Estimulación por puntos de acupuntura para las … · acupuntura sin electricidad (acupuntura manual), acupresión (presión en los puntos generalmente con la yema de los dedos)

Estimulación por puntos de acupuntura para las náuseas y losvómitos inducidos por la quimioterapia

Ezzo JM, Richardson MA, Vickers A, Allen C, Dibble SL, Issell BF, Lao L, Pearl M,Ramirez G, Roscoe JA, Shen J, Shivnan JC, Streitberger K, Treish I, Zhang G

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2006, Número 3

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................3

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................6

RESULTADOS.............................................................................................................................................................6

DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................8

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................9

AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................10

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................10

FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................10

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................10

TABLAS......................................................................................................................................................................14

Characteristics of included studies.....................................................................................................................14

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................17

Table 01 Search strategies other than Medline...................................................................................................18

Table 02 Methodological quality of included studies...........................................................................................20

Table 03 Chemotherapy and antiemetic regimens and ratings...........................................................................20

Table 04 Sensitivity analysis results....................................................................................................................21

CARÁTULA................................................................................................................................................................22

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................25

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................27

01 ESTIMULACIÓN POR PUNTOS DE ACUPUNTURA (TODOS LOS TIPOS) VERSUS CONTROL (TODOSLOS TIPOS)........................................................................................................................................................27

01 VÓMITOS AGUDOS. RESULTADOS PRINCIPALES: PROPORCIÓN DE VÓMITOS EN LAS PRIMERAS24 HORAS (TODOS LOS PACIENTES)......................................................................................................27

02 NÁUSEAS AGUDAS. RESULTADOS PRINCIPALES. GRAVEDAD MEDIA DE NÁUSEAS EN LASPRIMERAS 24 HORAS...............................................................................................................................28

03 VÓMITOS TARDÍOS: RESULTADOS PRINCIPALES: NÚMERO MEDIO DE EPISODIOS DE VÓMITODÍA 2 A DÍA 5 Y 7........................................................................................................................................28

04 NÁUSEAS TARDÍAS. RESULTADOS PRINCIPALES. GRAVEDAD MEDIA DE NÁUSEAS DÍA DOS ADÍAS CINCO Y SIETE.................................................................................................................................28

02 ACUPUNTURA (ENSAYOS MANUAL Y DE ELECTROACUPUNTURA COMBINADOS) VERSUSCONTROL..........................................................................................................................................................29

01 VÓMITOS AGUDOS. RESULTADOS PRINCIPALES: PROPORCIÓN DE VÓMITOS EN LAS PRIMERAS24 HORAS...................................................................................................................................................29

Estimulación por puntos de acupuntura para las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.


03 ELECTROACUPUNCTURA VS CONTROL..................................................................................................29


04 ACUPUNTURA MANUAL VS CONTROL......................................................................................................30



05 ACUPRESIÓN VERSUS CONTROL.............................................................................................................30




04 NÁUSEAS TARDÍAS. RESULTADOS PRINCIPALES. GRAVEDAD MEDIA DE NÁUSEAS DÍA 2 A DÍAS5 Y 7.............................................................................................................................................................31

06 ELECTROESTIMULACIÓN NO INVASIVA VERSUS CONTROL..................................................................32




04 NÁUSEAS TARDÍAS. RESULTADOS PRINCIPALES. GRAVEDAD MEDIA DE NÁUSEAS DÍA 2 A DÍAS5 Y 7.............................................................................................................................................................33

ÍNDICE DE MATERIAS

ii Estimulación por puntos de acupuntura para las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia


Estimulación por puntos de acupuntura para las náuseas y losvómitos inducidos por la quimioterapia

Ezzo JM, Richardson MA, Vickers A, Allen C, Dibble SL, Issell BF, Lao L, Pearl M,Ramirez G, Roscoe JA, Shen J, Shivnan JC, Streitberger K, Treish I, Zhang G

Esta revisión debería citarse como:Ezzo JM, Richardson MA, Vickers A, Allen C, Dibble SL, Issell BF, Lao L, Pearl M, Ramirez G, Roscoe JA, Shen J, ShivnanJC, Streitberger K, Treish I, Zhang G. Estimulación por puntos de acupuntura para las náuseas y los vómitos inducidos por laquimioterapia (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 3. Oxford: Update Software Ltd.Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley& Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 21 de febrero de 2006Fecha de la modificación significativa más reciente: 21 de febrero de 2006

RESUMEN

AntecedentesHa habido adelantos recientes en el estudio de las náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia mediante los inhibidores 5-HT3

y la dexametasona. Sin embargo, muchos pacientes todavía presentan estos síntomas, y los paneles de expertos promueven losmétodos adicionales para reducir estos síntomas.

ObjetivosEl objetivo era evaluar la efectividad de la estimulación por puntos de acupuntura sobre las náuseas y vómitos agudos y tardíosinducidos por quimioterapia en pacientes con cáncer.

Estrategia de búsquedaSe efectuaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, PsycLIT, MANTIS, Science Citation Index, el Registro Cochrane Centralde Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), el Registro Especializado de EnsayosControlados en el Área de Medicina Complementaria de la Colaboración Cochrane (Cochrane Complementary Medicine FieldTrials Register), el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Dolor, Apoyo y Curas Paliativas(Cochrane Pain, Palliative Care and Supportive Care Specialized Register), el Registro Especializado de Ensayos Controladosdel Grupo Cochrane de Cáncer (Cochrane Cancer Specialized Register) y en resúmenes de congresos.

Criterios de selecciónEnsayos aleatorios de estimulación por puntos de acupuntura mediante cualquiera método (agujas, estimulación eléctrica, imaneso acupresión), que evalúan las náuseas o los vómitos inducidos por quimioterapia, o ambos.

Recopilación y análisis de datosLos investigadores proporcionaron datos de los ensayos originales y se agruparon mediante un modelo de efectos fijos. Para losdatos dicotómicos se calcularon los riesgos relativos. Para la gravedad de las náuseas se calcularon las diferencias de mediasestandarizadas. Las diferencias de medias ponderadas se calcularon para el número de episodios eméticos.

Resultados principalesSe agruparon 11 ensayos (N = 1 247). En términos generales, la estimulación por puntos de acupuntura de todos los métodoscombinados redujo la incidencia de vómitos agudos (RR = 0,82; intervalo de confianza del 95%: 0,69 a 0,99; P = 0,04), pero nola gravedad de náuseas agudas o tardías en comparación con el control. Según la modalidad, la estimulación con agujas redujola proporción de vómitos agudos (RR = 0,74; intervalo de confianza del 95%: 0,58 a 0,94; P = 0,01), pero no la gravedad denáuseas agudas. La electroacupuntura redujo la proporción de vómitos agudos (RR = 0,76; intervalo de confianza del 95%: 0,60a 0,97; P = 0,02), no así la acupuntura manual; no se informaron los síntomas tardíos para la acupuntura. La acupresión redujola gravedad media de náuseas agudas (DME = -0,19; intervalo de confianza del 95%: -0,37 a -0,01; P = 0,04) pero no los vómitos

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agudos o los síntomas tardíos. La electroestimulación no invasiva no mostró beneficios para ninguna medida de resultado. Todoslos ensayos utilizaron antieméticos farmacológicos concomitantes, y todos, excepto los ensayos de electroacupuntura, utilizaronantieméticos nuevos.

Conclusiones de los autoresEsta revisión complementa los datos sobre las náuseas y vómitos postoperatorios que indican un efecto biológico de la estimulaciónpor puntos de acupuntura. La electroacupuntura ha demostrado el beneficio para los vómitos agudos inducidos por quimioterapia,pero se necesitan estudios que combinen electroacupuntura con antieméticos nuevos y en los pacientes con síntomas pocoreceptivos para determinar la relevancia clínica. La acupresión autoadministrada parece tener un efecto protector para las náuseasagudas y puede enseñarse fácilmente a los pacientes aunque los estudios no incluyeron el control con placebo. Es poco probableque la electroestimulación no invasiva tenga una repercusión clínicamente pertinente cuando los pacientes reciben el tratamientoantiemético farmacológico nuevo.

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

La electroacupuntura es eficaz para los vómitos en el primer día después de la quimioterapia, pero se necesitan ensayos queconsideran fármacos antieméticos modernos.

Esta revisión analizó si la estimulación de los puntos de acupuntura pudiese reducir las náuseas y los vómitos provocados por laquimioterapia. Los puntos de acupuntura pueden ser estimulados por acupuntura aplicada con electricidad (electroacupuntura),acupuntura sin electricidad (acupuntura manual), acupresión (presión en los puntos generalmente con la yema de los dedos) oestimulación eléctrica en la superficie de la piel, como los dispositivos similares a un reloj de pulsera. La electroacupuntura redujolos vómitos del primer día, no así la acupuntura manual. La acupresión redujo las náuseas del primer día, pero no fue eficaz endías posteriores. La acupresión no mostró beneficios para los vómitos. La estimulación eléctrica sobre la piel no mostró beneficios.Todos los ensayos administraron también fármacos antieméticos, pero los fármacos utilizados en los ensayos de electroacupunturano fueron los fármacos más modernos, de manera que no se sabe si la electroacupuntura aporta algo a los fármacos modernos.Se necesitan ensayos de electroacupuntura con fármacos modernos.

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ANTECEDENTES

En la prevención y el tratamiento de náuseas y vómitosinducidos por quimioterapia se alcanzó progreso con eladvenimiento de los antagonistas del receptor 5-HT3, comodolasetrón, granisetrón y ondansetrón (Campora 1994; Hesketh1999; Oettle 2001; Stewart 1999) y dexametasona (Ioannidis2000). Sin embargo, muchos pacientes todavía presentan estossíntomas (Gralla 1999), y los paneles de expertos (Gralla 1999;Hesketh 1998) enfatizan la necesidad de tratamientosadicionales para reducir los síntomas. Las náuseas y los vómitosinducidos por quimioterapia pueden deteriorar la calidad devida de un paciente (Osoba 1997), provocar trastornosemocionales (Love 1989) y agravar los síntomas relacionadoscon el cáncer como caquexia, letargo y debilidad (Griffin 1996;Roscoe 2000).

La necesidad de alivio adicional ha provocado interés en loscomplementos no farmacológicos de los fármacos. Laacupuntura, un tratamiento no farmacológico complementario,ha ganado creciente popularidad desde la Declaración deConsenso de 1997 de los National Institutes of Health que diceque "se han encontrado resultados prometedores que demuestran

la eficacia de la acupuntura en las náuseas y los vómitospostoperatorios e inducidos por quimioterapia en adultos"(Anonymous 1998a). En ese momento, sin embargo, sólo sehabían publicado 2 ensayos controlados aleatorios (ECA)pequeños sobre la acupuntura para las náuseas y los vómitosinducidos por quimioterapia (Dundee 1987; Dundee 1988), yambos eran anteriores al uso generalizado de los antagonistas5-HT3.

El punto de acupuntura, Pericardio 6 (P6) o Neiguan, es el puntode acupuntura más frecuentemente utilizado para controlar lasnáuseas y los vómitos (Dundee 1988). El punto P6 está ubicadoen la superficie anterior de la muñeca entre los tendones delflexor carpi radialis y el palmaris longus. Por lo general, seencuentra a un ancho de tres dedos del pliegue flexor (Pearl1999). Dos revisiones sistemáticas (Lee 1999; Vickers 1996)indican que la estimulación del P6 reduce las náuseas y losvómitos relacionados con los mareos matinales y el malestarpostoperatorio; otra revisión (Jewell 2002) informó un beneficioincierto para los mareos matinales.

El punto P6 se puede estimular a través de diversos métodos.La técnica más conocida es la estimulación manual mediantela inserción y rotación de una aguja muy fina (acupuntura

Estimulación por puntos de acupuntura para las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia

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manual). Se puede pasar corriente eléctrica a través de la agujainsertada (electroacupuntura). También se puede aplicarestimulación eléctrica a través de electrodos en la superficie dela piel o de un Reliefband, un dispositivo parecido a un relojde pulsera (electroestimulación no invasiva). Para aplicar lapresión, se puede presionar con los dedos en el punto o utilizaruna banda elástica en la muñeca con un perno incorporado(acupresión).

Los ensayos clínicos iniciales muestran que los efectosprotectores de la estimulación del punto P6 mediante acupunturaen la enfermedad relacionada con la quimioterapia duranalrededor de 8 horas (Dundee 1988b). La incomodidad deaplicar acupuntura a intervalos regulares durante toda laquimioterapia ha incrementado el interés en los métodos deestimulación más conveniente, como en la electroestimulaciónno invasiva o la acupresión. Las comparaciones de las diversasmodalidades de estimulación del punto P6 indican que elbeneficio del tratamiento se correlaciona con la intensidad dela estimulación: la acupuntura tiene el efecto más significativoy la estimulación manual el menos significativo (Dundee 1991a;McMillan 1991). Sin embargo, dada la popularidad de lastécnicas autoadministradas, se intentó evaluar la efectividad detodas las modalidades. Además, dado que algunos ensayos serealizaron antes del advenimiento de los antagonistas de 5-HT3,se intentó evaluar la posible repercusión del tipo de antieméticosfarmacológicos concomitante sobre la efectividad.

OBJETIVOS

Realizar una revisión sistemática y un metanálisis sobreestimulación por puntos de acupuntura para las náuseas y losvómitos inducidos por quimioterapia en pacientes con cáncer.Los objetivos secundarios fueron evaluar la efectividadindividual de cada modalidad (es decir, acupuntura manual,electroacupuntura, electroestimulación no invasiva, acupresión)y realizar análisis de sensibilidad dentro de cada modalidadmediante la revisión de:(a) ensayos controlados con simulación y ensayos sin simulaciónpor separado;(b) ensayos con ocultamiento adecuado y ensayos conocultamiento incierto o inadecuado;(c) ensayos que administraron fármacos antieméticos nuevosconcomitantes y aquellos que no lo hicieron;(d) un objetivo final fue evaluar la seguridad de la estimulaciónpor puntos de acupuntura mediante la evaluación de los informesde eventos adversos en los ensayos incluidos.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Los ensayos se declararon explícitamente como aleatorios.

Tipos de participantes

Pacientes con cáncer que recibían quimioterapia.

Tipos de intervención

Estimulación por puntos de acupuntura mediante cualquiermétodo (es decir, electroacupuntura, acupuntura manual,acupresión, electrodos superficiales o imanes), con o sinfármacos antieméticos.

Tipos de medidas de resultado

Náuseas o vómitos agudos o tardíos inducidos porquimioterapia, o ambos.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se efectuaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, PsycLIT,MANTIS, Science Citation Index, el Registro Cochrane Centralde Ensayos Controlados (CENTRAL), el Registro Especializadode Ensayos Controlados en el Área de MedicinaComplementaria de la Colaboración Cochrane, el RegistroEspecializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane deDolor, Apoyo y Curas Paliativas, el Registro Especializado deEnsayos Controlados Cochrane de Cáncer y en resúmenes decongresos. Las estrategias de búsqueda para las bases de datoscon excepción de MEDLINE aparecen en Tabla 01.

Estrategia de búsqueda para MEDLINE(R) (desde 1966hasta junio de 2005)1. ACUPUNCTURE/ (288)2. exp Acupuncture Therapy/ (8851)3. Transcutaneous Electric Nerve Stimulation/ (2119)4. (acupuncture$ or acupoint$ or meridian$).mp. [mp=ti, ot,ab, nm, hw] (11414)5. alternative medicine$.mp. [mp=ti, ot, ab, nm, hw] (2489)6. (electroacupuncture or electro-acupuncture).mp. [mp=ti, ot,ab, nm, hw] (1625)7. moxibustion.mp. [mp=ti, ot, ab, nm, hw] (434)8. Medicine, Chinese Traditional/ (5157)9. (acupressure or "traditional chinese medicine" or "reliefband$" or bioband$).mp. [mp=ti, ot, ab, nm, hw] (2332)10. ("transcutaneous electric$ nerve stimulation" or "transdermalelectric$ nerve stimulation").mp. [mp=ti, ot, ab, nm, hw] (2368)11. tens.ti. (285)12. tens.ab. (2897)13. or/1-12 (24104)14. NAUSEA/ (8918)15. VOMITING/ (13244)16. (nausea or vomiting).mp. [mp=ti, ot, ab, nm, hw] (44305)17. (emesis or antiemetic$ or anti-emetic$).mp. [mp=ti, ot, ab,nm, hw] (8357)18. ANTIEMETICS/ (4438)19. or/14-18 (47188)20. exp Antineoplastic Agents/ (570443)21. (antineoplastic$ or cytotoxic$).mp. [mp=ti, ot, ab, nm, hw](300063)


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22. chemo$.mp. (257640)23. exp NEOPLASMS/ (1589749)24. (neoplasm$ or cancer$ or tumour$ or tumor$ or carcinoma$or "marrow transplant$").mp. [mp=ti, ot, ab, nm, hw] (1639857)25. CISPLATIN/ (25752)26. cisplatin.mp. (32511)27. or/20-26 (2278324)28. 13 and 19 and 27 (84)29. randomized controlled trial.pt. (201327)30. controlled clinical trial.pt. (68374)31. randomized controlled trials.sh. (37275)32. random allocation.sh. (53114)33. double blind method.sh. (81591)34. single blind method.sh. (8947)35. or/29-34 (342253)36. (ANIMALS not HUMAN).sh. (3743484)37. 35 not 36 (315367)38. clinical trial.pt. (405946)39. exp clinical trials/ (165173)40. (clin$ adj25 trial$).ti,ab. (113500)41. ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj25 (blind$ ormask$)).ti,ab. (82419)42. placebos.sh. (23692)43. placebo$.ti,ab. (90640)44. random$.ti,ab. (321363)45. research design.sh. (40605)46. or/38-45 (741293)47. 46 not 36 (654500)48. 47 not 37 (348970)49. 37 or 47 (664337)50. 28 and 47 (39)51. from 50 keep 1-39 (39)

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Selección de estudiosDos autores de la revisión (AV, JE) examinaron todos losmanuscritos potencialmente pertinentes para determinar quéensayos cumplían los criterios de inclusión.

Extracción de los datosDos autores de la revisión (JE, MR) extrajeron informaciónsobre poblaciones de estudio y procedimientos; dos autores(AV, JE) extrajeron datos sobre la calidad metodológica ( Tabla02), y dos autores (MR, BI) extrajeron la información dequimioterapia y relacionada con los antieméticos (Tabla 03).Cuando fue posible se obtuvieron datos originales de pacientesa partir de los autores de los estudios y se volvieron a analizar(AV). Posteriormente, los datos resumidos de cada ensayo seanalizaron en un metanálisis mediante un modelo de efectosfijos.

Evaluación del régimen antieméticoSe evaluaron los regímenes antieméticos según lasrecomendaciones de la American Society of Clinical Oncology(ASCO) (Gralla 1999). Para los síntomas agudos en los

pacientes que recibían quimioterapia con alto riesgo de emesis,las recomendaciones de la ASCO incluyen a 5-HT3 máscorticosteroide antes de la quimioterapia. Para los síntomastardíos en pacientes que recibían cisplatino, las guías indicanun corticosteroide más metoclopramida o un antagonista de5-HT3. Para los pacientes que recibían otro fármaco distinto alcisplatino, quimioterapia con alto riesgo de emesis, las guíasincluyen un corticosteroide profiláctico solo conmetoclopramida o un antagonista de 5-HT3 (Gralla 1999).

Dos autores (BI, JE) calificaron el régimen antiemético de cadaestudio. Si era consistente con las guías de la ASCO, el estudiose calificó como "consistente". Si era consistente sólo en parte(es decir, 5-HT3 sin corticosteroide para quimioterapia altamenteemética), el estudio se calificó como "parcialmente consistente".Si el estudio no satisfacía alguna condición de lasrecomendaciones actuales, el estudio se calificó como "noconsistente" (Tabla 03).

Evaluación de las medidas de resultado de náuseas y vómitosLos resultados se basaron en el panel de expertos de la ASCO(Anonymous 1996; Gralla 1999) y las guías de la Conferenciade Consenso de la Asociación Multinacional de TratamientoMédico de Apoyo para el Cáncer (Multinational Associationof Supportive Care in Cancer, MASCC) (Hesketh 1998). Lasnáuseas o los vómitos agudos se definieron como un eventoque ocurría dentro de las primeras 24 horas después de laquimioterapia. Las náuseas o los vómitos tardíos se definieroncomo un evento que ocurría después de las primeras 24 horasy hasta 5 a 8 días después de la quimioterapia, tal como lodefinieron los autores de cada estudio. Los síntomas tardíos nose calcularon para cualquier estudio que a) administróestimulación por puntos de acupuntura sólo en el día uno o b)proporcionó exclusivamente quimioterapia de múltiples días,lo que imposibilitó distinguir los síntomas tardíos y agudosdespués del día 1. En los estudios cruzados (cross-over), seextrajeron datos sobre el primer ciclo solamente, cuando fueposible, para evitar efectos de arrastre.

Las medidas de resultado agudos incluían:1) incidencia de vómitos agudos y2) gravedad media de náuseas.

Las medidas de resultado tardías incluían:1) número medio de episodios de vómitos tardíos y2) gravedad media de náuseas tardías.

Evaluación del procedimiento de estimulación por puntosde acupunturaNo se conoce el procedimiento óptimo de estimulación porpuntos de acupuntura; por consiguiente, se dependía de laexperiencia clínica de los acupuntores para evaluar si elprocedimiento de estimulación por puntos de acupuntura erarazonable y adecuado. Se proporcionaron descripciones deestimulación por puntos de acupuntura para cada ensayo a dosacupuntores (GZ, LL) que fueron cegados a los resultados de


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estudio. Calificaron cada procedimiento (es decir, adecuado,inadecuado o información insuficiente).

Evaluación de la calidad metodológica de los estudiosincluidosLa evaluación de calidad del ensayo constaba de cincoelementos:(1) ¿fue adecuada la asignación al azar?(2)¿se utilizó un control simulado?(3) ¿se cegó al evaluador de resultados?(4) ¿se consideraron los abandonos y retiros?(5) ¿se ocultó la asignación?

Cuando faltaban datos de los manuscritos, se estableció contactocon los autores y se les solicitó que aportaran detallesmetodológicos. Los estudios se calificaron sobre cada ítemcomo "si" sí el mismo estaba presente ya sea en el documentoo a través de comunicación personal con el autor; "no" sí elítem se informó como ausente ya sea en el documento o a travésdel autor; o "no informado" sí el ítem no se informó en eldocumento y no se pudo ubicar al autor.

Ítem 1. "¿Fue adecuada la asignación al azar?" se calificó como"sí" si la secuencia de asignación al azar se generó con una tablade números aleatorios, un sistema informático o números deun sorteo en sombrero, "no" si se utilizó la asignación alternay "no informada" si no se aportaron detalles en el documento,y no se pudo establecer contacto con el autor.

Ítem 2. "¿Se utilizó un control simulado?" se calificó como "sí"si se estableció un grupo control para imitar el tratamiento deestimulación por puntos de acupuntura. La simulación podríaincluir una estimulación de placebo del punto real, como conuna aguja no invasiva o un dispositivo de electrodossuperficiales simulados, o podía incluir estimulación del/lospunto/s equivocado/s con agujas, acupresión o electrodossuperficiales. Este elemento se calificó "no" si el grupo controlrecibía fármacos antieméticos solamente pero no un tratamientoque imitaba la estimulación por puntos de acupuntura.

Ítem 3. "¿Se cegó al evaluador de resultados?" se calificó "sí"si el documento o el autor declararon que el evaluador deresultados estaba cegado o no sabía a qué grupo de pacienteshabía sido asignado; se calificó "no" si el documento o el autordeclararon que no hubo cegamiento del evaluador de resultados;y se calificó como "no informado" si no se mencionó unevaluador de resultados cegado en el documento y no se pudoestablecer contacto con el autor.

Ítem 4. "¿Se consideraron los abandonos y retiros?" se calificó"sí" si estaba presente tanto el motivo como el número deabandonos/retiros; se calificó "no" si el número asignado alazar no coincidía con el número analizado pero no había detallesacerca de los abandonos y retiros.

Ítem 5. "¿Se ocultó la asignación?" se calificó "sí" si el ensayoutilizó sobres opacos numerados de manera secuencial o si elresponsable de la asignación tenía que llamar a un númerocentral para recibir la siguiente secuencia de asignación una

vez que se había reclutado a un paciente en el ensayo. Este ítemse calificó "no" si se generó una lista maestra con anterioridady se sostuvo por la persona que asignaba a los pacientes o si seutilizaron sobres, pero no se numeraron de manera secuencial.Éste es el ítem que se calificó "no informado" si no seproporcionaron detalles en el documento, y no se pudoestablecer contacto con el autor.

AnálisisSe calcularon los riesgos relativos (RR) para los datosdicotómicos basados en el número aleatorio (análisis del tipointención de tratar [intention-to-treat analysis]) con un RR de1 que representaba "ningún efecto" y de menos de 1 quefavorecía la estimulación por puntos de acupuntura. Se utilizóel método de Mantel-Haenszel para combinar los ensayos. Losdatos continuos se analizaron en participantes que finalizaronel estudio solamente y no se imputaron puntuaciones faltantes.Para permitir la agrupación a través de diferentes escalas denáuseas, se calcularon las diferencias de medias estandarizadas(DME) sobre las medidas de resultado de náuseas al dividir lasdiferencias entre grupos por la desviación estándar agrupada.La diferencia de medias ponderada (DMP) se calculó para elnúmero de episodios eméticos. Para las DME y las DPM, unaestimación puntual de 0 reflejó "ningún efecto", y menos de 0favoreció la estimulación por puntos de acupuntura. Los datosde resultados continuos se agruparon mediante los métodos dela varianza inversa.

Análisis de subgruposEl análisis de subgrupos se realizó para cada tipo deestimulación por puntos de acupuntura. Se combinaron todoslos ensayos de acupuntura (electroacupuntura y acupunturamanual) y luego aún más se analizaron por tipo de acupuntura(electroacupuntura o acupuntura manual). Todos los ensayosde acupresión se evaluaron juntos ya sea si la estimulación deacupresión se realizó con los dedos o con una banda deacupresión. Todos los ensayos de electroestimulación superficialse evaluaron juntos, e incluyeron a los estudios que utilizabanun dispositivo similar a un reloj de pulsera y los que utilizabanelectrodos superficiales adheridos a una unidad de TENS(neuroestimulación eléctrica transcutánea).

Análisis de sensibilidadEl análisis de sensibilidad se realizó en total y dentro de cadasubgrupo para los siguientes tres ítems:1) adecuación del ocultamiento de la asignación versusocultamiento de la asignación incierto o inadecuado,2) grupos control simulados versus no simulados, y3) antieméticos nuevos versus antieméticos no tan nuevos.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Inicialmente, 14 ensayos se consideraron aptos. Uno (Liu 1994)se excluyó de la agrupación debido a inquietudes de ambosrevisores de que había una alta probabilidad de sesgo. Otros 2ensayos (Lo 1998; Price 1991) se excluyeron porque no se


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obtuvieron los datos necesarios. Por lo tanto, los análisisagrupados incluían 11 ensayos (N = 1247) (Dibble 2000;Dundee 1987; Dundee 1988; McMillan 1991; Noga 2002; Pearl1999; Roscoe 2002; Roscoe 2003; Shen 2000; Streitberger2003; Treish 2003). Los datos fueron proporcionados porautores de ocho de aquellos estudios (Dibble 2000; Noga 2002;Pearl 1999; Roscoe 2002; Roscoe 2003; Shen 2000; Streitberger2003; Treish 2003).

Aunque ho hubo restricciones de idioma, todos los ensayosincluidos fueron publicados en inglés. Se examinaron laspublicaciones múltiples del mismo estudio, pero cada poblaciónde estudio se contó sólo una vez para evitar el sesgo porduplicados (Tramer 1997). Todos los estudios incluidos secalificaron como con técnicas adecuadas de estimulación porpuntos de acupuntura. Los eventos adversos fueron mínimos ytransitorios (Tabla "Características de los estudios incluidos").

Se excluyeron 22 estudios y los datos para aquellos excluidosse pueden encontrar en la tabla "Características de los estudiosexcluidos" (Aglietti 1990; Brown 1992; Dundee 1986; Dundee1987a; Dundee 1987b; Dundee 1988a; Dundee 1990a; Dundee1990b; Dundee 1990c; Dundee 1990d; Dundee 1990e; Dundee1990f; Dundee 1991; King 1997; Liu 1994; Lo 1998; Pan 2000;Prance 1988; Price 1991; Saller 1986; Stannard 1989; White1997).

CALIDAD METODOLÓGICA

Se pudieron obtener los detalles de calidad metodológica quefaltaban para 8 de los 11 ensayos que representaban a 1 201 delos 1 247 pacientes (Dibble 2000; Noga 2002; Pearl 1999;Roscoe 2002; Roscoe 2003; Shen 2000; Streitberger 2003;Treish 2003). La asignación al azar fue adecuada en todos losensayos para los cuales había detalles disponibles. Un controlsimulado se utilizó en 7 de cada 11 ensayos y no se utilizócontrol simulado en 4 de los 11 ensayos. Se informó que elevaluador de resultados estaba cegado en 7 de 11 ensayos yestaba sin notificar o no cegado en 4 de los 11 ensayos. Se hallóque la notificación de los abandonos o los retiros era adecuadaen los 11 ensayos. De los 11 ensayos incluidos, 3 se calificaron"no informado" para los detalles de ocultamiento de laasignación; 5 se ocultaron y 3 no se ocultaron (Tabla 02).

Un análisis de sensibilidad del ocultamiento de la asignaciónno mostró efectos de interacción (datos no mostrados). No huboasociaciones significativas con las medidas de resultado (Tabla04) con una excepción: Para electroacupuntura, los ensayosinciertos o sin ocultamiento se asociaron con un resultadosignificativo que favorecía la electroacupuntura para los vómitosagudos (P = 0,03), y no así el ocultamiento de la asignación.

El análisis de sensibilidad de los ensayos controlados simuladosversus no simulados demostraron tres patrones, pero ningúnefecto de interacción. Primero, no hubo asociación significativacon los resultados para la mayoría de los ensayos (Tabla 04).En segundo lugar, todos combinaron los ensayos de acupuntura

(electroacupuntura más acupuntura manual) o ensayos deelectroacupuntura sola e indicaron resultados significativos olevemente significativos para los vómitos agudosindependientemente de si se había utilizado un control simuladoo no simulado. Tercero, el resultado de náuseas agudas estuvoasociado de una manera significativa o levemente significativacon los resultados que favorecían al grupo de tratamiento paralos ensayos no simulados pero los ensayos no simulados paratodos los tratamientos combinados y para la electroestimulación.También para las náuseas agudas, los ensayos de acupresiónno simulados se asociaron significativamente con beneficio yno hubo ensayos de acupresión simulados para las náuseasagudas con los cuales poder realizar una comparación.

Un análisis de sensibilidad según la clasificación antiemética(consistente con las guías de la ASCO o no) no demostró efectosde interacción. Sin embargo, en los ensayos que no utilizabanantieméticos consistentes con las guías de la ASCO, losresultados fueron significativos a favor del grupo de tratamientopara los vómitos agudos mientras que los ensayos conantieméticos consistentes con la ASCO o parcialmenteconsistentes no se asociaron significativamente con beneficiopara los vómitos agudos. Sin embargo, la clasificaciónantiemética varió completamente junto con la modalidad: todoslos ensayos de electroacupuntura administraron antieméticosno consistentes con la ASCO, y todas las otras modalidades(acupuntura manual, acupresión, electroestimulación)administraron antieméticos que fueron parcial o totalmenteconsistentes con la ASCO (Tabla 04).

RESULTADOS

Resultados generales (todas las modalidades combinadas)

Vómitos agudosEn los resultados agrupados de los 9 ensayos (N = 1214)(Dundee 1987; Dundee 1988; McMillan 1991; Noga 2002;Pearl 1999; Roscoe 2002; Roscoe 2003; Shen 2000; Streitberger2003; Treish 2003) que evaluaron los vómitos agudos, laincidencia de vómitos agudos en el grupo de estimulación porpuntos de acupuntura fue 22% (155/714) en comparación con31% (154/500) entre los controles; (RR = 0,82; intervalo deconfianza del 95%: 0,69 a 0,99; P = 0,04) a favor de laestimulación por puntos de acupuntura. El número necesario atratar (NNT) correspondiente fue 11 (intervalo de confianzadel 95%: 7 a 25).

Náuseas agudasLa DME (y el IC del 95%) de los 7 ensayos (N = 896) (Dibble2000; McMillan 1991; Pearl 1999; Roscoe 2002; Roscoe 2003;Streitberger 2003; Treish 2003) que evaluaba la gravedad denáuseas agudas mostró una tendencia hacia la significaciónestadística que favorecía la estimulación por puntos deacupuntura (DME = -0,11; intervalo de confianza del 95%:-0,25 a 0,02; P = 0,10). Los resultados fueron disímiles en losensayos controlados simulados (P = 0,78) versus los ensayos


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no simulados (P = 0,08) (Tabla 04) para la gravedad media denáuseas aunque la prueba para la interacción no fue significativa(P = 0,5).

Vómitos tardíosTres ensayos (N = 757) (Pearl 1999; Roscoe 2003; Treish 2003)evaluaron los episodios de vómitos tardíos. Todos utilizaronantieméticos consistentes con la ASCO y estimulación noinvasiva por puntos de acupuntura, pero no emplearonacupuntura. No hubo pruebas del beneficio para la estimulaciónno invasiva por puntos de acupuntura (DMP = 0,02; intervalode confianza del 95%: -0,13 a 0,17; P = 0,80) sobre el númeromedio de episodios eméticos tardíos.

Náuseas tardíasLos 5 ensayos (N = 821) (Dibble 2000; Pearl 1999; Roscoe2002; Roscoe 2003; Treish 2003) que evaluaban las náuseastardías utilizaron antieméticos consistentes con la ASCO oparcialmente consistentes, y estimulación no invasiva por puntosde acupuntura, pero no emplearon acupuntura. No hubo pruebasdel beneficio para la gravedad media de náuseas tardías (DME= 0,02; intervalo de confianza del 95%: -0,16 a 0,13; P = 0,80).

Acupuntura; acupuntura manual y electroacupuntura

Vómitos agudosLa incidencia de vómitos agudos en los 4 ensayos de acupunturaagrupados (Dundee 1987; Dundee 1988; Shen 2000; Streitberger2003) fue del 37% (35/95) en el grupo de acupuntura y del 60%(71/119) en los controles. Ésta fue una reducción significativaen la incidencia de vómitos agudos en el grupo de acupuntura(RR = 0,74; intervalo de confianza del 95%: 0,58 a 0,94; P =0,01). NNT = 4,4 (intervalo de confianza del 95%: 3 a 11).

Los resultados fueron similares para la incidencia de vómitosagudos en los ensayos controlados simulados (RR = 0,74;intervalo de confianza del 95%: 0,56 a 0,98; P = 0,04) (Tabla04) versus los ensayos no simulados (RR = 0,77; intervalo deconfianza del 95%: 0,59 a 1,00; P = 0,05). Tres ensayos (Dundee1988; Shen 2000; Streitberger 2003) utilizaron un brazo concontrol simulado, y los 2 ensayos de mayor tamaño (Shen 2000;Streitberger 2003) utilizaron una encuesta después deltratamiento que confirmaba que los pacientes no sabían a québrazo de tratamiento habían sido asignados.

Acupuntura manualUn ensayo, el único ensayo de acupuntura manual (Streitberger2003) utilizó antieméticos parcialmente consistentes con laASCO que constaban de 5-HT3 sin esteroides. La incidenciade vómitos agudos fue 4/41 (10%) y 7/39 (18%) para eltratamiento y los controles, respectivamente, y esto no fuesignificativo.

ElectroacupuncturaLos tres ensayos restantes, todos ensayos de electroacupuntura,(Dundee 1987; Dundee 1988; Shen 2000) también utilizaronantieméticos, pero ninguno fue consistente con la ASCO. Laproporción de pacientes que presentaba vómitos agudos fueinferior para la electroacupuntura 31/54 (57%) que para los

controles 64/80 (80%) (RR = 0,76; intervalo de confianza del95%: 0,60 a 0,97; P = 0,02).

Náuseas agudas

ElectroacupuncturaDe los tres ensayos de electroacupuntura, ninguno midió lasnáuseas agudas.

Acupuntura manualLa gravedad de las náuseas agudas se midió sólo en el únicoensayo de acupuntura manual (Streitberger 2003). Este hechono mostró reducciones estadísticamente significativas (DME= 0,02; intervalo de confianza del 95%: -0,42 a 0,40; P = 0,9)en la gravedad de las náuseas agudas.

Náuseas y vómitos tardíosNingún ensayo de acupuntura tuvo datos utilizables sobre lasnáuseas y vómitos tardíos. Aunque un ensayo (Shen 2000)midió los vómitos más allá del primer día y también administróquimioterapia de múltiples días. Por lo tanto, fue imposiblediscernir si los vómitos más allá del día 1 eran agudos o tardíos.Por consiguiente, este ensayo se clasificó como sin datosutilizables para los vómitos tardíos.

AcupresiónVómitos agudosTodos los ensayos de acupresión (N = 629) (Dibble 2000; Noga2002; Roscoe 2003) utilizaron antieméticos consistentes conla ASCO. La proporción de pacientes que presentaba vómitosagudos fue el 17% (52/311) versus el 20% (62/309) en el grupode acupresión y los controles, respectivamente (RR = 0,83;intervalo de confianza del 95%: 0,60 a 1,16; P = 0,3).

Náuseas agudasDos ensayos de acupresión sin control simulados (Dibble 2000;Roscoe 2003) tuvieron datos utilizables sobre la gravedad mediade las náuseas agudas. El tercer ensayo (Noga 2002) tuvo datossobre la duración y frecuencia de las náuseas, pero no lagravedad. La acupresión mostró un efecto protector para lagravedad media de náuseas agudas (DME = -0,19; intervalo deconfianza del 95%: -0,37 a -0,01; P = 0,04).

Náuseas y vómitos tardíosLa acupresión no mostró efectos protectores para cualquiera delas medidas de resultado tardías.

Electroestimulación no invasivaVómitos agudosCuatro ensayos evaluaron los vómitos agudos medianteelectroestimulación no invasiva (Pearl 1999; Roscoe 2002;Roscoe 2003; Treish 2003) y todos utilizaron antieméticosconsistentes con la ASCO o parcialmente consistentes. Laincidencia de vómitos agudos fue 68/308 (22%) en el grupo deelectroestimulación no invasiva y 78/321 (24%) en los controles.No hubo efectos protectores por electroestimulación no invasiva.

Náuseas agudasNo se observaron efectos protectores entre los 5 ensayos(McMillan 1991; Pearl 1999; Roscoe 2002; Roscoe 2003; Treish


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2003) que midieran la gravedad media de náuseas agudas (DME= -0,07; intervalo de confianza del 95% -0,23 a 0,10; P = 0,4).Sin embargo, los resultados difirieron de manera significativapara los ensayos con control simulados (DME = -0,08; intervalode confianza del 95%: -0,49 a 0,34; P = 0,72) versus los ensayossin control simulados (DME = -0,13; intervalo de confianza del95%: -0,28 a 0,03; P = 0,10) para las náuseas agudas (Tabla04).

Náuseas y vómitos tardíosNo se observaron efectos protectores para las náuseas tardíaso los vómitos tardíos.

Dado que los ensayos individuales de electroestimulación noinvasiva (McMillan 1991; Pearl 1999; Treish 2003) habíaninformado efectos beneficiosos, se exploraron las posiblesexplicaciones para la diferencia entre sus resultados y los deesta revisión. Un documento (Pearl 1999) informó que losbeneficios para los síntomas tardíos fueron evidentes en losdías 2, 3, y 4, pero no en el día 5 después de la quimioterapia.Sin embargo, no se encontraron efectos protectores que analicenlos resultados para cada día tardío por separado. La bibliografíaindica que la estimulación por puntos de acupuntura es máseficaz antes de la quimioterapia que después (McMillan 1991).Sin embargo, no se encontraron diferencias cuando seadministró el tratamiento antes de la quimioterapia (McMillan1991; Roscoe 2002; Roscoe 2003; Treish 2003) versus cuandoel tratamiento se proporcionó después de la quimioterapia (Pearl1999). Tampoco se encontraron diferencias entre los ensayosmediante Reliefbands (Pearl 1999; Roscoe 2002; Roscoe 2003;Treish 2003) versus otros dispositivos (McMillan 1991). Unensayo informó un efecto de género con una proporciónsignificativamente mayor de hombres que de mujeres quepresentaban beneficio (Roscoe 2003); sin embargo, había muypocos hombres en los otros ensayos como para examinar mejoreste resultado.

DISCUSIÓN

Los resultados agrupados de 11 ECA que evaluaban laestimulación por puntos de acupuntura más los antieméticospara las náuseas y los vómitos inducidos por quimioterapiademostraron una reducción significativa en la proporción depacientes que presentaban vómitos agudos. Este hecho escompatible con una revisión sistemática inicial (Vickers 1996)y un metanálisis posterior (Lee 1999) ambos de los cualesllegaron a la conclusión de que la estimulación por puntos deacupuntura reduce las náuseas y los vómitos postoperatorios.

AcupunturaSe han encontrado diferencias dignas de mención según lamodalidad. La estimulación con agujas (ensayos de acupunturamanual y de electroacupuntura combinados) redujo laproporción de pacientes que presentaban vómitos agudos, perono redujo la gravedad de las náuseas agudas. Este resultado esconsistente con estudios realizados en seres humanos que

manifiestan que entre los métodos de estimulación del puntoP6, la acupuntura es el método más eficaz para tratar la emesisinducida por quimioterapia (Dundee 1991a; McMillan 1991)y un estudio en animales que demuestra los efectos antieméticosde la acupuntura durante la quimioterapia (Lao 2003). Ningúnensayo de acupuntura manual o de electroacupuntura en esteestudio tuvo datos utilizables sobre los síntomas tardíos.

Mientras los resultados globales que mostraban los efectosprotectores de la estimulación con aguja para los vómitos agudosofrecen una "prueba de principio" de los efectos antieméticosde la acupuntura, las implicaciones para la práctica clínica estánpoco claras. Los ensayos de electroacupuntura, que mostraronefectos protectores para ambos resultados de vómitos agudos,no administraron antieméticos que se consideraran nuevos porlas normas actuales. Por contraste, el ensayo de acupunturamanual que administró antieméticos parcialmente consistentescon la ASCO no mostró beneficios significativos para cualquierresultado de vómitos agudos.

Hay varias explicaciones posibles para estas diferencias en losresultados de electroacupuntura versus de acupuntura manual.Una explicación es que la acupuntura quizá simplemente noofrezca nada más allá de lo que pueden ofrecer los regímenesfarmacológicos actuales debido a una vía de acción compartida.Sin embargo, ninguna prueba directa indica que los antieméticosde 5-HT3 interfieren con los efectos de acupuntura.

Una segunda explicación puede estar relacionada con el poderestadístico. Por ejemplo, se supone que la acupuntura se asociacon un riesgo relativo de vómitos de 0,75; y la incidencia devómitos fue 75% y 25% para los pacientes tratados conantieméticos subóptimos y nuevos, respectivamente. Un ensayode 200 pacientes tendría una potencia estadística deaproximadamente 80% para detectar el efecto del tratamientoplanteado como hipótesis en los pacientes que recibíanantieméticos subóptimos pero sólo del 15% en los pacientesque recibían el tratamiento nuevo. En efecto, la acupunturamanual (Streitberger 2003) la tasa del evento del grupo control(18%) fue muy diferente que aquella en el ensayo deelectroacupuntura de mayor tamaño (82%) (Shen 2000).

Una tercera explicación para las diferentes tasas del evento enlos dos ensayos se puede deber a la proporción de pacientesingresados en el ensayo que estuvieron "en riesgo" de vómitospor antecedentes de vómitos inducidos por quimioterapia. Losantecedentes de vómitos con la quimioterapia fueron del 46%en el brazo control de acupuntura manual (Streitberger 2003)en comparación con el 84% para un brazo control y el 62% enel otro brazo control del ensayo de electroacupuntura de mayortamaño (Shen 2000).

Además, hubo diferencias notables en la "dosis" de acupunturaen estos dos ensayos. En el ensayo de acupuntura manual, unpunto se estimuló hasta que se produjo "de qi", y luego lasagujas se dejaron en el lugar durante 20 minutos sinestimulación adicional. Por contraste, el ensayo deelectroacupuntura estimuló dos puntos (P6 y ST36) mediante


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el paso de corriente eléctrica a través de las agujascontinuamente durante 20 minutos. Las diferencias en las dosisde tratamiento plantean preguntas de investigación importantes:- ¿la estimulación más larga es mejor que la estimulación deduración más corta?- ¿la estimulación de más de un punto es más eficaz que la deun solo punto?- si la respuesta a estas preguntas es "sí", ¿se prefiere laelectroacupuntura sobre la acupuntura manual debido a sucapacidad de estimular más de un punto continuamente?

Dada esta situación, ¿qué puede decirle un médico a un pacientecon síntomas poco receptivos (el paciente con mayorprobabilidad de considerar la acupuntura)? El médico puedetransmitir lo que se conoce y dejar que el paciente decida: laacupuntura se considera segura, ha demostrado ser eficaz enalgunos pacientes, pero no ha habido ensayos clínicos queexaminen específicamente a los pacientes poco receptivos.

AcupresiónLa acupresión demostró un perfil de efectividad diferente quela acupuntura. La acupresión fue eficaz tanto para la gravedadmedia como para la peor gravedad de náuseas agudas en lospacientes que ya recibían antieméticos nuevos. La acupresiónno fue eficaz para los vómitos agudos, náuseas tardías o vómitostardíos. Dado que las náuseas son sumamente subjetivas yningún ensayo utilizó un control simulado, no se puede decirsi la reducción de la gravedad de náuseas agudas es un resultadocierto o una función de sesgo de realización en los pacientesno cegados.

Los ensayos controlados simulados de acupresión para otrascondiciones apoyan los efectos antinauseosos de la acupresión.Alkaissi y cols. encontraron 9 de 10 ensayos controladossimulados de acupresión, que favorecían la acupresiónposoperatoria para las náuseas tempranas (Alkaissi 2002).Belluomini y cols. informaron que los mareos matinales resultansimilares a nuestros resultados de quimioterapia: la acupresiónredujo las náuseas agudas pero no los vómitos agudos(Belluomini 1994). Dundee y Yang encontraron que laacupresión, por si misma, no fue suficiente para prevenir losvómitos en los pacientes de quimioterapia, pero podría prolongarla duración del beneficio de la acupuntura (Dundee 1990a).

Si este resultado es correcto, entonces la acupresión ofrece unaintervención autoadministrada, conveniente, a ningún costepara reducir las náuseas agudas en los pacientes dequimioterapia. Sin embargo, los efectos de placebo en losensayos de náuseas pueden ser significativos (Jewell 2002). Enlos análisis de sensibilidad de esta revisión, sólo laelectroestimulación no invasiva permitió una comparación entrelos ensayos con controles simulados y control no simuladospara las náuseas agudas. Esta modalidad mostró que loscontroles no simulados tendieron hacia la significación y no asílos ensayos controlados simulados, lo que indicó posiblesefectos del placebo en los ensayos no simulados. Además, laexpectativa de beneficio de los pacientes ha sido una variable

predictiva significativa del beneficio informado en un ensayono cegado grande (Roscoe 2003). Los ensayos controlados concontrol simulados serían necesarios para descartar la posibilidadde que este resultado es una función del sesgo de los estudiosno cegados.

Electroestimulación no invasivaLa electroestimulación no invasiva parecía no ofrecer beneficiospara cualquier resultado aunque algunos ensayos individualesinformaron beneficios (McMillan 1991; Pearl 1999; Treish2003). No se pudo identificar una fuente verosímil para estadiscrepancia. Puede deberse a aspectos que nosotros nopodíamos explorar en los datos, como fármacos de rescate,contextos de dosis de electroestimulación o cumplimiento conel uso. En dos (McMillan 1991; Pearl 1999) de los ensayos, lasdiferencias se pueden deber a los métodos de análisis de datos.Ambos hallaron beneficio después de comparar el primer ysegundo ciclo de quimioterapia en los diseños cruzados. Sólose utilizaron datos del primero ciclo.

La estimulación por puntos de acupuntura mediante cualquiermétodo fue segura y sólo se presentaron eventos adversosmínimos y transitorios, si es que ocurrieron. Estos datos sonconsistentes con estudios grandes, prospectivos que demuestranla seguridad de la acupuntura (Ernst 2001; Lao 1996;MacPherson 1999).

Los síntomas tardíos siguen siendo un problema para muchospacientes con cáncer (Dibble 2003; Dibble 2004), pero lastécnicas no invasivas (electroestimulación o acupresión) noofrecieron alivio significativo, y no estaban disponibles losdatos tardíos de la acupuntura.

LimitacionesLas limitaciones de esta revisión yacen en las limitaciones delos estudios primarios. Mientras que la calidad metodológicafue generalmente alta, dos temas de diseño limitaron lacapacidad de interpretar los datos. Uno fue la falta de un controlsimulado en algunos de los estudios, lo que dificultó lainterpretación de las puntuaciones de náuseas, un resultadosubjetivo. La otra limitación fue la falta de antieméticosmodernos concomitantes en los estudios de electroacupuntura,lo que imposibilitó evaluar si la acupuntura puede ofrecer unbeneficio complementario sobre los antieméticos modernos. .

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

Esta revisión complementa los datos sobre las náuseas y vómitospostoperatorios que indican un efecto biológico de laestimulación por puntos de acupuntura. La electroacupunturaha demostrado beneficio para los vómitos agudos inducidospor quimioterapia, pero se necesitan estudios con antieméticosnuevos y estudios para los síntomas poco receptivos paradeterminar la pertinencia clínica. La acupresión parece reducirla gravedad de náuseas agudas inducidas por quimioterapia,aunque los estudios no incluían un control de placebo. Es poco


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probable que la electroestimulación no invasiva tenga unarepercusión clínicamente pertinente cuando los pacientes recibenel tratamiento antiemético farmacológico nuevo. Ni laelectroestimulación ni la acupresión ofrecieron aliviosignificativo para los síntomas tardíos y no estaban disponibleslos datos tardíos de la acupuntura. La estimulación por puntosde acupuntura mediante cualquier método es segura y los efectossecundarios son mínimos, transitorios y poco frecuentes.

Implicaciones para la investigación

La pregunta de investigación más importante que surge de estarevisión es si la electroacupuntura, combinada con losantieméticos actuales, puede ofrecer beneficio adicional a esospacientes de quimioterapia con síntomas poco receptivos. Estarevisión ha planteado la pregunta sobre la dosis eficaz, p.ej. siestimular más de un punto de acupuntura y hacerlocontinuamente durante 20 minutos puede proporcionar un mayorefecto que estimular un punto y dejar las agujas en el lugar sinestimulación continua. Estas preguntas sobre la dosificación sedeben examinar en estudios de dosificación menores antes queen un gran ensayo.

Además, la bibliografía existente proporciona algunasconsideraciones para el uso en el diseño del ensayo:(1) la electroacupuntura es más eficaz cuando se administraantes, en lugar de después, de que aparezcan los síntomas;(2) la electroacupuntura por encima de 5 Hz a 15 Hz puede sercontraproducente, e incluso exacerbar los síntomas, de maneraque se sugiere una frecuencia eléctrica inferior (Dundee 1988a);y(3) los beneficios antieméticos de la electroacupuntura duranaproximadamente 8 horas (Dundee 1987). Un estudio hademostrado que la combinación de electroacupuntura conacupresión posterior puede prolongar los beneficios de laelectroacupuntura (Dundee 1990a), y esta investigación demodalidad combinada podría ayudar a abordar la incomodidadde la corta duración del beneficio con la acupuntura.

Los resultados de investigación importantes son náuseas yvómitos agudos y tardíos. Por consiguiente, un régimen dequimioterapia de única infusión (en lugar de varios días) conun seguimiento de 5 a 7 días sería óptimo para separar los

síntomas agudos de los síntomas tardíos y evaluar la repercusiónrelativa de la acupuntura sobre cada uno. El uso de un controlsimulado es importante, y la aguja de placebo (Streitberger1998) permitiría tanto a los tratamientos reales como a lossimulados utilizar los mismos puntos y también eliminar lasinquietudes acerca de los efectos no específicos de la aguja. Sila acupresión se agregara como un método para prolongar losefectos del tratamiento, también se justificaría un control deacupresión simulado.

AGRADECIMIENTOS

Se agradece a la Sociedad Danesa del Cáncer (Danish CancerSociety), ViFab (sigla danesa para Videns og Forsknings-Centerfor Alternativ Behandling. Traducción al inglés: The Knowledgeand Research Center for Alternative Medicine), el NationalCancer Institute (NCI) y el National Center for Complementaryand Alternative Medicine (NCCAM) por su apoyo económico.Además, se agradece a Sylvia Bickley del Grupo Cochrane deDolor, Apoyo y Curas Paliativas por la redacción de lasestrategias de búsqueda y por las búsquedas electrónicas.Finalmente, se agradece a Mark Lodge por realizar unabúsqueda de ensayos a través del Registro Cochrane de Cáncer.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• Danish Cancer Society DENMARK

• ViFab DENMARK

• National Cancer Institute / National Center forComplementary and Alternative Medicine 5 U24CA66826-03 USA

Recursos internos

• No se facilitaron fuentes de financiación

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REFERENCIAS

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Dibble 2000 {published and unpublished data}Dibble S, Chapman J, Mack K, et al. Acupressure for nausea: results of apilot study. Oncology Nursing Forum 2000;27(1):41-7.

Dundee 1987 {published data only}*Dundee JW, Ghaly RG, Fitzpatrick KT, et al. Acupuncture to preventcisplatin-associated vomiting. Lancet 1987;1:1083.

Dundee 1988 {published data only}Dundee J, Chaly R, Fitzpatrick K. Randomized comparison of the antiemeticeffects of metoclopramide and electroacupuncture in cancer chemotherapy.British Journal of Clinical Pharmacology 1988;25(6):678-9.

McMillan 1991 {published data only}*McMillan C, Dundee J. The role of transcutaneous electrical stimulationof neiguan anti-emetic acupuncture point in controlling sickness after cancerchemotherapy. Physiotherapy 1991;77:499-502.

Noga 2002 {published and unpublished data}Noga S, Tolman A, Roman J, et al. Acupressure as an adjunct topharmacologic control of nausea, vomiting and retching (N/V) during bloodand marrow transplantation (BMT): a randomized, placebo-controlled,


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algorithm based study. Proceedings of the American Society of ClinicalOncology. 2002; Vol. 21:361a.

Pearl 1999 {published and unpublished data}Pearl M, Fischer M, McCauley D, et al. Transcutaneous electrical nervestimulation as an adjunct for controlling chemotherapy-induced nausea andvomiting in gynecologic oncology patients. Cancer Nursing1999;22(4):307-11.

Roscoe 2002 {published and unpublished data}Roscoe J, Morrow G, Bushunow P, et al. Acustimulation wristbands forthe relief of chemotherapy-induced nausea. Alternative Therapies in Healthand Medicine 2002;8(4):56-63.

Roscoe 2003 {published and unpublished data}Roscoe J, Morrow G, Hickok J, et al. The efficacy of acupressure andacustimulation wrist band for the relief of chemotherapy-induced nauseaand vomiting. Journal of Pain and Symptom Management 2003;26:731-42.

Shen 2000 {published and unpublished data}Shen J, Wenger N, Glaspy J, et al. Electroacupuncture for control ofmyeloablative chemotherapy-induced emesis: A randomized controlledtrial. Journal of the American Medical Association 2000;284(21):2755-61.

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Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

Aglietti 1990Aglietti L, Roila F, Tonatao M, et al. A pilot study of metoclopramide,dexamethasone, diphenhydramine and acupuncture in women treated withcisplatin. Cancer Chemotherapy and Pharmacology 1990;26(3):239-40.

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Dundee 1990eDundee JW, McMillan CM. Clinical uses of P6 acupuncture antiemesis.Acupuncture Electrotherapeutics and Research 1990;15(3-4):211-5.

Dundee 1990fDundee JW, Yang J, Ghaly RG. Vomiting and chemotherapy. Lancet1990;335:541.

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White 1997White PF. Are nonpharmacologic techniques useful alternatives toantiemetic drugs for prevention of nausea and vomiting?. AnesthesiaAnalgesia 1997;84(4):712-4.

Referencias de los estudios en espera de evaluación

Roscoe 2005Roscoe JA, Matteson SE, Morrow GR, Hickok JT, Bushunow P, GriggsJJ. Acustimulation wrist bands are not effective for the control ofchemotherapy-induced nausea in women with breast cancer. Journal ofPain and Symptom Management 2005;29:376-84.


Página 11


Referencias de los estudios en marcha

Dibble 2005Dibble SL. Treating chemotherapy-induced nausea with acupressure. Grant#5RO1CA084014-03 funded by the National Cancer Institute Study inprogress.

Referencias adicionales

Alkaissi 2002Evertsson K, Johnson V, et al. P6 acupressure may relieve nausea andvomiting after gynecological surgery: an effectiveness study in 410 women.Canadian Journal of Anesthesia 2002;49(10):1034-9.

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Campora 1994Campora E, Giudici S, Merlini L, et al. Ondansetron and dexamethasoneversus standard combination antiemetic therapy. A randomized trial for theprevention of acute and delayed emesis induced bycyclophosphamide-doxorubicin chemotherapy and maintenance ofantiemetic effect. American Journal of Clinical Oncology 1994;17:522-6.

Dibble 2003Dibble SL, Isreal J, Nussey B, et al. Delayed chemotherapy-induced nauseain women treated for breast cancer. Oncology Nursing Forum2003;30(2):E40-7.

Dibble 2004Dibble SL, Casey K, Nussey B, et al. Online exclusive:chemotherapy-induced vomiting in women treated for breast cancer.Oncology Nursing Forum 2004;31(1):E1-8.

Dundee 1988bDundee JW. Acupuncture as an antiemetic: studies of its use in postoperativevomiting, cancer chemotherapy and sickness of early pregnancy.Complementary Medicine Research 1988;3:2-14.

Dundee 1991aDundee JW, Yang J, McMillan C. Non-invasive stimulation of the P6(Neiguan) antiemetic acupuncture point in cancer chemotherapy. Journalof the Royal Society of Medicine 1991;84:210-2.

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Ioannidis 2000Ioannidis JP, Hesketh PJ, Lau J. Contribution of dexamethasone to controlof chemotherapy-induced nausea and vomiting: a meta-analysis ofrandomized evidence. Journal of Clinical Oncology 2000;18(19):3409-22.

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MacPherson 1999MacPherson H. How safe is acupuncture? Developing the evidence on risk.Journal of Alternernative and Complementary Medicine 1999;5(3):223-4.

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Roscoe 2000Roscoe J, Morrow G, Hickok J, et al. Nausea and vomiting remain asignificant clinical problem: trends over time in controllingchemotherapy-induced nausea and vomiting in 1413 patients treated incommunity clinical practices. Journal of Pain and Symptom Management2000;20(2):113-21.

Stewart 1999Stewart D, Dahrouge S, Coyle D, et al. Costs of treating and preventingnausea and vomiting in patients receiving chemotherapy. Journal of ClinicalOncology 1999;7(1):344-51.

Streitberger 1998Streitberger K, Kleinhenz L. Introducing a placebo needle into acupunctureresearch. Lancet 1998;1:88-91.

Tramer 1997Tramer M, Reynolds D, Moore R, et al. Impact of covert duplicatepublication on meta-analysis: a case study. BMJ 1997;315(7109):635-40.

Vickers 1996Vickers AJ. Can acupuncture have specific effects on health? A systematicreview of acupuncture antiemesis trials. Journal of the Royal Society ofMedicine 1996;6:303-11.


Página 12


Referencias de otras versiones de esta revisión

Ezzo 2005Ezzo J, Vickers AJ, Richardson MA, Allen C, Dibble SL, Issell B, et al.

Acupuncture-point stimulation for chemotherapy-induced nausea andvomiting. Journal of Clinical Oncoloy 2005;23:7188-98.

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


Página 13


TABLAS

Characteristics of included studies

Dibble 2000Study

Parallel design.Methods

17 (17 evaluable) breast cancer patients.Participants

TREATMENT: Antiemetics + acupressure applied by the patient to P6 and ST36 formaximum of three minutes. Each point was held in the morning and then as neededthroughout the day.CONTROL: Antiemetics only

Interventions

Acute nausea.Delayed nausea.

Outcomes

No AE's*Notes

AAllocation concealment

Dundee 1987Study

Crossover design (within cycle).Methods

10 (10 evaluable) testicular cancer inpatients with prior history of emesis or nausea,or both, with chemotherapy.

Participants

TREATMENT: Antiemetics + electroacupuncture administered to P6 until "de qi" elicited.Each patient had five or six treatments over three days, only one of which was thesham point. At least eight hours elapsed between successive treatments.CONTROL: Antiemetics + sham point in right elbowatments over three days, only oneof which was the sham point. At least eight hours elapsed between successivetreatments.CONTROL: Antiemetics + sham point in right elbow.

Interventions

Acute vomiting.Outcomes

No AE's*Notes

BAllocation concealment

Dundee 1988Study

Parallel design.Methods

20 (20 evaluable) consecutive cancer patients having their first course of chemotherapy(mixed cancers).

Participants

TREATMENT: Antiemetics + low frequency electroacupuncture (10 Hz applied for fiveminutes prior to or soon after the beginning of chemo) "de qi" elicited.CONTROL: Antiemetics only.

Interventions

Acute vomitingOutcomes

No AE's*Notes


McMillan 1991Study

Crossover.Methods

16 (16 evaluable) cancer inpatients receiving chemotherapy for five consecutive days;history of emesis or nausea, or both, with prior chemotherapy.

Participants

Página 14




TREATMENT: Antiemetics + TENS stimulation of P6 prior to chemotherapy for fiveminutes followed by stimulation for five minutes every two hours when awake for fivedays.CONTROL: Antiemetics only.

Interventions

Acute vomiting.Acute nausea.

Outcomes

No AE's*Notes


Noga 2002Study

Parallel.Methods

120 (110 evaluable) hematologic cancer patients.Participants

TREATMENT: Antiemetics + SeaBand (acupressure band) at P6 worn for 24 hourspostchemotherapy.CONTROL: Antiemetics + SeaBand at sham point.

Interventions

Acute vomiting.Acute nausea.Delayed vomiting.Delayed nausea.

Outcomes

AE's: Some discomfort noted with elastic bands; no problem with Velcro bands.Notes

CAllocation concealment

Pearl 1999Study

Crossover.Methods

42 (32 evaluable) gynecologic cancer patients receiving single-infusion chemotherapy.Participants

TREATMENT: Antiemetics + ReliefBand (TENS) stimulation at P6 worn continuouslyfor seven days (except during bathing) beginning at discharge from the hospital.CONTROL: AE + Sham ReliefBands at P6 worn continuously for seven days (exceptduring bathing) beginning at discharge.

Interventions


Outcomes

Transient rash at electrode site in two patients.Notes


Roscoe 2002Study

Crossover.Methods

42 (38 evaluable) breast, lung, ovarian, colorectal cancer patients who reportedmoderate or greater levels of nausea after first course of chemotherapy.

Participants

TREATMENT: Antiemetics + ReliefBand (TENS) worn prior to chemo and for as longas helpful.CONTROL1: Antiemetics + sham Reliefand.CONTROL 2: Antiemetics only.

Interventions

Página 15




Acute nausea.Delayed nausea.

Outcomes

AE assessment not reported.Notes


Roscoe 2003Study

Parallel.Methods

747 (700 evaluable) cancer patients receiving initial doxorubicin or cisplatin therapy.Participants

TREATMENT1: Antiemetics + SeaBand (bilateral acupressure) or TREATMENT2:Antiemetics + ReliefBand (single acustimulation) worn for five days except whennecessary to remove to avoid immersion in water.CONTROL: Antiemetics only.

Interventions


Outcomes

Three reports of skin irritation at electrode site.Notes

DAllocation concealment

Shen 2000Study

Parallel.Methods

104 (104 evaluable) breast cancer inpatients receiving high-dose chemotherapy withprior history of emesis or nausea, or both.

Participants

TREATMENT: Antiemetics + Low frequency electroacupuncture (2-10 Hz for 20 minapplied two hours before chemo everyday for five days) at P6 and ST36; "de qi" elicited.CONTROL 1: Antiemetics + Sham acupuncture: Needles inserted superficially, nomanipulation at into LU7 and GB34 delivered under the same conditions as experimentalgroup but with no electrical current; no "de qi".CONTROL 2: Antiemetics only.

Interventions

Acute vomiting.Outcomes

One patient felt electrical shock; one patient with peripheral neuropathy had aggravationof tingling.

Notes


Streitberger 2003Study

Parallel.Methods

80 patients (80 evaluable) with mixed cancersParticipants

TREATMENT: Manual acupuncture at P6 30 minutes prior to first application ofchemotherapy and the day after. Needle stimulation until "de qi" occured and thenremained in place for 20 min without additional stimulation.CONTROL: Noninvasive placebo acupuncture at same point.

Interventions

Acute vomiting.Acute nausea.

Outcomes

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AE assessment not reported.Notes


Treish 2003Study

Parallel.Methods

49 (37 evaluable) cancer patients with mixed cancers.Participants

TREATMENT: Antiemetics + ReliefBand worn for five days except when necessary toremove to avoid immersion in water.CONTROL: Antiemetics + sham Reliefband.

Interventions


Outcomes

No AE's*Notes


Notas:AE=adverse events. Note: Trials that say "No AE's" mean that the trial assessed AE's, and there were none. "AE assessment not reported" = it is not clear whetherthere were no AE's or they were just not reported as there was no mention of assessing AE's in the paper.

Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

Randomization not stated.Aglietti 1990

No control group.Brown 1992

Postoperative sickness only.Dundee 1986

No control group.Dundee 1987a

No patient data.Dundee 1987b

Review.Dundee 1988a

Not randomized.Dundee 1990a

Review.Dundee 1990b

Not randomized.Dundee 1990c

Postoperative symptoms only.Dundee 1990d

Review.Dundee 1990e

No patient data.Dundee 1990f

No control group.Dundee 1991

Review.King 1997

Received a high probabilty of bias rating by both review authors.Liu 1994

Data not obtainable for pooling.Lo 1998

Review.Pan 2000

Review.Prance 1988

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Characteristics of excluded studies

Data not usable for pooling.Price 1991

Randomization not stated.Saller 1986

Not randomized.Stannard 1989

Review.White 1997

TABLAS ADICIONALES

Table 01 Search strategies other than Medline

Search strategies

Embase 1980 to 2005 Week 25Search Strategy:1. ACUPUNCTURE/ (7062)2. Transcutaneous Nerve Stimulation/ (2001)3. (acupuncture$ or acupoint$ or meridian$).mp. [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug tradename, original title, device manufacturer, drug manufacturer name] (9515)4. alternative medicine.mp. or Alternative Medicine/ (7760)5. (electroacupuncture or electro-acupuncture).mp. [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug tradename, original title, device manufacturer, drug manufacturer name] (1124)6. moxibustion.mp. (168)7. chinese medicine/ (3920)8. (acupressure or "traditional chinese medicine" or "relief band$" or bioband$).mp. [mp=title, abstract, subjectheadings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name] (1535)9. ("transcutaneous electric$ nerve stimulation" or "transdermal electric$ nerve stimulation").mp. [mp=title, abstract,subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name](774)10. tens.ti. (275)11. tens.ab. (2613)12. or/1-11 (23232)13. VOMITING/ (46464)14. NAUSEA/ (54834)15. "NAUSEA AND VOMITING"/ (3139)16. (nausea or vomiting).mp. [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title,device manufacturer, drug manufacturer name] (86215)17. Chemotherapy Induced Emesis/ (1446)18. (emesis or antiemetic$ or anti-emetic$).mp. [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug tradename, original title, device manufacturer, drug manufacturer name] (10915)19. Antiemetic Agent/ (5084)20. or/13-19 (89177)21. Antineoplastic Agent/ (60911)22. (antineoplastic$ or cytotoxic$).mp. [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, originaltitle, device manufacturer, drug manufacturer name] (211089)23. chemo$.mp. [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, devicemanufacturer, drug manufacturer name] (274675)24. exp NEOPLASM/ (1137931)25. (neoplasm$ or cancer$ or tumour$ or tumor$ or carcinoma$ or "marrow transplant$").mp. [mp=title, abstract,subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name](1145326)26. CISPLATIN/ or CISPLATIN.mp. (57462)27. or/21-26 (1533562)28. 12 and 20 and 27 (222)29. random$.ti,ab. (276682)

Página 18




30. factorial$.ti,ab. (5625)31. (crossover$ or cross over$ or cross-over$).ti,ab. (31816)32. placebo$.ti,ab. (85820)33. (doubl$ adj blind$).ti,ab. (68837)34. (singl$ adj blind$).ti,ab. (5801)35. assign$.ti,ab. (79553)36. allocat$.ti,ab. (25073)37. volunteer$.ti,ab. (79737)38. CROSSOVER PROCEDURE.sh. (16269)39. DOUBLE-BLIND PROCEDURE.sh. (55961)40. RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL.sh. (95693)41. SINGLE BLIND PROCEDURE.sh. (5342)42. or/29-41 (485772)43. ANIMAL/ or NONHUMAN/ or ANIMAL EXPERIMENT/ (2799332)44. HUMAN/ (4921945)45. 44 and 43 (353280)46. 43 not 45 (2446052)47. 42 not 46 (425555)48. 28 and 47 (47)49. from 48 keep 1-47 (47)PsycINFO <1967 to June Week 2 2005>Search Strategy:1. ACUPUNCTURE/ (486)2. (acupuncture or acupoint$ or meridian$).mp. [mp=ttle, abstract, subject headings, table of contents, key concepts](1081)3. alternative medicine$.mp. [mp=title, abstract, subject headings, table of contents, key concepts] (1095)4. (electroacupuncture or electro-acupuncture).mp. [mp=title, abstract, subject headings, table of contents, keyconcepts] (103)5. moxibustion.mp. [mp=title, abstract, subject headings, table of contents, key concepts] (10)6. "traditional chinese medicine".mp. [mp=title, abstract, subject headings, table of contents, key concepts] (84)7. ("relief bands" or bioband$).mp. [mp=title, abstract, subject headings, table of contents, key concepts] (0)8. ("transcutaneous electric$ nerve stimulation" or "transdermal electric$ nerve stimulation").mp. [mp=title, abstract,subject headings, table of contents, key concepts] (135)9. tens.ti. or tens.ab. (256)10. or/1-9 (2416)11. (nausea or vomiting).mp. [mp=title, abstract, subject headings, table of contents, key concepts] (2861)12. NAUSEA/ (354)13. VOMITING/ (567)14. (emises or antiemetic$ or anti-emetic$).mp. [mp=title, abstract, subject headings, table of contents, key concepts](209)15. exp ANTIEMETIC DRUGS/ (2988)16. or/11-15 (5860)17. (antineoplastic$ or cytotoxic$).mp. [mp=title, abstract, subject headings, table of contents, key concepts] (593)18. chemo$.mp. [mp=title, abstract, subject headings, table of contents, key concepts] (3010)19. exp NEOPLASMS/ (12547)20. (neoplasm$ or cancer$ or tumour$ or tumor$ or carcinoma$ or "marrow transplant$").mp. [mp=title, abstract,subject headings, table of contents, key concepts] (17107)21. or/17-20 (20079)22. 10 and 16 and 21 (6)23. from 22 keep 1-6 (6)Papas Database and CCTR (Cochrane Controlled Trials Registry) Search strategy((acupuncture or acupressure or TENS or "trancutaneous electric nerve stimulation" or "transdermal electric* nervestimulation" or acupoint* or meridian$ or electroacupuncture or electro-acupuncture or moxibustion or "relief bands")AND (nausea or vomiting or emesis or antiemetic* or anti-emetic*) AND (antineoplastic* or cytotoxic or chemo* orneoplasm* or cancer* or tumour* or tumor* or carcinoma* or "marrow transplant*" or cisplatin))

Página 19




Bibliographies from retrieved articles were searched for additional studies. ASCO conference abstracts were searched2002-2004.

Table 02 Methodological quality of included studies

Dropoutsaccounted

Asses'r blindstated

Shamcontrol

Concealment adequateRandomadequate

Study

yesnonoyes (called a central number)yesDibble 2000

yesnot reportedyesnot reportednot reportedDundee 1987

yesyesnonot reportednot reportedDundee 1988

yesnot reportednonot reportednot reportedMcMillan 1991

yesnoyesno (master list held inhouse-PC)

yesNoga 2002

yesyesyesno (mater list held in house)yesPearl 1999

yesyesyesyes (opaque env, numbered)yesRoscoe 2002

yesyesnoyes (call central office-PC)yesRoscoe 2003

yesyesyesyesyesShen 2000

yesyesyesyesyesStreitberger 2003

yesyesyesno (master list-PC)yesTreish 2003

Table 03 Chemotherapy and antiemetic regimens and ratings

Antiemetic ratingAntiemetics used....Chemotherapyrating.

Chemotherapy usedStudy

ASCO consistentondansetron,dexamethasone, granistron,proclorperazine, lorazepam

moderate / highemetogenicity

cyclophosphamide,methotrexate, flurouracil, ordoxorubicin

Dibble 2000

ASCO notconsistent

metoclopramide,prednisolone

high emetogenicitycisplatinDundee 1987

ASCO notconsistent

metoclopramidenot specifiednot specifiedDundee 1988

ASCO partiallyconsistent

ondansetronhigh emetogenicitycisplatin, cyclophosphamideMcMillan 1999

ASCO consistentondansetron,dexamethasone,proclorperazine, lorazepam,metoclopramide

high emetogenicityhigh-dose chemotherapywith stem celltransplantation,cyclophosphamide

Noga 2002

ASCO consistentondansetron,dexamethasone,proclorperazine, lorazepam

high emetogenicitycisplatinPearl 1999


ondansetron, granistronmoderate / highemetogenicity

doxorubicin, othersRoscoe 2002

ASCO consistentondansetron,dexamethasone

high emetogenicitycisplatin, doxorubicinRoscoe 2003

Página 20



Table 03 Chemotherapy and antiemetic regimens and ratings

ASCO notconsistent

proclorperazine,lorazepam,metoclopramide, droperidol,diphenhydramine

high emetogenicityhigh-dose chemotherapywith stem cell transplant,cisplatin, cyclophosphamide

Shen 2000


ondansetron,metoclopramide,triflupromazine

high emetogenicityhigh-dose chemotherapywith stem cell transplant,melphalan, others

Streitberger2003

ASCO consistentondansetron,dexamethasone,proclorperazine

high emetogenicityhigh-dose chemotherapywith stem cell transplant,cisplatin,cyclophosphamide, others

Treish 2003

Table 04 Sensitivity analysis results

Delayed nauseaDelayedvomiting

Acute nauseaAcute vomitingType of acupuncture

SMD 0.00 (-0.16,0.15) (N = 753)SMD -0.19(-0.67, 0.30) (N =68)SMD -0.10(-0.51, 0.31) (N =94)SMD -0.04(-0.17, 0.14) (N =740)No comparisondata

WMD -0.03(-0.20, 0.14) (N =689)WMD 0.16 (-0.13,0.45) (N = 68)WMD 0.16 (-0.13,0.45) (N = 68)WMD -0.03(-0.20, 0.14) (N =689)No comparisondata

SMD -0.11 (-0.26,0.03) (N = 812)SMD -0.15 (-0.58,0.29) (N = 84)SMD -0.04 (-0.24,0.26) (N = 174)SMD -0.14 (-0.29,0.02) (N = 735)No comparisondata

RR 0.84 (0.69, 1.03) (N =241)RR 0.74 (0.48, 1.15) (N =973)RR 0.81 (0.62, 1.05) (N =399)RR 0.84 (0.68, 1.04) (N =866)RR 0.88 (0.67, 1.09) (N =1080)RR 0.76 (0.60, 0.97) (N =134)

All modalitiesConcealment adequateConcealment inadequate orunknownSham controlNo sham controlModern antiemeticsOlder antiemetics

No dataNo dataNo comparisondata

RR 0.54 (0.17, 1.71)RR 0.76 (0.60, 0.97)RR 0.74 (0.56, 0.98)RR 0.77 (0.59, 1.00)RR 0.88 (0.67, 1.09)RR 0.76 (0.60, 0.97)

Acupuncture onlyConcealment adequateConcealment inadequate orunknownSham controlNo sham controlModern antiemeticsOlder antiemetics

No dataNo dataNo comparisondata

No comparison dataManual AcupunctureConcealment adequateConcealment inadequate orunknownSham controlNo sham controlModern antiemeticsOlder antiemetics

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Table 04 Sensitivity analysis results

No dataNo dataNo dataRR 0.86 (0.68, 1.09) (N =104)RR 0.41 (0.18, 0.92) (N =30)RR 0.79 (0.61, 1.02) (N =80)RR 0.77 (0.59, 1.00) (N =91)NA

ElectroacupunctureConcealment adequateConcealment inadequate orunknownSham controlNo sham controlModern antiemeticsOlder antiemetics

No comparisondata

No comparisondata

No comparisondata

RR 0.82 (0.58, 1.15) (N =500)RR 1.00 (0.31, 3.28) (N =120)RR 1.00 (0.31, 3.28) (N =120)RR 0.82 (0.58, 1.15) (N =500)No comparison data

AcupressureConcealment adequateConcealment inadequate orunknownSham controlNo sham controlModern antiemeticsOlder antiemetics

SMD 0.06 (-0.12,0.23) (N = 501)SMD -0.19(-0.67, 0.30) (N =68)SMD -0.10(-0.51, 0.31) (N =94)SMD 0.04 (-0.12,0.19) (N = 723)No comparisondata

WMD -0.03(-0.20, 0.14) (N =689)WMD 0.16 (-0.13,0.45) (N = 68)WMD 0.16 (-0.13,0.45) (N = 68)WMD -0.03(-0.20, 0.14) (N =689)No comparisondata

SMD -0.06 (-0.24,0.12) (N = 484)SMD -0.15 (-0.58,0.29) (N = 84)SMD -0.08 (-0.49,0.34) (N =94)SMD -0.13 (-0.28,0.03) (N = 718)No comparisondata

RR 0.90 (0.65, 1.25) (N =538)RR 0.87 (0.49, 1.55) (N =91)RR 0.89 (0.52, 1.52) (N =119)RR 0.87 (0.65, 1.15) (N =524)No comparison data

Noninvasive electrostimulationConcealment adequateConcealment inadequate orunknownSham controlNo sham controlModern antiemeticsOlder antiemetics

Legend:No comparison data = allstudies in that group have thesame characteristic (i.e., allused modern antiemetics) sosensitivity analysis of modernversus older antiemetics couldnot be done.No data = no studies exist onthat outcome.

CARÁTULA

Estimulación por puntos de acupuntura para las náuseas y los vómitosinducidos por la quimioterapia

Titulo

Ezzo JM, Richardson MA, Vickers A, Allen C, Dibble SL, Issell BF, Lao L,Pearl M, Ramirez G, Roscoe JA, Shen J, Shivnan JC, Streitberger K,TreishI, Zhang G

Autor(es)

Página 22



Jeanette Ezzo, MPH, PhD, contribuyó al concepto y diseño del estudio, extrajolos elementos de calidad metodológica de los informes publicados, redactó los

Contribución de los autores

manuscritos, revisó de forma cruzada los análisis bioestadísticos, realizó losanálisis en Revman y supervisó los detalles del proceso de revisión.

Andrew Vickers, PhD, contribuyó al concepto y diseño del estudio, contribuyóa los análisis estadísticos, extrajo los elementos de calidad metodológica delos informes publicados, redactó partes del manuscrito, realizó aportaciones encurso durante todo el proceso sobre las decisiones metodológicas relacionadascon el manuscrito, y aprobó el manuscrito final.

Mary Ann Richardson, DrPH, realizó aportes en el concepto y el diseño delestudio, supervisó todas las búsquedas de los estudios, redactó y editó losborradores, supervisó los detalles administrativos de la revisión, extrajo losdatos sobre los detalles de cada estudio, participó en todas las decisiones delartículo, inició el contacto con los autores primarios de los estudios incluidos yaprobó el manuscrito final.

Claire Allen proporcionó retroalimentación (feedback) en curso sobre la redacciónde los conceptos que serían comprensibles para consumidores/pacientes.Ofreció ideas sobre la interpretación de los resultados del estudio en un lenguajefácil de comprender. También contribuyó al concepto y diseño del estudio yaprobó el manuscrito final.

Suzanne L. Dibble, RN, DNSc, contribuyó al concepto y diseño del estudio,proporcionó datos para el agrupamiento estadístico, proporcionó los enlacesde la bibliografía de náuseas y vómitos para la ayuda en la interpretación delos resultados, y aprobó el manuscrito final.

Brian Issell, MD, contribuyó al concepto y diseño del estudio, extrajo los datosde quimioterapia de los documentos, proporcionó su pericia en la clasificaciónde los regímenes de quimioterapia (es decir, emetogenicidad alta, moderada,baja), y regímenes antieméticos (ASCO coherente o no), proporcionó orientaciónsobre la interpretación de los datos, y aprobó el manuscrito final.

Lixing Lao, PhD, LAc, contribuyó al concepto y diseño del estudio, proporcionósu pericia en la evaluación de los tratamientos por puntos de acupuntura, realizóaportes sobre la interpretación de los resultados y aprobó el manuscrito final.

Michael Pearl, MD, contribuyó al concepto y diseño del estudio, proporcionódatos para el agrupamiento estadístico, proporcionó información adicional sobrelos detalles metodológicos de su ensayo y aprobó el manuscrito final.

Gilbert Ramirez, DrPH, contribuyó al concepto y diseño del estudio, proporcionóayuda técnica en el análisis estadístico incluido el cálculo de los númerosnecesarios a tratar, realizó aportaciones sobre la interpretación de los resultadosy aprobó el manuscrito final.

Joseph A. Roscoe, PhD, contribuyó al concepto y diseño del estudio, proporcionódatos para el agrupamiento estadístico, proporcionó ayuda en la redacción alsintetizar e interpretar los datos, realizó aportes sobre la interpretación de lafalta de significación estadística de los ensayos de electroestimulación,proporcionó información adicional sobre los detalles metodológicos de sus dosensayos y aprobó el manuscrito final.

Joannie Shen, MD, MPH, PhD, contribuyó al concepto y diseño del estudio,proporcionó datos para el agrupamiento estadístico, proporcionó informaciónadicional sobre los detalles metodológicos de su ensayo y aprobó el manuscritofinal.

Página 23



Jane Shivan, MScN, RN, AOCN, contribuyó al concepto y diseño del estudio,proporcionó datos para el agrupamiento estadístico, proporcionó informaciónadicional sobre los detalles metodológicos de su ensayo y aprobó el manuscritofinal.

Konrad Streitberger, MD, contribuyó al concepto y diseño del estudio,proporcionó datos para el agrupamiento estadístico, proporcionó informaciónadicional sobre los detalles metodológicos de su ensayo, realizó aportacionessobre la interpretación de los resultados y aprobó el manuscrito final.

Grant Zhang, PhD, LAc, contribuyó al concepto y diseño del estudio, proporcionósu pericia en la evaluación de los tratamientos por puntos de acupuntura, realizóaportes en la interpretación de los resultados y aprobó el manuscrito final.

2000/3Número de protocolo publicadoinicialmente

2006/2Número de revisión publicadainicialmente

21 febrero 2006Fecha de la modificación másreciente"

21 febrero 2006"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

El autor no facilitó la informaciónCambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Jeanette EzzoResearch DirectorJames P. Swyers Enterprises1905 West Rogers AveBaltimore21209MarylandUSATélefono: +1 410 578 3467E-mail: [email protected]: +1 410 578 1450

Dirección de contacto

CD002285-ESNúmero de la Cochrane Library

Página 24



Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care GroupGrupo editorial

HM-SYMPTCódigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 ESTIMULACIÓN POR PUNTOS DE ACUPUNTURA (TODOS LOS TIPOS) VERSUS CONTROL (TODOS LOSTIPOS)

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

0.82 [0.69, 0.99]Riesgo Relativo (efectosfijos) IC del 95%

1214901 VÓMITOS AGUDOS.RESULTADOS PRINCIPALES:PROPORCIÓN DE VÓMITOS ENLAS PRIMERAS 24 HORAS(TODOS LOS PACIENTES)

-0.11 [-0.25, 0.02]Diferencia de mediasestandarizada (efectos fijos)IC del 95%

896702 NÁUSEAS AGUDAS.RESULTADOS PRINCIPALES.GRAVEDAD MEDIA DENÁUSEAS EN LAS PRIMERAS24 HORAS

0.02 [-0.13, 0.17]Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) delIC del 95%

757303 VÓMITOS TARDÍOS:RESULTADOS PRINCIPALES:NÚMERO MEDIO DEEPISODIOS DE VÓMITO DÍA 2A DÍA 5 Y 7


821504 NÁUSEAS TARDÍAS.RESULTADOS PRINCIPALES.GRAVEDAD MEDIA DENÁUSEAS DÍA DOS A DÍASCINCO Y SIETE

02 ACUPUNTURA (ENSAYOS MANUAL Y DE ELECTROACUPUNTURA COMBINADOS) VERSUS CONTROL


Nº deestudios

Resultado


214401 VÓMITOS AGUDOS.RESULTADOS PRINCIPALES:PROPORCIÓN DE VÓMITOS ENLAS PRIMERAS 24 HORAS

0.02 [-0.42, 0.46]Diferencia de mediasestandarizada (efectos fijos)IC del 95%


Página 25



03 ELECTROACUPUNCTURA VS CONTROL


Nº deestudios

Resultado



04 ACUPUNTURA MANUAL VS CONTROL


Nº deestudios

Resultado





05 ACUPRESIÓN VERSUS CONTROL


Nº deestudios

Resultado



-0.19 [-0.38, -0.01]Diferencia de mediasestandarizada (efectos fijos)IC del 95%


-0.07 [-0.25, 0.11]Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) delIC del 95%



485204 NÁUSEAS TARDÍAS.RESULTADOS PRINCIPALES.GRAVEDAD MEDIA DENÁUSEAS DÍA 2 A DÍAS 5 Y 7

06 ELECTROESTIMULACIÓN NO INVASIVA VERSUS CONTROL


Nº deestudios

Resultado



Página 26



06 ELECTROESTIMULACIÓN NO INVASIVA VERSUS CONTROL



0.06 [-0.11, 0.22]Diferencia de mediasponderada (efectos fijos) delIC del 95%



569404 NÁUSEAS TARDÍAS.RESULTADOS PRINCIPALES.GRAVEDAD MEDIA DENÁUSEAS DÍA 2 A DÍAS 5 Y 7

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 ESTIMULACIÓN POR PUNTOS DE ACUPUNTURA (TODOS LOS TIPOS) VERSUS CONTROL (TODOSLOS TIPOS)

01.01 VÓMITOS AGUDOS. RESULTADOS PRINCIPALES: PROPORCIÓN DE VÓMITOS EN LAS PRIMERAS 24 HORAS (TODOS LOSPACIENTES)

Página 27



01.02 NÁUSEAS AGUDAS. RESULTADOS PRINCIPALES. GRAVEDAD MEDIA DE NÁUSEAS EN LAS PRIMERAS 24 HORAS

01.03 VÓMITOS TARDÍOS: RESULTADOS PRINCIPALES: NÚMERO MEDIO DE EPISODIOS DE VÓMITO DÍA 2 A DÍA 5 Y 7

01.04 NÁUSEAS TARDÍAS. RESULTADOS PRINCIPALES. GRAVEDAD MEDIA DE NÁUSEAS DÍA DOS A DÍAS CINCO Y SIETE

Página 28



Fig. 02 ACUPUNTURA (ENSAYOS MANUAL Y DE ELECTROACUPUNTURA COMBINADOS) VERSUS CONTROL

02.01 VÓMITOS AGUDOS. RESULTADOS PRINCIPALES: PROPORCIÓN DE VÓMITOS EN LAS PRIMERAS 24 HORAS


Fig. 03 ELECTROACUPUNCTURA VS CONTROL


Página 29



Fig. 04 ACUPUNTURA MANUAL VS CONTROL



Fig. 05 ACUPRESIÓN VERSUS CONTROL


Página 30





05.04 NÁUSEAS TARDÍAS. RESULTADOS PRINCIPALES. GRAVEDAD MEDIA DE NÁUSEAS DÍA 2 A DÍAS 5 Y 7

Página 31



Fig. 06 ELECTROESTIMULACIÓN NO INVASIVA VERSUS CONTROL




Página 32



06.04 NÁUSEAS TARDÍAS. RESULTADOS PRINCIPALES. GRAVEDAD MEDIA DE NÁUSEAS DÍA 2 A DÍAS 5 Y 7

Página 33



Documents

Estimulación por puntos de acupuntura para las … · acupuntura sin electricidad (acupuntura manual), acupresión (presión en los puntos generalmente con la yema de los dedos)