1

Dr Nathalie Riolacci

Lille – 12 avril 2007

Amélioration des pratiques et

Évaluation des pratiques professionnelles

2

la Haute Autorité de santé :une institution au service de la qualité en santé

�Indépendance

� Évaluation scientifique

� Champ de compétence étendu

�toute l’organisation de la chaîne du soin

�approche multifactorielle des soins : produits, techniques, structures, pratiques professionnelles, modes d’organisation…

3Amélioration de la qualité des soins

SMR :

médicaments, dispositifs, actes, technologies, stratégies de santé publique

Élaboration de références

Certification Évaluation des pratiques (EPP) Accrédit ation

Critères de qualité : Logiciels médicaux (LAP), Sites internet médicaux, Visite médicale

Critères de qualité: établissements, réseaux, centres de référence maladies rares

soins éléments concourant à la qualité des soins

Méthodes : implémentationqualité, organisation

structures

Établissements Médecins Équipes LAP Professionnels de santé médicales àVM risque

Recommandations BPIndicateursParcours de soins / ALD

Mise en œuvre en partenariat avec les professionnel s

la Haute Autorité de santé :

4

EPP et Politique de la HAS

• Développer une EPP pérenne, formative, intégrée à l’exercice

• Organiser et mettre en œuvre le dispositif en partenariat avec les professionnels

• Assurer la convergence des démarches d’amélioration de la qualité

5

• EPP1 + Perfectionnement des Connaissances = FMC2», 100 + 150 = 250, tous les 5 ans

• 73 Organismes agréés pour l’EPP

– une des modalités pour mettre en œuvre des programmes d’EPP

• Organismes agréés pour la FMC

– par les Conseils nationaux de Formation médicale continue

• Dispositif de validation défini en concertation avec les professionnels (URML, CME..),

les instances, les CNFMC, Ordre des médecins

• Programmes d’EPP déjà mis en œuvre :

– Journée du 18 décembre 2006

• www.has-sante.fr, rubrique EPP

Obligation pour tous les médecins. Art. 14 de la loi du 13 août 2005 réformant l’assur ance maladie, Décret 14 avril 2005 356

Homologation des règles de validation de la formati on médicale continue Arrêté du 13 juillet 2006

Pour les médecins : EPP

6

• Formation continue obligatoire pour tous les métiers de la santé

• Obligation satisfaite par tout moyen permettant d’évaluer les compétences et

les pratiques professionnelles

– Pour l’évaluation des pratiques, la HAS travaille en concertation avec les instances

représentatives et structures professionnelles de chaque métier

– Elle met à disposition des organisations et des méthodes d’EPP, des programmes

d'amélioration des pratiques.

– Elle invite les professionnels à présenter leurs démarches et relater leurs expériences

mises en oeuvre

Obligation. Art. 98, 99 et 100 de la loi de santé publique du 9 août 2004

Pour toutes les professions de santé : formation continue obligatoire

7

• Analyser sa pratique professionnelle en référence à des

recommandations

• Selon une méthode élaborée ou validée par la Haute Autorité de santé

• Avec mise en œuvre et suivi d’actions d’amélioration des pratiques

pour une amélioration continue de la qualité des soins

En conséquence, toute démarche respectant les termes de cette définition est une

démarche d’EPP

EPP : amélioration continue de la qualité des soins

8

ÉÉvaluation des Pratiques Professionnellesvaluation des Pratiques Professionnelles

ÉVALUATION

des

PRATIQUES

�

PRATIQUES ÉVALUÉES

� � � � ��

9

EPPEPP

NORMATIVE

FORMATIVE

Avant Après

Avant Après

EPP/ Service MEPP/ Service Méédical Rendudical Rendu

10

RECOMMANDATIONS RECOMMANDATIONS

ÉÉVALUATION VALUATION

ÉÉvaluation des Pratiques Professionnellesvaluation des Pratiques Professionnelles

� existence ?

� actualisation ?

� adaptable ?

DONNDONNÉÉES ES

� accessible ?

11

Méthodes d’EPP

(méthodes validées par la HAS)

• Audit Clinique Ciblé et audit clinique• Chemin clinique • Programme d’amélioration continue de la qualité (PAQ)• Suivi d’indicateurs et la maîtrise statistique des processus en santé

• Revue de mortalité morbidité• Revue de pertinence des soins

www. has-sante.fr

12

Organisation de l’exercice médical

www. has-sante.fr

13

EPP :mode d’emploi

14

Amélioration Evaluation

« Nous avons tendance à améliorer ce que nous évaluons » DC Leach, Quality in Health Care 2004

15

pratiques réelles pratiques optimales

programmes diversifiés

bilan-impact

étapes à améliorer - éléments à évaluer

outils d’amélioration & outils d’ évaluation

appropriation - mise en oeuvre

Conception des programmes

16

« SYNTHÈSE»Recommandations

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.8.

Programme ④

= Aides-mémoires

Programme ③

= référentiels d’évaluation /audit

Programme ②

= Chemin clinique

Programme ①

= Suivi d’indicateurs

Programme ⑤

= Protocoles de réseaux de santé

Programme ⑥

= Revue de MorbiMortalité

Programme ⑦

= Revue de pertinence

Programme ⑧

= etc, etc …

outils et programmes diversifiés

pratiques réelles pratiques optimales

Revue du Praticien Médecine Générale, tome 20 , n°720/721 du 13 février 2006

Programmes d’amélioration et d’évaluation des pratiques

www.has-sante.fr

Prescription Médicamenteuse chez le sujet âgé

18

• ↑↑↑↑ consommation médicamenteuse chez le sujet âgé

concerne toutes les classes, surtout les médicaments cardiovasculaires.

• 1er déterminant : la polypathologie

la polymédication est le plus souvent légitime, mais majore le risque iatrogénique

� la iatrogénie est responsable de 10-20% des hospitalisations des sujets âgés

� la iatrogénie grave est en partie évitable

���� Aider le prescripteur à gérer au mieux le risque iatrogénique

• Trois modalités de prescription sub-optimale décrites:

� l’excès de traitement « overuse » : pas ou plus d’indication; SMR insuffisant

� la prescription inappropriée « misuse » : risque > bénéfice

� l’insuffisance de traitement « underuse » : absence d’instauration d’1 traitement efficace

���� Aider le prescripteur à diminuer les prescriptions sub-optimales

Pourquoi ces programmes?

19

Réaliser le Suivi prévuet Ajuster le Traitement

Les Étapes de la Prescription

22

33

44

11Hiérarchiser les Pathologies à Traiter, avec le Sujet Agé

Définir le Suivi (efficacité et tolérance) et la Surveillance (clinique et biologique) avec l’Adhésion du Malade

Rédiger l’Ordonnance

Mémo

20

www.has-sante.fr

TOUT SUR CES PROGRAMMES

POINTS CLES

TOUS LES OUTILS

SYNTHESE

BIBLIOGRAPHIQUE

Programmes d'amélioration et d'évaluation des pratiques :

MEDECIN TRAITANT PRESCRIPTEUR LORS

D'UNE HOSPITALISATION

PRESCRIPTEUR OCCASIONNEL

VOTRE AVIS LES AUTEURS BROCHURE

www.has-sante.fr

21

Les points clésétapes à améliorer

outils d’amélioration

analyse des pratiques : difficultés

Le suivi de la prescriptionsuivi du traitement6- Le suivi de la prescription

Observation et prescription fiche patient

fiche de suivi gériatrique5- Observation et prescription

Les objectifs thérapeutiques 4- Les objectifs thérapeutiques

Les 2 modes de révision du traitementpathologies à traiter

révision d'une ordonnance

3- Les 2 modes de révision du traitement

Le réflexe iatrogénique2- Le réflexe iatrogénique

Les étapes de la prescription1- Les étapes de la prescription

Aide : mémos, check- listTableaux pour la pratique quotidienne

Points clés

22

Suivi du traitement

2006

prescription

23

La boîte à outils

Outils de Bonnes Pratiques cliquer sur l'icône pour télécharger l'outil proposé

éléments du dossier médical, pour la pratique quotidienne

. tableau des pathologies à traiter . tableau de suivi du traitement

. tableau de révision d’une ordonnance . fiche de suivi gériatrique

points à considérer (check-list) pour améliorer sa prescription

. fiche patient médecin traitant . fiche patient prescripteur occasionnel

. fiche patient prescripteur lors de l'hospitalisation

Mémos sur les Bonnes Pratiques cliquer sur l'icône pour télécharger l'outil proposé

. les étapes de la prescription . les objectifs thérapeutiques

. le réflexe iatrogénique . observation et prescription

. les 2 modes de révision du traitement . le suivi de la prescription

Référentiels d’Évaluation et de Suivi Annuel cliquer sur l'icône pour télécharger l'outil proposé

. dossier du médecin traitant (20 critères)

. dossier du prescripteur lors de l ‘hospitalisation (19 critères)

. dossier du prescripteur occasionnel (14 critères)

. ordonnance (pour tout prescripteur) (11 critères)

. ordonnance avec dossier (médecin traitant) (4 critères)

. compte-rendu de sortie (prescripteur lors de l ‘hospitalisation) (3 critères)

. courrier au médecin traitant (prescripteur occasionnel) (4 critères)

éléments à évaluer

outils d’évaluation/suivi

analyse des pratiques: incontournables

étapes à améliorer

outils d’amélioration

analyse des pratiques: difficultés

24

Questions pour analyser une ordonnance

25

NOM PRENOM sexe âge date N°

Présents ou

complétés

A noter à une

prochaine CS

non applicable

au patient

cotation

*

1 Liste des pathologies (antécédents significatifs et pathologies actuelles)

A

2 Liste des pathologies à traiter B

3 Révision annuelle des pathologies à traiter (faite avec le malade)

B

4 Eventuel refus du patient à être traité B

5 Liste complète des médicaments prescrits (par les différents prescripteurs)

A

6 Avec les posologies B

7 Appréciation de l’automédication du patient (oui ou non, si oui médicaments notés)

C

8 Révision annuelle du traitement médicamenteux (faite avec le malade)

B

9 Personne gérant le traitement au quotidien (le malade ou une tierce personne)

B

10 Appréciation sur l’observance du patient (adhésion au traitement médicamenteux)

C

Médecin Traitant,

prescripteur principal en ambulatoire

* Cotation des critères�: (A) essentiel (B) souhaitable (C) optionnel. Ces niveaux ont été déterminés selon une gri lle d'analyse comportant les

caractères

de sécurité pour le patient, de recommandations de la littérature, et de réalisation pratique

ELEMENTS DU DOSSIER (1) Argumentaire

Critères 1 2 3 4 Le sujet âgé présente souvent de nombreuses pathologies, qui, cependant, ne doivent pas toujours être toutes traitées. La décision de traitement se prend sur l’espérance de vie (les comorbidités), l’autonomie, la qualité de vie et le souhait du patient. A l’inverse certaines pathologies sont insuffisamment traitées chez le sujet âgé. Enfin, l’évolution de l’état de santé du sujet âgé nécessite une réévaluation au minimum annuelle des pathologies à traiter. Critères 5 6 7 La polymédication expose le sujet âgé à un risque iatrogénique accru. Il est donc essentiel de connaître l’ensemble des traitements, quel que soit le prescripteur, ainsi que les médicaments pris en automédication.

Critère 8 En un an les pathologies et les objectifs thérapeutiques évoluent. Le traitement doit donc être revu dans sa globalité au moins une fois par an, avec le malade. Critères 9 10 L’adhésion thérapeutique est essentielle à l’efficacité tout comme à la prévention des effets secondaires. Le grand âge peut amener un tiers à s’occuper du traitement. Ce tiers doit être identifié. Il est essentiel d’évaluer l’observance du traitement en interrogeant le patient et/ou son aidant.

Pour dépister le risque de défaut d’observance (mauvaise adhésion au

traitement) : « La plupart des gens ont des difficultés à prendre tous leurs médicaments comme

leur médecin le leur a prescrit. Avez-vous parfois des difficultés à prendre certains

de vos médicaments? Lesquels? A quelle fréquence? » Haynes, R.B., Taylor, D.L., & Sackett, D.L., (Eds.). (1979). Compliance in health care. Baltimore, MD: Johns

Hopkins University Press.

«Quand cela vous est arrivé, quelles en étaient les raisons?» Principaux facteurs de risque : troubles mnésiques, dépression, polymédication. présence d’effets

secondaires ou indésirables.

Pour dépister l’automédication : « Que faites vous en cas de constipation? de

douleur? de troubles du sommeil ? d’anxiété ? »

Argumentaire

Critères 1 2 3 4 Le sujet âgé présente souvent de nombreuses pathologies, qui, cependant, ne doivent pas toujours être toutes traitées. La décision de traitement se prend sur l’espérance de vie (les comorbidités), l’autonomie, la qualité de vie et le souhait du patient. A l’inverse certaines pathologies sont insuffisamment traitées chez le sujet âgé. Enfin, l’évolution de l’état de santé du sujet âgé nécessite une réévaluation au minimum annuelle des pathologies à traiter. Critères 5 6 7 La polymédication expose le sujet âgé à un risque iatrogénique accru. Il est donc essentiel de connaître l’ensemble des traitements, quel que soit le prescripteur, ainsi que les médicaments pris en automédication.

Critère 8 En un an les pathologies et les objectifs thérapeutiques évoluent. Le traitement doit donc être revu dans sa globalité au moins une fois par an, avec le malade. Critères 9 10 L’adhésion thérapeutique est essentielle à l’efficacité tout comme à la prévention des effets secondaires. Le grand âge peut amener un tiers à s’occuper du traitement. Ce tiers doit être identifié. Il est essentiel d’évaluer l’observance du traitement en interrogeant le patient et/ou son aidant.

Pour dépister le risque de défaut d’observance (mauvaise adhésion au

traitement) : « La plupart des gens ont des difficultés à prendre tous leurs médicaments comme

leur médecin le leur a prescrit. Avez-vous parfois des difficultés à prendre certains

de vos médicaments? Lesquels? A quelle fréquence? » Haynes, R.B., Taylor, D.L., & Sackett, D.L., (Eds.). (1979). Compliance in health care. Baltimore, MD: Johns

Hopkins University Press.

«Quand cela vous est arrivé, quelles en étaient les raisons?» Principaux facteurs de risque : troubles mnésiques, dépression, polymédication. présence d’effets

secondaires ou indésirables.

Pour dépister l’automédication : « Que faites vous en cas de constipation? de

douleur? de troubles du sommeil ? d’anxiété ? »

Une fiche patient à intégrer au dossier

26

Centres de Santé

Observance

Equipes mobiles

Fiche de suivi

PMSA

URML

Visite Académique

EHPAD

Modification du dossier

CCECQA

Audit dossier dans 7 ES

Services hospitaliers

Adaptation CRH

Evolution logiciel de prescription

OA de Gériatrie

Staffs hospitaliers iatrogénie

Session de FMC/congrès

Consultations ES

Amélioration Courrier MT

U F R

PHRC OMAGE 5 sites

Thèse Vaugirard

Comité du Médicament

Revue ordonnance/feed back

…

Groupes de Pairs

Révision d’ordonnance

Mises en œuvre des programmes

Site : 2000 nouveaux visiteurs / mois

27

Prescription des psychotropes chez le sujet âgé

Des programmes à venir :

28

Politique pour l’EPP à la HAS

• EPP pérenne= EPP intégrée à l’exercice, non sanctionnante

• Reflexion sur les modes d’organisation et les méthodes

• Production de programmes d’EPP– PMSA– Audit clinique ciblé

• Retours d’expériences• Mise en cohérence des différentes obligations

29

>

15Région Basse -

Certification des ES

Réf. 44

Réf. 45

Réf. 46

Obligation

individuelle

D’EPP

Prise en compte

Accréditation des médecins et

des équipes médicales

Réf. 45

Équ

ival

ence

du p

arco

urs

Différentes modalités d’EPP en ES

30

ÉÉvaluation des Pratiques Professionnellesvaluation des Pratiques Professionnelles

Modalités pratiques d’organisation et de validation de l’EPP dans les établissements de santé publics

et privés participant au service public hospitalier

Évaluation des pratiques professionnelles

en établissement de santé

31

� « Whatever we mesured, we tend to improve »

Nous avons tendance à améliorer ce que nous mesurons

DC Leach. Quality in Health Care 2001

� « La qualité n’est jamais un accident ; c’est

toujours le résultat d’un effort intelligent »

John Ruskin essayiste anglais (1819-1900) cité dans Archives of Internal Medicine 2005 ; 165 :1455

32

Les 9 conseils du Dr Donald M. BERWICK (1)

(1) Berwick : Lessons from developing nations on improving health care - BMJ 2004

� Simplifier. L’amélioration de la qualité n’a pas voca tion à être compliquéeComplexity is waste

� Attacher toute l’importance souhaitable à la notion d’équipeUncooperativeness is waste

� Etre pragmatique quand il s’agit de mesurer (d’éval uer)Too much counting is waste

� Limiter les aspects organisationnels au strict mini mumDependency is waste

� Ne pas négliger les aspects politiquesNaivety is waste

� Aider les patients à jouer un rôleKeeping patients silent is waste

� Aller vite, commencer maintenantDelay is waste

Diffuser et s’étendre continuellementIsolation is waste

Et surtout ne pas se plaindre !Complaint is waste