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Estratégias para Reduzir o Risco Futuro das Exacerbações Asmáticas
NUPAIVA
Emilio PizzichiniProfessor de Pneumologia,
Universidade Federal de Santa Catarina,
NUPAIVA – Asthma Research Center,
Florianópolis, Santa Catarina, Brasil
IX Curso de Atualizaçãoem Pneumologia
Rio de Janeiro – 19/04/2008
Exacerbações Asmáticas Período de maior risco para os pacientes.
Causa de ansiedade para o paciente/familia.
Causa de estresse aos profissionais de saúde.
Maior custo ao sistema de saúde.
Visita SE em Hamilton (Ca) > $600
Unidade de Cuidados Agudos >$1200/dia
Custo adicional à sociedade - absenteísmo
Task Force ERS/ATS sobre Exacerbações na Asma - 2008
TH1 cell response
VIRUS ALLERGEN
TH2 cell response
IL-8 IL-5
Inflammatory cell
recruitment and
activationECP
Impaired INF-β
Virus replication
Neutrophils
Eosinophils
EXACERBATION
Fibrinogen Fibrinogen
Elastase
MBP
Neutrophilic Eosinophilic
As exacerbações são eventos previsíveis e são heterogeneas na fisiopatologia e na
resposta ao tratamento.
1989: Australia (Woolcock et al.)
Canada (Hargreave et al.)
DIRETRIZES PARA O MANEJO DA ASMA
2006: SBPTGINA
controlada
Parcialmente controlada
não controlada
exacerbação
NÍVEL DE CONTROLENÍVEL DE CONTROLE
Máximo descontrole
Risco FuturoRisco Futuro
CEI diminuem as exacerbações
The Childhood Asthma Management ProgramResearch Group. N Engl J Med, 2000
0.75
1.00
0.55
0.25
0.00
0 1 2 3 4Tempo (anos)
Bud vs. Placebo, P<0.001Ned vs. Placebo, P=0.48
Pro
bab
ilid
ad
e C
um
ula
tiva
Budesonida
Númeropor ano
Placebo Bud2000.0 –
0.6 –
0.8 –
1.0 –
0.2 –
0.4 –
Bud200 + For
0.77
0.290.34
O’BYRNE PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001: 164:1392-7
Grupo A: exacerbações graves
85
90
95
100
0 1 2 3
VEF1 (% previsto)
Pré e pós-broncodilatador (START)V
EF
1 (
%)
Budesonida
Placebo
Linhas sólidas: pós-broncodilatadorLinhas pontilhadas: pré-broncodilatador
Tempo (anos)
Budesonida
Placebo
0
1 %
Risco futuro e queda do VEF1
Pacientes sem exacerbações
A intervenção com CEI diminui a queda do VEF1 em 3 anos
Pacientes com exacerbações (> 1)
A intervenção com CEI não difere do grupo placebo na queda do VEF1
Terapêutica individualizada com doses fixas (GOAL)
Terapêutica individualizada com doses variáveis (SMART)
Terapêutica com o uso do Escarro Induzido
Terapêutica com o uso do Óxido Nítrico
Estratégias para diminuir o risco futuro de exacerbações
fluticasona
ESCORE MÁXIMO = 7
4.5
5.0
5.5
6.0
6.5
B/L 4 12 24 36 48 52
4.0
Esc
ore
AQ
LQ
SEMANAS
Impacto Gradual do Tratamento: Qualidade de Vida
p < 0.008
salm/flut
*
*
≡ 0.5
Bateman E, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:836-44
0.12 0.07
0.170.12
0.37
0.27
*
*
*
0.2
0.4
0.7
0
0.1
0.3
0.6
0.5
Exacerbações asmáticas no Estudo GOAL
N médio de exacerbações paciente / ano
Virgens CI CI dose baixa CI dose moderada
FP
Sal + FP
Basal
Basal
*P 0.01 Bateman E, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:836-44
Historical = 0.40Historical = 0.40
Historical = 0.70Historical = 0.70
0.28
0.090.01
0.42
0.170.07
0.130.05 0.02
0.23 0.19 0.13
0
0.2
0.4
0.6
0.8
Estrato 1: Virgem CIEstrato 1: Virgem CI Estrato 3: CI ModeradoEstrato 3: CI Moderado
*Necessitando CO ou hospitalização / visita a PS*Necessitando CO ou hospitalização / visita a PS
Estudo GOALEstudo GOAL
Taxa de Exacerbações na Fase II de AcordoTaxa de Exacerbações na Fase II de Acordo
com o Estado de Controle na Fase Icom o Estado de Controle na Fase I
Not TC or WC
Well controlled
Total control
Not TC or WC
Well controlled
Total control
Taxa média de exacerbações por paciente por ano
Fluticasona
SFC
Exacerbações Graves - FACETExacerbações Graves - FACET
0
0.5
1.0
BUD 200 g BUD 200 g + FORM
BUD 800 g BUD 800 g + FORM
Pauwels RA, et al (1997)
Aumentar a dose de BUD: p<0.001
Adicionar FORM: p=0.01
BUD 800 vs BUD 200 + FORM: p=0.03
Ex
ace
rbaç
õe
sP
aci
en
te /
ano
“Risco Futuro” de exacerbações com o uso da estratégia SMART
Exacerbações[/100 pacientes/ano]
Bud-Form SMARTBud-Form + SABA
BUD + SABA
STEAMChest 2006
0
10
20
30
40
50
STEPCMRO 2004
STAY
AJRCCM 2005
SMILELancet 2006
COMPASSIJCP 2007
Salm-FP + SABA
Bud-Form + formoterol
1000*
1000*
500*
250*
*dose de CI equivalente a BDP)
500*
500*
1000*
1000*
Dias após randomização
Pacientes com exacerbações necessitando intervenção médica (%)
BUD-FOR SIT
BUD-FOR + SABA
2–4 x BUD + SABA
a Bud/Form SIT reduziu significativamente o risco de exacerbações incluindo as repetidas (p<0.001) vs BUD e Bud/Form e regimes fixos (dados combinados do STEAM, STAY e STEP)
Primeira exacerbação
0
5
10
15
20
30
25
60 120 180 240 300 3600
5
4
3
2
1
Terceira
00 60 120 180 240 300 360
p<0.001 a
Segunda
0
2
4
6
8
12
10
60 120 180 240 300 3600
Risco de primeira, segunda e terceira exacerbação grave de asma em diversos estudos SMART
Visitas mensais
MTVisitas a cada 3 meses
# exacerbações
# exacerbações
R
Estratégia do escarro
Estratégia Clínica
Exacerbações da asma: contagem das células do escarro ou desfechos clínicos ?
Asmáticos cujo mínimo tratamento não havia
sido estabelecido
Jayaram et at, ERJ 2006
Eos Não-eos
0.1
1.0
10
100
**
Eosinófilos, %TCC x 106/g
Eos Non-eos
0.2
2.0
20
200
**
Neutrófilos, %
Eos Não-eos
**
0
25
50
75
100
Celularidade no escarro nas exacerbações
Jayaram et at, ERJ 2006
Asma leve Asma moderada ou grave
Dias em tratamento mínimo
0 200 400 600 800
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
RR = 0.99
No m
édio
de
exac
erba
ções
ECn = 11
EEsn = 13
0 200 400 600 800
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
RR = 0.51 SCn = 68
EEsn = 34
p = 0.02
Exacerbações vs gravidade da asma
Jayaram et at, ERJ 2006
Exacerbações asmáticasN
úm
ero
médio
de e
xace
rbaçõ
es
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
Dias a partir da manutenção
0 200 400 600 8000 200 400 600 800 0 200 400 600 800
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
CS
SpS
CS
SpS
Não-eosinofílicasRR = 0.91 (0.50,1.65), p = 0.75
EosinofílicasRR = 0.19 (0.04,0.82), p = 0.03
RRR = 0.72 (0.26,0.90),p= 0.01
SpS
Exacerbações não eosinofícas são um
desfecho não previnível por estratégias de
tratamento (clínico e escarro)
Jayaram L et al. Eur Respir J 2006;27:483-94
Dias a partir da manutenanção0 200 400 600 800
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5Sem LABA
0 200 400 600 800
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
Com LABAN
úm
ero
méd
io d
e
exace
rbaçõ
es
CS
SpSCS
SpS
RR = 0.84 (0.43,1.63), p = 0.61
RR = 0.40 (0.18,0.88), p = 0.02
RRR = 0.60
Exacerbações asmáticas
Exacerbações não eosinofílicas podem ser previníveis pela adição de LABA se o processo
inflamatório for adequadamente controlado por CI
Shaw DE et al. AJRCCM 176; 231–7, 2007
Uso do Óxido Nítrico no ar exalado para guiar o tratamento da asma (n = 108): RCT
ERS/ATS Task Force on SAE
Hospitalização / Visita ao SE
devido a asma com
necessidade de tratamento
Curso de Corticosteroide Oral
devido a asma por pelo menos
três dias
Diminuição no PFE superior a
30% do valor basal
Definição de Exacerbação
Aumento dos sintomas requerendo uso extra de
broncodilatador de ação rápida em 4 ou +
jatos/dia por pelo menos 48 horas, ou
Sintomas noturnos provocando despertares ≥ 2
x/sem ou
Sintomas na madrugada ≥ 2x/sem.
Exacerbações graves: necessidade de
tratamento com PDN ou admissão hospitar.
AvaliaçãoObjetiva????
São os desfechos mais importantes no tratamento a longo prazo da asma.
O risco de exacerbações pode ser minimizado utilizando-se diferentes abordagens individualizadas.
Mais estudos são necessários para definir se a prevenção deste risco modifica a evolução da asma.
Exacerbações Graves da Asma
SMARTSintomas
GOAL
Inflamometria
QUE ESTRATÉGIA USAR?
ÓXIDO NÍTRICO HRVA
2009! Floripa Espera Você!