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Estudos de CoorteEstudos de Coorte
Métodos de Investigação Epidemiológica em Doenças
Transmissíveis
COORTECOORTE
termo para identificar um grupo de pessoas que compartilham uma mesma experiência
ou característica
Estudos de CoorteEstudos de CoorteObservacionaisObservacionais
Prospectivos - avaliar a associação entre fatores de risco em potencial e o surgimento de uma doença numa população ao longo de um determinado período de tempo
Estudos de coorte podem ser também conduzidos retrospectivamente (coorte ocupacional)
Conceitos chave:
Amostragem/Cálculo do tamanho da amostra
Avaliação de Exposição e Evento Pessoas-Tempo Tábuas de Vida
Estudos de CoorteEstudos de Coorte
Modelo Conceitual: ObjetivoModelo Conceitual: Objetivo
O objetivo de um estudo de coorte é identificar o efeito de uma exposição em relação à ocorrência de um determinado evento
Questão:
A exposição prévia esta associada ou não à ocorrência do evento ?
Estudo de Coorte
TempoTempo
DireçãoDireção
PopulaçãoPopulaçãoPessoasPessoas
sem asem aDoençaDoença
ExpostosExpostos
Não Não expostosexpostos
DoentesDoentes
Não Não DoentesDoentes
DoentesDoentes
Não Não DoentesDoentes
Adaptado de Beaglehole et al., 1993Adaptado de Beaglehole et al., 1993
Tipos de Estudos de CoorteTipos de Estudos de Coorte
Estudos de coorte podem ser conduzidos de duas formas diferentes:
Concorrentes ou de coorte prospectivaNão-concorrentes ou de coorte histórica
Estudo de Coorte Estudo de Coorte Concorrente/ProspectivoConcorrente/Prospectivo
Grupos expostos e não expostos são selecionados no início do estudo e
acompanhados durante um período de tempo
Fato a ser considerado:
Em muitos casos é difícil determinar o exato início da exposição
Estudo de CoorteEstudo de CoorteNão-Concorrente/RetrospectivoNão-Concorrente/Retrospectivo
Grupos de indivíduos são identificados com tendo sido expostos ou não em algum ponto no passado
Estes grupos são “acompanhados” em busca do surgimento do evento de interesse através do
tempo presente ou passado recente
Estudo de CoorteEstudo de CoorteNão-Concorrente/Retrospectivos:Não-Concorrente/Retrospectivos:
Pontos específicosPontos específicosRaramente podem ser conduzidos em uma
amostra geral da população Dificuldades em se ter acesso à informação
relativa à exposição passada a um fator de risco em potencial
Dificuldade de monitorar a ocorrência do evento de interesse
Requer informação pré-existente relativa à exposição, histórico médico, etc
Esquema de estudo de coorte concorrente e não concorrente Esquema de estudo de coorte concorrente e não concorrente baseado na seleção de participantes expostos e não baseado na seleção de participantes expostos e não expostos. Ano do início do estudo: 1996expostos. Ano do início do estudo: 1996
PopulaçãoPopulaçãodefinidadefinida
ConcorrenteConcorrente Não concorrenteNão concorrente
ExpostosExpostosNão Não
expostosexpostos
Não Não DoentesDoentes
19961996 19761976
1996199620162016
Adaptado de Gordis, 1996
Não Não DoentesDoentesDoentesDoentes DoentesDoentes
Aspectos MetodológicosAspectos MetodológicosCálculo do Tamanho da AmostraCálculo do Tamanho da Amostra
Parâmetros necessários Razão entre participantes expostas / não expostas Risco relativo (RR) mínimo a ser detectado Proporção do evento no grupo não exposto Nível de significância (0,05) Poder estatístico do teste (1-beta): 80% a 90%
Amostragem:Amostragem:Estudos de CoorteEstudos de Coorte
A escolha do grupo de comparação (não expostos) deve obedecer os mesmos critérios empregados para a seleção do grupo de expostos
Dois tipos de grupos de comparação:
Interno
Externo
Amostragem:Amostragem:Estudos de CoorteEstudos de Coorte
Comparação InternaComparação Interna
• selecionar uma amostra da população
• classificar de acordo com a presença/ausência da exposição [exposto/não exposto]
Comparação ExternaComparação Externa
• selecionar expostos da população com base em uma exposição específica
• Selecionar uma amostra de não expostos da população geral de onde o grupo exposto foi identificado
AcompanhamentoAcompanhamentoEstudos de CoorteEstudos de Coorte
Principal problemaPrincipal problema
Perdas de seguimento da população estudada - Taxa de atrito
Perdas de seguimento ocorrem durante o acompanhamento dos participantes
Quando o seguimento não atingir 95% há possibilidade de introdução de viés
• procurar perdas diferenciais
Coorte não ConcorrentesCoorte não Concorrentes
Qualidade da informação
Quando as informações sobre exposição e acompanhamento são antigas
Métodos de diagnóstico ou medida da exposição podem ter mudado ao longo do tempo
Avaliação da ExposiçãoAvaliação da Exposição Falhas em determinar se o participante foi exposto
ou não pode comprometer o estudo Informação sobre a exposição pode ser obtida de:
entrevistas, teste de laboratório, avaliação clínica e prontuários
A exposição ao fator de risco pode variar ao longo do estudo
Em estudos de coorte não concorrentes, a informação disponível com relação à exposição pode ser insuficiente para classificar de acordo com a intensidade e duração da exposição
Avaliação do eventoAvaliação do evento
Informação pode ser coletada em intervalos ao longo do estudo
A duração do intervalo e a freqüência para coletar a informação vai depender da doença estudada
O procedimento aplicado para a identificação da doença deve ser o mesmo para o grupo exposto e não exposto
ResultadosResultadosMedidas de AssociaçãoMedidas de Associação
Calcule os coeficientes de incidência para os grupos expostos e não expostos
Determine se o coeficiente de incidência no grupo exposto é maior que o coeficiente de incidência no grupo não exposto
Determine a força desta associação, através do cálculo do risco relativo (RR)
Análise de dados:Análise de dados:Risco RelativoRisco Relativo
O Risco Relativo (RR) é usado para determinar se a taxa de incidência entre
expostos é maior que a taxa de incidência entre não expostos
Se for maior, existe uma associação entre o fator de risco e o desenvolvimento do
evento de interesse
Vai desenvolver a doençaVai desenvolver a doença
Presente (exposto)Presente (exposto)
SimSim NãoNão
Ausente (não exposto)Ausente (não exposto)
TotalTotal
aa
cc
bb
dd
a + ba + b
c + dc + d
Exposição ouExposição ou
característicacaracterística
Estrutura de um estudo de coorteEstrutura de um estudo de coorte
RR =RR =
Incidência no grupo expostoIncidência no grupo exposto
Incidência no grupo não expostoIncidência no grupo não exposto==
a/(a + b)a/(a + b)
c/(c + d)c/(c + d)
Pessoas-tempo: considera o número de pessoas observadas e a duração da observação
Tábua de vida: Análise de sobrevida -- calcula a probabilidade do evento de acordo com um período específico de tempo
Análise de dados:Análise de dados:Pessoas-tempo e Tábua de vidaPessoas-tempo e Tábua de vida
São utilizados quando o acompanhamento não é uniforme e constante para todos os participantes
Análise de dadosAnálise de dadosConfundimentoConfundimento
Estes métodos de calcular o RR não levam em conta as possíveis variáveis de confusão
RR não ajustado (bruto)
Variáveis de confusão podem interferir na associação entre os fatores de risco e o
evento de interesse
VVariáveisariáveis de confusão de confusão
AssociaçãoAssociaçãoobservadaobservada
CausaCausa
ExposiçãoExposição
DoençaDoença
Devido à variável de confusãoDevido à variável de confusão
ExposiçãoExposição
DoençaDoença
Variável de Variável de ConfusãoConfusão
AssociaçãoAssociaçãoobservadaobservada
Três critérios para definir uma variável de confusão: Deve estar associada com a exposição de interesse Deve ser um fator de risco para a doença Não deve ser um elo de ligação entre a exposição e a doença
Análise de dados:Análise de dados:EstratificaçãoEstratificação
Estratifique os dados de acordo com o possível confundimento (tabelas 2X2)
Calcule RR não ajustado para cada estratoCalcule RR ajustado (Mantel-Haenszel)Compare RR ajustado com o RR brutoDiferença estatisticamente significante indica a
presença de variável de confusão
TB pulmonar
Presente
Sim Não
Ausente
Total
39
27
701
1244
740
1271
Infecção por
M. tuberculosis
RR bruto:
RR bruto = 2,48
IC 95% = 1,53 – 4,02
Análise de dados:Análise de dados:ExemploExemplo
TB pulmonarTB pulmonar
SimSim
SimSim NãoNão
NãoNão
TotalTotal
2323
4343180180
1,7651,765203203
1,8081,808
HIV +HIV +
Variável de confusão associada com a doença?Variável de confusão associada com a doença?
RR = 4,76 (2,93 – 7,74)
Análise de dados:Análise de dados:ExemploExemplo
Infecção M. tuberculosis
Sim
Sim Não
Não
Total
124616
791,192
2031,808
HIV +
RR = 1,79 (1,58 – 2,04)
Análise de dados:Análise de dados:ExemploExemplo
Variável de confusão associada com a Variável de confusão associada com a exposição?exposição?
TB pulmonar
Presente
Sim Não
Ausente
Total
176
10773
12479
Infecção
M. tuberculosis
Ajuste pela variável de confusão: infecção pelo HIV
1o estrato = HIV +
RR = 1,81 (0,74 – 4,38)
Análise de dados:Análise de dados:ExemploExemplo
PresenteAusente
2221
5941,171
6161,192
RR = 2,03 (1,12 – 3,66)
TB pulmonar
Sim Não
TotalInfecção
M. tuberculosis
Ajuste pela variável de confusão: infecção pelo HIV
Análise de dados:Análise de dados:ExemploExemplo
2o estrato = HIV -
Cálculo do RR Ajustado:
O método de Mantel-Haenszel calcula o RR ajustado
RR Ajustado= 1,95
IC 95% = 1,19 – 3,19
Análise de dados:Análise de dados:ExemploExemplo
Estudos de Coorte Estudos de Coorte VantagensVantagens
Permite estimar riscoMenor possibilidade de produzir viés se bons
critérios e procedimentos para conduzir o estudo são estabelecidos com antecedência
Relação entre fatores de risco e evento(s) de interesse pode ser investigado
Informação pode ser obtida de participantes cuja exposição ao fator de risco foi mudada
A seleção de controles é uma medida relativamente simples
Estudos de CoorteEstudos de CoorteLimitaçõesLimitações
Alto custo, dificuldade de conduzir, especialmente se são estudos de longa duração
A participação no estudo pode afetar o comportamento dos indivíduos expostos e não expostos
Ineficientes para o estudo de doenças raras Ausência de informação com relação à exposição
e morbidade em estudos de coorte retrospectivo Variáveis de confusão podem mascarar uma
possível associação entre a exposição e a doença
Roteiro para Delineamento de Estudo de Coorte
Defina a questão a ser respondida Defina critérios para exposição/não exposição Defina a população de referência a ser amostrada Calcule o tamanho da amostra Construa os instrumentos de coleta de dados Defina os métodos de diagnóstico Especifique critérios de elegibilidade e aspectos éticos
relevantes Descreva o procedimento de acompanhamento dos
participantes Descreva o plano de análise