et test de détection de · 2017. 7. 12. · 1 de la lutte antituberculeuse effective au 1er janvier 2006. Son lancement a accompagné la suspension de l’obligation de vaccination

Tuberculose

et test de deacutetection de

lrsquointerfeacuteron gamma

Collection Avis et Rapports

Commission speacutecialiseacutee Maladies transmissibles

Tuberculose et tests de deacutetection de lrsquointerfeacuteron gamma

Rapport du groupe de travail

1er juillet 2011

Tuberculose et tests IGRA 2

SOMMAIRE

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7

PARTIE 1 ndash ETAT DES LIEUX 9

1 - Aspects eacutepideacutemiologiques 9

11 - Epideacutemiologie de la tuberculose parmi les principaux groupes agrave risque en France 9

12 - Epideacutemiologie chez les professionnels de santeacute 11

13 - Donneacutees sur la preacutevalence de lrsquoITL en France 12

131 - Deacutefinition du concept drsquoITL reacutecente et ancienne 12

132 - Preacutevalence de lrsquoITL en France 13

14 - Populations agrave risque 13

2 - Aspects immunologiques 16

21- Caracteacuteristiques propres 16

211 - IDR agrave la tuberculine 16

212 - Tests IGRA QFT TB gold ITreg et Tspot TBreg 17

22 - Caracteacuteristiques communes 18

23 - Deacutelai entre IDR et test IGRA 19

3 - Strateacutegies de deacutepistage dans certaines populations agrave risque 20

31 - Dans les populations migrantes originaires de pays drsquoendeacutemie 20

32 - Chez les patients avant mise sous anti-TNF alpha 20

33 - Sujets contacts drsquoun cas index contagieux 21

34 - Professionnels de santeacute et autre professionnels exposeacutes 23

35 - Personnes infecteacutees par le VIH 24

4 - Recommandations internationales 27

41 - Un exemple drsquoutilisation des tests IGRA usage des tests interfeacuteron en Suisse 27

PARTIE 2 - PROPOSITIONS DE RECOMMANDATIONS 29

1 - Pour le diagnostic de lrsquoinfection tuberculeuse latente (ITL) 29

11 - Enquecirctes autour des cas Prise en charge des sujets contacts 29

111 - Enfants acircgeacutes de moins de 5 ans 29

112 ndash Enfants agrave partir de lrsquoacircge de 5 ans et adultes 29

113 ndash Sujets acircgeacutes et tregraves acircgeacutes de plus de 80 ans 30

12 - Patients infecteacutes par le VIH 30

13 - Patients avant la mise sous anti-TNF alpha 31

Haut Conseil de la santeacute publique 3

14 - Personnels de santeacute 31

141 ndash A lrsquoembauche 31

142 ndash Surveillance des personnels affecteacutes dans des services agrave risque 32

143 ndash Enquecircte autour drsquoun cas 32

15 - Migrants 32

2 - Pour le diagnostic de la tuberculose maladie (TM) 34

21 - Chez lrsquoenfant 34

22 - Chez lrsquoadulte 34

ANNEXES 35

GLOSSAIRE 44

TABLE DES MATIERES 45


SAISINE



GROUPE DE TRAVAIL

Composition

Dominique ABITEBOUL HCSP-CTV

Delphine ANTOINE InVS

Fadi ANTOUN Dases

Franccedilois BLANC-JOUVAN Clat de lrsquoIsegravere

Elisabeth BOUVET-KOSKAS Hocircpital Bichat-Claude Bernard

Guislaine CARCELAIN MCU-PH Hocircpital Pitieacute-Salpeacutetriegravere

Didier CHE InVS

Catherine GUICHARD DGS

Sylvie LARNAUDIE HCSP-CSMT preacutesidente du groupe de travail

Vincent JARLIER CNR des mycobacteacuteries et de la reacutesistance aux antituberculeux

Corinne LE GOASTER SG-HCSP

Christian PERRONNE HCSP-CSMT preacutesident de la CSMT

Nicolas VEZIRIS CNR des mycobacteacuteries et de la reacutesistance aux antituberculeux

Olivier SCEMAMA HAS

Personnes auditionneacutees par le groupe de travail Christophe DELACOURT pneumologie peacutediatrie Hocircpital Necker-Enfants malades sur la pertinence et lrsquointeacuterecirct de lrsquoutilisation des tests IGRA en peacutediatrie

Xavier MARIETTE rhumatologie immunopathologie Hocircpital Bicecirctre sur le risque de tuberculose maladie (TM) chez les patients mis sous traitement anti TNF alpha ainsi que sur les recommandations franccedilaises actuelles avant la mise sous traitement Il a fait le point sur leacutetude ETAT qui est en cours et sur leacutevolution des pratiques preacutevisibles

Franccedilois PUISIEUX geacuteriatrie CHU de Lille HCSP sur la tuberculose chez les personnes acircgeacutees et tregraves acircgeacutees et les performances des tests IGRA dans cette population

Jean-Pierre ZELLWEGER pneumologie Lausanne Suisse sur les protocoles suisses de deacutepistage de lrsquoinfection tuberculeuse latente (ITL) ainsi que les positions europeacuteennes


Modaliteacutes de travail La lettre de mission reposait sur lrsquoactualisation des recommandations drsquoutilisation des tests IGRA Les premiegraveres recommandations franccedilaises datent de 2006 et avaient eacuteteacute eacutelaboreacutees par la HAS

Les membres du groupe se sont reacuteunis neuf fois autour des thegravemes suivants

lrsquoeacutepideacutemiologie de la tuberculose en France notamment dans les populations agrave risque sujets contact migrants jeunes patients sous anti TNF alpha patients atteints par le VIH professionnels de santeacute

une analyse de la bibliographie relative aux performances des tests IGRA par rapport agrave celles des tests tuberculiniques ainsi que dans les diffeacuterentes populations eacutetudieacutees

une analyse des recommandations internationales notamment les recommandations europeacuteennes et nord ameacutericaines

En tenant compte de leur expeacuterience professionnelle des donneacutees reacutecentes de la litteacuterature ainsi que des avis des experts auditionneacutes les membres du groupe de travail ont preacuteciseacute la notion drsquoinfection tuberculeuse latente (ITL) reacutecente et ancienne le cadre drsquoutilisation des tests IGRA et les beacuteneacutefices attendus par rapport aux tests tuberculiniques Par contre il nrsquoa pas eacuteteacute possible au groupe de donner un avis sur lrsquoaspect coucirct-efficaciteacute en lrsquoabsence des donneacutees de lrsquoeacutetude meacutedico-eacuteconomique qui est en cours

Deacuteclarations publiques drsquointeacuterecirct Pas de conflit drsquointeacuterecirct deacuteclareacute au HCSP


PARTIE 1 ndash ETAT DES LIEUX

En France la tuberculose reste un problegraveme de santeacute publique Crsquoest agrave ce titre que la lutte contre la tuberculose a eacuteteacute inscrite parmi les 100 objectifs prioritaires de la loi de santeacute publique du 9 aoucirct 2004 lrsquoobjectif 38 eacutetant de laquostabiliserraquo lrsquoincidence globale de la tuberculose en renforccedilant la strateacutegie de lutte sur les groupes et zones agrave risque

En 2007 le programme national de lutte contre la tuberculose (PNLT) a eacuteteacute lanceacute

Ce programme a eacuteteacute conccedilu alors que la lutte contre la tuberculose eacutetait confronteacutee agrave plusieurs deacutefis

lrsquoexistence de dispariteacutes drsquoincidence importantes entre territoires et groupes de population plus particuliegraverement exposeacutees (migrants deacutetenus SDF hellip)

la neacutecessiteacute drsquoune adaptation aux nouvelles donneacutees eacutepideacutemiologiques

le risque drsquoaugmentation des souches multireacutesistantes dans un contexte mondial preacuteoccupant

la recentralisation1 de la lutte antituberculeuse effective au 1er janvier 2006

Son lancement a accompagneacute la suspension de lrsquoobligation de vaccination des enfants par le BCG au profit drsquoune recommandation forte pour tous les enfants agrave risque de tuberculose dont ceux reacutesidant dans les reacutegions Ile-de-France et Guyane (deacutecret et circulaire drsquoapplication Ndeg DGSRI12007318 en date du 14 aoucirct 2007)

La mise en œuvre opeacuterationnelle de la lutte antituberculeuse est assureacutee au niveau local par les Centres de lutte antituberculeux (Clat) en lien deacutesormais avec les Agences reacutegionales de santeacute (ARS) afin drsquoharmoniser les pratiques et de reacuteduire les dispariteacutes tout en srsquoadaptant aux caracteacuteristiques locales

La surveillance de la tuberculose est assureacutee par lrsquoInstitut de veille sanitaire (InVS)

Surveillance de la maladie par la deacuteclaration obligatoire (DO)

o de la tuberculose maladie (TM) depuis 1964

o des infections tuberculeuses latentes (ITL) chez les enfants acircgeacutes de moins de 15 ans depuis 2003

Surveillance de lrsquoobservance du traitement de la tuberculose maladie par la deacuteclaration obligatoire des issues de traitement depuis 2007

1 - Aspects eacutepideacutemiologiques

11 - Epideacutemiologie de la tuberculose parmi les principaux groupes agrave risque en France

La tuberculose maladie est une pathologie dont la deacuteclaration est obligatoire depuis 1964 Les informations sur le dispositif de surveillance de la tuberculose en France sont consultables sur le site de lrsquoInVS (wwwinvssantefr) ainsi que les derniegraveres donneacutees eacutepideacutemiologiques disponibles La France est un pays de faible incidence (lt20105) et la dynamique de lrsquoeacutepideacutemie tuberculeuse montre une tendance agrave la baisse reacuteguliegravere du nombre de cas deacuteclareacutes depuis plusieurs deacutecennies Cependant certaines populations restent agrave risque eacuteleveacute de tuberculose

1 Loi du 13 aoucirct 2004 relative aux liberteacutes et aux responsabiliteacutes locales


Exposeacute(e)

Reacuteversion

Infection latente

Tuberculose contagieuse

Gueacuterison Deacutecegraves

Tuberculose non contagieuse

Reprenant le cycle naturel et lrsquohistoire de la maladie (ci-dessus) les populations particuliegraverement agrave risque vis-agrave-vis de la tuberculose maladie sont celles ayant eacuteteacute en contact reacutecent avec un cas contagieux particuliegraverement celles vivant

sous le mecircme toit

- celles vivant ou ayant reacutecemment veacutecu en zone de forte endeacutemie tuberculeuse migrants et dans une moindre mesure celles vivant dans une grande agglomeacuteration

- celles vivant dans des conditions drsquoheacutebergement favorisant la transmission SDF personnes vivant en eacutetablissement peacutenitentiaire ou dans un foyer drsquoheacutebergement collectif

celles qui ont un risque accru de passage de lrsquoITL agrave la maladie personnes immunodeacuteprimeacutees enfants

Les enfants sont une population particuliegravere les taux de deacuteclaration dans les tranches drsquoacircges 0-5 ans ou 5-14 ans sont bas (respectivement 36105 et 19105 en 2008)[1] mais le risque de passage de lrsquoITL agrave la tuberculose maladie est bien supeacuterieur agrave celui des adultes (environ 40 chez les moins de 1 an versus 10 chez lrsquoadulte) [2] justifiant lrsquoattention particuliegravere qui leur est porteacutee

Les donneacutees disponibles sur lrsquoensemble de ces populations sont regroupeacutees dans le tableau 1 ci-dessous


Tableau 1 - Incidence de la tuberculose population geacuteneacuterale et populations agrave risque France

Source de

donneacutees Nombre de cas

incidence Reacutefeacuterences

France entiegravere (2008) DO 5758 ndash 90105 [1] Personnes gt65 ans (2008)

DO 1477 ndash 141105 [3]

Migrants (2008) DO 2587 ndash 432105 [1 4] Immunodeacuteprimeacutees Anti-TNF (2005-2008) VIH (2002) Etude FHDH Inserm Cohorte VIH France

Observatoire Ratio DO

FHDH

1167105

gt400105

081 pour 100 patients an

[5] [6]

[10]

Agglomeacuteration Ile de France (2008) Paris (2008)

DO 2086 - 179105

605 - 275105

[1 7]

Sans domicile fixe (2008) DO 192 - gt 200105 [1] Prisons (2008) DO 43 - 69105 [1 8] Entourage familial Estimation gt 1 000105

Les donneacutees issues de la deacuteclaration obligatoire permettent depuis 2007 de distinguer les cas selon qursquoils ont eacuteteacute notifieacutes dans le cadre drsquoune enquecircte autour drsquoun cas drsquoun deacutepistage ou suite agrave un recours spontaneacute au systegraveme de soin En 2008 283 cas (soient 65 de lrsquoensemble des cas notifieacutes) eacutetaient deacuteclareacutes suite agrave une investigation autour drsquoun cas En tenant compte drsquoune estimation de 6 contacts par cas bacillifegraveres [9] du nombre de cas bacillifegraveres en France [1] et de la sous notification des cas (environ 35 ) on peut estimer le nombre de contacts agrave environ 20 000 par an Lrsquoincidence de la tuberculose semble donc particuliegraverement eacuteleveacutee dans ce groupe de population (gt 1000105)

12 - Epideacutemiologie chez les professionnels de santeacute

Il existe peu de donneacutees dans cette population En 2008 108 cas de tuberculose eacutetaient deacuteclareacutes chez des personnes travaillant dans un eacutetablissement de santeacute et 83 chez des personnes travaillant au contact drsquoenfants acircgeacutes de moins de 15 ans [1] Ces eacuteleacutements ont eacuteteacute ajouteacutes agrave la fiche de DO en 2007 et il nrsquoest pour lrsquoinstant pas possible de tirer de conclusions quant agrave lrsquoeacutevolution du nombre de cas deacuteclareacutes dans cette population Lrsquoeffectif moyen des professionnels de santeacute eacutetant en France de 870 000 (meacutedecins + parameacutedicaux priveacute + public) on peut neacuteanmoins essayer drsquoestimer lrsquoincidence de la tuberculose maladie parmi les personnels de santeacute 12105 On peut eacutegalement approcher lrsquoincidence de la tuberculose chez les soignants en se reacutefeacuterant aux deacuteclarations de maladie professionnelle

Concernant le secteur priveacute qui emploie environ 236 000 personnels de santeacute2 la CnamTS (Caisse nationale drsquoassurance maladie des travailleurs salarieacutes) a recenseacute en moyenne 36 cas de tuberculoses reconnues comme professionnelles entre 2004 et 2007 soit une incidence moyenne de 15105

2 Source Drees Panorama des eacutetablissements de santeacute httpwwwsantegouvfrdreesdonneeses2006es2006htm)


Ces donneacutees tant agrave partir de la DO que des deacuteclarations de maladies professionnelles (MP) sont sous-estimeacutees sous-deacuteclaration probable pour les maladies professionnelles deacutenominateurs incluant beaucoup de personnes non ou tregraves peu exposeacutees

Si lrsquoon srsquointeacuteresse aux infirmiegraveres drsquoun grand groupe hospitalier comme Assistance publique-Hocircpitaux de Paris les donneacutees sont plus preacutecises car les maladies professionnelles sont bien recenseacutees et les effectifs preacutecis Lrsquoincidence moyenne estimeacutee est de 173105 chez les infirmiegraveres entre 2004-2008 ce qui est deux agrave trois fois supeacuterieur agrave lrsquoincidence chez les femmes neacutes en France de mecircme classe drsquoacircge [11]

Deux revues de la litteacuterature de Menzies et al en 2007 et de Seidler et al en 2005 portant sur des eacutetudes meneacutees entre 1991 et 2005 objectivent lrsquoexistence drsquoun sur-risque drsquoinfection tuberculeuse et de tuberculose maladie chez les professionnels de santeacute dans des pays agrave faible incidence comme le notre Le facteur de risque principal objectiveacute est la freacutequence eacuteleveacutee des contacts avec des patients tuberculeux [1213] Ces eacutetudes concordent pour estimer que le risque de tuberculose est environ deux agrave trois fois supeacuterieur au risque de la population geacuteneacuterale de mecircme acircge ce qui est convergent avec les donneacutees franccedilaises citeacutees

Les mesures de controcircle de la transmission nosocomiale dans des proportions tregraves variables selon les eacutetudes [12] diminuent de faccedilon importante le risque annuel drsquoinfection de ces personnels

En reacutesumeacute il existe

un sur-risque probable chez les personnels en contacts reacutepeacuteteacutes avec les patients ou les cultures de Mycobacterium tuberculosis mais les donneacutees et les eacutetudes citeacutees commencent agrave ecirctre anciennes

une efficaciteacute certaine des mesures de preacutevention (isolement et traitement preacutecoce ventilation port de masques postes de seacutecuriteacute microbiologique en laboratoirehellip)

Neacuteanmoins

les retards agrave lrsquoisolement des patients sont encore freacutequents

les signalements de tuberculoses contagieuses chez les soignants sont loin drsquoecirctre neacutegligeables [14]

Une eacutetude STIC sur lrsquointeacuterecirct des tests IGRA (QUANTIPS) meneacutee en 2009-2010 a inclus plus de 900 soignants travaillant dans des services agrave risque pour la tuberculose (maladies infectieuses et pneumologie) surveilleacutes pendant un an avec intradermoreacuteaction (IDR) et test IGRA Les donneacutees sont en cours de saisie et devrait apporter des eacuteleacutements nouveaux notamment sur le risque annuel drsquoinfection dans les services agrave risque

13 - Donneacutees sur la preacutevalence de lrsquoinfection tuberculeuse latente (ITL) en France

131 - Deacutefinition du concept drsquoinfection tuberculeuse latente (ITL) reacutecente et ancienne

Le concept drsquoITL recouvre deux situations tregraves diffeacuterentes en termes de potentiel eacutevolutif vers la tuberculose maladie et donc en termes de possibiliteacute de preacutevention Le potentiel eacutevolutif global vers la tuberculose maladie est de 10 en moyenne

Lrsquoinfection reacutecente survenant dans la fouleacutee du contage A ce stade une grande partie des cas qui in fine eacutevolueront vers la maladie sont en fait en plein processus drsquoeacutevolution En effet environ la moitieacute des infections qui eacutevoluent vers la maladie le font durant la premiegravere anneacutee qui suit le contage et un quart suppleacutementaire durant la deuxiegraveme anneacutee Ce sont ces ITL reacutecentes qui sont la cible principale des proceacutedures de diagnostic en vue de mesures de preacutevention (theacuterapeutique) et de


Lrsquoinfection ancienne stade de lrsquoinfection plus de deux ans apregraves le contage et qui nrsquoa pas jusqursquoalors eacutevolueacute vers la maladie Le potentiel eacutevolutif de ces cas est alors tregraves faible car seul un quart environ des 10 des ITL qui eacutevoluent vers la maladie le font plus de deux ans apregraves le contage et ce jusqursquoagrave la fin de la vie Ces ITL peuvent ecirctre une cible des proceacutedures de diagnostic en vue de mesures de preacutevention lorsque la survenue drsquoun eacutetat drsquoimmunodeacutepression profonde fait craindre une reacuteactivation Il peut srsquoagir drsquoune survenue deacutelibeacutereacutee (ex traitement anti-TNF alpha greffe drsquoorgane) ou non (ex infection par le VIH)

Le groupe de reacutedaction des preacutesentes recommandations srsquoest donneacute les principes de travail suivants

- les tests IGRA sont exclusivement recommandeacutes dans le cadre du diagnostic drsquoune infection tuberculeuse et non dans le cadre du diagnostic drsquoune tuberculose maladie cadre dans lequel les tests IGRA ne sont pas conseilleacutes en raison de leur manque de sensibiliteacute et de leur deacutefaut de speacutecificiteacute

- le preacutealable agrave la reacutealisation drsquoun test IGRA est la deacutecision de mise sous traitement en cas de positiviteacute du test

- la deacutecision finale de proposer un traitement en cas de reacutesultat positif peut ecirctre affineacutee sur la base de donneacutees compleacutementaires (risque drsquoeffets secondaires nouvelles informations en faveur de lrsquoancienneteacute de lrsquoITL etc)

132 - Preacutevalence de lrsquoinfection tuberculeuse latente (ITL) en France

Les eacutetudes permettant drsquoestimer la preacutevalence de lrsquoinfection tuberculeuse sont rares en France Les estimations portent le plus souvent sur des cohortes drsquoenfants testeacutes par IDR Les enfants seacutelectionneacutes ne doivent ecirctre ni trop jeunes (faible preacutevalence de lrsquoinfection influence du BCG) ni trop acircgeacutes (ancienneteacute de lrsquoinfection) et les enfants acircgeacutes de 5 agrave 15 ans sont pour cela souvent privileacutegieacutes dans les analyses [15] Les estimations disponibles font eacutetat drsquoune preacutevalence de lrsquoinfection tuberculeuse comprise entre 1 et 6 chez lrsquoenfant selon les acircges (PMI jusqursquoagrave CM2) et seuils drsquointradermoreacuteaction agrave la tuberculine (IDR) retenus [1617]

Autour drsquoun cas la preacutevalence de lrsquoinfection a eacuteteacute estimeacutee agrave 26 dans une cohorte franccedilaise reacutecente [18] et lors drsquoune eacutepideacutemie survenue dans un foyer parisien de migrants 75 des personnes avaient une IDR positive [19]

14 - Populations agrave risque

Apregraves une infection par le bacille de la tuberculose 5 agrave 10 des adultes deacutevelopperont une tuberculose au cours de leur vie Ce risque est de 40 pour les enfants acircgeacutes de moins de 5 ans Il est majeur dans les deux premiegraveres anneacutees suivant lrsquoinfection quel que soit lrsquoacircge

La population agrave risque est deacutefinie par rapport au

Risque drsquoinfection tuberculeuse

Lrsquoappartenance agrave un groupe exposeacute confegravere un risque de deacutevelopper une infection puis la maladie plus eacuteleveacute que celui de la population geacuteneacuterale

o entourage eacutetroit drsquoun cas de tuberculose contagieuse

o population preacutecaire personnes sans domicile fixe Romshellip


o migrants de pays de forte endeacutemie

o personnes deacutetenues en milieu carceacuteral

o personnes acircgeacutees de plus de 75 ans

Risque eacuteleveacute de progression de lrsquoinfection tuberculeuse latente vers la maladie

Certains facteurs favorisent la progression de lrsquoinfection tuberculeuse latente vers la tuberculose maladie

o des pathologies

- lrsquoinfection par le VIH et la tuberculose interagissent mutuellement sur leur eacutevolution Compte tenu de lrsquoalteacuteration du systegraveme immunitaire lors de lrsquoinfection agrave VIH une personne seacuteropositive pour le VIH et co-infecteacutee par le bacille tuberculeux (BK) a un risque de deacutevelopper une tuberculose maladie beaucoup plus eacuteleveacute qursquoune personne seacuteroneacutegative pour le VIH

- la silicose le diabegravete

- lrsquoinsuffisance reacutenale chronique seacutevegravere (heacutemodialyse)

o des traitements tels que les meacutedicaments immunosuppresseurs les anti-TNF alpha la corticotheacuterapie au long cours etc

o des peacuteriodes de la vie

- enfants acircgeacutes de moins de 5 ans

- adolescents

Situations favorisantes

o prisons

o foyers de migrants

o centres drsquoheacutebergement de SDF

Des populations peuvent cumuler plusieurs facteurs de risque comme les personnes migrantes etou en grande preacutecariteacute

Reacutefeacuterences

[1] Antoine D Che D Epideacutemiologie de la tuberculose en France bilan des cas deacuteclareacutes en

2008 Bull Epidemiol Hebd 2010 (27-28) 289-93

[2] Gaudelus J Tuberculosis in children Rev Prat 2002 Dec 1 52(19)2133-8

[3] Che D de Waziegraveres B Blanc-Jouvan F Antoine D Epideacutemiologie de la tuberculose chez le sujet acircgeacute en France en 2008 Rev Geriatr 2010 35(7) 475-80

[4] Che D Antoine D Migrants et tuberculose donneacutees eacutepideacutemiologiques reacutecentes Med Mal Infect 2009 Mar 39(3)187-90

[5] Tubach F Salmon D Ravaud P et al Risk of tuberculosis is higher with anti-tumor necrosis factor monoclonal antibody therapy than with soluble tumor necrosis factor receptor therapy The three-year prospective French Research Axed on Tolerance of Biotherapies registry Arthritis Rheum 2009 Jul 60(7)1884-94


[6] Che D Campese C Decludt B Les cas de tuberculose deacuteclareacutes en France en 2002 Bull Epidemiol Hebd 2004(4)13-6

[7] Che D Cailhol J Campese C Decludt B Epideacutemiologie de la tuberculose en Ile de France en 2001 Rev Mal Respir 2004 21272-8

[8] Cochet A Isnard H Tuberculose dans les maisons darrecirct dIle de France Enquecircte prospective 1er juillet 2005-30 juin 2006 2007

[9] Aissa K Madhi F Ronsin N et al Evaluation of a model for efficient screening of tuberculosis contact subjects Am J Respir Crit Care Med 2008 May 1 177(9)1041-7

[10] Abgrall S del Giudice P Melica G Costagliola D and FHDH-ANRS CO4 HIV associated tuberculosis and immigration in a high-income country incidence trends and risk factors in recent years AIDS 2010 24763-71

[11] Rapport du groupe de travail du Comiteacute technique des vaccinations preacutesenteacute aux seacuteances du Comiteacute technique des vaccinations du 18 feacutevrier 2010 et de la Commission speacutecialiseacutee maladies transmissibles du 5 mars 2010 Mars 2010 Pertinence du maintien de lrsquoobligation de vaccination par le BCG des professionnels listeacutes aux articles L3112-1 R3112-1 C et R3112-2 du Code de la santeacute publique Disponible sur httpwwwhcspfrdocspdfavisrapportshcspr20100305_BCGpdf (consulteacute le 27 juin 2011)

[12] Menzies D Joshi R Pai Risk of tuberculosis infection and disease associated with work in health care settings Int J Tuberc Lung Dis 2007 11(6) 593-605

[13] Seidler A Nienhaus A and Diel R Review of epidemiological studies on the occupational

risk of tuberculosis in low-incidence areas Respiration 2005 72431-46

[14] Migueres B Carbonne A Abiteboul D Poirier C Bouvet E Astagneau P Tuberculose pulmonaire chez les personnels de santeacute de lrsquointer-reacutegion Nord (2002-2007) Description des cas signaleacutes et des campagnes de deacutepistage des sujets contact Med Mal Infect 2010 Sep 40(9) 524-9

[15] Dye C Bassili A Bierrenbach AL et al Measuring tuberculosis burden trends and the impact of control programmes Lancet Infect Dis 2008 Apr 8(4)233-43

[16] Levy-Bruhl D Mallet HP Strady C Larnaudie S [Comparison of various tuberculosis screening strategies based on tuberculin testing in schoolchildren in Paris] Rev Epidemiol Sante Publique 2008 56 253-9

[17] Rey F Simonian C Azas P Estimation du risque annuel dinfection tuberculeuse dans les Bouches du Rhocircne chez les enfants vaccineacutes par le BCG Rev Mal Respir 2006 23(HS1) 42


[19] Valin N Antoun F Chouaid C et al Outbreak of tuberculosis in a migrants shelter Paris France 2002 Int J Tuberc Lung Dis 2005 May 9(5)528-33


2 - Aspects immunologiques Les reacuteponses immunes contre le bacille de la tuberculose mettent en jeu des reacuteponses immunes inneacutees et speacutecifiques au sein dun granulome contenant les macrophages infecteacutes Les reacuteponses cellulaires T speacutecifiques du bacille sont composeacutees de nombreux types cellulaires (cellules CD4 de type Th1 CD8 cytotoxiques cellules cellules T reacutegulatriceshellip) et en particulier la boucle IL-12- IFN- entre le macrophage et la cellule T CD4 joue un rocircle effecteur central

Il existe deux types de tests immunologiques explorant ces reacuteponses immunes speacutecifiques

Lrsquointradermoreacuteaction agrave la tuberculine (IDR)

Les tests in vitro de seacutecreacutetion drsquointerfeacuteron Quantifeacuteron gold ITreg (QFT TB gold IT reg) et Tspot TBreg tests IGRA (Interferon-Gamma Release Assays)

Chacun de ces tests a des caracteacuteristiques propres et des proprieacuteteacutes communes

21 - Caracteacuteristiques propres

211 - IDR agrave la tuberculine

Ces reacuteponses speacutecifiques sont classiquement exploreacutees in vivo par lrsquointradermo-reacuteaction agrave la tuberculine (IDR) ou test de Mantoux Au cours dune IDR lantigegravene - tuberculine ou PPD- est injecteacute dans le derme provocant lafflux local de cellules de limmuniteacute inneacutee Ces cellules si le sujet a deacutejagrave eacuteteacute en contact avec des antigegravenes contenus dans la tuberculine recrutent sur le site mecircme de linjection des lymphocytes T CD4 meacutemoires qui se diffeacuterencient vers un profil Th1 seacutecreacutetant majoritairement lIFN lequel recrute agrave son tour localement des macrophages activeacutes Linduration cutaneacutee reflegravete directement linfiltrat cellulaire au site de linjection La tuberculine qui est utiliseacutee est le plus ancien des antigegravenes mycobacteacuteriens et est obtenue agrave partir de cultures de M tuberculosis inactiveacutees Elle contient plus de 200 antigegravenes partageacutes entre M tuberculosis M bovis le BCG et certaines mycobacteacuteries environnementales

Le seuil de positiviteacute de lrsquoIDR a eacuteteacute deacutefini dans les recommandations de 2003 de la DGS en fonction des anteacuteceacutedents de vaccination par le BCG lrsquoancienneteacute de cette vaccination ainsi que la proximiteacute avec le cas index

Crsquoest ainsi que

- chez lrsquoenfant le seuil est fixeacute en lrsquoabsence de BCG agrave 10 mm voire 5 mm si le risque est tregraves important En cas de BCG le seuil est rameneacute agrave 15 ou 10 mm

- chez lrsquoadulte quel que soit lrsquoanteacuteceacutedent de vaccination le seuil choisi est de 15 mm rameneacute agrave 10 mm en cas de contact tregraves proche

- chez le patient immunodeacuteprimeacute le seuil est rameneacute agrave 5 mm afin de ne pas passer agrave cocircteacute drsquoune infection

LrsquoIDR est un outil imparfait par le manque de standardisation des modes de production de la tuberculine et par le fait que sa reacutealisation et son interpreacutetation sont tregraves deacutependantes de lrsquoopeacuterateur Elle neacutecessite deux visites avec une lecture agrave 72h Par ailleurs lrsquoIDR manque de speacutecificiteacute et peut ecirctre faussement positive en cas drsquoexposition massive aux mycobacteacuteries environnementales en particulier en population vaccineacutee par le BCG Enfin lrsquoIDR est peu sensible avec des faux neacutegatifs freacutequents chez les sujets immunodeacuteprimeacutes (traitement ou pathologie immunosuppressifs) aux acircges extrecircmes de la vie et au cours des tuberculoses seacutevegraveres eacutevolueacutees

Du fait de lrsquoabsence de gold standard pour la deacutefinition de lrsquoinfection tuberculeuse latente la sensibiliteacute de lrsquoIDR peut ecirctre appreacutecieacutee chez les patients ayant une tuberculose-maladie


Globalement chez lrsquoadulte elle est autour de 70 avec une large heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute selon les eacutetudes (49-90 ) Chez lrsquoenfant elle est comprise entre 55 et 85 [123] La proportion de faux neacutegatif chez lrsquoadulte non immunodeacuteprimeacute serait comprise entre 10 et 25 en fonction du seuil choisi pour lrsquoIDR La speacutecificiteacute de lrsquoIDR varie entre 40 agrave 90 selon la politique vaccinale et la preacutevalence des infections mycobacteacuteriennes non tuberculeuses (reacuteactions croiseacutees avec M Bovis et avec les M Atypiques)

212 - Tests IGRA QFT TB gold ITreg et Tspot TBreg

Drsquoapparition plus reacutecente dans la lutte anti tuberculeuse le principe des tests IGRAs est simple il reproduit in vitro et de faccedilon standardiseacutee puisque agrave lrsquoaide de kit commerciaux la premiegravere eacutetape de la reacuteaction immunologique dhypersensibiliteacute retardeacutee agrave M tuberculosis reacutealiseacutee in vivo au cours dune IDR agrave la tuberculine Au cours des tests IGRA les cellules T sanguines sont stimuleacutees in vitro par lantigegravene tuberculeux et la production dIFN est mesureacutee le lendemain Les deux tests IGRA commercialiseacutes reposent sur des techniques diffeacuterentes le Quantifeacuteron (QFT TB golg ITreg Cellestis Limited Canergie Australia) et le T-SpotTB (Tspot TBreg Oxford Immunotech Oxford UK)

Le test Quantifeacuteron est reacutealiseacute sur sang total lIFNproduit est doseacute par une technique ELISA et le reacutesultat est exprimeacute en uniteacute internationale drsquoIFNpar ml de plasma (UImL)

Le test T-SpotTB est reacutealiseacute sur cellules mononucleacuteeacutees isoleacutees et ajusteacutees agrave concentration preacutecise le nombre de cellules T speacutecifiques seacutecreacutetant de lrsquoIFN est quantifieacute par une technique ELISpot et le reacutesultat est exprimeacute en cellules formant des spots (SFC) par puits

La grande particulariteacute de ces tests est drsquoutiliser non plus la tuberculine mais des antigegravenes de deux proteacuteines de virulence - Early Secretory Antigenic Target 6 (ESAT 6) et Culture Filtrate Protein 10 (CFP 10)- qui sont immunodominantes cest-agrave-dire quelles sont la cible principale du systegraveme immunitaire cellulaire de la grande majoriteacute des individus infecteacutes et speacutecifiques de reacutegion du geacutenome de M tuberculosis (RD1) non partageacutee par le BCG ou la plupart des mycobacteacuteries atypiques Un antigegravene de la proteacuteine TB77 codeacutee dans RD11 ayant les mecircmes caracteacuteristiques a eacuteteacute incorporeacute agrave la nouvelle geacuteneacuteration de Quantifeacuteron (QFN Gold-In-Tubereg ou QFN-GIT Cellestis Victoria Australia) pour augmenter la sensibiliteacute du test

Ces tests ont des avantages lieacutes agrave leur technique Ils neacutecessitent un simple preacutelegravevement veineux donc une seule visite la meacutethode drsquoanalyse est standardiseacutee avec un controcircle positif du fonctionnement du systegraveme immunitaire Ces tests sont indeacutependants du BCG car speacutecifiques de Mycobacteacuterium tuberculosis

Un test positif peut correspondre agrave deux situations

- un vrai positif qui traduit la preacutesence dans le sang du sujet de cellules T effectrices meacutemoire ou effectrices speacutecifiques de M tuberculosis refleacutetant un contage par cette mycobacteacuterie Cependant dans cette situation le reacutesultat du test ne permet pas de faire la diffeacuterence entre une infection tuberculeuse latente et une tuberculose maladie ni de deacutefinir lrsquoancienneteacute de lrsquoinfection ou le risque drsquoeacutevoluer vers une tuberculose maladie

- un reacutesultat positif est rarement un faux positif Cette situation est principalement observeacutee au cours des rares colonisations ou infections par M kansasii M marinum ou M szulgai (mycobacteacuteries environnementales exprimant les gegravenes ESAT-6 et CFP-10)


Un reacutesultat neacutegatif traduit une freacutequence nulle ou basse de cellules meacutemoires effectrices ou effectrices speacutecifiques des antigegravenes eacutetudieacutes vrai neacutegatif (absence de contage par M tuberculosis) ou faux neacutegatif Les faux neacutegatifs peuvent tenir agrave lancienneteacute de lexposition agrave M tuberculosis (disparition ou diminution de la reacuteponse meacutemoire effectrice) ou agrave une non-reacuteponse du systegraveme immunitaire du sujet aux antigegravenes eacutetudieacutes dans les tests par modification du reacutepertoire antigeacutenique des reacuteponses meacutemoires speacutecifiques (dans certaines ethnies gegravenes du CMH diffeacuterents de ceux des sujets eacutetudieacutes pour mettre au point les testshellip) Ces situations sont tregraves difficiles agrave identifier en pratique et limitent la sensibiliteacute de ces tests

Enfin un test est ininterpreacutetable ou indeacutetermineacute dans deux situations

- soit la reacuteponse au teacutemoin neacutegatif est positive ce qui correspond agrave une activation in vivo du systegraveme immunitaire avec seacutecreacutetion spontaneacutee drsquoIFN

- soit la reacuteponse au mitogegravene est neacutegative ce qui correspond agrave une incapaciteacute du systegraveme immunitaire du sujet agrave deacutevelopper une reacuteponse T fonctionnelle Ces tests indeacutetermineacutes sont freacutequents chez les sujets recevant une chimiotheacuterapie ou une corticotheacuterapie les enfants acircgeacutes de moins de 2 ans les personnes acircgeacutees de plus de 80 ans et les sujets immunodeacuteprimeacutes

La variabiliteacute biologique des tests cest-agrave-dire agrave plusieurs points chez une mecircme personne a eacuteteacute peu eacutetudieacutee et pourrait ecirctre non neacutegligeable [4] Du fait de limpreacutecision de cette variation biologique des tests il nrsquoest pas actuellement possible drsquoavoir une interpreacutetation quantitative des reacutesultats De mecircme certains auteurs recommandent lrsquoutilisation de zones grises drsquointerpreacutetation des tests autour du seuil de positiviteacute [56]

Leur speacutecificiteacute est comprise entre 88 et 99 mecircme en population vaccineacutee par le BCG [7] La sensibiliteacute de ces tests est tregraves deacutependante du statut immunitaire et chez le sujet immunocompeacutetent elle est comprise entre 80 et 88 [7] et de fait un test neacutegatif ne peut exclure le diagnostic drsquoinfection Cependant leur valeur preacutedictive neacutegative drsquoeacutevolution vers la maladie dans les deux ans en pays de faible endeacutemie est autour de 97 - 99

Enfin pour que ces tests soient laquo interpreacutetables raquo il est important que la technique soit reacutealiseacutee avec soin agrave toutes les eacutetapes preacutelegravevement conservation acheminement et manipulation au laboratoire selon les recommandations des fournisseurs Cellestis et Oxford Immunotech

22 - Caracteacuteristiques communes

Un test immunologique neacutegatif que ce soit une IDR ou un test IGRA ne peut exclure ni une tuberculose infection ni une tuberculose maladie

Aucun de ces tests ne permet de diffeacuterencier une infection ancienne drsquoune infection reacutecente

Aucun de ces tests lorsqursquoil est positif ne peut donner drsquoindication quant au risque drsquoeacutevoluer vers une tuberculose maladie

Ces tests sont deacutependants du statut immunitaire du sujet


23 - Deacutelai entre IDR et test IGRA

Treize eacutetudes ont analyseacute srsquoil existait un effet laquo boost raquo de lrsquoIDR sur le reacutesultat du test IGRA [4] Cinq eacutetudes ne retrouvent pas cet effet pour un test IGRA reacutealiseacute 28 jours agrave 9 mois apregraves lrsquoIDR alors que sept eacutetudes retrouvent un effet possible si le test IGRA est reacutealiseacute dans les 21 jours suivant lrsquoIDR Cet effet nrsquoest retrouveacute que dans le cas drsquoIDR positive et ne concerne que des valeurs de positiviteacute de lrsquoIGRA proches du seuil Les IDR neacutegatives ne laquo boostent raquo pas les tests IGR En pratique le test IGRA pourra ecirctre reacutealiseacute agrave la lecture de lrsquoIDR

Reacutefeacuterences [1] Nicol MP et al Comparison of T-SPOTTB assay and tuberculin skin test for the

evaluation of young children at high risk for tuberculosis in a community setting Pediatrics 2009 Jan123(1)38-43

[2] Kampmann B et al Interferon-gamma release assays do not identify more children with active tuberculosis than the tuberculin skin test Eur Respir J 2009 Jun 33(6)1374-82

[3] Detjen AK et al Interferon-gamma release assays improve the diagnosis of tuberculosis and nontuberculous mycobacterial disease in children in a country with a low incidence of tuberculosisClin Infect Dis 2007 Aug 1 45(3) 322-8 Epub 2007 Jun 15

[4] van Zyl-Smit RN et al Within-subject variability of interferon-g assay results for tuberculosis and boosting effect of tuberculin skin testing a systematic review PLoS One 2009 Dec 30 4(12)e8517 Review

[5] Pai M et al Novel and improved technologies for tuberculosis diagnosis progress and challengesClin Chest Med 2009 Dec 30(4) 701-16 viii Review

[6] Schablon A et al Serial testing with an interferon-γ release assay in German healthcare

workers GMS Krankenhhyg Interdiszip 2010 Sep 21 5(2) pii Doc05 [7] Diel R et al Comparative performance of tuberculin skin test QuantiFERON-TB-Gold In

Tube assay and T-SpotTB test in contact investigations for tuberculosis Chest 2009 Apr 135(4) 1010-8 Epub 2008 Nov 18


3 - Strateacutegies de deacutepistage dans certaines populations agrave risque En France il nrsquoexiste pas de strateacutegie de deacutepistage geacuteneacuteraliseacute Il existe des recommandations de deacutepistage de lrsquoITL ou de la TM dans certaines populations consideacutereacutees agrave risque drsquoecirctre infecteacutees ou agrave risque drsquoecirctre malades etou contagieuses Le deacutepistage des sujets contacts autour drsquoun cas de tuberculose contagieuse fait lrsquoobjet de recommandations speacutecifiques

31 - Dans les populations migrantes originaires de pays drsquoendeacutemie

Les diffeacuterentes eacutetudes effectueacutees dans les pays deacuteveloppeacutes baseacutees sur le geacutenotypage des souches (techniques RFLP ou Miru) semblent montrer que la TM des migrants est surtout lieacutee agrave la reacuteactivation de lrsquoinfection importeacutee acquise dans le pays drsquoorigine et tregraves peu agrave lrsquoinfection contracteacutee dans le pays drsquoaccueil De plus le passage de la transmission de la TM de la population migrante vers la population autochtone se fait tregraves peu

De ce fait la plupart des pays deacuteveloppeacutes ont adopteacute une strateacutegie de deacutepistage de la tuberculose agrave lrsquoentreacutee sur leur territoire et cela quel que soit lrsquoacircge La majoriteacute des pays recommande le deacutepistage de la TM par RP et le deacutepistage de lrsquoITL par IDR chez les enfants acircgeacutes de moins de 15 ans comme en France ou au Canada acircgeacutes de moins de 11 ans comme en Grande Bretagne ou acircgeacutes de moins de 5 ans comme en Belgique Seuls les Etats-Unis recommandent le deacutepistage des ITL aupregraves de tous les migrants

En France une RP est recommandeacutee pour tous agrave partir de lrsquoacircge de 10 ans agrave la recherche drsquoune TM et une IDR est recommandeacutee pour les enfants acircgeacutes de moins de 15 ans agrave la recherche drsquoune ITL Si le reacutesultat de lrsquoIDR est supeacuterieur agrave 10 mm il est recommandeacute de pratiquer une RP (Arrecircteacute du 11 janvier 20063) Lrsquoapparition des tests IGRA (Interferon Gamma Release Assay) depuis cinq ans nrsquoa pas modifieacute les strateacutegies sus mentionneacutees En France il nrsquoest pas fait mention dans les derniegraveres recommandations de la Haute Autoriteacute de santeacute (HAS) de lrsquoutilisation des tests IGRA dans les populations migrantes

Aux Etats-Unis le remplacement des IDR par les tests IGRA est autoriseacute dans toutes les indications de lrsquoIDR et donc pour le deacutepistage des ITL chez les migrants Les tests IGRA sont recommandeacutes de preacutefeacuterence agrave lrsquoIDR dans les populations ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune vaccination anteacuterieure [1]

Au Canada lrsquoutilisation des tests IGRA et des IDR est autoriseacutee indistinctement dans le deacutepistage de lrsquoITL des migrants agrave risque drsquoeacutevoluer vers la maladie enfants acircgeacutes de moins de 15 ans immunodeacuteprimeacutes diabeacutetiques [2]

32 - Chez les patients avant mise sous traitement par anti-TNF alpha

Les traitements par anti-TNF alpha sont associeacutes agrave une augmentation du risque de TM multiplieacute par 20 par rapport agrave la population geacuteneacuterale [34] Ce risque est lieacute agrave une reacuteactivation plutocirct qursquoagrave une tuberculose de novo [5] La plupart des socieacuteteacutes savantes dans le monde recommandent le deacutepistage de lrsquoITL avant la mise sous traitement En 2005 lrsquoAgence franccedilaise de seacutecuriteacute des produits de santeacute (Afssaps) preacuteconise ce deacutepistage par

3 Arrecircteacute du 11 janvier 2006 relatif agrave la visite meacutedicale des eacutetrangers autoriseacutes agrave seacutejourner en France httpwwwlegifrancegouvfraffichTextedocidTexte=JORFTEXT000000454126ampfastPos=2ampfastReqId=904959302ampcategorieLien=cidampoldAction=rechTexte


- un interrogatoire agrave la recherche de facteurs de risque

- une IDR ayant un seuil agrave 5 mm (quand le BCG date de plus de 10 ans ou en lrsquoabsence de BCG) et si BCG lt 10 ans le seuil est agrave 10 mm

- une radio pulmonaire (RP)

Si une ITL est diagnostiqueacutee il est recommandeacute de mettre en place un traitement prophylactique au minimum trois semaines avant la premiegravere prise drsquoanti-TNF alpha

Diffeacuterentes eacutequipes ont eacutetudieacute lrsquointeacuterecirct des tests IGRA par rapport agrave lrsquoIDR dans cette population Lioteacute H et al [3] ont montreacute que les meilleures performances (sensibiliteacute et speacutecificiteacute) des tests IGRA permettent de diminuer le nombre de patients mis sous traitement chimioprophylactique et donc les effets secondaires lieacutes agrave ces traitements Lrsquoeacutequipe de rhumatologie de Newcastle utilise ces tests depuis 2004 [5] Une eacutetude prospective a inclus 101 patients qui ont beacuteneacuteficieacute drsquoun test Quantifeacuteron avant la mise sous traitement par anti-TNF alpha Sept patients avaient un test positif et ont reccedilu un traitement prophylactique Le suivi a dureacute de 6 agrave 30 mois aucune tuberculose maladie nrsquoa eacuteteacute observeacutee pendant cette peacuteriode Ces tests ont permis de diminuer le nombre de patients mis sous traitement et ne semblent pas ecirctre affecteacutes par la diminution de lrsquoimmunocompeacutetence Dans le protocole que cette eacutequipe a mis en place lrsquoutilisation de ces tests est coucirct-efficace

Lrsquoeacutetude de Laffitte [6] conduite aupregraves de 50 patients atteints de psoriasis montre qursquoune ITL a eacuteteacute deacutepisteacutee par TSpot ndashTB et traiteacutee chez 20 drsquoentre eux

En France une eacutetude a eacuteteacute conduite chez des patients drsquoun service de rhumatologie en 2010 et a montreacute que dans cette population majoritairement vaccineacutee lrsquoutilisation des tests IGRA permettait de traiter moins de patients (23 versus 40 avec lrsquoIDR) (Donneacutees personnelles X Mariette) En 2006 la recommandation de la Haute Autoriteacute de santeacute (HAS) donne la possibiliteacute drsquoutiliser les tests IGRA agrave la place de lrsquoIDR

Actuellement une eacutetude est en cours (Etude ETAT dans le cadre drsquoun STIC) dont lrsquoobjectif est drsquoeacutevaluer les performances drsquoun test par rapport agrave lrsquoautre (IDR versus tests IGRA)

33 - Sujets contacts drsquoun cas index contagieux

Les recommandations du Conseil supeacuterieur drsquohygiegravene publique de France (CSHPF) qui datent de 2003 ont eacuteteacute compleacuteteacutees en 2006 Elles reposent sur le signalement et la DO du cas de tuberculose au Centre de lutte anti-tuberculeuse (Clat) depuis 2006 et agrave lrsquoAgence reacutegionale de santeacute (ARS) du lieu drsquoexercice du meacutedecin deacuteclarant

Ce signalement donne lieu agrave une enquecircte aupregraves du patient dans le but de deacutefinir une liste de sujets contacts Un sujet contact est deacutefini comme une personne ayant passeacute au moins 8 heures en contact rapprocheacute etou reacutepeacuteteacute avec un malade contagieux Les sujets contact les plus agrave risque eacutetant ceux qui vivent sous le mecircme toit que le cas index Ces sujets pourront faire lrsquoobjet drsquoun deacutepistage dans le but de deacutecouvrir des TM secondaires ou des ITL Ce deacutepistage est particuliegraverement important compte tenu de lrsquoincidence eacuteleveacutee (gt1000) dans cette population et se fait en trois temps T0 T3mois et T 12-18 mois

Il repose sur une radiographie pulmonaire et un examen clinique agrave la recherche drsquoune TM puis un test tuberculinique IDR dans la majoriteacute des cas ou test IGRA chez les personnes acircgeacutees de plus de 15 ans depuis 2006 agrave la recherche drsquoune ITL

Le nombre de perdus de vue dans cette population est important (autour de 30 donneacutees Clat 75) pas de preacutesentation au deacutepistage perdus de vue entre le test IDR et la lecture puis entre le 1er et le 2egraveme Par conseacutequent il semble que tout ce qui facilitera le deacutepistage ameacuteliorera lrsquoadheacutesion des sujets contacts


Deux eacutetudes de suivi ont eacuteteacute reacutealiseacutees sur les performances des tests IGRA dans lrsquoenquecircte autour drsquoun cas dans des pays agrave faible incidence Elles concernent principalement des adultes Il y a peu de donneacutees publieacutees chez les enfants acircgeacutes de moins de 6 ans eacutevaluant le risque de deacuteveloppement drsquoune tuberculose maladie quand la strateacutegie diagnostique dans lrsquoenquecircte autour drsquoun cas repose sur les tests IGRA

Une eacutetude allemande [7] a porteacute sur les sujets contacts de tuberculeux ayant refuseacute la chimioprophylaxie Sur une peacuteriode de trois ans 954 cas contacts ont beacuteneacuteficieacute drsquoune IDR et drsquoun Quantiferon-TB Gold-In-tube Parmi ceux-ci 21 avaient un Quantiferon positif contre 63 pour lrsquoIDRgt5mm et 25 pour lrsquoIDRgt10mm Parmi les 19 qui ont deacuteveloppeacute une tuberculose maladie dans les deux ans de suivi 100 avaient un Quantiferon positif 90 avaient une IDRgt5mm et 53 une IDRgt10mm La proportion de patients ayant deacuteveloppeacute une tuberculose maladie ulteacuterieure parmi ceux ayant un test positif eacutetait de 129 (19147) pour le Quantiferon 31 (17555) pour lrsquoIDR gt 5mm et 48 (10207) pour lrsquoIDR gt10mm La proportion de ceux ayant deacuteveloppeacute une tuberculose maladie ulteacuterieure parmi ceux ayant un test neacutegatif eacutetait de 0 (0756) pour le Quantiferon 06 (2348) pour lrsquoIDRlt5mm et 08 (7903) pour lrsquoIDRlt10 mm Une eacutetude neacuteerlandaise [8] a porteacute sur des migrants cas contacts de tuberculeux ayant refuseacute la chimioprophylaxie Tout ceux ayant une IDRgt5mm ont beacuteneacuteficieacute drsquoun test IGRA Seuls ceux ayant une IDR initiale lt5mm ont beacuteneacuteficieacute drsquoun second temps de deacutepistage Parmi les 310 ayant une IDRgt5mm 146 (47 ) avaient un Quantiferon positif et 168 (60 ) un T-SPOT TB positif Parmi les 9 qui ont deacuteveloppeacute une tuberculose maladie 8 avaient une IDR positive (un avait une IDR connue positive auparavant qui nrsquoavait pas eacuteteacute refaite) 5 un Quantiferon positif (1 cas nrsquoa pas eu de Quantiferon) et 6 un T-SPOT TB positif (1 cas nrsquoa pas eu de T-SPOT TB) Il faut noter que parmi les trois patients ayant deacuteveloppeacute une tuberculose maladie avec un ou les deux tests IGRA neacutegatifs aucun nrsquoa eu de second temps de deacutepistage et le premier temps de deacutepistage avait eu lieu respectivement 5 19 et 34 jours apregraves le diagnostic du cas index La proportion de patients ayant deacuteveloppeacute une tuberculose maladie ulteacuterieure parmi ceux ayant un test positif eacutetait de 28 (5178) pour le Quantiferon 33 (6181) pour le T-SPOT TB 38 (7184) pour lrsquoIDR gt 15mm et 31 (9288) pour lrsquoIDR gt10mm 27 (9339) pour lrsquoIDR gt5mm La proportion de ceux ayant deacuteveloppeacute une tuberculose maladie ulteacuterieure parmi ceux ayant un test neacutegatif eacutetait de 2 (3149) pour le Quantiferon 17 (2118) pour le T-SPOT TB 07 (1148) pour lrsquoIDRlt15mm et 0 (051) pour lrsquoIDRlt10 mm Ces deux eacutetudes ont donc des meacutethodologies tregraves diffeacuterentes puisque dans un cas IGRA et IDR sont fait de faccedilon systeacutematique et que dans lrsquoautre la reacutealisation de lrsquoIGRA deacutepend du reacutesultat de lrsquoIDR De plus dans la seconde eacutetude le deacutelai de reacutealisation du premier temps de deacutepistage (qui peut ecirctre le seul) est tregraves variable alors que dans la premiegravere eacutetude il est fixeacute agrave neuf semaines Enfin la seconde eacutetude porte sur une population drsquoimmigreacutes pour laquelle lrsquointerpreacutetation des tests IDR ou IGRA peut ecirctre deacutelicate car une positiviteacute peut ne pas ecirctre la conseacutequence du contage agrave lrsquoorigine de lrsquoenquecircte mais drsquoun contage ancien dans le pays de provenance Il ressort que

1 Le nombre drsquoeacutetudes disponibles sur le suivi longitudinal des sujets deacutepisteacutes positifs est reacuteduit et qursquoelles ont des meacutethodologies diffeacuterentes Les deux eacutetudes preacutesenteacutees concernent des populations tregraves diffeacuterentes sur le plan eacutepideacutemiologique

2 La valeur preacutedictive neacutegative de ces tests comme de lrsquoIDR est excellente

3 La valeur preacutedictive positive des tests IGRA parait eacutequivalente agrave celle de lrsquoIDR dans une eacutetude et supeacuterieure dans lrsquoautre


4 Le nombre de patients ayant un test positif et donc susceptibles drsquoecirctre traiteacutes est reacuteduit avec les tests IGRA sans que lrsquoon puisse dire toutefois qursquoun test neacutegatif exclut le deacuteveloppement drsquoune tuberculose maladie ulteacuterieure

5 Les deux eacutetudes sont tregraves diffeacuterentes en termes de sensibiliteacute puisque lrsquoune retrouve une sensibiliteacute de 100 du test IGRA tandis que lrsquoautre retrouve une sensibiliteacute de 63 agrave 75

Au total ces premiegraveres donneacutees prospectives montrent que ces tests IGRA ont dans lrsquoenquecircte autour drsquoun cas dans des pays de faible incidence de tuberculose des performances au moins eacutequivalentes agrave celles de lrsquoIDR et certainement supeacuterieures dans les populations vaccineacutees Ils peuvent permettre drsquoenvisager de proposer des traitements drsquoITL agrave une population plus reacuteduite que ne le permet lrsquoIDR Il semble par ailleurs que linteacuterecirct dune prise de sang unique (versus IDR et lecture en deux seacuteances) puisse permettre de reacuteduire dans certains centres le nombre de sujets perdus de vue Toutefois il faut noter que la neacutegativiteacute de ces tests ne semble pas exclure le deacuteveloppement ulteacuterieur drsquoune tuberculose maladie

34 - Professionnels de santeacute et autres professionnels exposeacutes (y compris stagiaires et eacutetudiants)

La surveillance des professionnels de santeacute fait lrsquoobjet de recommandations particuliegraveres compte tenu de leur risque drsquoexposition et du risque de transmission aux malades dont ils ont la charge Elle a pour objectif

la protection de la collectiviteacute hospitaliegravere (patients et autres professionnels de santeacute)

le beacuteneacutefice individuel du soignant

- en lui proposant si neacutecessaire une prophylaxie ou une surveillance en cas de deacutepistage drsquoune infection tuberculeuse

- en actant par une deacuteclaration de maladie professionnelle le lien avec le travail permettant sa protection meacutedico-leacutegale avec ouverture de droit agrave indemnisation eacuteventuelle

Les modaliteacutes de cette surveillance ont eacuteteacute rappeleacutees dans lrsquoavis du CSHPF du 15 novembre 20024 qui vise non seulement les personnels de santeacute mais aussi drsquoautres professionnels exposeacutes tels les foyers de migrants le milieu peacutenitentiaire

A lrsquoembauche

un examen clinique de reacutefeacuterence doit ecirctre effectueacute compleacuteteacute systeacutematiquement drsquoune radiographie pulmonaire et drsquoune IDR datant de moins de trois mois

la radiographie recommandeacutee par le CSHPF nrsquoest obligatoire que pour la fonction publique hospitaliegravere [Article R 4626-23 du Code de Travail]

en revanche lrsquoIDR de reacutefeacuterence est obligatoire pour tous (Deacutecret ndeg2004-635 du 30 juin 2004 relatif agrave la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et modifiant les articles R 3112-2 et R 3112-4 du code de la santeacute publique (JO 152 du 20704))

En cours drsquoactiviteacute professionnelle la surveillance est diffeacuterente selon le niveau de risques

risque eacuteleveacute secteur geacuteographique accueillant au moins 5 tuberculeux bacillifegraveres par an surveillance tous les 18 mois agrave 2 ans de la radiographie pulmonaire et de lrsquoIDR si lt 10 mm

4 httpwwwhcspfrdocspdfcshpfa_mt_151102_tuberculosepdf


risque intermeacutediaire secteur geacuteographique accueillant de 2 agrave 4 tuberculeux bacillifegraveres par an selon lrsquoeacutevaluation du meacutedecin du travail

risque faible secteur geacuteographique accueillant au plus 1 tuberculeux par an chaque anneacutee enquecircte autour drsquoun cas contagieux non isoleacute comme en population geacuteneacuterale baseacutee sur radio et IDR agrave T0 T 3mois et T 12-18 mois

Depuis 2006 (recommandation HAS) les tests IGRA peuvent ecirctre utiliseacutes en remplacement de lrsquoIDR mais ils mais lrsquoont eacuteteacute de faccedilon tregraves ineacutegale sans indication ni conduite agrave tenir standardiseacutees

35 - Personnes infecteacutees par le VIH

En France 150 000 personnes sont actuellement infecteacutees par le VIH Lrsquoincidence de la tuberculose chez ces patients est particuliegraverement eacuteleveacutee (gt 400100 000) mecircme chez les patients sans facteur de risque autre que leur VIH Le deacutepistage et le traitement des ITL quelle soit anciennes ou reacutecentes diminue lrsquoincidence de la TM dans cette population Des donneacutees reacutecentes sur la cohorte FHDH portant sur plus de 80 000 patients suivis en France montre que lrsquoincidence de la tuberculose dans cette population a tendance agrave augmenter [9]

Le deacutepistage et le traitement des ITL quelle soit anciennes ou reacutecentes diminue lrsquoincidence de la TM dans cette population [101112] Le deacutepistage de lrsquoinfection tuberculeuse si possible et le traitement au cours de lrsquoinfection VIH sont fortement recommandeacutes par les organisations internationales car le traitement de lrsquoinfection latente est lrsquoune des actions prouveacutees pour controcircler la tuberculose associeacutee au VIH (The HIV ndashassociated tuberculosis epidemic ndashwhen will we act) [13]

En France le rapport drsquoexpert (rapport Yeni 2010) insiste sur lrsquoimportance du risque de tuberculose dans la population infecteacutee par le VIH et constate la faible performance de lrsquoIDR dans cette population pour deacutepister lrsquoinfection latente Le traitement de lrsquoinfection latente est recommandeacute mais la place des IGRA nrsquoest pas preacuteciseacutee en lrsquoattente des reacutesultats drsquoeacutetudes en cours en France en particulier une eacutetude ANRS (Quantispot) et lrsquoeacutetude STIC

Reacutecemment les recommandations anglaises NICE insistent sur la neacutecessiteacute de deacutepister lrsquoinfection chez les patients VIH dont le chiffre de CD4 est infeacuterieur agrave 500 par mm3 Les recommandations concernant lrsquooutil de deacutepistage sont diffeacuterentes selon que les CD4 sont infeacuterieurs ou supeacuterieurs agrave 200

La fiabiliteacute des tests de deacutepistage IDR et IGRA est affecteacutee par lrsquoinfection par le VIH surtout en cas de CD4 infeacuterieurs agrave 200 Plusieurs eacutetudes montrent que les tests IGRA sont moins affecteacutes que les tests tuberculiniques [141516]

La reacutealisation systeacutematique du tests QF Gold dans une cohorte de 830 patients adultes infecteacutes par le VIH en Autriche a permis drsquoidentifier 44 patients avec un test positif dont 7 avec une tuberculose active 47 indeacutetermineacutes et 739 neacutegatifs Huit cent vingt-deux patients ont eacuteteacute suivis pour une dureacutee meacutediane de 20 mois 3 ont deacuteveloppeacute une tuberculose maladie pendant cette peacuteriode parmi les 37 positifs (81 ) tandis qursquoaucun cas de tuberculose nrsquoest survenu parmi les 738 neacutegatifs Dans cette eacutetude reacutealiseacutee dans un pays de faible incidence et agrave niveau eacuteconomique eacuteleveacute donc de situation comparable agrave la France la valeur preacutedictive neacutegative eacutetait tregraves eacuteleveacutee [17]


Reacutefeacuterences [1] Updated Guidelines for Using Interferon Gamma Release Assays to Detect

Mycobacterium tuberculosis Infection ndash United States 2010 MMWR 2010 59 ndeg RR-5

[2] Comiteacute canadien de lutte antituberculeuse Recommandations sur les tests de libeacuteration drsquoInterfeacuteron Gamma pour la deacutetection de lrsquoinfection tuberculeuse latente Une deacuteclaration drsquoun comiteacute consultatif (DCC) Rel Mal Transm Can 2010 36 (DCC 5) 1-21

[3] Lioteacute H Organizing pneumonia associated with rituximab Challenges raised by establishing causality Joint Bone Spine 2008 May75(3)260-2


[5] Pratt A Nicholl K Kay L Use of the QuantiFERON TB Gold test as part of a screening programme in patients with RA under consideration for treatment with anti-TNF-alpha agents the Newcastle (UK) experience Rheumatology (Oxford) 2007 Jun 46(6)1035-6

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[8] Kik S V W P Franken et al (2010) Predictive value for progression to tuberculosis by IGRA and TST in immigrant contacts Eur Respir J 35(6) 1346-53

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[15] Hoffmann M Ravn PThe Use of Interferon-gamma Release Assays in HIV-positive Individuals European Infectious Disease 2010 4(1) 23-9


[16] Cattamanchi A Smith R Steingart KR Metcalfe JZ Date A Coleman C Marston BJ

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4 - Recommandations internationales

Les recommandations internationales sont tregraves variables Cependant la majoriteacute des pays utilisent les tests IGRA dans les enquecirctes drsquoentourage chez les adultes Ces tests sont utiliseacutes seuls ou en confirmation drsquoun test tuberculinique positif

Certains pays comme le Canada le Danemark le Japon les USA la Suisse et la Coreacutee autorisent lrsquoutilisation des tests IGRA seuls ou en compleacutement drsquoun test tuberculinique chez les enfants acircgeacutes de plus de 5 ou 6 ans

La Suisse la France la Norvegravege le Japon et les USA autorisent lrsquoutilisation des tests IGRA agrave lrsquoembauche ou dans le cadre de la surveillance des personnels de santeacute exposeacutes

Enfin la majoriteacute des pays utilisent eacutegalement les tests IGRA avant la mise des patients sous traitement par anti-TNF alpha soit dans le cadre drsquoune proceacutedure en deux temps (IDR puis test IGRA) soit drsquoembleacutee

Seules la Slovaquie et lrsquoAustralie ont une politique de deacutepistage des populations migrantes par un test IGRA en vue de proposer un traitement de lrsquoITL Le Canada et les USA ne preacuteconisent le deacutepistage dans ces populations que lorsqursquoil existe une pathologie associeacutee favorisant un passage de lrsquoITL agrave la TM

Lrsquoutilisation des tests IGRA en deacutepistage chez les sujets atteints par le VIH etou immunodeacuteprimeacutes nrsquoest pas systeacutematique et la strateacutegie est variable selon les pays

Le Canada le Japon la France la Suisse la Tcheacutequie et la Slovaquie autorisent lrsquoutilisation des tests IGRA comme aide au diagnostic des tuberculoses extra pulmonaires

Les recommandations europeacuteennes 2011 autorisent lrsquoutilisation des tests IGRA dans le diagnostic des TM extra pulmonaires chez lrsquoadulte et chez lrsquoenfant

Dans le cadre du deacutepistage de lrsquoITL les experts europeacuteens soulignent que les tests IGRA ne doivent ecirctre utiliseacutes que dans le cas ougrave un traitement est envisageacute Dans les enquecirctes autour des cas chez les enfants acircgeacutes de moins de 5 ans les IDR restent recommandeacutees Pour les sujets contact acircgeacutes de plus de 5 ans ces tests peuvent ecirctre utiliseacutes seuls ou apregraves une IDR positive Pour les patients immunodeacuteprimeacutes y compris les patients VIH lrsquoutilisation de deux tests IDR et IGRA sont recommandeacutes

Enfin pour les professionnels de santeacute les donneacutees apparaissent insuffisantes pour recommander le deacutepistage systeacutematique des professionnels par les tests IGRA seuls mais lrsquoutilisation drsquoune approche en deux temps IDR puis confirmation par IGRA) peut accroitre la speacutecificiteacute notamment pour les professionnels vaccineacutes exposeacutes

41 - Un exemple drsquoutilisation des tests IGRA usage des tests interfeacuteron en Suisse

La politique de deacutepistage de la tuberculose en Suisse est une responsabiliteacute cantonale Dans la majoriteacute des cantons les enquecirctes drsquoentourage font lrsquoobjet drsquoune proceacutedure en deux temps

une IDR agrave 8 semaines apregraves le dernier contact

puis une confirmation des tests gt10 mm (sauf pour les enfants acircgeacutes de moins de 15 ans et pour les personnes immunodeacuteprimeacutees) par un test IGRA QFT TB gold ITreg (15 laboratoires accreacutediteacutes) ou Tspot TBreg (1 laboratoire)

Le seuil de lrsquoIDR vient drsquoecirctre rameneacute agrave 5 mm


Toute cette proceacutedure reacutealiseacutee par une infirmiegravere diplocircmeacutee drsquoEtat (IDE) est inteacutegralement prise en charge

Les traitements des ITL ne peuvent ecirctre prescrits chez un adulte qursquoagrave la suite drsquoun test IGRA positif

Une eacutetude meacutedico-eacuteconomique a eacutevalueacute trois strateacutegies de deacutepistage en fonction du nombre de faux neacutegatifs

- strateacutegie 1 IDR seule

- strateacutegie 2 TspotTBreg seul

- strateacutegie 3 IDR suivi de TspotTBreg

Les strateacutegies 2 et 3 sont pratiquement eacutequivalentes en termes de coucirct et surtout en termes de faux neacutegatifs eacuteviteacutes

Suivant les strateacutegies adopteacutees entre 10 et 21 drsquoITL sont deacutepisteacutes (moyenne 13 )

Le personnel de santeacute exposeacute (pneumologues personnels des urgences bacteacuteriologistes) ainsi que celui des centres qui accueillent les migrants font lrsquoobjet drsquoune prise en charge particuliegravere associant un test agrave lrsquoembauche suivi drsquoune surveillance annuelle en cas de test neacutegatif

Depuis 2004 les tests IGRA sont utiliseacutes en Suisse dans le cadre drsquoune eacutetude pilote Leurs indications ont eacuteteacute preacuteciseacutees en 2007

- enquecirctes drsquoentourage (confirmation des tests tuberculiniques positifs)

- surveillance du personnel exposeacute

- bilan des immunodeacuteprimeacutes

- aide au diagnostic des formes atypiques de tuberculose (enfants TB extrapulmonaire immunodeacuteprimeacutes)


PARTIE 2 - PROPOSITIONS DE RECOMMANDATIONS

1 - Pour le diagnostic de lrsquoinfection tuberculeuse latente (ITL)

Sauf cas particulier les tests immunologiques dont les tests IGRA ne sont utiliseacutes que pour le diagnostic de lrsquoITL et dans un but theacuterapeutique

Le traitement de lrsquoITL srsquoinscrit dans la strateacutegie de baisse de lrsquoincidence de la tuberculose et de controcircle de la maladie car cette prise en charge permet de reacuteduire le reacuteservoir de patients infecteacutes

Dans ce cadre il faut distinguer

les enquecirctes autour des cas dont lrsquoobjectif est le deacutepistage drsquoinfections reacutecentes

les deacutepistages avant mise sous traitement par anti-TNF alpha ou chez des patients infecteacutes par le VIH afin de rechercher des infections anciennes qui pourraient ecirctre reacuteactiveacutees du fait de lrsquoimmunodeacutepression

les actions de deacutepistage et de surveillance qui rentrent dans un cadre reacuteglementaire personnels de santeacute et migrants reacutecents

11 - Enquecirctes autour des cas Prise en charge des sujets contacts

Les recommandations actuelles meacuteritent drsquoecirctre actualiseacutees

Le groupe recommande que dans ce cadre une radiographie pulmonaire soit reacutealiseacutee le plus tocirct possible pour les sujets contacts afin drsquoeacuteliminer une TM

111 - Enfants acircgeacutes de moins de 5 ans

Chez lrsquoenfant acircgeacute de moins de 5 ans le nombre de tests indeacutetermineacutes est augmenteacute et le preacutelegravevement veineux est difficile agrave reacutealiser [1] Le risque accru de deacuteveloppement drsquoune tuberculose maladie agrave cet acircge et le peu de donneacutees prospectives sur lrsquoutilisation des IGRA dans cette classe drsquoacircge conduit le groupe agrave ne pas recommander lrsquoutilisation des tests IGRA chez lrsquoenfant de moins de 5 ans

Le groupe recommande de ne pas modifier la strateacutegie diagnostique actuelle (IDR chez les sujets contact le plus tocirct possible puis agrave 3 mois)

112 - Enfants agrave partir de lrsquoacircge de 5 ans et adultes

Chez lrsquoenfant agrave partir de lrsquoacircgeacute de 5 ans et lrsquoadulte les performances des tests IGRA sont inteacuteressantes surtout en population vaccineacutee (speacutecificiteacute et sensibiliteacute gt85 ) Les tests IGRA peuvent peut-ecirctre permettre de proposer un traitement agrave une population plus restreinte Il semble par ailleurs que linteacuterecirct dune prise de sang unique (versus IDR et lecture en deux seacuteances) puisse permettre de reacuteduire dans certains centres le nombre de sujets perdus de vue

Le groupe propose que la strateacutegie diagnostique de lrsquoITL dans lrsquoenquecircte autour drsquoun cas chez lrsquoenfant agrave partir de 5 ans et lrsquoadulte repose soit sur lrsquoIDR soit sur un des tests IGRA

Le groupe ne recommande pas lutilisation preacutefeacuterentielle de lun ou lautre des tests IDR ou IGRA

Sur un plan pratique et compte tenu drsquoune couverture vaccinale importante par le BCG en France les tests IGRA pourraient ecirctre privileacutegieacutes cependant cette recommandation neacutecessite des eacutetudes meacutedico-eacuteconomiques et prospectives suppleacutementaires


113 - Sujets acircgeacutes et tregraves acircgeacutes de plus de 80 ans

Cette population est majoritairement vaccineacutee et a souvent deacutejagrave eacuteteacute infecteacutee Par ailleurs les tests tuberculiniques sont difficiles agrave reacutealiser et agrave interpreacuteter (manque de sensibiliteacute) Il est eacutegalement leacutegitime de srsquointerroger sur lrsquointeacuterecirct drsquoun traitement prophylactique dans cette classe drsquoacircge compte tenu des risques de toxiciteacute

Il nrsquoexiste pas agrave ce jour de recommandations de surveillance systeacutematique des sujets acircgeacutes agrave leur entreacutee en collectiviteacute et le groupe nrsquoen recommande pas

Dans le cadre des enquecirctes autour drsquoun cas le groupe recommande de ne rechercher que les TM par une radiographie pulmonaire et un examen clinique Pour les sujets contacts tregraves proches comme le conjoint ou le voisin de chambre un test IGRA pourrait ecirctre proposeacute de preacutefeacuterence agrave lrsquoIDR compte tenu de ses meilleures performances dans cette classe drsquoacircge [2]

Une eacutetude a eacuteteacute reacutealiseacutee sur le deacutelai de laquo conversion raquo des tests IGRA apregraves le dernier contact Ce deacutelai va de quelques jours agrave trois mois Il est de deux mois dans la majoriteacute des cas Drsquoune faccedilon pratique dans le cadre drsquoune enquecircte autour drsquoun cas le test IGRA pourra ecirctre reacutealiseacute entre huit et dix semaines apregraves le dernier contact avec le cas index

12 - Patients infecteacutes par le VIH

Les recommandations sont les suivantes

Il faut deacutepister systeacutematiquement la tuberculose infection chez les patients infecteacutes par le VIH surtout srsquoil existe des facteurs de risque drsquoexposition (origine drsquoun pays drsquoendeacutemie preacutecariteacute socio eacuteconomique) et que les CD4 sont infeacuterieurs agrave 500 par mm3

Ce deacutepistage doit faire partie du bilan initial de la deacutecouverte du VIH et doit ecirctre reacutepeacuteteacute si neacutegatif au deacutepart et risque drsquoexposition et si le reacutesultat du test est indeacutetermineacute initialement du fait du taux de CD4 tregraves bas

Le deacutepistage sera preacutefeacuterentiellement effectueacute par un test IGRA dont le reacutesultat est objectif chiffreacute et dont la traccedilabiliteacute est meilleure que celle de lrsquoIDR et dont les performances sont moins affecteacutees que celle de lrsquoIDR

Si le reacutesultat du test IGRA initialement utiliseacute est neacutegatif et les CD4 sont bas (infeacuterieurs agrave 200 mm3) il est possible drsquoutiliser le deuxiegraveme test IGRA disponible sur le marcheacute Si les deux tests sont neacutegatifs il faudra les reacutepeacuteter lorsque le chiffre des CD4 sera remonteacute au dessus de 200mm3

Un test positif signifie qursquoil existe une infection tuberculeuse et doit impeacuterativement faire rechercher une tuberculose maladie par lrsquoexamen clinique la radiographie pulmonaire et eacuteventuellement drsquoautres explorations en fonction de la symptomatologie et du chiffre de CD4

Si la recherche de tuberculose maladie est neacutegative un traitement de lrsquoITL est justifieacute afin de diminuer lrsquoincidence de la TM chez ces patients Il convient de tenir compte du fait que le patient est ou non traiteacute pour son infection VIH et donc des eacuteventuelles interactions meacutedicamenteuses avec les ARV et de la toxiciteacute heacutepatique cumulative des antireacutetroviraux et des antituberculeux

Ces recommandations seront reacuteeacutevalueacutees agrave la lumiegravere des reacutesultats des eacutetudes en cours (ANRS et STIC) dans les mois agrave venir


13 - Patients avant la mise sous traitement par anti-TNF alpha

Les recommandations sont de deacutepister systeacutematiquement tous les patients avant la mise sous traitement par anti-TNF alpha Ce deacutepistage peut ecirctre reacutealiseacute par un test tuberculinique mais compte tenu des meilleures performances des tests IGRA dans cette population en particulier si les sujets ont eacuteteacute vaccineacutes par le BCG le groupe recommande lrsquoutilisation preacutefeacuterentielle drsquoun test IGRA En cas de diagnostic drsquoITL il est recommandeacute drsquoinitier un traitement drsquoinfection tuberculose latente au minimum trois semaines avant la premiegravere prise drsquoanti-TNF alpha

14 - Personnels de santeacute

Lrsquointeacuterecirct des tests IGRA dans le deacutepistage des infections tuberculeuses chez les personnels de santeacute a eacuteteacute souligneacute degraves les premiegraveres recommandations drsquoutilisation de ces tests en remplacement de lrsquoIDR [34] Les pays ayant fait des recommandations drsquoutilisation de ces tests chez les professionnels de santeacute soulignent leur inteacuterecirct particuliegraverement en population vaccineacutee par le BCG

Crsquoest la cas en France ougrave ces tests sont apparus tout particuliegraverement inteacuteressants du fait de leur meilleure speacutecificiteacute que lrsquoIDR chez des personnels vaccineacutes voire revaccineacutes agrave lrsquoacircge adulte par le BCG et de la tregraves mauvaise adheacuterence des soignants des services agrave risque agrave la reacutepeacutetition de ces IDR tout au long de la carriegravere Dans les enquecirctes autour drsquoun cas le nombre de perdus de vue est eacuteleveacute (environ 50 de perdus de vue agrave trois mois (D Abiteboul donneacutees personnelles) Lrsquoadheacutesion agrave la pratique de ces tests est meilleure un preacutelegravevement sanguin au lieu drsquoune injection intradermique une visite au lieu de deux

Compte-tenu des recommandations actuelles de surveillance des personnels de santeacute deacutetailleacutees au paragraphe 34 [5] la question de lrsquoutilisation des tests IGRA se pose dans trois circonstances 141 - A lrsquoembauche

Rappelons que la reacutealisation drsquoune IDR reste agrave lrsquoheure actuelle obligatoire (Arrecircteacute du 130704) avec deux objectifs servir de test de reacutefeacuterence en cas drsquoexposition ulteacuterieure et eacuteliminer une infection tuberculeuse Dans cette population vaccineacutee par le BCG les reacutesultats des tests tuberculiniques sont positifs dans plus de 90 des cas positives (IDR gt 5mm) Dans ces cas si le personnel est susceptible drsquoecirctre en contact reacutepeacuteteacute avec des patients tuberculeux ou avec des preacutelegravevements potentiellement contamineacutes par Mycobacterium tuberculosis la pratique drsquoun test IGRA en compleacutement de lrsquoIDR positive permettrait

- srsquoil est neacutegatif de servir de reacutefeacuterence en cas de contage ulteacuterieur

- srsquorsquoil est positif de confirmer la preacuteexistence drsquoune infection et de traiter au cas par cas si existent des arguments en faveur drsquoune infection reacutecente

En lrsquoabsence de traitement lrsquoaccent doit ecirctre mis sur lrsquoimportance drsquoune surveillance reacuteguliegravere de la personne infecteacutee afin de deacutepister au plus tocirct une eacuteventuelle tuberculose maladie particuliegraverement dans les services accueillant des patients fragiles (immunodeacuteprimeacutes jeunes enfants)


142 - Surveillance des personnels affecteacutes dans des services agrave risque (accueillant plus de cinq patients bacillifegraveres par an ou laboratoires de bacteacuteriologie)

Pour ces personnels dont la surveillance est baseacutee sur lrsquoIDR le test IGRA pourrait se substituer agrave lrsquoIDR pour une meilleure acceptabiliteacute

Toutefois une meacuteta-analyse de 10 eacutetudes longitudinales meneacutees chez des personnels de santeacute de pays de faible incidence a montreacute des variations des taux de conversion (de 18 agrave 14 ) sans preuve drsquoune association avec une exposition professionnelle agrave des patients contagieux Parallegravelement les taux de reacuteversion spontaneacutee sont importants de 33 agrave 53 dans cinq eacutetudes variant avec le seuil choisi [6] Ces fluctuations des tests IGRA (conversion et reacuteversion) rendent leur interpreacutetation deacutelicate et pourraient ne pas permettre de prendre de deacutecision de mise sous traitement (compte-tenu du risque de reacuteversion spontaneacutee)

Compte tenu de ces incertitudes et de lrsquoexistence de mesures de protection qui ont fait la preuve de leur efficaciteacute et ont fait chuter le risque annuel drsquoinfection dans les services agrave risque le groupe ne recommande pas la pratique des tests IGRA en deacutepistage reacutegulier pour ces services Cette position pourra ecirctre revue agrave la lumiegravere des reacutesultats de lrsquoenquecircte QUANTIPS qui permettra de disposer de donneacutees reacutecentes sur le risque annuel drsquoinfection dans des services agrave risque En lrsquoattente conformeacutement aux recommandations du CSHPF de 2002 toujours en vigueur lrsquoIDR reste lrsquooutil bien que tregraves imparfait de la surveillance En cas drsquoIDR gt15 mm la pratique drsquoun test IGRA de confirmation afin drsquoaider au diagnostic drsquoITL peut ecirctre inteacuteressant

143 - Enquecirctes autour drsquoun cas

Lorsqursquoune enquecircte autour drsquoun cas doit ecirctre reacutealiseacutee en lrsquoabsence drsquoisolement correct du patient contagieux lrsquointeacuterecirct des tests IGRA est le mecircme qursquoen population geacuteneacuterale (cf paragraphe 11) Un test IGRA de reacutefeacuterence agrave T0 si et uniquement si le premier contage date de moins de trois semaines est inteacuteressant dans cette population ougrave la preacutevalence des personnes deacutejagrave infecteacutees nrsquoest pas neacutegligeable D Tripodi et al [7] chez des soignants franccedilais vaccineacutes par le BCG trouve 19 drsquoIGRA positifs lors drsquoun screening systeacutematique Pai 18 [8] Pollock 18 [9] Nienhaus 10 [10] Sinon le reacutesultat du test reacutealiseacute agrave lrsquoembauche pourra ecirctre utiliseacute comme reacutefeacuterence

En reacutesumeacute le groupe propose

- de reacutealiser un test IGRA de reacutefeacuterence lors de lrsquoembauche si lrsquoIDR est gt 5 mm

- de limiter la reacutealisation de tests IGRA en surveillance quel que soit le niveau de risque drsquoexposition drsquoun service agrave la tuberculose aux seuls cas drsquoexposition documenteacutee crsquoest-agrave-dire ceux ougrave il y a eu un deacutefaut manifeste drsquoisolement respiratoire drsquoun patient contagieux

15 - Migrants

Le groupe estime qursquoil nrsquoy a pas lieu de modifier les recommandations actuelles qui sont

radio pulmonaire agrave lrsquoentreacutee en France par lrsquoOFII

deacutepistage de lrsquoinfection chez les enfants acircgeacutes de moins de 15 ans Pour les enfants acircgeacutes de 5 agrave 15 ans ce deacutepistage pourrait ecirctre pratiqueacute avec un test IGRA ce qui limiterait les perdus de vue agrave la lecture

Ce deacutepistage de 10 agrave 12 000 enfants permettrait aux Clat de prendre en charge et de traiter 200 agrave 500 ITL


Reacutefeacuterences [1] Bergamini BM Losi M Vaienti F DAmico R Meccugni B Meacci M De Giovanni D

Rumpianesi F Fabbri LM Balli F Richeldi L Performance of commercial blood tests for the diagnosis of latent tuberculosis infection in children and adolescents Pediatrics 2009 Mar123(3)e419-24

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[3] CDC Guidelines for using the QuantiFERONreg-TB gold test for detecting Mycobacterium tuberculosis infection United States MMWR 2005 54(RR-15) 49-55

[4] Haute Autoriteacute de santeacute ndash Test de deacutetection de la production drsquoInterferon γ pour le diagnostic des infections tuberculeuses ndashService eacutevaluation des actes professionnels- Deacutecembre 2006 wwwhas-santefr

[5] Avis du CSHPF du 15 novembre 2002 relatif agrave la revaccination par le BCG et aux modaliteacutes de surveillance des professionnels exposeacutes agrave la tuberculose accessible agrave httpwwwhcspfrdocspdfcshpfa_mt_151102_tuberculosepdf

[6] Zwerling A van den Hof S Scholten J et al Interferon-gamma release assays for tuberculosis screening of healthcare workers a systematic review Thorax published online January 12 2011 httpthoraxbmjcomcontentearly20110109thx2010143180fullhtmlref-list-1

[7] Tripodi D Brunet-Courtois B Virginie Nael V et al Evaluation of the tuberculin skin test and the interferon-γ release assay for TB screening in French healthcare workers Journal of Occupational Medicine and Toxicology 2009

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[8] Pai M Joshi R Dogra S Mendriatta D Narang P Kalantri S Reingold A Colford J Riley L Menzies D (2006b) Serial testing of health care workers for tuberculosis using interferon-_ assay AJRCCM 174(3)349ndash355

[9] Pollock NR Campos-Neto A Kashino S et al Discordant QuantiFERON-TB Gold Test Results Among US Healthcare Workers With Increased Risk of Latent Tuberculosis Infection A Problem or Solution Infect Control Hosp Epidemiol 2008 29 878-86

[10] Nienhaus A Loddenkemper R Hauer B et al [Latent tuberculosis infection in healthcare workers--evaluation of an Interferon-gamma release assay] Pneumologie (Stuttgart Germany) 200761219-23


2 - Pour le diagnostic de la tuberculose maladie (TM)

Les tests IGRA ne sont pas indiqueacutes dans le diagnostic de la TM et ils ne doivent pas ecirctre utiliseacutes en pratique courante Ils pourraient toutefois apporter une aide dans le cas de diagnostic difficile

21 - Chez lrsquoenfant

La tuberculose chez lrsquoenfant notamment avant lrsquoacircge de 5 ans peut ecirctre difficile agrave diagnostiquer car il srsquoagit souvent de formes pauci bacillaires

Les tests IGRA peuvent alors ecirctre utiliseacutes comme aide au diagnostic en compleacutement des autres investigations

22 - Chez lrsquoadulte

Le HCSP ne recommande pas lrsquoutilisation des tests IGRA dans cette indication

Il existe des recommandations faites par la HAS (deacutecembre 2006) qui laissaient une place aux tests IGRA pour lrsquoaide au diagnostic [1]


[1] Haute Autoriteacute de santeacute ndash Test de deacutetection de la production drsquoInterferon γ pour le diagnostic des infections tuberculeuses ndash Service eacutevaluation des actes professionnels - Deacutecembre 2006 wwwhas-santefr



ANNEXE 1 ndash RECOMMANDATIONS INTERNATIONALES

Tableau 2 ndash Recommandations internationales pour le deacutepistage de lrsquoITL chez lrsquoadulte

Tableau 3 - Recommandations internationales pour le deacutepistage de lrsquoinfection

tuberculeuse chez lrsquoenfant

Tableau 4 ndash Recommandations internationales pour le diagnostic de TM

Tableau 2 - Recommandations internationales pour le deacutepistage de lrsquoITL chez lrsquoadulte

Enquecircte drsquoentourage Personnel de santeacute

IDVIH Anti-TNF α MigrantsSDF

Canada 2010 - en confirmation drsquo1 TST + si faible risque de contamination - si contact eacutetroit TST ou IGRA

-TST en 1er si + diagnostic ITL poseacute -si TST ndashet en fonction du risque un test Igra peut ecirctre prescrit (Tspot inteacuteressant dans cette population)

- Pas de deacutepistage systeacutematique des migrants non recommandeacute - Deacutepistage cibleacute si risque de reacuteactivation et si pathologie associeacutee (VIH transplantation diabegravete hellip)

UK 2008 Nice 2011 -TST doit ecirctre utiliseacute en 1er - si + confirmation par IGRA - IGRA seul si vaccination par BCG

A lrsquoembauche - IGRA si IDR + chez non vaccineacutes BCG - IGRA drsquoembleacutee si originaire de pays de forte endeacutemie ou si a travailleacute dans service agrave haut risque

- si risque de faux neacutegatif faire IGRA - si CD4 lt 200 TST + IGRA - si CD4 de 200 agrave 500 test IGRA seul ou TST + IGRA

Test IGRA seul

- Migrants 16-35 ans test IGRA gt35 ans en fonction des cas

Australie2007 2009 -TST en 1er sauf si BCG - seuil TST 10 mm

- seuil TST =5mm - migrants infecteacutes par VIH faire 2TST si neacutegatif orienteacute vers speacutecialiste

- tester pour traiter ITL - indiffeacuteremment IGRA ou TST

Suisse 2010 - IGRA en confirmation TST + (seuil 10 mm5 mm en 2011)

IGRA surveillance reacuteguliegravere

- IGRA en bilan initial - RP + IGRA

France HAS 2006 - IGRA possible - embauche - surveillance si service agrave risque

Interrogatoire clinique RP IGRAIDR


Allemagne 200720092011

- 2 eacutetapes TST puis IGRA seuil TST 5mm - IGRA seul si BCG risque faux + ou faux- risque drsquoinobservance

IGRA agrave lrsquoembauche et pour le diagnostic drsquoITL

Si risque de faux neacutegatif faire un test IGRA

IGRA

Italie 2009 TST = test reacutefeacuterence Si TST + et BCG faire IGRA

Faire un test IGRA chez tous les sujets ID ou HIV+ avec un TST neacutegatif

Espagne 2008

TST = test reacutefeacuterence

Danemark 2010 Faire IGRA chez adultes ou si BCG

Pas de guide Preacutefeacuterer IGRA mais faire TST si IGRA impossible

Hollande 2007 TST initial si gt5mm faire IGRAGroupes agrave risque TST ou IGRA

Faire TST et srsquoappuyer sur la clinique

Norvegravege 2010 TST si gt6mm faire IGRA (QFT puis Tspot)

Preacutefeacuterer test IGRA

Si ID preacutefeacutereacute TspotTB

Japon 2006 -18-49 ans QFT preacutefeacutereacute au TST gt50ans QFT ou TST mais utilisation limiteacutee - deacutepistage de masse QFT preacutefeacutereacute mais TST fait (coucirct)

Preacutefeacuterer QFT agrave TST

Dans les groupes agrave haut risque preacutefeacuterer le QFT

Preacutefeacuterer QFT

Coreacutee 2009 IGRA en confirmation TST+ Seuil 5mm sans BCG 10mm avec BCG Si TST - IGRA peut ecirctre fait

Tcheacutequie 2006 IGRA et groupes agrave risque IGRA avant le traitement et en surveillance

Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008

Deux eacutetapes TST puis IGRA (quand TST +)

En 2 eacutetapes - personnels exposeacutes - militaires

2 eacutetapes -avant mise sous traitement - puis surveillance annuelle

En 2 eacutetapes pour reacutefugieacutes et minoriteacutes

USA 2010 - IGRA ou TST sans preacutefeacuterence - dans le cas de vaccination anteacuterieure par BCG preacutefeacuterer IGRA - quand risque eacuteleveacute de progression vers la maladie ou pour faciliter lrsquoobservance au traitement faire les 2 tests

IGRA ou TST sans preacutefeacuterence IGRA de preacutefeacuterence si vaccineacutes BCG

- TST+IGRA quand risque eacuteleveacute de progression vers la maladie

- chez les SDF ou usagers drogues preacutefeacuterer IGRA


Tableau 3 - Recommandations internationales pour le deacutepistage de lrsquoinfection tuberculeuse chez lrsquoenfant

Enquecircte autour des cas et migrants Patients Immunodeacuteprimeacutes

Canada 2010 IGRA en confirmation drsquoun TST + eacutevaluer le risque en fonction de la dureacutee et du degreacute du contact

TST initial si neacutegatif le clinicien peut deacutecider IGRA

Australie 2009 Tester dans lrsquointention de traiter tous les migrants avec TST ou IGRA lt5ans seuil TST agrave 5mm gt5ans seuil TST 10mm

Si migrants infecteacutes par VIH deacutepistage en 2 eacutetapes Seuil TST agrave 5mm

Suisse 2007 Tcheacutequie Pologne Slovaquie Allemagne 2007 Italie 2009 Espagne 2008 France 2006 UK 2008

Pas de recommandation particuliegravere chez lrsquoenfant

Danemark 2009

Chez les contacts utiliser indiffeacuteremment TST ou IGRA sauf si BCG

Hollande 2007

Enfants migrants acircgeacutes de 4 semaines agrave 12 ans faire un TST si gt5mm faire IGRA

Norvegravege 2007

2 eacutetapes TST puis confirmation par IGRAsi TST gt6mm

Japon 2006 Non recommandeacute sauf si aide diagnostic TM

Sujets contacts - 5-12ans TST ou QFT - 12-18 ans QFTgtTST

Coreacutee 2009 Contact gt6 ans faire TST Seuil agrave 5 mm et agrave 10 mm chez vaccineacutes par BCG Si TST+ faire IGRA

USA 2010 TST de preacutefeacuterence certains pensent faire TST + IGRA car risque eacuteleveacute de passage drsquoITL vers TM

TST ou IGRA sans preacutefeacuterence TST+IGRA quand risque eacuteleveacute de passage ITL vers TM

Royaume-Uni 2011 Migrants acircgeacutes de 5 agrave 15 ans TST si positif IGRA Contacts autour drsquoun cas acircgeacutes de 2 agrave 5 ans TST



Tableau 4 - Tests IGRA et diagnostic de TM

lt5 ans 5 ans et plus Canada 2010 lt18 ans aide au

diagnostic de TM Japon 2006

Aide au diagnostic

Tcheacutequie Slovaquie 2008 Diagnostic diffeacuterentiel de TM pulmonaire et extra

pulmonaire France HAS 2006 Suisse 2010

Aide au diagnostic de tuberculose extrapulmonaire

ANNEXE 2 ndash INDICATIONS ET TRAITEMENT DE LrsquoINFECTION TUBERCULEUSE

LATENTE (ITL) INDICATIONS

Indications chez lrsquoenfant

Tout enfant preacutesentant une ITL deacutefinie selon les critegraveres preacuteceacutedemment citeacutes doit ecirctre traiteacute

Tout enfant acircgeacute de moins de 2 ans exposeacute mais sans critegravere initial drsquoinfection doit beacuteneacuteficier drsquoun traitement prophylactique jusqursquoagrave la deuxiegraveme eacutevaluation qui permettra de statuer sur la reacutealiteacute de lrsquoinfection

Indications chez lrsquoadulte immunocompeacutetent Les personnes primo infecteacutees reacutecemment (depuis moins de 2 ans)5 TRAITEMENT Protocoles

Trois protocoles ont fait lrsquoobjet drsquoeacutevaluations rigoureuses et peuvent ecirctre consideacutereacutes comme valideacutes en 2011 [1]

1 Monotheacuterapie isoniazide (INH) agrave la dose de 5 mgkgjour pendant 9 mois (reacutegime le mieux eacutevalueacute traitement de premiegravere intention pour lrsquoOMS et le CDC) [2]

2 Association INH agrave la dose de 5mgkgjour et rifampicine (RMP) agrave la dose de 10 mgkgjour pendant 3 mois (protocole est le plus souvent utiliseacute en France valideacute par une meacuteta-analyse reacutecente) [3]

3 RMP seule agrave la dose de 10 mgkgjour pendant 4 mois (recommandations CDC si souche reacutesistante agrave lrsquoINH) [4]

Lrsquoefficaciteacute de ces reacutegimes dans les diffeacuterentes eacutetudes oscille entre 25 et 92 une observance correcte repreacutesente un facteur cleacute de reacuteussite [15]

La bitheacuterapie RMP et pyrazinamide agrave la dose de 20 mgkgjour nrsquoest plus recommandeacutee compte tenu drsquoun taux inacceptable drsquoeffets indeacutesirables heacutepatiques seacutevegraveres (heacutepatites fulminantes) [6]

Surveillance et effets indeacutesirables

Les effets secondaires concernent principalement le foie Le risque drsquoheacutepatotoxiciteacute augmente nettement apregraves 65 ans et en preacutesence des co-facteurs suivants alcoolisme autres heacutepatotoxiques eacutetat nutritionnel heacutepatopathie chronique preacuteexistante (dont heacutepatites virales) [157] Lrsquoassociation INH + RMP ne semble pas majorer le risque drsquoheacutepatotoxiciteacute3 Le dosage des transaminases est recommandeacute dans les populations agrave risque (acircge gt 65 ans autres heacutepatotoxiques heacutepatopathie preacuteexistante) agrave J15 J30 et tous les mois pendant le traitement de lrsquoITL [8]

5 Avis du CSHPF du 14 mars 2003 relatif au traitement de la tuberculose-infection httpwwwhcspfrdocspdfcshpfa_mt_140303_tbc_traitementpdf

SPLF Recommandations de la socieacuteteacute de pneumologie de langue franccedilaise sur la prise en charge de la tuberculose en France Rev Mal Respir 2004 21414-20


Prendre en compte les interactions meacutedicamenteuses avec la RMP anticoagulants contraception orale antireacutetroviraux (surtout inhibiteurs de proteacutease contre-indiqueacutes en association agrave la RMP)

Observance

Elle repreacutesente la cleacute de lrsquoefficaciteacute et est favorablement influenceacutee par un traitement plus court le rocircle de lrsquoentourage une eacutequipe de santeacute convaincue du bien fondeacute de la deacutemarche preacuteventive lrsquoinformation des migrants au mieux dans la langue parleacutee lrsquointervention de meacutediateurs de prise en charge culturelle et de diffeacuterents acteurs infirmiers sociaux et drsquoEacutetat

Cas particuliers

Enfants recommandations identiques agrave celles de lrsquoadulte

Patients infecteacutes par le VIH les mecircmes reacutegimes theacuterapeutiques srsquoappliquent en rappelant la contre-indication formelle de lrsquoassociation rifampicine-inhibiteur de proteacutease [9]

Autres immunodeacuteprimeacutes recommandations identiques agrave celles de lrsquoimmunocompeacutetent

ITL apregraves contage avec souches reacutesistantes et multireacutesistantes pour les souches reacutesistantes uniquement agrave lrsquoINH la monotheacuterapie par RMP pendant 4 mois est recommandeacutee Pour les souches multireacutesistantes lrsquoabstention theacuterapeutique est la regravegle vis-agrave-vis de lrsquoITL sous surveillance rapprocheacutee durant les 2 anneacutees suivant le contage (avis drsquoexperts)


[1] Lobue P Menzies D Treatment of latent tuberculosis infection An update Respirology 201015 603-22

[2] Blumberg HM Leonard MK Jr Jasmer RM Update on the treatment of tuberculosis and latent tuberculosis infection JAMA 2005 293 2776-84

[3] Ena J Valls V Short-course therapy with rifampin plus isoniazid compared with standard therapy with isoniazid for latent tuberculosis infection a meta-analysis Clin Infect Dis 2005 40 670-6

[4] Centers for Disease Control and prevention Treatment of tuberculosis American Thoracic Society CDC and Infectious Diseases Society of America MMWR 2003 52 1-77

[5] Landry J Menzies D Preventive chemotherapy Where has it got us Where to go next Int J Tuberc Lung Dis 2008 12 1352-64

[6] Update adverse event data and revised American Thoracic SocietyCDC recommendations against the use of rifampin and pyrazinamide for treatment of latent tuberculosis infection--United States 2003 MMWR 2003 52 735-9

[7] Kunst H Khan KS Age-related risk of hepatotoxicity in the treatment of latent tuberculosis infection a systematic review Int J Tuberc Lung Dis 2010 14 1374-81

[8] Conseil supeacuterieur dhygiegravene publique de France Preacutevention et prise en charge de la Tuberculose en France Rev Mal Respir 2003 20 7S3-7S4

[9] Akolo C Adetifa I Shepperd S Volmink J Treatment of latent tuberculosis infection in HIV infected persons Cochrane Database Syst Rev 2010 CD000171


ANNEXE 3 ndash LES AXES DU PLAN NATIONAL Le programme national de lutte contre la tuberculose 2007 ndash 2009

Un programme national de lutte contre la tuberculose a eacuteteacute eacutelaboreacute afin de consolider la diminution progressive de lrsquoincidence de la maladie et de reacuteduire les dispariteacutes eacutepideacutemiologiques Il srsquoarticule autour de six axes et a eacuteteacute mis en place en mecircme temps suspension de lrsquoobligation vaccinale par le BCG Il doit accompagner le processus de recentralisation et contribuer agrave une harmonisation des pratiques sur le territoire

- Axe 1 Assurer un diagnostic preacutecoce et un traitement adapteacute pour tous les cas de

tuberculose maladie

- Axe 2 Ameacuteliorer le deacutepistage de la tuberculose

A - Renforcer le deacutepistage actif de la tuberculose maladie notamment les formes contagieuses Formaliser et diffuser des recommandations nationales de deacutepistage de la tuberculose maladie

B - Systeacutematiser les enquecirctes autour drsquoun cas

bull Adapter les moyens aux politiques de deacutepistage de la tuberculose et aux besoins estimeacutes dans chaque reacutegion

bull Former les acteurs de la lutte antituberculeuse agrave lrsquoenquecircte autour drsquoun cas et informer les professionnels de santeacute

bull Adapter les moyens en fonction des besoins estimeacutes dans chaque reacutegion

- Axe 3 Optimiser la strateacutegie vaccinale par le BCG

- Axe 4 Maintenir la reacutesistance aux antibiotiques agrave un faible niveau

- Axe 5 Ameacuteliorer la surveillance eacutepideacutemiologique et les connaissances sur les deacuteterminants de la tuberculose

- Axe 6 Ameacuteliorer le pilotage de la lutte antituberculeuse


GLOSSAIRE

Afssaps Agence franccedilaise de seacutecuriteacute sanitaire des produits de santeacute

ANRS Agence nationale de recherche en santeacute

ARS Agence reacutegionale de santeacute

CHU Centre hospitalier universitaire

Clat Centre de lutte anti-tuberculeuse

CnamTS Caisse nationale de lrsquoassurance maladie des travailleurs salarieacutes

CNR Centre national de reacutefeacuterence

CSHPF Conseil supeacuterieur drsquohygiegravene publique de France

CSMT Commission speacutecialiseacutee Maladies transmissibles du HCSP

CTV Comiteacute technique des vaccinations

Dases Direction de lrsquoaction sociale de lrsquoenfance et de la santeacute

DGS Direction geacuteneacuterale de la santeacute

DO Deacuteclaration obligatoire

HAS Haute Autoriteacute de santeacute

HCSP Haut Conseil de la santeacute publique

IDR Intradermoreacuteaction agrave la tuberculine

IGRA Interferon Gamma Release Assays

InVS Institut de veille sanitaire

ITL Infection tuberculeuse latente

MP Maladie professionnelle

OMS Organisation mondiale de la santeacute

PMI Protection maternelle et infantile

PNLT Plan national de lutte contre la tuberculose

RP Radiographie pulmonaire

SDF Sans domicile fixe

TM Tuberculose maladie

VIH Virus de lrsquoimmunodeacuteficience humaine


TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





























112 - Enfants agrave partir de lrsquoacircge de 5 ans et adultes 29

113 - Sujets acircgeacutes et tregraves acircgeacutes de plus de 80 ans 30




141 - A lrsquoembauche 31

142 - Surveillance des personnels affecteacutes dans des services agrave risque 32

143 - Enquecircte autour drsquoun cas 32

15 - Migrants 32




ANNEXES 35

ANNEXE 1 - Recommandations internationales 35

ANNEXE 2 - Indications et traitement de lrsquoinfection tuberculeuse latente 41

ANNEXE 3 - Les axes du plan national 43

GLOSSAIRE 44


TABLEAUX

TABLEAU 1 - Incidence de la tuberculose population geacuteneacuterale et populations agrave risque France 11

TABLEAU 2 - Recommandations pour le deacutepistage de lrsquoITL chez lrsquoadulte 36

TABLEAU 3 - Recommandations internationales pour le deacutepistage de lrsquoinfection tuberculeuse chez lrsquoenfant 39

TABLEAU 4 - Tests IGRA et diagnostic de TM 40

Tuberculose et test de deacutetection de lrsquointerfeacuteron gamma

Le Haut Conseil de la santeacute publique a eacuteteacute saisi par la Direction geacuteneacuterale de la santeacute afin drsquoeacutelaborer des recommandations pratiques drsquoutilisation des tests de deacutetection de la production drsquointerfeacuteron gamma (tests IGRA) Dans ce rapport le groupe de travail de la Commission Maladies transmissibles du HCSP fait le point sur la situation eacutepideacutemiologique de la tuberculose en France preacutesente les caracteacuteristiques des deux tests de deacutepistage actuellement disponibles lrsquointradermoreacuteaction (IDR) et les tests IGRA et rappelle que le deacutepistage de lrsquoinfection tuberculeuse latente (ITL) et son traitement sont des eacuteleacutements essentiels de la lutte antituberculeuse Le HCSP eacutemet des recommandations pour lrsquoutilisation de ces tests de deacutepistage et en particulier des tests IGRA pour deacutepister lrsquoITL dans le cadre de la prise en charge des sujets contact drsquoun cas de tuberculose des patients infecteacutes par le VIH ou devant ecirctre mis sous traitement par anti-TNF alpha des migrants ou des professionnels de santeacute Le HCSP preacutecise que sauf cas particulier les tests IGRA ne sont pas indiqueacutes dans le diagnostic de la tuberculose maladie et ne doivent pas ecirctre utiliseacutes en pratique courante

Commission speacutecialiseacutee Maladies transmissibles

Tuberculose et tests de deacutetection de lrsquointerfeacuteron gamma

Rapport du groupe de travail

1er juillet 2011


SOMMAIRE

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7




































15 - Migrants 32




ANNEXES 35

GLOSSAIRE 44



SAISINE



GROUPE DE TRAVAIL

Composition



Fadi ANTOUN Dases




Didier CHE InVS







Olivier SCEMAMA HAS


































Exposeacute(e)

Reacuteversion

Infection latente













Source de




DO 1477 ndash 141105 [3]



FHDH

1167105

gt400105


[5] [6]

[10]


DO 2086 - 179105

605 - 275105

[1 7]















Neacuteanmoins






























o des pathologies







- adolescents


o prisons





































Crsquoest ainsi que




















































































A lrsquoembauche































































































































15 - Migrants













































Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX








SOMMAIRE

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7




































15 - Migrants 32




ANNEXES 35

GLOSSAIRE 44



SAISINE



GROUPE DE TRAVAIL

Composition



Fadi ANTOUN Dases




Didier CHE InVS







Olivier SCEMAMA HAS


































Exposeacute(e)

Reacuteversion

Infection latente













Source de




DO 1477 ndash 141105 [3]



FHDH

1167105

gt400105


[5] [6]

[10]


DO 2086 - 179105

605 - 275105

[1 7]















Neacuteanmoins






























o des pathologies







- adolescents


o prisons





































Crsquoest ainsi que




















































































A lrsquoembauche































































































































15 - Migrants













































Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX







SOMMAIRE

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7




































15 - Migrants 32




ANNEXES 35

GLOSSAIRE 44



SAISINE



GROUPE DE TRAVAIL

Composition



Fadi ANTOUN Dases




Didier CHE InVS







Olivier SCEMAMA HAS


































Exposeacute(e)

Reacuteversion

Infection latente













Source de




DO 1477 ndash 141105 [3]



FHDH

1167105

gt400105


[5] [6]

[10]


DO 2086 - 179105

605 - 275105

[1 7]















Neacuteanmoins






























o des pathologies







- adolescents


o prisons





































Crsquoest ainsi que




















































































A lrsquoembauche































































































































15 - Migrants













































Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX











15 - Migrants 32




ANNEXES 35

GLOSSAIRE 44



SAISINE



GROUPE DE TRAVAIL

Composition



Fadi ANTOUN Dases




Didier CHE InVS







Olivier SCEMAMA HAS


































Exposeacute(e)

Reacuteversion

Infection latente













Source de




DO 1477 ndash 141105 [3]



FHDH

1167105

gt400105


[5] [6]

[10]


DO 2086 - 179105

605 - 275105

[1 7]















Neacuteanmoins






























o des pathologies







- adolescents


o prisons





































Crsquoest ainsi que




















































































A lrsquoembauche































































































































15 - Migrants













































Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX







SAISINE



GROUPE DE TRAVAIL

Composition



Fadi ANTOUN Dases




Didier CHE InVS







Olivier SCEMAMA HAS


































Exposeacute(e)

Reacuteversion

Infection latente













Source de




DO 1477 ndash 141105 [3]



FHDH

1167105

gt400105


[5] [6]

[10]


DO 2086 - 179105

605 - 275105

[1 7]















Neacuteanmoins






























o des pathologies







- adolescents


o prisons





































Crsquoest ainsi que




















































































A lrsquoembauche































































































































15 - Migrants













































Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX








GROUPE DE TRAVAIL

Composition



Fadi ANTOUN Dases




Didier CHE InVS







Olivier SCEMAMA HAS


































Exposeacute(e)

Reacuteversion

Infection latente













Source de




DO 1477 ndash 141105 [3]



FHDH

1167105

gt400105


[5] [6]

[10]


DO 2086 - 179105

605 - 275105

[1 7]















Neacuteanmoins






























o des pathologies







- adolescents


o prisons





































Crsquoest ainsi que




















































































A lrsquoembauche































































































































15 - Migrants













































Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX







GROUPE DE TRAVAIL

Composition



Fadi ANTOUN Dases




Didier CHE InVS







Olivier SCEMAMA HAS


































Exposeacute(e)

Reacuteversion

Infection latente













Source de




DO 1477 ndash 141105 [3]



FHDH

1167105

gt400105


[5] [6]

[10]


DO 2086 - 179105

605 - 275105

[1 7]















Neacuteanmoins






























o des pathologies







- adolescents


o prisons





































Crsquoest ainsi que




















































































A lrsquoembauche































































































































15 - Migrants













































Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX



































Exposeacute(e)

Reacuteversion

Infection latente













Source de




DO 1477 ndash 141105 [3]



FHDH

1167105

gt400105


[5] [6]

[10]


DO 2086 - 179105

605 - 275105

[1 7]















Neacuteanmoins






























o des pathologies







- adolescents


o prisons





































Crsquoest ainsi que




















































































A lrsquoembauche































































































































15 - Migrants













































Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX



























Exposeacute(e)

Reacuteversion

Infection latente













Source de




DO 1477 ndash 141105 [3]



FHDH

1167105

gt400105


[5] [6]

[10]


DO 2086 - 179105

605 - 275105

[1 7]















Neacuteanmoins






























o des pathologies







- adolescents


o prisons





































Crsquoest ainsi que




















































































A lrsquoembauche































































































































15 - Migrants













































Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX







Exposeacute(e)

Reacuteversion

Infection latente













Source de




DO 1477 ndash 141105 [3]



FHDH

1167105

gt400105


[5] [6]

[10]


DO 2086 - 179105

605 - 275105

[1 7]















Neacuteanmoins






























o des pathologies







- adolescents


o prisons





































Crsquoest ainsi que




















































































A lrsquoembauche































































































































15 - Migrants













































Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX








Source de




DO 1477 ndash 141105 [3]



FHDH

1167105

gt400105


[5] [6]

[10]


DO 2086 - 179105

605 - 275105

[1 7]















Neacuteanmoins






























o des pathologies







- adolescents


o prisons





































Crsquoest ainsi que




















































































A lrsquoembauche































































































































15 - Migrants













































Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX














Neacuteanmoins






























o des pathologies







- adolescents


o prisons





































Crsquoest ainsi que




















































































A lrsquoembauche































































































































15 - Migrants













































Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX




























o des pathologies







- adolescents


o prisons





































Crsquoest ainsi que




















































































A lrsquoembauche































































































































15 - Migrants













































Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX












o des pathologies







- adolescents


o prisons





































Crsquoest ainsi que




















































































A lrsquoembauche































































































































15 - Migrants













































Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX
































Crsquoest ainsi que




















































































A lrsquoembauche































































































































15 - Migrants













































Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX
















Crsquoest ainsi que




















































































A lrsquoembauche































































































































15 - Migrants













































Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX




















































































A lrsquoembauche































































































































15 - Migrants













































Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX









































































A lrsquoembauche































































































































15 - Migrants













































Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX




























































A lrsquoembauche































































































































15 - Migrants













































Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX
















































A lrsquoembauche































































































































15 - Migrants













































Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX





































A lrsquoembauche































































































































15 - Migrants













































Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX























A lrsquoembauche































































































































15 - Migrants













































Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX

















A lrsquoembauche































































































































15 - Migrants













































Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX






























































































































15 - Migrants













































Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX



















































































































15 - Migrants













































Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX


































































































15 - Migrants













































Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX






























































































15 - Migrants













































Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX













































































15 - Migrants













































Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX






























































15 - Migrants













































Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX










































15 - Migrants













































Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX



























15 - Migrants













































Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX
















15 - Migrants













































Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX














































Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX

































Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX






















Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX
















Test IGRA seul















IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












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TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




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GLOSSAIRE 44


TABLEAUX











IGRA



Espagne 2008















Pologne 2008

IGRA


Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

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SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




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GLOSSAIRE 44


TABLEAUX







Slovaquie 2008


















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

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15 - Migrants 32




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GLOSSAIRE 44


TABLEAUX















Danemark 2009


Hollande 2007


Norvegravege 2007













Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












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SAISINE 5

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15 - Migrants 32




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GLOSSAIRE 44


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Aide au diagnostic






















Observance


Cas particuliers



















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GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




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GLOSSAIRE 44


TABLEAUX

























Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

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SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




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GLOSSAIRE 44


TABLEAUX








Observance


Cas particuliers



















tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX










tuberculose maladie












GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX







GLOSSAIRE





























TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX







TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE 3

SAISINE 5

GROUPE DE TRAVAIL 7





































15 - Migrants 32




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GLOSSAIRE 44


TABLEAUX




















15 - Migrants 32




ANNEXES 35




GLOSSAIRE 44


TABLEAUX









Documents

et test de détection de · 2017. 7. 12. · 1 de la lutte antituberculeuse effective au 1er janvier 2006. Son lancement a accompagné la suspension de l’obligation de vaccination