2015Fecha de presentacin: 18 de MAYO del 2015.ESTREME!TO E !"O!T!E!"A FE"A# E! $ERATR%AEstreimiento eIncontinencia fecal enGeriatra&O"E!TE: &r. E'ili( $'e)A#*M!O:MO!ASTERO +*ERTAS RO!A#&ESTREME!TO"O!"E,TOEl estreimientonoes unaenfermedad, sinonicamenteunsntomaquemotiva frecuentesconsultas mdicas, tanto a especialistas como a mdicos defamilia.Defnirlo es difcil, tanto por la subjetividad como por lo que se entiende porritmo deposicional normal.El estreimiento o constipacin se defne como la evacuacin de !ecese"cesivamente secas, escasas #menos de $% &'da( o infrecuentes #menos dedos deposiciones a la semana(.,RE-A#E!"A)aprevalenciadel estreimientoaumentaespecialmentedespusdelos*%aos, + es m,s frecuente en mujeres que en !ombres.-epresenta uno de los &randes sndromes &eri,tricos por su prevalencia, sus&ravescomplicaciones+suimportanteincidenciaenlacalidaddevidadelanciano..lo un $/ de los ancianos tienen menos de tres deposiciones a la semana,aunquem,sdelacuartapartedelosma+oresde*%aoscumplenotroscriterios de estreimiento.ETO#O$%A)as causas de estreimiento en el paciente anciano son mltiples +, en muc!asocasiones, coe"isten varias causas a la ve0, lo que debe tenerse en cuenta a la!ora de plantear un dia&nstico + un tratamiento.En la tabla 1 se reco&en las diversas causas, atendiendo al mecanismo que lasproduce.M.lti/act(rialesDe la lista &eneral de causas de estreimiento e"iste evidentemente una seriedeellas conunama+or incidenciaenel &rupodepoblacinanciana. )ainmovili0acin, las malas condiciones !i&inicas, la debilidad, los estadosconfusionales, ladepresin+el usodemedicacindebenf&urar entrelascausas m,s frecuentes de estreimiento en estas edades.)ama+oradelospacientesafectosdeestreimientonorespondeacausapatol&icaal&una+susituacinclnicaseperpetaenel tiempo. Enestoscasos se !abla de estreimiento crnico idiop,tico.Estre0i'ient( crnic( idi(p1tic(Es la forma m,s frecuente de estreimiento de lar&a evolucin. En&lobadiferentessituacionesclnicasenlasquenoesposibleidentifcar nin&unacausa or&,nica.Es el m,s frecuente en ancianos.Enestos pacientes es frecuentelae"istenciadeal&unadelas si&uientesalteraciones funcionales2nercia c(lnica3onsisteenunadisminucindelosmovimientosdel colonqueproduceunenlentecimiento del tr,nsito de las !eces a lo lar&o del intestino &rueso. 4uedeser difusa #en todo el colon( o se&mentaria #sobre todo, colon descendente osi&ma(.&is'in.cin de la percepcin rectal4acientesancianosconsensibilidadrectal disminuida, esdecir, aunquelas!eceslle&uenal rectonolasperciben+, portanto, nosientenel deseodedefecar.En estos sujetos, el volumen intrarrectal necesario para inducir la percepcin +el deseodefecatorioessuperior alonormal. Estaalteracines debidaatrastornos neurol&icos o al !ec!o de !aber in!ibido voluntariamente el actode la defecacin durante aos.Anis'(En condiciones normales durante la defecacin se produce una relajacin delesfnteranal e"terno+delamusculaturadel sueloplvico. Ensujetosconanismo en el intento de defecar no se produce relajacin o incluso se producecontraccin del esfnter anal con lo que se impide la e"pulsin de las !eces.,R*E2AS &A$!3ST"AS4or supuesto, como en todo problema mdico, la !istoria clnica nos orientar,sobreel ori&en+lacausadel estreimiento. Enaquelloscasosenquela!istoriaclnicanos!a&asospec!arunalesinor&,nicadebeprose&uirseelestudio individuali0ando para cada paciente en funcin de su situacin mental+ fsica + valorando la relacin ries&o5benefcio que cada prueba nos aporta.)as e"ploraciones dia&nsticas son importantes en el estudio clnico inicial paraidentifcar posibles trastornos patol&icos que pudieran requerir tratamiento.Anal4ticaDe forma rutinaria deberemossolicitar !emo&rama,&lucemia, iones,estudiode funcin tiroides, calcemia + estudio de san&re oculta en !eces.Radi(l(54aEncasodesospec!adeobstruccinintestinal estil lareali0acindeunaradio&rafa simple abdominalen decbito + otra en bipedestacin. Elenemabaritado es de &ran valor para descartar la enfermedad diverticular o el c,ncercolorrectal.End(sc(pia)a colonoscopia sloest, indicada sie"istesospec!afundadade c,ncer decolon6 si no es as, la rectosi&moidoscopia 7e"ible asociada al enema opaco essufciente para descartar una lesin or&,nica.Tr1nsit( c(lnic(Es un mtodo sencillo#puede reali0arse en cualquierservicioderadiolo&a(,barato + reproducible.Est, indicado en pacientes en los que se !a descartado patolo&a or&,nica + noresponden a tratamiento con fbra.Man('etr4a rectalEl estudio dia&nstico completo de la funcin anorrectal precisa una valoracindel esfnter anal #interno + e"terno(, de la distensibilidad rectal + de lasensibilidad anorrectal. 8odo ello puede valorarse mediante la manometra."OM,#"A"O!ES &E# ESTREME!TO9 continuacin se describen las complicaciones m,s frecuentes delestreimiento.'pactacin /ecal 6/ecal('a7es una de las complicaciones m,sinfradia&nosticadas en el anciano.4uede ocurrir tanto a nivelrectalcomo colnico. 3lnicamente se caracteri0apordolordecaractersticasclicasen!ipo&astrio+puedeaparecerdiarreaparadjica. En las radio&rafas simples de abdomen se observan !eces en todoel tra+ecto colnico, pudiendo observarse, cuando el fecaloma est, en el recto,una ima&en redondeada. En los antecedentes de estos pacientes se !aencontradolatomadela"antes conbastantefrecuencia. Enocasiones esnecesario el tratamiento quirr&ico para la desimpactacin.8lceras c(lnicas son el resultado de la necrosis de la pared colnica debidoa la presin de la masa fecalinmvil. :o suele dar manifestaciones clnicas,e"ceptoenloscasoscrnicosdondepuedeocurrirunapequearectorra&iaque suele llevar al dia&nstico.Fis.ra analocurre en aquellos pacientes en los que, como consecuencia delos esfuer0os reali0ados para la defecacin, se !a producido con&estin pasivade la mucosa cerca del mar&en anal.,r(laps( de la '.c(sa anal se produce como consecuencia de la repeticin+ e"a&eracin de la maniobra de ;alsalva.+ernias, como consecuencia de los continuos aumentos de la presinintraabdominal.Alteraci(nescirc.lat(rias9 c('(he'(rr(idesinternas:e;ternaseincl.s( dilataci(nes %minutos +, adem,s delubricar la0onarecto5anal,estimulanel re7ejodefecatorio, sinefectossecundariosdeimportancia. .uefecto benefcioso nicamente se produce en los casos en los que la ampollarectal est, llena de !eces6 por ello, no se debe utili0ar con fnes profl,cticos.)os la"antes salinos u osmticos #sulfato de ma&nesio, fosfatos( retienen a&uaen la lu0 intestinal &racias a sus propiedades osmticas. Est,n contraindicadosen pacientes con insufciencia renal, disfa&ia, bajo nivel de conciencia + ries&ode broncoaspiracin.)asi&uienteopcinteraputicaseranlos enemas, dea&uacorriente, deretencindeaceiteodefosfatosdico. :odebenutili0arselosenemasdejabn, por el ries&o de colitis a&uda, ni de forma continuada aquellos enemasque conten&an la"antes osmticos por el ries&o elevado de trastornos!idroelectrolticos. E"isten en el mercado diferentes marcas comerciales que noson recomendables para el tratamiento crnico por las ra0ones antes descritas,pero que para episodios a&udos se pueden utili0ar con se&uridad, e"cepto eninsufciencia renal, por el acmulo de fosfatos.3omoltimopasoseutili0aranlos la"antes estimulantes delamotilidad#bisacodilo2 Dulco)a"o@, encomprimidos + ensupositorios6 fenolftaleina,aceite de ricino, sensidos 9 + D2 4untual, 4untuale" + E 4rep(.Irritanlamucosaintestinal, estimulandolamotilidadcolnica, +alteranlaabsorcin de a&ua + electrolitos..lo se deben usar de forma ocasional e intermitente, tiles en los casos deestreimiento crnico pertina0, para prevenir impactacin fecal, especialmenteen pacientes inmovili0ados + con antecedentes de cuadros pseudooclusivos porfecaloma. 4ueden colorear de rojo la orina + producir dolor abdominal. )a dosisvara de forma individual desde los >% m& !asta los$%5F$ m& siempre en dosis nica. El tratamiento!adeser individuali0adoparacadapaciente, enbasealatolerancia, efectividad + aceptacin.Ba+ que tener en cuenta que la ma+ora de los la"antes no son fnanciados.Eltrabajo multidisciplinario de los diferentes profesionales, especialmente deenfermera, au"iliares, terapeutas, dietistas, cuidadores + el mdico, es la basedel manejo de este sndrome &eri,trico.!"O!T!E!"A FE"A#&EF!"3!. !TRO&*""3!)acontinenciaanal sedefnecomolacapacidadderetener el contenidointestinal, sea de la consistencia que sea, !asta que el individuo considera quees el momento + el lu&ar adecuados para su evacuacin.)a incontinencia fecal no forma parte del envejecimiento normal,representando unodelos sndromes &eri,tricos querepercutem,s enlacalidadde vida delanciano + quem,s sobrecar&aal cuidador,conun &ranimpacto, noslofsico#lcerasporpresin, infeccionesdeorina, etc.(, sinotambin de tipo econmico #derivadas del &asto que &enera el alto consumo deabsorbentes + los cuidados sociosanitarios adicionales( + psicosocial#ocasionando un deterioro pro&resivo en las relaciones personales + sociales delos pacientes(..e!adescritocomolase&undacausadeinstitucionali0acinenancianos,sobre todo cuando est, asociada a incontinencia urinaria.ME"A!SMO &E #A "O!T!E!"A A!A#Esta funcin b,sica, adem,s de estar in7uenciada por las caractersticas de las!eces, depende en &ran parte de los elementos #colon si&moide + recto( queactancomoreservorio, delaadaptabilidadrectal +delasestructurasque!acen funcin de barrera #esfnteres anales interno + e"terno(.)a continencia anal+ la autori0acin de la defecacin dependen tambin deuna sensibilidad especfca, por la que se reconoce el paso de &as + de !eces,interpret,ndose la distensin rectal como un deseo de defecar.)afuncindereservorioqueejerceel intestino&ruesopermitealmacenar!eces slidas durante muc!o tiempo, pero no !eces lquidas. El rectonormalmente est, vaco, pero si se llena, su adaptabilidad le permite retrasarel vaciado de las !eces que conten&a.Esto es importante, pues la continencia implica un mar&en sufciente entre elllenadoapartirdel cual setomaconcienciadelapresenciade!ecesenelrecto, +el umbral paraladistensin, apartirdel cual losdosesfnteresserelajan de modo re7ejo + se produce el escape de las !eces.El mecanismo de la defecacin depende especialmente de la actividad motoradel colon, que presenta varias etapas2 3ontracciones se&mentarias, no propulsivas, del contenido intestinal. 3ontracciones perist,lticas propulsivas, para el traslado del bolo fecal!acia el colon i0quierdo. 3ontracciones se&mentarias, no propulsivas, que facilitan lareabsorcin del contenido intestinal. 3uandoel contenidointestinal lle&aalaampollarectal +es desufciente volumen, se produce un estmulo sobre la pared del recto,transformadoendeseodedefecar, acompaadodeunarelajacinre7ejadel esfnteranal interno+deunacontraccindelaprensaabdominal, del msculoelevador del ano+deunarelajacindelesfnter e"terno #fase voluntaria(.El esfnter anal interno representa una barrera depresin permanente,fundamental en la continencia GbasalH. .iempre que aumenta la presinintraabdominal lo!acesutono, e"ceptocuando es consecuenciadeunamaniobra de ;alsalva #en cu+o caso se relaja(.El esfnter anal e"terno ase&ura la continencia de Gur&enciaH, a travs de sucontraccin #!asta *% se&undos(.)os dos esfnteres est,nnormalmente contrados. El esfnter anal interno#msculo liso( est, sometido a in7uencias no conscientes, estimulantes#simp,ticas( e in!ibitorias #parasimp,ticas(.El esfnter anal e"terno#msculoestriado( est,inervadopor ramasdelosnervios pudendos, por lo que de forma voluntaria contrae o relaja su tono.E,&EMO#O$%AEs difcil conocer con e"actitud la prevalencia real de la incontinencia fecal enlapoblacin&eneral. Estudiosrecientesdescribenprevalenciasma+oresdel1%/ en ma+ores de *$ aos que viven en la comunidad, + deapro"imadamente un $%/ en los ancianos institucionali0ados.3onfrecuenciael pacientenoinformadel problemaal mdico, ni steloinclu+eenel interro&atorioactivo, siendo!abitual unaescasarespuesta+participacindelosprofesionalessanitarioscuandoseencuentranconestecuadro clnico.En jvenes es m,s frecuente en mujeres, no e"istiendo diferencias entre se"osa partir de los F% aos.ETO#O$%A)aincontinenciafecal apareceantealteracionesseverasdeal&unosdelosfactoresimplicadosenlacontinencia+, sobretodo, antelacoe"istenciadefallos parciales en varios de ellos.#a ca.sa '1s /rec.ente de inc(ntinencia /ecal es la diarrea seeti( pr1ctic(Es preciso individuali0ar en cada caso para indicar las pruebas pertinentes.4or ejemplo, en un paciente con demencia e inmovili0ado reali0aremos un tactorectal +tratamientosintom,tico, mientrasqueenunamujermultparaconbuena situacin basal, que presenta un esfnter anal con un tono disminuido,indicaremos unaeco&rafaendoanal paravalorar unaposibleintervencinquirr&ica.TRATAME!TO3orre&ir la enfermedad sub+acente, si es posible.ME&&AS "O!SER-A&ORAS:Aedidas !i&inico5dietticas2 pro&ramar las defecaciones, aumentar la in&esta!drica + de fbra, ejercicio fsico, etc.8ratamiento del malestar perianal2 evitar el jabn, el papel !i&inico, los paos+lastoallas6 reali0arunlavadosuavecona&uatibia+al&odnabsorbentedespus de cada defecacin, se&uido de secado suave con otro al&odnabsorbente.8ratamiento de la impactacin fecal #desimpactacin manual o con enemas( +del estreimiento crnico.Aodifcacindel !,bitatodelasbarrerasarquitectnicas2 retreteaccesible,sobre todo si e"iste incapacidad funcional +'o deprivacin sensorial6 outili0acin de al&n elemento para reco&er las !eces6 adaptacin delretretepara los ancianos.%m&'C!( +loperamida#?5Cm&'da6 mantenimiento se&n respuesta(, que reducen la defecacinimperiosa, la frecuencia de los movimientos intestinales + elvolumen de las!eces. En ocasiones se puede asociar fbra, para incrementar elbolo fecal+conse&uir unas deposiciones m,s formadas que permitan pro&ramar lasdefecaciones.TC"!"AS &E MO&F"A"3!&E "O!&*"TA:intentar restablecer unpatrn normal de vaciamiento fecal, promoviendo as la continencia. Efcacesenpacientesconalteracindel sueloplvicoolesinesfnteriana. )am,sutili0adaesladelosejerciciosdel sueloquepersi&uerefor0ar el msculoelevador del ano, el puborrectal, los li&amentos pubovesicales, etc.TRATAME!TO&E#A!"O!T!E!"AA!ORRE"TA#:seleccionar aloscandidatos a reconstruccin quirr&ica #esfnteroplastias, ciru&a de!emorroides, prolapsosrectales, colostomas, creacindeunnuevoesfnter,etc.( o a biofeedbacJ #con dispositivos electrnicos o met,licos se observa elresultado de los ejercicios musculares6 "ito en elF%/ apro"imadamente delos que pueden comprender rdenes + con al&n &rado de sensacin rectal(.22#O$RAF%A 8ratado de &eriatra para residentes. Espaa =%%*.Estreimiento e incontinencia fecal. 4,&inas 1*151*C.