ESTRIDOR EN PEDIATRIADX. DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO

NEUMOLOGO PEDIATRA

Dr. LUIS FALCON

UPCH

CASO CLINICO

Niña de 3 meses previamente sana.TE: 3 días, con cornaje nasal,respiración ruidosa, fiebre de 38.2ºC.Sin dificultades para alimentarse.Buen estado clínico, talla y peso en percentil 75.Al examen secreción nasal clara, FR:40 ,marcado estridor inspiratorio,retracción esternal.

DIAGNOSTICO

Cuadro descrito típico de un crup viral.Si embargo la niña tiene < de 6 meses,atípico para LTB viral.Por esto se sospecha de un cuadro viral asociado a una lesión obstructiva preexistente. El hemangioma subglótico es uno de los tumores más frecuentes que desarrolla dentro de los primeros 3 meses.

Obstrucción congénita de la vía aérea superior

Relativamente rara.

Se presentan como patología respiratoria aguda de presentación inmediata ó tardía.

Asociados frecuentemente a problemas en la alimentación.

Falla en el crecimiento.

Aspiraciones recurrentes

Daño potencial al tejido pulmonar.

Clasificación

De acuerdo al nivel de obstrucción:

1.- Nasal

2.- Faringe

3.-Laringe

4.- Traquea

Atresia de coanas y estenosis

Incidencia 1:8000Compromiso bilateral :inmediato distrés respiratorio.Oclusión ósea, 10% son membranosas.Atresia unilateral detectada más tarde.Dificultades en la alimentación y rinorrea persistente.60% – 70% asociado a anormalidades congénitas.(CHARGE).Tratamiento:Vía aérea por ruta oral

MASAS DE LOCALIZACION NASAL QUE CAUSANMASAS DE LOCALIZACION NASAL QUE CAUSANOBSTRUCCIONOBSTRUCCION

DEFECTO EN LA PARED

ENCEFALOCELEENCEFALOCELE

QUISTE DERMOIDEQUISTE DERMOIDE

MASA NASOFARINFEA

MASA NASOFARINGEA

Secuencia de Pierre Robin

Micrognatia.Glosoptosis.Paladar hendido.Obstrucción de la vía aérea en posición supina.( Variable )6 primeros meses crece la mandíbula, resolviéndose el problema.Falla en el crecimiento.

TRATAMIENTO EN CASOS SEVEROSTRATAMIENTO EN CASOS SEVEROS

Síndromes Dismórficos

Crouzon.

Apert.

Pfeiffer.

Treacher Collins

Síndrome de Goldenhar

TRATAMIENTO

TUBO NASOFARINGEO

CPAP X MASCARA FACIAL

TRATAMIENTO QX SE REALIZA LUEGO DE ESPERAR EL DESARROLLO CRANEOFACIAL Y TEJIDOS DENTALES.

CROUZON :CROUZON :

HIPOPLASIA MAXILAR

PROGNATISMO MANDIBULAR

APLANAMIENTO DEL PUENTE NASAL

AUTOSOMICO DOMINANTE

OBSTRUCCION SEVERA DE LA VIA AEREA

APNEA DEL SUEÑO

CPAP NASAL O MASCARA

TREACHER-COLLINS:TREACHER-COLLINS:

DISOSTOSIS MANDIBULO FACIAL

AUTOSOMICO DOMINANTE

HIPOPLASIA MANDIBULAR

ARCO DEL PALADAR ALTO

LaringomalaciaAnomalía congénita más común de la vía aérea superior.Debilidad anormal del tejido laringeo.Estridor inspiratorio notado en los primeros días o semanas de vida.Severidad depende si se presenta en reposo, actividad,llanto ó alimentación.El estridor empeora con cuadros infecciosos.Empeora durante los primeros meses de vida.Dx. FBO.Resolución natural en el 1 ó 2 año de vida

DX. DIFERENCIAL DE DX. DIFERENCIAL DE ESTRIDORESTRIDOR

HEMANGIOMASHEMANGIOMAS

RECONSTRUCCION 3DDEL HEMANGIOMA

VIA AEREA EN AZUL

MEMBRANA (WEB) LARINGEA

PARALISIS DE CUERDA VOCAL

UNILATERAL BILATERAL

SINTOMATICASINTOMATICA LLANTO DEBIL-ESTRIDORLLANTO DEBIL-ESTRIDOR GRADO VARIABLE DE OBSTRUCCIONGRADO VARIABLE DE OBSTRUCCION BAJO CONTROL DE SECRECIONESBAJO CONTROL DE SECRECIONESASPIRACION RECURRENTEASPIRACION RECURRENTEPROBLEMAS DE ALIMENTACIONPROBLEMAS DE ALIMENTACION

LLANTO DEBILLLANTO DEBILDIFICIL DE DX.EN EDADDIFICIL DE DX.EN EDAD

TEMPRANATEMPRANA

CAUSAS Malformación de Arnold Chiari,meningomielocele, hidrocefalia, miastenia gravis.Cardiomegalia ó presión de los grandes vasos a los nervios que llegan a la laringe.(tetralogía de fallot,doble arco aortico,anillo vascular)Enfermedades neuromusculares (Werdnig Hoffman )Hipotonía – síndrome de Down Asociaciones: Quiste broncogénico, laringe hendida, atresia esofágica.

HENDIDURA LARINGEA

DX. Y TRATAMIENTOLLANTO DEBIL O AUSENTE + ESTRIDOR + DIFICULTADES EN LA DEGLUCION Y ALIMENTACION + ASPIRACION RECURRENTE.VISUALIZACION DIRECTA DE LAS CUERDAS VOCALESESTUDIO FLUOROSCOPICO DE DEGLUCIONESTUDIO FLUOROSCOPICO DE DEGLUCION ( LíQUIDOS Y ALIMENTOS DE DIFERENTES TEXTURAS)EN CASOS LEVES ESPESAMIENTO DE LOS ALIMENTOSESPESAMIENTO DE LOS ALIMENTOS Y FRACCIONAMIENTO DEL MISMO. EN CASOS SEVEROS: SONDA NASOGASTRICA ó SONDA NASOGASTRICA ó GASTROSTOMIAGASTROSTOMIATRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE FONDO.SINTOMAS RESPIRATORIOS NO CONTROLADOS:TRAQUEOSTOMIATRAQUEOSTOMIACIRUGIACIRUGIA

Obstrucción de vía aérea superior adquirida

Infecciosa

Traumática

Cuerpo extraño

Metabólico

CROUP VIRAL

LTB VIRALLTB VIRAL 6 MESES A 4 AÑOS6 MESES A 4 AÑOS PIV 1PIV 1 EDEMA SUBGLOTISEDEMA SUBGLOTIS MANEJA SECRECIONESMANEJA SECRECIONES ESTUDIAR SEVERIDADESTUDIAR SEVERIDAD

CLINICACLINICA

11

1

Laringotraqueobronquitis como diagnóstico de egreso

2

Pza1

Pza1

Inf B

VSR

TRAQUEA NORMALEDEMA SUBGLOTICO

TRATAMIENTO

EXPOSICION AL AIRE FRIOCREAR AMBIENTE HUMEDONEBULIZACION DE ADRENALINA SOLO EN CASOS SEVEROSESTEROIDES (DEXAMETASONA 0.15-0.6mg/Kg)INTUBACION (TET 1 ó 2 TAMAÑOS MENOS)BFO : CASOS ATIPICOS.

CROUP RECURRENTE O ESPASMODICO

MENOS SEVEROINFECCION VIRAL PREVIA PUEDE O NO ESTAR PRESENTEALERGIA Y FACTORES PSICOLOGICOSCROUP RECURRENTE + SIBILANCIAS= ASMARGE, ESTENOSIS SUBGLOTICA Y LARINGOMALACIA

EPIGLOTITIS

EPIGLOTITISEnfermedad severa de la vía aérea.Supraglotitis.HiB (post vacuna )Strep. pneumoniae,Staphilococcus aureus,K.pneumoniae,H.parainfluenzae,Candida albicans. 4 D (drooling=salivación,dysphagia,dysphonia,dyspnoea)Progreción rápidaPosición en trípode

Tratamiento

Pocos pacientes pueden ser manejados en forma conservadora

Intubación es la indicación , se realiza bajo anestesia de inhalación sin uso de bloqueadores neuromusculares.

Inicio de antibióticos.

Profilaxis a los contactos.

Traqueitis bacteriana

Croup pseudomembranoso

S.aureus, H.influenzae, S.pneumoniae,M. Catarrhalis.

Historia de cuadro viral previo

Edema subglótico con ulceraciones, secreciones aumentadas, pseudomembrana

Antibióticos e intubación si es requerida.

Mononucleosis infecciosa

amigdalas y adenoides

Uso de corticoides.

Tubo nasofaringeo

Raras veces uso de TET

Tonsilectomia aguda es recomendada en casos extremos.

Absceso retrofaringeo

Raro ( uso común de antibióticos)Fiebre, adenopatía cervical, estridor torticolis, rigidez de cuello y droolingS. aureus,H especies,Strep. B hemolítico,Bacteroides,peptoestreptococcus,Fusobacterium.Drenaje Qx.Antibióticos EV.

Aspiración de cuerpo extraño

< 5 añosEtapa de exploración oral,inmadurez en la coordinación de la deglución y mastican en forma ineficiente. Alimentos y juguetes es lo más frecuenteSíntomas dependen de la naturaleza,localización y grado de obstrucción.Historia de atragantamiento.Rx a veces normal

Pediatric Pulmonology 34:30–36 (2002)

Pediatric Pulmonology 38:261–264 (2004)

Tratamiento

Extracción por BFO rigida.Dx por BOF flexible.No se recomienda uso de esteroides ó antibióticos en forma rutinaria.Complicaciones potenciales: abscesos,estenosis bronquial,bronquiectasias o perforaciones

Lesiones Traumaticas

Parálisis de cuerdas vocales.

Injuria térmica y cáustica.

Daño por intubación endotraqueal y traqueostomía

Lesiones neoplasicas

Hemangiomas subglóticos.

Papilomatosis juvenil benigna.

Rabdomiosarcomas y carcinoma de células escamosas

Otras causas:

Anafilaxis y angioedema hereditario.

Disfunción de cuerdas vocales.

Perdida de conciencia y anestesia

GRACIAS