Etablierte Qualit ätsindikatoren in der Onkologie · Kooperierende Fachgebiete: Psychoonkologie ... und in enger Beziehung zu den Schlüsselempfehlungen der Leitlinien stehen. Auswahl

UniversitätsklinikumErlangen

Chirurgische Klinik

Friedrich-Alexander-UniversitätErlangen-Nürnberg

Etablierte Etablierte QualitQualit äätsindikatoren in tsindikatoren in

der Onkologieder Onkologie

18. Informationstagung Tumordokumentation der klinischen und epidemiologischen Krebsregister

1.- 3. April 2009, Jena

S. Merkel

Anwendung von Qualitätsindikatoren

Internes Qualitätsmanagement

Externes Qualitätsmanagement

Qualitätsberichte /Jahresberichte

BQS (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung)

seit 2008 Datenmanagement durch die Bundesländer

Organzentren der DKG

BQS-Projekte in der Onkologie

Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung GGMBH

BQS-Leistungsbereichemit Dokumentationspflicht

Mammachirurgie

Gynäkologische Operationen

BQS-Leistungsbereicheohne Dokumentationspflicht

Prostataresektion

Seit 2008 Qualitätssicherung in den Landesgeschäftsstellen der Bundesländer

Organtumorzentren

Darmzentren n=181

Brustzentren n=89

Gynäkologische Krebszentren n=11 (2 in Vorbereitung)

Prostatakarzinomzentren n=23

Lungenkrebszentren n=1 (7 in Vorbereitung)

Hauttumorzentren n=1 (15 in Vorbereitung)

Stand 1.1.2009

(DKG + Fachgesellschaften)

Qualitätsebenen

Strukturqualität

Prozessqualität

Ergebnisqualität

Medizinische Qualität

Diagnose

Therapie

Indikatoren der Strukturqualität

Qualifikation des Personals: ÄrztePflegeFortbildung/Wissenschaft…

Technologische Infrastruktur: RadiologieOP…

Kooperierende Fachgebiete: PsychoonkologieSozialpädagogenNiedergelassene Ärzte…

Organisation, Verwaltung: Interdiszipl.TumorboardTumordokumentation…

Prozessqualität

der Therapie (chirurgisch, multimodal)

Adäquates operatives Vorgehen

Postoperative Komplikationen

Intraoperative / postoperative Sterblichkeit

Leitliniengerechte multimodale Therapie

der Diagnostik (klinisch, pathologisch)

Adäquates klinisches Staging

Anteil Insitu-Karzinome / Frühkarzinome

Adäquates pathologisches Staging

Ergebnisqualität

Wichtigster Qualitätsindikator in der Onkologie

als Maßstab für Wirksamkeit und Qualität der

Versorgung ist das OutcomeOutcome ..

Überleben

Rezidivrate

Lebensqualität

Definition von QualitDefinition von Qualit äätsindikatorentsindikatoren

Messgrößen, deren Ausprägung eine

Unterscheidung zwischen guter und schlechter Qualität

ermöglicht.

(ÄZQ 2001)

Internes / Externes Qualitätsmanagement

Verbesserung der Versorgung von Tumorpatienten

Eigenschaften von Qualitätsindikatoren

RUMBA-Regel

Relevant für das entsprechende Krankheitsbild von Bedeutung

Understandable Bedeutung nachvollziehbar

Measurable Indikator messbar

Behavioural veränderbar durch Behandlungsvariablen

Attainable machbar

Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations 1998

und in enger Beziehung zu den Schlüsselempfehlungen der Leitlinien stehen

Auswahl von Qualitätsindikatoren

Für die Beurteilung einer Institution ist eine Zusammenstellung mehrerer Qualitätsindikatoren in Form von Indikatorprofilen anzustreben (ÄZQ 2001).

Limitierte Anzahl von Qualitätsindikatoren.

Konzentration auf wahrscheinlich häufige Abweichungen vom Qualitätsziel.

Definition des Qualitätsziels

„Benchmarking“

Referenzbereichist die

bestmögliche Versorgung 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Alle teilnehmenden Institutionen

Ant

eil d

er P

atie

nten

(%

)

Resultat der Institution

Median 58%

Alle teilnehmenden Institutionen

Ant

eil d

er P

atie

nten

(%

)

Qualitätsindikatoren beim kolorektalen Karzinom

Indikatoren der Prozessqualität

der klinischen Diagnostik

der pathologischen Diagnostik

der Chirurgie

der multimodalen Therapie

Indikatoren der Ergebnisqualität

Rektumkarzinom (Interdisziplinärer Workshop in Burghausen am 10.11.2006)

Bittner R et al. Zentralbl Chir 2007;132:85-94

RektumkarzinomIndikatoren der Prozessqualität der klin. und path. Diagnostik

Zähler Nenner Referenzbereich

cTNM bestimmt Alle Patienten 95%

Anteil pT1-Karzinome Tumorresektionen 5-15%

≥ 12 reg. LK untersucht Radikale Resektionen 95%keine nRCT

≥ 12 reg. LK untersucht Radikale Resektionen 75%nach nRCT

Anzahl pN+ Radikale Resektionen 40-45%keine nRCT

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RektumkarzinomIndikatoren der Prozessqualität der klin. und path. Diagnostik

Indikator Benchmark 1985-1991 1992-1997 1998-2003 2004-2 007

cTNM bestimmt/ 95% 31/828 (3.7%) 249/594 (41.8%) 363/608 (59.7%) 371/439 (84.5%)alle Patienten

≥12 reg.LK untersucht/ 95% 710/721 (98.5%) 425/463 (91.8%) 354/368 (96.2%) 195/201 (97.0%)Radikale Resektionenkeine nRCT

Anzahl pN+/ 40-45% 402/721 (55.6%) 215/463 (46.4%) 153/368 (41.6%) 69/201 (34.3%)Radikale Resektionenkeine nRCT

Internes Qualitätsmanagement ERCRC (Erlanger Register kolorektaler Karzinome)

RektumkarzinomIndikatoren der Prozessqualität der Chirurgie


Tumorresektion Alle Patienten 85-95%

Lokale Exzision R0 pT1 G1,2 L0 >75%

TME Radikale R0-Resektionen >90%mittl./unt.Drittel

PME Radikale R0-Resektionen >90%oberes Drittel

Rektumexstirpation Radikale Resektionenoberes Drittel ~0%mittleres Drittel ≤20%unteres Drittel ?

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Rektumexstirpation/ ~0% 2/156 (1.3%) 1/93 (1%) 2/90 (2%) 0/97 (0%)Radikale Resektionenoberes Drittel

Rektumexstirpation/ ≤20% 55/390 (14.1%) 17/291 (5.8%) 30/297 (10.1%) 4/180 (2.2%)Radikale Resektionenmittleres Drittel

Rektumexstirpation/ ? 168/193 (87.0%) 86/141 (61.0%) 108/169 (63.9%) 54/133 (40.6%)Radikale Resektionenunteres Drittel





Postoperative Radikale Resektionen, <5%Letalität Elektiveingriffe

Postoperative Radikale Resektionen, <10-15%Letalität Notfalleingriffe

Anastomosen- (tiefe) ant. Rektumresektionen <10%insuffizienz Anastomose >7cm

Anastomosen- TAR <20%insuffizienz Anastomose ≤7cm

Blasenentleerungs- Radikale Resektionen <10%störung

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Postop.Letalität/ <5% 32/729 (4.4%) 20/504 (4.0%) 10/545 (1.8%) 5/403 (1.2%)Radikale ResektionElektiveingriff

Anast.insuffizienz/ <20% 39/345 (11.3%) 25/296 (8.4%) 21/315 (6.7%) 10/250 (4.0%)Tiefe ant. Rektumresektionenmittleres/unteres Drittel

Blasenentleer.störung/ <10% 168/193 (18.4%) 41/525 (7.8%) 48/557 (8.6%) 24/411 (5.8%)Radikale Resektionen



RektumkarzinomIndikatoren der Prozessqualität der multimodalen Th erapie


Neoadjuvante Mittleres/unteres Drittel, >90%Radiochemotherapie cT3,4 oder cN+, cM0

Adjuvante Therapie Stadium III R0, >90%keine neoadjuvante RCT

Adjuvante Therapie Stadium I, II R0, >80%intraoperative Tumorzelldissemination,keine neoadjuvante RCT

.

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Neoadjuvante RCT/ >90% - 35/131 (26.7%)1 117/223 (52.5%)1 153/201 (76.1%)1

mittl./unteres DrittelcT3,4 oder N+, M0

Adjuvante Therapie/ >90% 17/296 (5.7%) 62/160 (38.8%) 71/95 (75%) 38/44 (86%)Stadium III R0Pat. ohne neoadj. RCT


RektumkarzinomIndikatoren der Prozessqualität der multimodalen Th erapie

1 Klinisches Stadium nicht dokumentiertin 225/595 (37.8%) in 1992-1997, in 103/608 (16.9%) in 1998-2003, in 21/439 (4.8%) in 2004-2007

Rektumkarzinom: Indikatoren der Ergebnisqualität

Surrogat-Indikatoren der Ergebnisqualität

Intraoperative Tumorzelldissemination

Qualität der Mesorektumexzision

Anteil R1,R2-Resektionen

CRM-positive Resektionen

Definitive Indikatoren der Ergebnisqualität

Lokalrezidivraten

Beobachtetes Gesamtüberleben

„Mesorectum“ (Heald 1988)

Rektumkarzinom: Surrogat-Indikatoren der Ergebnisqua lität

Qualität der TME

Komplett Nahezu komplett InkomplettGrad 1 Grad 2 Grad 3

Graduierung Mesorektum

CRMCircumferential Resection Margin

Nagtegaal and Quirke. J Clin Oncol 2008; 26:303-312

Minimaler Abstand zum lateralen Resektionsrand ≤ 1mm: CRM +

Minimaler Abstand zum lateralen Resektionsrand > 1mm : CRM -

Qualität der Chirurgie

RektumkarzinomSurrogat-Indikatoren der Ergebnisqualität


Intraoperative R0, keine neoadjuvante RCT Tumorzell- - (tiefe) ant. Rektumresektion <5% dissemination - Rektumexstirpation <10%

Inkomplette R0-Resektionen mit <10%Mesorektumexzision TME/PME

R1,2-Resektionen Radikale Resektionen M0 <20%

CRM-positive Radikale Resektionen <10%Resektionen in kurativer Intention

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Inkomplette <10% - - 6/395 (1.5%)1 11/333 (3.3%)1

Mesorektumexcision/R0-Res. mit TME/PME

R1,2-Resektion/ <20% 26/620 (4.2%) 4/450 (0.9%) 14/451 (3.1%) 10/345 (2.9%)Radikale Resektion M0

CRM-positive Res./ <10% 8/171 (4.7%)2 12/214 (5.6%)2 27/311 (8.7%)2 15/348 (4.3%)2

Rad. Resektion in kurativer Intention


RektumkarzinomSurrogat-Indikatoren der Ergebnisqualität

1 Qualität der TME/PME unbekannt in 58/453 (12.8%) in 1998-2003, in 11/349 (3.2%) in 2004-20072 CRM unbekannt in 465/647 (71.9%) in 1985-1991, in 260/476 (54.6%) in 1992-1997, in 163/477 (34.2%) in 1998-2003, in 11/362 (3.0%) in 2004-2007

RektumkarzinomDefinitive Indikatoren der Ergebnisqualität

Patientengut Referenzbereich

5-Jahres- Radikale R0-ResektionenLokalrezidivrate

M0 <10%Stadium (y)III R0 ≤15%

5-Jahres-Gesamt- Radikale R0-Resektionenüberlebensrate

M0 Stadium (y)III R0 ≥55%

RektumkarzinomDefinitive Indikatoren der Ergebnisqualität

ERCRC: Radikale R0-Resektionen, M0

1985-1991: n=5621992-1997: n=4151998-2003: n=417

p=0,030 p=0,815

Benchmark <10%

Qualitätsindikatoren beim Mammakarzinom

Indikatoren der Indikationsqualität Referenzbereich

Entdeckte Malignome bei offenen Biopsien nicht definiert

Primäre Axilladissektion bei DCIS ≤5%

Axilladissektion oder SNB bei invasivem Mammakarzinom ≥95%

Indikation zur Sentinel-Lymphknoten-Biopsie ≥41,2%

Indikation zur brusterhaltenden Therapie (pT1 pN0) ≥60% - ≤85%

BQS

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BQS BQS-Bundesauswertung 2007 Mammachirurgie

Verteilung der Krankenhausergebnisse:Anteil von Patientinnen mit axillärer Lymphknotenent fernung ohne Markierung an allen Patientinnen mitDCIS und abgeschlossener operativer Therapie bei Pr imärerkrankung

Zielbereich: ≤ 5%

Anzahl 2007: 590 / 5.773 = 10,2%

Anzahl auffälliger Krankenhäuser 2007: 49 von 91 (54%)


Verteilung der Krankenhausergebnisse:Anteil von Patientinnen mit alleiniger SLNB an Pati entinnen mit Primärerkrankung und invasivemMammakarzinom im Stadium pT1 und negativem pN-Stagin g und ohne präoperative tumorspezifische Therapie (primär-operative Therapie abgeschlossen)

Zielbereich: ≥41,2%

Anzahl 2007: 15.343 / 21.560 = 71,2%

Anzahl auffälliger Krankenhäuser 2007: 35 von 346 (10,1%)


Verteilung der Krankenhausergebnisse:Anteil von Frauen mit brusterhaltender Therapie an allen Frauen mit Primärerkrankung und invasivemMammakarzinom im Stadium pT1 und abgeschlossener ope rativer Therapie

Zielbereich: ≥60% - ≤85%

Anzahl 2007: 24.568 / 30.602 = 80,3%



Anteil von Frauen mit brusterhaltender Therapie an allen Frauen mit Primärerkrankung und invasivem Mammakarzinom im Stadi um pT1 und

abgeschlossener operativer Therapie


Anteil von Frauen mit brusterhaltender Therapie an allen Frauen mit Primärerkrankung und invasivem Mammakarzinom im Stadium pT1 und abgeschlos sener operativer Therapie

Qualitätsindikatoren beim Mammakarzinom

BQS: Indikatoren der Prozessqualität Referenzbereich

Intraoperatives Präparatröntgen ≥95%

Hormonrezeptoranalyse ≥95%

HER-2/neu-Analyse ≥95%

Angabe Sicherheitsabstand

- bei brusterhaltender Therapie ≥95%

- bei Mastektomie ≥95%

Anzahl entfernter Lymphknoten ≥10 ≥95%

Meldung an Krebsregister ≥95%

Zeitlicher Abstand zwischen Diagnose ≥5 - ≤18 Tage

und Operationsdatum

.

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Verteilung der Krankenhausergebnisse:Anteil von Patientinnen mit immunhistochemischer Hor monrezeptoranalyse an allen Patientinnen mit invasivem Mammakarzinom und abgeschlossener operative r Therapie

Hormonrezeptoranalyse

Zielbereich: >=95%

Anzahl 2007: 63.425 / 64.300 = 98,6%



Verteilung der Krankenhausergebnisse:Anteil von Patientinnen mit Entfernung von >= 10 Ly mphknoten an allen Patientinnen mit Primär-erkrankung und invasivem Mammakarzinom mit Axilladisse ktion und abgeschlossener operativer Therapie, ohne präoperative tumorspezifische Therap ie (Ausschluss: Fernmetastasen)

Zielbereich: >=95%

Anzahl 2007: 26.796 / 31.529 = 84,9%


Verteilung der Krankenhausergebnisse:Anteil von Patientinnen mit Meldung an ein epidemio logisches Landeskrebsregister/klinisches Krebsregister an allen Patientinnen mit maligner Ne oplasie und abgeschlossener operativer Therapie

Zielbereich: >=95%

Anzahl 2007: 61.765 / 70.271 = 87,9%

Mammakarzinom ( BrustzentrenBrustzentren)Indikatoren der Prozessqualität der Diagnostik


Präoperative Präoperative ≥95% Drahtmarkierung Drahtmarkierung<1cm zur Läsion

Präop. histologische Primäreingriffe >90% palpableSicherung >70% nicht palpable

pTis Primäreingriffe >10%

Bestimmung Invasive Mammakarzinome >85% / >95%1

Nodalstatus

Angabe Primäreingriffe 100% ResektionsrandSicherheitsabstand

1 nach 3 Jahren

Mammakarzinom ( BrustzentrenBrustzentren)Indikatoren der Prozessqualität der chirurgischen T herapie


Brusterhaltende Therapie Ersteingriffe bei pT1 >50% / >70%1

Ablatio mammae Operative Ersteingriffe <50% / <30%1

Alleinige SLNE pT1 pN0 ≥75%

Intraoperatives Präoperative >95%Präparatröntgen/ DrahrmarkierungSonographie

Wundinfektionen Operative Eingriffe <5%Revisionsoperationen <5%

1 nach 3 Jahren

Mammakarzinom (Brustzentren)Indikatoren der Prozessqualität der multimodalen Th erapie

Zähler Nenner ReferenzbereichStrahlentherapie Brusterhaltende Therapie (BET) >95%

bei invasivem Mammakarzinom

Mastektomie und >80%Indikation laut S3-LL

Primärtherapie bei DCIS >50%

Chemotherapie Invasives Mammakarzinom >70% / >80%1

Rezeptor-negativ

Invasives Mammakarzinom >60%Rezeptor-positiv und pN+

Hormontherapie Invasives Mammakarzinom >70% / >95%1

Rezeptor-positiv

1 nach 3 Jahren

MammakarzinomIndikatoren der Prozessqualität der multimodalen Th erapie

Indikator Benchmark 2003 2004 2005 2006 2007

Angemessene Strahlentherapie

bei invasivem Mammakarzinom

nach brusterhaltender Therapie >95% 1/100%2 20% 46% 60% 70% 79%

nach Mastektomie >80% 1/100%2 8% 26% 35% 47% 65%

59 - aktuell 220 teilnehmende Zentren; 9 - aktuell 21 Qualitätsindikatoren untersucht

1 Benchmark der Darmzentren, 2 Benchmark des aktuellen Projekts

Brucker SY et al. BMC Cancer 2008;8:358

Nationales QualitätsmanagementNationales freiwilliges Benchmarking-Projekt der DGS, DKG, DGGG, WBC, DOC

Mammakarzinom (Brustzentren) Indikatoren der ‚ Ergebnisqualität‘

Adäquates Follow-up ≥50% im 1. Jahr

≥60% im 2. Jahr

≥80% im 3. Jahr

Lokalrezidivraten

Fernmetastasenraten nach pTNM

Gesamtüberleben

Mammakarzinom - Qualitätsindikatoren zur S3-Leitlinie

50 Qualitätsindikatoren vorgeschlagen

Konsensusverfahren bezüglich

Validität (1-9 Punkte)

Machbarkeit (1-9 Punkte)

Bewertung (akzeptiert/nicht akzeptiert)

26 Qualitätsindikatoren akzeptiert


Zusätzliche Qualitätsindikatoren Referenzbereichder Prozessqualität

Anteil der Patientinnen mit Behandlung im Rahmenklinischer Studien

- bei Primärtherapie ≥10%

- bei Metastasierung ≥10%

Anteil der Patientinnen an allen symptomatischen Pa tientinnenmit Primärerkrankung mit prätherapeutischer

- Tastuntersuchung von Mamma und Lymphabflussgebieten ≥95%

- Mammographie in Standardaufnahmetechnik ≥95%

- Ultraschalldiagnostik in mit Hochfrequenzsonden ≥95%

Anteil der Patientinnen mit interdisziplinär erstel ltem ≥95% therapeutischen Konzept (bei radiol. Verdacht oder Nachweis in Stanz-/Vakuumbiopsie)


Zusätzliche Qualitätsindikatoren ReferenzbereichSurrogat-Indikatoren der Ergebnisqualität

Anteil der Patientinnen mit tumorfreiem Resektionsr and (R0) ≥95%an allen Patientinnen mit Exstirpation des Tumors be i nichtfortgeschrittenem Mammakarzinom

Anteil der Patientinnen mit mikroskopisch gemessene m Sicherheitsabstand zwischen Tumor und Resektionsran d

- von 1mm oder mehr für das invasive Karzinom an all en ≥95% Patientinnen mit Mammakarzinom und Tumorexstirpation

-von 5mm oder mehr für das reine intraduktale Karzino m (DCIS) ≥95%an allen Patientinnen mit DCIS und Tumorexstirpatio n

Lungenkarzinom ( LungenkrebszentrenLungenkrebszentren)Indikatoren der Prozessqualität der chirurgischen T herapie


Pneumektomien Lungenresektionen ≤25%

Broncho-/angio- Lungenresektionen ≥10%plastische Operationen

Postoperative Lungenresektionen <2%Wundinfektionen

Bronchusstumpf-/ Lungenresektionen ≤10%Anastomoseninsuffizienz mit Anastomose

Revisionsoperationen Lungenresektionen <10%

30-Tage-Mortalität Lungenresektionen <5%

LungenkarzinomIndikatoren der Prozessqualität der chirurgischen T herapie

Indikator Benchmark Dänemark Finnland Grönland Island

30-Tage-Mortalität/ <5% 3,2% 3,8% 17,8% 1,1%Lungenresektionen2005

Externes Qualitätsmanagement:Nationales Benchmarking-Programm Nordeuropäischer Lä nder

Mainz-J. J Surg Oncol 2008 [Epub ahead of print]


30-Tage-Mortalität Lungenresektionen <5%

Lungenkarzinom ( LungenkrebszentrenLungenkrebszentren)Indikatoren der Ergebnisqualität

Surrogat-Indikatoren


Lokale R0-Resektion Lungenresektionen ≥95%Stadium I und II

Lokale R0-Resektionen Lungenresektion ≥85%Stadium III

Definitive Indikatoren

Krankheitsfreies Überleben

Beobachtetes Überleben

1-, 2-, 3- Jahres-Überlebensraten nach Stadium (kein Referenzbereich)

Prostatakarzinom ( ProstatakarzinomzentrenProstatakarzinomzentren)Indikatoren der ‚Ergebnisqualität‘

PSA-freie Überlebenszeit (Krankheitsfreies Überleben )

Beobachtetes Gesamtüberleben

Erfassung von Harninkontinenz und

erektiler Dysfunktion

Keine Referenzbereiche vorgegeben

Dänemark Grönland Island Norwegen Schweden

40% 0% 61% 62% 65%

ProstatakarzinomIndikatoren der Ergebnisqualität

Beobachtete 5-Jahres-Überlebensraten

Externes Qualitätsmanagement:Nationales Benchmarking-Programm Nordeuropäischer Lä nder

Mainz-J. J Surg Oncol 2008 [Epub ahead of print]

Keine Angabe zum Patientengut

Malignes Melanom ( HautkrebszentrenHautkrebszentren) Qualitätsindikatoren


Identifikation des Operationen mit >80%Wächter-Lymphknotens SNB-Markierung

Definitive Indikatoren

Krankheitsfreies Überleben

Beobachtetes Überleben

Überlebensraten nach Stadium (kein Referenzbereich)

Qualitätsindikatoren der palliativen Therapie

Psychoonkologie

Sozialdienst

Selbsthilfegruppen

Hospiz

Palliativmedizin

Schmerztherapie

Interventionelle Therapieverfahren

Alternative Behandlungskonzepte

Ernährungsberatung

Ambulante Pflege

Lebensqualitätserfassung

Die Palliativmedizin

stellt besondere

Anforderungen an

die Strukturqualität,

um eine

individuelle

Versorgung der

Patienten zu

gewährleisten.

Aufbau eines Qualitätsmanagements

Die Tumorbasisdokumentation ist nicht für alle wichtigen Qualitätsindikatoren ausreichend.

Für einige Qualitätsindikatoren ist eine organ-spezifische Tumordokumentation erforderlich.

Eine interdisziplinäre Erfassung der Qualitätsindikatoren ist unverzichtbar.

Der Aufbau eines strukturierten Qualitätsmanagement s mit hoher Vollständigkeitsrate braucht Engagement und Zeit.

Was fordert die Zukunft?

Bundesärztekammer und kassenärztliche Vereinigung

legen Eckpunkte zur Umsetzung der

sektorensektoren üübergreifenden Qualitbergreifenden Qualit äätssicherungtssicherung

vor.

Deutsches Ärzteblatt 2009; 106(11):B 421-423; 13.3.2009

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Etablierte Qualit ätsindikatoren in der Onkologie · Kooperierende Fachgebiete: Psychoonkologie ... und in enger Beziehung zu den Schlüsselempfehlungen der Leitlinien stehen. Auswahl