Etat de l’art de l’imageriepe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/7ba10001-6a... · S Etat de l’art de l’imagerie des adénomes surrénaliens typiques et atypiques

S

Etat de l’art de l’imagerie

des adénomes surrénaliens

typiques et atypiques

N LAUNAY1, S SILVERA1, F TISSIER3, L GROUSSIN2, A OUDJIT1, A SCHULL1, D SZWARC1, M.C VACHER-LAVENU3, X BERTAGNA2, P LEGMANN1

1 Service de Radiologie A Hôpital Cochin 2 Service d’Endocrinologie Hôpital Cochin

3 Service d’Anatomopathologie Hôpital Cochin

Introduction

S Les incidentalomes surrénaliens, de plus en plus fréquents, posent des problèmes

diagnostiques auxquels seront confrontés la plupart des radiologues.

S Connaître la stratégie diagnostique devant un incidentalome surrénalien, qui

sera le plus souvent un adénome bénin.

S Connaître l’existence et les enjeux liés à un sous-groupe d’adénomes,

atypiques bénins, non distinguables à l’imagerie des lésions malignes et qui sont

réséqués.

S Connaître les techniques en cours d'évaluation pour distinguer les adénomes

atypiques des lésions malignes : la spectroscopie IRM et le scanner de

perfusion.

Plan

S Démarche diagnostique devant un incidentalome surrénalien.

S Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en imagerie.

S Etat de l'art des techniques d'imagerie des adénomes atypiques.

Plan




Incidentalome surrénalien : démarche diagnostique

3 QUESTIONS IMPORTANTES

Existence

d’examens

antérieurs?

Bilan hormonal? Oriente vers le type de

lésion. Souvent négatif

lésion

maligne

oui non

Lésion

maligne extra

surrénalienne

connue?

Croissance

significative

70 % des cas :

lésion bénigne

Dans la majorité

des cas : adénome

non secrétant

Lésion

plutôt

bénigne

Lésion stable

pendant 6 mois


Eliminer les diagnostics simples

Kystes : Densité liquidienne (0-20 UH), parois < 3 mm

Absence de prise de contraste

Hyposignal T1 Hypersignal intense T2

(5% des incidentalomes)

TDM temps tardif : masse

kystique surrénalienne

gauche, à parois fines,

d’une densité de 18 UH, ne

prenant pas le contraste.

IRM séquence T1 :

masse surrénalienne

gauche hypointense à

parois fines sans prise

de contraste

Myélolipomes : Tumeur rare bénigne

Graisse macroscopique

(densité spontanée de -30 à -115 UH)

Prise de contraste hétérogène.

Hypersignal T1 Hypersignal T2

Chute de signal sur les séquences

avec suppression de graisse

Hématomes : Origine traumatique dans 1 à 2% des

cas.

Densité selon l’âge de l’hématome.

Hématome aigu/subaigu : 50-60 UH

Pas de prise de contraste.

Si prise de contraste : suspecter une

lésion sous jacente

TDM non injecté : masse surrénalienne

gauche (hématome) avec infiltration de la

graisse périsurrénalienne (densité de 57 UH).

TDM non injecté : masse

surrénalienne gauche

(myélolipome) de densité

graisseuse (-94UH).


EXERESE CHIRURGICALE

TAILLE ≥ 6 cm

1 ère étape :

SCANNER SANS INJECTION

TAILLE < 6 cm


ADENOME

DENSITE SPONTANEE

≤ 10 UH

(Se : 71%, Sp : 98%)

MESURE DE LA DENSITE

SPONTANEE

(ROI couvrant les 2/3 de la

masse)

DENSITE SPONTANEE

> 10 UH


Calcul des WASH OUT

2 ème étape :

SCANNER AVEC INJECTION

AUX TEMPS PRECOCE ET

TARDIF 10 MIN

Wash Out Absolu WOA =Densité Précoce Densité Tardive

Densité Précoce Densité Spontanée

Wash Out Relatif WOR = Densité Précoce Densité Tardive

Densité Précoce


ADENOME

WASH OUT ABSOLU (WOA) ≥ 60% ou

WASH OUT RELATIF (WOR) ≥ 40% (Se = 98%, Sp = 92% pour TDM triphasique)

Calcul des WASH OUT

WASH OUT ABSOLU < 60% ou

WASH OUT RELATIF < 40%


Calcul de la chute de signal

3 ème étape :

IRM AVEC SEQUENCES EN

PHASE ET EN OPPOSITION

DE PHASE

phaseen Signal

phase de oppositionen Signalphaseen Signal = signal de Chute


ADENOME

CHUTE DE SIGNAL ≥ 20%

(Se : 80-96%, Sp : 94-100%)

Calcul de la chute de signal

CHUTE DE SIGNAL < 20%


PET TDM au FDG

Absence de critères de bénignité

en scanner et en IRM

BIOPSIE * OU EXERESE

CHIRURGICALE

* Contre indiquée si suspicion de

phéochromocytome


Cas particuliers

S Si l’incidentalome a été détecté sur un scanner injecté, réaliser un

scanner sans injection de produit de contraste et le compléter si

besoin par une injection aux temps précoce et tardif

S Surveillance par scanner à 6 mois, 2 ans et 5 ans pour un adénome

non secrétant.

Densité spontanée : 41 UH Densité au temps précoce : 90 UH Densité au temps tardif : 55 UH

Masse surrénalienne droite homogène, bien limitée, prenant le contraste de façon homogène,

présentant un wash out absolu à 71,4% (≥ 60%) : aspect d’adénome surrénalien typique.

Anatomopathologie : adénome corticosurrénalien.


Adénome typique : aspects TDM


Adénome typique : aspects anatomopathologiques

Macroscopie : masse unique, arrondie, bien encapsulée, de coloration rouge brunâtre.

Histologie : adénome corticosurrénalien droit.

Masse surrénalienne

gauche homogène

bien limitée d’une

densité spontanée à

0UH (≤ 10 UH) :

adénome surrénalien

typique.

Anatomopathologie :

adénome

corticosurrénalien.


Adénome typique : aspects TDM

T1 en phase T1 en opposition de phase

Masse surrénalienne gauche bien limitée, homogène avec chute de signal entre les séquences

en phase et en opposition de phase ≥ 20 % : adénome corticosurrénalien typique.

Anatomopathologie : adénome corticosurrénalien


Adénome typique : aspects IRM


Adénome typique : aspects anatomopathologiques

Macroscopie : masse bien encapsulée, de

coloration orangée.

Histologie :

Prolifération de cellules corticosurrénaliennes.

Cellules de type compact aux noyaux arrondis.

Absence de signe histologique de malignité.

Adénome corticosurrénalien

Scanner sans injection

Lésion < 6 cm

Mesure de la

densité

spontanée

Densité

spontanée

≤10 UH

Lésion

bénigne

Densité spontanée

>10UH

Mesure des

densités précoces

et tardives 10 mn

WOA /WOR≥

60%/40%

WOA /WOR<

60%/40%

IRM avec séquences

en phase et en

opposition de phase

Chute de

signal ≥ 20%

Chute de signal

< 20%

Lésion

indéterminée

PET Biopsie

(CI si suspicion de

phéochromocytome)

résection


Schéma synthétique

Plan




Adénome atypique : caractéristiques

cliniques et en imagerie

Introduction

S Il existe un sous-groupe d’adénomes ne présentant pas de critères de bénignité en scanner (densité ≤10 UH et wash out absolu/relatif ≥ 60%/40%) ou en IRM (chute de signal sur les séquences de déplacement chimique ≥ 20%).

S Certains d’entre eux sont de grande taille, comportent des calcifications, des zones hémorragiques et kystiques.

S Ces adénomes atypiques bénins n’étant pas différenciables des lésions malignes, ils sont reséqués.

Objectifs

S Décrire les aspects cliniques, radiologiques et anatomopathologiques des adénomes surrénaliens atypiques.

S Identifier et évaluer des critères diagnostiques en scanner et en IRM, permettant de les différencier des métastases et des corticosurrénalomes.



Matériel et Méthodes

Etude rétrospective ayant inclus 167 masses surrénaliennes (adénomes, métastases et corticosurrénalomes à l’exclusion des autres lésions) réséquées consécutivement entre juin 2004 et juin 2011 :

S 16 adénomes atypiques à l’imagerie

S 24 métastases

S 33 corticosurrénalomes

S 92 adénomes bénins et 2 adénomes indéterminés



Matériel et Méthodes

Critères d’inclusion : S Masses avec diagnostic histologique d’adénome surrénalien, de

métastase surrénalienne ou de corticosurrénalome

S Examen par scanner ou IRM

Critères d’exclusion : S Masses homogènes ou présentant des hétérogénéités en dehors du

ROI et présentant des critères de bénignité :

S une densité spontanée au scanner ≤ 10 UH ou

S un wash out absolu au scanner ≥ 60 % ou

S une chute de signal en IRM ≥ 20%.

S Masses homogènes non explorées par un scanner triphasique et par une IRM.



Matériels et Méthodes

S Examen par scanner sans injection de produit de contraste puis

avec injection au temps précoce et tardif (10 minutes)

Scanner Siemens Sensation 16 et Scanner Siemens Definition (64b)

S Examen par IRM, séquences axiales T1, T2, T1 en phase, et en

opposition de phase, séquences T1 avec injection de gadolinium au

temps précoce et tardif (10 minutes), séquences de diffusion.

IRM Siemens 1,5 T et IRM GE Signa 1,5 T





Résultats : Caractéristiques cliniques des adénomes atypiques



S Age moyen : 64 ans ± 8,3

ans

S Sexe ratio F/H : 1,29

S Taille moyenne : 48mm ± 14mm

S Limites régulières (100%)

S Aspect hétérogènes (94%) :

S Calcifications : 81%

S Graisse macroscopique : 62,5%

S Zones kystique : 31,3%

S Zones hémorragiques : 12,5%

S Pas de nécrose, pas de nodules, cloisons

rares (18,8%).

Résultats : Caractéristiques en imagerie des adénomes atypiques



TDM non injecté TDM injecté au temps précoce TDM injecté au temps tardif

Patiente âgée de 42 ans avec syndrome de Cushing présentant une masse surrénalienne gauche hétérogène,

avec une zone kystique d’une densité de -15 UH, en partie calcifiée et une zone de graisse macroscopique et

cloisons, en partie hémorragique prenant le contraste de façon hétérogène.

Anatomopathologie : adénome corticosurrénalien avec remaniements hémorragiques.



Séquence axiale T2 fat sat IRM séquence axiale T1 non injectée

Masse surrénalienne gauche hétérogène en isosignal T1 et T2 et comportant une zone apparaissant

en hyposignal T1 et hypersignal T2, kystique.

Anatomopathologie : adénome corticosurrénalien avec remaniements hémorragiques.



Séquence coronale T2 fatsat

Masse surrénalienne gauche de 73 mm avec

zones kystiques en hypersignal T2.

Anatomopathologie : adénome

corticosurrénalien avec remaniements

hémorragiques.




anatomo-radiologiques

Histologie :

prolifération de cellules corticosurrénaliennes

au sein d’un tissu interstitiel bien vascularisé.


Adénome corticosurrénalien remanié par de

volumineuses plages fibrino-hémorragiques.

Scanner sans injection :

lésion surrénalienne

gauche avec une zone

hémorragique

Macroscopie :

tumeur intra

surrénalienne

jaunâtre lobulée

comportant plusieurs

foyers rouge

bordeaux

TDM non injecté

(densité spontanée : 33 UH)

TDM injecté au temps précoce


TDM injecté au temps tardif


Patient âgé de 62 ans sans antécédents : masse surrénalienne gauche hétérogène, prenant le contraste

progressivement sans wash out, avec zones calcifiées, hémorragiques et de graisse macroscopique.

Anatomopathologie : adénome surrénalien remanié par d’importantes plages fibro-adipo-hémorragiques.





Histologie :

Prolifération tumorale s’organisant en structures

alvéolaires. Cellules en majorité spongiocytaires.


Adénome corticosurrénalien remanié par d’importantes

plages fibro-adipo-hémorragiques.

Scanner sans injection :

Lésion surrénalienne

gauche hétérogène

Macroscopie :

Lésion surrénalienne

jaunâtre comportant

des remaniements

hémorragiques et des

calcifications.



TDM non injecté TDM temps précoce

Patiente âgée de 56 ans asymptomatique : masse surrénalienne droite hétérogène, prenant le contraste

de façon hétérogène, comportant des calcifications.

Anatomopathologie : adénome corticosurrénalien.



TDM non injecté


TDM temps précoce

(densité précoce : 58 UH) TDM temps tardif

(densité tardive : 59 UH)

Patient âgé de 62 ans asymptomatique : masse surrénalienne gauche hétérogène, prenant le contraste de

façon hétérogène, comportant des calcifications et de la graisse macroscopique.

Absence de wash out.

Anatomopathologie : adénome corticosurrénalien. présentant des remaniements hématiques étendus.



TDM non injecté :

masse surrénalienne gauche hétérogène

comportant des calcifications.

Macroscopie : formation nodulaire jaune

orangé, comportant des territoires brunâtres.

Histologie : adénome corticosurrénalien

présentant des remaniements hématiques

étendus.

S Sexe ratio F/H : 1,28 vs 0,23 (p=0,02)

S Moins de fixation à la PET TDM : 33% vs 100% (p<0,01)

S Standardized uptake value (SUV) max plus faible :

1,73 ±3,4 vs 10 ± 2,8 (p=0,02)

Résultats : Adénomes atypiques vs métastases.



S Limites régulières : 100% vs 25% (p<0,001)

S Densités spontanées plus basses : 27UH ± 7 vs 35UH ± 9,5

(p=0,02)

S Graisse macroscopique : 62,5% vs 0% (p<0,001)

S Pas de nécrose : 0% vs 22,7% (p=0,061)

S Calcifications plus fréquentes : 81,3% vs 0% (p<0,001)

S Valeur de l’ADC : 1842 vs 1035 (p=0,083)

Résultats : Adénomes atypiques vs métastases.





TDM temps portal : lésion

surrénalienne droite hétérogène

calcifiée avec graisse macroscopique.

Anatomopathologie : adénome

surrénalien remanié avec secteurs de

myélolipome

TDM temps précoce : lésion

surrénalienne droite homogène avec

prise de contraste homogène.

Anatomopathologie : métastase

surrénalienne droite d’un carcinome

hépatocellulaire



TDM non injecté


TDM temps précoce

(densité précoce : 87 UH)

TDM temps tardif

(densité tardive : 78 UH)

Patient âgé de 56 ans : masse surrénalienne droite homogène, de contours réguliers, prenant le contraste de

façon homogène. Wash out absolu mesuré à 20%.

Anatomopathologie : métastase surrénalienne d’un carcinome hépatocellulaire.



TDM non injecté TDM temps précoce TDM temps tardif

Patient âgé de 62 ans : masse surrénalienne gauche hétérogène, mesurée à 77 mm, prenant le contraste.

Anatomopathologie : métastase surrénalienne d’un carcinome hépatocellulaire.



TDM non injecté TDM temps précoce TDM temps tardif

Patient âgé de 56 ans : masses surrénaliennes bilatérales, de contours irréguliers, prenant le contraste de

façon homogène. Absence de wash out.

Anatomopathologie : métastase surrénaliennes d’un carcinome pulmonaire.

S Age plus élevé : 64 ± 8,3 vs 49,6 ± 17,6 (p<0,05)

S Pas de secrétion d’androgènes et d‘oestrogènes pour les

adénomes.

S Valeurs de SUV max : 1,73 ± 3,4 vs 10,1 ± 4,9 (p<0,001)

S Moins de fixation au PET scanner : 33% vs 100% (p<0,001)

Résultats : Adénomes atypiques vs corticosurrénalomes



S Taille inférieure : 48 mm ±14 vs 80 mm ± 37 (p=0,001)

S Limites régulières 100% vs 41,2% (p<0,001)

S Présence de graisse macroscopique : 62,5% vs 0% (p<0,001)

S Pas de nécrose : 0% vs 58,8% (p<0,001)

S Plus de calcifications : 81,3% vs 20,6% (p<0,001)

S Pas de différence de signal en séquences de diffusion, mais

S Valeur de l’ADC : 1842 vs 986 (p=0,04)

Résultats : Adénomes atypiques vs corticosurrénalomes





TDM non injecté TDM temps portal

Patiente âgée de 53 ans présentant un syndrome de Cushing : masse surrénalienne gauche, de contours

irréguliers, homogène, avec faible prise de contraste hétérogène.

Anatomopathologie : carcinome corticosurrénalien gauche.



TDM non injecté TDM temps portal TDM temps tardif

Patient âgé de 62 ans asymptomatique : masse surrénalienne droite, de contours réguliers, hétérogène,

prenant le contraste de façon hétérogène.

Anatomopathologie : carcinome corticosurrénalien.



IRM séquence T1 en phase IRM séq T1 en opposition de phase

IRM séquence T1 temps précoce

IRM séquence T2 TRUFI

IRM séquence T1 temps tardif

Patiente âgée de 61 ans : masse surrénalienne

gauche, hétérogène, comportant une zone centrale

en hyposignal T1, hypersignal T2 ne prenant pas le

contraste, en rapport avec de la nécrose et une zone

périphérique en hypersignal T1, prenant le

contraste. Présence de nodules prenant le contraste.

Anatomopathologie : carcinome corticosurrénalien



IRM séquence T1 en opposition de phase IRM séquence T1 en phase

IRM séquence T1 temps portal IRM séquence T2 fatsat

Patiente âgée de 34 ans :

masse surrénalienne

gauche, en isosignal T1

et T2, de contours

irréguliers.

Anatomopathologie :

carcinome

corticosurrénalien



TDM sans injection de produit de contraste. TDM temps portal

Patiente âgée de 34 ans : lésion surrénalienne gauche, homogène, avec prise de contraste

hétérogène, comportant une zone ne prenant pas le contraste, évocatrice de nécrose ★

Anatomopathologie : carcinome corticosurrénalien

★


anatomopathologiques

Macroscopie : tumeur surrénalienne mesurée à

13,5 cm * 15 cm, rouge-grisâtre, lobulée par des

bandes fibreuses et présentant des territoires

nécrotiques.

Histologie : prolifération tumorale. Cellules

tumorales de grande taille. Larges plages de

nécrose tumorale. Observation de mitoses

atypiques.

Carcinome corticosurrénalien.

Discussion

S Intérêts :

S Morphologiquement :

S Nécrose et limites irrégulières très en faveur de malignité

S Calcifications, zones hémorragiques, hétérogéneité, cloisons

sans valeur diagnostique pour ou contre le caractère malin.

S Valeur d’ADC diminuée dans les lésions malignes :

1002 mm2/s vs 1842 mm2/s (p=0,03)

S Intérêt de la PET TDM : examen sensible, mais non spécifique pour la

détection de lésions malignes.

S Limites :

S Nécessité d’explorer l’apport de l’ADC par des études à plus grande échelle.



Plan

S Démarche diagnostique devant un incidentalome

surrénalien.

S Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en

imagerie.

S Etat de l'art des techniques d'imagerie dans la

caractérisation des adénomes atypiques.

S Masses surrénaliennes : caractérisation avec l’IRM de spectroscopie in vivo

- expérience initiale (Radiology 2007; 245; 788-797)

J.Faria, S.M.Goldman, J.Szejnfeld, H.Melo, C.Kater, P.Kenney,

M.P.Huayllas, G.Demarchi, V.V.Francisco, C.Andreoni, M.Srougi,

V.Ortiz, N.Abdalla

S Objectif :

S Evaluer la précision de l’IRM de spectroscopie pour différencier

les adénomes surrénaliens, les métastases, les phéochromocytomes

et les corticosurrénalomes.

Etat de l'art des techniques d'imagerie : IRM de spectroscopie

S Matériel et Méthodes :

S Etude prospective ayant inclu 60 patients (38 adénomes, 10

phéochromocytomes, 5 corticosurrénalomes, 7 métastases) entre

août 2004 et janvier 2006

S Gold standard : scanner, suivi radiologique (adénomes), examen

histologique, bilan hormonal (phéochromocytomes)

S Examen par IRM 1,5 T. Sonata M.C. Siemens : séquences axiales

T2, T1 en phase et en opposition de phase, séquences de

localisation T2 axiales, coronales, sagittales et spectroscopie

tridimensionnelle.


S Résultats :

S Adénomes : spectre homogène avec pic positif de lipides sans différence entre

adénomes riche ou pauvre en lipides

(a) Adénome surrénalien droit riche en lipides chez un patient âgé de 48 ans

(b) Adénome surrénalien gauche pauvre en lipides chez un patient âgé de 25 ans

(a) (b)


S Résultats :

S Métastases : spectres très hétérogènes avec plusieurs pics de métabolites, une

prédominance de pics de choline et absence de pic de lipides.

Métastase surrénalienne droite

chez une patiente de 24 ans

suivie pour un carcinosarcome

pulmonaire de haut grade.


S Résultats :

S Corticosurrénalomes : spectres très variables au sein de la masse, avec

fréquement des pics de lipides, pics positifs à 4,0-4,3 ppm, mais peu de pics de

choline.

Corticosurrénalome droit

chez une patiente de 46 ans


S Résultats :

S Phéochromocytomes : peu de variabilité des spectres, présence de pics de lipides

et de pics positifs à 4,0-4,3 ppm, peu de pics de choline.

Phéochromocytome droit chez

une patiente âgée de 32 ans.


S Résultats :

Ratio Choline/Créatine Corticosurrénalomes et

métastases

Adénomes et

phéochromocytomes

>1,2 11 2

≤1,2 1 46

Ratio Choline/Créatine : Se 92%, Sp 96%, VPP : 85%, VPN 95% p<0,01

Ratio Choline/Lipides Corticosurrénalomes et

métastases

Adénomes et

phéochromocytomes

>0,38 11 5

≤0,38 1 43

Ratio Choline/Lipides : Se 92%, Sp 90%, VPP : 69%, VPN 90% p<0,01


S Résultats :

Ratio Lipides/Créatine Corticosurrénalomes,

métastases et

phéochromocytomes

Adénomes

≤2,1 10 0

>2,1 12 38

Ratio Lipides/Créatine : Se 45%, Sp 100%, VPP : 100%, VPN 80%

Ratio 4,0-

4,3ppm/Créatinine

Corticosurrénalomes et

phéochromocytomes

Adénomes et métastases

>1,5 13 1

≤1,5 2 44

Ratio 4,0-4,3ppm/Créatine : Se 87%, Sp 98%, VPP : 98%, VPN 95% p<0,01


S Discussion :

S Intérêt :

S Différenciation des adénomes, métastases,

corticosurrénalomes et phéochromocytomes

(54 masses/60 correctement diagnostiquées avec la

spectroscopie-IRM)

S Ratios les plus intéressants : choline/créatine et 4,0-

4,3/creatine

S Limites :

S Masses < 2cm difficilement analysables.

S Exploration des résultats nécessaire par IRM à haut champs.


S IRM avec injection dynamique de produit de contraste dans le diagnostic

différentiel des adénomes surrénaliens et des masses surrénaliennes

malignes (EJR 2008 154-162)

N. Inan, A. Arslan, G.Akansel, Y.Anik, N.C.Balci, A.Demirci

S Objectif :

S Evaluer la valeur de l’IRM dynamique dans le diagnostic

différentiel entre les adénomes surrénaliens et les tumeurs

malignes, notamment dans les cas d’adénomes atypiques.

Etat de l'art des techniques d'imagerie : IRM avec injection dynamique de produit de contraste

S Matériel et Méthodes

S Etude prospective incluant 48 adénomes surrénaliens et 16 tumeurs

malignes (13 métastases, 2 corticosurrénalomes, 1 neuroblastome) entre

avril 2004 et mai 2005.

S Gold standard : examen histologique (2 corticosurrénalomes, 1

neuroblastome, 1 métastase et 3 adénomes) ou suivi clinico-radiologique

(45 adénomes, 12 métastases).

S Technique : IRM 1.5 T. Philips Medical Systems, séquences T1 IP/OP,

5 séries d’images dynamiques en T1 écho de gradient (0s; 25 s; 50s; 75s;

100s; 5 min), axiales et coronales T2, axial T2 fat sat.


S Résultats :

S Séquences dynamiques.

S Dans la phase précoce (25 s):

S 75% des adénomes présentaient un rehaussement homogène

S 56% des lésions malignes présentaient un rehaussement hétérogène

S 25% des lésions malignes un rehaussement périphérique.

S Dans la phase tardive (5 min):

S 58,3% des adénomes présentaient un wash out central

S 31,25% conservaient une prise de contraste homogène

S 10% présentaient une prise de contraste hétérogène.

S Toutes les tumeurs malignes présentaient une prise de contraste hétérogène.


S Résultats

S Adénomes vs tumeurs malignes

S Intensité de la prise de contraste à 25 sec plus importante pour les adénomes que pour les tumeurs malignes : 1273 vs 1074 (p=0,01).

S Valeurs de wash in plus élevées : 19,6±8,9 vs 13,6±7,1 (p=0,011)

S Délai moyen jusqu’au pic maximal d’intensité plus rapide :

40,8 s±17,0 s vs 65,6±10,8 s (p<0,01).

S Pour un cut off à 52.9 s du délai moyen jusqu’au pic maximal

d’intensité, sensibilité de 87,5% et spécificité de 80%.


S Discussion

S Intérêts

S Délai moyen jusqu’au pic maximal de rehaussement avec cut off de 52,9 sec intéressant pour différencier les adénomes des masses malignes

S Limites

S Etude de faible puissance.

S Variabilité du délai jusqu’au pic de rehaussement selon le protocole d’IRM ( moment d’injection du produit de contraste et d’acquisition des données)


S Application de l’imagerie par scanner de perfusion à la différenciation

histologique des tumeurs surrénaliennes.(EJR fev 2011)

H-Y.Qin, H-R.Sun, Y-J.Li, B-Z.Shen

S Objectif :

S L’objectif de cette étude était d’évaluer le débit sanguin de

perfusion des tumeurs surrénaliennes d’histologies différentes et

d’estimer la valeur des paramètres de perfusion comme le volume

sanguin (VS), le débit sanguin (DS), le temps de transit moyen

(TTM) et le produit perméabilité-surface (PS) pour différencier

les adénomes d’autres masses surrénaliennes.

Etat de l'art des techniques d'imagerie : Scanner de perfusion


S Etude prospective incluant 44 patients présentant des tumeurs

surrénaliennes (26 adénomes, 13 phéochromocytomes, une métastase,

un myélolipome, 2 corticosurrénalomes, 1 ganglioneurome) confirmées

par des tests biologiques ou histologiques entre 2004 et 2006.

S Gold standard : examen histologique ou tests hormonaux (pour 4

adénomes de Conn).

S Technique : Scanner sans injection de produit de contraste, scanner de

perfusion, puis scanner avec injection de produit de contraste dynamique

à 1 min, 3 min, 5 min et 7 min. Scanner GE16 barrettes.


S Résultats :

S Perfusion homogène des adénomes surrénaliens, perfusion

périphérique ou hétérogène pour les autres masses.

S Comparaison adénomes vs autres masses :

S Le volume sanguin des adénomes était presque le double de celui des

autres masses (p=0.002)

S Le produit perméabilité-surface des adénomes était supérieur à celui des

autres masses (p=0.03)


Adénomes Autres masses Valeur de p

DS (mlmin-1100g-1) 103±47.71 98.68±74.49 0.825

VS (mlmin-1100g-1) 13.35±6. 7.67±4.65 0.002

TTM (mlmin-1100g-1) 11.95±4.03 11.08±4.39 0.502

PS (mlmin-1100g-1) 27.11±15.45 16.76±14.44 0.030

S Discussion

S Intérêts

S La valeur du volume sanguin pourrait être utilisée pour différencier les adénomes des autres masses.

S Limites

S Pas de comparaison entre masses bénignes et malignes.

S Nombre limité de lésions malignes.


S Scanner de perfusion précoce « 1er passage » : expérience initiale dans la

différenciation des adénomes surrénaliens et des métastases.(EJR 73 2010

657-663) Z-W.Qiao, C-M. Xia, Y-B. Zhu, W-P. Shi, F. Miao

S Objectif :

S Evaluer rétrospectivement la précision du scanner de perfusion

pour distinguer les adénomes des métastases, évaluer et comparer

les profils hémodynamiques des adénomes riches et pauvres en

lipides, évaluer histologiquement la densité des microvaisseaux.

Etat de l'art des techniques d'imagerie : Scanner de perfusion précoce : différenciation entre adénomes et métastases


S Etude incluant 36 masses surrénaliennes (10 adénomes riches en lipides,

11 adénomes pauvres en lipides et 15 métastases) confirmées par des

tests biologiques ou histologiques entre septembre 2005 et novembre

2007.

S Gold standard : examen histologique ou suivi radiologique (3 adénomes,

1 patient du groupe « métastases »).

S Technique : Scanner de perfusion (débuté 6 sec après l’injection de

produit de contraste, pendant 55 sec). Scanner GE16 barrettes.


S Résultats :

S Comparaison adénomes vs métastases :

S Volume sanguin (VS) : 12.18±3.71 vs 3.86 ±2.06 (p<0.05)

S Débit sanguin (DS) : 97.51±39.19 vs 45.99±25.04 (p<0.05)

S Produit perméabilité surface (PS) : 21.73±8.52 vs

10.93±1.81 (p<0.05)

S Comparaison histologique adénomes vs métastases :

S Densité des 202 vaisseaux/mm2 ±46.9 vs 72

vaisseaux/mm2 ±27.4 (p<0.05) microvaisseaux :


S Discussion

S Intérêts

S Les valeurs du volume sanguin, du débit sanguin et du produit perméabilité surface pourraient être utilisés pour différencier les adénomes des métastases.

S Différence significative de la densité des microvaisseaux entre les adénomes et les métastases.

S Limites

S Absence de corticosurrénalomes.

S Nécessité de confirmer les résultats par une étude de plus forte puissance.


Etat de l'art des techniques d'imagerie :

l’échographie de contraste

S Echographie de contraste des masses surrénaliennes : différenciation

des lésions adénomateuses et non adénomateuses.

(AJR 2008;191;1852-1860)

M.Friedrich-Rust, G.Schneider, R.M.Bohle, E.Herrmann,

C.Sarrazin, S.Zeuzem, J.Bojunga

S Objectif :

S Evaluation de l’échographie de contraste dans la caractérisation

des masses surrénaliennes.




S Etude prospective unicentrique, ayant inclu 35 patients entre avril 2006

et juin 2007.

S Gold standard : CT (10 masses)/IRM (12 masses) (adénomes ou

myélolipomes) ou examen histologique (13 masses).

S Pour chaque masse :

S Examen échographique duplex et doppler, avec injection de produit de

contraste (sonovue) sonde 3,5 MHz (EUB-8500 Hitachi)

S Examen par scanner triphasique ou IRM

S Échographies réalisées par deux radiologues en aveugle par rapport aux

résultats de scanner et d’IRM

S Résultats :

S Types de masses : 22 adénomes, 1 hyperplasie adénomateuse,

1 myélolipome, 1 angiomyélolipome, 1 hémangiome, 1 phéochromocytome,

3 métastases, 3 corticosurrénalomes et 1 lymphome T.

S Caractéristiques des masses malignes :

S Echostructure hétérogène (71 vs 18% p<0.05)

S Zones mixtes hyper et hypoéchogènes (43% vs 4% p<0.05)

S Diamètre > 4cm (71% vs 21% p<0.05) Se 71% Sp 79%

S Hypervasculatisation ou vaisseau afférent (57% vs 7% p<0.05)

S Prise de contraste au temps artériel précoce (<20 sec) suivi d’un

wash out rapide ou prise de contraste au temps artériel (20-40

sec)

Se 100% (IC 95% 60-100%) Sp 82% (IC95% 64-93%)





A et B : corticosurrénalome chez une patiente de 57 ans échographie mode B et doppler énergie.

C et D : adénome surrénalien chez un patient de 43 ans échographie mode B et doppler énergie



Échographie de contraste :

• Corticosurrénalome (a) phase art. précoce (16 s), (b) art. (22 s), (c) parenchymateuse (48 s) et (d) tardive (70 s) :

prise de contraste précoce avec wash out précoce

• Adénome (e) phase artérielle précoce (16 s), (f) artérielle (22 s), (g) parenchymateuse (48 s) et (h) tardive (70 s) :

absence de prise de contraste

a

h g

d

f

c b

e

S Discussion :

S Intérêts :

S Sensibilité de 100% et spécificité de 82% de l’échographie de

contraste pour diagnostiquer les masses surrénaliennes malignes

S Faible coût et absence d’irradiation.

S Limites :

S Étude de faible puissance.

S Résultats intéressants à explorer par des études de plus grande

puissance.




TEP au 11 C métomidate

S TDM, IRM et PET au 11 C métomidate pour l’évaluation des incidentalomes

surrénaliens. (EJR 2009 314-323) Hennings J., Hellman P., Ahlstrom H.,

Sundin A.

S Introduction :

S Le traceur 11-C métomidate (MTO), se liant à l’enzyme 11β hydroxylase

dans le cortex surrénalien, n’est pas absorbé par les tumeurs non

corticales.

S La PET MTO permet donc de distinguer les tumeurs

corticosurrénaliennes (adénomes corticosurrénaliens et corticosurrénalomes)

des tumeurs non corticales (métastases, hématomes, …).

S Objectif :

S Evaluation de l’utilité clinique et de la valeur de la PET au 11 C métomidate

(PET MTO) comparée à la TDM et à l’IRM dans la caractérisation et le suivi

des incidentalomes surrénaliens.

S Matériel et Méthodes :

S 1 ère partie : étude rétrospective incluant 20 incidentalomes surrénaliens

examinés par TDM sans injection, IRM et PET MTO. (gold standard : diagnostic

histologique (3 masses), diagnostic par suivi clinique (17 masses))

S 2 ème partie : étude prospective portant sur 24 incidentalomes surrénaliens

examinés par TDM sans injection, IRM et PET MTO. (gold standard : diagnostic

histologique (8 masses), diagnostic par suivi clinique (16 masses))



S Résultats :

S 1 ère partie :

S La PET MTO a correctement caractérisé 14 adénomes (masses corticosurrénaliennes)

et 6 hématomes (masses non corticales). (Se : 100%, Sp : 100%)

S L’IRM a correctement caractérisé les 6 adénomes examinés.

S Le scanner n’a pas correctement caractérisé 5 hématomes (diagnostiqués comme

adénomes) et 2 adénomes. (Se : 86%, Sp : 17%)

S 2 ème partie :

S La PET MTO a correctement caractérisé 21 adénomes (comme masses

corticosurrénaliennes) et 3 lésions (1 métastase et 2 hématomes comme masses non

corticales). (Se : 100%, Sp : 100%)

S L’IRM n’a pas pu diagnostiquer 3 adénomes. (Se : 86%, Sp : 100%)

S Le scanner n’a pas diagnostiqué correctement 6 adénomes.(Se : 71%, Sp : 100%)





Adénome surrénalien gauche de 1 cm :

- non caractérisé au scanner (a) sans injection de produit de contraste

- chute de signal entre les séquences en phase (b) et en opposition de phase (c)

- fixant à la PET MTO (d) : origine corticosurrénalienne de la tumeur.

S Discussion :

S Intérêts :

S La PET MTO peut compléter un bilan par scanner et IRM

pour différencier les adénomes des métastases.

S Bilan d’extension de corticosurrénalomes.

S Limites :

S Ne différencie pas les adénomes et les corticosurrénalomes

S Etude de faible puissance (1 seule métastase) : nécessité

d’exploration des résultats par des études de plus grande

puissance.

S Coût et difficulté de production du 11-C métomidate.



Quizz

Lorsqu'une masse surrénalienne est identifiée, quels sont les

premiers critères à analyser ?

ses contours

sa taille

la présence de calcifications

la présence de nécrose

ses rapports avec les organes de voisinages

Quizz

Lorsqu'une masse surrénalienne est identifiée, quels sont les

premiers critères à analyser ?

ses contours

sa taille

la présence de calcifications

la présence de nécrose

ses rapports avec les organes de voisinages

Quizz

Au scanner sans injection, le diagnostic de l'adénome

surrénalien repose sur :

la présence de graisse mature

l'absence de calcification

l'absence de nécrose hémorragique

la densité spontanée

la présence de lipides intra-cellulaires

Quizz

Au scanner sans injection, le diagnostic de l'adénome

surrénalien repose sur :

la présence de graisse mature

l'absence de calcification

l'absence de nécrose hémorragique

la densité spontanée

la présence de lipides intra-cellulaires

Quizz

Le pourcentage d'adénomes pauvres en lipides est de :

30 %

70 %

50 %

Quizz

Le pourcentage d'adénomes pauvres en lipides est de :

30 %

70 %

50 %

Quizz

Quels éléments, s’ils sont présents sont plus en faveur de

lésions malignes que d’adénomes atypiques?

Nécrose

Aspect hétérogène

Limites floues

Hémorragie

Calcifications

Quizz

Quels éléments, s’ils sont présents sont plus en faveur de

lésions malignes que d’adénomes atypiques?

Nécrose

Aspect hétérogène

Limites floues

Hémorragie

Calcifications

Messages à retenir

S Il existe un sous-groupe d’adénomes surrénaliens atypiques ne

répondant pas aux critères diagnostiques de bénignité.

S Ils sont souvent bien limités et ne présentent en général pas de nécrose,

contrairement aux métastases et aux corticosurrénalomes.

S Les adénomes atypiques inclus, examinés par séquences de diffusion ont

présenté des valeurs d’ADC supérieures à celles des lésions

surrénaliennes malignes.

S La mesure de l’ADC pourrait avoir un intérêt diagnostique pour les

lésions surrénaliennes non caractérisées par un scanner triphasique et

une IRM

S Les études sur la spectroscopie IRM et le scanner de perfusion donnent

des résultats prometteurs en cours d’évaluation.

Bibliographie

S Adrenal Imaging : why, when, what and how? Giles W.L.Boland AJR feb 2011

S Adrenal Masses: Characterization with in Vivo Proton MR Spectroscopy-Initial Experience. J.F Faria

Radiology Dec 2007

S Dynamic contrast enhanced MRI in the differential diagnosis of adrenal adenomas and malignant adrenal

masses N.Inan EJR 65 (2008) 154-162

S Contrast-Enhanced Sonography of Adrenal Masses : Differentiation of Adenomas and Non adenomatous

Lesions M. Friedrich-Rust AJR dec 2008

S Imagerie des surrénales. P. Legmann EMC (Elsevier Masson SAS), Endocrinologie-Nutrition, 10-014-

D-10, 2011

S Computed tomography, magnetic resonance imaging and 11C-metomidate positron emission tomography for

evaluation of adrenal incidentalomas J.Hennings EJR 69 (2009) 314-323

S Application of CT perfusion imaging to the histological differentiation of adrenal gland tumors H-Y. Qin

EJR 2011

S First-pass perfusion computed tomography: Initial experience in differentiating adrenal adenoma from

metastasis Z-W. Qiao EJR 73(2010) 657-663

Documents

Etat de l’art de l’imageriepe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/7ba10001-6a... · S Etat de l’art de l’imagerie des adénomes surrénaliens typiques et atypiques