Estrategias de reposição volêmica · Estrategias de reposição volêmica Dr. José J. Santos Gracia, PhD ITC-Cardiologia, HJM-María Pía 8 novembro, 2017

Estrategias de

reposição volêmica

Dr. José J. Santos Gracia, PhD

ITC-Cardiologia, HJM-María Pía8 novembro, 2017

Muerte Súbita. Dr. José Santos Gracia [email protected]

Estrategias…

1. Antecedentes *caso clínico 1

• Objetivos del aporte líquido(apoyo circulatorio, cuándo, por qué, cómo…)

• Cristaloides vs Coloides

(qué son, características)

2. *Caso Clínico (discusión)

3. Fisiopatología• Glycocalyx endotelial

4. Escenarios diferentes(estado actual, guías…)

5. …mensajes y cuestiones…

Mulher, 56 anos, 2 días previos

dor difuso abdominal …

• 82 kg, T:165 cm, BMI: 30,1 kg/m2,

SC:1.94 m2 Temp: 38,0C, TA 100/56

FC 100´

• HTA > 8 anos (enalapril/clortalidona)

DMT2, HVI, ICT , NYHA II-III

• Hb: 11.1 g/l, Hto: 33 vol% L:17000

Caso clínico… 1/6

• …programada de urgencia

para laparotomía exploratoria(Gran cirugía abdominal)

• Anestesia “balanceada”

• Líquidos “régimen liberal”



Estrategias…





2. *Caso Clínico 2 (discusión)




• OBJETIVO:

Mantener NORMO-volemia

• INDICADA:

HIPO-volemia intravascular

• VARIABLE a CONTROLAR:

Volumen sanguíneo

Aporte/Apoyo con líquidos

Objetivos de apoyo CV

• Entrega de flujo sanguíneo y

O2 a los tejidos(evaluar estado mental, llene capilar,

diuresis, acidosis, Sat HbO2…)

• Alcanzar una presión de

perfusión adecuada(TAm > 60-70 mmHg, Tad > 50, evitar TAm <50

–daño riñón y cerebro-)

Qué hacer?

Siempre (casi)

• Líquidos EV

Cómo?• En dosis “razonables”

• Dirigidas a lograr un objetivo clínico

• Adultos 10-30 ml x Kg bolo

• Cristaloides isotónicos

(Hartmann´s, SF, Plasma-lyte 148® )

Cuánto líquido? 1/2

Requerimientos totalesSegún pérdidas

• Sanguíneas

• Drenajes

• Orina

• …insensibles 0,5 L x día x ºC

de fiebre (???)

Cuánto líquido? 2/2

Cómo?

• Bolos

• Si la respuesta es favorable

–pero aún no “óptima”-

• Repetir “bolo” (???)

• ………

Llenado cardíaco… 1/2

Múltiples factores…

1. Volumen sanguíneo2. Tono venoso / arterial

3. Función miocárdica y Compliance

4. Post-carga(PVC+PAP altas + mala función del VD)

5. Presiones extracardíacas(pericardio, pleura, intra tórax/abdomen)

ADVERTIR que:

Las presiones de llenado cardíaco

• NO son equivalentes a volumen

cardíaco (precarga)

• NO HAY correlación entre

PVC/PCWP y volúmenes global o

intratorácicos telediastólicos

Llenado cardíaco… 2/2

Lichtwarck-Aschoff

Intensive Care Med 18:142-147,1992

Kumar et al. Crit Care Med

2004:32 691-699

EFECTO “VOLUMEN”

• Parte del total de la infusión

que queda en el

compartimento intravascular (sin causar edema intersticial)

• Según farmacoquinética del

producto

Terapia con líquidos 1/3

EFECTO “VOLUMEN” “Context-sensitive”

• Diferentes fisiopatologías

• DEPENDE del individuo

Rehm, M. (2001) Anesthesiology 95:849-56

Jacob, M (2007) Lancet 369:1984-6


Jacobs, M. Perioperative Fluid Administration: Another

Form of “Work-Life Balance”. Lancet (2007) 369, 1984-6


Posible daño por:

• Mucho líquido• Poco

…Pueden ser necesarios otros parámetros para

la evaluación “correcta”…

Cuánto?... 1/2

OPTIMIZAR

MAXIMIZAR

Cuánto?... 2/2

HIPOVOLEMIA “oculta”

no es BENIGNA

Pinsky, M: un déficit de 10%

puede comprometer la perfusión

esplácnica

También recordar…

De vuelta a lo BÁSICO…

EvaluarAntes, –durante-, después…:

• Respuesta hemodinámica

• Perfusión de órganos/tisular

+++ información…

• ECO

• Doppler Esofágico (ODM)

• PAC (PAP, PCWP, GC, RVEDV, SvO2)

• PiCCO (CO, intrath/global end-

diastolic vol, EVLW)

• LidCO (LidCO Rapide)

• VIGILEO

• Plethysm… N Inv Card Output (CNAP, NEXFIN, near-IR spect...)

Cytocam: utiliza el principio de la incidencia del campo oscuro- Incident Dark Field (IDF)- de Sherman y Cook

Estrategias…









Cristaloides (antecedentes)

• 1832 (Latta, TA)

Malignant Cholera The Lancet 1832;18:274-280

• 1880/82 (Ringer, S)

“extravital investigations” J Physio 1880/82;3:195-202

• 1900 (Hamburger, JH) SS “normal”

• 1932 (Hartmann, A) Ringer + lactato

Cristaloides (antecedentes)

• 1832 (Latta, TA)

Malignant Cholera The Lancet 1832;18:274-280

• 1880/82 (Ringer, S)

“extravital investigations” J Physio 1880/82;3:195-202

• 1900 (Hamburger, JH) SS “normal”

• 1932 (Hartmann, A) Ringer + lactato

Coloides (antecedentes)

• WWII Albúmina en trauma y

quemados después del ataque a

Pearl Harbor (7 Diciembre,1941)

• …

• …

• …dextranes, almidones (HES),

gelatinas, PFC (?)…

Vida media (T ½)…

1. CRISTALOIDES T ½ (20-40 min)

(sujetos conscientes)

• Hasta 80 min stress pre-operatorio,

deshidratación, embarazo, sangrado <1L

*3 - 8 hs (anestesia + VM + cirugía general)

(respuesta adrenérgica, renina, aldosterona)

• En el post-operatorio T ½ es corto (15-

20 min)

2. COLOIDES T ½ (2 - 3 hs)

(< tiempo en inflamación)

Meta-análisis 01´2000- 08´2015• 2287 en cirugía electiva• Dextran, HES o albúmina vs

cristaloides• HES > sangrado independiente si el

HES era de 3ra generación

Estrategias…









Pérdidas

- 600 ml diuresis

- 600 ml sangre

Ingresos

+ 1 L coloides

+ 4 L cristaloides

+ 3,8 L Balance




…el LÍQUIDO,

dónde FUE???


Estrategias…









Starling Ernest (1866-1927)J Physiol 1896, 19:312-26

Regulación…Starling??• Reacción miogénica (reflejo de Bayliss)

• Control neurovegetativo

• Mediadores humorales/tisulares

• Regulaciones metabólicas locales

• Autacoides y stress de estiramiento

(óxido nítrico)

*Principales categorías físicas y biológicas que actúan en

los terminales arteriolares y venosos

Perfusión esplácnica*

Pulmón (interacción células-endotelio)

• La superficie endotelial es decisiva

para el funcionamiento de la

barrera vascular

• Sepsis, cirugía, terapia con

líquidos: pueden dañar el endotelio

Fisiología BÁSICA

Superficie endotelial 1/3

Funciones…• Regula la permeabilidad vascular

• Atenua la adhesion leucocitaria y

plaquetaria

• Se une a hormonas, cito-quemokinas,

hormonas…

• Son mediadores anti-stress por

estiramiento…


Se daña…• Isquemia / reperfusión

• Inflamación

• Hipervolemia

• Hiperglicemia

• Insuficiencia cardíaca(libera péptido natriurético / ANP)

• Aterosclerosis / diabetes

• Radiaciones?


Estrategias de protección…• Albúmina plasmática en trasplantes

• Inhibición (“mast cell” –hidrocortisona-,

citokinas, antitrombina, proteasas…

• Antioxidantes

• “Prefabs” (heparinoides)

• Sevoflurano

Chapell, D. Jacob, M. (2009) Circ Res 83:388-96

Jacob, M (2007) Cardiovasc Res 73:575-86

Marechal, X. Shock (2008) 29:572-6

Doble capa protectora

Estrategias…









* JAMA Surg. 2013;148(2):127-136. Published online October 15, 2012.

doi:10.1001/2013.jamasurg.387

PROPORCIÓN 1:1:1

• 1 plasma (plasma seco congelado

superior a plasma fresco congelado)

• 1 plaquetas frías almacenadas(mas resistente a bacterias)

• 1 sangre total (tipo O)

sepsis

• ALBIOS (Gattinoni) • En SEPSIS severa• Albúmina (vs cristaloides)

no mejoró SV a los 28-90 días

N Engl J Med 2014; 370:1412-1421

MACRO vs MICRO circulación

• OBJETIVOS (MACRO):

TA + PVC

• RESULTADOS: > inotropos y

balance (+) PEOR evolución

• RECOMENDACIÓN:

Menor TA, menos líquidos!

• KENYA, Tanzania, UGANDA, 6 hospitales

• Sínd febril grave

• 3141 pacientes en tres grupos… bolos (20-40 ml x kg)

• Causa de muerte: shock refractario primario(cardiotoxicidad o isquemia-reperfusión después de bolos IV) y NO sobrecarga de líquidos

• No monitorizacion, VM o inotropos• Ocurrieron complicaciones respiratorias y

neurológicas fatales

Mensajes…

• Cancelado (enero 2011) por mayor mortalidad en el grupo de “expansión de volumen con bolos”

• Problemas metodológicos(debió guiarse por los estándares locales y no “guías” británicas)

Estrategias…









Mensajes…

• El SER HUMANO, desde el

origen de los tiempos,

ha mantenido la

NORMOVOLEMIA

para sobrevivir

Mensajes…

• La NO-EVIDENCIA no

JUSTIFICA prácticas arbitrarias

• Si NO hay evidencia,

PROCURE ir a lo BÁSICO!

Mensajes…

BÁSICO?

• Trate el déficit intravascular del

sangramiento agudo con

preparaciones iso-oncóticas

• El cristaloide? Reponer diuresis y

pérdidas insensibles(cálculo realístico no supera 1 ml/kg/h -lejos

de la percepcion común-)

http://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=1933781

Muito obrigado!

[email protected]

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