inativação dos sistemas enzimáticosessenciais à manutenção da integridade da parede celular.São usados para desinfecção do ambiente hospitalar, incluindosuperfícies de laboratórios e artigos médico-cirúrgicos nãocríticos.Compostos quaternários de amôniaSão bons agentes de limpeza, porém são inativados por mate-rial orgânico (como gase, algodão e outros), não sendo maisusados como desinfetantes ou anti-sépticos. Cada um dos

diferentes compostos quaternários de amônia tem sua própriaação antimicrobiana, atribuída à inativação de enzimasprodutoras de energia, desnaturando proteínas essenciais dascélulas e rompendo a membrana celular. São recomendadospara sanitarização do meio hospitalar, como superfícies nãocríticas, chão, móveis e paredes.Radiação UVRadiação UV (240 a 280nm) pode inativar microorganismos,estando em processo de investigação quanto à suaaplicabilidade em salas de cirurgia e em infecções de feridasem período pós-operatório.PasteurizaçãoA proposta da pasteurização é destruir os microorganismospatogênicos, sem, no entanto, eliminar os esporos bacterianos.É uma alternativa para a desinfecção de equipamento deterapia respiratória e de anestesia, sendo porém menoseficiente que a desinfecção por agentes químicos.

ESTERILIZAÇÃO

Esterilização por vapor0 vapor quente sob pressão é o método mais usado paraesterilização de materiais médico-hospitalares do tipo crítico.É não tóxico, de baixo custo e esporicida. Por esses motivos,deve ser usado para todos os itens que não sejam sensíveis aocalor e à umidade. 0 calor úmido destrói os microorganismospor coagulação e desnaturação irreversíveis de suas enzimase proteínas estruturais. Este tipo de processo é realizado emautoclaves.Óxido de etilenoÉ quase que exclusivamente utilizado para esterilização deequipamento que não pode ser autoclavado. A efetividade doprocesso depende da concentração do gás, da temperatura, daumidade e do tempo de exposição. Age por alcalinização deproteínas, DNA e RNA. As desvantagens para sua aplicaçãosão o tempo necessário para efetivar o processo, o custooperacional e os possíveis riscos aos pacientes e aosprofissionais envolvidos. Apresenta potencial carcinogênicoe mutagênico, genotoxicidade, podendo alterar sistemareprodutor e nervoso e, ainda, causar sensibilização aosprofissionais envolvidos no processo, devendo haversupervisão médica constante nos mesmos.Esterilização por calor secoEste método é reservado somente aos materiais sensíveis aocalor úmido. Guarda suas vantagens na capacidade depenetração do calor e na não corrosão dos metais e dosinstrumentos cortantes, sendo porém método que exige tempode exposição para alcançar seus objetivos, por oxidação doscomponentes celulares.Radiação ionizanteMétodo extremamente caro de esterilização, tendo sido usado

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para tecidos destinados a transplantes, drogas, etc. Para outrosartigos, perde para o óxido de etileno, justamente devido aseu custo.Químicos líquidosHá várias substâncias químicas que se prestam à esterilizaçãoquando aplicadas por período de seis a dez horas. Sãorecomendadas somente para aqueles materiais que não podemser esterilizados por calor ou óxido de etileno.FiltraçãoÉ usada para remover bactérias de fluidos farmacêuticostermolábeis que não podem ser esterilizados de outra forma.Ondas curtasTem-se mostrado eficaz para inativar culturas bacterianas,vírus e alguns esporos bacterianos. Deve passar por melhoravaliação para seu uso hospitalar.

PRÁTICAS DE ESTERILIZAÇÃO

As áreas de processamento de material devem ser divididas,no mínimo, em três áreas: descontaminação,acondicionamento e esterilização/armazenamento. Ao menosa área de desinfecção deve ser separada das outras duas porbarreiras físicas, sendo aí que o material será recebido,separado e descontaminado. A área destinada aoacondicionamento do material o será ao material limpo, porémnão estéril. A área de armazenamento deve ser de acessorestrito, com temperatura controlada (65 a 72°C) e comumidade relativa em torno de 35 a 50%.A esterilização deve ser monitorizada para que se garantaque seu objetivo foi atingido. Pode-se lançar mão deindicadores locados preferencialmente dentro da embalagemdo material, e não fora da mesma, como é prática corrente.Dessa forma, pode-se garantir que qualquer que tenha sido ométodo utilizado para a esterilização, o mesmo atingiu o objetodentro de seu invólucro. 0 funcionamento do equipamento deesterilização pode ser monitorizado por fatores biológicos,como esporos bacterianos. Os artigos que levantarem suspeitaquanto ao processo de esterilização ao qual foram submetidosdevem obrigatoriamente ser considerados não estéreis; porexemplo, presença de umidade dentro de uma caixa de mate-rial cirúrgico submetida a esterilização por vapor úmido.Quanto ao invólucro, exigem-se algumas características, comopermeabilidade ao agente esterilizante, resistência ao calor, àtração e ao manuseio, impermeabilidade a partículasmicroscópicas e isenção de nutrientes microbianos (amidos)e resíduos tóxicos (corantes e alvejantes). Há grande variedade

de materiais utilizados como invólucro. Quanto à adequaçãodos mesmos aos processos de esterilização de uso corrente:

Embalagem Processos

Algodão cruMusselinaPapel kraftPapel grau cirúrgicoPapel laminado com polietilenoPapel laminado com polipropilenoLâminas de aluminio

Vapor

simsimsimsimnãosimnão

Calor seco

nãonãonãonãonãonãosim

Óxido deetileno

simsimsimsimsimnãonão

CRITÉRIOS PARA SISTEMAS DE ESTERILIZAÇÃO

1) Uso de baixas temperaturas (menos de 60°C);2) Ser compatível com diferentes materiais: plástico ou3) Ser um método rápido;4) Ser não tóxico para quem o manuseia;5) Ser seguro aos materiais a serem esterilizados;6) Ser seguro ao meio ambiente;7) Não deixar residuos no artigo;8) Manter atividade frente a residuos orgânicos;9) Diminuir a margem de erro humano. Deve ser de fácil

manuseio;10) Uso único de esterilizante, evitando ser esta uma

fonte de contaminação cruzada;11) Ser de baixo custo operacional.

REFERÊNCIAS

1. Bond, W.W.: Questions and answers: virus transmission via fiberopticendoscopes: recommended disinfection. JAMA 257: 843-844, 1987.

2. Crow, S.: Sterilization processes. Meeting the demands of today�shealth care technology. Nurs Clin North Am 28: 687-695, 1993.

3. Fuller, A.: Infection control. Sterilizing instruments. Nurs Times 88:64-65, 1992.

4. Maker, V.K. & Kaplan, R.L.: Contact neodymium-yttrium-aluminumgarnet laser acts as a sterilizing scalpel. Surg Gynecol Obstet 170:17-20, 1990.

5. Palenik, C.J. & Cumberlander, N.D.: Effects of steam sterilization onthe contents of sharps containers. Am J Infect Control 21: 28-33, 1993.

6. Pollack, S.V.: Rapid instrument sterilization. J Dermatol Surg Oncol16: 438-439, 1990.

7. Rutala, W.A.: Disinfection, sterilization, and waste disposal; in Wenzel,R.P. (ed): Prevention and Control of Nosocomial Infections, Baltimore,Williams & Wilkins, 1987, p. 257~282.

8. Tan, R. & Noble, M.A.: Sharps utilization and disposal in BritishColumbia physicians�offices. Can J Public Health 84: 31-34, 1993.

9. Widmer, A.F., Houston, A., Bollinger, E. & Wenzel R.P.: A new standard for sterility testing for autoclaved surgical trays. J Hosp Infect 2 1:253-260, 1992.