ESTUDIA-2.pdf

7/23/2019 ESTUDIA-2.pdf

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IntroduccinEl enfoque de la rehabilitacin delhombro operado ha evolucionado con-siderablemente en los ltimos aos,debido a los avances realizados en elcampo de la patologa y la ciruga delhombro: avances en el conocimiento de lapatologa del hombro, que llevaron adesmembrar el concepto tradicional deperiartritis escapulohumeral, trminocompletamente abandonado en laactualidad, en tendinopatas con ruptu-ra y sin ruptura del manguito de los

rotadores; el renovado inters por elexamen clnico, la precisin de las im-genes diagnsticas y la confrontacinde ambos con las constataciones opera-torias permitieron comprender mejoresta afeccin [30].

avances en la ciruga, debido a indi-caciones ms precisas y a tcnicas ope-ratorias que evolucionan hacia unmayor respeto del tejido muscular, enparticular del deltoides; las tcnicasartroscpicas, sin seccin muscular otendinosa, constituyen un ejemplo [31]; avances en la rehabilitacin, que esactualmente:

ms precoz, con inmovilizacionespostoperatorias estrictas menos fre-cuentes y hospitalizaciones quirrgi-cas ms reducidas; ms normalizada, gracias a proto-colos postoperatorios especficos

para una afeccin y una intervencindeterminadas; mejor evaluada, mediante un exa-men clnico preoperatorio y puntua-ciones postoperatorias validadas porlos grupos de estudios del hombro,que permiten la comparacin de losresultados y de los anlisis estadsticos; por ltimo, ms ambiciosa, pues-to que los resultados funcionaleshan mejorado mucho y actualmentees raro que el kinesiterapeuta seencuentre confrontado con unarehabilitacin con objetivos limita-

dos. En efecto, en la gran mayora delos casos, el objetivo es la recupera-cin de un hombro indoloro, mvily estable.

Principiosanatomofisiolgicosde rehabilitacin

MOTRICIDAD DEL HOMBROY CONFLICTO [26, 27]

El deltoides es el principal msculomotor de la elevacin del brazo. Sucontraccin (principalmente los fasc-culos anterior y posterior) provoca unascenso de la cabeza humeral contra labveda subacromial al principio de laelevacin [13] (fig. 1).El manguito de los rotadores, al contra-

erse, mantiene la cabeza humeralenfrente de la glena y la hace pivotar,potenciando la accin del deltoides,que se vuelve un potente elevador delbrazo [17] (fig. 2).La bolsa subacromial permite el desli-zamiento entre la bveda y el mangui-to. El conflicto subacromial anterior,descrito por Neer en 1972, constituye lasituacin patolgica de este desliza-miento. Este conflicto puede ser prima-rio, debido a una configuracin acro-mial agresiva, o secundario a una dis-funcin del manguito de los rotadoresen la estabilizacin de la cabeza hume-

ral durante la elevacin[20]

(fig. 3 A y B).Por lo tanto, es necesario reforzar el del-toides para lograr una buena recupera-cin funcional del hombro, pero desa-

EncyclopdieMdico-Chirurgicale

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Rehabilitacin del hombro operado

(salvo prtesis)

PH FlurinE Laprelle

JY Be nt zM Asad-BoyC Lachaud

JL Pe ll etM Benichou

J Vign es

Resumen. La rehabilitacin del hombro operado requiere un buen conocimiento de la afeccintratada, las tcnicas quirrgicas utilizadas y los principios anatomofisiolgicos del funciona-miento de esta articulacin.La rehabilitacin es esencial y su xito depende de la motivacin del paciente relacionada consu autorrehabilitacin, la coordinacin entre el cirujano y el kinesiterapeuta, la atencin que sepreste al dolor y la prioridad que el kinesiterapeuta d al trabajo manual.

Las tcnicas de rehabilitacin se ejecutan conforme a protocolos normalizados, consensuales yreproducibles, que, no obstante, deben ser adaptados a las diferentes situaciones.En el contexto de la inestabilidad, se debe dar prioridad a la recuperacin muscular estabiliza-dora. En cambio, en las afecciones del manguito de los rotadores se recomienda lograr la recu-peracin de las amplitudes pasivas antes de iniciar el trabajo activo, a fin de llevar a cabo unarecuperacin funcional indolora.

Palabras clave: rehabilitacin, postoperatorio, hombro, manguito de los rotadores, inestabili-dad, evaluacin, isocinetismo.

2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Pierre-Henri Flurin : Chirurgien orthopdiste.Erick Laprelle : Mdecin de mdecine physique et de radap-tation.Jean-Yves Bentz : Kinsithrapeute.Myriam Asad-Boy : Kinsithrapeute.Chistophe Lachaud : Kinsithrapeute.Jean-Louis Pellet : Kinsithrapeute.Centre de chirurgie orthopdique et sportive, clinique deBordeaux-Mrignac, 9, rue Jean-Moulin, 33700 Bordeaux-Mrignac, France.

Marc Benichou : Mdecin de mdecine physique et de ra-daptation, centre de reducation fonctionnelle, avenue duMarchal-Leclerc, 64270 Salies-de-Barn, France.Jacques Vignes : Mdecin de mdecine physique et de ra-daptation, 226, boulevard Jean-Jacques-Bosc, 33130 Bgles,France.

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rrollar su potencia es peligroso en losindividuos que presentan riesgo de con-flicto. Es necesario entonces asegurarsedel buen funcionamiento del manguitopara hacer trabajar el deltoides o crearun mecanismo supletorio mediante losotros msculos depresores.

Para evitar el conflicto durante la rehabi-litacin de un hombro, Liotard [23] hizohincapi en la importancia del trabajo enla posicin hacia el cenit. En esta posi-cin, el riesgo de conflicto es muy redu-cido, puesto que, por encima de 120, eltroquter se aleja del acromion. Este ejede trabajo elimina el componente ascen-sional del deltoides, orientando su con-traccin hacia la glena. Por ltimo, pro-tege el manguito de los rotadores, que seencuentra en recorrido corto, sin traccinexcesiva en sus tendones (fig. 4).

MOVILIDAD DEL HOMBROY ESTABILIDAD

El hombro es una articulacin muymvil (0-180 de elevacin). Esta movi-

lidad est favorecida por un encajelimitado y una congruencia reducidade las superficies articulares. La super-ficie de la cabeza humeral se incribe enuna esfera de gran radio y la superficieglenoidea es casi plana. Esta configura-cin anatmica expone a la prdida delas relaciones anatmicas entre lassuperficies articulares, provocandosubluxaciones y luxaciones particular-mente frecuentes.El sistema de estabilizacin pasiva for-mado por el conjunto anatmico rodeteglenoideo-cpsula-ligamentos debe sera la vez flexible y slido. El ligamentoglenohumeral inferior refuerza la parte

baja de este sistema, formando unaespecie de hamaca, que es flexible en elcentro, para permitir la elevacin com-pleta, y gruesa en los bordes anterior y

posterior, para estabilizar lateralmentela cabeza en los movimientos luxantes.

En la lesin elemental de Bankart [31], elligamento glenohumeral inferior esarrancado al producirse la desinsercinanteroinferior del rodete glenoide (fig.5 A y B).

El objetivo principal del tratamientoquirrgico de la inestabilidad anteriordel hombro es reconstruir el ligamentoglenohumeral inferior o establecer unmecanismo compensatorio de ste.En la estabilizacin activa intervienenprincipalmente los msculos del man-guito de los rotadores. En consecuen-cia, su integridad es importante paraprevenir el conflicto subacromial y lainestabilidad anteroposterior. El subes-capular lucha, en particular, contra ladesestabilizacin anterior a travs desu funcin propioceptiva. Los mscu-los, para cumplir con su funcin decentrado y estabilizacin, actan enpares efectores-frenadores, cuya armo-na debe ser respetada o recuperada.Las pruebas isocinticas recalcan suimportancia.

Grandes principios

de rehabilitacin

LUGAR DONDE REALIZARLA REHABILITACIN

La rehabilitacin es esencial para larecuperacin de un hombro operado.Es, en gran parte, responsable de lacalidad del resultado obtenido. Segnlas circunstancias y las fases evolutivas,puede ser ambulatoria o llevarse a caboen un centro de rehabilitacin, perosiempre debe apoyarse en la motiva-cin del paciente.

MOTIVACIN DEL PACIENTENo es posible obtener buenos resulta-dos sin una participacin activa del

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E 26-210-A-10 Rehabilitacin del hombro operado (salvo prtesis) Kinesiterapia

1 Accin nefasta del deltoides. Ascenso de lacabeza humeral durante la contraccin aisladadel deltoides: flechas rojas; zona de conflictosubacromial: trazos rojos.

2 Accin del manguito. Apertura del espaciosubacromial y centrado de la cabeza humeral: fle-chas rojas. Ausencia de conflicto.

4 Importancia de la posicin cero del hombro.Ausencia de ascenso del hombro (ausencia decomponente de elevacin del deltoides): flechasrojas; ausencia de tensin sobre los tendones dela cofia (recorrido corto): flechas azules; ausenciade conflicto (troquter alejado del acromion): fle-cha negra.

3 A. Acromion agresivo: conflicto primitivo (trazos rojos).B. Ascenso de la cabeza humeral: conflicto secundario (trazos rojos).

A B


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paciente. En ciertos casos, se debe teneren cuenta el contexto de accidente detrabajo o de bsqueda de beneficiossecundarios. El paciente debe ser cons-ciente de la dificultad y de la duracinde la rehabilitacin y hay que infor-marlo sobre esto en la fase de indica-

cin operatoria.Es fundamental que el paciente lleve acabo una autorrehabilitacin, variasveces al da.La fase de rehabilitacin preoperatoriapermite facilitar las primeras sesionespostoperatorias, mejorar las amplitu-des pasivas e informar y educar alpaciente acerca de la conducta quedebe observar respecto a su hombro.

COORDINACIN

El cirujano y el kinesiterapeuta deben

trabajar en estrecha colaboracin. Elinforme operatorio debe ser transmiti-do al rehabilitador.El protocolo de rehabilitacin es espec-fico de la afeccin tratada y de la inter-vencin. Debe ser normalizado y redac-tado por un equipo de cirujanos y kine-siterapeutas, teniendo en cuenta la evo-lucin de los conocimientos y las publi-caciones cientficas reconocidas. Seadapta en funcin de cada caso particu-lar y del desarrollo de la rehabilitacin.El contacto telefnico simplifica el tra-tamiento de los problemas que pue-den surgir con el paciente y dentro delequipo.La prescripcin de la rehabilitacin debeser precisa, cualitativa y cuantitativa.

Se recomienda realizar evaluaciones derehabilitacin regulares, que puedenser agrupadas en una libreta de segui-miento evolutivo.

TRATAMIENTO DEL DOLOR

El dolor tiene un efecto deletreo, oca-sionando inhibicin de la movilidad einhibicin muscular. Por lo tanto, elterapeuta debe adaptar en todomomento el dogma del respeto del no-dolor, sabiendo que, en la rehabilita-cin del hombro, es preciso tener encuenta el aforismo no pain, no gain. Loideal es que el terapeuta permanezcasiempre dentro de los lmites de la tole-rancia del dolor, el cual no debe pro-longarse hasta el da siguiente a lasesin. Si es necesario, hay que respetarun perodo de reposo relativo y recurrira analgsicos, antiinflamatorios o infil-traciones.

TRABAJO MANUAL

La mayor parte de las sesiones de reha-bilitacin se realiza con control manualdel terapeuta. De este modo es posible,en todo momento, adaptar el trabajo enfuncin de los dolores desencadena-dos, lo que contribuye a establecer laconfianza del paciente y facilita laestrecha relacin entre ste y el tera-peuta. El trabajo efectuado con apara-tos complejos o la poleoterapia nodeben, de ningn modo, reemplazar eltrabajo manual.

PRIORIDAD DEL TRABAJOPASIVO [14, 22, 28]

La rigidez articular es la complicacinms frecuente. Aparece muy precoz-mente y puede ser responsable de unciclo rigidez-dolor muy perjudicial.Desde este punto de vista, los primerosdas de rehabilitacin son esenciales.

FUNCIN DEL KINESITERAPEUTA

El terapeuta tiene una funcin de edu-cador con respecto a su paciente, debeensearle a utilizar correctamente suhombro, as como algunas nociones debiomecnica que le permitan compren-der el descenso del hombro para evitarel conflicto. Su funcin tambin es rela-cional, dado que este aspecto es esen-cial en los resultados obtenidos en elcampo de la rehabilitacin. No es fcilevaluar el aspecto psicolgico, que sedesarrolla haciendo que el paciente se

sienta en confianza, pero su importan-cia es indiscutible.

CONTRAINDICACIONESABSOLUTAS

El trabajo en abduccin pura, tantopasivo como activo, est absolutamen-te contraindicado, puesto que exponeal paciente al riesgo de conflicto sub-acromial. Lapoleoterapia, aunque es una tcni-ca tradicional de rehabilitacin, puedeser peligrosa, dado que suele efectuar-se sin estrecha vigilancia y el paciente

puede modificar su posicin en todomomento. Adems, no permite contro-lar la participacin muscular en un tra-bajo que debe ser totalmente pasivo alcomienzo de la rehabilitacin. El trabajo activo comenzado antes delograr una recuperacin completa de lasamplitudes pasivas est totalmente con-traindicado en la patologa del hom-bro, excepto en los problemas de ines-tabilidad.

Mtodos

Es importante presentar un panoramaclaro y preciso de los diferentes mto-dos de rehabilitacin del hombro antesde abordar su ejecucin especfica. Elbuen conocimiento de estas tcnicas esun requisito indispensable para su elec-cin y su asociacin progresiva, en fun-cin de las afecciones, de las condicio-nes de la rehabilitacin (en un centrode reeducacin o ambulatoria) y de laedad del paciente.

TCNICAS CON EFECTOANALGSICO

Y DECONTRACTURANTE

MasajesEl masaje es el elemento indispensablepara comenzar las sesiones de rehabili-

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Kinesiterapia Rehabilitacin del hombro operado (salvo prtesis) E 26-210-A-10

5 A. 1. Cpsula articular posterior; 2. ligamento glenohumeral inferior en forma de hamaca segnOBrien; 3. banda posterior; 4. receso axilar; 5. banda anterior (3, 4 y 5 forman el ligamento glenohu-meral inferior); 6. ligamento glenohumeral medio; 7. rodete glenoide; 8. ligamento glenohumeral supe-rior; 9. apfisis coracoide; 10. ligamento acromiocoracoideo; 11. porcin larga del bceps; 12. acromion;13. glena.

B. Ligamento glenohumeral inferior en forma de hamaca segn OBrien.

A

B


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tacin. Prepara el hombro para el tra-bajo articular y muscular y permitelocalizar las zonas lgicas y contractu-radas. Adems, contribuye a que el pa-ciente se sienta en confianza.El masaje comienza en la escpula y elraquis cervical, para luchar contra laposicin del miembro superior deltraumatizado, con la escpula sobreele-vada y el hombro en aduccin-rotacininterna.Es posible agregar, con el sujeto endecbito lateral o en posicin sentada,maniobras de movilizacin-despeguedel omplato y de movilizacin delraquis cervical.Pueden utilizarse diferentes tcnicas demasaje: estiramientos transversalespara la musculatura paravertebral, fro-tamiento suave sobre la musculaturadel omplato y deslizamientos y ama-samientos sobre el trapecio, el deltoidesy el pectoral mayor. Tambin se puedenemplear las tcnicas de plegar-rodar, enlas zonas de infiltrado celularlgico, ylos masajes desfibrosantes de la cica-triz, a fin de flexibilizar los planossuperficiales y profundos.Las tcnicas de fricciones o de masajetransverso profundo de Cyriax sonalggenas y no pueden realizarse en elpostoperatorio, al menos durante lasprimeras semanas.

Crioterapia

La crioterapia provoca una disminu-cin de la conduccin nerviosa y unavasoconstriccin seguida de una vaso-dilatacin, obtenindose as un efectoanalgsico y antiinflamatorio. Esta tc-nica se emplea al final de la sesin derehabilitacin, as como cuatro o cincoveces por da durante las primerassemanas postoperatorias.

Termoterapia

La termoterapia, en forma de parafan-goterapia o mediante la utilizacin deagua caliente (chorros, balneoterapia,

etc.) o de bolsas de gel, es muy til alcomienzo de las sesiones de rehabilita-cin, puesto que produce relajamientomuscular. Tambin se ha sugerido quepodra ejercer un efecto analgsicodirecto por liberacin de endorfinas.

Fisioterapia

Los mtodos ms utilizados recurren aultrasonidos, las ionizaciones (princi-palmente antiinflamatorias) y la neuro-estimulacin transcutnea con progra-ma endorfnico. Todos ellos son coad-

yuvantes tiles que an no han sidoevaluados y slo deben ocupar unlugar muy secundario en las sesionesde rehabilitacin.

Movimientos pendulares

Estos movimientos pueden practicarsemuy precozmente en el postoperatorio,a partir del da siguiente a la interven-cin. En general, el paciente los com-prende bien y los aprecia. Poseen unvalor analgsico y relajante (aspirina

del hombro). Pueden efectuarse enposicin de pie, inclinada hacia adelan-te, con el miembro sano apoyado con-tra un mueble, mientras que el miem-bro operado realiza pequeos movi-mientos de circunduccin o bien endecbito ventral, con el miembro supe-rior vertical, sosteniendo a veces unacarga adicional en la mano.

TCNICAS DE RECUPERACIN DELAS AMPLITUDES ARTICULARES

PASIVAS [8, 23, 37]

La recuperacin de una movilidad

pasiva normal es un objetivo que debeser alcanzado precozmente. Saha defi-ni la posicin cero, que es la posicinde equilibrio ptima para la articula-cin glenohumeral: en decbito dorsal,con el brazo hacia el cenit, con 150 deelevacin en el plano del omplato.As, segn Liotard, esta posicin: protege la sutura tendinosa (supra-espinoso en posicin corta, infraespi-noso y subescapular en tensin recpro-ca equilibrada); protege de la capsulitis retrctil portraccin de la cpsula inferior y delligamento glenohumeral inferior;

centra la cabeza humeral por con-gruencia articular y supresin del com-ponente ascensional del deltoides.Este trabajo de movilizacin pasiva serealiza siempre al comienzo en dec-bito dorsal, lo cual facilita la confianzadel paciente, disminuye las contractu-ras dolorosas y permite un trabajo msselectivo de la articulacin glenohu-meral.La movilizacin pasiva debe ser lenta yprogresiva, y estar precedida por uncalentamiento local, de tipo masajes omovimiento pendular.

Para asegurarse del carcter estricta-mente pasivo de la movilizacin, seprefieren las movilizaciones manualesa las realizadas en poleoterapia.

Elevacin

La movilizacin debe realizarse en elplano de trabajo del omplato, es decir,unos 30 a 45 hacia delante del planoestrictamente frontal. Para limitar losfenmenos dolorosos, esta moviliza-cin manual se combina con una ligeratraccin en el eje del hmero, quepuede ser constante o vibratoria. Las

secuencias de trabajo son cortas y repe-tidas. La movilizacin pasiva global delhombro se realiza sin correccin delmovimiento de deslizamiento escapu-

lotorcico externo aumentado, lo cuallimita el conflicto mediante un desblo-queo precoz del acromion al comienzode la elevacin (horizontalizacin delomplato). Esta compensacin desapa-rece espontaneamente con el tiempo.El retorno de la elevacin se realiza demanera activa contra una resistencia(resistencia aplicada por la mano delterapeuta), para poner en movimientopreferentemente los msculos depreso-res extrnsecos y evitar el trabajo delmanguito y el conflicto.

Rotaciones

La rotacin externa se trabaja con elcodo contra el cuerpo y luego, a medi-da que se recupera la elevacin pasiva,en posicin de elevacin.La rotacin interna se trabaja secunda-riamente, volviendo de la rotacinexterna, y luego con la mano en laespalda para mayores amplitudes.

TCNICAS PARTICULARES

En ciertas ocasiones, el kinesiterapeutaencuentra dificultades de recuperacinde amplitudes para las cuales se pue-den indicar tcnicas ms precisas: la tcnica de Mennel, basada en labsqueda de movimientos de decoap-tacin y de deslizamiento de las super-ficies articulares entre ellas, lo que per-mite obtener una tensin selectiva delos elementos capsuloligamentarios;

la tcnica de contraccin-relajacin, concontracciones estticas de los agonistascon resistencia manual del kinesilogoy luego, relajacin progresiva con dis-minucin simultnea y proporcional dela resistencia ejercida por el terapeuta.De este modo, se obtiene una mejora enla percepcin de la contraccin y de larelajacin muscular, una accin favora-ble sobre el dolor y una ganancia deamplitud.

TCNICAS DE RECUPERACINDE LA ELEVACIN ACTIVA [8]

El trabajo de las movilidades articula-res activas slo debe comenzar cuandono se ha adquirido la flexibilidad arti-cular pasiva.Debe evitar desencadenar dolores, ascomo toda forma de compensacin.Adems, la intensidad del esfuerzomuscular tiene que ser progresiva.Por esta razn, se adopta como posi-cin inicial de trabajo la posicin endecbito dorsal; el paciente debe estarinstalado confortablemente, con elmiembro superior hacia el cenit.

Como describi Codman, la rotacindel omplato durante toda la abduc-cin, permite al deltoides mantener sulongitud de reposo y, en consecuencia,

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su mximo de eficacia, mientras que lostendones del manguito de los rotado-res, con el brazo hacia el cenit, seencuentran en posicin corta.A partir de esta posicin de referencia,la recuperacin de la elevacin activase realiza mediante una intensificacindel trabajo del tendn del manguito delos rotadores, en tres etapas:primera etapa: se pide al paciente quemantenga, mediante una contraccinesttica del deltoides, el miembro supe-rior en diferentes grados de elevacin,primero en posicin alta y luego pro-gresivamente baja; segunda etapa: despus de lograr elbloqueo activo en los diferentes gradosde amplitud, se busca un control excn-trico del deltoides y del supraespinosoen el descenso del miembro superior,primero en pequeos recorridos en posi-cin alta, evitando las zonas lgicas,

luego en la amplitud total del movi-miento en el que el deltoides tiene enton-ces una accin frenadora excntrica; tercera etapa: se trata de obtener unacontraccin del deltoides de tipo con-cntrica, primero en posicin alta yluego, progresivamente, en la totalidaddel recorrido.Una vez realizadas estas tres etapas enposicin decbito dorsal, se instala alpaciente en posicin semisentada yluego sentada, respetando la mismaprogresin en los ejercicios.La bsqueda de la elevacin activadebe realizarse simultneamente con eltrabajo de recentrado articular activode la cabeza humeral. El recentradoactivo consiste en hacer trabajar losdepresores extrnsecos, es decir, prefe-rentemente el pectoral mayor y el dor-sal ancho, desde el inicio del movi-miento de elevacin.El descenso activo de la cabeza hume-ral debe acompaarse del movimientode repulsin, o cadena de alargamientolateral, que permite aumentar el ngu-lo homohumeral al mismo tiempo queacenta la estabilizacin activa de lacabeza en la glena del omplato. El

descenso activo y la repulsin se traba-jan estticamente y luego hasta 90 deelevacin en el plano del omplato.El paciente debe repetir los ejerciciospara que la preparacin a los movi-mientos se realice progresivamente demanera refleja.

TCNICAS DE REFUERZOMUSCULAR

El trabajo muscular se realiza contrauna resistencia manual o con elsticosde resistencia creciente. El trabajo mus-cular debe asemejarse a la forma habi-

tual de contraccin del msculo: estti-co, concntrico o excntrico. Los dife-rentes ejercicios deben ejecutarse conun buen posicionamiento glenohume-

ral, con una tensin previa de losdepresores extrnsecos, a fin de evitartodo fenmeno doloroso durante larealizacin de estos movimientos [26].

Depresores

El pectoral mayor y el dorsal ancho tra-

bajan en el descenso activo de la cabezahumeral, componente que prepara almovimiento de elevacin activa. Esposible reforzar estos msculos opo-niendo una resistencia a los movimien-tos de aduccin en el plano del om-plato, asociada con una rotacin inter-na y una ligera antepulsin para el pec-toral mayor y una ligera retropulsinpara el dorsal ancho.

Rotadores

Pueden ser estimulados por electrote-rapia, mediante corrientes elctricas

transcutneas con excitomotores debaja y mediana frecuencia. Se trabajanlas diferentes formas de contraccin,inicialmente con el codo contra el cuer-po, 30 hacia delante del plano frontal,para aproximarse luego a la posicinRE2 (rotacin externa posicin 2), a 90de elevacin en el plano del omplato.El programa de refuerzo de los rotado-res debe respetar, como principio, elpredominio de los rotadores internoscon respecto a los rotadores externos(cociente rotadores internos/rotadoresexternos comprendido entre 1,1 y 1,6) yla superioridad de la fuerza excntricacon respecto a la fuerza concntrica [6].

Deltoides

Las estimulaciones elctricas transcut-neas, mediante corrientes excitomoto-ras, tambin son tiles. En el deltoides,se trabaja su funcin elevadora delmiembro superior. Se realiza asimismoun trabajo especfico de los diferentesfascculos: anterior, medio y posterior.Esto se lleva a cabo primero sin resis-tencia y luego, contra una resistenciamanual, teniendo en cuenta las diferen-tes posiciones de progresin (decbitodorsal, posicin semisentada, posicinsentada).El refuerzo del deltoides tiene en cuen-ta la presencia de lesiones del mangui-to de los rotadores y de conflicto suba-cromial, que condicionan las posicio-nes que evitan el conflicto (mximoentre 70 y 120 de elevacin).

Otros grupos musculares

Se deben trabajar, por una parte, losmsculos fijadores del omplato, queson el romboides, el trapecio y el serra-

to mayor, y por otra parte, el bcepsbraquial el cual, mediante su porcinlarga, cumple en abduccin una fun-cin de recentrado articular glenohu-

meral. El bceps braquial puede refor-zarse mediante un trabajo esttico con-tra una resistencia, excepto si se tratade una afeccin tendinosa de su por-cin larga.

Isocinetismo

Para los pacientes jvenes y deportistascon inestabilidad del hombro, es tilproponer una evaluacin muscular iso-cintica, as como una fase de refuerzoisocintico al final de la rehabilitacin,para preparar la reanudacin del de-porte. El programa de refuerzo debeadecuarse a cada caso y tener en cuen-ta el deporte practicado [1].La posicin que se utiliza con mayorfrecuencia para los rotadores se sita a45 de elevacin en el plano del om-plato. Esta posicin parece brindar unamayor seguridad, limitando los riesgosde conflictos subacromiales durante elmovimiento [34].Al terminar la progresin y en ausenciade dolores, se puede instalar al pacien-te en posiciones prximas a RE2.

KINEBALNEOTERAPIA

En cuanto la cicatrizacin lo permite, siel terapeuta dispone de una piscinacaliente (35), es posible comenzar labalneoterapia. Con sus virtudes rela-jante y sosegante, esta tcnica contribu-ye a que el paciente se sienta en con-fianza y facilita el trabajo de moviliza-

cin, que debe comenzar precozmente.El paciente, confortablemente instaladoen una silla sumergida, puede de estemodo trabajar las diferentes rotacionesy la antepulsin, con el hombro sumer-gido en el agua. Es posible mantenerlomediante correas en posicin horizon-tal, lo que permite realizar movimien-tos pasivos y activos en una posicinprxima al cenit. Pueden ejecutarsemovimientos analticos, as comomovimientos ms globales, sin resis-tencia, o contra la resistencia del agua.El uso de un chorro permite realizar unmasaje muscular y un masaje de las

zonas dolorosas.

REPROGRAMACINNEUROMUSCULARY PROPIOCEPTIVA

Se comienza en una posicin esttica,sobre un plano estable y con una resis-tencia prximal, para pasar luego auna posicin dinmica, sobre un planoinestable y con una resistencia distal.El terapeuta gua la ejecucin de losejercicios de manera manual y verbal.Una vez que el paciente ha compren-dido el ejercicio, se aumenta la resis-

tencia en intensidad y en duracin,luego en inversin lenta y rpida, conestabilizaciones rtmicas multidirec-cionales. La postura del paciente es

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importante, as como el nmero y lassuperficies de apoyo. El objetivo esobtener una reaccin adecuada enintensidad, velocidad y direccin, enrespuesta a un estmulo externo, conun buen posicionamiento del hombro.Los ejercicios se realizan en cadenascinticas abiertas y cerradas, sin olvi-

dar el trabajo pliomtrico y el trabajoespecfico de las cadas.

AUTORREHABILITACIN

El trabajo de rehabilitacin, se realice enun consultorio o en un centro, slopuede ser eficaz si el paciente intervieneactivamente. En efecto, es necesario pro-longar sus efectos mediante una auto-rrehabilitacin individual. sta debecomprender ejercicios de fcil ejecucin,cuyo objetivo es mantener movilidadesarticulares completas, teniendo cuidadode que el paciente controle el buen posi-

cionamiento del hombro. Se recomiendaefectuar minisesiones de rehabilitacin,de 5 a 10 minutos cada una, varias vecesal da y, al final del programa, efectuar-las frente a un espejo para tener un con-trol visual del buen posicionamiento delhombro. El trabajo personal moviliza-dor puede, a veces, completarse por untrabajo muscular. En ese caso, se puedeconstituir un pequeo equipo de auto-rrehabilitacin con elsticos, que permi-ta reproducir en el domicilio los ejerci-cios musculares.

REPROGRAMACINDE LOS MOVIMIENTOS

Y ERGOTERAPIA

Uno de los principales objetivos de larehabilitacin es recuperar una funcinusual, profesional o deportiva. Si se larealiza en un centro especializado, pue-den utilizarse con este fin todos losmtodos de ergoterapia. El terapeutaanaliza con el paciente su puesto de tra-bajo y aporta mejoras desde el punto devista ergonmico. Cuando se trata deun paciente de edad, es posible propo-ner una sesin a domicilio para adaptarlos actos de la vida cotidiana y el

ambiente a un hombro limitado desdeel punto de vista funcional. Es impor-tante estudiar con el paciente las carac-tersticas de cada uno de sus movimien-tos deportivos, se trate, por ejemplo, dellanzamiento, el golpe o la recepcin depelota, para corregir malas posiciones,motivo de recidiva de los dolores.

Inestabilidaddel hombro operado

PUNTO DE VISTA QUIRRGICO

Slo se tratar la inestabilidad anterior,ampliamente predominante, en la queintervienen tres tipos de estructuras:

estabilizacin sea, por la glena delomplato, reforzada por el rodete gle-noide anterior; estabilizacin ligamentaria pasiva, porel complejo capsuloligamentario ante-rior, en particular el ligamento gle-nohumeral inferior; estabilizacin muscular activa, por elmanguito de los rotadores, que centrala cabeza humeral con respecto a laglena; el msculo subescapular seopone ms especificamente a la rota-cin externa luxante.El objetivo de la ciruga es reforzar laestabilizacin sea, mediante la colo-cacin de topes, y la estabilizacincapsuloligamentaria, mediante inter-venciones de reinsercin, con tcnicascomo la de Bankart, o de plastias cap-sulares. Por otra parte, el cirujano tratade no debilitar el potencial muscular,en particular al abordar la va de acce-

so, respetando el subescapular o re-parndolo slidamente. Las tcnicasartroscpicas son interesantes, debidoa la ausencia de sacrificio muscular enla va de abordaje.La funcin de la rehabilitacin es acom-paar la cicatrizacin y la consolida-cin sea, reforzando el tercer nivel deestabilizacin muscular. El kinesitera-peuta debe disponer del informe ope-ratorio, con los detalles de la tcnicautilizada, para emprender el trabajocon seguridad y eficacia. Tambin debetenerse en cuenta la hiperlaxitud cons-titucional, que puede conducir amaniobras quirrgicas especficas y auna rehabilitacin ms prudente [19].La rehabilitacin debe focalizarse msen la estabilidad que en la recuperacinde las movilidades articulares. Durantelos primeros 3 meses postoperatoriosdeben proscribirse los movimientos enrotacin externa y retropulsin del hom-bro, con el codo en extensin.La prueba isocintica ocupa un lugarpreponderante, puesto que permitecontrolar la evolucin de la rehabilita-cin y, hacia el final del tratamiento,programar la reanudacin de la activi-

dad deportiva.

PROTOCOLODE REHABILITACIN (fig. 6)

El protocolo de rehabilitacin consta detres fases distintas, de 45 das de dura-cin cada una.

Primera fase (d0-d45):inmovilizacin, recuperacinde las amplitudes e iniciode la estimulacin muscular

InmovilizacinLa inmovilizacin, que dura de 2 a 4semanas, puede realizarse con el codo

pegado al cuerpo o en posicin de fun-cin sobre un cojn de gomaespuma.Durante este perodo, el paciente recibeuna crioterapia, asociada eventualmen-te con la toma de antiinflamatorios yanalgsicos, para limitar los dolorespostoperatorios inmediatos.Se ensea al paciente un trabajo demovimiento pendular, que debe repetircuatro veces por da. Se trabaja tambinla flexin pasiva, mediante una movili-zacin manual en el plano del ompla-to hasta 90. El paciente procede a unaautorrehabilitacin, ayudndose con elmiembro opuesto, en posicin primerosentada y luego, de pie, evitando pormotivos de inestabilidad, el trabajo endecbito, que puede engendrar unatensin accidental excesiva sobre lacpsula anterior.La estimulacin muscular se hace pormedio de excitomotores, que intentan

limitar la inhibicin muscular. Se apli-can en el deltoides, los pectorales y losestabilizadores del omplato.

Suspensin progresivade la inmovilizacin

Se contina la recuperacin progresivade la flexin pasiva completa, aunquecon prudencia en los pacientes conhiperlaxitud constitutiva. Asimismo, secomienza un trabajo isomtrico de losrotadores internos con el codo contra elcuerpo.La rotacin externa se trabaja al volver

de la rotacin interna, hasta el lmiteque el paciente considere confortable.No obstante, no se supera la posicinde cero grado de rotacin externa.El trabajo de los bceps se realiza en reco-rrido interno, con cargas progresivas.El trabajo del deltoides se lleva a cabocon el brazo contra el cuerpo, de mane-ra isomtrica, aplicando una resistenciamanual sobre el segmento inferior delbrazo y una contratoma sobre el hom-bro para evitar los movimientos com-pensatorios.La sesin se completa con un trabajoisomtrico de los pectorales a 30 deabduccin del hombro, con resistenciamanual, y un trabajo de los msculosfijadores de los omplatos.

Segunda fase (d45-d90):recuperacin de la fuerzamuscular [6]

En esta fase se aumenta la potencia detrabajo de los rotadores, en primerlugar, por un trabajo concntrico concontracciones isomtricas y, luego, porun trabajo excntrico dinmico (ejerci-cios de poleoterapia).

Los deltoides se trabajan de maneradinmica con pesas y los pectorales enel plano del omplato en dinmica(ejercicios de poleoterapia).

6



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7


6 Rehabilitacin despus de ciruga por inestabilidad del hombro.A. Recuperacin pasiva de las movilidades articulares y estimulacin muscular: d0-d45. A1: tra-bajo pendular; A2: excitomotores.

B. Recuperacin de la fuerza muscular: d45-d90. B1: refuerzo de los rotadores; B2: refuerzo delbceps; B3: refuerzo del pectoral mayor; B4: refuerzo de los depresores; B5: kinebalneoterapia; B6:reprogramacin neuromuscular.

C. Reatletizacin: a partir de d90. C1: refuerzo isocintico; C2: ejercicios en cadena cinticaabierta; C3: ejercicios en cadena cintica cerrada; C4: pliometra.

D. Prohibicin: rotacin externa posicin 2 antes de los 3 meses postoperatorios.

A1 A2

B1

B2

B3

B4

B5

B6

C1

C2

C3

C4

D


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Se emprende un trabajo propioceptivofrente al espejo, en cadena abierta (ejer-cicios con pelota o mano del terapeuta).Durante esta fase, se aconseja al pacien-te la prctica de la braza en piscina, quepermite retomar una actividad fsicadel plano muscular interno sin riesgo.Al final de este perodo, se puedecomenzar un trabajo de los rotadoresen modo isocintico en RE3, con untope para limitar la amplitud a 0 derotacin externa [25].

Tercera fase (a partir de d90):reatletizacin

En un deportista, esta fase es esencialpara adaptar la rehabilitacin a sumovimiento especfico.La musculacin del par rotadores inter-nos-rotadores externos, se completamediante un trabajo isocintico de los

rotadores, con el hombro prximo deRE2 con un tope a 90 de rotacin exter-na. Esta posicin permite que el pacien-te recobre una postura que deberdominar en la prctica de su deporte(smash, servicio, lanzamiento, etc.).Si persiste un dficit articular de larotacin externa, se pueden emprenderestiramientos suaves, especialmente endecbito dorsal, con las dos manosdetrs de la nuca y retropulsin de loscodos.La reprogramacin de los movimientosdeportivos ocupa un lugar preponde-rante en la rehabilitacin. Todos los

movimientos se realizan delante de unespejo, reproduciendo aquellos que elpaciente debe realizar durante la prc-tica deportiva.Se contina la propioceptividad consimulaciones de situaciones reales(proteccin al caer, volteretas, intercep-cin en lanzamiento de pelotas, etc.).Los criterios para reanudar la prcticadel deporte a partir del cuarto mes post-operatorio, salvo contraindicacionesmdicas, se basan en pruebas de inesta-bilidad del hombro negativas (pruebade recentrado y prueba de lanzamiento

contra resistencia), y en una evaluacinmuscular isocintica que tome en cuen-ta el cociente rotadores internos sobrerotadores externos [7].

PROBLEMAS ENCONTRADOSEN REHABILITACIN [5]

Dolor

En la mayora de los casos es de origentendinoso. Tendinitis de la porcin larga del bceps:se comienza una fisioterapia, con ultra-sonidos y masaje transverso profundo

de Cyriax

[11]

. En el subescapular, en la rotacininterna contra una resistencia o enmovimientos de rotacin externa pasi-

va. Es entonces necesario remitirse alinforme operatorio para conocer bien lamaniobra quirrgica practicada en elsubescapular al abordar la va de acce-so. Es esencial tener en cuenta este ele-mento en la rehabilitacin.Es necesario saber buscar:

signos de algodistrofia, que debenconfirmarse y tratarse especifica-mente; una complicacin en el tope, quedebe controlarse mediante una radio-grafa.

Rigidez articular

Es indicativa de una capsulitis retrctilpostoperatoria.

PROFILAXIS POSTOPERATORIA

Se solicita a los pacientes, en particular

a los hiperlaxos, que realicen un mante-nimiento de la musculatura del hom-bro. La prctica de la braza deportivaes muy beneficiosa; puede combinarsecon un programa de musculacin ade-cuado, que puede realizarse en un gim-nasio o bien en el domicilio, en unbanco de musculacin: levantamiento de pesas en decbito,con un soporte de barras por encimadel pecho; ejercicio depull-over, que se practicasobre un banco en decbito dorsal. Elpaciente toma una pesa en las manos y

la lleva hacia atrs frenando el movi-miento (trabajo excntrico de los pecto-rales); seguidamente, vuelve a colocarla pesa en la posicin inicial (trabajoconcntrico de los pectorales) [38]; ejercicio de la mariposa para un tra-bajo de los aductores.

Acromioplastiasy suturas del manguito


Conflicto

El tratamiento del conflicto por acro-mioplastia, bajo el impulso de Neer,transform la evolucin de las tendino-patas del manguito. Actualmente,existen diferentes tcnicas de acromio-plastia quirrgica o artroscpica.Desde el punto de vista de la rehabili-tacin, estas tcnicas difieren segn elrespeto del deltoides y de la capa tra-pezodeltoidea. Los escollos consistenen una desinsercin, a veces demasiadoimportante, del deltoides, sobre todo

en lo concerniente al fascculo anterior,que debe ser respetado. Las tcnicasartroscpicas preservan mejor lasestructuras musculares [2, 31].

Ruptura del manguitode los rotadores

El tratamiento de las rupturas delmanguito tambin ha evolucionadomucho desde De Sze y su hombroseudoparaltico. En primer lugar, gra-cias a los trabajos de Neer, pero tam-

bin ms recientemente por el des-membramiento de las lesiones anat-micas; en efecto, actualmente, se preci-san, tendn por tendn, las rupturasparciales o comunicantes, y se diferen-cian las lesiones de la cara profunda delas de la cara superficial. Por otraparte, ya no se considera sistemtica-mente que el conflicto es responsablede la ruptura del manguito y se con-templan otras causas traumticas,degenerativas o vasculares.Actualmente, las indicaciones de repara-cin tienen mucho ms en cuenta la cali-dad del tendn y la degeneracin adipo-

sa muscular, evaluada por tomografacomputarizada. Cuando las condicionesmecnicas no son favorables, se opta porun tratamiento mdico y rehabilitador, opor una decompresin simple sin repa-racin del manguito, que permite obte-ner buenos resultados en lo concernienteal dolor y la movilidad, pero menos bue-nos en cuanto a la fuerza [3, 12, 14, 40].

PROTOCOLODE REHABILITACIN (fig. 7)

Fase postoperatoria

de recuperacin pasiva: d0-d45Los objetivos de esta fase consisten enla recuperacin completa de la movili-dad pasiva y la lucha contra las malasposturas.La rehabilitacin comienza el da de laintervencin y contina en un centrode rehabilitacin o en el consultorio delkinesiterapeuta, por lo menos tresveces por semana.La inmovilizacin, destinada principal-mente a proteger la cicatrizacin tendi-nosa, puede efectuarse con el codo con-tra el cuerpo, en posicin de funcin a30 de abduccin, antepulsin y rota-cin interna (posicin 30, 30, 30) o confrula toracobraquial a 60 o ms deelevacin. Esta fase dura de 30 a 45das, pero puede acortarse en el caso delas decompresiones simples.

Masaje y fisioterapia analgsicas

El masaje de la regin cervical, en par-ticular del trapecio superior, asociadocon una movilizacin del raquis cervi-cal, se utiliza contra las contracturas.Este masaje se extiende al nivel dorsal.El estiramiento axial activo y preventivose emplea contra las posturas antlgicas.Se utiliza varias veces al da la criotera-pia, a domicilio y durante la sesin derehabilitacin.

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7 Acromioplastia y sutura del manguito.A. Fase postoperatoria de recuperacin pasiva: d0-d45. Recuperacin completa de las movilida-des articulares pasivas en decbito dorsal, primero en el plano de elevacin del omplato (A 1),luego de las rotaciones (A2); A3: recentrado articular activo por trabajo de los depresores; A 4:autorrehabilitacin, 4 a 5 veces por da.

B. Fase de rehabilitacin activa: d45-d90. B1: posicin cero adquirida; B2: intervencin progre-siva del par deltoides-supraespinoso, primero en decbito dorsal, en posicin alta de elevaciny en esttica; B3: recentrado articular activo en diferentes posiciones del miembro superior; B4:kinebalneoterapia.

C. Fase de refuerzo muscular; d45-d90. C1: intensificacin del trabajo de los rotadores; C2:intensificacin del trabajo de los depresores; C3: intensificacin del trabajo del deltoides y del

bceps; C4: reprogramacin neuromuscular y reprogramacin de los movimientos.D. Prohibicin: poleoterapia.

A1 A2

A3A4

B1

B2

B3

B4

C1 C2 C3 C4

D


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Se asocia un tratamiento analgsico yantiinflamatorio. Se verifica, adems, lamovilidad de las articulaciones subya-centes.

Recuperacin de la movilidadpasiva [15, 26]

Se trabaja mediante movilizacionespasivas manuales en decbito dorsal,realizadas por el kinesiterapeuta.Consiste, en primer lugar, en la recupe-racin de la elevacin en el plano delomplato, que puede ser mximadesde el principio, segn la movilidadpreoperatoria y los dolores.En su domicilio, el paciente realiza cua-tro veces por da, en decbito dorsal, untrabajo de automovilizacin pasiva,ejerciendo una traccin con la manoopuesta y asociando la elevacin delbrazo con un descenso de la cabezahumeral en el eje del miembro superior.

Asimismo, varias veces por da, deberealizar ejercicios pendulares, en perfec-ta decontraccin, enseados por el tera-peuta. La posicin pendular, indolora,sirve tambin al paciente como posicinde ayuda para asearse y vestirse.La recuperacin pasiva de las rotacio-nes externa e interna comienza endecbito dorsal, con el codo contra elcuerpo, y con un bastn para la auto-rrehabilitacin.

Recentrado activo de la cabezahumeral

Se prepara el trabajo de recentradomediante una decoaptacin con finesanalgsicos, con maniobras manualespasivas asociadas con masajes. Elaprendizaje de la colocacin activadebe hacerse lo ms precozmente posi-ble, mediante la bsqueda de un movi-miento de deslizamiento escapulotor-cico interno del omplato (trabajo delos fijadores del omplato), acompaa-do de un descenso de la cabeza hume-ral (trabajo de los msculos depresoresextrnsecos) en decbito dorsal, con losbrazos a lo largo del cuerpo. La maso-movilizacin pasiva del escapulotor-cico, en decbito controlateral, facilitala bsqueda del movimiento de desli-zamiento escapulotorcico interno delomplato.Es importante que el paciente tomeconsciencia de la colocacin activa de lacabeza humeral antes de continuar conla segunda fase de rehabilitacin.

Fase de recuperacinde la movilidad activa: d45-d90

Esta fase slo puede comenzar una vezque la recuperacin de la movilidad

pasiva es completa. No se hace arran-car un auto antes de soltar el freno demano [23]. El mantenimiento de lamovilidad pasiva se prosigue por

medio de movilizaciones manualesrealizadas por el terapeuta y de la auto-movilizacin en el domicilio.

Bsqueda de la movilidad anterioractiva

Este trabajo comienza con el paciente en

decbito dorsal. Una vez adquirido, secontina en posicin semisentada yluego en posicin sentada. Debe serindoloro y realizarse con una buenacolocacin activa del hombro: omplatofijo, hombro bajo y ligera rotacin exter-na. La bsqueda del bloqueo activo sehace primero con el miembro superioren el cenit. Seguidamente, se trabaja adiferentes grados de elevacin.Una vez adquirido el mantenimientoesttico, se comienza el trabajo excn-trico del movimiento de elevacin.La elevacin activa concntrica, ltimaetapa, slo comienza cuando se haadquirido el control del descensoexcntrico. Se trabaja primero ms allde 130, luego en los 70 primeros gra-dos y, hacia el fin de la progresin, en elsector angular conflictivo, mantenien-do siempre una buena colocacin acti-va del hombro.

Recentrado activo de la cabezahumeral

El trabajo de recentrado activo, comen-zado en la fase precedente en decbitodorsal mediante la bsqueda de lacorrecta colocacin activa de la cabezahumeral, contina con el trabajo isom-trico de los depresores: cocontraccionesdel pectoral mayor y del dorsal ancho adiferentes grados de elevacin (eleva-cin pasiva mantenida por el terapeu-ta), siempre en asociacin con el traba-jo de los fijadores de omplato [22].Luego, se repite el trabajo de los depre-sores durante el movimiento de eleva-cin activa, en continuidad con un tra-bajo contra una resistencia manualdurante el retorno.Al igual que para la adquisicin del blo-queo activo, la progresin se hace pasan-

do de la posicin en decbito dorsal a laposicin semisentada y luego sentada.

Recuperacin de las rotaciones activas

Siempre en posicin corregida, la bs-queda de amplitud activa sin resisten-cia en rotacin se hace en decbito dor-sal, con el codo contra el cuerpo.Este trabajo activo libre se acompaa deun trabajo activo asistido, realizado enautorrehabilitacin con la ayuda de unbastn, que se prosigue en el domicilio.

En caso de descompresin simplesobre ruptura anchaAun en caso de impotencia funcionalpronunciada, es posible recuperar la

elevacin activa del brazo en el trans-curso de la rehabilitacin. La acromio-plastia (de preferencia artroscpica,para no deteriorar el deltoides) tienepor objetivo preparar la reeducacinmediante la supresin del conflicto ydel dolor. La rehabilitacin intentareforzar de manera ms intensiva los

depresores, para desarrollar las com-pensaciones musculares del manguito.El deltoides suele ser muy amiotrficodespus de una impotencia funcionalprolongada y un largo perodo de dolo-res crnicos. Es necesario entoncesreforzarlo en su funcin de elevador,mediante un trabajo concntrico sinresistencia, en posicin corregida pr-xima de la posicin cero, para evitar elascenso y el conflicto, y luego contrauna resistencia manual.Se refuerza el msculo subescapular, siest intacto, para facilitar la va de paso

anterior en rotacin interna activa, queestabiliza mejor la cabeza humeral ylimita el conflicto.El bceps puede trabajarse en recorridointerno, contra una resistencia y conpesas, excepto en caso de lesin tendi-nosa, tenotoma o tenodesis.

Balneoterapia

La balneoterapia slo debe comenzaruna vez que han sido comprendidoslos ejercicios en seco, en particular, laposicin corregida, a fin de no inducirmalos esquemas durante la ejecucin

de los ejercicios.El masaje mediante chorros de aguapuede usarse como tcnica decontrac-turante.La balneoterapia facilita la recupera-cin de la movilidad activa en eleva-cin y sobre todo en rotacin, as comoel trabajo de los depresores.Ms tarde, se aaden movimientos debraza en posicin horizontal y el traba-jo activo de los rotadores contra unaresistencia.

Fase de recuperacin de la

fuerza muscular: a partir de d90El trabajo activo de los rotadores inter-nos y externos contra una resistencia esprimero isomtrico, luego concntrico,y finalmente, excntrico, en posicincon el codo contra el cuerpo. Cuando laevaluacin global del tono del par derotadores externos-internos es correcta,tanto en el trabajo concntrico como enel excntrico, se inician movimientosglobales que combinan, en un mismomovimiento, un trabajo concntrico delos agonistas con un trabajo excntricode los antagonistas.

El trabajo propioceptivo, siempre concolocacin activa de la cabeza humeral,se realiza en cadena abierta y en cade-na cerrada. Su principal objetivo es que

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el paciente pueda controlar la correctaposicin del hombro en todas las situa-ciones [22].En la mayora de los casos, la rehabili-tacin termina aqu, con la posibilidadde asociar la ergoterapia para lospacientes de edad. En el caso de unjoven deportista que presenta una etio-loga traumtica y desea reanudar laactividad deportiva anterior, se propo-ne un trabajo de isocinetismo as comoun entrenamiento al esfuerzo adecuadopara el deporte practicado [35].

PROBLEMAS ENCONTRADOS

Limitacin de las amplitudespasivas

Se debe a la capsulitis retrctil secun-daria postoperatoria, que suele serdolorosa y para la cual es necesario rea-lizar un trabajo asiduo de las amplitu-

des pasivas.

Dolores acromioclaviculares

Son dolores asociados con una incurva-cin de los omplatos durante la inmo-vilizacin que crea una hipertensinacromioclavicular anterior.La colocacin activa de la cabeza hu-meral y, sobre todo, el movimiento dedeslizamiento escapulotorcico internodel omplato para obtener una mejorpostura permiten reducir esta hiperten-sin y los dolores.Si el dolor persiste, particularmente encaso de artropata acromioclavicular, sepueden proponer una o dos infiltracio-nes de corticoides.

Tendinitis de la cabeza largadel bceps, de la V deltoidea

Se debe recurrir al reposo, la toma deantiinflamatorios y los masajes trans-versos profundos de Cyriax.En ciertos casos, puede practicarse unainfiltracin en la corredera bicipital.

Limitacin de la recuperacin

de la elevacin anterior activaDebe incitar a buscar una limitacinpasiva, que debe recuperarse priorita-riamente. El dficit puramente activoconduce a intensificar el trabajo del del-toides anterior en su funcin de eleva-dor, evitando las posiciones de conflicto.

PROFILAXIS

Deben proporcionarse consejos de hi-giene de vida, como evitar cargar peso ylos trabajos que requieran el manteni-miento prolongado del miembro supe-

rior en posicin alta.Se aconseja preservar las movilidadespasivas (elevacin y rotacin interna) ytambin mantener la masa muscular,

por medio de la braza o de un trabajode rodado horizontal en posicin de lasiesta (delante de un espejo, para veri-ficar la buena posicin del hombro).Segn la profesin ejercida antes de laintervencin, es posible considerar unareconversin profesional, que permitarealizar una actividad en la que el hom-bro operado trabaje menos.

Tendinopatascalcificantes


La tendinopata calcificante del hom-bro, llamada antiguamente periartritiscalcificante, es una enfermedad de untendn del manguito cuyo origen anse desconoce. No presenta rasgos epi-demiolgicos particulares, fuera de unamayor frecuencia en la mujer de 30 a 50aos. Se caracteriza por la aparicinprogresiva e indolora al principio de laevolucin de un depsito clcico en untendn del manguito de los rotadores.Numerosas calcificaciones del hombroson asintomticas y su descubrimientoradiolgico fortuito. Los dolores pue-den ser de origen mecnico, despus deuna utilizacin intensiva del hombro,o, con mayor frecuencia, inflamatorio,por liberacin de microcristales en labolsa subacromial. La evolucin espon-tnea conduce frecuentemente a la

curacin completa por evacuacin de lacalcificacin, en una o varias veces.Estas migraciones se caracterizan porcrisis agudas hiperlgicas, muy difci-les de calmar con medicamentos, peroafortunadamente rpidamente regresi-vas. Se observan raramente despus de10 aos de evolucin y muy raramentedespus de los 70 aos [39].Cuando el paciente, debidamenteinformado de la posibilidad de cura-cin espontnea, no desea esperarms, puede proponerse la evacuacinquirrgica por artroscopia de una cal-cificacin demasiado dolorosa y per-

sistente. Actualmente, la ciruga a cieloabierto y las punciones-trituracioneshan sido casi abandonadas en benefi-cio de las tcnicas artroscpicas, msrespetuosas del tendn y del entornomuscular [16].En la fase postoperatoria se lleva a cabola cicatrizacin tendinosa de la depre-sin dejada por la calcificacin. Duran-te algunas semanas, persiste una infla-macin residual de la bolsa subacro-mial. Adems, durante el seguimiento,puede producirse una migracin demicrocristales residuales, que puede

ocasionar crisis agudas hiperlgicas,que no deben confundirse con unacomplicacin postoperatoria ni con unfracaso de la tcnica.

La rehabilitacin debe entonces acom-paar a esta cicatrizacin y la desapari-cin progresiva de la inflamacin.Los dolores postoperatorios, muy va-riables, imponen una adaptacin deltratamiento mdico analgsico y anti-inflamatorio.El riesgo de capsulitis retrctil es mayorque en las otras afecciones del hombroy requiere una gran vigilancia en loreferente a la recuperacin inmediatade las amplitudes articulares pasivas,aun en caso de dolor o de aprehensinimportante por parte del paciente.Los fenmenos de cicatrizacin tendino-sa y la persistencia de un potencial lgi-co e inflamatorio importante contraindi-can todo trabajo articular excesivo, per-sonal y profesional, durante 3 meses.Es preciso informar correctamente alpaciente acerca del perodo de recupera-cin, que suele ser largo (varios meses),

puesto que la aparente benignidad delacto artroscpico puede llevarlo a forjar-se una idea equivocada al respecto.

PROTOCOLO DE REHABILITACIN

Fase de recuperacin de lasamplitudes pasivas: d0-d30

La inmovilizacin postoperatoria serealiza, en la mayora de los casos, conun cabestrillo antlgico durante 2 a 4semanas.Es necesario aliviar el dolor para el buendesarrollo de la rehabilitacin. El trata-

miento mdico con analgsicos y antiin-flamatorios no esteroides puede ser com-pletado secundariamente con relajantes.La crioterapia es particularmente eficazen este contexto inflamatorio. Los masa-jes antlgicos y decontracturantes aliviany tranquilizan al paciente; deben abarcarla regin cervical.La fisioterapia coadyuvante puede uti-lizarse como complemento, pero nodebe ocupar un lugar demasiadoimportante en la sesin de rehabilita-cin en detrimento del trabajo con con-trol manual del kinesiterapeuta.En este estadio, la rehabilitacin debetrabajar principalmente la recuperacinde las amplitudes articulares pasivas enelevacin y en rotacin externa, con con-trol manual estricto del terapeuta y endecbito dorsal. La regla del no-dolorno suele respetarse de manera estrictaen este contexto patolgico, debido a lagran variabilidad de los dolores, que nopueden atribuirse a la rehabilitacin.Las capsulitis retrctiles suelen apareceren hombros dolorosos e inflamatoriosque no han sido movilizados pasiva-mente a tiempo, ms an puesto que, eneste caso, el paciente no se anima a rea-

lizar una autorrehabilitacin.En la vida cotidiana, la utilizacin delhombro debe ser progresiva, moderaday reducida a los sectores no dolorosos.

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La kinebalneoterapia se emprende encuanto se verifica la cicatrizacin cut-nea. Esta tcnica permite una rehabili-tacin no traumatizante, con posturaspasivas, en un medio que contribuye atranquilizar al paciente.

Fase de trabajo activo: d30-d90

Esta fase no puede comenzar hastatanto no se haya logrado la recuperacinde las amplitudes articulares pasivas.Durante este perodo, el manguito delos rotadores an est cicatrizando y aveces puede doler. Por este motivo, sufuncin de centrado y de estabilizacinde la cabeza humeral puede ser insufi-ciente. En consecuencia, para evitar unconflicto yatrgeno, el trabajo de lasamplitudes activas debe ser moderado.El trabajo de rehabilitacin debe ser cau-teloso y progresivo y slo debe abarcarlos sectores no dolorosos hasta el tercermes. Su objetivo es obtener una reequili-bracin muscular global y una cinticaarticular armoniosa. Los depresores setrabajan en asociacin con los msculosfijadores de los omplatos. El infraespi-noso es objeto de una atencin particu-lar mediante una estimulacin de reco-rrido corto, en una posicin prxima a laelevacin hacia el cenit, a fin de evitartodo conflicto, sobre todo si all estabalocalizada la calcificacin. Los rotadoresse trabajan con el codo contra el cuerpoa 90 de flexin, contra una resistenciamanual, de preferencia en decbito dor-sal. El deltoides se refuerza progresiva-mente. Su recuperacin nunca ocasionaproblemas en esta poblacin de pacien-tes relativamente jvenes.La kinebalneoterapia permite un traba-jo simtrico global y asistido.

Fase de reprogramacinmuscular global: d90

En este estadio, se completa la cicatri-zacin tendinosa. El objetivo del traba-jo es la rehabilitacin de los movimien-tos e incluye, si es necesario, un trabajoanaltico adecuado. El trabajo es din-mico sin carga, teniendo cuidado decorregir la postura y las posturas decompensacin. El paciente aprende arepetir los movimientos frente a unespejo, en presencia del rehabilitador, yluego solo, cotidianamente en su domi-cilio. No se descuida el trabajo propio-ceptivo, en cadena abierta y cerrada. Laergoterapia y el reaprendizaje de losmovimientos profesionales y deporti-vos pueden concluir esta reeducacin.

PROBLEMAS DE REHABILITACIN

Crisis hiperlgicas

postoperatoriasPueden estar vinculadas con la libera-cin, en la bolsa subacromial, de part-

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PUNTUACIN DE CONSTANT

IDENTIDAD DEL PACIENTE

APELLIDO :

Nombre :

Fecha :

1* Dolor del hombro en la vida diaria barosensibilidad = 15 puntos,durante un esfuerzo = 10 puntos, durante un esfuerzo menor = 5 puntos,permanentemente = 0 punto2* Grado de dolorEntre 0 y 15 (dolor muy fuerte = 0)

1* Discapacidad durante la actividad profesional o cotidianaDe 0 a 4 puntos (0 = limitacin pronunciada) Profesiones :2* Discapacidad durante la actividad de esparcimiento o deportivaDe 0 a 4 puntos (0 = limitacin pronunciada) Deportes :3* Perturbacin del sueo a causa del dolor

De 0 a 2 puntos (0 = perturbacin pronunciada)4* Nivel de utilizacin razonable del brazoDe 2 a 10 puntos (cintura 2 puntos, xifoides 4 puntos, cuello = 6 puntos, cabeza = 8 puntos,por encima de la cabeza = 10 puntos)

A - DOLOR (/ 15) DOLOR real =

B - ACTIVIDAD COTIDIANA (/ 20 puntos)

Examinador :

Derecho Izquierdo

C - MOVILIDAD ACTIVA (/ 40 puntos)

1+ 2

2

1 * Flexin

2 * Abduccin (igual evaluacin que la flexin)

D - FUERZA (/ 25 puntos para 25 libras o 12 kg)

E - TOTAL (/ 100 puntos)

3 * Rotacin externa* Mano detrs de la cabeza, codo hacia delante = 2 puntos* Mano detrs de la cabeza, codo hacia atrs = 4 puntos* Mano sobre la cabeza, codo hacia atrs = 6 puntos* Mano sobre la cabeza, codo hacia atrs = 8 puntos* Elevacin completa desde extremo cabeza = 10 puntos

4 * Rotacin internaCara dorsal de la mano : * nivel del muslo

* nivel de la nalga* nivel del sacro

* nivel de L3* nivel de T12

* nivel de T7

0-30= 0 puntos 91-120= 6 puntos31-60= 2 puntos 121-150= 8 puntos61-90= 4 puntos > 150= 10 puntos

0 puntos 2 puntos 4 puntos 6 puntos 8 puntos10 puntos

8 Ficha de evaluacin de una afeccin del manguito de los rotadores operada.

Cuadro I. Valor funcional normal del hombro segn el ndice de Constant, en funcinde la edad y del sexo.

Hombres Mujeres

Edad Derecho Izquierdo Promedio Derecho Izquierdo Promedio

21-30 97 99 98 98 96 97

31-40 97 90 93 90 91 90

41-50 86 96 92 85 78 80

50-60 94 87 90 75 71 73

61-70 83 83 83 70 68 70

71-80 76 73 75 71 64 69

81-90 70 61 66 65 64 64

91-100 60 54 56 58 50 52


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culas clcicas provenientes de la eva-cuacin de la calcificacin tendinosa enel postoperatorio inmediato, o biensobrevenir ms tarde durante la rehabi-litacin. El dolor, a veces fuerte, puedeobligar a diferir el comienzo de la reha-bilitacin o bien a interrumpirla, y arealizar exclusivamente un trabajo de

autorrehabilitacin pasiva, guiado ycontrolado a domicilio.

Capsulitis retrctilpostoperatoria(5-10 %, segn las series) [29]

Esta complicacin puede tener un efectonegativo en el resultado postoperatorio,alargando considerablemente el perodode recuperacin. Un manejo atento delprograma de rehabilitacin, asociadocon los consejos ya mencionados, consti-tuye una prevencin eficaz. Adems deltrabajo de las amplitudes pasivas, sepuede administrar un tratamiento concalcitonina, aplicar infiltraciones de cor-ticoides y realizar una balneoterapia [4].

Tendinopata poscalcificante

Deriva de una transformacin secuelarde una calcificacin que puede prolon-gar la evolucin en una forma de tendi-nopata crnica. Debe realizarse unarehabilitacin con recentrado, asociadacon masajes transversos profundos deCyriax y una fisioterapia local. El trata-miento mdico consta de una o dos

infiltraciones de corticoides no fluora-dos por va subacromial externa o en lacorredera bicipital.

PROFILAXIS POSTOPERATORIA

Una vez terminada la reeducacin, losconsejos de prevencin corresponden alos ya mencionados para la ruptura delmanguito.

Evaluacinde un hombro operado

El examen clnico de evaluacin debeser siempre comparativo entre los doshombros. Se realiza antes de la inter-vencin y, luego, a los 6 meses, al ao ya los 2 aos postoperatorios.

EVALUACIN DE UNA AFECCINDEL MANGUITO DE LOS

ROTADORES OPERADA [10] (fig. 8)

La lesin del manguito se evala actual-mente mediante la puntuacin deConstant, validada por la SociedadEuropea de Ciruga del Hombro y del

Codo. Esta validacin internacional consti-tuye una referencia para toda publicacin.Esta puntuacin se basa en la adicin decuatro parmetros principales: dos subjeti-

vos (dolor y actividad cotidiana) y dosobjetivos (movilidad activa y fuerza). El dolor (15 puntos) se mide por elpromedio entre el nivel de aparicindel dolor en el transcurso de las activi-dades y el grado del dolor apreciadopor el paciente en una escala de 0 a 15puntos, donde el 0 representa un dolormximo. La actividad cotidiana (20 puntos) semide a travs de cuatro parmetros,que son la discapacidad profesional, ladiscapacidad en las actividades de dis-traccin o deportivas, la perturbacindel sueo y el grado mximo de utili-zacin del brazo en elevacin. La movilidad activa en elevacin,abduccin, rotacin externa y rotacininterna, se evala siguiendo un baremopreciso. La fuerza muscular se mide con undinammetro fijado en el antebrazo

durante la elevacin contra una resis-tencia en el plano del omplato. Serepite la prueba tres veces durante 5segundos, lo cual permite apreciar lafatigabilidad del hombro. El mximoterico de peso ha sido fijado en 12,5kg, que debe ser multiplicado por dospara obtener los 25 puntos de la pun-tuacin mxima.Se calcula el total de estos diferentesparmetros sobre 100 puntos para losdos hombros (el lado dominante essiempre evaluado, en particular en loconcerniente a la fuerza). Para podercomparar los resultados, la puntuacin

basal tambin debe poder tener en cuen-ta la edad del paciente. Constant estable-ci entonces una tabla de valores funcio-nales normales del hombro en funcinde la edad y del sexo. De este modo, sepuede comprobar el total de puntosobtenidos con los valores normales. Lapuntuacin de Constant ponderada esel porcentaje del total de puntos obteni-dos con respecto al valor consideradonormal en el baremo (cuadro I).Ejemplo: un hombre de 53 aos, diestro,obtiene 83 puntos, siendo 94 el valornormal de un hombro diestro a suedad. La puntuacin ponderada esentonces 83/94 = 88 %.

EVALUACINDE UNA INESTABILIDAD

ANTERIOR OPERADA (fig. 9)

Esta evaluacin se realiza mediante laficha de evaluacin de Duplay que secompone de: un cuestionario acerca del tipo dedeportes practicados (de riesgo o no) yel lado afectado dominante o no domi-nante; una puntuacin funcional cifrada,

basada en: la reanudacin de la prcti-ca del deporte (25 puntos), la estabili-dad (25 puntos), el dolor (25 puntos) yla movilidad (25 puntos).

El total permite apreciar el resultadoobjetivo, considerando que una pun-tuacin es excelente cuando totaliza de91 a 100 puntos, buena de 76 a 90 pun-tos, intermedia de 51 a 75 puntos ymala menos de 50 puntos.

EVALUACIN ISOCINTICA[24]

Para los pacientes ms jvenes, espe-cialmente los deportistas que deseanreanudar sus actividades fsicas, esposible evaluar la calidad de la recupe-racin muscular mediante un examenisocintico realizado al final de la reha-bilitacin, cuando se han alcanzadocondiciones favorables, en particular,amplitudes completas sin aprehensinni dolor.La prueba consta de diferentes movi-mientos concntricos y excntricos, a60, 120 y 180/s, que hacen trabajar

los rotadores internos y luego los rota-dores externos.La comparacin de los resultados con losdel lado sano detectan eventuales dficitde trabajo o de potencia, una falta deenerga en el inicio de la contraccin, eincluso un dficit de pico de par. Es posi-ble calcular las relaciones rotadoresinternos/externos en el trabajo concn-trico y la relacin excntrico/concntri-co. De manera general, la prctica depor-tiva de alto nivel ocasiona un aumentodel cociente rotadores internos/rotado-res externos debido a que los rotadoresinternos son ms potentes. Despus de

intervencin por inestabilidad anteroin-terna, se constata habitualmente una dis-minucin de esta relacin, debido a undebilitamiento de los rotadores internos.El examen isocintico constituye enton-ces un excelente complemento de larehabilitacin para verificar el equilibriode los diferentes grupos musculares.Puede corroborar tambin la aptitudpara reanudar el deporte.

Conclusin

La rehabilitacin del hombro operadorequiere un buen conocimiento de la bio-mecnica y la patologa de esta articula-cin. La coordinacin con el equipo qui-rrgico, con informacin recproca, esesencial. La evolucin, a menudo larga,necesita una participacin activa delpaciente y una autorrehabilitacin com-plementaria. El kinesiterapeuta debeimplicarse personalmente por medio deun trabajo manual, preferible a la clsicapoleoterapia. La recuperacin de lasamplitudes pasivas es prioritaria y debepreceder al trabajo activo. Toda maniobra

mal adaptada puede ocasionar la reapari-cin de dolores cuya desaparicin es undeseo prioritario del paciente cuando seplantea la indicacin operatoria.

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FICHA DE EVALUACIN INESTABILIDAD

ANTERIOR DEL HOMBRO

(G. WALCH y el grupo DUPLAY)

APELLIDO : .............................................................

NOMBRE : ...............................................................

FECHA : ...................................................................

(1)

(1) TIPO DE PRCTICA DEPORTIVAC = competicin L = distraccin N = no deportivo

(2) TIPO DE DEPORTE

0 = no practica deportes

1 = Sin riesgo :atletismo, remo, esgrima, braza,submarinismo, gimnasia voluntaria, esqu de fondo,

tiro, vela.

2 = con contactos :artes marciales, ciclismo, moto,ciclo o moto cross, ftbol, rugby, esqu acutico, esqu

de pista, paracaidismo, equitacin.

3 = con retropulsin del hombro :escalada,halterofilia, lanzadores de pesos, crawl,mariposa,

salto con prtiga, patinaje artstico, canoa simple, golf,

hockey sobre csped, tenis, pitchers.

4 = retropulsin del hombro contrariada o altosriesgos :basket, balonmano, handball, voley ball,ala delta, canoa-kayak, guardameta, waterpolo,

talonador, judo, karate, lucha, vuelo libre, windsurf,

salto de trampoln, hockeysobre hielo, danza

acrobtica, gimnasia (suelo, aparatos).

(3) LADO

D = dominante d = no dominante o dominado

(4) VALOR FUNCIONAL DEL HOMBRO SOBRE100 PUNTOSEn funcin de

(2) (3) (4)

- la reanudacin del

deporte 25 puntos

- la estabilidad 25 puntos

- el dolor 25 puntos

- la movilidad 25 puntos

DEPORTE ACTIVIDAD COTIDIANASI NO SE PRACTICABA DEPORTE

ANTES DE LA OPERACIN

Retorno al mismo nivelmismo deporte............... + 25 pts ....... Ninguna molestiaPrdida de nivelen el deporte.................. + 15 pts ............ Molestia ligera

en los movimientos forzadosCambio de deporte ........ + 10 pts ............ Molestia ligera

en los movimientos simplesPrdida de nivel ycambio o interrupcindel deporte .................... + 0 pts ..... Molestia importante

ESTABILIDAD+ 25 puntos : - Ninguna aprehensin+ 15 puntos : - Aprehensin persistente0 puntos : - Sensacin de inestabilidad

DOLOR+ 25 puntos : - Ningn dolor o dolor climtico+ 15 puntos : - Dolor en los movimientos forzados

violentos en la fatiga0 puntos : - Dolor en la vida cotidiana

MOVILIDAD+ 25 puntos : - Abduccin frontal pura contra un

muro: simtrica - Rotacin interna (RI) limitacin

inferior a 3 vrtebras - Rotacin externa (RE) a 90de

abduccin limitacin inferior a 10 % del lado opuesto

+ 15 puntos : - Abduccin frontal pura contra un muro < 150

- RI : limitacin inferior a 3 vrtebras - RE : limitacin inferior a 30 % del lado

opuesto+ 5 puntos : - Abduccin frontal pura contra un muro < 120 - RI : limitacin inferior a 6 vrtebras - RE : limitacin inferior a 50 % del lado

opuesto0 puntos : - Abduccin frontal pura contra un muro < 90 - RI : limitacin superior a 6 vrtebras - RE : limitacin superior a 50 % del lado

opuesto

TOTAL

RESULTADO FUNCIONAL GLOBAL

EXCELENTE : 91 a 100 puntosBUENO : 76 a 90 puntosMEDIO : 51 a 75 puntosMALO : 50 puntos y menos

puntos : a trasladar al casillero (4)

9 Ficha de revisin clnica por inestabilidad anterior del hombro.

Bibliografa

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Flurin PH, Laprelle E, Bentz JY, Asad-Boy M, Lachaud C, Pellet JL, Benichou M et Vignes J. Rducation de lpaule op-re (en dehors des prothses). Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-210-A-10, 2001, 14 p.

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