NOE Å LÆRE AV

Tidsskr Nor Legeforen nr. 5, 2015; 135: 441 – 4

Noe å lære av

Et barn med kramper og plutselig synstap under cellegiftbehandling 441 – 4

Anders Batman Mjelleanders.batman.mjelle@helse-bergen.noErik Mikael Donner*BarneklinikkenHaukeland universitetssykehus

Ansgar BergBarneklinikkenHaukeland universitetssykehusogKlinisk institutt 2Universitetet i Bergen

* Nåværende arbeidssted:Barnkliniken, Ängelholms sjukehusSverige

Kreftsyke barn som får cellegiftbehandling, har ofte betydelige bivirk-

ninger og komplikasjoner relatert til både grunnsykdommen og behand-

lingen. Noen av disse bivirkningene er sjeldne, men diagnostisering er

viktig for at adekvat behandling ikke skal bli forsinket.

En 11 år gammel jente med nylig diagnosti-sert T-lymfoblastisk lymfom, behandlet etterprotokoll EURO-LB02, ble innlagt for celle-giftkur svarende til behandlingsprotokollensdag 22 i induksjonsfasen. Medikamenter gittfrem til da inkluderte prednisolon, rasburi-kase, vinkristin, daunorubicin og PEG-aspa-raginase samt metotreksat intratekalt. Hunvar slapp og trett, men det var normale for-hold ved klinisk undersøkelse. Blodtrykketble ikke målt. Rutineblodprøver viste hypo-natremi, med s-natrium på 127 mmol/l(137 – 145 mmol/l), som ble behandlet mednatriuminfusjoner.

Cellegiftkuren ble startet. Fire dager etterinnkomst var det planlagt en kortvarig be-handlingspause. Pasienten hadde da fåttsubbete gange, lett nedsatt sensibilitet i dis-tale deler av underekstremitetene og ma-kroskopisk hematuri. Det forelå fremdeleshyponatremi, men allmenntilstanden blebeskrevet som god.

Det ble gitt pivmecillinam på mistanke omurinveisinfeksjon, selv om det ikke forelåfeber, dysuri eller utslag på annet ennhemoglobin på urinstiks. Dagen etter ble detutført ultralydundersøkelse av urinveiene,som var normal, men det ble bemerket litt frivæske i bukhulen. Blodprøver viste lavt s-al-buminnivå på 24 g/l (39 – 50 g/l), men kliniskvar det ingen ødemer. Hun ble stadig mertrett og klaget over moderate magesmerter,som ble antatt å skyldes forstoppelse.

Barn under kreftbehandling kan få hypo-natremi og andre elektrolyttforstyrrelser.Dette kan være bivirkning av grunnsykdom-men eller en følge av behandlingen. Behand-lingen kan gi elektrolyttforstyrrelser viakvalme og oppkast, SIADH-syndrom (patolo-gisk økt ADH-utskilling, syndrome of inap-propriate antidiuretic hormone secretion),tumorlysesyndrom eller overvæsking (1).

Risikoen for elektrolyttforstyrrelser er sær-lig stor under induksjonsfasen av behandlin-gen. Nevropati er hyppig forekommende,gjerne etter bruk av nevrotoksiske cytosta-tikatyper, som gir strukturell skade av periferenerver (2). Lave albuminverdier kan skyldesmanglende produksjon i lever, lekkasje av

proteiner til det ekstravaskulære rom, katabo-lisme eller tap via nyrer og tarm. I tillegg kanvisse medikamenter, blant annet cytostatika,bidra til reduserte albuminverdier.

Seks dager etter innkomst fikk pasienten,rett etter infusjon med flukonazol, et rød-flammete utslett på halsen, deretter et an-fall som startet med forvirring, øyne somrullet bakover og smatting med munnen. Detvar rykninger i venstre ansiktshalvdel, meningen synlige kramper eller stivhet i ekstre-mitetene. Det ble gitt 10 mg diazepam intra-venøst, og anfallet ga seg i løpet av kort tid.

Krampeanfall er hyppig forekommende hosbarn – oftest feberkramper, som først ogfremst ses hos førskolebarn. Hos ungdomkan det være enkeltstående krampeanfall,gjerne utløst av stress som alkoholbruk ellersøvndeprivasjon, uten at dette gir grunnlagfor omfattende utredning eller behandling.

Differensialdiagnostisk var det naturlig åtenke på intrakraniale prosesser som trykk-økning/ødem, tromboembolisme, blødningeller sentralnervøs manifestasjon av lym-fomet. I tillegg kan både peroral steroid-behandling og flukonazol gi krampeanfallsom bivirkning.

Pulsen var høy (140 – 180 slag/min) og blod-trykket forhøyet – det var 130/95 mm Hg ietterkant i anfallet (prosentilverdier forblodtrykk i forhold til høyde, kjønn og alder:50-prosentil 102/60 mm Hg, 95-prosentil119/78 mm Hg, 99-prosentil 126/86 mm Hg)(3).

Hypertensjon hos barn defineres som blod-trykk over 95-prosentilen i forhold til alder,kjønn og høyde og er uvanlig (4). Dette, i til-legg til at symptomer på hypertensjon somoftest ikke erkjennes av pasienten, gjør detviktig å ha gode rutiner for når man målerblodtrykk hos barn.

Det er viktig å utelukke sekundær hyper-tensjon, da dette har store konsekvenser forbehandlingsvalget. Det er kjent at særligsystolisk hypertensjon gir endeorganskade.Hos vår pasient ble det ikke initialt igangsatt

441

NOE Å LÆRE AV

noen større utredning for å finne årsaken tilen eventuell sekundær hypertensjon.

Blodprøver tatt etter anfallet viste fortsatthyponatremi, med s-Na på 130 mmol/l, ellersnormale elektrolytter og normalt blodsuk-kernivå. Det forelå lettgradig anemi, medhemoglobinverdi på 10,4 g/100 ml (10,9 – 14,6g/100 ml). S-albuminverdien var nå nede i20 g/l, og jenta hadde hatt en vektøkning påover ett kilo de siste dagene, noe man tilskrevvæskeretensjon. Urinprøve viste forhøyeturin-albumin-kreatinin-ratio på 15 mg/mmolkreatinin (0,0 – 2,5 mg/mmol).

Pasienten var afebril. Hun våknet og ganormal kontakt innen en time etter anfallet.Et par timer senere fikk hun et nytt anfall, ogdet var ikke mulig å få kontakt med henne.Hun hadde rykninger i ansiktet, mest påvenstre side. Anfallet ble kupert med 5 mgdiazepam intravenøst. CT caput ble bestiltsom øyeblikkelig hjelp.

CT caput uten kontrast viste normalthjerneparenkym og ga ingen holdepunkterfor blødning. Pasienten var etter dette frem-deles slapp, men mentalt adekvat.

Lav serumverdi av natrium med samtidigvektøkning kunne passe med SIADH-syn-drom. Væskerestriksjon ble derfor iverksatt.Mikroalbuminurien kunne ikke alene for-klare den lave s-albuminverdien – det varmer naturlig å tenke på sammensatte årsa-ker, for eksempel tap av kolloider til buk ogvev, relativ overvæsking og katabolisme pågrunn av dårlig ernæringsstatus.

Jenta klaget over synet i etterkant av sisteanfall og beskrev at det var vanskelig å foku-sere,men dette varte kun få timer. Øyelege-tilsyn ble ordinert. MR caput med kontrastble utført med tanke på patologiske forholdintrakranialt, men viste helt normale for-hold. Tre dager etter krampeanfallene blepasienten undersøkt av øyelege, som ikkekunne finne noen okulær årsak til syns-påvirkning.

Allmenntilstanden var bedre, og man fort-satte med cytostatikakuren. Fem dager etteranfallene var s-albuminnivået 28 g/l og elek-trolyttverdiene var tilnærmet normale. Pa-sienten hadde i løpet av de siste tre dagenegått ned over 4 kg. Blodtrykket var vedva-rende forhøyet og lå over 95-prosentilen.Steroidbehandlingen var nå under nedtrap-ping, og håpet var at blodtrykket dermedville gå ned.

Sju dager etter krampeanfallene var blod-trykket fortsatt stigende. Det ble målt til143/108 mm Hg, selv om pasienten lå rolig tilsengs. Det ble startet antihypertensiv be-handling – propranolol 10 mg (0,3 mg/kg) 3. Medisineringen hadde begrenset effekt, ogtil tross for doseøkning lå blodtrykket stabilt

over 95-prosentilen. Hun utviklet feber, ogantibiotikabehandling ble startet som vednøytropen feber uten kjent infeksjonsfokus.

12 dager etter krampeanfallene ble jentafremdeles behandlet med antibiotika fornøytropen feber. Blodtrykket hadde stegetytterligere. Hun klaget over sterke mage-smerter. CRP-nivået var steget til 145 mg/l(< 5 mg/l) etter å ha vært 115 mg/l dagen før.Det ble gjort ultralyd abdomen, som ga mis-tanke om tyflitt (nekrotiserende enterokolittsom ses hos pasienter under kreftbehand-ling, spesielt hos barn med hematologiskkreft. Tilstanden affiserer hovedsakeligcoecum). Type antibiotika ble forandret fraampicillin og gentamicin til vankomycin ogmeropenem. Det ble i tillegg gitt morfin ogfurosemid intravenøst.

Senere samme dag ble lege tilkalt etter atpasienten rapporterte om synstap som had-de oppstått i løpet av en halv times tid. Hunanga kun lyssans. Hun ble litt senere fulgt påtoalettet. Idet hun satte seg, kom synet til-bake i noen sekunder – før det igjen forsvant.

Årsakene til akutt synstap kan deles inn etteranatomisk opphav: forstyrrelser i øyetutenom netthinnen, i selve netthinnen eller iden nevrovisuelle banen bakover. Hos vårpasient var det liten mistanke om okulærårsak. Når synstapet er bilateralt og varie-rende, er det naturlig å utrede med tanke påcerebral årsak.

Cerebrale årsaker til synstap kan være altfra vaskulær hendelse, neoplasi, pseudo-tumor cerebri og optikusnevritt til synstapav funksjonell karakter. Forbigående syns-tap kan ses ved blant annet migrene og epi-lepsi.

Ny øyelegeundersøkelse samt klinisk nevro-logisk undersøkelse var normal. Vi gjen-nomgikk medikamentlisten, uten å finne noemedikament med synstap i bivirkningspro-filen. På grunn av manglende effekt avhypertensjonsbehandlingen la vi til enal-april, i tillegg til betablokker og diuretika.Det ble bestilt elektroencefalogram (EEG)med spørsmål om encefalopati, eventueltoksipitalt epilepsianfall.

EEG-undersøkelse viste diffuse, lang-somme cerebrale funksjonsforstyrrelser,forenlig med encefalopati. Det var ingenfokale avvik svarende til oksipitalområdet,men begrenset undersøkelse oksipitalt pågrunn av artefakt. Ingen interiktal aktiviteteller anfallsaktivitet ble bemerket. Under-søkelse av visuelt fremkalt respons (VEP)ble gjort to dager senere og ble tolket somnormal.

Blodprøver viste hypokalemi, med s-ka-lium mellom 2,3 mmol/l og 3,1 mmol/l(3,5 – 5,0 mmol/l), og hypomagnesemi på0,59 mmol/l (0,71 – 0,94 mmol/l). S-kalsium-

nivået var lavt, 1,73 mmol/l (2,20 – 2,55mmol/l), men normalt etter korreksjon forlavt s-albuminnivå. Pasienten hadde myemagesmerter, og fikk smertepumpe medkontinuerlig morfintilførsel. Synet komgradvis tilbake de neste dagene.

Med synstap, hypertensjon, kramper ogvarierende grad av bevissthetsnivå ble det nåstilt spørsmål om det kunne være posteriorreversibel encefalopati-syndrom (PRES), etheterogent syndrom som preges av hode-pine, krampeanfall, synsforstyrrelser, elek-trolyttforstyrrelser og typiske funn ved MR-undersøkelse.

Det ble lagt økt vekt på behandling av hyper-tensjonen og elektrolyttforstyrrelsene. Do-seringen av propranolol og enalapril ble økttil henholdsvis 30 mg 3 og 2,5 mg 2, ogdet ble lagt ned nasogastrisk sonde for åbedre ernæringen og tilførselen av kaliumog magnesium.

Magnesium er essensielt for nevronal eksi-tabilitet, og lave nivåer kan være en utlø-sende årsak til krampeanfall (5). Substitu-sjon av elektrolytter er anbefalt ved lave ver-dier for å opprettholde normal væske- ogelektrolyttbalanse.

Det ble gjort ny MR caput med kontrast (fig 1),og det ble beskrevet subkortikalt ødem oksi-pitalt bilateralt og parietalt venstre side samtmindre områder i vannskilleområdet frontalt.Områdene hadde økt diffusjon. Hemoserieviste multiple små områder oksipitalt, tolketsom små blødninger. Det var imidlertid godeplassforhold. Funnene ble beskrevet somforenlig med PRES-diagnosen. Ved ny gjen-nomgang av de tidligere MR-bildene kunneogså de gi mistanke om det samme.

18 dager etter krampeanfallene lå blod-trykket på 130 – 140/100 – 110 mm Hg til trossfor adekvat dosering med propranolol ogenalapril i tillegg til furosemid. Vi valgte da åflytte pasienten over til intensivavdelingenfor oppstart av infusjon med labetalol. Detble gitt kalium og magnesium intravenøst pågrunn av vedvarende hypomagnesemi oghypokalemi. Jenta ble etter fem dager til-bakeflyttet med tilfredsstillende blodtrykk.Hun hadde kvittert 3 – 4 l væske og var kunlett smerteplaget. Matlysten hadde så vidtbegynt å komme tilbake, men hun var frem-deles avhengig av sondemat. Ved overflyt-ting sto hun på perorale antihypertensiver iform av enalapril og labetalol.

På dag 29 etter krampeanfallene ble cyto-statikabehandlingen gjenopptatt, ettersomhun var i god allmenntilstand, tilnærmetsmertefri, hadde blodtrykk på 102/65 mm Hg,var afebril og uten ødemer. Cytostatikabe-handlingen ble gjeninnsatt uten noen form

442 Tidsskr Nor Legeforen nr. 5, 2015; 135

NOE Å LÆRE AV

Figur 1 MR-bildene viser høysignalforandringer subkortikalt frontalt og oksi-pitalt på begge sider. a) Aksial T2-sekvens. b, c) Koronal FLAIR-sekvens (fluid attenuated inversion recovery)

for tilpasset behandlingsregime og uten atPRES-symptomene på noe tidspunkt komtilbake. Hypertensjonsbehandlingen kunnestadig nedtrappes.

Jenta ble utskrevet til lokalsykehuset femuker etter krampeanfallet, fremdeles til-nærmet smertefri og i god form. Den viderebehandlingen foregikk uten større kompli-kasjoner.

DiskusjonPosterior reversibel encefalopati-syndrom(PRES) er en klinisk-radiologisk entitet somførste gang ble beskrevet i 1996 (6). Tilstan-den er også kjent som reversibel posteriorleukencefalopati-syndrom (RPLS). Syndro-met er karakterisert av kramper, hodepine,endret bevissthet og synstap, inkludert korti-kal blindhet. Fokale nevrologiske symptomerer uvanlig, men forekommer. Hypertensjonses ofte, men det er ikke samsvar mellom al-

Tidsskr Nor Legeforen nr. 5, 2015; 135

vorlighetsgrad av hypertensjon og syndro-mets alvorlighetsgrad. Til tross for det navnetantyder, kan det være forandringer ogsåandre steder enn i bakre deler av hjernen –irreversible tilstander som epilepsi forekom-mer, og grå substans kan være affisert (7, 8).

Syndromet har en mangefasettert etiologiog ses hos pasienter med kreft, autoimmunesykdommer, nyresykdommer, eklampsi, idio-patisk hypertensjon og porfyri. I tillegg er til-standen satt i sammenheng med enkelte med-ikamenter, særlig cytostatika (5). Det er ingenfastsatte diagnostiske kriterier, men nevro-radiologisk bildediagnostikk er viktig, helstMR-undersøkelse.

Det klassiske bildet er symmetrisk ødem ihvit substans baktil i hjernehemisfærene,med parietal- eller oksipitallappene affisert i98 % av tilfellene (9). Samtidig er det vanligmed affeksjon av andre deler av hjernen:frontallappene er rapportert å være affisert i

68 % av tilfellene, temporallappene i 40 %og cerebellærhemisfærene i 30 %, og merenn en firedel av lesjonene er asymmetriske(9). Ettersom de tidlige forandringene kanvære subtile, bør man beskrive den kliniskemistanken på rekvisjonen, slik at radiologenkan se spesielt etter disse forandringene.

Det er ikke enighet i litteraturen om patofy-siologien ved PRES-syndrom. Én teori er athypertensjon med sviktende autoreguleringgir skade på kapillærsengen og hyperperfu-sjon med utvikling av vasogent ødem (10).Denne hypotesen innebærer flere problemer:Syndromet ses regelmessig uten hyperten-sjon, det er ikke overbevisende tegn til hyper-perfusjon (ved eklampsi er det i noen seriervist hypoperfusjon) og det er ingen sammen-heng mellom alvorlighetsgraden av hyperten-sjon og vasogent ødem visualisert ved MR –faktisk er det beskrevet mindre ødemforand-ringer hos dem med alvorlig hypertensjon. En

443

NOE Å LÆRE AV

annen mekanisme som er postulert, er ennevrotoksisk reaksjon med endotelskade,hypoperfusjon og vasokonstriksjon som på-virker blod-hjerne-barrieren og som fører tilødemutvikling (10).

Hos vår pasient, som hos mange kreft-pasienter under behandling, oppstår det endel komplikasjoner. Hennes encefalopati-tilstand med kramper kan forklares av hen-nes PRES-tilstand, hypertensjon og elektro-lyttforstyrrelser kan tilskrives det samme.Patologisk økt ADH-utskilling ses regel-messig hos svært syke pasienter og regnesher som et bifunn. Både tyflitt og sepsis ervanlig hos onkologiske pasienter under be-handling, og ble hos vår pasient ikke satt isammenheng med PRES-syndrom.

Behandlingen er avhengig av underlig-gende årsak. Hos vår pasient var det sannsyn-lig at tilstanden var knyttet til grunnsykdom-men og cytostatikabehandlingen. Forløpet erofte klinisk dramatisk, men prognosen ergod, selv om både nevrologiske sekveler ogdød forekommer. Tilstanden kan kommegradvis, og ettersom disse pasientene i ut-gangspunktet oftest har kreftsykdom ellerannen alvorlig sykdom, kan man oversesymptomer og kliniske funn som peker i ret-ning av diagnosen. Det er derfor viktig atleger som arbeider med risikopasienter, eroppmerksomme på syndromet og aktivt utre-der dersom det er grunn til mistanke.

Hypertensjon skal behandles, og ved ma-lign hypertensjon er det anbefalt å senkeblodtrykket hurtig, men tilstanden forekom-mer også uten signifikant hypertensjon (6, 7).Man må initiere behandling raskt, ettersompermanent skade kan utvikles hvis tilstandenforblir ubehandlet (11).

Blodtrykksmåling hos barn gjøres sjelden,både fordi hypertensjon er uvanlig og fordidet ofte er tekniske og praktiske problemerknyttet til undersøkelsen. Man kan brukeauskultatorisk blodtrykksmåling (sfygmoma-nometri) eller oscillometrisk (automatisk)metode. Store deler av referansematerialet fornormalverdier hos barn er basert på auskulta-torisk blodtrykksmåling med kvikksølvmano-meter, mens man ved de fleste barneavdelin-ger som regel bruker automatisk blodtrykks-måling. Disse målingene synes å korrelererimelig godt med auskultatoriske målinger(12), forutsatt jevnlig kalibrering og målingmed validert apparatur, og er ofte eneste bruk-bare alternativ hos barn under ett år.

Det er viktig at apparatet bruker barnepro-gramvare, og man skal anvende alderstilpas-

444

set mansjett. Målingene skal utføres etterstandardiserte prosedyrer, med gjentatteregistreringer. Blodtrykket er lett påvirkelig,og enkeltmålinger av blodtrykk hos et barnsom skriker eller som på annet vis er stres-set, bør unngås. Ikke sjelden vil det værenyttig å supplere med 24-timers blodtrykks-måling hvis man er usikker på om det for-høyede blodtrykket er reelt.

I vår pasients tilfelle ble det ikke måltblodtrykk ved innkomst, noe som er uheldig.Det foreligger anbefalinger om å måle blod-trykk hos alle barn > 3 år som vurderesmedisinsk (3), selv om man etter vårt synbør kunne tillate seg tilpasninger basert påproblemstilling og klinisk skjønn. Bådeeuropeiske og amerikanske retningslinjeranbefaler auskultatorisk måling med enmansjett som er tilpasset størrelsen på bar-nets overarm – alternativt kan det målesoscillometrisk, men det bør i så fall verifise-res auskultatorisk hvis resultatet er over 90-prosentilen (3, 13).

Det er vist at blodtrykksscreening av friskebarn ikke er hensiktsmessig (14), men barnsom innlegges i sykehus, spesielt ved kreft-sykdom eller annen alvorlig og/eller kronisksykdom, bør rutinemessig få målt blodtrykkved innkomst. I ettertid ser vi at antihyperten-sjonsbehandlingen burde vært startet på ettidligere tidspunkt, siden pasienten hadde øktrisiko for utvikling av PRES-syndrom oghadde symptomer som kunne gitt mistankeom diagnosen tidligere i forløpet.

Pasienten og hennes pårørende har gitt samtykketil at artikkelen blir publisert.

Vi takker overlege Stein Magnus Aukland for hjelpmed MR-bildene.

Anders Batman Mjelle (f. 1982) er spesialist i barnesykdommer.

Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir

ingen interessekonflikter.

Erik Mikael Donner (f. 1952) er spesialist i barnesykdommer og overlege.

Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir

ingen interessekonflikter.

Ansgar Berg (f. 1967) er seksjonsoverlege og professor II.

Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir

ingen interessekonflikter.

Litteratur1. Duke T, Kinney S, Waters K. Hyponatraemia and

seizures in oncology patients associated with hypotonic intravenous fluids. J Paediatr Child Health 2005; 41: 685 – 6.

2. Wolf S, Barton D, Kottschade L et al. Chemo-therapy-induced peripheral neuropathy: preven-tion and treatment strategies. Eur J Cancer 2008; 44: 1507 – 15.

3. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Chil-dren and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004; 114 (suppl 4th report): 555 – 76.

4. Kliegman RB, Stanton B. Nelson textbook of pediatrics. 19. utg. Philadelphia, PA: Elsevier, 2011.

5. Panis B, Vlaar AM, van Well GT et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome in paediatric leukaemia. Eur J Paediatr Neurol 2010; 14: 539 – 45.

6. Hinchey J, Chaves C, Appignani B et al. A rever-sible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med 1996; 334: 494 – 500.

7. Lucchini G, Grioni D, Colombini A et al. Encephalo-pathy syndrome in children with hemato-oncologi-cal disorders is not always posterior and rever-sible. Pediatr Blood Cancer 2008; 51: 629 – 33.

8. Pavlakis SG, Frank Y, Kalina P et al. Occipital-parietal encephalopathy: a new name for an old syndrome. Pediatr Neurol 1997; 16: 145 – 8.

9. Hugonnet E, Da Ines D, Boby H et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES): features on CT and MR imaging. Diag Interv Imaging 2013; 94: 45 – 52.

10. Bartynski WS. Posterior reversible encephalopathy syndrome, part 2: controversies surrounding pathophysiology of vasogenic edema. AJNR Am J Neuroradiol 2008; 29: 1043 – 9.

11. Garg RK. Posterior leukoencephalopathy syn-drome. Postgrad Med J 2001; 77: 24 – 8.

12. A pocket guide to blood pressure measurement in children. From the national high blood pressure education program working group on high blood pressure in children and adolescents. Washington D.C.: U.S. Department of Health and Human Servi-ces, National institutes of Health. Pub ID 07 – 5268. Publication date 3/2007. www.nhlbi.nih.gov/files/docs/bp_child_pocket.pdf (26.11.2014).

13. Lurbe E, Cifkova R, Cruickshank JK et al. Manage-ment of high blood pressure in children and adole-scents: recommendations of the European Society of Hypertension. J Hypertens 2009; 27: 1719 – 42.

14. Moyer VA. Screening for primary hypertension in children and adolescents: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Pedia-trics 2013; 132: 907 – 14.

Mottatt 14.11. 2013, første revisjon innsendt 24.4. 2014, godkjent 27.11. 2014. Redaktør: Sigurd Høye.

Tidsskr Nor Legeforen nr. 5, 2015; 135