ESTRÉS METABOLICO

TERAPIA MEDICA NUTRICIONAL

María Soledad de la Torre E.

Respuesta metabólica al estrés

Caracterizado por un catabolismo acelerado de masa muscular que resulta en balance de nitrógeno negativo y pérdida muscular.

Objetivo es disminuir el balance negativo de nitrógeno y mantener la masa muscular.

Fases del estrés metabólico

Fase Ebb: Ocurre inmediatamente luego de la injuria. Asociada con hipovolemia, shock, hipoxia tisular, disminución del gasto cardiaco, consumo de oxígeno y temperatura corporal. Disminuye la insulina y aumenta el glucagon.

Fase Flow: Ocurre luego de resucitación de líquidos y restauración del transporte de oxígeno, aumenta el gasto cardiaco, consumo de oxígeno y temperatura corporal. El gasto energético y catabolismo proteico incrementan.

Mediadores hormonales y endógenos

El hipotálamos recibe señales por el sistema nervioso provenientes de la herida y estimula a la glándula pituitaria anterior a secretar hormona adrenocortitrópica.

Esta hormona actúa en la corteza adrenal y secreta cortisol.

El cortisol hace que haya movilización de amino ácidos del músculo esqueletico.

Las catecolaminas (epinefrina y norepinefrina) son secretadas por la médula adrenal y producen una relación más alta de glucagon / insulina estimulando la glicógenolisis hepática, movilización de grasa y gluconeogénesis.

Cont. Mediadores hormonales y endógenos

El estrés también inicia la secreción de aldosterona un glucocorticóide que causa retención renal de sodio y hormona antidiurética que estimula la reabsorción tubular de agua; por lo tanto se conserva el volumen sanguíneo circulatorio.

Se produce más citoquinas que estimulan al hígado a coger a.a. para aumentar la síntesis proteica, pérdida de masa muscular e induce a la gluconeogénesis.

Comparación de estrés e inanición

Comparación de estrés e inanición

Clínicamente el paciente hipermetabólico tiene hiperglicemia, aumento en la producción de urea, pérdidas altas de nitrógeno urinario, gasto de la masa muscular en mayor grado que en inanición.

Síndrome de Falla multiorgánica

Puede ocurrir luego de trauma, quemaduras, infección, pancreatitis o shock.

Comienza con falla pulmonar, luego falla hepática, intestinal y renal. Falla hematológica y cardíaca puede aparecer luego y falla del SNC puede ocurrir en cualquier momento. La causa mas común para el inicio es sepsis o infección no controlada, pero no siempre es así.

Hipótesis para el desarrollo

Hipótesis del intestino. Ocurre en el estado de shock cuando el intestino

recibe poco O2 y el daño intestinal resulta en mayor permeabilidad de la mucosa por lo que la bacteria entra del intestino a la circulación exacerbando así el estado séptico o iniciando este.

El papel del soporte nutricional en prevenir o tratar este síndrome ha ganado atención. La ruta de alimentación es importante al igual que un inicio temprano de N.E. se estudia nutrientes específicos como glutamina, ácidos grasos de cadena corta y fibra en la prevención de atrofia intestinal

Evaluación nutricional Es difícil realizar una evaluación. Se puede evaluar el grado de

hipermetabolismo al medir la UUN UUN 0 a 5 gms metabolismo

normal UUN 5 a 10 gms hipermetabolismo leve UUN 10 a15gms hipermetabolismo

moderado UUN > a 15 gms metabolismo severo

Cont. Evaluación nutricional

Se necesita juicio clínico para decidir cuando un paciente va ha necesitar de soporte nutricional dependiendo del tiempo que tarde en usar la V.O.

Objetivos del soporte nutricional y metabólico

1. Detectar o corregir malnutrición preexistente

2. Prevenir la malnutrición calórica y proteica progresiva

3. Optimizar el estado metabólico del paciente al manejar líquidos y electrolitos.

Soporte nutricional El soporte nutricional se debe iniciar apenas

el paciente este hemodinámicamente estable. El soporte nutricional durante la fase catabólica o flow no resultará en BN +, sino que desminuirá la pérdida de proteína corporal.

La desnutrición llevará a falla orgánica múltiple.

Determinación de requerimientos nutricionales ENERGIA2. No se requiere cantidades masivas de

Kcal.3. Exceso de Kcal. lleva a hiperglicemia,

esteatosis hepática, producción excesiva de CO2

BEE x 1.3 a 1.625 a 30 Kcal./kgCapacidad máxima de oxidación de la glucosa

es 5 a 7 mg/Kg/min ó 7.2 gms/Kg/díaMantener niveles de glucosa no más alto de 220 mg/l

Cont. Requerimientos nutricionales

PROTEINA2. Necesario para mantener síntesis de

proteína, conservar masa muscular, reducir el catabolismo. 1.5 a 2.0 GMS/KG

3. Relación Kcal./GMS de N = 100:14. BCAA Disminuye en el plasma de

pacientes sépticos.5. Los BCAA podrían mejorar B N, mejorar la

síntesis hepática de proteína, disminuir la degradación de proteína.

Cont. Requerimientos nutricionales

VITAMINAS

Al incrementar el aporte Kcal puede aumentar la necesidad de vitaminas B, especialmente tiamina y niacina. El catabolismo y pérdida de masa muscular aumentan las pérdidas de K, Mg, P, Zn

Debido al aumento de radicales libres puede ser necesario cantidades extras de carotenoides, selenio, vit C, A, E.

Cuidado Nutricional Pacientes entubados o en ventilador,

dificultad en masticar o deglutir, anorexia : dar S.N.E.

S.N.E. Temprano beneficioso para mantener la integridad del T.G.I., función inmune. Puede controlar la respuesta catabólica al Estrés.

Glutamina es principal fuente energética para enterocitos

Cuidado nutricional Fibra mantiene la integridad colónica por la

fermentación a ácidos grasos de cadena corta, principal fuente energética para coloncitos.

Promueve la absorción de agua y sodio. Pacientes críticos se pueden alimentar mejor con

sondas a intestino por riesgo de bronco aspiración y por regreso de movimientos intestinales (4 a 6 hrs luego de la cirugía). Sondas colocadas por rayos X o intra-operatoriamente.

Se puede alimentar por sonda enteral al mismo tiempo que NPT.

Fase de recuperación Se puede dar más Kcal. Acompañar

de terapia física. Objetivo es recuperar masa muscular y peso.

Trauma de cabeza Mientras más fuerte sea el trauma hay más

secreción de catecolaminas y cortisol y mayor respuesta hipermetabólica. Sin soporte nutricional agresivo se produce mucha pérdida de masa muscular y competencia inmunológica disminuye.

La escala de Glascow sirve para medir el grado de conciencia: 14 a 15 indica injuria menor

9 a 13 indica injuria moderada 8 o menos indican injuria severa

Requerimientos nutricionales

REQUERIMIENTOS ENERGETICOS Pacientes con Glascow de 4 a 5 tienen los gastos

energéticos más altos. BEE X 1.4 para pacientes con trauma craneal. PROTEINA BN negativo por 2 a 3 semanas sin importar la

cantidad de proteína que se les de. BCAA pueden mejorar el balance de nitrógeno 1.5 a 2.2 GMS/KG VITAMINAS Y MINERALES Disminución en plasma de vitamina B y C.

Aumenta la excreción urinaria de ZN

Soporte nutricional Pacientes con GCS > 12 normalmente

pueden comer V.O. Muchos tienen disfagia. Tienen afectado el vaciamiento

gástrico Cuando se pone sonda, es

beneficioso sonda al intestino.

Quemaduras Los requerimientos pueden aumentar sobre

el 100% pérdida de proteína por la quemadura,

además de catabolismo y pérdida urinaria. Susceptibles a infección puede ser que

necesiten mas Kcal y proteínas, con quemaduras intensas puede haber íleo.

Cuidado nutricional Primeras 24 a 48 HRS repleción de líquidos

y electrolitos para mantener volumen circulatorio y prevenir isquemia.

Se inicia alimentación cuando el paciente ha sido resucitado.

Fórmula de CURRERI: 24 Kcal X KG de peso usual + 40 Kcal X %SCQ. SCQ no exceder del 50%, porque los incrementos en G.E. son mínimos.

Niños menores de 3 años : fórmula de Mayes: 108+(68xKg)+3.9x SCQ

Otra fórmula para calcular req. kcal

Irenton- Jones: 1784-11(A)+5(W)+244(G)+239(T)+804(B)A= añosW=pesoG=sexo (mujer=0 ; hombre=1)T = diagnóstico de trauma ( presente=1 ;

ausente=0)B= diagnostico de quemadura ( ausente0 ;

presente =1)

Fuentes de energía Exceso de lípidos puede afectar el sistema

inmunológico y aumentar la susceptibilidad a infecciones. Podría ser beneficioso grasa omega 3. Se puede usar MCT porque se oxidan más rápido. Lípidos estructurados pueden aumentar la síntesis de proteínas hepáticas y reducir el catabolismo proteico y gasto energético.

Proteína 2.5 a 3.0 GMS/KG. Arginina puede mejorar la

cicatrización y el sistema inmunólogo BCAA. Para pacientes con dietas altas en

proteína monitorizar función renal

Evaluación Cicatrización no es buena cuando hay más de 10%

de pérdida de peso . BN inexacto si no se toman en cuenta pérdida de N

por heridas < 10% de herida abierta = 0.02 GMS N/KG/DIA 11 a 13% herida abierta = 0.05 G N/KG/DIA. > A31% herida abierta = 0.12 GM/KG/DIA Usar proteínas con vida media más corta como

prealbúmina y transferína porque la albúmina continua baja hasta que las quemaduras mayores se cicatricen. Se puede usar PCR.

Vitaminas Vitamina C 500 MG 2 veces por día 5000 UI de Vitamina A por 1000 Kcal Calcio, P, MG, ZN (220 MG de ZN)

Métodos de soporte nutricional

< de 20% de SCQ pueden cubrir requerimientos V.O.

NPT necesario cuando hay muchas cirugías que interrumpen vía enteral.

Cirugía Cuidado nutricional Preoperatorio.

Muchos pacientes muy desnutridos se benefician de S.N. por 7 a 10 días preoperatorio.

El estómago debe estar vacío para la cirugía. NPO por lo menos 6 horas antes de la cirugía. En

emergencia lavado gástrico. Antes de cirugía intestinal el colon tiene que estar

limpio de residuo. Dieta sin residuo 2 a 3 días antes de la cirugía y enema antes de la cirugía.

Cuidado nutricional en el post operatorio

El cuidado nutricional esta dirigido a disminuir déficit en el período de NPO.

Si NPO es por mas de 1 semana se debe dar S.N. A pctes con desnutrición leve

Pctes con desnutrición severa iniciar S.N. al 1er o 3er día postoperatorio.

NPO por 24 a 48 hrs. Hasta que regrese función intestinal. Una vez que se toleren pocos líquidos se puede dar sólidos.

Si se espera que el paciente no pueda comer un período largo, se debe poner sonda en la cirugía. Beneficioso sondas de gastrostomia y jejunales combinadas.