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Estudio de seguimiento de Pacientes con ergometría positiva y perfusión miocárdica normal. Relevancia del
estudio angiográfico.
Dr. Rafael Doig BernuyServicio de Cardiología No Invasiva
Sector de Cardiología Nuclear
Instituto Nacional del Corazón - ESSALUD
Dr. Rafael Doig BernuyServicio de Cardiología No Invasiva
Sector de Cardiología Nuclear
Instituto Nacional del Corazón - ESSALUD
DisclosuresInvestigador en protocolos multicéntricos: Novartis Biosciences Boheringer Ingelheim .
Eventual conferencista y asesor médico: Schering-Plough
DisclosuresInvestigador en protocolos multicéntricos: Novartis Biosciences Boheringer Ingelheim .
Eventual conferencista y asesor médico: Schering-Plough
Cardiología Nuclear: PERSPECTIVA HISTÓRICA
1920`s → Hermann BlaumgartUtilizando gas RADON disuelto en solución salina, y una cámara modificada de Wilson como detector, realizó mediciones del tiempo de tránsito (flujo) a nivel de circulación central.
1940`s → Myron PrinzmetalUtilizando una placa de Ioduro de Sodio como cintilador del paso de albúmina radiomarcada para las primeras evaluaciones de función
ventricular.
→ Hal O. Anger (Berkeley, California)Desarrollo de la primera Gamma-cámara
1960`s → CarrIdentificación del isótopo de POTASIO radioactivo y sus análogos del CESIO y el RUBIDIO, como agentes de perfusión miocárdica.
1970`s → Zaret y Strauss (Travis Air Force Base, California)Evaluación de la distribución de los radiotrazadores en el miocardio en condiciones de stress cardíaco y reposo; así como la utilización del EKG
en estudios gatillados (BRAUNWALD) para evaluación de función ventricular.
Cardiología Nuclear: PERSPECTIVA HISTÓRICA
1970`s → Leibowitz (Boston)
Inicio de estudios con TALIO 201 (veneno para ratas)
→ Pohorst et al.
Descripción y estudio del fenómeno de redistribución miocárdica asociado al TALIO 201.
1980`s → Du Pont Pharmaceuticals
Desarrollo de 6-hidroxi-metil-isobutil-isonitrilo (sestamibi) asociado al TECNECIO 99m como agente de perfusión miocárdica.
1983 → Gibson y Beller
Determinación estadística del valor prognóstico de las imágenes de perfusión miocárdica, posterior a infarto de miocardio.
Principales Causas de Muerte
Disease / Condition Annual Deaths Percent Lifestyle
) Heart Disease 724,915 30.3 % Yes
) Malignant Neoplasms (Cancer) 549,787 23.9 % 50/50
) Stroke (cerebrovascular disease) 167,340 7 % 50/50
) Chronic Lower Respiratory disease 124,153 5.2 % No***
) Accidents (Car Accidents* - 42,437) 97,298 4.1 % No***
) Diabetes Mellitus 68,379 2.9 % 50/50
) Pneumonia & Influenza 63,686 2.7% No
) Alzheimer's Disease 44,507 1.9 % No***
9) Kidney disease (Nephritis, nephrotic syndrome, & nephrosis) 35,524 1.5 % 50/50
0) Septicemia (toxins in the blood - known as "blood oisoning") 30,670 1.3 % 50/50
Total Deaths per Year** 2,338,075 100 %
* Car accidents: About half are due to alcohol.
Fuente: USA, Balance of Nature Publishing, 1999
The 15 most costly medical conditions in descending order (1997)
Condition Total expenditure
($millions)
Number of people affected (thousands)
Heart disease 57 506 17 019
Cancer Cancer 45 526 45 526 8 732 8 732
Trauma Trauma 44 150 44 150 37 177 37 177
Mental disorder Mental disorder 29 731 29 731 20 152 20 152
Pulmonary Pulmonary conditions conditions
28 974 28 974 41 475 41 475
Diabetes Diabetes 19 660 19 660 9 938 9 938
Hypertension Hypertension 18 241 18 241 27 430 27 430
Cohen JW, Krauss NA. Health Aff 2003; 22:129-138.
15-year mortality by subgroup
Subgroup Mortality
Overall (n=843)Overall (n=843) 31%31%
Prior MI (n=451)Prior MI (n=451) 45%45%
Diabetics (n=79)Diabetics (n=79) 65%65%
EF <30% (n=not reported)
83%
Cole JH et al. J Am Coll Cardiol 2003; 41:521-528
Background on Remodelling
Acute infarction(hours)
Infarct expansion(hours to days)
Global remodelling(days to months)
Improvement of LV remodelling has been associated with improvement in mortality and morbidity outcomes in CHF
Por centro39
31
70
44
41
42
48
55
49
66
49
41
52
65
54
51
0 20 40 60 80 100
BEL/GHE
CZE/PP
FIN/KUO
FRA/LLRT
GER/MUNS
GRE/ATCI
HUN/BUD
IRE/DUB
ITA/TV
NET/ROT
POL/CRA
SLO/LJU
SPA/BAR
SWE/MAL
UK/HL
PROMEDIO
* Colesterol total < 5 mmol/l* Colesterol total < 5 mmol/l
EUROASPIRE II: Sólo 51% de Pacientes con Tratamiento para EUROASPIRE II: Sólo 51% de Pacientes con Tratamiento para Disminución Lipídica Alcanzaron la MetaDisminución Lipídica Alcanzaron la Meta
European Heart Journal (2001) 22, 554-572
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
Bajo Interm Alto Bajo Interm Alto
Costo Diagnostico Costo Seguimiento
Shawn et al J Nucl Cardiol 6,6:559-69 1999
Costos de diagnóstico y seguimiento de EAC según estrategia, en mujeres.
Co
sto
($)
Co
sto
($)
p<0.05
24902740
3687
1587 1693
2585
(542) (886) (1947) (130) (247) (859)Direct Cath
(n=3375)MPI Cath
(n=1263)
Teorema de Bayes Prueba de Esfuerzo vs. Estudio de
Perfusión100100
8080
6060
4040
2020
100100
8080
6060
4040
2020
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1000 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 100 Probabilidad previa (%)Probabilidad previa (%)Probabilidad previa (%)Probabilidad previa (%)
Pro
ba
bil
ida
d p
os
teri
or
(%)
Pro
ba
bil
ida
d p
os
teri
or
(%)
Tomografía Prueba de esfuerzoTomografía Prueba de esfuerzo
Introducción
VALOR PROGNOSTICO.- La tasa anual de Infarto de Miocardio ó Muerte de los pacientes con estudio de perfusión miocárdica normal es < al 1%
Brown KA, Circulation 1991;83:363
ESTUDIO Pac. (n) Tasa Eventos
(% año)
Brown & Rowen 75 0.7
Abdel-Fattah et al 97 1.1
Doat et al 52 0.7
Wahl et al 8 0
Younnis et al 36 0
Chatziiannou 86 0
TOTAL 340 0.7
NUCLEAR CARDIAC IMAGING
Iskhandrian A. y Verani M. 2003 Ed. Oxford
Introducción
Brown K, Rowen M J Nucl Med 1993;34:1467
VARIABLE Frecuencia de Muerte/IM
Tasa Anual %
Valor de p
Pico de FC
≥85% FC 4/178 1.2 ns(>.6)ns(>.6)
84-60% FC 2/71 1.2
<60% 0/12 0
Etapa BRUCE
≥3 3/152 1.0 ns(>.6)ns(>.6)
≤2 3/109 1.4
≤1 0/39 0
Medic. Anti-isquem.
SI 3/133 1.2 ns(>.6)ns(>.6)
NO 2/128 1.2
Tto. Beta-bloq.
SI 2/77 1.4 ns(>.6)ns(>.6)
NO 4/184 1.1
Pacientes con estudio de perfusión
miocardica
NORMAL
p=261
Introducción
El grado de obstrucción, el número, y el tipo de vaso arterial coronario comprometido en la EAC, se correlaciona con la evolución clínica en términos de eventos cardiovasculares incluída la mortalidad (a 5 años).
Lesión > de 50%
Eagle & Guyton et al, ACC/AHA guidelines for CABG surgery. JACC 1999;34:1262-347.
# de vasos Mortalidad
01 vaso 9.9%
02 vasos 11.7%
03 vasos 17.6%
Tronco de coronaria Izq.
36.5%
HIPÓTESIS
PRUEBA DE ESFUERZO POSITIVA
SIN LESIONES CORONARIAS SIGNIFICATIVAS (<70%)
VALOR PROGNOSTICO: BAJO RIESGO (< 1%)
PARA EVENTOS CORONARIOS A 1 AÑOPERFUSION
MIOCARDICA NORMAL
LESIONES CORONARIAS SIGNIFICATIVAS (>70%)
¿ MODIFICACION EN EL VALOR PROGNÓSTICO DE RIESGO EN
SEGUIMIENTO > 1 AÑO ?
MATERIAL Y METODOS
Población estudiada: 2000 estudios realizados en INCOR –EsSALUD entre Feb. 1999 y Ene. 2002.
Población seleccionada: 19 pacientes.
Criterios de selección: PEG positiva (score de Duke intermedio) Perfusión miocárdica normal (no defecto de captación
en ningún segmento). Angiografía coronaria a menos de un año del estudio de
perfusión sin eventos isquémicos en ese período.
MATERIAL Y METODOS
Criterios de exclusión: Enfermedad valvular Cardiopatías congénitas Cardiomiopatía de cualquier etiología Procedimientos de revascularización previos, percutáneos y/o
quirúrgicos. PEG no concluyente por presencia de marcapaso, bloqueos de
rama, y síndromes de pre-excitación (WPW).
Eventos cardiovasculares al seguimiento (entrevista y/o Hist. Clínica): Muerte cardiovascular Síndromes coronarios agudos Procedimientos de revascularización percutánea y/o quirúrgica. Angina refractaria al tratamiento médico.
MATERIAL Y METODOS
Prueba de Esfuerzo: Protocolo de Bruce, ejercicio interrumpido por fatiga severa, angina progresiva, TV, caída de la PA, e Infra de ST>2.0 mm. Calificada por Score de Duke.
Imágen de Perfusión miocárdica: Protocolo de 02 días, 20uCi de Tc99m + sestamibi en cada fase, adquisición de imágenes en gamma-cámara convencional a 60 frames y procesadas posteriormente según protocolo CEQUAL.
Angiograma coronario: Se realizó estudio angiográfico según protocolo institucional. Se consideró positivo si se encontraba lesión > de 70% de obstrucción sobre una arteria epicárdica principal (DA, CD, Cx, TCI). A la inversa, se consideró negativo si la lesión no alcanzaba tal porcentaje.
Análisis estadístico: Se aplicó paquete estadístico SPSS versión 11.5
RESULTADOS: Características de la población
P. NORMAL
CARACTERÍSTICAS N (%)Total 19 (100)Sexo masculino 14 (74)Edad >= 65 años 08 (42)HTA 17 (89)Dislipidemia 13 (68)DM 04 (21)Tabaco 02 (11)Obesidad 02 (11)
RESULTADOS: Medicación consumida
FARMACOS NORMAL
N (%)
Nitratos 09 (47)
Betabloqueadores 13 (68)
Calcio antagonistas 05 (26)
Inhibidores ECA 13 (68)
Aspirina 11 (58)
Estatinas 11 (58)
RESULTADOS: ESTUDIO ANGIOGRÁFICO
PERFUSIÓN MIOCARDICA
NORMAL
Resultado angiográfico N (%)
Ningún vaso 09 (47)
Un vaso 09 (47)
Dos vasos 01 (06)
Tres vasos 00 (00)
Total 19 (100)
RESULTADOS: Tasa de eventos según resultados de estudio angiográfico
ANGIOGRAFIA EVENTO CV No EVENTO CV
N % N %
POSITIVA 05 50 05 50
NEGATIVA 01 25 03 75
Prueba exacta de Fisher = 0.580 (NS)
Tiempo de seguimiento de los pacientes
Tiempo de seguimiento
60.050.040.030.020.010.00.0
Histograma
Fre
cuen
cia
5
4
3
2
1
0
Std. Dev = 19.29
Mean = 24.7
N = 14.00
Tiempo de seguimiento de los pacientes
14N =
Tiempo de seguimient
70
60
50
40
30
20
10
0
DISCUSIÓN Pacientes sin lesiones coronarias y estudio de
perfusión normal, mostraron una mejor evolución clínica libre de eventos como se esperaba.
Los pacientes que presentan primariamente un estudio de perfusión miocárdica normal, no es usual que avancen a la realización de un estudio angiográfico coronario.
Aunque sin significancia estadística, 50% de los pacientes con lesiones coronarias severas, presentaron eventos coronarios a pesar de la estratificación de bajo riesgo que significaba un estudio de perfusión miocárdica normal.
DISCUSIÓN
Las probables explicaciones a este resultados serían:
1. La angiografía coronaria proporciona información principalmente anatómica. La perfusión miocárdica principalmente funcional.
2. Tratamiento prolongado con betabloqueadores (0.6% de mortalidad y 0.4% para eventos isquémicos). Que enmascaran los resultados del estudio de perfusión, mas nó los futuros eventos.
3. Considerar estenosis significativas aquellas mayores a 50% (??), así como evaluar los tipos y localización de las lesiones.
4. Presencia de circulación colateral. No es aplicable el concepto de hipoperfusión balanceada en este estudio puesto que, no hubieron pacientes con lesiones tri-arteriales.
CONCLUSION
En el presente estudio, los pacientes con pruebas de perfusión miocárdica normal, presentaron similares tasas de eventos cardíacos durante el seguimiento promedio de 24.7 meses, independientemente del resultado de la angiografía coronaria.
……………….entonces,….. existe la necesidad de REDEFINIR al paciente de BAJO RIESGO………
SPECT - CT
Angiograma coronario CCG ó CT
Perfusión miocárdica x SPECT
Información Anatómica Información Funcional
SPECT - CT
NO INVASIVO
ANGIO - CT (score de calcio)
0 - 100 100 - 400 > 400
COMPUTED TOMOGRAPHY OF THE CORONARY ARTERIES
Feyter, P & Krestin, G
Ed. Taylor & Francis 2005
ANGIO - CT (score de calcio)
Wackers, Frans J. Th. J Nucl Card 2005,12;4:390Cortesía General Electric
Coronaria Derecha
Descendente anterior
TOMOGRAFIA ESPIRAL MULTICORTE
(TEM)
Paciente con stent permeable en 1/3 proximal de arteria DA
TOMOGRAFIA ESPIRAL MULTICORTE
(TEM)
TOMOGRAFIA ESPIRAL MULTICORTE
(TEM reconstrucción 3D)
FUSION SPECT-CT (eje corto)
Segmentos visibles: ANTERIOR ANTERO-SEPTAL IINFERO-SEPTAL INFERIOR INFERO-LATERAL ANTERO-LATERAL
Arterias visibles: DA, CD, Cx
Imágenes cortesía: Resonancia Médica SAC y Diagnósticos Gammagráficos SAC
FUSION SPECT-CT (eje largo vertical)
Segmentos visibles: ANTERIOR APICAL INFERIOR
Arterias visibles: DA, CD
Imágenes cortesía: Resonancia Médica SAC y Diagnósticos Gammagráficos SAC
FUSION SPECT-CT (eje largo horizontal)
Segmentos visibles: SEPTAL APICAL LATERAL
Arterias visibles: DA, Cx
Imágenes cortesía: Resonancia Médica SAC y Diagnósticos Gammagráficos SAC
Ventajas SPECT y Ventajas CT
SPECT1. Perfusión miocárdia2. Función ventricular3. Volúmen funcional de
ambos ventrículos4. Determinación de
miocardio viable5. Inferencia de
localización anatómica de lesiones obstructivas
CT1. Anatomía coronaria2. Identificación de tipo de
lesión (blandas, calcificadas, etc.)
3. Obstructivas o nó4. Función ventricular
global (VI)5. Evaluación de patencia
de injertos vasculares (puentes) y prótesis coronarias.
“The driving goal of nuclear cardiology is not to create pictures of the heart but to have an impact on patient management by providing clinically useful results from noninvasive diagnostic procedures. The present emergence of hybrid systems [SPECT / CT] is therefore an important indicator of future directions.”
Wackers, Frans J. Th. J Nucl Card 2005,12;4:390
