Natividad de BenitoUnitat de Malalties Infeccioses

Hospital de la Santa Creu i Sant PauBarcelona

15 de Març de 2018

Etiologia i resistènciesantimicrobianes a les

infeccions per pròtesisarticulars

Prótesis articular• Eficaz intervención quirúrgica que mejora

significativamente la calidad de vida de los pacientes– alivio de síntomas (dolor)– restablecimiento de la función articular– mejoría de la movilidad e independencia

http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=kXPc8qtJzco

http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=kAMuP2MNqUoÇ

Etiología microbiana de las IPAIMPLICACIONES• tratamiento empírico antimicrobiano

– tratamiento inicial de las IPA agudas– 5-15% de IPA sin diagnóstico microbiológico1

• profilaxis quirúrgica antimicrobiana2

1. Zimmerli W. Clin Microbiol Infect 2012; 18: 1160-12. Bratzler DW, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:195-283

¿Qué sabemos?Estudios• de hace más de una década 1-4

• realizados en otras áreas geográficas, mayoritariamente Estados Unidos2-4

• basados en un tipo de infección/tratamientoquirúrgico

1. Bengtson S, et al. Acta Orthop Scand 1991; 62:301–311.2. Tsukayama DT, et al. J Bone Joint Surg Am 1996; 78: 512–523.3. Berbari EF, et al. Clin Infect Dis 1998 27:1247–1254.4. Segawa H, et al. J Bone Joint Surg Am 1999; 81: 1434-45.5. Steckelberg JM, Osmon DR. Prosthetic joint infections. In: Waldvogel FA, Bisno AL, eds.

Infections associated with indwelling medical devices. 3rd ed. Washington, D.C.: American Society for Microbiology, 2000: 173-209.

Aerobic gram-positive cocci: 65-83%• Coagulase-negative staphylococci : 30-43%• Staphylococcus aureus: 12-23%• Streptococci: 9-10%• Enterococci: 3-7%Aerobic gram-negative bacilli: 3-6%Anaerobes: 2-4%

Mixed flora: 10-12%

No microorganisms: 11%1. Steckelberg JM, Osmon DR. Prosthetic joint

infections. In: Waldvogel FAB, Bisno AL, eds. Infections associated with indwelling medical devices. 3rd ed. Washington, DC: American Society for Microbiology, 2000:173–209.

3. Pandey R, Berendt AR, Athanasou. Arch Orthop Trauma Surg 2000;120:570-4.

4. Segawa H, Tsukayama DT, Kyle RF, Becker DA, Gustilo RB. J Bone Joint Surg Am 1999;81:1434-45.

Sin embargo…La etiología de las IPA• podría cambiar en el tiempo• podría variar en diferentes áreas

geográficas1

1. Peel TN, Cheng AC, Buising KL, Choong PFM. Antimicrob Agents Chemother 2012; 56: 2386-91.

Objetivos• Caracterizar los microorganismos que causan

IPA en nuestro medio

• Evaluar tendencias en la etiología microbiana– microorganismos multirresistentes (MMR)

• Identificar la frecuencia y los factores de riesgo de IPA causadas por MMR

Cohorte REIPI• Episodios consecutivos de IPA > 16 años• Estudio ambispectivo

– Casos prospectivos: 2003-2006– Casos retrospectivos: 2007-2012

• 19 hospitales españoles

2524 episodios consecutivos de pacientes con IPA

p de tendencia lineal= 0.001

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2007-2008 2009-2010 2011-2012

Charlson>=2

p de tendencia lineal= 0.046

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

2003-2004 2005-2006 2007-2008 2009-2010 2011-2012

Enfermedad neurológica Cancer Tratamiento inmunosupresor

p de tendencia lineal < 0,05

Localización de la prótesis

39%

10%48%

2% 1%Artroplastia totalde cadera

Artroplastiaparcial de cadera

Artroplastia derodilla

Hombro

Otraslocalizaciones

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Otraslocalizaciones

Artroplastia derodilla

Artroplastia decadera

4,8 7,2 11,5 13 15,2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2003-2004 2005-2006 2007-2008 2009-2010 2011-2012

Prótesis parcial de cadera

p de tendencia lineal = <0.001

IPA con cultivo negativo

10,77,8 8 10 9,9

05

101520253035404550

2003-2004 2005-2006 2007-2008 2009-2010 2011-2012

%

p de tendencia lineal = 0,691

Etiología microbiana de IPA con cultivo positivo

2288 casos

Infecciones polimicrobianas

17,4%

%

05

101520253035404550

39,6

28,1 27,6

9 8

Aerobic gram-positive cocci: 65-83%• Coagulase-negative staphylococci : 30-43%• Staphylococcus aureus: 12-23%• Streptococci: 9-10%• Enterococci: 3-7%Aerobic gram-negative bacilli: 3-6%Anaerobes: 2-4%

Mixed flora: 10-12%

No microorganisms: 11%1. Steckelberg JM, Osmon DR. Prosthetic joint

infections. In: Waldvogel FAB, Bisno AL, eds. Infections associated with indwelling medical devices. 3rd ed. Washington, DC: American Society for Microbiology, 2000:173–209.

3. Pandey R, Berendt AR, Athanasou. Arch Orthop Trauma Surg 2000;120:570-4.

4. Segawa H, Tsukayama DT, Kyle RF, Becker DA, Gustilo RB. J Bone Joint Surg Am 1999;81:1434-45.

Bacilos gram negativo (BGN)

25,027,6 26,3

23,4

33,3

05

101520253035404550

2003-2004 2005-2006 2007-2008 2009-2010 2011-2012

p de tendencia lineal = 0.024

Microorganismos multirresistentes (MMR)

Globalmente: 14%–SARM 7,9%–BGN multirresistentes 6,3%

• 17,7% de BGN resistentes a quinolonas

Conclusiones• Los estafilococos siguen siendo la causa más

frecuente de IPA • Emergencia de BGN como causa de IPA• Aumento de las infecciones por MMR

– Aumento de BGN multirresistentes

• Tendencias con implicaciones en el tratamiento de estas infecciones y la selección de las profilaxis quirúrgicas en las artroplastias

Clasificación Tsukayama

I. Postoperatoria precozII. Crónica tardíaIII. Hematógena agudaIV. Cultivos intraoperatorios positivos

(infección inaparente desde el punto de vista clínico)

Tsukayama DT, et al. J Bone Joint Surg Am 1996; 78: 512–523.

TIPO DEFINICIÓN PRESENTACIÓN ETIOLOGÍA PATOGÉNIA Infección postoperatoria precoz (IPP)

Infección aguda dentro del primer mes postoperatorio

Predominio signos inflamatorios locales (secreción purulenta, celulitis,) A veces fiebre

Causada habitualmente por microorganismos virulentos como S. aureus y BGN

Infección crónica tardía (ICT)

Infección crónica, > 1 mes después de la cirugía

Síntoma principal: dolor Aflojamiento prótesis A veces fístula

Microorganimos menos virulentos: estafilococos coagulasa

Adquiridas durante la

implantación de la prótesis

Infección hematógena aguda (IHA)

Infección de comienzo agudo asociada a bacteriemia (documentada o no)

Inflamación local, dolor, fiebre (prótesis previamente normofuncionante)

Microorganismos virulentos: estreptococos, S. aureus, BGN

Adquiridas vía hematógena

Cultivo intraoperatorio positivo (CIP)

≥ 2 cultivos intraoperatorios positivos

Sospecha de aflojamiento aséptico

Microorganimos poco virulentos

Clasificación: otra forma de verlo...

• Infección aguda– Infección postquirúrgica PRECOZ– Infección hematógena aguda

• Infección crónica– Infección crónica TARDÍA– Cultivos intraoperatorios positivos

Desbridamiento, sin retirada de la prótesis

Retirada de la prótesis

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Infecciónpostoperatoria

precoz

Infección agudahematógena

Infección crónicatardía

Cultivosintraoperatorios

positivos

32,4

12,3

48,2

4,8

%

0

10

20

30

40

50

60

Early postoperativeinfections

Acute haematogenousinfections

Late chronic infections Positive intraoperativecultures

%

Coagulase-negative staphylococci

Staphylococcus aureus

Streptococci

Enterococci

Enterobacteriaceae

Non-fermenting Gram-negative bacilli

Anaerobic bacteria

Fungi

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Infecciónpostoperatoria

precoz

Infección agudahematógena

Infección crónicatardía

Cultivosintraoperatorios

positivos

26,1

4,9

12,86,1

Infecciones polimicrobianas%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Infecciónpostoperatoria

precoz

Infección agudahematógena

Infeccióncrónica tardía

Cultivosintraoperatorios

positivos

24,4

12,28,2

3

Infecciones por MMR%

Conclusiones

La mayoría de IPA están producidas por estafilococos, pero hay diferencias significativas dependiendo del tipo de infección. Las infecciones precoces se caracterizan por un predominio de patógenos virulentos (S. aureus, BGN), MMR e infecciones polimibrobianas.

Factores de riesgo de MMR

Variable Odds ratio

95% Confidence Interval

P-value

Age 1,009 0,995 - 1,023 ,223 Male sex 0,803 0,579 - 1,113 ,188 Charlson index ≥ 3 1,761 1,239 - 2,502 ,002 Immunosuppressive therapy 1,502 0,898 - 2,512 ,121 Residing in a nursing home or long-term care facility

2,744 1,688 - 4,460 ,000

Previous antibiotic exposure (> 7 days, last 90 days)

2,298 1,399-3,776 ,001

Previous hospitalization (90 days) 1,075 0,725 - 1,596 ,719 Hemodyalisis (30 days) 2,916 0,886 - 9,592 ,078 Intravenous medical therapy (30 days) 0,641 0,209 - 1,965 ,436 Wound care or specialized nursing care (30 days)

1,227 0,620 -2,428 ,557

Hip prosthesis (vs other joints) 0,769 0,541 - 1,093 ,143 Primary prosthesis 0,835 0,610 - 1,143 ,260 Hemiarthroplasty for hip fracture 1,481 0,945 - 2,321 ,086 Early postoperative infection 2,604 1,888 - 3,591 ,000

Conclusiones

• En esta gran cohorte de pacientes, identificamos varios predictores de IPA por MMR

• Es necesario estudiar mejor estos factores como potenciales identificadores de pacientes que pueden requerir medidas preventivas específicas

INFECCIONES DE PRÓTESIS ARTICULARES POR ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE BLEE

ANÁLISIS DE FACTORES DE RIESGOen una cohorte multicéntrica (grupo de estudio REIPI)

67%31%

2%Esherichia coli

Klebsiellapneumoniae

Morganellamorganii

RESULTADOS42 casos (1,8%) IPA enterobacterias portadoras de BLEE

2 primeros años de estudio: 0,7% y, dos últimos años: 2,6% (p de tendencia lineal=0,117). infecciones polimicrobianas: 35,7% (15)

articulación más frecuente: cadera (26 episodios [63,4%]); • en la mitad (13 [31%]): prótesis parcial de cadera (por una fractura de

fémur)infecciones postoperatorias precoces: 85,7% de los episodios (36).

RESULTADOSVariables asociadas con una IPA por una enterobacteria BLEE en el análisis univariante: • antibióticos previos (p=0,005)• procedencia de un CSS (p=0,002)• hospitalización (p=0,001) • diálisis (p<0,001)• tratamiento endovenoso (p<0,001)• curas/cuidados de enfermería (p<0,001) • prótesis parcial de cadera (p<0,001)• infección postoperatora precoz (p<0,001)

En el análisis multivariante, los factores de riesgo identificados fueron: haber recibido diálisis (OR 4,14; IC95% 1,01-16,86) o curas/cuidados complejos se enfermería (OR 3,85; IC95% 1,56-9,52) el último mes, y el implante de una prótesis parcial de cadera (OR 3,52; IC95% 1,70-7,28).

CONCLUSIONESLas enterobacterias portadoras de BLEE están implicadas en la etiología del 1,8% de las IPA en nuestro medio. Se producen mayoritariamente en el primer mes tras el implante.Son con frecuencia polimicrobianas (36%). Los factores de riesgo incluyen:• el contacto con el ámbito sanitario• y el implante de una prótesis parcial de cadera por

una fractura de fémur.

Microbial aetiology of hip hemiarthroplasty (HHA) infections versus those associated with total hip

arthroplasty (THA): impact of antimicrobial resistance

Conclusiones

Los pacientes con infecciones de PPC son mayores, tienen más enfermedadescrónicas y más IPA precoces que lospacientes con PTC infectadas.

Comparadas con las infecciones de PTC, las de PPC se caracterizan por un mayor predoniminio de BGN, MMR e infeccionespolimicrobianas.

Peel TN, Cheng AC, Buising KL, Choong PFM. Antimicrob Agents Chemother 2012;56:2386–91.

Zajonz D, Wuthe L, Rodloff AC, Prietzel T, von Salis-Soglio GF, Roth A, et al. Infektionen von Hüft- und Knieendoprothesen. Der Chir 2016;87:332–9.

• Los MMR están aumentando como causa de IPA

• Los MMR se asocian con– pacientes con mayor comorbilidad– AB previos, relación con ámbito socio-sanitario– infecciones postoperatorias precoces– IPA en prótesis parcial de cadera por fractura de

fémur

• Dificultades en el tratamiento y en la profilaxis quirúrgica de las artroplastias

Resumen