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Estudio de caso MTC: Trastorno de ansiedad generalizada, depresión mayor y trastorno límite de
la personalidad
Sandra J. Castro Llanos
Especialización en Psicología Clínica Cohorte VIII
Universidad San Buenaventura Cartagena
2017
Identificación: M.T.C
Edad y fecha de nacimiento: 05 de Octubre 1994, 23 años
Sexo: Femenino
Nivel de escolaridad: Bachiller
Ocupación/ profesión: Estudiante de Ing. Ambiental
Religión: Católica
Fecha de inicio de la Sesión: 03 de Agosto de 2017
Contacto Inicial
Paciente femenino con edad aparente acorde a edad cronológica ingresa a consulta
psicológica con actitud receptiva y colaborativa, presentaba una vestimenta acorde a su edad ,
sexo y contexto; presenta descuido en su apariencia personal, orientada en tiempo, espacio y
persona; alerta; euproséxica, sin alteraciones sensoperceptivas, afecto hipotímico, pensamiento
ilógico con ideas de desesperanza y en algunos momentos circunstancial; juicio y raciocinio
debilitado por la carga afectiva; sin alteraciones en su psicomotricidad.
Fue remitida por la asistente psicopedagógica del Dpto. de Dllo. Psicosocial, se inició el
proceso con una intervención en crisis por estado ansioso reportando que “sufre al tener que
repetir la materia de procesos unitarios”, comentó que esto le ha sucedido desde primer semestre
de la universidad. Se mostró participativa durante la sesión.
Motivo de consulta
Paciente remitida luego de realizada una intervención en crisis por presentarse en estado
ansioso al pensar “voy a repetir procesos unitarios” describió síntomas como:
- Pensamientos negativos recurrentes (“Voy a perder la materia otra vez”).
- Gastritis, náuseas y diarrea.
- Inapetencia.
- Llanto fácil.
- Perdida de sueño.
- Vómitos/ganas de vomitar
- Migrañas.
Posteriormente en entrevista manifestó claramente: “lo que pido es que no me de ansiedad”,
“no es fácil, yo no quiero estar así”. Registra los siguientes temores en un escrito voluntario
realizado: “Me da miedo no terminar nunca, no pasar la materia, que la gente sepa que no me he
graduado y que la perdí” (Familia del novio y novio).
Quejas de la paciente
Aspecto cognitivo: “la voy a perder”, “siento que realmente no voy a poder verla” “No voy a
pasar ninguna materia éste semestre” “apenas pienso en ella me pongo mal, es que no la quiero
dar para no sentirme así”. “no quiero darla” “no me quiero sentir débil, no quiero que me vean
débil” “Lo que me frustra es no lograr controlarme”.
Aspecto afectivo: Tristeza y miedo.
Aspecto conductual: Llanto fácil y durante la sesión cada vez que piensa en los problemas
que ha tenido tiene con las materias, con frecuencia llama a su madre o dialoga con su padre para
calmarse.
Aspecto fisiológico: Interrupción del sueño, tensión muscular, ganas de vomitar o vómito,
sensación de vacío en el estómago, problemas gastrointestinales, hiperventilación y presión en el
pecho.
Aspecto relacional: Ausencia de su red de apoyo en la universidad (sus pares ya se
graduaron), temor de dialogar con sus padres ya que no desea cansarlos con la situación, maneja
comunicación frecuente con su madre, seguida por su padre y tías. Le molesta el trato diferencial
de sus padres hacia su hermana. Temor de que su pareja actual se entere de sus miedos.
Aspecto contextual: Vive en un municipio de Bolívar con su padre, tías y una prima; su madre
labora en otro municipio y su hermana reside en Cartagena por proximidad a su lugar de
estudios. Reporta no tener amistades en el municipio. En su tiempo libre comparte con sus
familiares, no frecuenta pasear por el municipio.
Identificación de los problemas
Problema No.1: Respuestas de ansiedad
Problema No.2: Alteración del estado de ánimo: depresogénico
Problema No.3: Problemas académicos
Descripción de los problemas
Problema No.1: Respuestas de ansiedad
Se manifiesta con mayor intensidad desde que inició el semestre, el hecho de tener que volver
a repetir una materia le genera ansiedad al punto de presentar una crisis en la primera semana de
clases una vez ingresó a la institución, sólo pensar en la materia le genera malestar con
sintomatología fisiológica: ganas de vomitar, sensación de vacío en el estómago, nervios, pérdida
de apetito, dificultades en la conciliación y mantenimiento del sueño. Estos síntomas se habían
presentado en otros momentos en el curso de su formación con distintas materias con menor
intensidad. Al momento de ingresar a consulta explica que en unidades subjetivas la intensidad
fue de 7/10 dos semanas antes de iniciar las clases, dos semanas después las unidad aumento a
10/10, frecuencia (inicialmente martes, miércoles y jueves que tenía el curso, posteriormente
todos los días) ; frecuencia dos o más veces en el día y podría durar horas (un par
aproximadamente).
Problema No.2: Alteración del Estado de ánimo: Depresogénico
Manifiesta desesperanza, llano fácil, tristeza, ha perdido interés en las actividades
académicas, ha descuidado su aspecto personal (cabello sucio, uñas con esmalte parcial), pérdida
de apetito, irritabilidad con algunos miembros de la familia e ideas suicidas. Dos semanas antes
de iniciar las clases presentaba desesperanza en un valor de 10/10, la tristeza era de 4/10, cuatro
semanas después, incluso una vez atendida por psiquiatría la tristeza había aumentado en
intensidad a 8/10 de frecuencia diaria y duración media jornada (toda la mañana).
Problema No.3: Problemas académicos
Estudiante con buen rendimiento académico en términos generales, éste semestre no se
encuentra estudiando lo suficiente para superar los cursos, principalmente la materia Procesos
Unitarios, inasistencia a clases, no realiza todos los trabajos que le son asignados, no estudia con
frecuencia, procrastina, deseos de aplazar el semestre o retirar una de las materias perjudicando
así su proceso académico. Desmotivación hacia la carrera, no se proyecta con la profesión
escogida actualmente aunque en prácticas identifico aspectos de la labor que consideró
interesantes y tiene el perfil para el programa que cursa de acuerdo con el 16 PF Vocacional.
Análisis histórico
Historia personal: MTC es alta, tez blanca, de contextura delgada (característica que ella
reporta como común en su familia y que le afectaba cuando era una adolescente) etapa pre, peri y
post natal sin complicaciones, su madre no consumió alcohol ni algún tipo de sustancia durante
el embarazo, tampoco presentó deficiencias nutricionales; un aspecto importante a mencionar es
que el día antes de la cesárea la madre tenía miedo a morir y dejas a su hija mayor sola, para
poder tranquilizarse tuvo que ir sola al cementerio donde estaba enterrada su suegra. Durante la
infancia sufrió de amigdalitis, fiebre por chupar el dedo y peladuras en la boca por explorar
siempre llevando todo a la boca. Presentaba miedos a dormir sola, a la oscuridad, a las tormentas,
a viajar por agua, a ir a la tienda (pensaba que los hombres que atendían le podían hacer daño ya
que su nana en algún momento le manifestó los peligros de ser violada y le comprobaba lo
anterior mostrándole con recurrencia un programa de t.v. relacionado con mujeres víctimas del
abuso) al momento de la menarquia presentó una crisis en la que destruyó objetos de su cuarto ya
que sentía que los hombre sí podrían violarla y embarazarla, su padre fue quien la tranquilizó al
respecto.
En la adolescencia sufría de migrañas y tensiones musculares, los miedos persistieron e
incluían miedo a viajar; a los 13 empezó a presentar tensiones musculares y dolores de cabeza
en el área frontal izquierda además de bajo estado de ánimo y problemas de autoestima, la
persistencia de éstas manifestaciones hizo que su madre la llevara donde una psicóloga amiga
por primera vez; dice que en eso momentos el medicamento para las migrañas no era tan efectivo
y que en una oportunidad presentó un dolor tan fuerte de cabeza que los medicamentos
administrados por su padre no fueron suficientes, fue su madre quien le ayudó a calmarse
consolándola y acariciándola hasta que ceso el malestar, para ella, de no ser su por su progenitora
el malestar no habría cesado. Sus padres describen que desde su infancia y adolescencia fue muy
sociable y participativa en las actividades culturales, religiosas y académicas de su colegio,
impulsada por su madre y la directora de la institución en la que estudiaba, no obstante en ciertos
periodos se sentía triste, con baja autoestima por su delgadez lo cual la llevaba a estar retraída sin
deseos de socializar mucho ni salir con sus amigas, para el último año de bachillerato fue llevada
nuevamente a psicología por su constante tristeza atribuida al desplazamiento de su padre a
Cartagena por motivos laborales y los problemas económicos de la familia.
Al ingresar a la universidad iniciaron ciertos malestares leves ante algunos cursos , los
síntomas predominantes eran problemas gastrointestinales, poco apetito o ganas de vomitar, las
migrañas se presentaban en la época de vacaciones, casi todos los días por una semana más o
menos tensando también los hombros y el cuello, estuvo en revisión con neurología y los
exámenes no arrojaron nada en específico, le informaron que sufría de parálisis del sueño (lo
presentaba desde los 1 1 grado al dormir a medio día) por lo que le prohibieron la siestas y le
recetaron medicamentos que nunca tomó. Aproximadamente en sexto semestre las migrañas
empezaron a presentarse durante el periodo lectivo cuando dio la materia cálculo III (segundo
periodo de 2014), mismo periodo en que ella manifiesta haber sufrido ansiedad sin embargo ella
considera que su primera crisis fue el siguiente semestre en clase de ecuaciones diferenciales.
Duerme de 5 a 7 horas, cuando se levanta en la madrugada (4 am aproximadamente, no puede
volver a conciliar el sueño). Reporta en que en su anterior lugar de residencia mantenía una
alimentación balanceada, actualmente come pocas ensaladas y a deshoras, su dieta incluye
muchos paquetes (mekatos) y gaseosa. No hace deporte y consume poco alcohol y con poca
frecuencia. No le gusta salir a discotecas, prefiere ambientes más tranquilos como caminar en
centro de la ciudad, dibujar, planes familiares o compartir con su pareja. Actualmente la
paciente ha presentado episodios en los que “siente que no puede parar” de hacer determinada
actividad, por ejemplo: un día en el presente semestre decidió estudiar para una evaluación y lo
hizo todo el día, no realizó pausas activas ya que “sentía que no podía parar”, de igual forma con
la compra, manifestó en una oportunidad haber ha gastado una cantidad de dinero innecesaria en
objetos no indispensables como marcadores de colores (un día gastó $95.000, otro día $75.000 y
luego $50.000, por ejemplo).
Historia familiar: MTC hace parte de una familia conformada por mamá, papá y una
hermana dos años mayor que ella. Manifiesta tener proximidad y constante comunicación con
sus dos padres describe: son comprensivos, atentos y procuran satisfacer sus necesidades en lo
posible, sin embargo por sus trabajos (padre bacteriólogo y madre trabajadora social) debían
estar ausentes la mayor parte del día, en especial su madre que debía desplazarse a pueblos
aledaños por lo que la paciente permanecía todo el día con sus nanas quienes le brindaban
cuidado y cariño; MTC considera la relación con su padre como próxima, siendo él la figura
complaciente, menos contundente a la hora de corregir y la persona que estuvo un poco más
atenta en términos de atención que su madre por razones laborales, no obstante MTC dice que
había más confianza con su mamá que con su papá. Por otro lado describe a su madre como
cariñosa y atenta, a su vez era la persona que la castigaba a ella y a su hermana, en alguno
momentos le pegaba (considera que por razones entendibles ya que eran inquietas) y manifiesta
que de manera tasita la presionaba con que tenía que ser buena en todo, dice que su madre estaba
atenta lo que pensaban las personas de su círculo social y le gustaba presumir del éxito de sus
hijas, los padres tenían discusiones que se presentaban delante de MTC y su hermana, en la cual
la paciente veía a su madre llorar (y todavía en la actualidad pero en menor proporción), además
expresa que su padre se quejaba con sus hijas sobre su madre y viceversa, MTC reporta que su
madre ha estado acostumbrada a ciertos lujos y no es fácil para ella aceptar cuando hay
limitaciones de dinero, razón por la cual continúa trabajando en otra ciudad; la madre y la
paciente se ven sólo los fines de semana.
La Madre de MTC vivió una parte de su niñez con su padre, otra con un hermano y
finalmente con una hermana quien la termino de formar, su padre era muy estricto y le restringía
las salidas a la calle, no le permitía ir a fiestas o paseos por los pueblos pues veía peligros en
todos lados, al mudarse a Barranquilla a los 15 años no salía mucho de casa pues prefería planes
familiares.
El padre fue inquieto desde pequeño y desaplicado en su época escolar, no asistía a clases y
prefería no estudiar, su padre no lo regañaba, pero su madre lo regañaba por todo; le gustaba el
deporte y de adolescente le gustaba mucho salir a fiestas, no le gustaba tener conflictos ni era
agresivo, hacía lo que él quería pero respetaba a sus padres y obedecía aspectos como la hora de
regreso a casa.
Hermana de MTC: su hermana es descrita como despreocupada, poco colaboradora en el
hogar comparada con MTC que si suele apoyar a sus padres con los compromisos y algunas
tareas domésticas, es un poco indiferente ante algunos problemas, MTC dice que tienen muchas
diferencias y discusiones pues tienen personalidades totalmente distintas, su hermana es un poco
selectiva con las personas y se muestra excluyente con aquellas con las que no tiene afinidad,
además presenta facilidad para decir “No” a ciertas peticiones de sus padres: por ejemplo el
pago de la universidad, realizar mandados a la tienda, por lo que MTC termina cediendo a las
solicitudes de sus padres, aspectos como estos hacen que MTC se muestre irritable en ciertos
momentos con su hermana y la trate de mala forma, haciendo incluso dudar a sus padres de que
la quiera pero la paciente confirma que sí la estima y que a pesar de las discusiones defiende a su
hermana, además ésta la apoya telefónicamente y la tranquiliza cada vez que se siente
angustiada. La consultante reitera que su molestia es con sus padres y la manera como formaron
a su hermana.
Historia académica y/o laboral: Ha sido una buena estudiante desde muy pequeña curso
cada grado escolar de acuerdo a la edad cronológica correspondiente, su madre le ha incentivado
contantemente para ser sobresaliente, aunque ella no lo deseaba, en complicidad con funcionarias
del colegio donde estudio, la involucraban en danza, porrismo para contrarrestar su nerviosismo
(madre reporta que desde pequeña sufría de miedos y era nerviosa). No tuvo problemas para
pertenecer a grupos, una sola vez en tercer grado recuerda haber sido excluida de un grupo de
trabajo por los celos que una compañera quien finalizó amistad con una niña que prefirió pasar
más tiempo con MTC. Las materias de mejor desempeño eran biología y química, usualmente la
materia que le costaba un poco más de trabajo era matemáticas, representó al colegio en
distintos eventos, principalmente en foros, siente que la primera vez que sintió ansiedad fue al
venir a Cartagena en octavo grado para un foro sobre medio ambiente, antes de la ponencia no
comió, tenía ganas de vomitar y malestar en el estómago, durante la ponencia tuvo la voz
temblorosa, los síntomas desaparecieron una vez termino la intervención. Refiere que Ingeniería
Ambiental no era realmente lo que le gustaba estudiar, le gustaba lo ambiental, pero le gustaba
más lo relacionado a la interacción con las personas, carreras como fonoaudiología, psicología y
áreas de la salud en general le atraían, pero tuvo en cuenta las preferencias de sus amigos para
seleccionar las actividades de profundización en el colegio direccionándose al área de las
ingenierías, sabía que si se esforzaba podría con las exigencias de la carrera escogida.
Durante su formación de pregrado ha presentado buen desempeño en términos generales,
tiene un promedio global de 3.9, las materias en las que se evidenció mayor dificultas fueron las
físicas y cálculos, en los cursos de profundización de la carrera ha tenido buen rendimiento.
Respecto a sus síntomas de ansiedad, manifiesta que desde primer semestre los presentaba, pero
en proporción menor: bajó de peso, nervios y ganas de ir al baño, sobretodo con el curso de
expresión gráfica.
Actualmente no sabe si terminará la carrera, sólo tiene tres cursos pendientes, pero no reporta
expectativas profesionales debido a los momentos de malestar que ha presentado a lo largo de
los periodos lectivos y principalmente en el presente semestre. No obstante, reconoce que varios
cursos han sido de su agrado y que tuvo buen desempeño en sus prácticas profesionales al punto
de que le fueron renovadas por seis meses más lo cual la llevó a la suspensión de los estudios por
dicho periodo de tiempo.
Historia socio-afectiva: Se considera tímida, cuando se encuentra en una situación donde la
mayoría se conoce y es ella la nueva suele ser callada, le da temor equivocarse: decir algo sin
sentido o inapropiado. Con el tiempo y la confianza logra incorporarse. La paciente desvaloriza
su habilidades sociales, minimiza aspectos positivos: por ejemplo en sus prácticas profesionales
le correspondió rotar a tres lugares diferentes y en cada uno estableció relaciones de amistad y
conoció a su actual novio, además su desempeño fue bueno por lo que le renovaron el contrato 6
meses motivo por el cual no estudió un semestre, de igual forma en sus cursos actuales no
conocía a nadie y entre la segunda y tercera semana de clases ya contaba con un grupo de
estudio; considera que si todos son nuevos en un entorno se le hace muy fácil socializar y que le
es más sencillo interactuar con personas mayores que ella (de dos años en adelante).
Tiene amistades sólidas de los diferentes contextos en los que ha estado (colegio, universidad
y prácticas) quienes la aceptan y apoyan. Le gusta interactuar con personas descomplicadas, nada
materialistas, cuando está en confianza se considera muy abierta y divertida.
MTC no abraza con frecuencia ni manifiesta el afecto con palabras dice que se le dificulta,
excepto con su pareja y en ocasiones con su madre, dice que quienes la conocen saben que
manifiesta su cariño con acciones.
Acude a sus amigos cuando se siente angustiada o para tomar alguna decisión “el 90% de las
veces pido consejos para hacer las cosas, no me gusta hacer las cosas sola como ir de compras,
haces algún mandado o vueltas, puedo, pero prefiero estar acompañada”, de igual forma accedía
a realizar los trabajos en grupo o asumía otros compromisos con tal de sentir que sus compañeros
no se iban alejar de ella.
Ha tenido dos parejas anteriores a su actual pareja, explica en con ambos hombres tuvo
inicialmente una gran ilusión pero después de un tiempo sentía que estaban cambiando, que
estaban dejando de interesarse por ella, entonces MTC cambiaba de actitud, se tornaba grosera,
irritable con ellos, con el objeto de que decidieran terminar la relación pero una vez decidían
finalizar el noviazgo se sentía culpable y deseaba volver con ellos, dice que los intentos para
recuperar la relación eran finalizados por los consejos que sus amigas le daban; respecto a la
pareja actual, MTC manifiesta que desde el principio de la relación temía que él decidiera
terminar la relación cada vez que tenían una pequeña discusión por lo que contantemente su
pareja le tenía que enfatizar el hecho de que por una discusión no la iba a dejar. Los
pensamientos de MTC generalmente respecto a sus relaciones han sido: “me va a dejar”, “No soy
buena” “no soy suficientemente valiosa para que estén conmigo” “de pronto conocen a alguien
mejor que yo”, la paciente en algunas las primeras sesiones habla de su pareja con desinterés :
“yo no me siento tan enamorada y no siento que esté enamorado de mi…siento que lo que dice
no es real pero no sé por qué no le termino” sin embargo en sesiones posteriores describe una
relación estable describiéndolo como una figura comprensiva, atenta y paciente. Cuando MTC
presentaba bajo estado de ánimo y tenía discusiones con su pareja, posterior a la discusión con su
pareja la joven se imaginaba lanzándose a los carros y tomando dosis superiores de los
medicamentos recetados por el psiquiatra; reporta que actualmente no está presentando ese tipo
de pensamientos.
Historia sexual: La primera información referente al sexo fue entre los 4 o 5 años pues veía
con su nana unos programas de televisión que enfatizaban sobre el abuso sexual explicándole
que cualquiera podía hacerlo: padre, tío, primo, abuelo amigo, razón por la cual permaneció un
tiempo distante de su padre y temía ir a las tiendas (temor que todavía se mantiene), en la familia
el tema era un tabú, su madre le dio recomendaciones (abstinencia) desde que empezó la relación
con su novio actual. Su primera experiencia sexual fue a los 22 años con su novio actual,
considera sus relaciones sexuales como satisfactorias. Reporta que se masturbaba desde “los 4 o
5 años o incluso menos” una vez finalizaba “me ponía retraída no quería que nadie se me
acercara o me tocara” más grande realizaba la conducta al ver una escena de beso o íntima en
televisión o antes de tener la menstruación. De niña no recuerda haber tenido algún
acercamiento sexual, que alguien la tocara o ella tocara a alguien, solo apatía al tema ya que no
era conversado en su hogar. Menarquia a los 12 años, siempre ha tenido periodos regulares sin
molestias o muy leves; presenta cambios emocionales “No siempre ocurre, pero a veces me
pongo triste, otras muy sensible, otras veces me amargo o estoy fastidiada”.
Actualmente usa como medio anticonceptivo pastillas y condón. Respecto a su pareja
manifiesta ambivalencia: en una de las sesiones de evaluación comunicó que sentía que todo lo
que él le decía no era real pero no sabía por qué no terminaba la relación, en otra sesión se
mostraba tranquila respecto a la relación, dice que su pareja es atenta a sus necesidades, la
escucha, la cuida y respeta; a su vez siente por momentos que él sólo quiere tener relaciones,
como aspecto por mejorar principal de él es que le cuesta disculparse, si están enojados por lo
general quien cede para volver a dialogar es ella. Con sus dos parejas anteriores no tuvo
relaciones sexuales y le disgustaba abordar el tema con ellos.
Historia del problema:
Problema 1: Respuestas de ansiedad: MTC presenta temores desde la infancia (a dormir sola, a
la oscuridad, a las tormentas, a viajar por agua, a ir a la tienda), su madre reporta que presentaba
pequeñas crisis cuando atravesaba el río, tanto que un psicólogo que presenció uno de ésos
momentos le propuso a la madre llevarla a su consultorio, dice que con él los temores
disminuyeron en su momento. A los 9 años, cuando tuvieron que mudarse por problemas
económicos recuerda que además de los temores, empezó a tener repertorios en su
comportamiento: para entrar a su cuarto debía atravesar por el cuarto de sus padres, se bañaba en
su habitación pero sus necesidades fisiológicas las tenía que hacer en el cuarto de sus padres sólo
permitía que le dieran agua de una jarra específica de las tantas que estaban en el refrigerador,
debía levantarse de la cama pisando con el pie derecho, entre otros rituales que todavía presenta.
Durante la adolescencia a activación fisiología se hizo cada vez más evidente: la paciente
presentaba tensiones musculares frecuentes por lo que fue remitida a psicología, la explicación
brindada por el profesional fue que debido a los inconvenientes económicos a nivel familiar la
paciente manifestaba el estés por medio de las tensiones.
En octavo grado fue invitada a representar a su colegio un foro sobre medio ambiente, antes
de la ponencia no comió, tenía ganas de vomitar y malestar en el estómago, durante la ponencia
tuvo la voz temblorosa, los síntomas desaparecieron una vez termino la intervención.
Al ingresar a la universidad (lo cual implicó un cambio importante: dejar Mompox para vivir
con su padre, dos tías y una prima en Arjona) MTC no deseaba ir sola por lo que su padre tenía
que acompañarle hasta la universidad aproximadamente durante el primer corte, recuerda
también que presentó síntomas similares a los reportados actualmente desde su primer periodo:
con el curso de expresión gráfica bajó de peso, tenía nervios y ganas de ir al baño. Los síntomas
se presentaron nuevamente en algunos cursos: antes de algunas evaluaciones pero la intensidad,
frecuencia y duración de los mismos no era muy alta.
En sexto semestre (segundo periodo de 2014) con calculo III los síntomas se presentaron
nuevamente y con mayor intensidad, después del segundo corte cuando se dio cuenta de que una
amiga obtuvo una nota de 4.0 en la evaluación y ella de 2.8 por lo que no pudo dormir bien la
noche antes de la evaluación final, no desayunó antes de la clase, sentía una sensación de vacío y
temblor , ahí empezaron los pensamientos “la voy a perder”; en séptimo semestre matriculó
ecuaciones diferenciales sin sus compañeros habituales lo cual le afectó, además su abuelo
paterno falleció en ése semestre; en el receso de semana santa no estudió, entonces empezaron
sus pensamientos “voy a perder la materia”, una vez regreso del receso realizó la evaluación de
manera exitosa, no obstante en éste punto su malestar aumento tanto que las afirmaciones de su
docente confirmándole que había ganado la evaluación no fueron suficientes, en éste periodo se
presentó la muerte de su abuelo paterno por lo que debido a su crisis fue llevada entonces a
psiquiatría asistiendo a tres sesiones solamente debido a los costos de la consulta, el médico le
recetó mirtazapina y atemperator medicamentos que interrumpió una vez los síntomas
disminuyeron, esto último sucedió en el primer periodo de 2015. En el presente semestre las
respuestas de ansiedad aumentaron al punto de no desear ver ninguna materia, la materia que
activo las respuestas de ansiedad en la paciente fue PU (Procesos Unitarios) una materia que
durante su semestre de prácticas matriculo pero perdió por inasistencia debido a los
compromisos con las prácticas profesionales, la paciente reporta que la primera vez que
matriculó el curso ninguno de los estudiantes la paso, el histórico de desempeño con el curso
hace que genere la inferencia arbitraria de que no pasará la materia (ni ninguna otra) el presente
semestre. Actualmente todavía presenta temores como dormir sola o temor a aquedarse sola en la
casa, en especial en la noche.
Al iniciar en consulta los episodios de ansiedad presentan una intensidad (10 en una escala de
1 a 10), frecuencia (inicialmente martes, miércoles y jueves que tenía el curso, posteriormente
todos los días) y duración (casi todo el día si pensaba en la materia) mayor en los síntomas,
principalmente el pensar en la clase P.U. razón por la cual en algunos momentos se
automedicaba tomado dosis parciales o totales de alprazolam.
MTC expresa que los días de parcial usa un jean en particular, se tiene que vestir desvestir de
abajo hacia arriba si no lo hace así “las cosas no van a estar bien”, si algo no lo hace en el orden
pensado debe buscar la forma de compensar como ponerse una manilla que para ella le da suerte,
entre otros ejemplos. MTC en el momento de mayor crisis recurría a maltratarse pellizcando sus
pies de manera dolorosa y reportaba sentimientos de vacío “como vacía por dentro, como un
zombi…y sin ganas de caminar ni hablar”.
Problema 2: Estado de ánimo depresogénico
Aproximadamente desde octavo grado dice que iniciaron sus problemas de autoestima: no le
gustaba ser tan delgada a pesar de comer mucho, pensaba “no se van a fijar en mi” “sentía que
internamente decían uy que vieja tan flaca”, era sociable e interactuaba con chicos y chicas pero
en algunas ocasiones no quería salir a lugares tan concurridos por la incomodidad que sentía con
su cuerpo, en octavo grado su padre tuvo un infarto y posterior a ello los dolores de cabeza y las
tensiones musculares presentadas por MTC y constante bajo estado de ánimo llevaron a la
paciente a iniciar un proceso terapéutico por psicología, dice que en esos momentos no deseaba
socializar con nadie, lloraba todo el tiempo y prefería espacios donde pudiera estar sola, estima
que el episodio duró aproximadamente 2 semanas; posteriormente en undécimo grado volvió a
ser remitida a psicología pues nuevamente presentaba llanto fácil, nuevamente prefería aislarse y
no socializar con sus compañeros y minimizar su participación en el entonto académico, previo a
ello un hecho personal significativo fue la partida de su padre a Cartagena ése distanciamiento
fue muy significativo“ yo sentía que no tenía papá”, reporta que los síntomas duraron 2 meses
aproximadamente. MTC manifiesta que los problemas de autoestima han disminuido respecto a
los primeros semestres en los que para sentirse más robusta se colocaba doble pantalón para
mostrar unas piernas más gruesas, con sus parejas en términos generales la paciente se tornaba
muy insegura, presenta pensamientos de inferioridad “mi pensamiento era: no soy
suficientemente valiosa para que estén conmigo” “me van a dejar” la paciente después de un
tiempo presentaba desinterés en continuar la relación, hacia todo lo posible para finalizarla y una
vez se daba la ruptura se sentía triste, con culpabilidad y deseos de volver.
Problema 3: Problemas académicos: Sus materias de mejor desempeño eran biología y
química, le costaba un poco a comprensión de matemáticas. En el colegio tenia preferencias
profesionales hacia el área de la salud, no obstante decidió que su formación complementaria en
el bachillerato fuese la ingeniería ya que de esa forma estaría junto con sus amigos más cercanos.
Pese a que la profesión elegida de asocia directamente con áreas de su interés, ha presentado
dificultades para superar los cursos de cálculo y física, para ciertos semestres sus padres le
contrataron diversos profesores que le ayudaban con las materias de física y las relacionadas con
matemáticas. MTC presenta un histórico académico con altos (muy buenas notas) y bajos, le ha
tomado más tiempo del estipulado finalizar su carrera (ingeniería ambienta) y que está
programada para nueve semestres y la paciente lleva diez semestres, además requerirá de un
semestre adicional para finalizar el plan de formación ya que mediante escrito presentado por
psiquiatría a la universidad logró retirar (no cursar) la materia generadora de ansiedad: PU, dicha
materia fue reprobada por ella en otra oportunidad cuando se encontraba en semestre de
prácticas.
Análisis funcional
P1. Respuestas de ansiedad (1)
SITUACIÓN RESPUESTA CONSECUENCIA
Antes de que
iniciar las
clase.
Psicofisiológica: Gastritis, náuseas y diarrea,
inapetencia, perdida de sueño, vómitos/ganas
de vomitar, migrañas.
Cognitiva: “Voy a perder la materia otra vez”
“No voy a pasar ninguna materia éste
semestre” “Me da miedo no terminar nunca.
“No paso la materia”
Afectiva-Emocional: Temor y frustración.
Motora: Llanto.
No ingresa al salón de
clase.
Recurre a psicología y
pide no dar la materia éste
semestre (de ser posible
no asistir a ningún curso).
Refuerzo negativo toda
vez que evita la situación.
P1. Respuestas de ansiedad (2)
SITUACIÓN RESPUESTA CONSECUENCIA
Quedando
sola en el
transporte, de
camino a su
casa.
Psicofisiológica: Tensión muscular,
taquicardia.
Cognitiva: “Me van a llevar a otro lado”.
Afectiva-Emocional: Temor
Motora: Alerta al recorrido.
Llama a la madre
mientras se encuentra en
el trayecto para que la
calme.
Estrategia de
afrontamiento.
P1. Respuestas de ansiedad (3)
SITUACIÓN RESPUESTA CONSECUENCIA
Su padre se
va a la finca.
Psicofisiológica: Taquicardia y sudoración.
Cognitiva: “Le van a hacer daño”.
Afectiva-Emocional: Temor
Motora: Llama al padre.
Se calma una vez el padre
le contesta y le dice que se
encuentra bien.
Refuerzo positivo, como
es agradable calmarse la
conducta se repite.
P2. Alteración del Estado de ánimo: Depresogénico (1)
SITUACIÓN RESPUESTA CONSECUENCIA
En casa, antes
de la hora de la
clase.
Psicofisiológica: NR
Cognitiva: “La u no ha sido una buena
experiencia” “no me quiero sentir débil, no
quiero que me vean débil” “no tengo
aspiraciones” “ahora no sé qué va a ser de mí
en el futuro” “soy muy débil”
Afectiva-Emocional: Tristeza y desesperanza.
Motora: Llanto fácil
Desinterés – No asiste a la
universidad.
Refuerzo negativo
P2. Alteración del Estado de ánimo: Depresogénico (2)
SITUACIÓN RESPUESTA CONSECUENCIA
Se queda sola
en casa de la
tía quien sale a
trabajar.
Psicofisiológica: NR
Cognitiva: “No sirvo, decepciono a todos,
tengo un futuro desastroso”.
Afectiva-Emocional: tristeza.
Motora: llanto
Se queda en cama y no
asiste a los compromisos
académicos.
Refuerzo negativo, evita
asistir a la universidad.
P3. Problemas académicos
SITUACIÓN RESPUESTA CONSECUENCIA
Durante el
quiz del curso
PU, para el
que no estudió
Psicofisiológica: Temblor, sudoración en las
manos, agitación.
Cognitiva: “Me va a ir mal”
Afectiva-Emocional: Temor
Motora: Mala ejecución de los ejercicios
Baja nota en el examen y
contempla de inmediato
decisión de no seguir
estudiando la carrera
profesional.
Se refuerza el esquema
(incapacidad).
Factores de desarrollo del problema
Factores
predisponentes
Factores
adquisitivos
Factores
precipitantes
Factores de
mantenimiento
Biológico:
Vulnerabilidad
genética: familiares
con trastornos
mentales (tíos:
ansiedad y
depresión), crisis de
ansiedad antes el
parto por parte de la
madre, amigdalitis.
Modelamiento: La
madre de MTC es
descrita como
nerviosa, busca
constante refuerzo
social, temor de la
nana que le infundió
sobre los hombres.
Condicionamiento
clásico (6 años):
EN: tiendas
Distales: Desempleo
paterno, temores
infundidos por su
cuidadora, cambio de
residencia,
dificultades
económicas.
Cognitivos:
Pensamientos
automáticos
negativos,
compensación y
rendición ante el
esquema de
incapacidad y
vulnerabilidad.
Psicológicos: rasgo
ansioso
Conductuales:
predominante, baja
autoestima, insegura ,
preocupada y
deprimida
EI: vendedor le
coquetea.
RI: miedo.
EC: tiendas
RC: Evitación,
temor, rabia al
solicitarle ir.
Condicionamiento
operante: Refuerzo
positivo ya que una
vez MTC inicio con
las quejas somáticas
lograba atraer la
atención de sus
padres, familiares y
amigos. También se
da refuerzo negativo
cuando en la
adolescencia evitaba
situaciones
consideradas
socialmente
aversivas.
Conductas de
evitación, escape y
búsqueda de atención
familiar.
Sociales: Contexto
donde predomina el
posicionamiento
social, muy
observada.
Proximales:
Dificultades
económicas,
reincorporación a la
universidad después
de aplazamiento por
trabajo, ausencia de
pares en el contexto
educativo,
expectativas de los
familiares y pareja y
familia de la pareja al
ser el último semestre
lectivo para
graduarse.
Ambientales:
Discusiones
eventuales entre
padres comparación
con su hermana,
expectativas de
familiares, de su
pareja y círculo
social.
Familiares: Padres
con largas jornadas
de trabajo, estilo
parental diferente
(padre sumiso, madre
más autoritaria),
acceder a los
caprichos de MTC.
Relación molar entre problemas
Problema No.1: Respuestas de ansiedad
Problema No.2: Alteración del Estado de ánimo: Depresogénico
Problema No.3: Problemas académicos
P1 P2
P3 Los problemas son mantenedores entre sí.
Proceso de evaluación clínica
Además de la entrevista semi estructurada y la observación, se hizo la consulta del historial
académico de la estudiante y se logró una evaluación multiinformante por entrevista realizada a
la madre de la paciente. Se aplicaron instrumentos cuestionarios y escalas
Pruebas y resultados:
Instrumento Objetivo Resultados
BAI Evaluar la ansiedad Puntuación directa de 36
ubicándola en el rango de
ansiedad severa
STAI Evaluar la ansiedad estado
/rasgo
Arrojó A/E en el percentil 95
y en el A/E un percentil de
90, altos niveles en ambas
dimensiones.
Escala de desesperanza de
Beck
Nivel de desesperanza ante el
problema
Puntuación directa de 17
ubicándolo en alto rango de
severidad
BDI Evaluar depresión Puntuación de 24, rago de
depresión moderada.
MMPI Evaluar personalidad Rasgos de hipocondriasis,
depresión, y psicastenia
(obsesivos-compulsivos)
SCID II Evaluar personalidad Rasgos depresivos y
paranoides; la puntuación
más alta fue en trastorno de
personalidad límite con
puntuación máxima (9)
YSQ-L2 Identificar esquemas latentes
desde la infancia
Desconfianza y abuso,
vulnerabilidad al daño y a la
enfermedad, deprivación
emocional y autosacrificio.
Los resultados sirven de soporte ante los problemas identificados, las puntaciones de los
distintos instrumentos en términos generales reflejan depresión y ansiedad, de igual forma los
esquemas maladaptativos tempranos se asocian a las problemáticas halladas: vulnerabilidad al
daño y desconfianza y abuso con sus respuestas ansiosas, deprivación emocional y autosacrificio
con las características de personalidad límite respecto al temor al abandono.
Diagnostico multiaxial
Eje I: F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada [300.02]
F32.1 Trastorno depresivo recurrente, moderado en el presente sin síntomas psicóticos
[296.23]
Eje II: F60.31 Trastornos la personalidad límite [301.83 ]
Eje II: Parálisis del sueño
Eje IV: Problemas académicos
Eje V: EEAG =45 (en el ingreso) EEAG =65 (actual)
Diagnóstico diferencial
La ansiedad no se relaciona etiológicamente a una sustancia por lo que no sería un T. de
ansiedad inducido por sustancias, tampoco es debido a una enfermedad médica; el origen de la
ansiedad y preocupación no se explica por un trastorno subyacente del eje I como la posibilidad
de sufrir crisis de angustia, estar en público, contraer enfermedades, engorar, padecer una
enfermedad o por separación.
Respecto a la depresión mayor, el estado de ánimo no se alteró como consecuencia de debido
a un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica específica, ni existe el consumo de una
sustancia relacionada directamente con la alteración del estado de ánimo, no presenta episodio
maníacos, no es atribuible a un duelo y los episodios de tristeza cumple con los criterios de
gravedad (en síntomas y tiempo).
Los síntomas en general podrían asociarse a un trastorno adaptativo sin embargo el DSM-IV
(1997) especifica que los síntomas deben presentarse durante los tres meses siguientes al inicio
del estresante, en éste caso los síntomas empezaron a presentase antes del inicio del semestre, tal
y como lo especifica el DSM V respecto a la ansiedad, definida como una respuesta anticipatoria
ante amenaza en el futuro (2014). De igual forma no se debe diagnosticar cuando los síntomas
cumplen con los criterios de otro trastorno como es el caso del trastorno depresivo.
El mantenedor principal es el trastorno de personalidad límite el cual suele presentarse
asociado a un trastornos el estado del ánimo por lo cual deben diagnosticarse ambos como en el
presente caso; el TLP se distingue del TP histriónico por los sentimientos crónicos de profundo
vacío y soledad y las rupturas airadas de las relaciones personales, puede presentar ilusiones
paranoides pero son más pasajeras que las de un trastorno de personalidad esquizotípico, se
distingue del trastorno antisocial de personalidad porque sus comportamiento manipulativos no
son con el fin de obtener provecho de las personas sino para atraer el interés de quienes se
ocupan de ellos; diferencian del trastorno de personalidad dependiente por éste reacciona con un
aumento en la sumisión, mansedumbre y una búsqueda de una relación que reemplace
inmediatamente la anterior, mientras que el TLP reacciona más con rabia, irritabilidad y
demandas. De igual manera los rasgos no se asocian a un efecto directo de una enfermedad en el
sistema nervioso central ni por el consumo de sustancias.
Conceptualización cognitiva
Datos relevantes de la infancia
Apego ansioso ambivalente, miedo a ser violada desde pequeña,
problemas económicos, cambio de residencia, discusiones entre
padres.
Creencia (s) Nuclear (es)
Soy vulnerable/ Soy incapaz
Reglas/Actitudes/Suposiciones Condicionales El mundo es peligroso/ No me gusta estar sola.
Si no estoy alerta podría ser maltratada/ Si estoy solo no podré hacer nada. Debo estar alerta /Debo estar acompañada
Estrategia (s) Compensatorias (s)
Buscar apoyo constante en flia. Pareja, le cuesta decir que no, accede a
peticiones que no desea hacer, realiza cosas para adherencia de las personas.
Situación 1
Antes de estudiar en grupo.
Situación 2
Tomando trasporte sola/
Ir a la tienda
Situación 3
Comprar ropa con su hermana.
Pensamiento A.
“la voy a perder”
(Materia: procesos u)
Pensamiento A.
“no se comprar mucho
ropa” “no me gusta hacer
las cosas sola”
Pensamiento A.
“Me van a llevar a otro lado”/
“Me van a hacer daño”
Significado del P.A.
No me irá bien
DC: Inf. Arbitraria: Error del adivino
Significado del P.A.
No soy capaz
DC: Catalogar-Rotulación
Significado del P.A.
Soy propensa a daño
DC: Inf. Arbitraria: Error del adivino
Emoción Tristeza
Frustración
Emoción Nervios
Frustración
Emoción Temor
Conducta Llanto, hablar con mamá
y hermana.
Conducta Acceder a pretensiones
de hermana para ser acompañada
Conducta Llamar a mamá durante
camino/ no salir sola
Rta fisiológica Sensación de vacío en el
estómago
Frustración
Rta fisiológica
Tensión muscular/
taquicardia
Rta fisiológica N.R.
Formulación del caso
De acuerdo con el modelo de Perons y Tompkins (1997 citado en González, 2009)
MTC joven de formación de pregrado de 23 años de edad, manifiesta respuestas ansiosas al
pensar en una de las materias correspondientes al presente semestre lectivo, dicha materia fue
reprobada por la paciente un año atrás por lo que contribuya a su respuesta anticipatoria de
fracaso ante el curso, la percepción de incontrolabilidad de las respuestas ansiosas tiene como
consecuencia alteraciones en su estado de ánimo manifestado conductas depresogénicas lo cual
ha llevado a problemas de tipo académico por desmotivación a todos los cursos matriculados.
Los problemas ya mencionados se deben a estresores como: último semestre lectivo,
expectativas de familiares, pareja y familia de la pareja respecto a su finalización del plan de
estudios; dichos elementos favorecieron la activación de dos creencias centrales principales:
vulnerabilidad e incapacidad, constituidos a su vez por circunstancias y acontecimientos a lo
largo de su proceso evolutivo como: el apego ansioso ambivalente con su madre, temores
infundidos por su nana a lo largo de la infancia, comparaciones por parte de los padres entre la
paciente y su hermana, así como las discusiones de sus padres. Los objetivos de la terapia se
centran en aumentar el estado de ánimo de la paciente, reducir las preocupaciones excesivas y
controlar la hiperactivación fisiológica sostenida; respecto a TLP el objetivo es entrenar al
paciente en el manejo de las crisis y modificar los esquemas desadaptativos tempranos y
aumentar las estrategias de afrontamiento.
Conceptualización Teórica
El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por una preocupación que no se puede
controlar sobre diversos temas que según Sanderson y Barlow (1990, citado en Caballo, 2007)
tienen que ver con su familia (79%), aspectos económicos (50%), el trabajo (43%) y la
enfermedad (14%) según su población estudiada (22 pacientes) lo cual se asocia a las
preocupaciones recurrentes de MTC; dicha preocupación ocasiona malestar y deterioro funcional
y se asocia con aspectos tales como: inquietud o sensación de excitación o nerviosismo, fatiga de
fácil aparición, dificultad de concentración o quedarse con la mente en blanco, irritabilidad,
tensión muscular y trastorno del sueño (APA, 2000 citado en Behar, Dobrow, Hekler ,Mohlman
& Staples, 2011), de acuerdo a lo anterior se puede evidenciar los aspectos asociados al TAG
según el autor son evidentes en la paciente: problemas asociados al sueño, nerviosismo, tensión
muscular e irritabilidad son claros en la historia personal y del problema, de facto uno de los
principales síntomas que llevaron a MTC a la primera intervención por psicología a los 13 años y
que permanecen hasta hoy eran las tensiones musculares las cuales Bados (2005) explica como
síntoma característico del trastorno de ansiedad generalizada, además puntualiza que dichos
síntomas son crónicos y pueden ser fluctuantes dependiendo de la presencia o ausencia de
episodios de estrés. Desde el punto de vista cognitivo, Resnic (2007) considera que se
caracteriza por la preocupación excesiva, sobrestimación de ocurrencia de eventos negativos,
pensamiento catastrófico y creencias distorsionadas sobre la preocupación, en el caso de MTC
las creencias su discurso se compone de pensamientos catastróficos y distorsiones de tipo
anticipatorio (error del adivino). Respecto al factor adquisitivo principal Rappee (1995, citado
en Bados 2005) explica que la mayoría de los pacientes dicen haber sido ansiosos toda la vida,
ciertos teóricos han considerado al TAG como un trastorno de personalidad ansiosa. Por lo
anterior en el plan de tratamiento se recomienda evaluar el estado de ánimo de los pacientes pues
las personas con problemas de ansiedad crónica usualmente presentan niveles moderados o altos
de estado de ánimo deprimido lo cual hace importante contemplar la variable en el proceso de
evaluación, esto explica la presencia del otro diagnostico en el eje I de la paciente.
La depresión puede ser explicada desde el modelo cognitivo con la triada cognitiva de Beck
(Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979) al tener un patrón negativo de sí mismo, el paciente se
percibe como carente de valor, torpe, desgraciado (“siento que soy muy débil” “no sé por qué no
tengo fuerza”, “siento que soy mala hija”-por el desempeño académico); una visión negativa del
mundo interpretando las interacciones con el medio una derrota o frustración (“La u no ha sido
una buena experiencia”) y del futuro en la medida que anticipa que sus dificultades actuales
continuarán de manera indefinida (“no voy a poder con las materias” “ahora no sé qué va a ser
de mí en el futuro” “Yo siento que no se me va a quitar nunca”).
Los conceptos negativos (esquemas personales) permanecen latentes pero una circunstancia
desencadenada por una anormalidad activa la creencia de estar destinada a una vida de
sufrimiento.
De igual maneta Seligman desde una perspectiva más conductual considera que los principios
de condicionamiento operante explican el desencadenamiento de la depresión por medio de su
teoría del desamparo aprendido ya que si los estímulos son percibidos como inescapables e
incontrolables tenderá a interpretar los eventos importantes como fenómenos independientes de
la propia conducta (Minici, Rivadeneria & Dahab, 2010), posteriormente se reformulo la teoría
de Seligman sobre las atribuciones que los sujetos hacen sobre su indefensión bajo tres
dimensiones: Interna-Externa, Global-Específica y Estable-Inestable; se ha comprobado que las
personas predispuestas a la depresión atribuyen acontecimientos negativos a factores internos
(más probabilidad de pérdida de autoestima), estables (asumidos como irreversibles o
persistentes) y globales (Peterson, Maier & Selignam, 1993 citado en Vásquez, Muñoz &
Becoña, 2000) . Desde el caso de MTC se evidencia en sus verbalizaciones una queja por no ser
capaz de controlarlos, llevándolo no sólo a la pérdida de un curso sino de todos los matriculados
“voy a perder el semestre” y asumiéndolo como una problemática que no tiene fin dándole
entonces un carácter global.
Respecto al TLP autores como es claro que se dificulta su conceptualización debido a las
dificultad para unificar las distintas posturas teóricas (GPC, 2011); para Caballo, García, López-
Gollonet y Bautista (2004) la inestabilidad a nivel emocional y la intensidad de las mismas
describen en rasgos generales al paciente límite; como el trastorno ocurre generalmente con otras
enfermedades su diagnóstico se hace más difícil sobre todo cuando la sintomatología es similar a
la de otros trastornos, las mujeres con TLP son más propensas a tener como depresión mayor,
trastornos de ansiedad y de alimentación (Tadic, Wagner, Hoch, Baskaya, von Cube, Skaletz,
Lieb, Dahmen, 2009; citado en INSM, n.f. ) . No obstante Caballo et al (2004) describe
características particulares del TLP: requieren de constantes demostraciones de afecto y sin
embargo encuentra algo siempre por lo cual reclamar que no se les tiene estima, “sienten más”
que el resto de los estilos de personalidad; puntualmente señalan aspectos conductuales
característicos como inconsistencia e irregularidad, explosiones inesperadas de impulsividad,
excesivamente dependientes a los demás, predisposición dar paseos en solitarios para
“reflexionar”, conductas dirigidas a prevenir la separación y conducta paradójica en sus
relaciones busca atención y afecto por medios que generan en los demás rechazo; MTC presenta
las características comportamentales mencionadas ya que en ocasiones aspectos del discurso son
inconsistentes lo que hizo difícil el diagnóstico de manera inicial, impasividad en la compra
excesiva de artículos como marcadores, dificultad para tomar decisiones sola, tendencia a dar
paseos en el centro de la ciudad sola, manifestación de enfermedad para procurar la atención de
los padres e inestabilidad en las relaciones de pareja, respectivamente; además de los anterior en
DSM V ofrece una descripción más amplia de los trastornos de personalidad con el fin de
facilitar el diagnóstico, dentro de la información expuesta se explica que algunos aspectos
asociados que apoyan el trastorno es que puede mostrar un patrón en el cual se boicotean a sí
mismos cuando están próximos a alcanzar una meta como por ejemplo abandonar la facultad
justo antes de graduarse entre otros ejemplos, en el caso de MTC se encuentra en su último
semestre de universidad y debido a las respuestas ansiosas estaba decidida en algún momento, a
dejar los estudios; de igual forma reporta haber tenido ésa misma intención cuando realizaba su
curso de inglés.
Desde el aspecto cognitivo Caballo et al. (2004) reportan aspectos particulares del TLP
evidenciados en la paciente como el repetirse constantemente “soy una mala persona” cada vez
que hacen un ejercicio introspectivo (En el caso de MTC al tener dificultades académicas se
decía a sí misma: “siento que soy mala hija”, respecto a su pareja reporta haber pensado “no soy
lo suficientemente buena”), otros de las aspectos cognitivos registrados por los teóricos y
evidentes en la paciente son la falta de propósitos para estabilizar sus emociones y actitudes,
pensamientos anticipatorios de abandono, no soportar estar sola, frecuentes autorreproches y
autocriticas e ideación paranoide transitoria. Desde ésta misma postura cognitiva bajo la
perspectiva de Beck y Freeman (1990, citado en Caballo, 1998) las suposiciones básicas de los
pacientes con TLP son; “el mundo es peligroso y malévolo”, “soy débil y vulnerable” y “soy
inaceptable en esencia”; la segunda suposición manifestada se relaciona claramente con las
creencias nucleares consignadas en la conceptualización cognitiva de MTC, una postura más
actualizada es la de Arntz (2005, citado en López et al, 2001) quien describe las principales
concepciones de sí mismo de los pacientes como: Vulnerable (al rechazo, traición, a la
dominación), privado de capacidad y fuerza, fuera de control y malo , los cuales también son
evidenciados en la paciente, en particular la vulnerabilidad, incapacidad y concepción de ser
mala. Desde éste mismo perfil cognitivo se tiene que desde la postura de Young, Klosko y
Wheishaar (2003) las personas con TLP presentan los siguientes esquemas maladaptativos
tempranos: abandono, privación emocional, desconfianza y abuso, subyugación y castigo e
insuficiente autocontrol, la paciente MTC presenta los tres primeros mencionados.
Respecto a las causas no existe hasta el momento un modelo etiopatogénico integrador, se
dice que influye la vulnerabilidad genética del 69% (en el caso de la paciente en su familia por
parte de padre y de madres existen personas con trastornos psicológicos diagnosticados dos y su
madre tiende a ser nerviosa), el proceso de apego, factores psicosociales, la disfunción
neurobiológica de regulación emocional y el estrés están asociados (GPC, 2011). Sobre el
pronóstico del TLP la evolución es muy variable, se ha evidenciado mejoría respecto a la
estabilidad en el funcionamiento laboral y las relaciones interpersonales con el paso del tiempo,
aproximadamente en la cuarta o quinta década de vida (GPC, 2011).
Criterios Trastorno Depresivo de tipo recurrente según DSM IV Cumple
Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, se siente triste o
vacío.
X
Perdida o aumento del apetito o de peso cada día. X
Insomnio o hipersomnia casi cada día X
Agitación y enlentecimiento psicomotores cada día.
Fatiga o pérdida de energía casi cada día.
Sentimiento de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados casi cada
día.
X
Disminución de la capacidad para pesar o concentrarse, o indecisión
casi cada día.
X
Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente sin un
plan específico o una tentativa o plan de suicidio.
X
Criterios del Trastorno de Ansiedad Generalizada según DSM IV Cumple
Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que
se produce durante más días de los que ha estado ausente durante un
mínimo de seis meses.
X
Al individuo le es difícil controlar la preocupación. X
La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los
seis síntomas siguientes (y al menos algunos síntomas:
1. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de
punta. SI
2. Fácilmente fatigado. SI
3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco. SI
4. Irritabilidad. SI
5. Tensión muscular. SI
6. Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar
durmiendo, o sueño inquieto e insatisfactorio). SI
X
La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar
clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento.
X
La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de
una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección
médica.
X
La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental. X
Criterios de TLP según DSM IV Cumple
Esfuerzos por evitar el abandono real o imaginario X
Relaciones interpersonales inestables e intensas con alternancia en
idealización y devaluación
X
Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada
y persistentemente inestable.
X
Impulsividad en dos o más áreas potencialmente autolesivas.
Comportamientos, intentos o amenazas suicidad recurrentes, o
comportamiento de automutilación.
Inestabilidad afectiva por notable reactividad en el estado de ánimo
(episodios de disforia, irritabilidad o ansiedad, suelen durar horas o
días)
X
Sentimientos crónicos de vacío X
Enfado inapropiado e intenso, dificultad para controlar la ira.
Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas
disociativos graves.
X
Plan de Tratamiento
Sesión Objetivos Descripción
1 Evaluación
Entrevista inicial, descripción de las
principales quejas. Educación sobre el modelo
y proceso terapéutico.
2 Evaluación
Evaluación general de las áreas de ajunte,
identificación de pensamiento automáticos
predominantes, ejercicio de respiración
diafragmática para minimización de
sintomatología ansiosa.
3 Evaluación
Exploración de la historia personal y
académica; validación de pensamientos
automáticos predominantes.
4 Evaluación
Exploración de la historia familiar, afectiva y
sexual de la paciente.
5
Aplicación de instrumentos
objetivos
BDI, Escala de desesperanza, BAI, SCID II
6
Aplicación de instrumentos
objetivos
MMPI , STAI. Remisión a psiquiatría.
7
Devolución de los resultados
y establecimiento de los
objetivos terapéuticos.
Se explican los resultados de las evaluaciones
realizadas, la pertinencia del trabajo
terapéutico, clarificación de las expectativas y
clarificación de dudas. Psicoeducación sobre
la medicación, se le prescribe Ipram.
8 Programación de actividades
Explicación de actividades agradables,
jerarquización de actividades agradables,
establecimiento de horario.
9 Programación de actividades
Evaluación de las expectativas vs realidad,
incorporación de más actividades de dominio.
10 Programación de actividades
Evaluación de las expectativas vs realidad,
incorporación de más actividades de
dominio, reestructuración cognitiva a través
de continuum cognitivo.
Diario (termómetro emocional)
11
Interv. De pensamientos
disfuncionales
Cuestionamiento de patrones de pensamiento
disfuncionales, distorsiones cognitivas,
evaluación del estado de ánimo YSQ L2
12 Creencias nucleares
Repaso sobre las principales distorsiones
cognitivas de la paciente, modelo de
conceptualización, continuación de diario,
ejercicio de doble columna.
13 y 14 Psicoeducación TLP
Explicación y clarificación de dudas sobre
TLP y el mantenimiento de la problemática,
psicoeducación a la familia.
15 Psicoeducación TAG
Explicación sobre la naturaleza del TAG,
énfasis en la preocupación y evaluación del
tipo de preocupaciones. diario de EPC y triple
columna
16 Análisis conductual
Entrenamiento en análisis conductual y darse
cuenta de las situaciones asociado a la
ansiedad, mantenimiento de diario EPC
(autorregistro) enfatizando las respuestas
fisiológicas.
17 Relajación
Entrenamiento en RMP, revisión conjunta del
diario para identificación situaciones
generadoras de ansiedad e identificación de
pensamientos adaptativos para las creencias
irracionales presentadas.
18 - 19
Relajación y resolución de
problemas
Repaso de RMP y aplicación de técnica
complementaria de relajación, entrenamiento
en orientación hacia el problema. Revisión de
las distorsiones y pensamientos adaptativos.
20 -22
Relajación y resolución de
problemas
Relajación de 8 grupos musculares y
entrenamiento en solución de problemas.
Revisión de las distorsiones y pensamientos
adaptativos.
23 Exposición funcional
Introducción a la exposición funcional
cognitiva, RMP 4 grupos musculares.
Evaluación de creencias nucleares.
23-25 Exposición funcional
Practica de exposición funcional a las
preocupaciones por jerarquía.
25-26 Prevención
Practica de relajación, prevención a conductas
de preocupación. Relajación controlada por
señales, reevaluación de las preocupaciones,
revisión del estado de ánimo
27 Generalización de las técnicas
Generalización de las técnicas, solución de
problemas, planificación del futuro e
introducción al análisis de los esquemas
maladaptativos de Young
28 Nuevos esquemas
Aplicación de esquemas alternativos de
acuerdo al entrenamiento en pensamientos
adaptativos previo. Se emplean tarjetas
educativas.
29 -31
Tolerancia a emociones
negativas
Modelamiento de la expresión de ira, silla
vacía y escritura a personas amenazadoras en
la infancia.
32-33
Modificación de recuerdos
dolorosos
Reescritura del pasado y role play histórico de
los sucesos aversivos en la infancia y
adolescencia.
34-37 Aprendizaje que habilidades
Habilidades sociales como la toma de
decisiones y asertividad.
38
Reforzar los nuevos
esquemas
Puesta en práctica y refuerzo social (con
apoyo de la familia).
Eficacia y efectividad del tratamiento
Se evidencia una mejoría en el estado de ánimo de la paciente en el mes de octubre donde sus
calificaciones en el termómetro emocional presentan un promedio de 8, en el mes de noviembre
la paciente presentó un bajo estado de ánimo durante el periodo de fiestas, lo cual coincide con
sesiones que no fueron posibles debido al cierre de las instalaciones por festividades, en la última
semana se evidencia nuevamente una aumento en el estado de ánimo. De igual forma se aplicó
test - retest con los instrumentos BAI para ansiedad y BDI para depresión, en ambos las
puntuaciones directas disminuyeron siendo un valor de 4 para la escala de ansiedad colocándola
en el rango muy bajo y un valor de 14 en la escala de depresión ubicándola en el rango leve.
De igual manera se observa el progreso en la EEAG de la evaluación multiaxial siendo 45 en el
ingreso por la gravedad de la sintomatología y con un valor de 65 actualmente por la
disminución de los síntomas corroborado con los instrumentos aplicados.
A continuación se muestra los termómetros y un horario de programación de actividades
agradables en el que en términos generales la calificación de disfrute experimentado en las
actividades superó las expectativas de disfrute establecidas por la paciente antes de iniciar,
posteriormente se encuentran las marcaciones en los test mencionados.
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