Ethics and medical ethics

Etic, moral i deontologie

Introduceren antichitate, societatea a dovedit necesitatea definirii unui cod de comportament propriu medicilor, pentru ncadrarea activitilor lor i pentru a da ncredere pacienilor.Cel mai cunoscut, dar i cel mai vechi, este cel al colii din Cos animat de ctre Hipocrate (460 377 .e.n.). Celebrul jurmnt al lui Hipocrate se depunea la intrarea n coala de medicin, iar viitorul medic accepta s se supun acelor reguli.n general, medicii au transmis acest mesaj i au respectat aceste principii coninute n jurmntul lui Hipocrate de-a lungul timpului.

ncepnd cu anii 90 a secolului trecut, etica i-a ctigat un loc din ce n ce mai important att n nvmnt, ct i n practica medical.Cu toate c dimensiunea etic a practicii medicale este recunoscut, clasic, ea nu face parte integrant din competena profesional a medicului, de unde importana de a o prezenta studenilor n medicin ca o competen de dobndit.Pentru a nelege cel mai bine noiunea de competen etic se folosete discutarea relaiilor medic pacient.

Definiie i generaliti

Etic i moralLa origine, termenii de etic i moral sunt foarte apropiai: primul vine din grecescul ethos, al doilea din latinescul mores. Ambele desemnau bunele moravuri i buna conduit. n timp, sensul lor s-a difereniat, chiar dac n practic, aceti termeni sunt adeseori confundai.

Etica aparine lumii ideilor, marilor orientri, ncercnd s aduc o justificare teoretic principiilor de aciune. n profesia sa, medicul trebuie s se supun unui cod etic mult mai strict comparativ cu profesionitii din alte domenii.Morala se nscrie n realitate i se inspir din fapte trite i observate pentru a preciza reguli i principii de bun credin.

Deontologia. Termenul deriv din grecescul deon nsemnnd ceea ce trebuie fcut, deontologia pentru medic fiind condensat n Codul Deontologic, n mod periodic adus la zi de ctre Ordinul (Colegiul) Medicilor. Cu alte cuvinte el este adaptat evoluiei practicii medicale.Deontologia fixeaz datoriile medicilor, obligaiile lor i limitele aciunii lor. Codul servete ca baz instanelor profesionale, el fiind un instrument preios i indispensabil, dar n acelai timp, el nu poate dispensa medicul de o reflexie personal asupra problemelor de etic.

Bioetica. Noiunea de bioetic desemneaz ansamblul relaiilor omului cu lumea n sensul a tot ce triete (ecologic, poluare), dar mai ales a limitelor cercetrii medicale n toate domeniile medicinii.Uor confundat cu termenul de etic medical n rile anglosaxone, bioetica cuprinde, n special n medicin, problemele experimentelor pe om i procrearea.

Ce reprezint o "problem de etic"?Cnd avei de judecat ce este bine sau ruSelectarea opiunilor potriviteDecizia de a face ceva sau a se abine de la aciuni Msurarea impactului potenial al deciziilor sau aciunilor O dilem a face o alegere dificil

Principii eticePrincipiile etice care guverneaz practica medical ar trebui s acioneze ca un cadru n luarea deciziilor medicale. Cnd apar dileme etice cea mai bun abordare este s se gndeasc la aceste principii etice logic i metodic.Principiul precauiei Beneficien i non-maleficienAutonomie i consimmntAdevrConfidenialitateConservarea vieiiJustiie

Principiul precauiei Comisia european definete acest principiu astfel: el intervine la cazurile unde datele tiinifice sunt insuficiente, puin concluzive sau incerte. Precauia intervine cnd o evaluare tiinific preliminar arat c pot apare efecte periculoase pentru mediu sau sntate.

Principiul precauiei Pentru ntelegerea principiului precauiei trebuie comparate sensurile noiunilor de prevenie i precauie. Astfel, prevenia vizeaz riscurile confirmate, cele a cror existen este demonstrat sau cunoscut empiric. De aceea, ea reprezint un demers raional, decizia fiind adaptat la natura, la gravitatea i la probabilitatea riscului cunoscut i identificabil. Dimpotriva, precauia vizeaza riscuri ipotetice, neconfirmate inca tiintific, dar a caror posibilitate poate fi identificat pornind de la cunotine empirice sau tiintifice.

Principiul beneficienei si nonmaleficieneiPrincipiul beneficienei - a face bine. Antic principiu hipocratic, el include dou reguli complementare: a nu face ru prin acionarea asupra fiinei vii, chiar n prezena bunelor intenii declarate (principiul nonmaleficienei) i a maximaliza beneficiile posibile cu minimalizarea efectelor nedorite (adverse).Dei beneficiena este o obligaie, ea ridic problema deciziei asupra situaiilor n care este justificat s se urmreasc un oarecare beneficiu n ciuda riscurilor implicate i a celor n care urmrirea beneficiului prezumat trebuie abandonat din cauza riscului.

Un medic a diagnosticat o doamn n vrst cu poliartrita reumatoida si vrea sa prescrie un medicament antiinflamator nesteroidian pentru a calma durerea i reduce inflamaia. BeneficienCu toate acestea, el nu vrea ca pacientul s dezvolte hemoragii gastro-intestinale, un efect secundar comun al AINS, n special la vrstnici - Non-maleficien

Principiul autonomiei si acordului pacientilorRespectarea autonomiei implic acordarea importanei cuvenite opiniilor i alegerilor persoanei n cauz i nerestricionarea aciunilor acesteia, cu excepia situaiei n care ele devin n mod evident duntoare altora. Lipsa respectului presupune repudierea judecii i refuzarea libertii de aciune a persoanei n cauz conform judecii sale sau ascunderea informaiei necesare pentru judecata n cauz n absena unor motive convingtoare de a o face.Principiul autonomiei si acordului pacientilorPaternalismul presupune accesul limitat al pacientului la informaii privind situaia sa, ct i n ceea ce privete participarea la luarea deciziilor.Modelul paternalist de comportament se opune principiului etic de autonomie.Medicul oncolog i spune unei paciente cu cancer de sn c exist dou opiuni de tratament, o mastectomie total sau o mastectomie partiala cu radioterapiePacienta decide de a fi supus unei mastectomii totale AutonomieMedicul decide c pacienta cu cancer de sn trebuie s fie supus unei mastectomii totale - Paternalism

Principiul autonomiei si acordului pacientilorAcordul pacienilor fa de tratamentn 1947, primul punct al procesului de la Tribunalul Medical American privind experimentele criminale ale medicilor naziti pe deportaii din lagrele de concentrare i exterminare a judecat lipsa acestui acord: subiectul de experien trebuie informat asupra riscurilor aplicrii unui tratament, iar pe de alt parte el trebuie s fie liber, astfel nct decizia s-i aparin.

Principiul autonomiei si acordului pacientilorn 1988, Parlamentul francez (Frana este o ar cu preocupri foarte serioase n etic) adopt legea Huriet, conform creia orice experiment trebuie supus n prealabil unui comitet de experi, care evalueaz riscurile i beneficiile acestuia. Ulterior, trebuie obinut acordul subiectului, nsoit de o asigurare care acoper ndemnizaia pentru orice insult sau efect negativ - periculos suferit i pentru eventualele care urmeaz, pe o perioad de 10 ani.Actualmente, sub impulsul jurisdiciei europene un acord trebuie s precead orice tratament medical, chirurgical sau de alt natur.n chirurgie, n special, acordul scris este acum pretins pacientului (care poate sau nu s fie de acord!). n caz de urgen, acordul poate fi obinut a posteriori, iar n caz de urgen absolut, medicul face ceea ce-i dicteaz contiina sa. n cazul n care nu-i poate da acordul (n sensul valabilitii) acesta poate fi dat de reprezentantul su legal: printe, so/soie, tutore etc.n special n situaiile cu risc, dar i n interveniile de chirurgie estetic, importana acordului este covritoare, pentru a evita litigiile ulterioare !

Acordul pacientuluiAcordul este o extensie a autonomiei i are mai multe tipuri. Vorbim despre acord implicit atunci cnd medicul presupune c anumite aciuni sau limbajul corpului pacientului implic faptul c pacientul a aprobat aciunea planificat a medicului. Este vorba despre acordul oral exprimat atunci cnd pacientul i-a oferit verbal medicului permisiunea de a continua aciunea intenionat. Acordul pacientuluiAcordul in forma scris este reprezentat printr-o dovad documentat, de obicei semnat, a acordului pacientului pentru o procedur. Consimmntul scris ar trebui s fie obinut numai dup acordul pe cale oral. Acordul informat reprezint acordul dat dup obinerea tuturor informaiilor despre procedur. Cnd este posibil, consimmntul informat, att n form oral, ct i scris, trebuie obinut nainte de orice procedur, examinare sau tratament.

Un pacient cu amigdalita se afl n secia ORL i un medic se apropie de acesta cu o sering. Pacientul ntinde braul stng n direcia medicului. Medicul ia o proba de sange. Acordul implicit.Apoi, medicul ntreab dac poate s-i msoare tensiunea arterial. Pacientul spune Da - Acordul oral exprimat.Apoi, medicul i cere pacientului acordul pentru intervenie chirurgical prin citirea i semnarea unui formular de consimmnt pentru tonsilectomie dup explicarea riscurilor i beneficiilor procedurii. Pacientul citete i semneaz documentul i i exprim dorina de a i se efectua procedura. Acordul informat.

Principiul al adevaruluiPrincipiul etic al adevarului este procesul n care un medic i ofer pacientului toate informaiile cunoscute cu privire la sanatatea lui. Acesta permite pacientului de a fi informat complet i, prin urmare, permite respectarea principiului etic ale autonomiei i acordului informat. Un aspect care trebuie ntotdeauna s fie luat n considerare este faptul ca unii pacienti nu doresc s fie informai. Prin urmare, este important s fie ntrebai pacienii dac ei vor s tie sau nu. Singura ocazie (extrem de rar), atunci cnd este acceptabil s nu i se spun pacientului adevrul este atunci cnd exist riscul ca pacientul s-i fac ceva ru dac afl, de exemplu, "Dac-mi spui c am cancer am s m omor!".Principiul al confidenialitiiPrincipiul etic al confidenialitii asigur c informaiile medicale pstrate cu privire la un pacient snt accesibile doar celor crora pacientul le-a dat acces prin acordul autonom i complet informat. n scopul de a obine ncrederea ntre lucrtorii din domeniul medical i pacienii lor, confidenialitatea trebuie s fie meninut. Confidenialitatea poate fi neglijat dac informaiile transmise de ctre pacient se refer la un potenial pericol pentru sigurana public sau dac este impus de o instan.Un medic informeaza un pacient despre imposibilitatea de a conduce din cauza diagnosticului su recent de epilepsie. Pacientul este de acord, dar, ntr-o diminea, n drum spre locul de munc, doctorul l vede pe pacient conducnd automobilul. Medicul trebuie s informeze autoritatea local de conducere ca urmare a preocuprilor legate de sigurana public.Principiul de conservare a vieiiPrincipiul etic de conservare a vieii este intenia de a trata boala unui pacient, cu scopul de a-i prelungi viata. La urma urmei, cei mai muli pacieni doresc s triasca mai mult; majoritatea medicilor s-au alturat profesiei pentru a salva viei. Acest principiu poate fi anulat n cazul n care pacientul a fcut un testament n care i afirm dorina de a nu fi resuscitat.Beneficiarul cercetrii trebuie s-i asume responsabilitatea de meninere a strii de bine a subiecilor cercetai.

Principiul justiieiPrincipiul justiiei prevede dreapta repartiie a resurselor i accesul liber, nerestricionat la asistena medical competent. Cei egali ar trebui tratai n mod egal. Formulrile de distribuire adecvat a beneficiilor i poverilor (sarcinilor) sunt: fiecruia n parte egal, dup necesitate, dup efortul individual, dup contribuia societal i dup merit.Nedreptatea apare atunci cnd un beneficiu la care o persoan ar avea drept i este refuzat fr un motiv acceptabil, sau atunci cnd n mod nedrept (injust) unei persoane i se impune o anumit obligaie (sarcin).

4 reguli eticeVeridicitatea principiul etic al adevrului, consimmntul informat, respectarea autonomiei

Intimitate dreptul persoanei de a rmne privat, de a nu divulga informaii

Confidentialitate

Fidelitate loialitate, meninnd obligaia de a ngriji de toi, indiferent de cine snt ei sau ce au fcut.

Teoriile eticiiTeoriile eticii pot fi privite ca coli de gndire atunci cnd judeca corectitudinea sau incorectitudinea unei aciuni propuse sau atunci cnd aleg dintr-un numr de aciuni propuse. Exist dou teorii etice principale care se aplic n practica medical:Consecventialismul - se refer la acele teorii morale care susin c consecinele unei anumite aciuni constituie baza pentru orice judecat moral valid cu privire la aceast aciune (luarea consecinelor aciunilor noastre n considerare). Teoriile eticiiUtilitarianismul (care aciune are cea mai mare utilitate - utilizare/beneficiu /rezultat pozitiv) reprezint un tip al consecventialismului. Aciunile ar trebui s produc echilibrul maxim de valoare pozitiv (de exemplu fericire) peste dezaprobare (de ex ru). Deontologia este o abordare a eticii care se focuseaz pe corectitudinea sau incorectitudinea a aciunilor nsei, spre deosebire de corectitudinea sau incorectitudinea consecinelor acestor aciuni (baznd aciunile noastre pe un set de principii sau obligaii)

Un doctor iese din camer dup ce a asistat la o moarte chinuitoare a unui pacient. Familia se apropie de medic i ntreab dac a suferit. Doctorul minte i spune: "S-a dus n pace". Abordarea consecvenialist aceasta uureaz povara familiei ntr-un moment dureros.Abordarea Deontologic minciuna este fundamental greit i familia are dreptul s tie adevrul.

Competena etic

n centrul activtii medicale practice st problema deciziei, fiind considerat punctul central al procesului etic. Competena profesional nu nseamn doar a ti pune un diagnostic, a face un prognostic sau a stabili un plan de tratament. Aceasta nsemneaz de asemenea a lua o decizie cu un pacient vulnerabil, a considera autonomia profesional a medicului i caracteristicile proprii ale relaiei care unete medicul cu pacientul su.Competena etic

Mai multe dimensiuni intr n joc: trebuie nti i nti a fi n msur de a comunica, de a te deschide altuia, de a dialoga, pentru a schimba nu numai informaii, ci de asemenea puncte de vedere, la sfrit ajungnd la o alian.A dialoga rmne pivotul central al competenei profesionale i etice a medicului. n literatur, mai muli autori las s se neleag c este vorba doar de competena de comunicare (comunication skills). A dialoga n sensul amintit este mult mai mult, este o modalitate de a fi a altuia. Competena etic

Competena etic propune n al doilea rnd capacitatea de a delibera, de a nelege sensul diferitelor norme juridice, medicale i instituionale n cauz i de a le evalua. Aceast evaluare, care se efectueaz ntr-un dialog constant cu pacientul, pretinde de a ti s fie ierarhizate diferitele norme.n sfrit, competena etic a medicului presupune capacitatea medicului de a analiza n mod critic deciziile sale n lumina unui numr de elemente externe, att culturale, ct i sociale. Un exemplu bun, ar fi cel al noului rol pe care medicul i-l asum ca gardian al sistemului, obligndu-l s in seama de interesele guvernului, casei de asigurri, etc., scopul final fiind binele pacientului.Competena etic

n concluzie, a vorbi despre competen etic nseamn a vorbi despre capacitatea de a dialoga, de a delibera i a face analiza critic a practicilor sociale i a propriei sale practici. n acest sens, competena etic nu este o simpl aplicare a ceea ce ai nvat sau un ansamblu de abiliti ceea ce s-ar putea reduce la o calitate tehnic. Competena etic vine din tine anterior absolvirii facultii, crete o dat cu experiena, n relaia cu bolnavul i recurge la reflectare critic. Atribuiile unui medic nregistrate de Consiliul Medical GeneralPacienii trebuie s fie capabili s aib ncredere n medici cu referire la viaa i bunstarea lor. Pentru a justifica aceast ncredere, noi, ca reprezentai ai profesiei, avem obligaia de a menine un standard bun de practic i de ngrijire i de a arta respect pentru viaa uman. n special, n calitate de doctor trebuie s: Facem ngrijirea pacientului prima noastr preocupare; Tratm fiecare pacient politicos i cu consideraie; Respectm demnitatea i intimitatea pacientului; Ascultm pacienii i s respectm viziunile lor; Oferim pacientului informaie ntr-un mod accesibil; Respectm drepturile pacienilor de a fi pe deplin implicai n luarea deciziilor cu privire la ngrijirea lor; Actualizm permanent cunotinele i abilitile profesionale;

Atribuiile unui medic nregistrate de Consiliul Medical GeneralRecunoatem limitele de competen profesional; S fim oneti i demni de ncredere; Respectm i protejm informaia confidenial; Ne asigurm c convingerile personale nu aduc prejudicii pacienilor; Acionm rapid pentru a proteja pacienii de riscuri dac avem motive ntemeiate de a crede c noi sau unul din colegii noastre nu este apt de practic; Evitm abuzul de putere n calitate de medici ; Lucrm cu colegii n modul care asigur cea mai bun deservire a intereselor pacienilor. n toate aceste aspecte nu trebuie niciodat s discriminm pe nedrept pacienii sau colegii. i trebuie s fim ntotdeauna pregtii s ne justificm aciunile.

Barry is a 32 year old man with meningitis and is brought into the A&E department of hospital A. He is unconscious with an extremely low blood pressure and evidence of renal failure. His condition is grave and without intensive care support he is almost certain to die. With intensive care support he may make a full recovery. Until this illness he has been fit and well. The Intensive Care Unit (ICU) in hospital A is full, with some patients critically ill and some in a relatively stable condition but for who optimum care would still require the facilities of an ICU. There is evidence that moving a patient from an ICU early increases their chances of complications and may increase mortality. There is an available bed in an ICU in hospital B, which is fifty miles away. The intensive care consultant on call must decide if Barry should be moved to hospital B or if a patient already in ICU should be transferred to allow Barry to be admitted. The clinical ethics committee is asked to review the case retrospectively and advise on how such cases should be approached in the future Who should have the bed?Baby C born 8 weeks prematurely and contracted meningitis soon after birth. As a result she suffered severe brain damage and an inability to respond to stimuli. She was receiving artificial ventilation. The treating team thought that it was not in the baby's best interests to continue with artificial ventilation, without which she would die within an hour. With continuance of such treatment she would live for at most one year, probably experiencing pain and distress. For religious reasons her parents could not agree to withdrawal of treatment. What issues should an ethics committee consider in reviewing such a case? Bob has attended the genito-urinary clinic at his local Trust hospital. Bob is seen by Dr Gomez who informs him that he is HIV positive. Dr Gomez counsels Bob to contact his sexual partners to inform them of his status. Bob starts a course of treatment. For the last 18 months Bob has been in a relationship with Sue. They are expecting a baby in 2 months time. Before this relationship Bob had a series of sexual partners. On a subsequent visit to the clinic it becomes clear to Dr Gomez that Bob has not told Sue of his HIV status. Dr Gomez is aware of the impending arrival of their baby and tells Bob that steps should be taken to assess whether Sue is HIV positive and whether the baby is at risk so that if necessary treatment may be started. Bob adamantly refuses to tell Sue and says that if she is told without his consent then he will stop his course of treatment.What should Dr Gomez do? Should he inform Sue, or Bobs GP? Mrs Y is 56 years old. She has a learning disability and lives in a care home. She is admitted to hospital with an ovarian cyst. The cyst is blocking her ureter and if left untreated will result in renal failure. Mrs Y would need an operation to remove the cyst. Mrs Y has indicated quite clearly that she does not want a needle inserted for the anaesthetic for the operation to remove the cyst - she is uncomfortable in a hospital setting and is frightened of needles. The clinician is concerned that if the cyst is not removed Mrs Y will develop renal failure and require dialysis which would involve the regular use of needles and be very difficult to carry out given her fear of needles and discomfort with hospitals. The anaesthetist is concerned that if Mrs Y does not comply with the procedure then she would need to be physically restrained. Mrs Y's niece visits her in the care home every other month. The niece is adamant that her aunt should receive treatment. Should the surgeon perform the operation despite Mrs Ys objections?