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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA
ESTUDO COMPARATIVO DE TRÊS MÉTODOS RADIOGRÁFICOS PARA AVALIAÇÃO DA MATURIDADE ESQUELÉTICA
GUILHERME ASSUMPÇÃO NEVES DE PAIVA
Dissertação apresentada à Universidade
Cidade de São Paulo, como parte dos
requisitos para concorrer ao título de
Mestre em Ortodontia.
São Paulo
2006
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA
ESTUDO COMPARATIVO DE TRÊS MÉTODOS RADIOGRÁFICOS PARA AVALIAÇÃO DA MATURIDADE ESQUELÉTICA
GUILHERME ASSUMPÇÃO NEVES DE PAIVA
Dissertação apresentada à Universidade
Cidade de São Paulo, como parte dos
requisitos para concorrer ao título de
Mestre em Ortodontia.
Orientador: Profª. Dra. Rívea Inês Ferreira
São Paulo
2006
Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza . UNICID P149e
Paiva, Guilherme Assumpção Neves de. Estudo comparativo de três métodos radiográficos para avaliação da maturidade esquelética/ Guilherme Assumpção Neves de Paiva. --- São Paulo, 2006. 129 p.; apêndices, anexos. Bibliografia Dissertação (Mestrado) – Universidade Cidade de São Paulo. 1. Ortodontia 2. Indicadores biológicos. 3. Desenvolvimento ósseo I. Título.
BLACK. D4
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. São Paulo, ____ / ____/ _____
Assinatura: _____________________________
e-mail:
FOLHA DE APROVAÇÃO
Paiva, G. A. N. Estudo comparativo de três métodos radiográficos para avaliação da maturidade esquelética [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2006.
São Paulo, 07/02/2006.
Banca Examinadora
1) Prof. Dr.: Francisco Haiter Neto ........................................................................... Julgamento: ......................................... Assinatura: .......................................
2) Profª. Drª.: Daniela Gamba Garib Carreira ......................................................... Julgamento:.......................................... Assinatura: .......................................
3) Profa. Dra Rívea Inês Ferreira............................................................................... Julgamento:........................................... Assinatura: .......................................
Resultado: .............................................................................................................
SUBSTITUIR PELAS
ASSINADAS
Dedicatória
À minha mãe, Sonia, que esteve sempre presente e
nunca mediu esforços para que eu pudesse
ter a melhor educação possível.
À minha esposa, Márcia, pela compreensão nos momentos de ausência,
conforto nas horas de angústia, pelo carinho,
amor e dedicação.
Agradecimentos
A Deus, por seu amor infinito e por sempre iluminar o meu caminho,
reerguendo-me e enchendo-me de forças a cada dificuldade encontrada. Agradeço
por me fazer sentir a sua presença em todos os momentos desta jornada.
À minha orientadora e professora, Rívea Inês Ferreira, pelos seus
ensinamentos, pela brilhante orientação neste trabalho, pelo empenho, dedicação,
paciência, disponibilidade e por ter me demonstrado que para ser um verdadeiro
mestre, é preciso amar a profissão.
À minha querida mãe, Sonia, que sempre me incentivou e apoiou na
realização dos meus sonhos, muitas vezes deixando de seguir o seu caminho para
me estender a mão. Muito obrigado!
À minha esposa, Márcia, por ter sido tão companheira, fiel e paciente,
incentivando-me dia após dia, lutando junto comigo para alcançarmos este objetivo.
Esta conquista também é sua! Amo você!
Ao coordenador do curso de mestrado em ortodontia da UNICID, professor
doutor Flávio Vellini Ferreira, pelo exemplo de profissionalismo.
Aos meus grandes mestres, Ana Carla Nahás, Daniela Gamba Garib, Flávio
Augusto Cotrim Ferreira, Hélio Scavoni Jr, Karina do Vale-Coroti, Paulo
Eduardo Carvalho, Rívea Inês Ferreira, pelos valiosos conhecimentos
transmitidos, pela preocupação sempre constante na obtenção da excelência e pela
grande participação na minha formação de mestre, minha eterna gratidão.
Ao professor Rafael pela grande colaboração na aplicação dos testes
estatísticos deste trabalho.
Aos meus queridos colegas de turma, Alessandra, Carla, Eduardo,
Francisco, Luis Henrique, Maíra, Marcelo Calvo, Marcelo Sahad, Maria Isabel,
Stela, Viviane, pelos momentos inesquecíveis de convivência e amizade e,
especialmente à Marisa pelo companheirismo, apoio e incentivo que contribuíram
ainda mais para o estreitamento dos laços de nossa amizade.
À minha irmã, Roberta, que sempre esteve ao meu lado, incentivando-me e
torcendo para o meu sucesso e realização profissional.
Aos meus sogros, Marcos e Amarilis, pela doçura e generosidade em me
acolher com tanto carinho.
Aos presidentes da Prev Odonto Centro de Estudos Odontológicos, Dra
Marisa Helena Zingaretti Junqueira e Dr Ivando Junqueira Jr, pela amizade, pelo
exemplo de profissionalismo e por terem gentilmente cedido grande parte da
amostra de radiografias para a realização deste estudo.
Aos colegas ortodontistas, Dra Márcia Fernandes Coelho de Paiva, Dra
Paula Francinetti Borneli, Dr Sergio Roberto de Oliveira Caetano e Dra Sonia
Assumpção Neves de Paiva, pela amizade, dedicação, empenho e pela
disponibilização de muitas horas para a interpretação das radiografias deste estudo.
À funcionária da Prev Odonto, Andréia, pelo auxílio na separação das
radiografias utilizadas neste estudo, por ser sempre solícita, atenciosa e amiga.
Obrigado pela gentileza e ótima convivência.
À funcionária da clínica da UNICID, Arlinda Miron, por ser sempre prestativa
e amável.
À toda a minha família, pelo incentivo e confiança em mim depositada, por
sempre compartilharem comigo a alegria de novas conquistas.
À todos que, de alguma forma, ajudaram e contribuíram para que este
trabalho pudesse ser realizado.
Paiva, G. A. N. Estudo comparativo de três métodos radiográficos para avaliação da maturidade esquelética [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2006.
RESUMO
O objetivo desta pesquisa foi avaliar a correlação entre os estágios de maturação
esquelética, estimados com base nos eventos de ossificação da mão e do punho,
pelo método de Martins, e nas alterações anatômicas das vértebras cervicais C2, C3
e C4, por meio dos métodos de Hassel e Farman e de Baccetti, Franchi e McNamara
Jr. Em adição, foi investigado o dimorfismo entre os gêneros para os referidos
fatores. A amostra consistiu de 220 radiografias de mão e punho e 220
telerradiografias em norma lateral de pacientes submetidos a tratamento ortodôntico,
na faixa etária dos 9 aos 16 anos. As imagens foram interpretadas por dois
ortodontistas em ocasiões distintas. A reprodutibilidade dos métodos foi analisada
com a aplicação de testes de correlação de Spearman e estatística Kappa. Foram
utilizados modelos de regressão linear para testar a correlação entre as variáveis
categóricas correspondentes aos estágios de maturação esquelética, obtidas pelas
interpretações das radiografias de mão e punho e avaliações das vértebras
cervicais, e a idade cronológica. As variáveis categóricas também foram
correlacionadas e comparadas segundo o grupo etário e o gênero, empregando-se
os testes de correlação de Spearman e Qui-Quadrado (p<0,05). Os três métodos,
sobretudo o de Martins, apresentaram boa reprodutibilidade. Os métodos que
apresentaram maiores coeficientes de correlação foram os de Baccetti, Franchi e
McNamara Jr e Hassel e Farman (Rs≥0,70). Por outro lado, as correlações entre
estes e o método de Martins, em geral, foram consideradas fracas. A partir dos
modelos de regressão linear, foi graficamente demonstrada a tendência à
precocidade na maturação esquelética para o gênero feminino. Constatou-se
dimorfismo significativo entre os gêneros para as variáveis obtidas com o método de
Martins nas idades de 10, 11, 12, 13, 14 e 16 anos. Segundo as interpretações
radiográficas pelo método de Hassel e Farman, as diferenças estatisticamente
significativas foram identificadas nas idades de 11, 12 e 13 anos. Com o método de
Baccetti, Franchi e McNamara Jr, foi evidenciada diferença significativa somente na
idade de 11 anos. Conclui-se que, se um diagnóstico mais fidedigno for necessário,
o ortodontista deverá complementar os exames com uma radiografia de mão e
punho.
Palavras-chave: Indicadores biológicos - Desenvolvimento ósseo - Ortodontia.
Paiva, G. A. N. Comparative study of three methods for the assessment of skeletal maturation. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2006.
ABSTRACT
The aim of this research was to evaluate the correlation among skeletal maturation
stages, estimated on the basis of hand and wrist ossification events, interpreted by
the Martins method, as well as maturational changes in cervical vertebrae,
specifically C2, C3, and C4, by means of the methods developed by Hassel and
Farman and Baccetti, Franchi and McNamara Jr. Additionally, differences between
genders, with respect to the skeletal maturation stages were investigated. The
sample consisted of 220 hand-wrist and 220 lateral cephalometric radiographs of
subjects aged 9 to 16 years, who underwent orthodontic treatment. Images were
assessed by two orthodontists separately. Reproducibility was analyzed using the
Spearman’s correlation tests and Kappa statistics. Linear regression models were
used to test the correlation between categorical variables relative to the skeletal
maturation stages, obtained by the interpretations of hand-wrist radiographs and
cervical vertebrae evaluations, and chronological age. Categorical variables were
also correlated and compared according to age group and gender using the
Spearman’s correlation and the Chi-Square tests. The level of significance was set at
5%. All three methods, mainly Martins’ method, presented good reproducibility. The
highest correlation ranks were obtained between the methods described by Baccetti,
Franchi and McNamara Jr and Hassel and Farman (Rs≥0.70). On the other hand,
when these were correlated to the Martins method, correlations in general were
considered weak. Based on the linear regression models, a tendency for early
skeletal maturation in girls was graphically demonstrated. Statistically significant
differences were recorded between genders at the ages of 10, 11, 12, 13, 14 and 16
years, when the Martins method was applied. In accordance with the findings
obtained by Hassel and Farman’s method, statistically significant differences were
demonstrated at the ages of 11, 12 and 13 years. For the Baccetti, Franchi and
McNamara Jr. method, statistical difference was found only at the age of 11 years. It
can be concluded that, whenever a more accurate diagnosis is required, the
orthodontist must complement the exams with a hand and wrist radiograph.
Key words: Biological indicators - Bone development - Orthodontics.
LISTA DE QUADROS E TABELAS
p.
Quadro 4.1 - Descrição dos eventos de ossificação apresentados na curva padrão de velocidade de crescimento estatural e estágios de ossificação da mão e do punho proposta por Martins...................... 40
Quadro 4.2 - Descrição dos eventos de maturação das vértebras cervicais segundo Hassel e Farman ............................................................... 43
Quadro 4.3 - Descrição dos eventos de maturação das vértebras cervicais segundo Baccetti, Franchi e McNamara Jr. ..................................... 45
Tabela 4.1 - Distribuição dos pacientes segundo o grupo etário e o gênero........ 35
Tabela 4.2 - Distribuição dos pacientes de acordo com a classificação racial e o gênero. ............................................................................................. 35
Tabela 5.1 - Coeficientes de correlação não-paramétricos de Spearman, teste t e sua significância na aplicação dos métodos de estimativa da maturidade esquelética, para o gênero masculino........................... 50
Tabela 5.2 - Coeficientes de correlação não-paramétricos de Spearman, teste t e sua significância na aplicação dos métodos de estimativa da maturidade esquelética, para o gênero feminino ............................. 50
Tabela 5.3 - Medidas de concordância inter-examinador, pelo índice Kappa ...... 52
Tabela 5.4 - Índices de concordância intra-examinador, pelo índice Kappa.. ...... 53
Tabela 5.5 - Correlação entre os métodos de estimativa da maturidade esquelética segundo a idade cronológica, para o examinador 1...... 54
Tabela 5.6 - Correlação entre os métodos de estimativa da maturidade esquelética segundo a idade cronológica, para o examinador 3...... 54
Tabela 5.7 - Equações de regressão linear ajustadas para os três métodos de estimativa da maturidade esquelética em função da idade cronológica, para ambos os gêneros, a partir da análise do examinador 1 ................................................................................... 57
Tabela 5.8 - Equações de regressão linear ajustadas para os três métodos de estimativa de maturidade esquelética em função da idade cronológica, para ambos os gêneros, a partir da análise do examinador 3 ................................................................................... 57
Tabela 5.9 - Teste t para observar coincidência entre as retas ajustadas para
cada método em ambos os gêneros, segundo os dados do examinador 1.................................................................................. 61
Tabela 5.10 - Teste t para observar coincidência entre as retas ajustadas para cada método em ambos os gêneros, segundo os dados do examinador 3.................................................................................. 61
Tabela 5.11 - Testes Qui-Quadrado para verificar a diferença entre os gêneros em cada idade cronológica, para cada estágio do método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr. .................................................. 67
Tabela 5.12 - Testes Qui-Quadrado para verificar a diferença entre os gêneros em cada idade cronológica, para cada estágio do método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr ................................................... 67
Tabela 5.13 - Testes Qui-Quadrado para verificar a diferença entre os gêneros em cada idade cronológica, para cada estágio do método de Hassel e Farman ............................................................................ 70
Tabela 5.14 - Testes Qui-Quadrado para verificar a diferença entre os gêneros em cada idade cronológica, para cada estágio do método de Hassel e Farman ............................................................................ 71
Tabela 5.15 - Testes Qui-Quadrado para verificar a diferença entre os gêneros em cada idade cronológica, para cada estágio do método de Martins............................................................................................ 75
Tabela 5.16 - Testes Qui-Quadrado para verificar a diferença entre os gêneros em cada idade cronológica, para cada estágio do método de Martins............................................................................................ 75
LISTA DE GRÁFICOS
p.
Gráfico 5.1 - Percentagens de indivíduos do gênero masculino em cada estágio do método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr por idade, segundo o examinador 1 ....................................................................................... 64
Gráfico 5.2 - Percentagens de indivíduos do gênero feminino em cada estágio do método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr por idade, segundo o examinador 1 ....................................................................................... 64
Gráfico 5.3 - Gráfico 5.3 - Percentagens de indivíduos do gênero masculino em cada estágio do método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr por idade, segundo o examinador 3 ........................................................... 65
Gráfico 5.4 - Percentagens de indivíduos do gênero feminino em cada estágio do método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr por idade, segundo o examinador 3 ....................................................................................... 65
Gráfico 5.5 Percentagens de indivíduos do gênero masculino em cada estágio do método de Hassel e Farman, por idade, segundo o examinador 1. 68
Gráfico 5.6 - Percentagens de indivíduos do gênero feminino em cada estágio do método de Hassel e Farman, por idade, segundo o examinador 1...... 68
Gráfico 5.7 - Percentagens de indivíduos do gênero masculino em cada estágio do método de Hassel e Farman, por idade, segundo o examinador 3. 69
Gráfico 5.8 - Percentagens de indivíduos do gênero feminino em cada estágio do método de Hassel e Farman, por idade, segundo o examinador 3...... 69
Gráfico 5.9 - Percentagens de indivíduos do gênero masculino em cada estágio do método de Martins, por idade, segundo o examinador 1 ................ 72
Gráfico 5.10 - Percentagens de indivíduos do gênero feminino em cada estágio do método de Martins, por idade, segundo o examinador 1.............. 72
Gráfico 5.11 - Percentagens de indivíduos do gênero masculino em cada estágio do método de Martins, por idade, segundo o examinador 3.............. 73
Gráfico 5.12 - Percentagens de indivíduos do gênero feminino em cada estágio do método de Martins, por idade, segundo o examinador 3.............. 73
LISTA DE FIGURAS
p.
Figura 2.1 - Desenho esquemático dos estágios de maturação das vértebras cervicais C2 a C6 segundo Lamparski (1972) ................................... 18
Figura 2.2 - Desenho esquemático dos estágios de maturação da vértebra C3 segundo Hassel e Farman (1995) ..................................................... 20
Figura 2.3 - Desenho esquemático dos estágios de maturação das vértebras C2, C3 e C4 segundo Baccetti, Franchi e McNamara Jr (2002) ........ 25
Figura 4.1 - Desenho esquemático dos estágios epifisários ................................. 38
Figura 4.2 - Imagens radiográficas correspon-dentes aos estágios epifisários. A: Epífise menor que a diáfise; B: Epífise com mesma largura que a diáfise; C: Capeamento epifisário; D: Início da união epifisária; E: União total epifisária; F: Senilidade.................................................... 38
Figura 4.3 - Curva padrão de velocidade de crescimento estatural e estágios de ossificação da mão e do punho proposta por Martins (1979) ............ 39
Figura 4.4 - Estágios de maturação das vértebras C2, C3 e C4 segundo Hassel e Farman (1995) ................................................................................ 42
Figura 4.5 - Desenho esquemático dos estágios de maturação das vértebras C2,C3 e C4 segundo Baccetti, Franchi e McNamara Jr (2002) ......... 44
Figura 5.1 - Gráficos de dispersão e retas ajustadas de regressão entre a idade cronológica (x) e cada um dos métodos de estimativa da maturidade esquelética (y), para o examinador 1. Baccetti:Baccetti, Franchi e McNamara Jr. .................................................................... 59
Figura 5.2 - Gráficos de dispersão e retas ajustadas de regressão entre a idade cronológica (x) e cada um dos Métodos de determinação da maturidade esquelética(y), para o examinador 3. Baccetti:Baccetti, Franchi e McNamara Jr. .................................................................... 60
Figura 5.3 - Radiografia de mão e punho (A) e sua imagem aproximada (B), de um paciente do gênero masculino com 11 anos e 7 meses de idade 76
Figura 5.4 - Telerradiografia em norma lateral (A) e sua imagem aproximada
(B), de um paciente do gênero masculino com 11 anos e 7 meses de idade ............................................................................................. 77
Figura 5.5 - Radiografia de mão e punho (A), e sua imagem aproximada (B), de um paciente do gênero feminino com 11 anos e 6 meses de idade. . 78
Figura 5.6 - Telerradiografia em norma lateral (A), e sua imagem aproximada (B), de um paciente do gênero feminino com 11 anos e 6 meses de idade .................................................................................................. 78
LISTA ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
Ar Ponto Articular: ponto cefalométrico situado na interseção do contorno posterior do côndilo mandibular com a base do osso occipital
C2 Segunda vértebra cervical
C3 Terceira vértebra cervical
C4 Quarta vértebra cervical
C5 Quinta vértebra cervical
C6 Sexta vértebra cervical
Co Ponto Condílio: ponto cefalométrico situado na parte mais superior e posterior do côndilo
CVMI Índice de maturação das vértebras cervicais
CVMS Estágio de maturação das vértebras cervicais
Gn Ponto Gnátio: ponto cefalométrico situado na parte mais anterior e inferior da sínfise mandibular
Go Ponto Gônio: ponto cefalométrico médio entre os pontos mais posterior e inferior do ângulo mandibular
Pog Ponto Pogônio: ponto cefalométrico mais anterior do contorno da sínfise mandibular
PVCP Pico de maior velocidade do crescimento puberal
SCP Surto de Crescimento Puberal
SUMÁRIO
p.
1 INTRODUÇÃO........................................................................................... 1
2 REVISÃO DE LITERATURA ..................................................................... 5
2.1 Avaliação da maturidade esquelética por meio de radiografias de mão e punho ................................................................................ 6
2.2 A interpretação radiográfica das alterações morfológicas das vértebras cervicais como auxiliar na estimativa da maturidade esquelética ........................................................................................ 16
3 PROPOSIÇÃO........................................................................................... 31
4 MATERIAL E MÉTODOS.......................................................................... 33
4.1 Material .............................................................................................. 34
4.2 Métodos............................................................................................. 36
4.2.1 Método de avaliação da maturidade esquelética por meio da curva padrão de velocidade de crescimento estatural e estágios de ossificação da mão e do punho............................. 37
4.2.2 Método de Hassel e Farman (1995) ......................................... 41
4.2.3 Método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr (2002) ................ 43
4.2.4 Tratamento estatístico .............................................................. 45
5 RESULTADOS .......................................................................................... 47
5.1 Avaliação da Reprodutibilidade ...................................................... 49
5.1.1 Análise de correlação entre os métodos estudados.................. 49
5.1.2 Estatística Kappa....................................................................... 51
5.2 Correlação entre os métodos de estimativa da maturidade esquelética segundo a idade cronológica...................................... 53
5.2.1 Aplicação do teste de correlação de Spearman ........................ 53
5.2.2 Utilização de modelos de regressão linear................................ 56
5.3 Avaliação do dimorfismo entre os gêneros ................................... 62
6 DISCUSSÃO.............................................................................................. 79
6.1 Considerações sobre a estimativa da maturidade esquelética ..... 80
6.2 Avaliação da reprodutibilidade dos métodos estudados............... 86
6.3 Correlação entre os métodos de estimativa da maturidade esquelética e a idade cronológica................................................... 88
6.4 Correlação entre os métodos de estimativa da maturidade esquelética ........................................................................................ 89
6.5 Análise do dimorfismo entre os gêneros ....................................... 90
6.6 Limitações do estudo....................................................................... 93
6.7 Considerações finais........................................................................ 94
7 CONCLUSÕES.......................................................................................... 96
REFERÊNCIAS................................................................................................ 99
ANEXO............................................................................................................. 104
APÊNDICE....................................................................................................... 106
1 INTRODUÇÃO
2 1 INTRODUÇÃO
A determinação do momento ideal para as intervenções clínicas, visando
correções dentoesqueléticas, surge como um desafio freqüente na prática
ortodôntica. Para um bom diagnóstico e planejamento, é de suma importância o
conhecimento de indicadores do desenvolvimento biológico, como os estágios de
ossificação da mão e do punho e as alterações morfológicas das vértebras cervicais.
(BACCETTI; FRANCHI; MCNAMARA Jr, 2002; ORTOLANI, 2005; RUF;
PANCHERZ, 1996; SILVA-FILHO et al., 1992; SIQUEIRA et al.,1999). Há um
consenso entre alguns autores de que os melhores resultados das correções
ortopédicas são observados durante o período do surto de crescimento puberal
(FALTIN Jr et al., 2003; HÄAG; TARANGER, 1982; HASSEL; FARMAN, 1995;
KUCUKKELES et al., 1999).
O surto de crescimento puberal (SCP), que pode ser graficamente
representado por uma parábola, acontece em idades mais precoces nos
adolescentes do gênero feminino, porém é mais duradouro nos indivíduos do gênero
masculino (FRANCO et al., 1996). O período do SCP em que se verifica maior
velocidade de crescimento é denominado pico de crescimento puberal, que,
normalmente, ocorre na metade do SCP, precedendo a fase descendente da curva.
O método mais utilizado para a determinação desse período é a interpretação das
características radiográficas dos ossos da mão e do punho, contudo, é necessária a
execução de uma radiografia exclusivamente para este fim.
A avaliação das imagens radiográficas das vértebras cervicais C2, C3 e C4
também pode conferir informações valiosas acerca da maturação esquelética
(BACCETTI; FRANCHI; MCNAMARA Jr, 2002; GENEROSO et al., 2003; HASSEL;
Introdução 3 FARMAN, 1995; MITO; SATO; MITANI, 2002; SAN-ROMÁN et al., 2002; SANTOS;
ALMEIDA, 1999). As vértebras cervicais passam por alterações morfológicas
progressivas que se correlacionam com o desenvolvimento craniofacial, fornecendo
dados para que os ortodontistas estimem se o paciente está na fase ascendente, no
pico ou na fase descendente do SCP.
Embora diversos estudos considerem a associação entre os estágios de
ossificação da mão e do punho e as alterações morfológicas das vértebras cervicais,
observados em radiografias (ARMOND; CASTILHO; MORAES, 2001; HORLIANA,
2004; SANTOS-PINTO, 2001; SANTOS; ALMEIDA, 1999), há uma escassez de
trabalhos que correlacionem dois métodos distintos para a estimativa da maturidade
esquelética por meio da observação das vértebras cervicais. A confirmação da
eficácia dos métodos para a estimativa da maturidade esquelética a partir de
telerradiografias em norma lateral, que habitualmente estão presentes na
documentação de pacientes ortodônticos, propiciaria a difusão dos referidos
métodos entre ortodontistas clínicos, uma redução da exposição à radiação X, bem
como uma diminuição nas despesas com o tratamento.
São relevantes as investigações científicas que abordem a correlação entre
métodos para a avaliação do desenvolvimento craniofacial com base nas
informações contidas na documentação, em detrimento da solicitação de outros
exames complementares. Assim, este trabalho teve como finalidade correlacionar
três métodos radiográficos para a estimativa da maturidade esquelética: a
interpretação dos estágios de ossificação da mão e do punho segundo Martins
(1979) e a visualização das alterações morfológicas nas vértebras cervicais por dois
métodos distintos, Hassel e Farman (1995) e Baccetti, Franchi e McNamara Jr
Introdução 4 (2002). Por conseguinte, os resultados poderão fornecer subsídios para se discutir a
viabilidade de substituição do consagrado método baseado nas radiografias de mão
e punho pelo exame das vértebras cervicais, observadas em telerradiografias em
norma lateral.
2 REVISÃO DE LITERATURA
6 2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Avaliação da maturidade esquelética por meio de radiografias de mão e punho
Segundo Björk e Helm (1967), a idade em que ocorre o SCP varia conforme o
gênero, a população e o meio ambiente. Em um estudo longitudinal com 32
pacientes do gênero masculino e 20 do feminino, residentes na Dinamarca,
correlacionaram a época de ocorrência do crescimento estatural máximo e o pico de
crescimento puberal com outros eventos, tais como: estágio de ossificação do
sesamóide, dois estágios de desenvolvimento dentário e a menarca. Os
pesquisadores constataram que o pico de crescimento puberal ocorreu cerca de 18
meses mais cedo no gênero feminino. Verificaram também que existe uma forte
associação entre a idade em que ocorre o pico de crescimento puberal, a ossificação
do sesamóide e, no gênero feminino, o momento da menarca. Por outro lado, a
correlação entre a idade dentária e o pico de crescimento puberal não foi
significativa, visto que, principalmente no gênero masculino, os dentes irrupcionavam
completamente alguns anos antes ou depois do pico de crescimento puberal.
Bergensen, em 1972, com objetivo de comparar o crescimento esquelético
corporal com o desenvolvimento facial, realizou um estudo com 23 indivíduos
leucodermas do gênero masculino, desde o nascimento até a idade adulta. Para
tanto, foram executadas, semestralmente, radiografias de mão e punho e,
anualmente, medições de estatura, e telerradiografias em norma lateral. Os
resultados evidenciaram a existência de uma correlação significante entre o início do
SCP, as dimensões faciais estudadas e a estatura. A maturidade esquelética, de
acordo com esse trabalho, mostrou-se um indicador mais preciso da previsão do
Revisão de literatura 7 surto de crescimento em relação à idade cronológica, e o osso sesamóide foi
significantemente correlacionado com o surto de crescimento das dimensões faciais
e corporais.
Grave e Brown (1972) mencionaram que a idade cronológica, isoladamente,
não se constitui em um método confiável para a avaliação do progresso da
maturidade fisiológica. Esta seria melhor avaliada por intermédio de uma escala de
eventos, como por exemplo, pela idade esquelética avaliada em radiografias de mão
e punho, comparando-se os estágios de desenvolvimento com padrões previamente
estabelecidos para cada idade, em atlas especializados, como o publicado por
Greulich e Pyle, em 1949. Os autores, considerando a importância do conhecimento
do estágio de maturação do indivíduo para o planejamento do tratamento
ortodôntico, descreveram ainda uma técnica simplificada de avaliação da idade
esquelética por meio das estruturas de mão e punho. A técnica consistiu da inclusão
de estruturas de mão e punho esquerdos, no mesmo filme utilizado para a obtenção
das telerradiografias em norma lateral, sendo as exposições realizadas em duas
etapas distintas. O objetivo dessa técnica simplificada não era reduzir o número de
exposições radiográficas dos pacientes, uma vez que eles estariam sujeitos a duas
exposições, mas facilitar, com a inclusão das estruturas da face, do crânio e de mão
e o punho num mesmo filme radiográfico, a interpretação dos eventos de
crescimento, além de padronizar a época de obtenção das imagens.
Grave e Brown, em 1976, estudaram longitudinalmente aborígines
australianos, utilizando apenas os registros da estatura desses indivíduos e suas
radiografias de mão e punho para avaliar a correlação existente entre o surto de
crescimento puberal e os eventos de ossificação ocorridos na mão. Os resultados
Revisão de literatura 8 indicaram que os eventos de ossificação, observados nas radiografias, podem ser
utilizados pelos ortodontistas para avaliar o crescimento dos pacientes. A fase de
aceleração do surto de crescimento puberal foi acompanhada pela largura da epífise
igual à da diáfise, nos dedos da mão e no osso rádio. O pico de crescimento
coincidiu com o capeamento epifisário desses mesmos ossos e com a ossificação do
sesamóide. Os autores observaram ainda que o último processo de ossificação
notado foi a união do osso rádio, indicando uma fase de desaceleração do
crescimento. Sugeriram, então, que essa união poderia ser utilizada para se estimar
o período de contenção do tratamento ortodôntico. Entretanto, os autores
ressaltaram que, apesar da correlação entre o crescimento e os eventos de
ossificação de mão e punho, em função da alta variabilidade nos padrões de
desenvolvimento de cada indivíduo, estes indicadores deveriam ser utilizados
apenas como guias para se observar o crescimento, devendo ser complementados
por um acompanhamento mais criterioso do desenvolvimento de cada paciente.
Martins e Sakima (1977) realizaram uma revisão da literatura com o objetivo
de relacionar o surto de crescimento puberal em estatura corporal às dimensões da
face. Para tanto, estudaram os possíveis indicadores da época do início, pico de
maior velocidade, e final do surto de crescimento puberal, ou seja, os dados acerca
da idade cronológica, dos estágios de formação e irrupção dentária, bem como dos
eventos de ossificação da mão e do punho. Concluíram que existe relação entre a
época em que ocorrem os picos de crescimento estatural e facial, tendo estes
duração média de dois anos. De acordo com os autores, a maturação esquelética é
um valioso indicador para o estudo do surto de crescimento puberal. Os eventos de
ossificação da mão e do punho apresentam-se como mais um dado importante, a
Revisão de literatura 9 ser somado a outros, para a estimativa da fase do surto de crescimento em que o
paciente se encontra.
Fishman, em 1979, comparou o crescimento facial avaliado por medidas
cefalométricas com registros do desenvolvimento estatural e a maturação
esquelética, a qual foi estimada pelas radiografias de mão e punho. Com esta
finalidade, foi realizado um estudo envolvendo 60 indivíduos do gênero masculino e
68 do feminino, com idades variando entre 7 e 15 anos, utilizando-se, para tanto,
telerradiografias em norma lateral, radiografias de mão e punho e registros do
desenvolvimento estatural, obtidos semestralmente. O autor observou que nem
sempre a idade cronológica de um indivíduo correlacionava-se adequadamente com
sua maturidade esquelética, podendo esta última apresentar-se avançada ou
atrasada em relação à primeira. Embora a época do tratamento ortodôntico seja
geralmente determinada pela idade cronológica e/ou pelo estágio de
desenvolvimento do paciente, nenhum desses dois índices mostraram-se,
isoladamente, suficientes para o estabelecimento do estágio esquelético geral do
paciente. Entretanto, o autor ressaltou a importância de se utilizar a avaliação da
idade esquelética na prática clínica, buscando-se, desse modo, a obtenção de
resultados finais mais precisos.
Martins (1979) revisou a literatura sobre o surto de crescimento puberal (SCP)
nas dimensões crânio-faciais e sua identificação por meio da interpretação
radiográfica da ossificação da mão e do punho. Concluiu que, de acordo com grande
parte dos autores estudados a maioria das dimensões faciais e algumas da base do
crânio apresentam um SCP que tende a ocorrer próximo do surto de crescimento
estatural. De acordo com os dados coletados acerca da ossificação da mão e do
Revisão de literatura 10 punho, observou que a igualdade de largura entre epífises e diáfises das falanges e
do rádio, bem como o aparecimento do osso psiforme e do gancho radiopaco no
interior do osso hamato indicam uma fase próxima do início do SCP; a visualização
do osso sesamóide indica que o SCP já iniciou; o capeamento epifisário representa
o pico de velocidade de crescimento e a progressiva união epifisária o final do SCP e
término do crescimento. O autor comentou ainda que esses dados têm mais
validade quando analisados em conjunto e se somados a observações de fatores
como as características sexuais secundárias, a menarca no gênero feminino, a
estatura e o peso corporal verificados rotineiramente, e a história familiar entre
outros.
Hägg e Taranger, em 1980, realizaram um estudo longitudinal do crescimento
geral de uma amostra composta por 212 indivíduos, envolvendo o registro do
desenvolvimento estatural e a análise de radiografias de mão e punho anuais,
realizadas desde o nascimento até os 18 anos. Os resultados do registro da estatura
foram dispostos em um gráfico contendo 3 fases distintas, denominadas de início,
pico e fim. Os estágios de maturação esquelética, observados na região de mão e
punho, foram correlacionados com o desenvolvimento estatural, sendo também
apontados nesses gráficos. Os autores constataram que, se o sesamóide não
estivesse presente na radiografia de mão e punho, o pico de crescimento estatural
não havia sido alcançado. Quando o referido osso tornava-se visível
radiograficamente, era possível observar que o paciente se encontrava na fase de
aceleração do crescimento, sendo o término do mesmo indicado pela fusão epifisária
total do osso rádio. Verificaram ainda que, durante o pico de crescimento estatural, o
sesamóide havia iniciado sua ossificação em toda a amostra, com exceção de um
indivíduo do gênero masculino.
Revisão de literatura 11
Fishman, em 1982, realizou um estudo em que foram definidos os indicadores
de maturação esquelética que poderiam ser observados nas radiografias de mão e
punho. O autor utilizou os registros da altura de uma amostra longitudinal de 170
indivíduos do gênero feminino e 164 do masculino, acompanhados do nascimento à
idade adulta. Esses dados foram comparados com informações obtidas a partir das
telerradiografias em norma lateral e das radiografias de mão e punho de 32
indivíduos do gênero masculino e 36 do feminino, integrantes da amostra citada, e
também com uma amostra transversal, constituída apenas por radiografias de mão e
punho de 1100 indivíduos, igualmente divididos entre os gêneros masculino e
feminino. Esse estudo permitiu a formulação de um Sistema de Avaliação da
Maturação Esquelética, contendo 11 indicadores específicos facilmente observados
nos ossos de mão e punho. Esses indicadores foram testados e positivamente
correlacionados com o crescimento estatural e com as alterações de crescimento
observadas na maxila e na mandíbula, durante o SCP. O autor considerou o sistema
criado como um meio de se oferecer um parâmetro mais consistente do que a idade
cronológica, para a avaliação do estágio de desenvolvimento do indivíduo.
Hägg e Taranger (1982) apresentaram um estudo longitudinal com 212
crianças suecas, sendo 90 do gênero feminino e 122 do masculino, acompanhadas
desde o nascimento até a idade adulta. Anualmente, foram realizadas medições de
estatura, verificados clinicamente os padrões de irrupção dentária e obtidas
radiografias de mão e punho. A partir dos 10 anos, os pacientes do gênero feminino
foram questionados trimestralmente acerca da ocorrência da menarca e os
pacientes do gênero masculino foram avaliados anualmente com relação à mudança
de voz. Foi possível concluir que, há dois anos de diferença de idade entre os
gêneros no início, pico e final do SCP, sendo mais precoce para o feminino. O
Revisão de literatura 12 desenvolvimento dentário não foi um indicador válido para se estimar a maturidade
esquelética devido à grande variação individual em ambos os gêneros. O pico e o
final do SCP foi bem estimado pelos estágios de ossificação interpretados nas
radiografias de mão e punho e os indicadores de desenvolvimento puberal, menarca
e mudança de voz.
Em 1985, Dermijian et al. desenvolveram um estudo longitudinal com 50
pacientes do gênero feminino, na faixa etária de 6 a 15 anos, pertecentes à
população franco-canadense da cidade de Montreal. Foram observados indicadores
de maturação biológica como a menarca, o pico de crescimento puberal, o
aparecimento do sesamóide na radiografia de mão e punho, bem como os
desenvolvimentos esquelético e dentário. O aparecimento do sesamóide, assim
como o momento da menarca, demonstraram ser bons fatores de predição do pico
de crescimento puberal, ocorrendo geralmente um ano antes e um ano depois
destes eventos, respectivamente. Verificou-se ainda que o desenvolvimento
dentário, observado em radiografias panorâmicas, não demonstrou correlação
significativa com os demais indicadores de maturação, porém, foi o que mostrou
maior correlação com a idade cronológica.
Com o objetivo de simplificar a avaliação das radiografias de mão e punho,
Leite, O`Reilly e Close apresentaram, em 1987, um método de inspeção executado
em apenas uma parte da mão, comparando-o com o método tradicional, que utiliza a
região de mão e punho como um todo. Para tanto, utilizaram as radiografias de mão
e punho de 19 indivíduos do gênero masculino e 20 do feminino, com idades
variando entre 12 e 18 anos e 10 e 16 anos, respectivamente. Foram averiguados o
início da ossificação do sesamóide, na região do polegar, e a fusão das epífises das
Revisão de literatura 13 falanges distais, médias e proximais do primeiro, segundo e terceiro dedos da mão
esquerda com suas diáfises, cobrindo-se as demais estruturas da mão durante o
exame. Os resultados da pesquisa revelaram que, apesar da região dos três dedos
estar sempre um pouco mais avançada em relação à maturação esquelética, quando
comparada com a mão e punho avaliados em conjunto, o método mostrou-se
eficiente em fornecer informações sobre o estágio de crescimento e
desenvolvimento dos indivíduos. Segundo os autores, a grande vantagem do
método consistiria na eliminação de uma radiografia adicional, uma vez que essa
área, sendo mais limitada, poderia ser incluída na própria telerradiografia em norma
lateral.
Hägg e Pancherz, em 1988, com base nos resultados obtidos no tratamento
de 72 pacientes do gênero masculino que apresentavam má oclusão de Classe ll,
avaliaram a influência da idade cronológica, do pico de crescimento estatural e da
maturação esquelética, verificada por meio de radiografias de mão e punho direitos,
sobre as mudanças dentárias e ortopédicas ocorridas na mandíbula. Os autores
observaram que houve uma correlação significativa entre o pico de crescimento em
altura e o pico de crescimento mandibular. A idade cronológica mostrou-se
insatisfatória como indicador da capacidade de crescimento condilar. Com relação
às alterações morfológicas visualizadas nas radiografias de mão e punho,
constataram que os pacientes tratados ao início da união da falange média do
terceiro dedo demonstraram um maior crescimento condilar no sentido sagital. Esses
autores afirmaram que a curva de crescimento estatural demonstrou ser o método
mais eficiente para a estimativa do crescimento mandibular.
Revisão de literatura 14
Moore, Moyer e DuBois, em 1990, realizaram um estudo longitudinal com o
objetivo de comparar o crescimento facial, o crescimento estatural e a maturação
esquelética, observada nas radiografias de mão e punho. A amostra utilizada incluiu
as telerradiografias em norma lateral, as radiografias de mão e punho e os registros
de estatura anuais de 47 pacientes do gênero feminino, dos 10 aos 15 anos de
idade, e 39 pacientes do gênero masculino, dos 11 aos 16 anos. Os resultados
revelaram que a maturação esquelética e o crescimento estatural foram
significativamente correlacionados em ambos os gêneros. Contudo, não houve
resultados conclusivos a respeito da real existência de um surto de crescimento em
nenhuma das dimensões faciais examinadas, visto que o crescimento facial
apresentou um baixo índice de correlação com o crescimento estatural e com a
maturação esquelética. Não obstante a baixa correlação entre esses índices, os
autores ressaltaram que eles podem representar um grande auxílio no diagnóstico e
na planificação do tratamento ortodôntico em casos individuais.
Franco et al. (1996), revisando a literatura com a finalidade de avaliar a
maturação esquelética por meio de radiografias de mão e punho, concluíram que o
surto de crescimento puberal varia muito de indivíduo para indivíduo, tanto em
termos de idade cronológica de ocorrência quanto em magnitude e duração.
Normalmente, ocorre antes e é de menor magnitude no gênero feminino. Em
indivíduos do mesmo gênero, a maturidade esquelética pode ser atingida precoce ou
tardiamente, com maior ou menor intensidade de acordo com características
individuais de maturação.
Ruf e Pancherz (1996), objetivando testar a precisão de um método de
estimativa da maturidade esquelética baseado no desenvolvimento do seio frontal,
Revisão de literatura 15 observado nas telerradiografias em norma lateral, avaliaram longitudinalmente 53
pacientes Classe II 1a divisão de Angle. Radiografias de mão e punho e
telerradiografias em norma lateral foram realizadas periodicamente por 7 anos. Duas
telerradiografias de cada paciente, com intervalo de um ou dois anos, foram
utilizadas para a predição da maturidade esquelética. Foram criados dois períodos
de observação, nos quais eram medidas a altura e a profundidade do seio frontal. As
radiografias de mão e punho foram interpretadas de acordo com o método proposto
por Hägg e Taranger. Os pesquisadores observaram que predições corretas foram
possíveis em 85% e 75% dos pacientes, quando os intervalos entre as radiografias
eram de um e dois anos, respectivamente. Concluíram, que apesar de não ser
possível substituir as radiografias de mão e punho, a maturação esquelética pode
ser bem estimada pelas mensurações do seio frontal.
Chaves, Ferreira e Araújo (1999) realizaram um estudo com o propósito de
verificar a influência racial no processo de maturação esquelética. Foram
selecionadas 60 crianças do gênero feminino, com idade cronológica de 11 anos,
nível sócio-econômico baixo, residentes na cidade de Salvador-Ba. A amostra foi
dividida em dois grupos: o grupo 1, composto por 30 crianças leucodermas, e o
grupo 2, por 30 crianças melanodermas. As participantes foram questionadas acerca
da ocorrência da menarca e submetidas a dois exames radiográficos da mão
esquerda, um da região carpal e outro do polegar, com filme oclusal. Não houve
diferença estatisticamente significante entre os grupos, porém, constatou-se uma
tendência à precocidade na maturação esquelética de meninas melanodermas.
Iguma, Tavano e Carvalho (2005) realizaram um estudo com o objetivo de
avaliar se os métodos de Martins e Sakima e Grave e Brown eram aplicáveis para o
Revisão de literatura 16 estudo do SCP em indivíduos com fissuras lábio-palatais. Para tanto, foram
analisadas 132 radiografias de mão e punho de pacientes de ambos os gêneros, na
faixa etária de 7 a 17 anos. Em se tratando do gênero feminino, tanto pelo método
de Martins e Sakima quanto pelo método de Grave e Brown, o início, o pico e o final
do surto ocorreram entre 9 e 10 anos, 12 anos e 15 anos, respectivamente. Para o
gênero masculino, os dois métodos também evidenciaram médias de idade
similares: 12, 14 e 16 anos para o início, pico e fim do surto, respectivamente.
Concluiu-se que os métodos estudados exibem alta correlação quando aplicados
para a avaliação das fases do SCP de pacientes com fissuras lábio-palatais, sendo
possível sugerir que ambos podem ser aplicados para este fim.
2.2 A interpretação radiográfica das alterações morfológicas das vértebras cervicais como auxiliar na estimativa da maturidade esquelética.
Lamparski (1972 apud ARAÚJO, 2001), com o objetivo de estudar as
mudanças maturacionais ocorridas nas vértebras cervicais, analisou radiografias de
mão e punho e telerradiografias em norma lateral de 500 pacientes. Os participantes
da pesquisa foram divididos em grupos de acordo com a faixa etária, que variou de
10 a 15 anos. Um total de 72 indivíduos do gênero feminino e 69 do masculino
participaram na seleção dos modelos-padrão, que representaram cada estágio de
maturação vertebral. Para a eleição dos modelos-padrão, as telerradiografias em
norma lateral dos indivíduos foram selecionadas conforme suas idades cronológica e
óssea, sendo esta determinada pelo método de Greulich e Pyle. As telerradiografias
eram organizadas na seqüência maturacional, da mais inicial até a mais avançada.
Para cada grupo, uma forma anatômica “média” das vértebras foi selecionada como
a mais representativa, sendo denominada modelo-padrão do grupo (Figura 2.1).
Revisão de literatura 17 Uma série de seis padrões foi selecionada para cada gênero, uma para cada grupo
de idade, dos 10 aos 15 anos. A descrição das alterações para a idade de 10 anos,
em ambos os gêneros, seria que todas as bordas inferiores das vértebras cervicais
são planas e as bordas superiores extremamente afiladas de posterior para anterior.
Para a idade de 11 anos, há o início de uma concavidade na borda inferior de C2 e,
ainda, para o gênero feminino, a altura do vértice anterior das vértebras aumentava.
Na idade de 12 anos, para o gênero masculino, a concavidade da segunda vértebra
estaria aprofundada e a altura dos vértices anteriores, aumentada; no gênero
feminino, desenvolveria-se uma concavidade na borda inferior de C3, e as bordas
inferiores remanescentes estariam planas. Aos 13 anos de idade, para o gênero
masculino, desenvolveria-se uma concavidade na borda inferior de C3 e a altura dos
vértices anteriores estaria aumentada; no gênero feminino, a concavidade da
vértebra C2 aumentaria, e uma concavidade definida se formaria em C3. Em C4 e
C5, a concavidade estaria no início e todas as vértebras apresentariam uma forma
aproximadamente retangular. Para os adolescentes do gênero masculino, aos 14
anos de idade, a concavidade no corpo de C3 estaria profunda e uma outra
concavidade estaria se desenvolvendo em C4; todas as vértebras se apresentariam
com uma forma quase retangular. No gênero feminino, o espaço entre os corpos das
vértebras se apresentaria visivelmente reduzido, o corpo de todas as vértebras
evidenciaria uma concavidade na borda inferior e teria formato próximo ao de um
quadrado. Aos 15 anos de idade, o padrão para o gênero masculino demonstraria o
espaço entre vértebras reduzido; C4 apresentaria concavidade profunda e as outras
concavidades começariam a se desenvolver em C5 e C6. Todos os corpos das
vértebras se apresentariam com o formato próximo ao de um quadrado. Para o
Revisão de literatura 18 gênero feminino, aos 15 anos de idade, todos os corpos das vértebras cervicais
apresentariam maior altura do que largura, com concavidades profundas.
Figura 2.1 - Desenho esquemático dos estágios de maturação das vértebras cervicais C2 a C6 segundo Lamparski (1972).
O`Reilly e Yanniello, em 1988, com o objetivo de verificar a correlação entre
os estágios de maturação das vértebras cervicais e o crescimento mandibular,
avaliaram longitudinalmente telerradiografias em norma lateral de 13 pacientes com
idades cronológicas variando entre 9 e 15 anos, radiografados anualmente. Foram
realizadas mensurações do comprimento mandibular, comprimento do corpo e da
altura do ramo. As alterações ocorridas nas vértebras cervicais foram analisadas de
acordo com o método descrito por Lamparski. Os resultados encontrados
evidenciaram que os estágios de 1 a 3 geralmente antecedem o pico de crescimento
para todas as dimensões mandibulares, ocorrendo numa fase de aceleração do
crescimento, enquanto que os estágios de 4 a 6 foram observados durante a fase de
desaceleração do crescimento. Concluíram que, os estágios de maturação das
vértebras cervicais estão relacionados ao crescimento mandibular durante a
puberdade. Foi possível observar aumentos significativos no comprimento
Revisão de literatura 19 mandibular entre os estágios 1 e 2, 2 e 3 e 3 e 4. Para o comprimento do corpo
mandibular, houve aumentos significativos entre os estágios 1 e 2 e 2 e 3; sendo
que, para a altura do ramo, os maiores incrementos ocorreram entre os estágios 1 e
2.
Hassel e Farman (1995) desenvolveram um estudo com o objetivo de criar um
índice de maturação das vértebras cervicais (CVMI). O índice foi criado a partir da
comparação entre a análise das radiografias de mão e punho, pelo método de
Fishman, e os dados obtidos com base nas interpretações das telerradiografias em
norma lateral. A amostra compreendeu 220 pacientes leucodermas com idades
cronológicas variando de 8 a 18 anos, sendo 11 grupos com 10 indivíduos do gênero
masculino e outros 11 grupos contendo 10 indivíduos do gênero feminino. Em papel
de acetato, eram traçados o processo odontóide da segunda vértebra cervical (C2),
C3 e C4. Após as comparações, os resultados permitiram aos autores determinar 6
fases distintas de desenvolvimento das vértebras cervicais: Iniciação, Aceleração,
Transição, Desaceleração, Maturação e Finalização (Figura 2.2). Essas fases se
distinguem pelas alterações morfológicas na altura e no formato das vértebras,
assim como pelo aparecimento de uma concavidade na borda inferior. Os autores
afirmaram que a rápida observação das vértebras cervicais fornece uma estimativa
da maturidade esquelética.
Revisão de literatura 20
Figura 2.2 - Desenho esquemático dos estágios de maturação da vértebra C3 segundo Hassel e Farman (1995).
Kucukkeles et al. (1999) analisaram as correlações entre o índice de
maturação esquelética das vértebras cervicais e o índice de maturação esquelética
obtido pelo método de Fishman. Nesse trabalho, foram interpretadas
telerradiografias em norma lateral e radiografias de mão e punho de 180 pacientes,
sendo 99 do gênero feminino e 81 do gênero masculino, com idades entre 8 e 18
anos. Constatou-se que a avaliação das vértebras cervicais permite uma confiável
estimativa do estágio do surto de crescimento puberal em que se encontra o
paciente. Portanto, verificaram que uma radiografia a mais para esse propósito se
faz desnecessária, possibilitando assim, uma menor exposição do paciente à
radiação X.
Ainda em 1999, Santos e Almeida também desenvolveram uma pesquisa com
o objetivo de verificar se as alteracões morfológicas presentes nas vértebras
cervicais, avaliadas nas telerradiografias em norma lateral por meio do método de
INICIAÇÃO ACELERAÇÃO TRANSIÇÃO
MATURAÇÃO DESACELERAÇÃO FINALIZAÇÃO
Revisão de literatura 21 Hassel e Farman, eram aplicáveis e eficazes para a estimativa da maturidade
esquelética, quando comparadas ao método de Fishman, que utiliza radiografias de
mão e punho. Para tanto, interpretaram 77 telerradiografias em norma lateral e 77
radiografias de mão e punho de 33 pacientes do gênero feminino e 44 do gênero
masculino, da cidade de Bauru-SP. Foi possível concluir que o método de
observação das alterações morfológicas que ocorrem nas vértebras cervicais pode
ser empregado, na prática clínica, para a avaliação da maturidade esquelética, mas
não elimina a necessidade de ser complementado pelas radiografias de mão e
punho, para um diagnóstico mais preciso e fidedigno.
Franchi, Baccetti e McNamara Jr, em 2000, realizaram um estudo longitudinal
com telerradiografias em norma lateral de 24 pacientes, sendo 15 do gênero
feminino e 9 do masculino, provenientes dos arquivos do Departamento de estudo
do crescimento da Universidade de Michigan. O objetivo foi testar a precisão do
método descrito inicialmente por Lamparski, modificado por O`Reilly e Yanniello para
a estimativa da maturidade esquelética, relacionando-o com o crescimento
mandibular e estatural. Para tanto, 2 examinadores avaliaram, em 6 radiografias
obtidas ao longo do crescimento dos indivíduos estudados, o formato das vértebras
cervicais e mediram o comprimento mandibular do ponto Condílio (Co) ao Gnátio
(Gn), do Co ao Gônio (Go), do Go ao Gn, bem como a posição mandibular em
relação a outras estruturas craniofaciais. Os dados referentes ao crescimento
estatural, registrados no momento das radiografias, foram comparados aos
resultados obtidos pelas análises cefalométricas e aos estágios de desenvolvimento
das vértebras cervicais. Concluiu-se que os picos do crescimento estatural e
mandibular ocorreram entre os estágios 3 e 4 de maturação das vértebras cervicais.
Revisão de literatura 22
Araújo (2001) realizou um estudo com radiografias de mão e punho e
telerradiografias em norma lateral de 240 indivíduos brasileiros, sendo 111 do
gênero masculino e 129 do feminino, com idades cronológicas variando de 7 a 15
anos. Os objetivos do trabalho foram testar a aplicabilidade dos métodos de
estimativa da maturidade esquelética propostos por Grave e Brown, que utiliza os
estágios de ossificação da mão e do punho, e por Hassel e Farman, que se baseia
nos estágios de desenvolvimento das vértebras cervicais C2, C3 e C4, bem como
correlacionar os referidos métodos e pesquisar o surto de crescimento puberal na
amostra estudada. Para tanto, foram formados 9 grupos, distribuídos por gênero e
por idade cronológica, com intervalo de 12 meses de idade entre cada grupo. As
radiografias obtidas foram examinadas e re-examinadas por 6 avaliadores e os
dados foram submetidos ao teste estatístico de Spearman. Os resultados
encontrados demonstraram que, para a estimativa da maturidade esquelética, o
método de Grave e Brown apresentou correlações intra e inter-avaliadores maiores
que o método de Hassel e Farman, independente do gênero e da idade do indivíduo.
Foi possível correlacionar os dois métodos de estimativa da maturidade esquelética,
no entanto, um estágio cervical pode estar correlacionado com mais de um estágio
de ossificação da mão e do punho e estas correlações podem ser diferentes entre os
gêneros. Constatou-se que, de um modo geral, o surto de crescimento puberal
ocorreu mais precocemente na população estudada.
Armond, Castilho e Moraes, em 2001, realizaram uma pesquisa objetivando
verificar a aplicabilidade e a confiabilidade da estimativa da maturidade esquelética
por meio da observação radiográfica das alterações morfológicas das vértebras
cervicais de acordo com Hassel e Farman. Para tanto, foram interpretadas 220
radiografias, sendo metade composta por telerradiografias em norma lateral e a
Revisão de literatura 23 outra metade, por radiografias de mão e punho, de 110 pacientes que se
encontravam nos estágios de ossificação compreendidos entre o início e o final do
SCP. Todos os indivíduos que se encontravam na fase de aceleração das vértebras
cervicais apresentavam-se em estágios anteriores ou no estágio de capeamento do
rádio. Os indivíduos que já haviam passado pelo pico de velocidade do SCP
apresentavam-se nas fases de transição, desaceleração ou maturação, não
havendo participantes na fase de finalização. Concluiu-se que o método pode ser útil
e aplicável, porém não deve ser utilizado de forma absoluta como parâmetro para
estimativa da maturidade esquelética.
Ainda em 2001, Santos-Pinto realizou um estudo com o objetivo de avaliar o
desenvolvimento dos ossos da mão e do punho e das vértebras cervicais, e também
em função do aumento da idade cronológica. Para tanto, foram utilizadas
radiografias de mão e punho e telerradiografias em norma lateral de 390 indivíduos,
170 do gênero feminino e 220 do masculino, todos leucodermas com idade variando
de 8 a 12 anos, da região de Araraquara-SP. A amostra selecionada foi dividida em
9 grupos etários por gênero, de acordo com a idade cronológica na data do exame
radiográfico. Foram avaliadas as dimensões dos ossos da mão e do punho e das
vértebras cervicais C2 a C5, após marcação de pontos de forma direta em mesa
digitalizadora. Os resultados indicaram dimorfismo entre os gêneros e diferenças
etárias nas dimensões dos ossos estudados. No gênero feminino foram observados
ossos da mão e do punho maiores, vértebras mais altas e menos largas que no
gênero masculino. Foram encontradas correlações entre as dimensões dos ossos da
mão e do punho e a altura, largura e concavidade inferior das vértebras cervicais,
não havendo correlação significativa com suas concavidades superiores. O autor
Revisão de literatura 24 concluiu que as dimensões dos ossos da mão e do punho e vértebras cervicais
podem ser úteis na estimativa da maturidade esquelética.
Novamente, Baccetti, Franchi e McNamara Jr (2002) realizaram um estudo
longitudinal com 30 pacientes, sendo 18 do gênero masculino e 12 do feminino,
desta vez, com o objetivo de criar um método para estimativa da maturidade
esquelética por meio da observação das vértebras cervicais em telerradiografias em
norma lateral, bem como comprovar sua relação com o crescimento mandibular.
Para tanto, 2 examinadores avaliaram as vértebras cervicais e mediram o
comprimento mandibular, do ponto Condílio (Co) ao Gnátio (Gn), em 6 radiografias.
Os examinadores não somente interpretaram as características morfológicas das
vértebras cervicais C2, C3 e C4, mas também realizaram mensurações de altura,
largura e profundidade da concavidade presente na borda inferior das mesmas.
Como resultado, foi proposto um método para estimativa da maturidade esquelética
contendo um estágio a menos do que o método proposto por O’Reilly e Yanniello,
que era composto por 6 estágios de desenvolvimento das vértebras cervicais. Os
estágios, do primeiro (CMVS I) ao quinto (CMVS V), se distinguem pelas alterações
morfológicas que acontecem na altura, no formato e na concavidade das bordas
inferiores das vértebras cervicais C2, C3 e C4 (Figura 2.3). Concluíram que o pico de
crescimento mandibular não foi verificado antes do aparecimento dos dois estágios
iniciais do referido método, sendo possível constatar que o pico ocorre entre o
segundo e o terceiro estágio de maturação das vértebras cervicais.
Revisão de literatura 25
Figura 2.3 - Desenho esquemático dos estágios de maturação das vértebras C2, C3 e C4 segundo Baccetti, Franchi e McNamara Jr (2002).
Mito, Sato e Mitani, em 2002, avaliaram telerradiografias em norma lateral e
radiografias de mão e punho de pacientes japoneses do gênero feminino, que foram
divididos em dois grupos. O grupo 1 consistia de 176 pacientes com idades entre 7 e
14,9 anos e o grupo 2, de 66 pacientes com idades entre 8 e 13,9 anos. No grupo 1,
foram observadas as vértebras cervicais em telerradiografias, enquanto que, no
grupo 2, foram avaliadas as radiografias de mão e punho, que serviram para a
comparação com as telerradiografias na determinação da maturidade esquelética.
Os pesquisadores concluíram que o método de estimativa da maturidade esquelética
por meio da observação das vértebras cervicais é tão confiável quanto o da
radiografia de mão e punho, além de ser mais rápido e objetivo.
Em 2002, San Román et al. investigaram se as alterações morfológicas
observadas nas vértebras cervicais eram tão úteis quanto os estágios de ossificação
da mão e do punho, para a estimativa da maturidade esquelética. Ademais, os
pesquisadores tinham a intenção de criar um outro método para avaliação da
maturidade esquelética por meio da observação das vértebras cervicais. Para isso,
foram comparadas radiografias de mão e punho, pelo método desenvolvido por
Revisão de literatura 26 Grave e Brown, e telerradiografias em norma lateral, pelos métodos de Lamparski e
Hassel e Farman, de 958 pacientes entre 5 e 18 anos de idade, todos leucodermas,
sendo 428 do gênero masculino e 530 do feminino. O método por eles desenvolvido
consistiu, como outros citados anteriormente, na avaliação das alterações
anatômicas observadas na concavidade da borda inferior, altura e forma dos corpos
das vértebras cervicais C2, C3 e C4. Foi possível concluir que o método criado pode
ser utilizado em substituição à radiografia de mão e punho para a determinação da
maturidade esquelética. Nos pacientes avaliados, este método foi tão preciso quanto
o de Hassel e Farman e melhor que o de Lamparski. Segundo os autores, o melhor
parâmetro morfológico das vértebras, para se estimar o estágio de maturação, seria
a concavidade da borda inferior do corpo da vértebra.
Faltin Jr et al. (2003) realizaram um estudo com o objetivo de determinar a
melhor época para o tratamento da Classe II com o aparelho Bionator, bem como os
seus efeitos a longo prazo. Para tanto, 23 telerradiografias em norma lateral de
pacientes Classe II tratados com Bionator foram avaliadas em três períodos: T1,
início do tratamento; T2, final do tratamento com Bionator; e T3, acompanhamento a
longo prazo, após o final do crescimento, incluindo uma fase com aparelho fixo. Os
indivíduos da amostra foram divididos em dois grupos segundo a maturidade
esquelética avaliada pelo método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr. O grupo
tratado precocemente, com 13 indivíduos, iniciou o tratamento antes do pico de
crescimento mandibular, que aconteceu após o tratamento com o Bionator. Os
outros 10 indivíduos foram tratados tardiamente, durante o pico de crescimento. As
mudanças em T1-T2, T2-T3 e T1-T3 foram comparadas em relação aos grupos
controles de pacientes Classe II não tratados que encontravam-se nos mesmos
estágios das vértebras cervicais que os grupos tratados. Os resultados
Revisão de literatura 27 demonstraram que o tratamento é mais eficaz e estável quando realizado durante o
pico de crescimento. A época ideal para o tratamento com Bionator seria quando as
concavidades das bordas inferiores de C2 e C3 são evidenciadas, ou seja, no
segundo estágio do método proposto por Baccetti, Franchi e McNamara Jr.
Verificaram ainda que, o crescimento mandibular nos grupos tratados durante o pico
de crescimento foi maior do que nos respectivos grupos controles.
Generoso et al. (2003) analisaram a correlação entre os estágios de
maturação das vértebras cervicais, pelo método de Hassel e Farman, e a idade
cronológica. Foram interpretadas 380 telerradiografias em norma lateral de pacientes
leucodermas com idades entre 6 e 16 anos, de ambos os gêneros. A maturação das
vértebras cervicais apresentou correlação direta com a idade cronológica. À medida
que a idade aumentou, também evoluiu a maturação das vértebras cervicais. Até os
12 anos, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os
gêneros, a partir dessa idade, constatou-se uma maior aceleração na maturação das
vértebras cervicais para o gênero feminino.
Chen, Terada e Hanada (2004), com o objetivo de criar um método para
predição do crescimento mandibular a partir da análise das vértebras cervicais, bem
como compará-lo a outros métodos pré-existentes, avaliaram dois grupos de 23
japoneses cada, do gênero feminino, com más oclusões de Classe I ou Classe III de
Angle. Os participantes encontravam-se entre os estágios I e V do método proposto
por Baccetti, Franchi e McNamara Jr. Nos indivíduos do grupo A foi estabelecida
uma equação entre o comprimento mandibular, medido do ponto articular (Ar) ao
ponto pogônio (Pog), e os estágios I ao V de desenvolvimento das vértebras
cervicais. Nos indivíduos do grupo B foi estabelecida uma correlação entre a
Revisão de literatura 28 equação encontrada e dois outros métodos, descritos por Sato, Mito e Mitani, que
utilizaram radiografias de mão e punho. Os resultados permitiram concluir que a
equação estabelecida entre o crescimento mandibular e os estágios de maturação
esquelética das vértebras cervicais pode ser útil para a predição do potencial de
crescimento mandibular, utilizando apenas uma telerradiografia em norma lateral.
Ainda em 2004, Horliana realizou um estudo com a finalidade de verificar a
possível relação entre os estágios de maturidade esquelética avaliados em
radiografias de mão e punho e das vértebras cervicais nas telerradiografias em
norma lateral, em indivíduos com idade média de 13 anos e 6 meses, variando de 8
anos e 6 meses a 16 anos e 11 meses. A amostra foi composta por 209 radiografias
de mão e punho e telerradiografias em norma lateral, obtidas na mesma data para
cada indivíduo. Dois avaliadores, classificaram por estágios de maturidade
esquelética todas as radiografias, as de mão e punho segundo Helm et al., e a
avaliação das vértebras cervicais nas telerradiografias em norma lateral, segundo
O’Reilly e Yaniello e Baccetti, Franchi e McNamara Jr. Considerando a classificação
de Helm et al. como padrão áureo, o teste de Spearman foi aplicado para verificar a
correlação com os dois métodos que avaliam as vértebras cervicais. Os resultados
indicaram que houve forte correlação entre os métodos de avaliação das vértebras
cervicais e de mão e punho (Rs = 0,906 para O’Reilly e Yaniello e Helm et al. e Rs =
0,889 para Baccetti, Franchi e McNamara Jr. e Helm et al., para todos p<0,001). A
análise estatística descritiva indicou que houve maior número de ocorrências
concordantes na identificação do início e do pico do surto de crescimento puberal.
Com base nos resultados, pôde-se concluir que a avaliação da maturidade
esquelética pelas vértebras cervicais oferece confiabilidade para a identificação do
início e do pico do SCP, mas não para a identificação dos estágios na fase
Revisão de literatura 29 descendente. Portanto, continuar usando a radiografia de mão e punho ainda se faz
imprescindível quando é necessária a identificação de algum potencial de
crescimento restante.
Chen, Terada e Hanada, no ano seguinte, testaram a aplicação do método de
predição do potencial de crescimento mandibular, que utiliza uma equação entre o
comprimento mandibular e os estágios de maturação das vértebras cervicais, em
pacientes Classe III de Angle. Foram avaliados dois grupos de 22 japoneses do
gênero feminino que apresentavam má oclusão de Classe III. Os participantes
encontravam-se entre os estágios I e V do método proposto por Baccetti, Franchi e
McNamara Jr para estimativa da maturidade esquelética por meio das vértebras
cervicais, visualizadas em telerradiografias em norma lateral. Nos indivíduos do
grupo A foi estabelecida uma equação entre o comprimento mandibular, medido do
ponto articular (Ar) ao ponto pogônio (Pog), e os estágios I ao V de desenvolvimento
das vértebras cervicais. Nos indivíduos do grupo B foi estabelecida uma correlação
entre a equação encontrada e outro método, descrito por Sato, Mito e Mitani, que
utiliza radiografias de mão e punho. Mais especificamente para os pacientes Classe
III, os resultados desse estudo foram similares aqueles do trabalho publicado em
2004.
Santos et al., em 2005, avaliaram a reprodutibilidade do método proposto por
Hassel e Farman, para a estimativa da maturidade esquelética por meio da
interpretação radiográfica das alterações morfológicas das vértebras cervicais. A
amostra constou de 100 telerradiografias em norma lateral de pacientes triados para
tratamento ortodôntico em uma Faculdade de Odontologia, na cidade de Araçatuba–
SP. Os participantes eram de ambos os gêneros, com idades cronológicas variando
Revisão de literatura 30 entre 6 e 16 anos, média de 9 anos e 7 meses. As radiografias foram avaliadas por 3
examinadores devidamente calibrados, sendo reavaliadas 10 dias após a primeira
etapa. Foram realizados testes de concordância intra e inter-examinadores, obtendo-
se os respectivos coeficientes Kappa. Os resultados demonstraram coeficientes de
concordância maiores que 0,60, tanto nos testes intra quanto inter-examinadores,
permitindo concluir que o método em questão é reproduzível.
3 PROPOSIÇÃO
32 3 PROPOSIÇÃO
Conforme a revisão da literatura, o emprego de outros métodos de estimativa
da maturidade esquelética, em detrimento da interpretação das radiografias de mão
e punho, ainda gera controvérsias. Desse modo, o presente estudo teve como
objetivos:
1. Avaliar a correlação entre os métodos de estimativa da maturidade esquelética
por meio do exame das vértebras cervicais, propostos por Hassel e Farman e
Baccetti, Franchi e McNamara Jr, e os estágios de ossificação da mão e do
punho, interpretados com base na curva padrão de velocidade de crescimento
estatural descrita por Martins (1979);
2. Verificar as diferenças quanto à maturação esquelética entre os gêneros, em
diferentes idades cronológicas.
4 MATERIAL E MÉTODOS
34 4 MATERIAL E MÉTODOS
O presente estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da
Universidade Cidade de São Paulo, sob o protocolo n˚ 13180201 (Anexo).
4.1 Material
Inicialmente, foram selecionadas telerradiografias em norma lateral e
radiografias de mão e punho, realizadas na mesma data, de 225 pacientes
presumivelmente saudáveis. Entretanto, foi necessária a exclusão de 5 pares de
radiografias devido ao comprometimento da visualização das vértebras cervicais. A
amostra final compreendeu 220 pares de radiografias, sendo que 107 eram de
pacientes do gênero masculino e 113 do feminino, na faixa etária dos 9 aos 16 anos.
A amostra foi obtida a partir do arquivo de pacientes tratados no curso de
especialização em Ortodontia da Prev Odonto Centro de Estudos Odontológicos e
em consultório particular, ambos situados no município do Rio de Janeiro, onde são
domiciliados todos os pacientes. Os filmes utilizados para a obtenção das
telerradiografias em norma lateral e radiografias de mão e punho apresentavam
dimensões equivalentes a 18 x 24 cm. Somente radiografias com imagem de boa
qualidade para diagnóstico, isto é, nitidez, densidade e contraste satisfatórios, bem
como ausência de distorções, fizeram parte da amostra.
A amostra foi selecionada com o objetivo de estudar o período em que
ocorrem as maiores alterações em relação aos estágios de maturação esquelética.
Desse modo, as radiografias de pacientes dos gêneros masculino e feminino foram
distribuídas em oito grupos, contendo 10 ou mais integrantes, conforme a idade
Material e Métodos 35 cronológica (Tabela 4.1). No que tange à classificação racial, houve predominância
de pacientes faiodermas, denotando a miscigenação da amostra estudada (Tabela
4.2).
Foi confeccionada uma ficha para catalogação da amostra, contendo os
nomes dos pacientes, a idade cronológica no momento dos exames radiográficos, a
raça e o gênero.
Tabela 4.1 – Distribuição dos pacientes segundo o grupo etário
e o gênero.
Grupo Etário* Gênero Masculino (n)
Gênero Feminino (n)
9 anos 16 13
10 anos 14 11
11 anos 14 19
12 anos 12 14
13 anos 14 17
14 anos 13 13
15 anos 13 15
16 anos 11 11
Total 107 113
*Cada grupo era composto por pacientes com idades correspondentes ao número de anos em um intervalo de zero a 11 meses.
Tabela 4.2 - Distribuição dos pacientes de acordo com a classificação racial e o gênero.
Classificação Racial
Gênero Masculino (n) %
Gênero Feminino (n) %
Faioderma 57 (53,28) 58 (51,33)
Leucoderma 37 (34,57) 31 (27,43)
Melanoderma 12 (11,22) 24 (21,24)
Xantoderma 1 (0,93) -
Total 107 (100) 113 (100)
Material e Métodos 36 4.2 Métodos
As radiografias tiveram sua identificação coberta por uma tarja de cartolina
preta, com a finalidade de ocultar a idade cronológica e o gênero, para evitar
qualquer tipo de influência sobre os examinadores. Em adição, foram enumeradas
de 1 a 225, sendo atribuída a mesma numeração à telerradiografia em norma lateral
e à radiografia de mão e punho correspondentes ao mesmo paciente.
Posteriormente, foram acondicionadas em envelopes de papel pardo, também
numerados, e entregues aos examinadores.
As interpretações radiográficas foram realizadas por 4 examinadores,
especialistas em Ortodontia. Os examinadores receberam instruções verbais e
escritas sobre os métodos de avaliação da maturidade esquelética. Em seguida,
participaram de um treinamento que consistiu na interpretação de 10 radiografias
que não faziam parte da amostra, por meio dos métodos de avaliação da maturidade
esquelética em questão. As telerradiografias foram acompanhadas por dois
gabaritos distintos, nos quais eram assinalados os estágios de maturação das
vértebras cervicais segundo Hassel e Farman (1995) e Baccetti, Franchi e
McNamara Jr (2002). A curva padrão de velocidade de crescimento estatural e
estágios de ossificação da mão e do punho, proposta por Martins (1979),
acompanhou as radiografias de mão e punho, para que os examinadores
circulassem o evento mais avançado, que corresponderia ao estágio de maturação
esquelética de cada paciente.
O conjunto de envelopes com cada tipo de radiografia foi entregue aos
examinadores, juntamente com um negatoscópio contendo máscara de cartolina
preta um pouco menor que o filme, lupa com 2X de aumento, lápis e borracha, para
Material e Métodos 37 que houvesse padronização durante a avaliação. Os examinadores foram orientados
a interpretar, no máximo, 25 radiografias por dia, para evitar fadiga visual. O prazo
mínimo para a interpretação de radiografias por cada método em estudo foi de 15
dias. Após 1 mês decorrido da primeira avaliação, os examinadores 1 e 3
interpretaram novamente 30 radiografias, selecionadas aleatoriamente, por cada
método.
4.2.1 Método de avaliação da maturidade esquelética por meio da curva padrão de velocidade de crescimento estatural e estágios de ossificação da mão e do punho.
Este método leva em consideração não somente a maturação de diversos
ossos, mas também os estágios epifisários, na mão e no punho.
Inicialmente, as epífises se encontram separadas e menores em largura do
que as diáfises. Com o passar do tempo, as epífises aumentam de tamanho até
ficarem com a mesma largura das diáfises. Posteriormente, ocorre a fase de
capeamento, em que as epífises emitem projeções laterais como se fossem
englobar as diáfises. Finalmente, há uma progressiva união entre as epífises e as
diáfises, até que se fusionem por completo. Esta seqüência de fenômenos ocorre
primeiro nas falanges distais, depois nas proximais e, por último, nas médias. Os
estágios epifisários progridem do dedo polegar ao mínimo, ou seja, do dedo 1 ao 5.
A Figura 4.1 apresenta os desenhos esquemáticos dos estágios epifisários,
enquanto que a Figura 4.2 evidencia os aspectos radiográficos.
Material e Métodos 38
Figura 4.1 - Desenho esquemático dos estágios epifisários.
Figura 4.2 – Imagens radiográficas correspon-dentes aos estágios epifisários. A: Epífise menorque a diáfise; B: Epífise com mesma largura quea diáfise; C: Capeamento epifisário; D: Início daunião epifisária; E: União total epifisária; F:Senilidade.
B A C
D E F
PrevPrev OdontoOdonto
Material e Métodos 39
Os eventos de ossificação ocorrem, geralmente, em seqüência conforme as
fases do SCP, descritas na curva proposta por Martins (1979). A Figura 4.3
apresenta a curva supracitada e o Quadro 4.1 contém as legendas para os eventos
de ossificação.
Figura 4.3 - Curva padrão de velocidade de crescimento estatural e estágios deossificação da mão e do punho proposta por Martins (1979).
PrevPrev OdontoOdonto
Material e Métodos 40
Quadro 4.1 - Descrição dos eventos de ossificação apresentados na curva padrão de velocidade
de crescimento estatural e estágios de ossificação da mão e do punho proposta por Martins.
Evento Descrição
FD= Epífises das falanges distais com mesma largura que diáfises.
FP= Epífises das falanges proximais com mesma largura que diáfises.
FM= Epífises das falanges médias com mesma largura que diáfises.
G1 Início do aparecimento do gancho radiopaco no osso hamato.
Psi Início da visualização do osso psiforme.
R= Epífise do rádio com mesma largura que diáfise.
FD cap capeamento epifisário nas epífises distais.
S Visualização do osso sesamóide.
G2 Gancho do osso hamato bem mais radiopaco.
FP cap Capeamento epifisário nas falanges proximais.
FM cap Capeamento epifisário nas falanges médias.
R cap Capeamento epifisário no radio.
M/FD ui Início da união epifisária nas falanges distais. Ocorre aproximadamente na mesma época da menarca.
FP ui Início da união epifisária nas falanges proximais.
FM ui Início da união epifisária nas falanges médias.
FD ut União total epifisária nas falanges distais.
FP ut União total epifisária nas falanges proximais.
FM ut União total epifisária nas falanges médias.
Rut União total epifisária no radio.
Antes do SCP, as epífises das falanges distais, proximais e médias
apresentam a mesma largura que as diáfises. O aparecimento do gancho no osso
Material e Métodos 41 hamato, a mineralização do osso psiforme e a visualização da epífise do rádio com a
mesma largura de sua diáfise marcam o início do SCP. O adutor sesamóide,
localizado na articulação metacarpo-falangeal do dedo polegar, é perceptível
radiograficamente antes do pico de maior velocidade de crescimento puberal
(PVCP). O capeamento epifisário nas falanges proximais e médias sinaliza este pico.
A observação da união total epifisária nas falanges distais relaciona-se ao final do
SCP. A união total epifisária no rádio indica o final do crescimento na maxila. Por
outro lado, o crescimento estatural e dos côndilos da mandíbula ainda ocorre por
mais 1 ou 2 anos.
4.2.2 Método de Hassel e Farman (1995)
O método proposto por Hassel e Farman, em 1995, permite a classificação
das vértebras C2, C3 e C4, observadas nas telerradiografias em norma lateral, em
seis estágios: iniciação, aceleração, transição, desaceleração, maturação e
finalização. As vértebras são classificadas de acordo com seu formato anatômico.
Inicialmente, as vértebras cervicais C3 e C4 possuem forma de cunha, com
inclinação da borda superior para baixo, de posterior para anterior. Nesta fase, deve
ocorrer crescimento ósseo expressivo. Com o passar do tempo, as vértebras
assumem uma forma retangular, quadrada e, subseqüentemente, um formato que
apresenta a dimensão vertical, correspondente à altura, maior do que a horizontal, a
largura. As bordas inferiores das vértebras C2, C3 e C4 apresentam uma
concavidade que se torna mais acentuada com o decorrer do desenvolvimento. A
ordem de aparecimento dessas concavidades também indica o estágio de
Material e Métodos 42 desenvolvimento, ocorrendo seqüencialmente da C2 à C4. À medida em que são
observadas as alterações morfológicas supracitadas, pode-se esperar uma
diminuição gradativa do potencial de crescimento, até o término do crescimento
puberal, que coincide com o estágio final de maturação das vértebra cervicais C2,
C3 e C4. Radiograficamente, o estágio de finalização caracteriza-se por aumento em
altura, que supera em muito a largura, e maior evidenciação da concavidade nestas
vértebras (Figura 4.4 e Quadro 4.2).
Figura 4.4 - Estágios de maturação das vértebras C2, C3 e C4 segundo Hassel e Farman (1995).
INICIAÇÃO ACELERAÇÃO TRANSIÇÃO
DESACELERAÇÃO MATURAÇÃO FINALIZAÇÃO
Material e Métodos 43
Quadro 4.2 - Descrição dos eventos de maturação das vértebras cervicais segundo Hassel e
Farman.
Evento Descrição
Iniciação Bordas inferiores das vértebras C2, C3 e C4 são planas.
Bordas superiores das vértebras são cônicas, de posterior para anterior.
Aceleração
Concavidades em desenvolvimento nas bordas inferiores de C2 e C3.
Borda inferior da C4 plana.
C3 e C4 com formatos tendendo a retangulares.
Transição
Concavidades evidentes nas bordas inferiores de C2 e C3.
Início do desenvolvimento de concavidade na borda inferior de C4.
C3 e C4 com formatos retangulares.
Desaceleração Concavidades evidentes nas bordas inferiores de C2, C3 e C4.
Formato de C3 e C4 aproximando-se de um quadrado.
Maturação Concavidades acentuadas nas bordas inferiores de C2, C3 e C4.
C3 e C4 em forma de quadrado.
Finalização Concavidades profundas presentes nas bordas inferiores de C2, C3 e C4.
C3 e C4 apresentam maior altura que largura.
4.2.3 Método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr (2002)
O método desenvolvido por Baccetti, Franchi e McNamara Jr, em 2002,
também auxilia na estimativa da maturidade esquelética por meio da visualização
das vértebras cervicais C2, C3 e C4.
No primeiro estágio (CVMS I), a vértebra C2 pode exibir ou não pequena
concavidade em sua borda inferior, C3 e C4 não apresentam esta concavidade,
possuindo formato trapezoidal, com a borda superior afunilada de posterior para
anterior. O pico de crescimento mandibular não ocorre antes de um ano após o
Material e Métodos 44 aparecimento deste estágio. Posteriormente, no segundo estágio (CVMS II), estão
presentes concavidades nas bordas inferiores de C2 e C3, sendo que os corpos de
C3 e C4 podem estar trapezóides ou retangulares no sentido horizontal. O pico de
crescimento mandibular ocorre um ano após o aparecimento deste estágio. No
terceiro estágio (CVMS III), as concavidades das bordas inferiores são evidentes nas
3 vértebras avaliadas, estando os corpos de C3 e C4 com formato retangular no
sentido horizontal. O pico de crescimento mandibular ocorre um ou dois anos antes
deste estágio. No quarto estágio (CVMS IV), além das concavidades presentes nas
bordas inferiores das vértebras, os corpos de C3 e/ou C4 devem estar quadrados,
sendo que C4 ainda poderá apresentar formato retangular no sentido horizontal. O
pico de crescimento mandibular ocorre, no máximo, um ano antes deste estágio. No
último estágio (CVMS V), as concavidades presentes nas bordas inferiores das
vértebras estão bastante evidentes e os corpos de C3 e/ou C4 devem estar
retangulares no sentido vertical, contudo, C4 ainda poderá apresentar formato
quadrado. O pico de crescimento mandibular ocorre, no máximo, dois anos antes
deste estágio (Figura 4.5 e Quadro 4.3).
Figura 4.5- Desenho esquemático dos estágios de maturação das vértebras C2,C3 e C4 segundo Baccetti, Franchi e McNamara Jr (2002).
Material e Métodos 45
Quadro 4.3 - Descrição dos eventos de maturação das vértebras cervicais segundo Baccetti, Franchi
e McNamara Jr.
Evento Descrição
CVMS I C2 pode exibir ou não pequena concavidade em sua borda inferior; C3
e C4 não apresentam esta concavidade, possuindo formato trapezoidal, com a borda superior afunilada de posterior para anterior.
CVMS II Estão presentes concavidades nas bordas inferiores de C2 e C3,
podendo os corpos de C3 e C4 estarem trapezóides ou retangulares no sentido horizontal.
CVMS III As concavidades das bordas inferiores estão evidentes nas 3
vértebras avaliadas, estando os corpos de C3 e C4 com formato retangular no sentido horizontal.
CVMS IV Além das concavidades presentes nas bordas inferiores das
vértebras, ambos, ou apenas um dos corpos de C3 e C4 devem estar quadrados.
CVMS V As concavidades presentes nas bordas inferiores das vértebras estão
bastante evidentes, e ambos, ou apenas um dos corpos de C3 e C4 devem estar retangulares no sentido vertical.
4.2.4 Tratamento estatístico
Reprodutibilidade dos métodos
A precisão das estimativas da maturidade esquelética, com base nos métodos
propostos por Martins (1979), Hassel e Farman (1995) e Baccetti, Franchi e
McNamara Jr (2002), foi avaliada com a aplicação de testes de correlação não-
paramétricos de Spearman. Em adição, foi utilizada a estatística Kappa para
análise das concordâncias intra e inter-examinadores.
Correlação entre os métodos
Foram obtidos coeficientes de correlação não-paramétricos de Spearman, entre
os métodos de estimativa da maturidade esquelética, para cada examinador. Com
Material e Métodos 46
o propósito de testar a correlação entre os três métodos de estimativa da
maturidade esquelética e a idade cronológica, foram feitos modelos de regressão
linear, avaliados pelo teste t de Student (α = 0,05).
Avaliação do dimorfismo entre os gêneros
As variáveis categóricas obtidas por meio das interpretações das radiografias de
mão e punho e avaliações das vértebras cervicais foram comparadas segundo o
grupo etário e o gênero, empregando-se o teste Qui-Quadrado (α = 0,05).
A análise estatística descritiva foi utilizada para a distribuição das freqüências
relativas às variáveis categóricas em estudo.
5 RESULTADOS
48 5 RESULTADOS
Os eventos de ossificação da mão e do punho foram agrupados segundo as
fases do SCP, com o propósito de estipular as variáveis categóricas de maneira
similar ao que ocorre nos dois métodos de vértebras. Em adição, mais de um evento
de ossificação está relacionado a uma única fase do SCP. Assim, os eventos de
ossificação da curva proposta por Martins (1979) foram agrupados da seguinte
forma:
Fase 1: Pré-Surto - FD=/FP=/FM=/G1
Fase 2: Fase Ascendente do SCP - Psi/R=/FDcap/S/G2
Fase 3: Pico do SCP - FPcap/FMcap
Fase 4: Fase Descendente do SCP - Rcap/M-FDui/FPui/FMui
Fase 5: Término do SCP - FDut/FPut/FMut
Fase 6: Finalização do Crescimento - Rut
No método de Hassel e Farman (1995), as variáveis foram classificadas como
se segue:
Estágio 1: Iniciação
Estágio 2: Aceleração
Estágio 3: Transição
Estágio 4: Desaceleração
Estágio 5: Maturação
Estágio 6: Finalização
Resultados 49
Já no método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr (2002), as variáveis foram
categorizadas da seguinte maneira:
Estágio I: CVMS I
Estágio II: CVMS II
Estágio III: CVMS III
Estágio IV: CVMS IV
Estágio V: CVMS V
5.1 Avaliação da Reprodutibilidade
5.1.1 Análise de correlação entre os métodos estudados
Para avaliar o grau de correlação entre os métodos, foi aplicado o teste de
correlação de Spearman. Esta análise estatística fornece coeficientes de correlação
que variam entre -1 e +1. As correlações são positivas quando as variáveis
progridem juntas e negativas, quando uma variável progride e a outra regride.
Correlações próximas a +1 ou -1 surgem quando a relação entre as variáveis é
praticamente linear. Coeficientes próximos a zero indicam baixa correlação entre as
variáveis. Coeficientes estatisticamente aceitáveis como fortemente positivos são
maiores ou iguais a 0,70. As Tabelas 5.1 e 5.2 apresentam os coeficientes de
correlação entre os métodos estudados, que foram obtidos para os dois
examinadores que apresentaram melhor desempenho nas avaliações, considerando
os gêneros separadamente. É importante salientar que, correlações positivas ou
Resultados 50 negativas, fortes ou fracas, não determinam uma relação de causa e efeito entre as
variáveis.
Tabela 5.1 - Coeficientes de correlação não-paramétricos de Spearman, teste t e sua significância na aplicação dos métodos de estimativa da maturidade esquelética, para o gênero masculino.
Examinador Correlação Rs Teste t (P)
1 Baccetti X Hassel e Farman
Baccetti X Martins Hassel e Farman X Martins
0,87 0,75 0,79
18,57 11,80 13,24
0,000 0,000 0,000
3 Baccetti X Hassel e Farman
Baccetti X Martins Hassel e Farman X Martins
0,88 0,80 0,84
19,37 13,86 15,64
0,000 0,000 0,000
Baccetti: Baccetti, Franchi e McNamara Jr.
Tabela 5.2 - Coeficientes de correlação não-paramétricos de Spearman, teste t e sua significância na aplicação dos métodos de estimativa da maturidade esquelética, para o gênero feminino.
Examinador Correlação Rs Teste t (P)
1 Baccetti X Hassel e Farman
Baccetti X Martins Hassel e Farman X Martins
0,89 0,83 0,84
20,41 15,58 16,07
0,000 0,000 0,000
3 Baccetti X Hassel e Farman
Baccetti X Martins Hassel e Farman X Martins
0,89 0,78 0,77
20,52 13,17 12,86
0,000 0,000 0,000
Baccetti: Baccetti, Franchi e McNamara Jr.
Foram obtidos coeficientes elevados para os quatro examinadores, denotando
correlações fortemente positivas entre os métodos aplicados, sobretudo entre os
métodos de Baccetti, Franchi e McNamara Jr e Hassel e Farman. Quando os dois
métodos de avaliação das vértebras cervicais são correlacionados com o método de
Martins, existe uma tendência dos coeficientes serem mais baixos.
O teste de Spearman também foi empregado para a análise das correlações
entre os dados dos quatro examinadores em três faixas etárias agrupadas, 9 a 11
Resultados 51 anos, 12 a 14 anos e 15 a 16 anos, considerando os gêneros separadamente
(Apêndice). Na faixa etária dos 9 aos 11 anos, os resultados encontrados
demonstraram que todas as correlações foram fortemente positivas para o gênero
feminino, enquanto que para o gênero masculino, os coeficientes variaram de
Rs=0,34 a 0,97. Para o gênero masculino, foi possível constatar que os coeficientes
oscilaram entre valores muito baixos a aceitáveis, o que denota a variabilidade das
classificações a partir dos métodos em estudo. Na faixa etária dos 12 aos 14 anos,
para o gênero feminino, os valores de Rs variaram de 0,57 a 0,94. Para o gênero
masculino, a variação foi similar (Rs=0,58 a 0,96). Convém ressaltar que todas as
duplas de examinadores demonstraram correlações fortemente positivas com
aplicação do método de Martins, para ambos os gêneros. Na faixa etária dos 15 aos
16 anos, para o gênero feminino, os valores de Rs variaram de 0,48 a 0,89. Para o
gênero masculino, a variação foi de 0,50 a 0,91. Nessas análises, a combinação dos
dados referentes aos examinadores 1 e 3 proporcionou o maior número de
correlações fortemente positivas, o que evidencia a consistência na aplicação dos
métodos por esses voluntários.
5.1.2 Estatística Kappa
O indicador Kappa informa a proporção de concordâncias além da esperada
pelo acaso e varia de -1 a +1. Menos 1 significa completo desacordo e mais 1, exato
acordo nas interpretações. Zero indica o mesmo que leituras feitas ao acaso. Em
síntese, as escalas do índice Kappa estimam que, os valores abaixo de 0,41 indicam
concordância fraca. Entre 0,41 e 0,60, a concordância é regular, e, entre 0,61 e 0,80,
é boa. Acima de 0,81, a concordância é ótima. Vale salientar que uma baixa
Resultados 52 freqüência das características estudadas e a dificuldade no diagnóstico associam-se
a baixos níveis de reprodutibilidade, ou seja, índices Kappa iguais ou inferiores a
0,40.
O objetivo da comparação inter-examinadores, apresentada na Tabela 5.3, foi
avaliar o grau de concordância entre os examinadores das radiografias de mão e
punho e das telerradiografias em norma lateral, utilizando separadamente os três
métodos de estimativa da maturidade esquelética.
Tabela 5.3 - Medidas de concordância inter-examinador, pelo índice Kappa.
Examinadores Baccetti Hassel e Farman Martins
1X2 0,47 0,51 0,53
1X3 0,73 0,70 0,75
1X4 0,61 0,62 0,62
2X3 0,52 0,55 0,61
2X4 0,63 0,66 0,66
3X4 0,70 0,69 0,74
Baccetti: Baccetti, Franchi e McNamara Jr.
Os resultados obtidos demonstram que a concordância apresentou-se boa
entre os examinadores 1 e 3, 1 e 4, 2 e 4 e 3 e 4, com valores mais elevados para 1
e 3, aplicando os três métodos. Entre o examinador 2 e os demais, a concordância
variou de regular a boa. Os índices de concordância inter-examinador foram mais
elevados para o método de Martins, variando de 0,53 a 0,75.
A partir dos resultados obtidos com os testes de Spearman e a avaliação da
concordância inter-examinador, foram selecionados os dois examinadores cujas
combinações de respostas proporcionaram maiores índices de reprodutibilidade,
para a análise da concordância intra-examinador. Desse modo, a Tabela 5.4
apresenta índices Kappa correspondentes ao grau de concordância de um mesmo
Resultados 53 examinador, que fez a interpretação da mesma amostra de imagens, em duas
ocasiões distintas.
Tabela 5.4 - Índices de concordância intra-examinador, pelo índice Kappa..
Examinadores Baccetti Hassel e Farman Martins
1 0,70 0,80 1,00
3 0,73 0,82 1,00
Baccetti: Baccetti, Franchi e McNamara Jr.
Os examinadores 1 e 3 apresentaram resultados semelhantes para as três
situações. A concordância apresentou-se boa para o método de Baccetti, Franchi e
McNamara Jr, variou de boa a ótima para o método de Hassel e Farman, e foi ótima
para o método de Martins. Os valores de concordância expostos na Tabela 5.4
comprovam a reprodutibilidade dos métodos em estudo pelos examinadores
selecionados. Convém ressaltar que, novamente, os maiores índices Kappa foram
obtidos para o método de Martins.
5.2 Correlação entre os métodos de estimativa da maturidade esquelética segundo a idade cronológica
5.2.1 Aplicação do teste de correlação de Spearman
Com base na estatística Kappa, as análises dos métodos de estimativa da
maturidade esquelética prosseguiram com os dados referentes às interpretações dos
examinadores 1 e 3. As Tabelas 5.5 e 5.6 apresentam os coeficientes de correlação
de Spearman entre os métodos, segundo cada idade avaliada, para os dois
examinadores.
Resultados 54
Tabela 5.5 - Correlação entre os métodos de estimativa da maturidade esquelética segundo a idade cronológica, para o examinador 1.
Gênero Masculino Gênero Feminino
Bac. X H. e F. Bac. X Mart. H e F X Mart. Bac. X H. e F. Bac. X Mart. H e F X Mart. Idade
Rs p Rs p Rs p Rs p Rs p Rs p 9 0,70 0,002 -0,52 0,037 -0,39 0,138 0,64 0,020 0,67 0,012 0,50 0,082
10 0,84 0,000 0,30 0,298 0,26 0,361 0,83 0,002 0,30 0,366 0,42 0,197 11 0,24 0,406 -0,08 0,776 -0,07 0,801 0,71 0,001 0,60 0,006 0,46 0,050 12 0,85 0,001 0,66 0,020 0,75 0,005 0,81 0,000 0,35 0,218 0,17 0,552 13 0,74 0,002 0,19 0,509 0,41 0,145 0,78 0,000 0,65 0,005 0,61 0,009 14 0,76 0,002 0,29 0,328 0,44 0,135 0,73 0,004 0,71 0,006 0,38 0,200 15 0,73 0,005 0,41 0,165 0,27 0,373 0,83 0,000 0,79 0,001 0,70 0,004 16 0,72 0,012 0,44 0,180 0,54 0,088 0,53 0,094 - - - -
Baccetti: Baccetti, Franchi e McNamara Jr.
Tabela 5.6 - Correlação entre os métodos de estimativa da maturidade esquelética segundo a idade cronológica, para o examinador 3.
Gênero Masculino Gênero Feminino
Bac. X H. e F. Bac. X Mart. H e F X Mart. Bac. X H. e F. Bac. X Mart. H e F X Mart. Idade
Rs p Rs p Rs p Rs p Rs p Rs p 9 0,72 0,002 0,25 0,350 0,59 0,016 0,45 0,127 0,36 0,228 0,33 0,268
10 0,69 0,007 -0,62 0,017 -0,41 0,150 0,62 0,041 0,21 0,530 0,28 0,411 11 0,45 0,103 0,24 0,406 0,14 0,644 0,73 0,000 0,42 0,075 0,26 0,287 12 0,84 0,001 0,39 0,215 0,66 0,020 0,57 0,034 0,43 0,123 0,18 0,537 13 0,68 0,007 0,68 0,007 0,85 0,000 0,84 0,000 0,58 0,016 0,57 0,017 14 0,52 0,066 0,64 0,019 0,78 0,002 0,73 0,004 0,41 0,160 0,10 0,758 15 0,73 0,004 0,47 0,108 0,34 0,262 0,89 0,000 0,46 0,088 0,39 0,147 16 0,87 0,000 0,04 0,918 0,10 0,766 0,86 0,001 -0,57 0,065 -0,67 0,024
Baccetti: Baccetti, Franchi e McNamara Jr.
Resultados 55
Para o examinador 1, foram observadas correlações fortemente positivas
entre os métodos de Baccetti, Franchi e McNamara Jr e Hassel e Farman, que
apresentaram coeficiente maior ou igual a 0,70 em quase todas as idades, para
ambos os gêneros. Coeficientes inferiores a 0,70 foram calculados para as idades de
11 anos (Rs=0,24), no gênero masculino, e 9 e 16 anos (Rs=0,64 e 0,53,
respectivamente), no gênero feminino. Os coeficientes entre os métodos de Baccetti,
Franchi e McNamara Jr e Martins, bem como Hassel e Farman e Martins,
evidenciam poucas correlações fortemente positivas nas diferentes idades
cronológicas, para ambos os gêneros. Especificamente para os indivíduos do gênero
feminino na idade de 16 anos, não foi possível calcular os coeficientes de correlação
entre os métodos de Baccetti, Franchi e McNamara Jr e Martins, bem como entre os
métodos de Hassel e Farman e Martins, devido à pequena variabilidade das
classificações pelo método de Martins.
Considerando o examinador 3, os métodos que apresentaram maiores
coeficientes, e portanto maior número de correlações fortemente positivas, foram os
métodos de Baccetti, Franchi e McNamara Jr e Hassel e Farman, para ambos os
gêneros. Convém salientar que o número de correlações fortemente positivas entre
os métodos foi menor nas análises correspondentes aos dados do examinador 3.
Contudo, na idade de 11 anos, houve correlações fracas entre os métodos de
Baccetti, Franchi e McNamara Jr e Hassel e Farman, no gênero masculino para os
examinadores 1 e 3.
Resultados 56 5.2.2 Utilização de modelos de regressão linear
Para avaliar a correlação de cada um dos três métodos aplicados com a idade
cronológica, foram utilizados modelos de regressão linear simples. As Tabelas 5.7 e
5.8 apresentam as equações ajustadas para cada um dos métodos, por gênero. O
R², também chamado de coeficiente de determinação, é uma medida que indica o
quanto da variabilidade dos dados está sendo explicado pela reta ajustada. Quanto
maior o valor, melhor é o modelo ajustado.
Resultados 57
Tabela 5.7 - Equações de regressão linear ajustadas para os três métodos de estimativa da maturidade esquelética em função da idade cronológica, para ambos os gêneros, a partir da análise do examinador 1.
Métodos - Examinador 1 Equações Ajustadas R² (%) IC(a) 5% IC(b) 5%
Baccetti - Masc. y = -1,13246 + 0,34713x 56,10 -1,88; -0,39 0,29; 0,41
Baccetti - Fem. y = -0,70206 + 0,33404x 51,54 -1,47; 0,07 0,27; 0,39
Hassel e Farman - Masc. y = -1,86286 + 0,42773x 57,94 -2,75; -0,98 0,36; 0,50
Hassel e Farman - Fem. y = -0,80983 + 0,40803x 57,77 -1,64; 0,02 0,34; 0,47
Martins - Masc y = -5,23966 + 0,65729x 73,33 -6,20; -4,28 0,58; 0,73
Martins - Fem. y = -3,98204 + 0,66475x 73,62 -4,93; -3,04 0,59; 0,74
Baccetti: Baccetti, Franchi e McNamara Jr.
Tabela 5.8 - Equações de regressão linear ajustadas para os três métodos de estimativa de maturidade esquelética em função da idade cronológica, para ambos os gêneros, a partir da análise do examinador 3.
Métodos - Examinador 3 Equações Ajustadas R² (%) IC(a) 5% IC(b) 5%
Baccetti - Masc. y = -1,50752 + 0,37229x 61,23 -2,23; -0,79 0,31; 0,43
Baccetti - Fem. y = -0,66508 + 0,32397x 50,06 -1,43; 0,10 0,26; 0,38
Hassel e Farman - Masc. y = -2,19338 + 0,46066x 64,67 -3,02; -1,37 0,39; 0,53
Hassel e Farman - Fem. y = -0,87586 + 0,44233x 55,64 -1,75; 0,00 0,34; 0,48
Martins - Masc y = -4,94301 + 0,64305x 73,90 -5,87; -4,02 0,57; 0,72
Martins - Fem. y = -3,46329 + 0,62169x 73,23 -4,36; -2,57 0,55; 0,69
Baccetti: Baccetti, Franchi e McNamara Jr.
Resultados 58
Conforme as análises realizadas para os dois examinadores, o método que
apresentou maior correlação com a idade cronológica foi o de Martins, sendo os
valores de R² superiores a 73% para ambos os gêneros.
As Figuras 5.1 e 5.2 apresentam os gráficos de dispersão com suas retas de
regressão ajustadas, construídos a partir dos dados obtidos pelas análises dos
examinadores 1 e 3, respectivamente.
Resultados 59 Figura 5.1 - Gráficos de dispersão e retas ajustadas de regressão entre a idade cronológica (x) e cada um dos métodos de estimativa da maturidade esquelética (y), para o examinador 1. Baccetti:Baccetti,Franchi e McNamara Jr.
Resultados 60 Figura 5.2- Gráficos de dispersão e retas ajustadas de regressão entre a idade cronológica (x) e cada um dos Métodos de determinação da maturidade esquelética(y), para o examinador 3. Baccetti:Baccetti,Franchi e McNamara Jr.
Resultados 61
De acordo com os gráficos das Figuras 5.1 e 5.2, as meninas apresentaram
uma tendência à precocidade nos estágios de maturação para os três métodos em
estudo. Os valores referentes ao intercepto (y) são maiores para o gênero feminino.
Para os examinadores 1 e 3, o método que apresentou maior correlação com a
idade cronológica e, portanto, maiores valores de R², foi o de Martins.
Com a finalidade de verificar se o modelo ajustado para um determinado
método é o mesmo para ambos os gêneros, aplicou-se o teste t de Student, ao nível
de significância de 5%. O teste demonstra se as retas ajustadas têm a mesma
inclinação – se são paralelas – e se possuem intercepto comum. Se essas
características não exibirem diferenças significativas, as retas são iguais. Isto
significa que as meninas apresentaram o mesmo comportamento que os meninos,
quanto à maturação esquelética. As Tabelas 5.9 e 5.10 contêm os resultados do
teste t de Student que foi utilizado para as comparações dos dados relativos às
interpretações dos examinadores 1 e 3, respectivamente.
Tabela 5.9 - Teste t para observar coincidência entre as retas ajustadas para cada método em ambos os gêneros, segundo os dados do examinador 1.
Métodos - Examinador 1 Baccetti Hassel e Farman Martins Teste
t p t P t p
Intercepto 0,8 0,427 1,72 0,087 1,85 0,066
Inclinação -0,3 0,761 -0,41 0,686 0,14 0,890
Baccetti: Baccetti, Franchi e McNamara Jr.
Tabela 5.10 - Teste t para observar coincidência entre as retas ajustadas para cada método em ambos os gêneros, segundo os dados do examinador 3.
Métodos - Examinador 3 Baccetti Hassel e Farman Martins Teste
t p t p t p
Intercepto 1,59 0,114 2,17 0,031 2,28 0,024
Inclinação -1,15 0,253 -1,00 0,32 -0,41 0,679
Baccetti: Baccetti, Franchi e McNamara Jr.
Resultados 62
Com base nas Tabelas 5.9 e 5.10, infere-se que, para o método de Baccetti,
Franchi e McNamara Jr, não há diferenças entre os gêneros quanto à época –
característica evidenciada pelo intercepto – e à velocidade – característica
evidenciada pela inclinação – na evolução dos estágios de maturação esquelética.
Embora seja notável, graficamente, a tendência à precocidade na maturação
esquelética para o gênero feminino, esse comportamento não é comprovado pelas
análises estatísticas referentes aos examinadores 1 e 3. Apenas nas análises
correspondentes aos dados do examinador 3, foi comprovada estatisticamente a
precocidade do gênero feminino, segundo os métodos de Hassel e Farman e de
Martins (p=0,031 e p=0,024, respectivamente). No que se refere à velocidade da
maturação esquelética, não houve diferenças entre os gêneros, com o emprego dos
três métodos estudados pelos examinadores 1 e 3.
5.3 Avaliação do dimorfismo entre os gêneros
Para avaliar as diferenças entre os gêneros com o emprego de um mesmo
método de estimativa da maturidade esquelética, nas diferentes idades cronológicas,
o primeiro passo consistiu em construir gráficos de barras com as percentagens de
indivíduos em cada um dos estágios de maturação, segundo o gênero e a idade
cronológica. Em seqüência, foi aplicado o teste Qui-Quadrado, utilizado para
variáveis categóricas, com o objetivo de verificar se as duas populações estudadas,
neste caso, os indivíduos do gênero masculino e os do feminino, apresentavam
diferenças significativas com relação às características estudadas. Grandes valores
de χ² e, conseqüentemente, pequenos valores de p, indicam que existem diferenças
estatísticas significativas. O coeficiente de significância foi de 5%, isto é, as
Resultados 63 diferenças foram consideradas significativas para p≤0,05. As análises foram
realizadas separadamente para os dois examinadores.
Os gráficos 5.1, 5.2, 5.3 e 5.4 apresentam as percentagens de pacientes em
cada um dos estágios de maturação esquelética do método de Baccetti, Franchi e
McNamara Jr por idade cronológica, conforme os resultados das avaliações dos
examinadores 1 e 3.
Resultados 64
Gráfico 5.1 - Percentagens de indivíduos do gênero masculino em cada estágio do método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr por idade, segundo o examinador 1. Gráfico 5.2 - Percentagens de indivíduos do gênero feminino em cada estágio do método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr por idade, segundo o examinador 1.
Método de Baccetti Gênero Masculino - Examinador 1
25,0
0
14,2
9
0,00
8,33
0,00
0,00
0,00
0,00
42,8
6 50,0
0
16,6
7
7,14
0,00
0,00
0,00
37,5
0 42,8
6
42,8
6
41,6
7
71,4
3
23,0
8
7,69 9,09
0,00
0,00
7,14
33,3
3
14,2
9
69,2
3
53,8
5
54,5
5
0,00
0,00
0,00
0,00
7,14
7,69
38,4
6
36,3
6
37,5
0
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
9 anos 10 anos 11 anos 12 anos 13 anos 14 anos 15 anos 16 anos
idade
perc
enta
gem
Estágio I Estágio II Estágio III Estágio IV Estágio V
Método de BaccettiGênero Feminino - Examinador 1
30,7
7
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
53,8
5
54,5
5
10,5
3
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
7,69
45,4
5
57,8
9
50,0
0
35,2
9
15,3
8
20,0
0
9,09
7,69
0,00
31,5
8 42,8
6
58,8
2
46,1
5
33,3
3
63,6
4
0,00
0,00
0,00
7,14
5,88
38,4
6 46,6
7
27,2
7
0,010,020,030,040,050,060,070,080,090,0
100,0
9 anos 10 anos 11 anos 12 anos 13 anos 14 anos 15 anos 16 anos
idade
perc
enta
gem
Estágio I Estágio II Estágio III Estágio IV Estágio V
Resultados 65
Gráfico 5.3 - Percentagens de indivíduos do gênero masculino em cada estágio do método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr por idade, segundo o examinador 3. Gráfico 5.4 - Percentagens de indivíduos do gênero feminino em cada estágio do método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr por idade, segundo o examinador 3.
Método de Baccetti Gênero Masculino - Examinador 3
0102030405060708090
100
9 anos 10 anos 11 anos 12 anos 13 anos 14 anos 15 anos 16 anos
idade
perc
enta
gem
Estágio I Estágio II Estágio III Estágio IV Estágio V
Método de BaccettiGênero Feminino - Examinador 3
9,09
46,1
5
72,7
3
10,5
3
42,8
6
23,0
8
18,1
8
57,8
9
50
41,1
8
15,3
8 26,6
7
9,09
31,5
8
7,14
58,8
2
46,1
5
46,6
7
72,7
3
38,4
6
26,6
7
18,1
8
30,7
7
0102030405060708090
100
9 anos 10 anos 11 anos 12 anos 13 anos 14 anos 15 anos 16 anos
idade
perc
enta
gem
Estágio I Estágio II Estágio III Estágio IV Estágio V
Resultados 66
A partir das avaliações das Tabelas 5.11 e 5.12, constata-se que, para os dois
examinadores, houve comprovação estatística do dimorfismo entre os gêneros
somente na idade de 11 anos. Nesse caso, é notável a maior quantidade de
pacientes do gênero masculino no estágio CVMS II, enquanto que mais de 80% dos
pacientes do gênero feminino já se encontravam em estágios mais avançados,
CVMS III e CVMS IV.
Resultados 67
Tabela 5.11 - Testes Qui-Quadrado para verificar a diferença entre os gêneros em cada idade
cronológica, para cada estágio do método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr.
Estágios de Baccetti - Examinador 1
I II III IV V Idade
χ² p χ² p χ² p χ² p χ² p
9 0,12 0,730 0,77 0,379 3,48 0,062 1,27 0,259 - -
10 1,71 0,191 0,34 0,561 0,02 0,897 - - - -
11 - - 6,33 0,012 0,73 0,393 2,88 0,090 - -
12 1,21 0,271 2,53 0,112 0,18 0,671 0,25 0,619 0,89 0,345
13 - - 1,25 0,263 4,01 0,045 6,42 0,011 0,02 0,887
14 - - - - 0,25 0,619 1,42 0,234 3,47 0,063
15 - - - - 0,86 0,353 1,20 0,274 0,19 0,662
16 - - - - 0,00 1,000 0,19 0,665 0,21 0,647
Baccetti: Baccetti,Franchi e McNamara Jr “-“ indica que não havia indivíduos naquele estágio com a respectiva idade cronológica.
Tabela 5.12 - Testes Qui-Quadrado para verificar a diferença entre os gêneros em cada idade
cronológica, para cada estágio do método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr.
Estágios de Baccetti - Examinador 3
I II III IV V Idade
χ² p χ² p χ² p χ² p χ² p
9 0,12 0,730 0,29 0,588 0,08 0,775 - - - -
10 0,16 0,692 0,65 0,420 0,36 0,546 - - - -
11 1,40 0,237 8,29 0,004 2,80 0,095 2,88 0,090 - -
12 1,21 0,271 - - 0,62 0,431 0,74 0,391 0,89 0,891
13 - - - - 1,64 0,200 2,84 0,092 1,25 0,263
14 - - 1,04 0,308 0,87 0,352 0,62 0,431 6,19 0,013
15 - - - - 1,71 0,191 0,62 0,431 0,06 0,811
16 - - - - 0,00 1,000 1,69 0,193 1,89 0,170
Baccetti: Baccetti,Franchi e McNamara Jr “-“ indica que não havia indivíduos naquele estágio com a respectiva idade cronológica.
Resultados 68
Com relação ao método de Hassel e Farman, as freqüências dos estágios de
maturação por idade cronológica, em ambos os gêneros e para os dois
examinadores, são representadas nos Gráficos 5.5, 5.6, 5.7 e 5.8.
Gráfico 5.5 - Percentagens de indivíduos do gênero masculino em cada estágio do método de Hassel e Farman, por idade, segundo o examinador 1.
Gráfico 5.6 - Percentagens de indivíduos do gênero feminino em cada estágio do método de Hassel e Farman, por idade, segundo o examinador 1.
Método de Hassel e FarmanGênero Masculino - Examinador 1
12,5
0
14,2
9
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
56,2
5
35,7
1
71,4
3
8,33
7,14
0,00
7,69
0,00
25,0
0
50,0
0
28,5
7
41,6
7 50,0
0
23,0
8
0,00
0,006,
25
0,00
0,00
33,3
3
21,4
3
38,4
6
23,0
8
27,2
7
0,00
0,00
0,00
16,6
7
21,4
3 30,7
7
53,8
5
54,5
5
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
7,69
18,1
8
15,3
8
0,010,020,030,040,050,060,070,080,090,0
100,0
9 anos 10 anos 11 anos 12 anos 13 anos 14 anos 15 anos 16 anos
idade
perc
enta
gem
Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3 Estágio 4 Estágio 5 Estágio 6
Método de Hassel e FarmanGênero Feminino - Examinador 1
0,010,020,030,040,050,060,070,080,090,0
100,0
9 anos 10 anos 11 anos 12 anos 13 anos 14 anos 15 anos 16 anos
idade
perc
enta
gem
Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3 Estágio 4 Estágio 5 Estágio 6
Resultados 69
Gráfico 5.7 - Percentagens de indivíduos do gênero masculino em cada estágio do método de Hassel e Farman, por idade, segundo o examinador 3.
Gráfico 5.8 - Percentagens de indivíduos do gênero feminino em cada estágio do método de Hassel e Farman, por idade, segundo o examinador 3.
Método de Hassel e FarmanGênero Masculino - Examinador 3
6,25
14,2
9
62,5
35,7
1
71,4
3
8,33
7,14
31,2
5
50
21,4
3
41,6
7
42,8
6
15,3
8
7,69
7,14
33,3
3
28,5
7
46,1
5
23,0
8
9,09
16,6
7
21,4
3 30,7
7
53,8
5
54,5
5
7,69
15,3
8
36,3
6
0102030405060708090
100
9 anos 10 anos 11 anos 12 anos 13 anos 14 anos 15 anos 16 anos
idade
perc
enta
gem
Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3 Estágio 4 Estágio 5 Estágio 6
Método de Hassel e FarmanGênero Feminino - Examinador 3
7,69
38,4
6 45,4
5
5,26
46,1
5
45,4
5
31,5
8
7,14 11
,76
7,69 9,09
26,3
2
28,5
7
23,5
3
7,69 13
,33
36,8
4
64,2
9
58,8
2
53,8
5 60,0
0
81,8
2
5,88
38,4
6
26,6
7
18,1
8
0
10
20
30
4050
60
70
8090
100
9 anos 10 anos 11 anos 12 anos 13 anos 14 anos 15 anos 16 anos
idade
perc
enta
gem
Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3 Estágio 4 Estágio 5 Estágio 6
Resultados 70
De acordo com as Tabelas 5.13 e 5.14, os resultados das análises dos dados
relativos aos dois examinadores indicam dimorfismo entre os gêneros nas idades de
11, 12 e 13 anos. Aos 11 anos, 71% dos meninos encontravam-se no estágio 2
(Aceleração), enquanto que uma minoria de meninas apresentava-se no referido
estágio. Em contraste, nessa mesma idade cronológica, os dois examinadores
classificaram mais de 25% das meninas e nenhum menino no estágio 5 (Maturação),
o que determinou diferenças estatisticamente significativas. Na idade de 12 anos, os
dois examinadores apontaram uma predominância de meninas no estágio 5, em
comparação aos meninos. É interessante que aos 12 anos, as percentagens de
meninos nos estágios 3 (Transição) e 4 (Desaceleração), os estágios mais
freqüentes no gênero masculino para este grupo etário, são similares para os
examinadores 1 e 3. Aos 13 anos de idade, observam-se maiores percentagens de
meninos no estágio 3, enquanto que as meninas encontram-se preponderantemente
no estágio 5.
Tabela 5.13 - Testes Qui-Quadrado para verificar a diferença entre os gêneros em cada idade
cronológica, para cada estágio do método de Hassel e Farman.
Estágios de Hassel e Farman - Examinador 1
1 2 3 4 5 6 Idade
χ² p χ² p χ² P χ² p χ² p χ² p
9 1,75 0,186 0,29 0,588 0,61 0,436 0,65 0,422 - - - -
10 1,71 0,191 0,24 0,622 0,05 0,821 1,33 0,250 - - - -
11 - - 19,47 0,000 0,25 0,618 6,55 0,011 4,34 0,037 - -
12 - - 1,21 0,271 2,46 0,117 0,07 0,793 4,47 0,034 - -
13 - - 1,25 0,263 7,80 0,005 0,02 0,889 5,81 0,016 0,85 0,356
14 - - - - 3,39 0,066 3,47 0,063 1,42 0,234 3,47 0,063
15 - - 1,20 0,274 - - 0,04 0,843 0,00 0,978 0,53 0,468
16 - - - - - - 3,47 0,062 0,79 0,375 0,26 0,611“-“ indica que não havia indivíduos naquele estágio com a respectiva idade cronológica.
Resultados 71 Tabela 5.14 - Testes Qui-Quadrado para verificar a diferença entre os gêneros em cada idade
cronológica, para cada estágio do método de Hassel e Farman.
Estágios de Hassel e Farman - Examinador 3
1 2 3 4 5 6 Idade
χ² p χ² p χ² p χ² p χ² p χ² p
9 0,02 0,879 1,66 0,198 0,68 0,411 1,27 0,259 - - - -
10 1,71 0,191 0,24 0,622 0,05 0,821 1,33 0,250 - - - -
11 - - 15,88 0,000 0,42 0,518 1,99 0,158 6,55 0,011 - -
12 - - 1,21 0,271 4,34 0,037 0,07 0,793 6,00 0,014 - -
13 - - 1,25 0,263 3,88 0,049 0,10 0,750 4,41 0,036 0,85 0,356
14 - - - - 0,05 0,141 4,89 0,027 1,42 0,234 3,47 0,063
15 - - - - 1,20 0,274 0,45 0,502 0,11 0,743 0,53 0,468
16 - - - - - - 1,05 0,306 1,89 0,170 0,92 0,338“-“ indica que não havia indivíduos naquele estágio com a respectiva idade cronológica.
Os Gráficos 5.9, 5.10, 5.11 e 5.12, apresentam a distribuição dos pacientes
nas fases da curva proposta para o método de Martins, por idade cronológica.
Resultados 72
Gráfico 5.9 - Percentagens de indivíduos do gênero masculino em cada estágio do método de Martins, por idade, segundo o examinador 1.
Gráfico 5.10 - Percentagens de indivíduos do gênero feminino em cada estágio do método de Martins, por idade, segundo o examinador 1.
Método do Martins Gênero Masculino - Examinador 1
87,5
0
92,8
6
71,4
3
25,0
0
0,00
0,00
0,00
0,00
12,5
0
7,14
21,4
3
16,6
7
21,4
3
15,3
8
7,69
0,00
0,00
0,00 7,
14
25,0
0
14,2
9
15,3
8
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
33,3
3
50,0
0
38,4
6
7,69
27,2
7
0,00
0,00
0,00
0,00
14,2
9 23,0
8
53,8
5
45,4
5
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00 7,
69
30,7
7
27,2
7
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
9 anos 10 anos 11 anos 12 anos 13 anos 14 anos 15 anos 16 anos
idade
perc
enta
gem
Pré Surto Fase Ascendente Pico do surtoFase Descendente Término do Surto Finalização
Método do Martins Gênero Feminino - Examinador 1
69,2
3
18,1
8
5,26
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
23,0
8
63,6
4
15,7
9
0,00
0,00
0,00
0,00
0,007,
69
0,00
10,5
3
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
18,1
8
52,6
3
42,8
6
11,7
6
0,00 6,
67
0,00
0,00
0,00
15,7
9
50,0
0 58,8
2
38,4
6
26,6
7
0,00
0,00
0,00
0,00 7,
14
29,4
1
61,5
4
66,6
7
100,
00
0,0
10,020,0
30,040,0
50,0
60,070,0
80,090,0
100,0
9 anos 10 anos 11 anos 12 anos 13 anos 14 anos 15 anos 16 anos
idade
perc
enta
gem
Pré Surto Fase Ascendente Pico do surtoFase Descendente Término do Surto Finalização
Resultados 73
Gráfico 5.11 - Percentagens de indivíduos do gênero masculino em cada estágio do método de Martins, por idade, segundo o examinador 3.
Gráfico 5.12 - Percentagens de indivíduos do gênero feminino em cada estágio do método de Martins, por idade, segundo o examinador 3.
Método do Martins Gênero Masculino - Examinador 3
62,5
0
64,2
9
57,1
4
16,6
7
37,5
0
35,7
1
42,8
6
33,3
3
14,2
9
7,69
7,69
33,3
3 42,8
6
7,69 9,0916
,67 28
,57
30,7
7
14,2
9
46,1
5
61,5
4
63,6
4
7,69
30,7
7
27,2
7
0102030405060708090
100
9 anos 10 anos 11 anos 12 anos 13 anos 14 anos 15 anos 16 anos
idade
perc
enta
gem
Pré Surto Fase Ascendente Pico do surtoFase Descendente Término do Surto Finalização
Método do Martins Gênero Feminino - Examinador 3
53,8
5
18,1
830,7
7
45,4
5
10,5
3
15,3
8
36,3
6
36,8
4
7,14
31,5
8
21,4
3
11,7
6
13,3
321,0
5
71,4
3
64,7
1
61,5
4
20,0
0
9,09
23,5
3
38,4
6
66,6
7
90,9
1
0102030405060708090
100
9 anos 10 anos 11 anos 12 anos 13 anos 14 anos 15 anos 16 anos
idade
perc
enta
gem
Pré Surto Fase Ascendente Pico do surtoFase Descendente Término do Surto Finalização
Resultados 74
Ao examinar as Tabelas 5.15 e 5.16, percebe-se que o maior número de
diferenças significativas entre indivíduos dos gêneros masculino e feminino foi
detectado pelos dois examinadores com a aplicação do método de Martins. As
diferenças ocorreram em muitos grupos etários, inclusive em idades extremas como
10 e 16 anos.
No grupo etário dos 10 anos, a maioria dos meninos estava na fase pré-surto.
Em termos percentuais, para os examinadores 1 e 3, mais de 60% dos meninos e
somente 18 % das meninas encontravam-se na referida fase. Aos 11 anos de idade,
ainda há predominância de pacientes do gênero masculino na fase Pré-surto, porém
o número de meninas nesta fase apresentou-se significativamente reduzido.
Convém ressaltar que, se por um lado há uma concentração de meninos nas duas
fases iniciais do SCP (Pré-surto e Ascendente), por outro, as meninas já estão em
fases mais avançadas. É interessante que, nesse grupo etário os examinadores não
indicaram meninos segundo os eventos de ossificação englobados na fase
Descendente do SCP. No entanto, com base nas avaliações dos examinadores 1 e
3, percentagens relativamente elevadas de meninas já estavam na fase
Descendente (52% e 31%, respectivamente).
Para os examinadores 1 e 3, aos 12 e aos 13 anos de idade, houve
predominância dos pacientes do gênero feminino na fase de Término do Surto,
enquanto que a maioria dos meninos apresentava-se distribuída heterogeneamente
em fases antecessoras. Aos 14 anos de idade, não se observam meninas na fase
Descendente do SCP. Todavia, um pouco mais de 30% dos meninos ainda estão na
fase supracitada. Na idade de 16 anos, são ratificados os achados do modelo de
regressão linear que indicam a tendência à precocidade na maturação esquelética
Resultados 75 para os pacientes do gênero feminino. Mais de 90% das meninas já estariam na fase
de Finalização do crescimento. Os percentuais calculados para os meninos foram
inferiores a 30%, sendo que esses pacientes ainda estariam, predominantemente na
fase de Término do SCP.
Tabela 5.15 - Testes Qui-Quadrado para verificar a diferença entre os gêneros em cada idade cronológica, para cada estágio do método de Martins.
Método de Martins - Examinador 1
Pré-surto Fase Ascendente
Pico do Surto
Fase Descendente
Término do surto Finalização
Idade χ² p χ² p χ² p χ² p χ² p χ² p
9 1,46 0,227 0,56 0,453 1,27 0,259 - - - - - -
10 14,31 0,000 9,03 0,003 - - 2,77 0,096 - - - -
11 15,88 0,000 0,17 0,678 0,11 0,738 10,57 0,001 2,43 0,119 - -
12 3,96 0,047 2,53 0,112 3,96 0,047 0,25 0,619 8,21 0,004 0,89 0,345
13 - - 4,03 0,045 2,60 0,107 5,45 0,020 6,42 0,011 4,91 0,027
14 - - 2,17 0,141 2,17 0,141 6,19 0,013 0,72 0,395 8,33 0,004
15 - - 1,20 0,274 - - 0,01 0,916 2,16 0,142 3,59 0,058
16 - - - - - - 3,47 0,062 6,47 0,011 12,57 0,000
“-“ indica que não havia indivíduos naquele estágio com a respectiva idade cronológica. Tabela 5.16 - Testes Qui-Quadrado para verificar a diferença entre os gêneros em cada idade
cronológica, para cada estágio do método de Martins.
Método de Martins - Examinador 3
Pré-surto Fase Ascendente
Pico do Surto
Fase Descendente
Término do surto Finalização
Idade χ² p χ² p χ² p χ² p χ² p χ² p
9 0,22 0,638 0,14 0,705 2,64 0,104 - - - - - -
10 5,31 0,021 0,24 0,622 6,06 0,014 - - - - - -
11 14,33 0,000 4,59 0,032 6,55 0,011 5,40 0,020 3,35 0,067 - -
12 2,53 0,112 5,52 0,019 2,85 0,091 0,09 0,759 13,93 0,000 - -
13 - - 2,60 0,107 9,03 0,003 1,39 0,239 8,02 0,005 3,78 0,052
14 - - 1,04 0,308 1,04 0,308 4,73 0,030 0,62 0,431 3,47 0,063
15 - - 1,20 0,274 - - 1,87 0,172 5,04 0,025 3,59 0,058
16 - - - - 1,05 0,306 - - 7,07 0,008 9,21 0,002
“-“ indica que não havia indivíduos naquele estágio com a respectiva idade cronológica.
Resultados 76
Levando em consideração que, no grupo etário de 11 anos, foram
evidenciadas diferenças estatisticamente significativas entre os gêneros, a partir das
análises dos dados relativos aos examinadores 1 e 3, foram selecionadas imagens
radiográficas de dois pacientes para demonstração dos estágios e fases
predominantes. As Figuras 5.3 e 5.4 correspondem à radiografia de mão e punho e
à telerradiografia em norma lateral, respectivamente, de um menino de 11 anos e 7
meses. Segundo o método de Martins, este paciente encontra-se no estágio FD=, ou
seja, as epífises das falanges distais estão da mesma largura que as diáfises das
falanges distais. Isto significa que nenhum outro evento aconteceu e, segundo a
divisão feita neste estudo, o paciente está na fase Pré-surto. De acordo com a
interpretação radiográfica das vértebras cervicais pelos métodos de Hassel e
Farman e Baccetti, Franchi e McNamara Jr, o paciente pode ser enquadrado no
segundo estágio de maturação, pois existem concavidades em desenvolvimento nas
bordas inferiores de C2 e C3, e as vértebras C3 e C4 apresentam formatos tendendo
a retangulares.
A B
Figura 5.3 – Radiografia de mão e punho (A) e sua imagem aproximada (B), de um paciente do gênero masculino com 11 anos e 7 meses de idade.
A B
Resultados 77
As Figuras 5.5 e 5.6 correspondem à radiografia de mão e punho e à
telerradiografia em norma lateral, respectivamente de uma menina de 11 anos e 6
meses. De acordo com a interpretação radiográfica pelo método de Martins, este
paciente encontra-se na fase que corresponde ao pico de crescimento, no estágio
FM cap, ou seja, as epífises das falanges médias estão capeando as diáfises.
Quanto às vértebras cervicais correspondentes à mesma paciente, pode-se dizer
que observam-se formato retangular, com concavidades evidentes em C2 e C3, e
início de concavidade em C4 e, portanto, estão classificadas no terceiro estágio de
maturação tanto para Baccetti, Franchi e McNamara Jr, quanto para Hassel e
Farman.
A B
Figura 5.4 – Telerradiografia em norma lateral (A) e sua imagem aproximada (B), de umpaciente do gênero masculino com 11 anos e 7 meses de idade.
A B
Resultados 78
A B
Figura 5.5 – Radiografia de mão e punho (A), e sua imagem aproximada (B), de um paciente do gênero feminino com 11 anos e 6 meses de idade.
A
Figura 5.6 – Telerradiografia em norma lateral (A), e sua imagem aproximada (B), de um pacientedo gênero feminino com 11 anos e 6 meses de idade.
BA
6 DISCUSSÃO
80 6 DISCUSSÃO
6.1 Considerações sobre a estimativa da maturidade esquelética
A partir da literatura estudada, constata-se que é um motivo de grande
preocupação a determinação do melhor momento para o início do tratamento
ortodôntico nos indivíduos que não atingiram a idade adulta, bem como a época
ideal para a indicação da cirurgia ortognática. O tipo de má oclusão e o grau de
severidade ou acometimento das bases ósseas são fatores que devem ser
considerados. Existe uma tendência entre os autores em afirmar que o
conhecimento acerca da época do SCP é de suma importância para o planejamento
de muitas das correções ortodônticas, especialmente as que necessitam de
alterações ortopédicas (CAMAROTE; KUSHINSKI, 1997; FALTIN JR et al., 2003;
SEIDE, 1959).
O SCP representa o período da adolescência em que os indivíduos
demonstram maior velocidade de crescimento em estatura corporal. Talvez, essa
época não represente exatamente a fase em que a maxila e a base do crânio
cresçam com maior rapidez (FLORES et al., 2004). Segundo Hassel e Farman
(1995), o pico de crescimento estatural geralmente precede o facial em 6 a 12
meses. As dimensões mandibulares, por sua vez, apresentam correlações mais
fortes com as medidas estaturais durante o SCP (MOORE; MOYER; DUBOIS,
1990). Contudo, não se pode negar a existência de uma correlação positiva entre
crescimento em altura corporal e dimensões craniofaciais, principalmente quando
consideradas em populações como um todo (CAMAROTE; KUSHINSKI, 1997;
FLORES et al., 2004; MOORE; MOYER; DUBOIS, 1990).
Discussão 81
Para a identificação da época do SCP, alguns autores sugerem a utilização
de indicadores biológicos tais como, a idade cronológica (GENEROSO et al., 2003;
MARTINS; SAKIMA, 1977), a idade dentária (COUTINHO et al., 1993; MORAES;
MÉDICI-FILHO; MORAES, 1998), o aparecimento de caracteres sexuais
secundários (DERMIJIAN et al., 1985; HÄGG; TARANGER, 1982; TAVANO, 1997) e
a maturidade esquelética (ARMOND; CASTILHO; MORAES, 2001; BACCETTI;
FRANCHI; McNAMARA Jr, 2002; BJÖRK; HELM, 1967; DERMIJIAN et al., 1985;
FALTIN Jr et al., 2003; FISHMAN, 1979; GRAVE; BROWN, 1976; HÄGG;
TARANGER, 1980; HASSEL; FARMAN, 1995; MARTINS, 1979; MARTINS;
SAKIMA, 1977; MERCADANTE, 2002; MITO; SATO; MITANI, 2002; SILVA-FILHO;
SAMPAIO; FREITAS, 1992).
A maturidade esquelética tem sido amplamente utilizada como fiel indicador
biológico, devido ao padrão de repetição observado na seqüência dos diversos
estágios maturacionais que se sucedem durante o desenvolvimento ósseo, desde os
centros primários de ossificação até o momento em que o osso atinge seu tamanho
e formato adultos (SANTOS-PINTO, 2001; SIQUEIRA et al.,1999). Como esta
seqüência acontece independentemente do desenvolvimento do indivíduo estar
atrasado ou adiantado em relação à idade cronológica, o que varia é a época de
aparecimento dos centros de ossificação e seus estágios de maturação.
A região da mão e do punho constitui-se na parte do esqueleto humano mais
freqüentemente utilizada para a estimativa da maturidade esquelética, por
apresentar grande quantidade de ossos e epífises localizados em uma área pouco
extensa e de fácil acesso radiográfico (SILVA-FILHO; SAMPAIO; FREITAS, 1992;
SMITH, 1980; TAVANO, 1997). Entretanto, deve-se lembrar que fatores como
Discussão 82 alterações nutricionais, puberdade precoce e algumas doenças sistêmicas podem
afetar o desenvolvimento normal dos centros de ossificação da mão e do punho,
bem como de outras partes do corpo (SIQUEIRA et al.,1999).
A maturidade esquelética pode ser estimada de forma prática por meio do
método de Martins (1979). Este método tem sido amplamente empregado devido à
fácil interpretação de sua curva, que permite a localização dos estágios de
ossificação da mão e do punho ao longo das fases do SCP (MERCADANTE, 2002;
TAVANO, 1997).
A eleição dos centros de ossificação e da radiografia empregada para a
avaliação da maturidade esquelética depende dos critérios de cada profissional. É
possível selecionar um ou mais centros de ossificação, utilizando-se um filme próprio
para a radiografia de mão e punho ou, simplesmente, um filme periapical para a
análise de uma região específica (SILVA-FILHO; SAMPAIO; FREITAS, 1992).
Também existe a possibilidade de exploração de estruturas presentes nas
radiografias que já fazem parte da rotina da documentação ortodôntica como, por
exemplo, a inclusão dos três primeiros dedos da mão direita nas telerradiografias em
norma lateral (LEITE; O’REILLY; CLOSE, 1987). No entanto, convém ressaltar que a
eleição de uma área com diversos centros de ossificação proporciona um maior
número de informações para uma estimativa mais fidedigna do grau de maturidade
esquelética. Os centros de ossificação podem ser avaliados tanto por métodos
quantitativos, identificando-se quantos centros de ossificação estão presentes e
obtendo-se medidas de suas dimensões, quanto por métodos qualitativos,
observando-se as alterações na forma e no tamanho dos diferentes ossos.
Discussão 83
Estudos como o de Ruf e Pancherz (1996) sugerem que a interpretação das
alterações dimensionais do seio frontal, observadas em telerradiografias em norma
lateral, são úteis para avaliação da maturidade esquelética. Entretanto, implicam na
necessidade de se efetuarem registros longitudinais, ou seja, radiografias obtidas de
um mesmo paciente durante o período da adolescência em intervalos regulares. Na
prática clínica, contudo, o mais comum é que se tenha apenas uma radiografia e que
esta seja utilizada para a formulação do diagnóstico.
Um outro aspecto concernente à obtenção freqüente de radiografias é a
preocupação com a biossegurança. A tentativa de reduzir a quantidade de
exposição dos pacientes à radiação ionizante insere-se nesse contexto. Há alguns
anos, têm-se buscado meios de restringir o número de radiografias dos pacientes na
área odontológica. Na Ortodontia, os esforços nesse sentido têm sido concentrados
na busca de técnicas que dispensem radiografias adicionais, ou mesmo na
exploração de estruturas que estejam presentes nas radiografias que já fazem parte
da rotina da documentação ortodôntica. Assim, as avaliações da maturidade
esquelética poderiam ser realizadas por meio da análise do desenvolvimento das
vértebras cervicais (ARMOND; CASTILHO; MORAES, 2001; BACCETTI; FRANCHI;
McNAMARA Jr, 2002; HASSEL; FARMAN, 1995; HELLSING, 1991; HORLIANA,
2004; O’REILLY; YANIELLO, 1988; ORTOLANI, 2005; SANTOS; ALMEIDA, 1999;
SAN ROMÁN et al., 2002; SANTOS-PINTO, 2001; SANTOS et al., 2005).
Desde 1963, Bench considerou possível a avaliação do desenvolvimento das
vértebras cervicais em telerradiografias em norma lateral, afirmando que, aos dois
anos de idade, a coluna cervical estaria formada, sofrendo alterações morfológicas
ao longo do crescimento. A partir da correlação dessas alterações com as idades
Discussão 84 cronológica e esquelética, Lamparski, em 1972, criou um método dividido em seis
estágios de maturação das vértebras cervicais, que, por observação de C2, C3, C4,
C5 e C6, possibilita a estimativa da maturidade esquelética (ARAÚJO, 2001;
SANTOS-PINTO, 2001). Esse trabalho serviu como base para outros estudos que
abordaram o crescimento esquelético estatural e facial, como o de O’Reilly e
Yaniello (1988), que compararam longitudinalmente o desenvolvimento das
vértebras cervicais C2 a C6 às modificações das dimensões mandibulares durante a
adolescência.
Ao avaliar criticamente a aplicação prática dos métodos que envolvem o
exame das cinco vértebras cervicais, vale ressaltar que, dependendo da técnica
radiográfica utilizada, não é possível a visualização de todas as vértebras
supracitadas. Por isso, Hassel e Farman, em 1995, desenvolveram outro método de
avaliação das alterações morfológicas das vértebras cervicais, que utiliza apenas a
segunda, a terceira e a quarta vértebra cervical (C2, C3 e C4). Esses autores, assim
como Kucukkeles et al. (1999), que correlacionaram o índice de maturação
esquelética das vértebras cervicais com o método de Fishman (1982), afirmaram
que a observação das vértebras cervicais é suficiente para a estimativa da
maturidade esquelética.
Discordando da afirmativa anteriormente exposta, Santos e Almeida (1999),
em um estudo que também correlacionou o índice de maturação esquelética das
vértebras cervicais com o método de Fishman (1982), porém com menor número de
indivíduos na amostra, concluíram mais prudentemente que o método é eficaz, mas
não substitui as radiografias de mão e punho, quando um diagnóstico mais preciso é
necessário.
Discussão 85
Conforme as Tabelas 5.9 e 5.10, houve interação significativa entre os fatores
idade cronológica e gênero nos estágios de maturação esquelética apenas com
base nas avaliações do examinador 3, para os métodos de Hassel e Farman e
Martins (p=0,031 e p=0,024, respectivamente). Ademais, os métodos que
apresentaram maiores coeficientes de correlação foram os de Baccetti, Franchi e
McNamara Jr e Hassel e Farman (Rs≥0,070 e p<0,001). As correlações entre estes
e o método de Martins, em geral, foram consideradas fracas. Infere-se que, embora
os métodos de avaliação das vértebras tenham apresentado boa reprodutibilidade e
correlação satisfatória, não houve correspondência com as características
observadas por um método já consagrado e amplamente empregado no Brasil, que
é a interpretação das características de ossificação da mão e do punho. Diante dos
resultados do presente estudo e de acordo com Santos e Almeida (1999), sugere-se
que, quando um diagnóstico mais fidedigno se faz necessário, deve-se
complementá-lo com uma radiografia de mão e punho.
Tendo em vista o interesse dos ortodontistas por informações acerca do
crescimento mandibular, vários estudos, após o de O’Reilly e Yaniello (1988), foram
realizados com o objetivo de comparar a maturidade esquelética, avaliada pela
observação das modificações das vértebras cervicais, ao desenvolvimento da
mandíbula (BACCETTI; FRANCHI; McNAMARA Jr, 2002; CHEN; TERADA;
HANADA, 2004; CHEN; TERADA; HANADA, 2005; FALTIN Jr et al., 2003;
FRANCHI; BACCETTI; McNAMARA Jr, 2000). Há uma concordância entre esses
autores sobre a possibilidade de estimativa do potencial de crescimento mandibular
por meio da utilização de métodos que se baseiam no exame das vértebras
cervicais. Bench, em 1963, já correlacionava o desenvolvimento do mento com o
crescimento da terceira vértebra cervical (C3).
Discussão 86
Baccetti, Franchi e McNamara Jr (2002), ao associar o crescimento
mandibular com as alterações das vértebras cervicais, desenvolveram um método
para a avaliação das vértebras C2, C3 e C4, contendo um estágio a menos que o
proposto por Lamparski (1972) e Hassel e Farman (1995). Os estágios, do primeiro
(CVMS I) ao quinto (CVMS V), também foram utilizados em estudos subseqüentes
por Faltin Jr et al. (2003) e Chen, Terada e Hanada (2004, 2005), que empregaram a
mesma metodologia.
6.2 Avaliação da reprodutibilidade dos métodos estudados
O objetivo do presente estudo foi correlacionar dois métodos de estimativa da
maturidade esquelética por meio do exame das vértebras cervicais com outro
método qualitativo que envolve a interpretação radiográfica do desenvolvimento dos
ossos de mão e punho. A escolha desses três métodos se baseou em fatores
práticos e resultados científicos.
O método de Hassel e Farman (1995) foi descrito como um método prático,
de boa reprodutibilidade e que permitiria uma estimativa da maturidade esquelética,
após a rápida observação da telerradiografia em norma lateral do paciente
(ARMOND; CASTILHO; MORAES, 2001; HASSEL; FARMAN, 1995; SANTOS;
ALMEIDA, 1999; SANTOS et al., 2005). A partir da observação radiográfica dos
eventos de ossificação da mão e do punho, a curva descrita por Martins (1979),
segundo Tavano (1997) e Mercadante (2002), permite estimar com clareza a
maturidade esquelética e a fase do SCP em que o paciente se encontra. Essa curva
aparentemente é derivada do método de Grave e Brown (1976), que é composto por
menos estágios e utiliza um gráfico com duas curvas, sendo uma para cada gênero
Discussão 87 (IGUMA; TAVANO; CARVALHO, 2005). E por último, o método de Baccetti, Franchi
e McNamara Jr (2002), que é mais simplificado em comparação ao método de
Hassel e Farman (1995), com apenas cinco estágios de maturação das vértebras
cervicais. Contudo, vale ressaltar que este método foi idealizado para a estimativa
do surto de crescimento mandibular.
O primeiro passo para a avaliação da aplicabilidade de um método de
diagnóstico, nesse caso, de um método de estimativa da maturidade esquelética, é a
análise da consistência das informações emitidas. A consistência implica na
reprodutibilidade das informações quando o método é utilizado por vários
examinadores para um mesmo paciente, ou quando o método é aplicado pelo
mesmo examinador em duas ocasiões distintas.
Em princípio, a escolha de quatro examinadores foi importante para a
avaliação da reprodutibilidade dos métodos estudados. Porém, apesar de todos
terem sido devidamente calibrados, como a interpretação radiográfica não depende
somente do conhecimento sobre os métodos, mas também da prática, experiência e
acuidade visual do examinador, não foram utilizados os resultados de todos os
examinadores. A falta de uma seleção dos examinadores com bom desempenho
poderia ocasionar inferências errôneas sobre a precisão dos métodos, uma vez que
os mesmos seriam julgados pela habilidade dos examinadores e não por falhas
intrínsecas. A estatística Kappa e os testes de correlação de Spearman foram
aplicados entre os examinadores, para que fossem excluídos os que apresentassem
menores índices de concordância e coeficientes de correlação.
Após a seleção dos examinadores 1 e 3, as análises intra-examinador foram
aplicadas e permitiram verificar a boa concordância, entre a primeira e segunda
Discussão 88 interpretação radiográfica, para os métodos de Baccetti, Franchi e McNamara Jr
(2002) e Hassel e Farman (1995). Para o método de Martins (1979), ambos os
examinadores atingiram índices que apontam concordância intra-examinador ótima
ou perfeita (1,00). Sugere-se, portanto, que os três métodos estudados, sobretudo o
de Martins (1979), apresentaram reprodutibilidade satisfatória. Esses achados
concordam com os de Horliana (2004); Iguma, Tavano e Carvalho (2005) e Santos
et al. (2005).
6.3 Correlação entre os métodos de estimativa da maturidade esquelética e a idade cronológica
Ao verificar que os examinadores 1 e 3 realmente haviam aprendido de
maneira satisfatória sobre a utilização dos métodos em estudo, minimizando a
possibilidade de erro sistemático, foram desenvolvidos modelos de regressão linear
simples para avaliar a correlação entre os métodos com a idade cronológica, em
ambos os gêneros separadamente. Apesar da idade cronológica não ser um fiel
indicador das fases do SCP, é um parâmetro independente que aumenta
continuamente. Por isso, é interessante analisar o comportamento dos métodos de
estimativa da maturidade esquelética por meio da aplicação de testes de correlação
entre esses e a idade cronológica.
Foi possível constatar, para os três métodos de estimativa da maturidade
esquelética, uma tendência de progressão dos estágios de maturação à medida que
a idade cronológica aumentava. Convém frisar que, a partir dos dados obtidos com
as interpretações dos dois examinadores, foram calculados coeficientes de
regressão (R2) superiores a 73% para o método de Martins (1979). Este achado
Discussão 89 evidencia correlações fortemente positivas entre o referido método e a idade
cronológica, ratificando a idéia de que a maturação esquelética em indivíduos
saudáveis é um processo contínuo e crescente durante o SCP, ainda que seja auto-
limitado. O mesmo pôde ser observado por Araújo (2001), com relação à progressão
da idade cronológica e dos estágios de ossificação da mão e do punho e de
desenvolvimento das vértebras cervicais. Para Lamparski (1972, apud Araújo 2001)
e Generoso et al. (2003) também foi observada correlação direta entre o
desenvolvimento das vértebras cervicais e o aumento da idade cronológica.
Quando comparados os modelos de regressão masculino e feminino, os
resultados, apesar de não terem sido estatisticamente significativos para todos os
métodos, demonstraram que os pacientes do gênero feminino tendem a atingir a
maturidade esquelética mais precocemente, concordando com diversos
pesquisadores (BJÖRK; HELM, 1967; GENEROSO, 2003; MARTINS, 1979;
MERCADANTE, 2002; SANTOS-PINTO, 2001; TAVANO, 1997).
6.4 Correlação entre os métodos de estimativa da maturidade esquelética
Ao utilizar o teste de Spearman com o objetivo de correlacionar os três
métodos, em cada idade cronológica e gênero, separadamente, foi demonstrado um
maior número de correlações fortemente positivas (Rs≥0,70) entre os métodos de
Hassel e Farman (1995) e Baccetti, Franchi e McNamara Jr (2002). Isto,
provavelmente, aconteceu devido ao fato de ambos os métodos serem derivados do
método de Lamparski (1972 apud ARAÚJO, 2001). Na idade de 11 anos para o
gênero masculino, entretanto, foram obtidas fracas correlações entre esses métodos
(Tabelas 5.5 e 5.6). Este achado talvez possa ser explicado pela dificuldade dos
Discussão 90 examinadores na classificação do segundo e do terceiro estágio dos dois métodos
(Aceleração/Transição e CVMS II/CVMS III). As alterações morfológicas das
vértebras cervicais nos estágios supracitados são sutis, o que, freqüentemente, pode
gerar dúvidas entre os examinadores (HORLIANA, 2004).
Quando considerada a amostra total, o método de Martins (1979) apresentou
correlações fortemente positivas com os demais. Porém, quando os testes de
Spearman foram aplicados separadamente por idades e gêneros, as correlações
encontradas foram fracas na maioria das situações. Aparentemente, à medida que
avançam os estágios de ossificação da mão e do punho também progridem os
estágios de desenvolvimento das vértebras cervicais, por isso, os métodos se
correlacionaram de uma forma geral. Entretanto, em faixas etárias separadas, com
poucos indivíduos de cada gênero, foram evidenciadas as diferenças entre um
método que leva em consideração diversos eventos de ossificação presentes na
mão e no punho (n=19) e outros dois baseados no desenvolvimento das vértebras
cervicais, cujos estágios progridem em intervalos de tempo mais espaçados. Apesar
da curva de Martins (1979), nesta pesquisa, ter sido dividida em seis fases, infere-se
que é mais fácil a classificação dos estágios quando se observam vários eventos de
ossificação acontecendo em um mesmo paciente.
6.5 Análise do dimorfismo entre os gêneros
A faixa etária dos pacientes em estudo, semelhante à de Araújo (2001),
Armond, Castilho e Moraes (2001) e de Horliana (2004) foi selecionada com o intuito
de que fossem encontrados pacientes dos gêneros feminino e masculino em todas
Discussão 91 as fases do SCP. Todavia, por motivos operacionais, o número mínimo de pacientes
por grupo etário ficou restrito a 11 de cada gênero.
A partir da análise dos modelos de regressão, já havia sido apontada uma
tendência à precocidade na maturação esquelética para os pacientes do gênero
feminino. Embora os testes de coincidência não indiquem um efeito do gênero sobre
o início do SCP e a velocidade da maturação esquelética, para ambos os
examinadores, a precocidade das meninas é fato graficamente demonstrado
(Figuras 5.1 e 5.2). Esta observação está de acordo com os achados de Araújo
(2001), que avaliou os métodos de Grave e Brown (1976) e Hassel e Farman (1995).
Convém salientar que, o modelo de regressão linear, neste estudo, foi prejudicado
por diferenças nas escalas relativas à idade cronológica e aos estágios de
maturação esquelética dos três métodos. Ademais, pacientes com mesma idade
cronológica podem ser categorizados em estágios diferentes.
Algo semelhante pode acontecer quando um método que possui muitos
eventos de ossificação sob análise, como o de Martins (1979), é correlacionado com
o método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr (2002), que evidencia menos
alterações morfológicas nos ossos avaliados e é constituído por apenas cinco
estágios de maturação esquelética. Este método, idealizado pelos autores para
estimar o potencial de crescimento mandibular, quando utilizado para a estimativa do
SCP, pode ser insuficiente porque alguns de seus estágios correspondem a mais de
um estágio do método de Martins (1979), gerando intervalos em momentos
importantes como o pico de maior velocidade de crescimento. Isto dificulta a exata
identificação do estágio de maturidade esquelética do paciente em crescimento,
como também constatou Horliana (2004). Além disso, segundo os próprios
Discussão 92 idealizadores do método, o pico de crescimento mandibular deve ocorrer entre os
estágios CVMS II e CVMS III, entretanto, os mesmos afirmaram que este intervalo
pode durar até dois anos. Desse modo, sugere-se que o método não fornece dados
suficientes para a orientação dos ortodontistas com relação à época de intervenção
em determinadas más oclusões.
A análise estatística descritiva, juntamente com a aplicação do teste Qui-
Quadrado, foi utilizada com o propósito de se detectar melhor as diferenças pontuais
nos estágios de maturação esquelética por idade. Considerando os dados de ambos
os examinadores, a constatação de que mais de 90% das meninas na idade de 16
anos já estariam na fase final de crescimento, segundo o método de Martins (1979),
pode ser sugestivo de que esta faixa etária, apenas para o gênero feminino, seja
indicada para o tratamento ortodôntico-cirúrgico de certas más oclusões. Os outros
métodos não demonstraram, nas mesmas proporções, o final do crescimento para o
gênero feminino. Isso se deve, provavelmente, ao fato do desenvolvimento das
vértebras cervicais de alguns pacientes não ter atingido o seu estágio final até os 16
anos de idade. Horliana, em 2004, registrou observações similares. Para
determinados pacientes, esse achado pode ser indicativo da necessidade de
solicitação de uma radiografia de mão e punho para uma estimativa da maturidade
esquelética mais fidedigna, uma vez que um indivíduo pode ter atingido o último
estágio de ossificação da mão e do punho, união total do rádio, sem ter completado
a maturação das vértebras (Gráficos 5.2, 5.4, 5.6, 5.8, 5.10 e 5.12) .
Para o gênero masculino, os três métodos estudados evidenciaram que a
maioria dos indivíduos aos 16 anos de idade ainda não havia finalizado o
crescimento. Talvez, os estudos futuros, abrangendo idades superiores aos 16 anos
Discussão 93 para o gênero masculino, possam chegar a constatações mais conclusivas acerca
da convergência dos métodos de avaliação da maturidade esquelética na finalização
do crescimento.
6.6 Limitações do estudo
A amostra de radiografias examinadas foi transversal, o que possivelmente
influenciou o poder da análise estatística de interação da idade cronológica e do
gênero na progressão dos estágios de maturação esquelética (Tabelas 5.9 e 5.10).
Contudo, a não identificação da idade cronológica do paciente na radiografia sob
avaliação, pelos examinadores, reduziu a possibilidade de julgamento tendencioso,
o que seria mais difícil de evitar em um delineamento longitudinal. Em adição, por
questões de critérios na indicação de exames complementares, radioproteção e
biossegurança, a coleção de uma amostra longitudinal de radiografias de mão e
punho pode ser considerada impraticável.
O presente estudo foi realizado com um número relativamente pequeno de
pacientes por idade, sobretudo aos 16 anos para ambos os gêneros, com apenas 11
indivíduos cada. Isso se deve à solicitação cada vez mais esporádica de radiografias
de mão e punho para pacientes na referida idade. Entretanto, o número total de
pacientes estudados foi considerado satisfatório, sendo possível a aplicação das
análises estatísticas apropriadas.
Apesar das diferenças raciais quanto aos estágios de maturação esquelética,
apontadas por Chaves, Ferreira e Araújo (1999) e Mercadante (2002), os pacientes
selecionados para o estudo não foram todos do mesmo grupo étnico. A população
residente na cidade do Rio de Janeiro é composta por diferentes raças, tornando
Discussão 94 difícil a obtenção de muitos pacientes com as mesmas características étnicas. No
mais, considerando que todos são pacientes ortodônticos e que sofrem as mesmas
influências nutricionais e ambientais, parece ser importante a inclusão de diversos
grupos étnicos em um mesmo estudo.
6.7 Considerações finais
Os resultados obtidos neste estudo, em concordância com a literatura
estudada (BJORK; HELM, 1967; FISHMAN, 1982; GRAVE; BROWN, 1976; HÄGG;
TARANGER, 1979; IGUMA; TAVANO; CARVALHO, 2005; MARTINS, 1979;
MARTINS, SAKIMA, 1977; MERCADANTE, 2002; SIQUEIRA et al., 1999),
demonstraram que a interpretação de radiografias de mão e punho pode fornecer
dados fidedignos para a estimativa da maturidade esquelética. Entretanto, estas
radiografias não devem ser solicitadas para todos os pacientes ortodônticos,
indiscriminadamente. Em alguns casos, concordando com Hellsing (1991), Hassel e
Farman (1995), Kucukkeles et al. (1999), Baccetti, Franchi e McNamara Jr (2002),
Mito, Sato e Mitani (2002), Grave e Townsend (2003 a e b), Chen, Terada e Hanada
(2005), a observação das alterações morfológicas das vértebras cervicais pode
prover informações suficientes para a estimativa da maturidade esquelética.
A solicitação de um exame complementar deve ter o objetivo de responder a
uma eventual dúvida sobre a época de início, ou sobre a possibilidade de correção
ortopédica de certos pacientes, principalmente os que se apresentam para
tratamento em determinadas faixas etárias, precoces ou tardias, levando-se em
consideração o tipo de má oclusão existente. Por exemplo, um paciente do gênero
feminino aos 13 anos de idade, portador de má oclusão do tipo Classe II, primeira
Discussão 95 divisão de Angle, com meia cúspide de discrepância nos caninos, que necessite de
correção ortopédica da mandíbula. Há a possibilidade de tratamento ortodôntico
compensatório ou tentativa de correção ortopédica, a depender da fase do SCP em
que se encontra o paciente. Se os dados clínicos deixarem margens para dúvidas,
um exame complementar pode ser necessário.
Existem situações em que os métodos para estimativa da maturidade
esquelética devem ser associados, e não utilizados de forma isolada (ARAÚJO,
2001; ARMOND, CASTILHO; MORAES, 2001; HORLIANA, 2004; SANTOS;
ALMEIDA, 1999), levando-se também em consideração os caracteres sexuais
secundários e as características familiares do paciente. Assim, as chances de se
diagnosticar corretamente serão muito maiores, o que acarretará resultados mais
satisfatórios e maior estabilidade.
7 CONCLUSÕES
97 7 CONCLUSÕES
Com base nos resultados obtidos, foi possível concluir que:
1. Os métodos de estimativa da maturidade esquelética por meio da observação
radiográfica das vértebras cervicais propostos por Hassel e Farman (1995) e
Baccetti, Franchi e McNamara Jr (2002) apresentaram boa reprodutibilidade,
porém foram superados pelo método de Martins (1979), que utiliza a curva
padrão de velocidade de crescimento estatural e estágios de ossificação da mão
e do punho;
2. A maioria dos coeficientes de correlação calculados para os métodos propostos
por Hassel e Farman (1995) e Baccetti, Franchi e McNamara Jr (2002) foram
elevados (Rs≥0,70), denotando correlações fortemente positivas entre os
mesmos;
3. As correlações entre os métodos de interpretação das alterações morfológicas
das vértebras cervicais, de Hassel e Farman (1995) e Baccetti, Franchi e
McNamara Jr (2002), e o método proposto por Martins (1979) apresentaram-se
fortemente positivas para a amostra total. No entanto, os coeficientes de
correlação calculados para as diferentes idades cronológicas segundo o gênero,
em geral, apresentaram-se baixos (Rs< 0,70);
4. A partir dos modelos de regressão linear, foi graficamente demonstrada a
tendência à precocidade na maturação esquelética para o gênero feminino;
5. Embora o dimorfismo sexual não tenha sido estatisticamente comprovado para
todos os estágios de maturação esquelética dos três métodos estudados, nos
Conclusões 98
grupos etários avaliados, constatou-se a predominância de estágios mais
avançados em pacientes do gênero feminino;
6. Para o método de Martins (1979), houve diferenças significativas entre os
gêneros nas idades de 10, 11, 12, 13, 14 e 16 anos. Conforme as interpretações
radiográficas pelo método de Hassel e Farman (1995), as diferenças
significantes ocorreram nas idades de 11, 12 e 13 anos. Por outro lado, de
acordo com o método de Baccetti, Franchi e McNamara Jr (2002), foi possível
identificar diferenças estatísticas somente na idade de 11 anos.
REFERÊNCIAS
100
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ANEXO
105
ANEXO
APÊNDICE
107
APÊNDICE
Coeficiente de correlação não-paramétrico de Spearman, teste t e sua significância na faixa etária de 9 a 11 anos, para o gênero feminino.
CORRELAÇÃO Rs Teste t ( P ) BACCETTI - EX1 X EX2 0,72 6,58 0,000 BACCETTI - EX1 X EX3 0,86 10,79 0,000 BACCETTI - EX1 X EX4 0,89 12,26 0,000 BACCETTI - EX2 X EX3 0,80 8,60 0,000 BACCETTI - EX2 X EX4 0,88 12,00 0,000 BACCETTI - EX3 X EX4 0,91 13,70 0,000
HASSEL E FARMAN - EX1 X EX2 0,82 9,05 0,000 HASSEL E FARMAN - EX1 X EX3 0,93 16,79 0,000 HASSEL E FARMAN - EX1 X EX4 0,73 6,85 0,000 HASSEL E FARMAN - EX2 X EX3 0,84 9,87 0,000 HASSEL E FARMAN - EX2 X EX4 0,74 6,96 0,000 HASSEL E FARMAN - EX3 X EX4 0,70 6,33 0,000
MÃO E PUNHO - EX1 X EX2 0,90 13,58 0,000 MÃO E PUNHO - EX1 X EX3 0,89 12,77 0,000 MÃO E PUNHO - EX1 X EX4 0,84 9,95 0,000 MÃO E PUNHO - EX2 X EX3 0,94 17,76 0,000 MÃO E PUNHO - EX2 X EX4 0,88 12,46 0,000 MÃO E PUNHO - EX3 X EX4 0,88 11,63 0,000
BACCETTI: BACCETTI, FRANCHI e McNAMARA Jr.
Coeficiente de correlação não-paramétrico de Spearman, teste t e a sua significância na faixa etária de 9 a 11 anos, para o gênero masculino.
CORRELAÇÃO Rs Teste t ( P ) BACCETTI - EX1 X EX2 0.34 2.35 0.023 BACCETTI - EX1 X EX3 0.77 7.78 0.000 BACCETTI - EX1 X EX4 0.61 4.96 0.000 BACCETTI - EX2 X EX3 0.52 3.91 0.000 BACCETTI - EX2 X EX4 0.68 6.10 0.000 BACCETTI - EX3 X EX4 0.71 6.48 0.000
HASSEL E FARMAN - EX1 X EX2 0.54 4.16 0.000 HASSEL E FARMAN - EX1 X EX3 0.97 26.66 0.000 HASSEL E FARMAN - EX1 X EX4 0.55 4.23 0.000 HASSEL E FARMAN - EX2 X EX3 0.55 4.22 0.000 HASSEL E FARMAN - EX2 X EX4 0.59 4.73 0.000 HASSEL E FARMAN - EX3 X EX4 0.55 4.29 0.000
MÃO E PUNHO - EX1 X EX2 0.61 5.04 0.000 MÃO E PUNHO - EX1 X EX3 0.65 5.52 0.000 MÃO E PUNHO - EX1 X EX4 0.72 6.77 0.000 MÃO E PUNHO - EX2 X EX3 0.71 6.61 0.000 MÃO E PUNHO - EX2 X EX4 0.77 7.79 0.000 MÃO E PUNHO - EX3 X EX4 0.69 6.11 0.000
BACCETTI: BACCETTI, FRANCHI e McNAMARA Jr.
Apêndices 108
Coeficiente de correlação não-paramétrico de Spearman, teste t e sua significância na faixa etária de 12 a 14 anos, para o gênero feminino.
CORRELAÇÃO Rs Teste t ( P ) BACCETTI - EX1 X EX2 0.67 5.95 0.000 BACCETTI - EX1 X EX3 0.88 12.42 0.000 BACCETTI - EX1 X EX4 0.76 7.49 0.000 BACCETTI - EX2 X EX3 0.67 5.80 0.000 BACCETTI - EX2 X EX4 0.57 4.46 0.000 BACCETTI - EX3 X EX4 0.77 7.73 0.000
HASSEL E FARMAN - EX1 X EX2 0.75 7.42 0.000 HASSEL E FARMAN - EX1 X EX3 0.92 15.15 0.000 HASSEL E FARMAN - EX1 X EX4 0.74 7.07 0.000 HASSEL E FARMAN - EX2 X EX3 0.77 7.75 0.000 HASSEL E FARMAN - EX2 X EX4 0.77 7.92 0.000 HASSEL E FARMAN - EX3 X EX4 0.69 6.27 0.000
MÃO E PUNHO - EX1 X EX2 0.86 11.15 0.000 MÃO E PUNHO - EX1 X EX3 0.89 13.01 0.000 MÃO E PUNHO - EX1 X EX4 0.83 9.48 0.000 MÃO E PUNHO - EX2 X EX3 0.94 17.81 0.000 MÃO E PUNHO - EX2 X EX4 0.83 9.83 0.000 MÃO E PUNHO - EX3 X EX4 0.83 9.69 0.000
BACCETTI: BACCETTI, FRANCHI e McNAMARA Jr.
Coeficiente de correlação não-paramétrico de Spearman, teste t e sua significância na faixa etária de 12 a 14 anos, para o gênero masculino.
CORRELAÇÃO Rs Teste t ( P ) BACCETTI - EX1 X EX2 0.68 5.65 0.000 BACCETTI - EX1 X EX3 0.79 7.93 0.000 BACCETTI - EX1 X EX4 0.70 5.94 0.000 BACCETTI - EX2 X EX3 0.63 4.98 0.000 BACCETTI - EX2 X EX4 0.58 4.31 0.000 BACCETTI - EX3 X EX4 0.71 6.15 0.000
HASSEL E FARMAN - EX1 X EX2 0.71 6.12 0.000 HASSEL E FARMAN - EX1 X EX3 0.96 21.48 0.000 HASSEL E FARMAN - EX1 X EX4 0.79 7.74 0.000 HASSEL E FARMAN - EX2 X EX3 0.72 6.35 0.000 HASSEL E FARMAN - EX2 X EX4 0.65 5.27 0.000 HASSEL E FARMAN - EX3 X EX4 0.74 6.69 0.000
MÃO E PUNHO - EX1 X EX2 0.82 8.64 0.000 MÃO E PUNHO - EX1 X EX3 0.81 8.54 0.000 MÃO E PUNHO - EX1 X EX4 0.75 6.86 0.000 MÃO E PUNHO - EX2 X EX3 0.91 13.48 0.000 MÃO E PUNHO - EX2 X EX4 0.75 6.97 0.000 MÃO E PUNHO - EX3 X EX4 0.79 7.93 0.000
BACCETTI: BACCETTI, FRANCHI e McNAMARA Jr.
Apêndices 109
Coeficiente de correlação não-paramétrico de Spearman, teste t e sua significância na faixa etária de 15 a 16 anos, para o gênero feminino.
CORRELAÇÃO Rs Teste t ( P ) BACCETTI - EX1 X EX2 0.68 4.53 0.000 BACCETTI - EX1 X EX3 0.82 6.93 0.000 BACCETTI - EX1 X EX4 0.75 5.51 0.000 BACCETTI - EX2 X EX3 0.76 5.70 0.000 BACCETTI - EX2 X EX4 0.74 5.33 0.000 BACCETTI - EX3 X EX4 0.78 6.08 0.000
HASSEL E FARMAN - EX1 X EX2 0.62 3.89 0.000 HASSEL E FARMAN - EX1 X EX3 0.89 9.69 0.000 HASSEL E FARMAN - EX1 X EX4 0.70 4.88 0.000 HASSEL E FARMAN - EX2 X EX3 0.56 3.35 0.002 HASSEL E FARMAN - EX2 X EX4 0.60 3.71 0.001 HASSEL E FARMAN - EX3 X EX4 0.65 4.24 0.003
MÃO E PUNHO - EX1 X EX2 0.69 4.66 0.000 MÃO E PUNHO - EX1 X EX3 0.49 2.82 0.009 MÃO E PUNHO - EX1 X EX4 0.48 2.70 0.012 MÃO E PUNHO - EX2 X EX3 0.60 3.65 0.001 MÃO E PUNHO - EX2 X EX4 0.58 3.51 0.002 MÃO E PUNHO - EX3 X EX4 0.72 5.11 0.000
BACCETTI: BACCETTI, FRANCHI e McNAMARA Jr. Coeficiente de correlação não-paramétrico de Spearman, teste t e sua significância na faixa etária de 15 a 16 anos, para o gênero masculino.
CORRELAÇÃO Rs Teste t ( P ) BACCETTI - EX1 X EX2 0.59 3.43 0.002 BACCETTI - EX1 X EX3 0.80 6.36 0.000 BACCETTI - EX1 X EX4 0.53 2.92 0.008 BACCETTI - EX2 X EX3 0.59 3.43 0.002 BACCETTI - EX2 X EX4 0.79 6.10 0.000 BACCETTI - EX3 X EX4 0.61 3.63 0.001
HASSEL E FARMAN - EX1 X EX2 0.72 4.82 0.000 HASSEL E FARMAN - EX1 X EX3 0.68 4.38 0.000 HASSEL E FARMAN - EX1 X EX4 0.69 4.44 0.000 HASSEL E FARMAN - EX2 X EX3 0.66 4.09 0.000 HASSEL E FARMAN - EX2 X EX4 0.52 2.84 0.009 HASSEL E FARMAN - EX3 X EX4 0.50 2.69 0.013
MÃO E PUNHO - EX1 X EX2 0.77 5.68 0.000 MÃO E PUNHO - EX1 X EX3 0.68 4.30 0.000 MÃO E PUNHO - EX1 X EX4 0.79 6.10 0.000 MÃO E PUNHO - EX2 X EX3 0.88 8.95 0.000 MÃO E PUNHO - EX2 X EX4 0.91 10.44 0.000 MÃO E PUNHO - EX3 X EX4 0.89 9.23 0.000
BACCETTI: BACCETTI, FRANCHI e McNAMARA Jr.