Estrabismo 5

ESTRABISMO 5

Estrabismo

• Generalidades

• Etiología y clasificación

• Valoración clínica

• Esotropías infantiles

• Exotropías infantiles

Generalidades

Estrabismo es la alteración de la Estrabismo es la alteración de la alineación de los ejes visuales, con el alineación de los ejes visuales, con el

consiguiente defecto de la visión consiguiente defecto de la visión binocular, que puede ser manifiesta binocular, que puede ser manifiesta

(tropías) o latente (forias)(tropías) o latente (forias)

Visión binocular

• Es capacidad de integrar los estímulos percibidos por cada ojo para formar una sola imagen.

• Es la base de la estereopsia (Visión 3D).

• Esto requiere un perfecto equilibrio de los sistemas motores y sensitivos del ojo.

Visión binocular

• Para lograr la VB ambas retinas deben ser estimuladas en puntos correspondientes.

• La VB se desarrolla los primeros años de vida y requiere 3 factores:

- Buena AV en ambos ojos.- Coordinación de los ojos en todos las

direciones de la mirada (para correspondencia retiniana).

- Capacidad de la corteza occipital para fusionar las imágenes de ambos ojos.

Motilidad ocular

• A cargo de la musculatura extrinsíca.

• Distintas formas de movimiento:

- Ducciones.- Versiones.- Vergencias.

Movilidad ocular

• DUCCIONESDUCCIONES- AducciónAducción- AbducciónAbducción- Depresión Depresión - ElevaciónElevación- IntorsiónIntorsión- ExtorsiónExtorsión

• VERSIONESVERSIONES- DextroversiónDextroversión- LevoversiónLevoversión- DextrodepresiónDextrodepresión- LevodepresiónLevodepresión- DextroelevaciónDextroelevación- LevoelevaciónLevoelevación

* Las seis posiciones cardinales de la mirada

Estos movimientos requieren contracción del musculo agonista y

relajación del antagonista

Los musculos de cada ojo que permiten una determninada posición de la mirada se denominan

musculos yunta.

Movilidad ocular

• VERGENCIASVERGENCIAS

Movimiento binocular, cada Movimiento binocular, cada ojo se mueve ojo se mueve sincronicamente en dirección sincronicamente en dirección opuesta.opuesta.

- ConvergenciaConvergencia- DivergenciaDivergencia

Movilidad ocular

• Convergencia voluntaria.(?)

• Convergencia refleja:- Tónica- Fusional- Proximal- Acomodativa

• Divergencia fusional.

Parte del complejo acomodación-miosis-convergencia, es un reflejo sincinético de

proximidad.

Por 1D de acomodación se Por 1D de acomodación se producen 4-5 dioptrias de producen 4-5 dioptrias de prisma de convergenciaprisma de convergencia

Movilidad ocular

• Musculatura extrínsica:

- Recto superior (III)- Recto inferior (III)- Recto lateral (VI)- Recto medial (III)- Oblicuo superior (IV)- Oblicuo inferior (III)

MUSCULOS Principal Secundario

Terciario

Recto medio Aducción - -

Recto lateral Abdución - -

Recto superior

Elevación Intorsión Aducción

Recto inferior Depresión Extorsión Aducción

Oblicuo menor

Extorsión * Elevación Abducción

Oblicuo mayor

Intorsión * Depresión Abducción

Movilidad ocular

* Movimientos involuntarios

Movimientos oculares

Recto lateral

Recto inferior

Recto superior

Recto interno

Recto lateral

Recto superior

Recto interno

Oblicuo superior

Oblicuo inferior

Oblicuo superior

Recto inferior

Oblicuo inferior

OD OI

Proyección

• Es la interpretación de la posición de un objeto en el espacio en base a los elementos retinianos estimulados.

• Horóptero: superficie en la que la totalidad de los puntos se proyectan en el mismo plano.

• Espacio fusional de Pannus.

Proyección

• La alteracion de la VBU puede causar dos situaciones clínicas:

- Confusión ambas foveas son estimuladas por objetos diferentes.

- Diplopía Un objeto estimula puntos retinianos no correspondientes.

Mecanismos compensatorios

• Supresión: Ignorancia activa de la visión del ojo estrábico. Desaparece al ocluir el ojo que fija.

• Correspondencia retiniana anómala: Relación anómala de elementos retinales del ojo estrabico con fovea del ojo sano.


• Ambliopía estrábica

Es la disminución de la AV que cursa sin lesión órganica significativa, es el resultado de la supresión monocular sostenida.

Mala agudeza visual mal corregida en un ojo.


• Posición anormal de la cabeza

- Principalmente en adultos que no suprimen.- Objetivo: Alejar los ojos del campo de

acción del musculo debilitado, girando la cabeza en dirección de la acción de dicho musculo.

Estrabismo

• Generalidades





Etiopatogenia

• El estrabismo afecta al 4% de la población.

• Etiopatogenia compleja, con multiples y numerosas variables.

• Fallas en cualquiera de los niveles de formación de la VB puede causar ETB.

• Las alteraciones estarían determinadas en muchos casos por herencia familiar (poligénica, multifactorial).

Clasificación• Etiológica:- Primarios (80%)- Secundarios (20%) Paralíticos Compromiso nervios oculomotores. Alteraciónes que restringen el

movimiento de los músculos.

Funcionales Lesiones que afecten la formación de la imagen. (deprivación sensorial)

Alteración de la relación convergencia acomodación. (acomodativo)

Clasificación

• Morfólogica

- Esotropías: 70 % de ETB 1°

- Exotropía: 20-25 % de ETB 1°

- Hipertropías

- Hipotropías 5 % de ETB 1°

Estrabismo

• Generalidades





Valoración clínica

• ANAMNESIS

- Edad de instauración

- Antecedentes familiar

- Variabilidad de la desviación

- Presencia de diplopía

- Posición de la cabeza

Valoración clínica• EXPLORACIÓN- Agudeza visual - Pruebas de refracción (cicloplejica).- Prueba de Hirshberg- Pruebas de prisma : Test de Krismsky

- Pruebas de oclusión: Cover test.

- Pruebas de cooperación binocular y estereopsia.

- Pruebas para ETB paralítico: Pruebas con imágenes disociadas, prueba de Hess, test de diplopía.


• Prueba de Hirshberg

Análisis del reflejo de la luz en ambas corneas, que debe centrarse en la pupila hacia nasal.

A) Reflejo corneal normal. B) Reflejo corneal en el borde temporal

de la pupila. 15° de ET. C) Reflejo corneal entre pupila y cornea.

30° de ET. D) Reflejo corneal en el borde de cornea.

45° de ET.


• Permite ademas Permite ademas detectar los detectar los seudoestrabismos:seudoestrabismos:

- Pseudoesotropía por Pseudoesotropía por puente nasal ancho y puente nasal ancho y plieges epicanticos.plieges epicanticos.

- Pseudoexotropía por Pseudoexotropía por distancia interpupilar distancia interpupilar ancha.ancha.

Valoración clínica• Cover testAl ocluir al ojo que fija, el

ojo desviado va a fijar, enderezándose.

Si es normal, realizar disociación (oclusión-desoclusión rápida de ambos ojos) para detectar heteroforias.

Si es +, utilizar prismas hasta que se suprima el movimiento del ojo afectado (krismsky)

Estrabismo

• Generalidades





Esotropías infantiles

• Esotropía infantil precozEsotropía infantil precoz

• Esotropía acomodativaEsotropía acomodativa

• Esotropía no Esotropía no acomodativaacomodativa

Esotropía infantil (precoz)

• Aparece durante los Aparece durante los primeros seis meses.primeros seis meses.

• Se caracteriza por:Se caracteriza por:- Ángulo bastante Ángulo bastante

amplio.amplio.- Fijación cruzada.Fijación cruzada.- Nistagmo horizontal.Nistagmo horizontal.- Hiperactividad del OI.Hiperactividad del OI.- Error de refracción Error de refracción

normal para la edad normal para la edad (alrededor de +1,5 D).(alrededor de +1,5 D).

Esotropía infantil (precoz)

• Tratamiento:- Tratamiento de la

ambliopía con oclusión.- Corrección de errores

de refracción si existen.- Reseción quirúrgica de

ambos RM, antes de los 2 años para lograr VBU.

Esotropía acomodativa

• Se asocia a la activación del Se asocia a la activación del reflejo de la acomodación.reflejo de la acomodación.

• Aparece hacia los 2,5 años Aparece hacia los 2,5 años de edad, aprox.de edad, aprox.

• Se clasifica en:Se clasifica en:- RefractivaRefractiva- No refractivaNo refractiva- MixtaMixta


• EA refractiva:- Respuesta fisiológica

a una hipermetropía importante (+3 a +4 D).

- Relación C/A normal.- No existen diferencia

de ángulos de cerca y de lejos.

- No requiere cirugía.


• EA no refractiva- relación C/A

aumentada.- Refracción normal para

la edad (aprox +1,5 D).- Poca o ninguna

desviación para lejos.- Responde a la

corrección del error de refracción adicionando +3 D (bifocales).


• EA Mixta- Combinación de

hipermetropía y relación C/A elevada

- Esotropía para lejos y mayor para cerca.

- Se corrige con gafas requiriendo bifocales.


• TratamientoTratamiento- Refracción cicloplegía cada 6 meses (registrar Refracción cicloplegía cada 6 meses (registrar

de HMT) y oftalmoscopia inicial (descartar de HMT) y oftalmoscopia inicial (descartar ETB 2°).ETB 2°).

- Corrección del error de refracción con gafas, Corrección del error de refracción con gafas, con bifocales en casos necesarios.con bifocales en casos necesarios.

- Terapia con miótico a corto plazo (EA no Terapia con miótico a corto plazo (EA no refractiva), para un menor esfuerzo refractiva), para un menor esfuerzo acomodativo.acomodativo.

Esotropía acomodativa• Tratamiento de la ambliopía:Tratamiento de la ambliopía:- Cuanto más joven, más rápida la mejoría, Cuanto más joven, más rápida la mejoría,

pero más riesgo de ambliopía de oclusión pero más riesgo de ambliopía de oclusión en ojo sano (controlable).en ojo sano (controlable).

- Duración: Depende de cada caso en Duración: Depende de cada caso en particular.particular.

- Control minucioso de la AV en ambos ojos.Control minucioso de la AV en ambos ojos.- Una vez mejorada, es necesaria la oclusión Una vez mejorada, es necesaria la oclusión

alterna o por unas horas al día.alterna o por unas horas al día.


• Si no se logra la Si no se logra la corrección de la corrección de la desviación con desviación con gafas, considerar gafas, considerar cirugía.cirugía.

Estrabismo

• Generalidades





Exotropías infantiles

• Se clasifica en :Se clasifica en :

- IntermitenteIntermitente- Constante:Constante:

1.1. Congénita.Congénita.

2.2. Descompensada Descompensada intermitente.intermitente.

3.3. Deprivación sensorial.Deprivación sensorial.

4.4. Consecutiva.Consecutiva.


En relación a la relación cerca-lejos:

• Insuficiencia de la convergencia (peor para cerca).

• Exceso de divergencia (peor para lejos)• Básica (igual para cerca y para lejos)


• Estrabismo divergente intermitente:

- Inicio a los 2 años.- Frecuente fluctuación entre

foria y tropía.- Manifiesta con la luz

brillante, sueño, fatiga, estrés.

- Afecta 1° fijación lejana, luego la cercana.


• Tratamiento:Tratamiento:

- Corrección con gafas (en miopes).Corrección con gafas (en miopes).- Tratamiento ortóptico.Tratamiento ortóptico.- Cirugía, reseción de ambos RL.Cirugía, reseción de ambos RL.


• Exotropía congénita:

- Manifiesta desde el nacimiento.

- Ángulo amplio y cte.- Fijación homònima.- Refracción normal para

la edad.- Asociada a anomalías

neurológicas.Tratamiento quirúrgico.


• Exotropía por deprivación sensorial:

• Resultado de la interrupción de los reflejos binoculares por lesiones adquiridas.

• Corrección de la ambliopía y cirugía.

• Exotropía consecutiva.

• Consecuencia de un exceso de corrección de una esotropía.

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