Eur Heart J. 2011 32(18):2297-303 Apresentação: Eslei Judson Lisboa Leitão, Luciana M. M. Santiago e Tairone Pires Castro

FreitasCoordenação: Paulo R. Margotto

www.paulomargotto.com.brBrasília, 10 de agosto de 2012

Tamanho materno e tamanho da placenta prevêem doença coronariana em homens

Consultem o Artigo Integral!• Mother's body size and placental size predict coronary heart

disease in men.• Eriksson JG, Kajantie E, Thornburg KL, Osmond C, Barker DJ.• Eur Heart J. 2011 Sep;32(18):2297-303. Epub 2011 Jun 1.• PMID:

• 21632601• [PubMed - indexed for MEDLINE]

• Related citations

Introdução• Pessoas que, embora tenham nascido a termo e tenham peso

ao nascer no limite inferior da normalidade, possuem risco aumentado de doença coronariana.

• Pensa-se que seja reflexo da Programação Fetal.

• Programação fetal é o processo pelo qual a subnutrição intrauterina e consequente pequeno tamanho corporal ao nascimento alteram a expressão gênica e culminam com alterações em órgãos e sistemas ao longo da vida.

Introdução• Fatores que influenciam na nutrição fetal:1.dieta da mãe durante a gravidez2.dieta ao longo da vida. São expressos através 3.Metabolismo de seu peso e altura4.capacidade placentária de transportar nutrientes da mãe para

o feto• O peso da placenta correlaciona-se com o peso ao nascerFeto desnutrido em meados de gestação pode expandir a

superfície da placenta para extrair mais nutrientes da mãe. Isto gera elevado peso placentário em relação ao peso do RN.

IntroduçãoTanto baixo quanto alto pesos placentários (em relação ao

peso de nascimento) têm sido vistos como preditores de doença cardiocoronariana. • Isto indica que tamanho placentário está ligado à programação

fetal de doença cardiocoronária.Peso da placenta é um marcador de tamanho bruto

placentário porque não distingue entre o tamanho da superfície e o da espessura.• crescimento da superfície reflete o recrutamento das artérias

espiraladas• crescimento espessura reflete a profundidade da invasão do

endométrio• ambos são pré-requisitos para função placentária adequada.

Introdução• O presente trabalho examina como o tamanho e forma da

superfície placentária se relacionam com doença coronariana. • A coorte dos nascidos em Helsinki(The Helsinki Birth Cohort)

compreende homens e mulheres nascidos durante 1934-44. O tamanho da superfície placentária foi rotineiramente registrado.

• A priori, é provável que a contribuição do tamanho da placenta para programação fetal dependerá da história nutricional da mãe

Introdução

Hipótese do presente estudo: A associação entre baixo peso ao nascer e doença coronária reflete

combinações do tamanho do corpo materno e do tamanho da placenta

que restringe a nutrição fetal e crescimento a a Programação do Feto

Métodos

• Desenho do estudo: Coorte prospectivo Critérios de inclusão: nascidos em Hospital Universitário ou

Hospital Maternidade em Helsinki, durante 1934-44 e que passaram por clínicas de saúde infantil.

Critério de exclusão: quando migraram da Finlândia ou morreram (outras causas).

Participaram 6975 homens• Variáveis: Altura da mãe e peso no final da gravidez Idade, paridade e data da última menstruação O peso e comprimento do bebê. Foi calculado o índice

ponderal (peso /altura³).

Métodos Estatísticos• As medições placentárias foram correlacionadas,

• r = 0,58 para comprimento e largura• r = 0,50 para peso e comprimento• e r = 0,45 para peso e largura.

• Assumindo que a placenta possui uma superfície elíptica estimou-se a área de superfície da placenta como o comprimento × largura × π/4.

• Utilizou-se a diferença entre o comprimento e largura para determinar o grau de ovalização da superfície da placenta.

• Presumindo uma Constante de densidade estima-se a espessura da placenta como peso dividido pela área.

Métodos Estatísticos• Usando o número de identificação pessoal atribuído a cada

cidadão finlandês, os pesquisadores identificaram todas as internações hospitalares e óbitos por doença coronariana entre os homens durante 1971-2003

• Ao se determinar no grupo estudado presença de doença cardíaca e coronariana, foram utilizados códigos da classificação internacional de doenças (CID) que definem infarto do miocárdio e cardiopatia isquêmica.

Métodos Estatísticos• Todas as altas hospitalares na Finlândia são registradas no

Registro Nacional de Alta Hospitalar, e todas as mortes são registradas no Registro de Nacional de Mortalidade.

• Ao todo, 655 homens tinham sido admitidos ou tinha morrido de doença coronariana.

• O valor equivalente para as mulheres era de 166 e, portanto, restringe nossas análises aos homens.

Métodos Estatísticos

• O ponto final para a análise de sobrevivência foi a primeira admissão ao hospital com doença arterial coronariana, ou a morte pela doença.

• A mediana da idade no final do seguimento foi de 60,8 anos (intervalo interquartil 58,4-63,2).

• Foi usado modelo de riscos proporcionais de COX para calcular as razões de risco para doença cardíaca coronária para um aumento unitário nas medições maternas, placentárias, tamanho de nascimento e a duração da gestação.

Métodos Estatísticos

• Para determinar a significância estatística de tendências na doença coronariana, as medidas foram analisadas como as variáveis contínuas, embora eles sejam apresentados nas tabelas como grupos.

• Os testes de significância foram bicaudais e foi P= 0,05 como o limite de significância estatística.

• Subdividiram-se as mães de acordo com o seu índice de massa

corporal médio na gravidez

Métodos Estatísticos• Também examinaram as primíparas e multíparas

separadamente • os processos de placentação são diferentes nas primeiras e

posteriores gestações. • Software usado foi o SPSS versão 15.

Resultados

•Houve 655 casos de doença coronária, dos quais 211 morreram. •A Tabela 1 mostra o tamanho médio das mães, das placentas, e recém-nascidos. Nem a altura da mãe, peso, idade, nem paridade previu doença cardíaca coronária. Ademais, a doença não estava relacionado com a duração da gestação.

O QUE SIGNIFICA O hazard ratio?

Consultem (na página 83)

Estatística computacional: Uso do SPSS - o essencialAutor(es): Paulo R. Margotto

Hazard ratio: análise de regressão de Cox para análise multivariada

(interpretação semelhante a odds ratio)

Resultados• A Tabela 2 mostra hazard ratio para doença coronariana de

acordo com o tamanho do corpo dos homens e o tamanho da placenta no momento do nascimento.

• A doença foi associada com baixo peso (dados não mostrados, P =0,0006) e mais fortemente com índice ponderal baixo (Tabela 2).

• Hazard ratio aumentou com a redução da largura da superfície placentária (P = 0,01).

• Não houve a mesma tendência de aumento do hazard ratio com o tamanho da superfície, no entanto, AUMENTOU assim que a diferença entre o tamanho e a largura aumentou ou seja, quando a superfície placentária tornou-se mais oval (Tabela 2).

Tabela 2

Resultados: • Houve uma interação estatisticamente significativa entre os efeitos da ovalização e a altura da mãe (p=0,03) : tendência a doença cardiocoronariana com uma superfície oval placentária foi limitada aos homens com mães de baixa estatura.

• Observou-se que se o efeito de ovalização variou com a paridade da mãe. Tabela 3 e Figura 1 mostram que o efeito limitou-se a homens cujas mães eram primíparas.

• Nestes homens a taxa de risco para doença coronariana foi de 1,14 (95% intervalo de confiança 1,08-1,21; P < 0,0001) para cada centímetro de aumento da diferença entre o comprimento e a largura da superfície placentária.

• A interação entre os efeitos de ovalização e paridade materna era fortemente significante estatisticamente (Tabela 3). • A interação não foi alterada por exclusão de gestações complicadas por

pré-eclâmpsia.

Resultados• As mães foram subdivididas em torno da mediana de seus

índice massa corporal durante a gravidez (26 kg/m²). Entre os homens cujas mães eram baixas, os efeitos de uma

placenta oval na doença coronariana tardia não diferiram nos dois grupos maternos de índice de massa corporal.

A Tabela 4 mostra, no entanto, que entre os homens cujas mães eram altas, havia diferentes associações entre o tamanho da placenta e doença coronariana nos dois grupos de índice de massa corporal.

• Nos homens cujo índice de massa corporal da mãe foi acima da mediana, a doença coronariana foi associada com o baixo peso da placenta e pequena área placentária (Tabela 4). Nestes homens a razão de risco foi de 1,25 por 40 cm² de

redução da área de superfície (1,10-1,42, P= 0,0007) .

Resultados• Efeitos da baixa área da placentação em toda a gama de

índices de massa corporal das mães: aumentou risco de doença coronariana progressivamente com o aumento do índice de massa corporal materno (P para a interação = 0,01).

• Nos homens cujo índice de massa corporal da mãe ficou abaixo da mediana (Tabela 4),a doença coronariana foi relacionada a uma alta relação entre peso placentário e peso ao peso de nascimento e uma alta proporção de área placentária no peso de nascimento (P = 0,02). • Nestes homens o hazard ratio foi de 1,07 (1,02-1,13, P = 0,01)

por aumento de 1% no peso da placenta / relação peso de nascimento.

Resultados• Em nenhum dos três fenótipos placentários que predisseram

doença cardíaca coronária (Tabelas 2 e 4) a doença foi associada com a espessura da placenta.

• Interação com peso ao nascer:• Não houve interação entre os efeitos exercidos pelo tamanho

placentário e os exercidos pelo peso ao nascer na origem da doença coronariana tardia

• A classe social: • Tamanho da placenta não estava relacionado com a classe social

da mãe ou a classe social dos próprios homens. • As associações entre o tamanho da placenta e doença

coronariana foram pouco alteradas pelo ajuste de uma ou outra classe social.

Discussão

•Os autores relataram que três combinações de tamanho do corpo materno e do tamanho da placenta predizem sobre doença cardiocoronariana tardia nos homens.• A doença foi associada com

• uma superfície placentária ovalada em mães baixas• uma pequena superfície placentária em mães cujos altos índice

de massa corporal era acima da mediana• uma grande superfície placentária em relação ao peso de

nascimento em mães altas cujo índice de massa corporal foi abaixo da média

• Os três fenótipos placentários maternos podem refletir três situações diferentes em que um feto se torna desnutrido; este fato programa a doença cardiocoronariana

Discussão• Essas associações foram independentes da

classe social dos homens ou de seus pais.• Em cada combinação de tamanho do corpo

materno e do tamanho da placenta dos bebês que desenvolveram a doença coronariana, houve tendência desses pacientes apresentarem um baixo índice ponderal, indicando que eram mal nutridos.

Discussão• Causas de desnutrição fetal:

• Estado nutricional da mãe e seu metabolismo limitam a disponibilidade de nutrientes na superfície da placenta ou afetam adversamente o desenvolvimento da função placentária.

• Assim, as previsões de doença coronariana, de acordo com o tamanho e forma da placenta, são condicionadas pelo tamanho do corpo da mãe.

• Por esta razão, a análise requer subgrupos de mães definidos pelo seu tamanho corporal.

DiscussãoFenótipos Placentários:1. Superfície Oval da placenta: • A alteração da implantação placentária compromete seu

crescimento em largura gerando superfície ovalada. Ex: pré-eclâmpsia (geralmente ocorre em primíparas).

• Conclusão: superfície placentária ovalada é marcador de placentação precoce alterada em primíparas, leva à desnutrição

fetal e programa doença coronariana.• Associação entre placenta oval e doença arterial coronariana foi

restrita aos homens cujas mães eram primíparas (Figura 1).• Associação entre placenta oval e doença arterial coronariana foi

restrita aos homens cujas mães eram baixas – menor taxa metabólica, menor síntese protéica durante gestação. Isso torna seus fetos mais vulneráveis a desnutrição caso haja placentação inadequada

Discussão2. Superfície placentária pequena:• Redução da área de superfície e do peso da placenta.• Gravidez normal :

• crescimento placentário (depende da parede uterina) precede o crescimento fetal (depende da disponibilidade de nutrientes).

• A restrição do crescimento placentário põe em risco a nutrição do feto no meio da gestação.

• Em mães bem nutridas essa restrição pode exercer efeito benéfico (fetos crescem muito rapidamente)

• A área da placenta diminuída previu doença coronariana em mães altas e com índice de massa corporal acima da mediana durante a gravidez.

• Especularam que mães eram bem nutridas, fetos tiveram restrição do crescimento na metade da gestação, por isso, eles tiveram um baixo índice ponderal de nascimento.

Discussão

3. Superfície da placenta aumentada:• O peso e área de superfície das placentas eram grandes em

relação ao peso de nascimento.• Desnutrição leva a resposta compensatória placentária

(expansão de sua área) que pode ser benéfica.• Caso compensação seja inadequada (feto continua a ser mal

nutrido), haverá necessidade de partilhar seus nutrientes com essa placenta aumentada e o feto pode tornar-se magro.

Discussão• Essa resposta compensatória só ocorre caso a mãe esteja bem

nutrida antes de engravidar.• A associação entre doença coronária e uma grande área da

placenta em relação ao peso ao nascer só ocorreu em homens cujas mães eram altas porém com índice de massa corporal abaixo da mediana durante a gravidez.

• Alta estatura materna indica uma boa nutrição antes da gravidez

• Índice de massa corporal baixo pode indicar má nutrição durante a gravidez.

Discussão• Formas que desnutrição fetal e tamanho placentário podem

iniciar doença coronariana:• Desnutrição fetal (refletida no baixo peso ao nascer) – prevê

fatores de risco para doença coronariana (hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, síndrome metabólica) e alterações estruturais no miocárdio das crianças

• Superfície oval placentária - pode ser um marcador de desnutrição fetal ao longo da gestação e pode ser associada com os fatores de risco supracitados.

• Pequena superfície placentária - efeitos diretos sobre o desenvolvimento do coração em ovelhas (suprime a proliferação de miócitos fetais e deprime a taxa de maturação de cardiomiócitos).

Discussão• Ao nascimento - quantidade insuficiente de cardiomiócitos e

árvore coronária inadequada. Maturação ocorrerá ao longo da vida.• na coorte de nascidos em Helsinki a área da placenta reduzida

está associada com insuficiência cardíaca crônica tardia.• As alterações metabólicas decorrentes da expansão

placentária no meio da gestação são evidentes no fim da mesma gravidez.• Peso placentário elevado em relação ao peso de nascimento está

associado a hipertensão futura. Causa: redução do quantidade de néfrons

Discussão • Limitações do Estudo:As medições da placenta foram feitas durante a rotina prática

de obstetrícia de 70 anos atrás. Medições de rotina dos diâmetros placentários cessaram em Helsinki em 1970. Nós discutimos os procedimentos simples utilizados com pessoas que trabalharam como parteiras naquela época.

A qualidade das medições não foi rotineiramente verificada, assim como não existem exames de rotina de outras medidas clínicas, como pressão arterial. O peso médio da placenta foi acima da média registrada em uma recente série de trabalhos na Europa. • Explicação possível para tal fato: o cordão e as membranas não

foram cortados antes da pesagem. • Isto tornaria as estimativas de espessura placentária menos

precisas.

Discussão • Limitações do Estudo:Os erros de medição tenderiam a diminuir a associação entre

o tamanho da placenta e doença arterial coronariana na vida adulta.

As mães do estudo foram pesadas no final da gestação e não foram capazes de distinguir os efeitos da massa corporal pré-gravidez dos ganho de peso durante a gravidez.

O estudo foi restrito a pessoas que tinham visitado clínicas de acompanhamento infantil.• Maioria visitava estas clínicas, porém tais visitas foram

voluntárias.

Discussão• Limitações do Estudo:As pessoas podem não ser representativas de todos que agora vivem em Helsinki, embora a distribuição de classe social na época do nascimento tenha sido semelhante ao da cidade como um todo. Identificaram os homens com doença cardiocoronariana por meio do registro nacional de alta hospitalar e registros de mortalidade. A validade desses registros foi bem estabelecida.

Discussão• Limitações do Estudo: A apuração de doença cardíaca coronária começou em 1970

quando o registro da internação foi estabelecido. Podem, portanto, ter omitido alguns homens que desenvolveram a doença em uma idade excepcionalmente jovem.

Os resultados do estudo não podem ser estendidos para as mulheres entre os quais a doença cardíaca coronária está associada com baixa estatura ao nascer, em vez de magreza.

Nós não temos dados sobre o padrão de fatores de risco coronariano entre os homens e, portanto, não é possível determinar até que ponto as associações entre a doença cardíaca coronária e tamanho da placenta materna são mediadas por esses fatores de risco.

Conclusão

•Três combinações de tamanho do corpo materno e do tamanho da placenta previram doença coronariana tardia nos homens. •A doença foi associada com

• (i) uma superfície oval placentária em mães baixas• (ii) uma pequena superfície placentária em mães cujos altos

índice de massa corporal era acima da média• (iii) a superfície aumentada da placenta em relação ao peso ao

nascer em mães de altura cujo índice de massa corporal estava abaixo da mediana.

Em cada combinação, os bebês que mais tarde desenvolveram doença coronariana tenderam a apresentar um baixo índice ponderal, indicando que eles foram desnutridos.

Conclusão• Os pesquisadores especularam que as variações em três

processos de desenvolvimento da placenta normal, levem à desnutrição fetal e programem doença cardíaca coronária.

• O estudo sugere que o tamanho corporal da mãe determina se o fenótipo placentário programa uma doença coronariana,• Porque reflete a disponibilidade de nutrientes na superfície da

placenta • Porque afeta o desenvolvimento e a função da placenta.

Financiamento

•Este trabalho foi financiado por

• British Heart Foundation, a Academia da Finlândia• Paivikki e Sohlberg Sakari Foundation• Fundação de Pesquisa finlandesa Diabetes• Fundação Finlandês para a Investigação Cardiovascular,• Sociedade Médica finlandesa Duodecim• Yrjö Jahnsson Foundation• Finska Lakaresa ¨ llskapet• M. Lowell Edwards Endowment

•Conflito de interesse: nenhum declarado.

ABSTRAT

Consultem também: Entrevista do Dr. David Barker

(a Paloma Oliveto, do Correio Braziliense (6/6/2011)

Uma estrutura fina e gelatinosa, que se desenvolve na gestação e é descartada depois do parto. É quase tudo o que a maioria das pessoas sabe sobre a placenta. Esse órgão temporário, porém, tem um papel muito mais importante que proteger o bebê. Graças a ele, a gravidez evolui e o feto consegue receber os nutrientes necessários para se desenvolver. Problemas no tamanho da placenta podem ter consequências futuras muito mais graves do que se pensa. De acordo com um estudo publicado pelo European Heart Journal, doenças cardíacas na vida adulta estão relacionadas à anatomia do órgão.  Autor de best sellers nos Estados Unidos, o médico David Barker, diretor de uma fundação que leva seu nome e pesquisador do Centro de Estudos do Coração de Oregon, estuda, desde a década de 1970, o vínculo entre doenças crônicas e vida uterina. Seu artigo mais recente baseou-se em um estudo epidemiológico na Finlândia, com dados de 6.975 homens nascidos entre 1934 e 1944, uma época em que os hospitais registravam o peso da criança ao nascer, assim como o da placenta. Os arquivos também tinham informações sobre o peso, a altura e a idade da mãe no fim da gestação. Usando um número de identificação pessoal que cada cidadão finlandês recebe quando é registrado, os pesquisadores conseguiram identificar todas as admissões em hospitais e mortes por doenças coronarianas desses homens, no período entre 1971 e 2003. No total, eles descobriram 655 casos de problemas cardíacos (infarto do miocárdio e isquemias) na população estudada — 211 pacientes morreram em decorrência disso. Em entrevista ao Correio, Barker explica que o estudo se concentrou no sexo masculino porque as mulheres são menos vítimas de doenças coronarianas do que os homens. 

• A partir de métodos estatísticos, os cientistas constataram que o peso, a altura e a idade das mães não estavam relacionados à probabilidade de se desenvolver problemas no coração. O baixo peso ao nascer, o índice ponderal menor do que a média e o tamanho da placenta, contudo, tinham associação com as doenças na vida adulta. “Tanto o peso baixo da placenta quanto o alto, proporcionais ao peso da criança ao nascer, foram fatores de risco para o desenvolvimento de doenças coronarianas no futuro. Isso indica que o tamanho da placenta faz com que o feto ‘programe’ as doenças do coração”, diz o artigo.

• “O coração já está completo no nascimento, e sua estrutura, que determina o risco futuro de doenças coronarianas, é moldada pela estrutura da placenta, por meio da qual o coração bombeia o sangue e o feto recebe os nutrientes”, afirma Barker. Ele explica que o órgão temporário, que também é parte do bebê dentro do útero, captura os nutrientes do sangue da mãe e os transporta até o feto. Para o cientista, “o desenvolvimento da placenta e os alimentos que ela fornece são a chave para a saúde da vida inteira”,

•

IMPORTÂNCIA

A placenta tem três funções fundamentais. “Ela é o portão entre a mãe e o bebê, transferindo comida da mãe e resíduos do feto; ela produz os hormônios necessários para manter a gravidez; e protege o bebê do sistema imunológico da mãe, que poderia atacá-lo caso o identificasse como um ser estranho, já que metade dos genes do feto vêm do pai”, enumera o cardiologista. O desenvolvimento do órgão começa quando o embrião se implanta no útero da mãe, cerca de oito dias depois da concepção. Na 10ª semana de gravidez, a placenta já é totalmente funcional. Por ser um órgão tão importante, qualquer anomalia pode resultar em problemas futuros. No estudo, os cientistas descobriram três combinações entre o corpo da mãe e o formato da placenta que indicam a probabilidade de a criança sofrer de doenças cardíacas na idade adulta.  No caso de mulheres baixas, na primeira gestação e com uma placenta em formato oval, o risco está associado à largura: cada centímetro a mais na diferença entre o comprimento e a largura aumenta em 14% as chances de a criança sofrer de problemas coronarianos na idade adulta. Placentas pequenas em mulheres altas e pesadas aumentam o risco em 25% para cada 40cm² de redução do tamanho do órgão (comparando-se a um normal). Já entre as mães altas e muito magras com placentas grandes, a probabilidade cresce 7% para cada 1% de aumento do órgão, também comparando-se a um normal. Barker lembra que, para excluir qualquer outro fator de risco externo, como alcoolismo e tabagismo, os cientistas pesquisaram a fundo a ficha médica dos homens que compuseram o estudo.

• O cardiologista explica que, na primeira combinação, uma placenta com superfície oval indica que a implantação do órgão foi interrompida no início da gravidez, causando a má nutrição do feto, o que, de acordo com ele, está relacionado ao desenvolvimento de doenças cardíacas na vida adulta. Na segunda combinação, a explicação é que o subdesenvolvimento da placenta afeta, no meio da gestação, o crescimento do feto, também porque restringe sua capacidade de absorver os nutrientes da mãe. O último caso relaciona-se à forma como a mãe se alimenta durante a gestação. “Altura indica boa nutrição antes da gravidez, mas o índice corporal baixo mostra uma pobre ingestão de alimentos nutritivos durante a gestação”, diz.  Para um dos coautores do estudo, Eero Kajantie, do Departamento de Cuidados Primários da Universidade de Helsinki, mais estudos precisam ser feitos para comprovar a relação entre o formato da placenta e o risco de desenvolvimento de

• doenças coronarianas na idade adulta. Ele, porém, não tem dúvidas de que a nutrição na fase intrauterina é fundamental para a saúde do indivíduo. “Doenças crônicas são o produto do estado nutricional da mãe e do desenvolvimento do feto. Não é apenas uma consequência de um estilo de vida pouco saudável na vida adulta”, diz ao Correio. Por isso, ele defende que, quanto mais a gestante cuidar da alimentação, maior a proteção que estará oferecendo ao filho, para o resto da vida.

PESO DA PLACENTASignificado perinatal do peso da placenta

Paulo R. Margotto

• Há evidências, a partir dos estudos de Barker e cl (1993), com recente confirmação experimental (Johnston, 1995) de uma forte e independente associação entre pressão arterial na meia idade e peso ao nascer/peso da placenta (a hipertensão ocorre com maior freqüência nos indivíduos que tiveram baixo peso ao nascer com placenta grande). Moore e cl (1996) observaram esta associação também em crianças na idade de 8 anos (aumento da pressão diastólica de 0,7 mmHg para cada aumento de 100g no peso da placenta). Olsen (1994) relatou menor QI nas crianças entre 18 e 42 meses com baixo peso ao nascer combinado com placenta grande. Eriksson e cl (2000) relataram que crianças que desenvolveram mais tarde hipertensão arterial e diabetes tipo 2 tiveram placentas pequenas, além de serem menores ao nascer. Os autores sugeriram que a hipertensão pode originar da restrição do crescimento intra-uterino seguido de um acelerado crescimento pós-natal como resultado de melhores condições de vida. A restrição do crescimento leva a uma permanente redução do número de células nos rins e em outros tecidos e a subsequente aceleração do crescimento pode levar a uma excessiva demanda metabólica a esta limitada massa celular.

Temos a possibilidade de melhorar o crescimento e desenvolvimento ao longo da vida, evitando uma vida de ônus de doença, além do custo financeiro que vem com isto. Assim podemos melhorar significativamente os problemas associados às condições econômicas pelo mundo agora, simplesmente cuidando melhor através da pesquisa e da atenção médica dos nossos bebezinhos.

• Então, os distúrbios do desenvolvimento, incapacidades crônicas, asma brônquica, deficiências cognitivas, síndrome metabólica câncer e distúrbios psiquiátricos e outros, como autismo e Alzheimer poderiam ser evitados.

• ESTA É A MINHA MENSAGEM. A Programação é real e o seu desempenho com os bebes através da pesquisa e da atenção médica vai fazer uma diferença para a vida destes bebês, trazendo a eles grandes benefícios.

Programação nutricional no feto e recém-nascido (IX Congresso Iberoamericano de Neonatologia, SIBEN,

Belo Horizonte, 20-23 de junho de 2012)Autor(es): William Hay (EUA]). Realizado por Paulo R.

Margotto

Curvas de Crescimento Intrauterinas elaboradas por Paulo R. Margotto, a partir de uma população de 4413 RN de Brasília,

após as exclusões de fatores clássicos interferentes no crescimento

[Intrauterine growth curves: study of 4413 single live births of normal pregnancies].Margotto PR.

J Pediatr (Rio J). 1995 Jan-Feb;71(1):11-21. Portuguese.PMID: 14689030 [PubMed] 

Artigo Integral

TESE DE DOUTORADO (Centro Latinoamericano de Perinatologia e Desenvolvimento Humano-CLAP/ OPS / OMS, Montevideo, Uruguai) CRESCIMENTO INTRA-UTERINO: Percentis de peso, estatura e perímetro cefálico ao nascer de recém-nascidos únicos de gestações normais eAutor(es): Paulo R. Margotto

Margotto, PR

Margotto, PR

Margotto, PR

Margotto, PR

Margotto, PR

• [Intrauterine growth curves: the use of local growth charts]• Margotto PR.• J Pediatr (Rio J). 2001 May-Jun;77(3):153-5. Portuguese. No

abstract available.• PMID:

• 14647575• [PubMed - as supplied by publisher]

• Free Article

Curvas de crescimento intrauterino: uso de curvas

locais

• Uma causa de subestimação diagnóstica do RN com retardo do crescimento intra-uterino (RCIU) é a utilização de curvas inapropriadas de peso em função da idade gestacional. As curvas de crescimento fetal devem ser baseadas em fetos com crescimento normal, devendo assim ser excluídos RN cujas mães tiveram fatores ligados a gestação com risco de retardo do crescimento, principalmente mães fumantes, mães com pré-eclâmpsia, eclâmpsia, hemorragia no 2º e 3º trimestres, hipertensão arterial, anemia crônica, diabetes, gestação múltipla e fumantes e RN com malformação e natimortos4.

• Entre os distúrbios hipertensivos que comumente ocorrem na gestação (hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia ,eclâmpsia, hipertensão crônica e pré-eclâmpsia associada a hipertensão crônica), a pré-eclâmpsia severa e a eclâmpsia são as mais significativamente associadas à restrição do crescimento fetal (OR =1,97 95% IC: 1,43 - 2,73 e OR = 1,95 95% IC: 1,14 - 3,37, respectivamente)19.

• Estudo recente relata que o fumo no 2º trimestre da gestação afeta o crescimento fetal independentemente da idade, nível socioeconômico, nível educacional e raça. Nenhuma característica parece proteger contra o efeito do cigarro no feto20.

• Ao se comparar dados antropométricos, devemos usar o melhor padrão de comparação derivado da nossa população, selecionada através da exclusão de fatores que interfiram no crescimento intra-uterino, para sabermos o quanto estamos longe do padrão de excelência.

• A Curva de Lubchenco et al.17 é uma das curvas mais utilizadas entre nós. Apesar da sua importância histórica, foi realizada quando não se conheciam muito dos fatores que alteram o crescimento fetal. Assim, ao classificarmos nosso RN utilizando a curva de Lubchenco et al17, muitos RN pequenos para a idade gestacional (PIG) seriam classificados como RN adequados para a idade gestacional (AIG) e RN AIG seriam classificados como grandes para a idade gestacional, uma vez que valores absolutos de peso na curva de Lubchenco et al.16 são os menores já relatados na literatura, especialmente nas idades gestacionais mais avançadas.

• Há uma substancial diferença nas várias curvas de crescimento intra-uterino na definição do percentil 10, que é o percentil de corte mais utilizado na definição do RN PIG. No estudo que realizamos no Centro Latinoamericano de Perinatologia y Desarrollo Humano (CLAP)21, envolvendo um número final de 4.413 RN após as exclusões de condições que afetam o crescimento intra-uterino (fumo, hipertensão, anemia, malformações, anemia crônica, hemorragia no 2º e 3º trimestres, diabetes, gestação múltipla), detectamos diferenças bastantes evidentes entre vários estudos nacionais e internacionais, chegando a 660g na semana 32, 302g na semana 36, 448g na semana 38, 590g na semana 40 e 441g na semana 42. Assim , um mesmo RN pode ser PIG em um estudo e AIG em outro, gerando resultados conflitantes no estudo de fatores de riscos para o RN com crescimento intra-uterino retardado e nos estudos de prognósticos deste RN22.

• Comentando sobre curvas de crescimento intra-uterino, Tanner18 questiona qual padrão deve ser usado em Uganda: o de Boston ou o da Inglaterra, os padrões globais de Uganda ou os padrões derivados do grupo de melhores condições identificado em Uganda. Na opinião do autor, o último é o que dever ser utilizado.

• Portanto, para uma melhor definição de risco de morbimortalidade neonatal, acreditamos que a curva de crescimento intra-uterino a ser usada deveria ser derivada de uma

população representativa das gestantes da região, com base na demografia, nos fatores de risco e no resultado perinatal.

•

Crescimento fetal e neonatal. Por que não utilizar curvas nacionais?

• [Fetal and neonatal growth. Should we use national growth charts?].

• Lopes JM.• J Pediatr (Rio J). 1995 Jan-Feb;71(1):3-4. Portuguese. No

abstract available.• PMID:

• 14689027• [PubMed

• O estudo do crescimento intra-uterino e extra-uterino vem despertando interesse de Obstetras e Neonatologistas há muitos anos. Nas décadas de 60, 70 e 80 várias curvas de crescimento foram produzidas em todo o mundo com características próprias de cada país ou de uma determinada região de um mesmo país (1,2,3,4). Estas curvas têm sido utilizadas para estimativas do crescimento fetal, para classificação dos recém nascidos em relação à adequação para idade gestacional, para avaliação do risco fetal ao nascer e para acompanhar o crescimento pós-natal de prematuros.

• Em relação às curvas de crescimento intra-uterino, sabemos que existe uma variabilidade considerável quando comparamos curvas de diferentes autores, resultado de diferentes metodologias de coleta e análise de dados. A curva de crescimento intra-uterino de Lubchenco, uma das mais utilizadas em nosso meio, foi produzida em Denver, uma cidade fora do nível do mar, não contemplou exclusões de patologias que afetam o crescimento intra-uterino e foi realizada numa época onde desconhecíamos muitos fatores que afetam o crescimento intra-uterino (1).

• Em relação às curvas do crescimento com prematuros construídas de forma longitudinal, existe também muita variabilidade, determinada não só pelos fatores acima citados, mas também pela evolução clínica destes prematuros no berçário, a política de alimentação e o tipo de fórmula empregada. Neonatologistas não chegaram a um consenso sobre o padrão de referência para o crescimento a ser utilizado. Devemos objetivar ganho ponderal semelhante ao intra-uterino? É melhor um RN "maior" - padrão alimentado com fórmulas lácteas para prematuros, cuja aquisição ponderal é devida a maior depósito de água e gordura - ou um RN "menor" - padrão do RN alimentado com leite da própria mãe - com deposição semelhante de proteína, mas menos tecido gorduroso? O leite da própria mãe tem quantidades suficientes de proteína e minerais para o pré-termo?

• No Brasil, estes temas têm sido objeto de Teses de Mestrado, Doutorado, publicações e monografias, resultando na produção de curvas de crescimento para as regiões estudadas. Qual a situação atual no Brasil em relação à utilização destas curvas? Não tenho dúvida de que a maioria dos Serviços utiliza "alguma curva". Na prática, estamos utilizando as curvas nacionais, ou ainda continuamos a utilizar as curvas realizadas em outros países? Qual seria a curva mais apropriada para uso como padrão no Brasil? É válido falar em uma única curva para todo o Brasil, país com dimensões continentais e tantas diferenças regionais? Apesar de não termos resposta para muitas destas perguntas, penso que já é hora de tentar chegar a um consenso. Certamente curvas nacionais são mais apropriadas que curvas internacionais.

• Neste número o Jornal de Pediatria publica dois estudos relacionados ao tema:

• Barbieri e colaboradores descrevem os resultados obtidos no acompanhamento de 141 pré-termos com idade de 26 a 36 semanas e apropriados para a idade gestacional. Trata-se de um trabalho que, apesar do número pequeno de recém nascidos com idades gestacionais abaixo de 30 semanas, mostra a dinâmica do crescimento pós-natal de recém nascidos apropriados para a idade gestacional, com uma desaceleração característica dos primeiros dias de vida, com recuperação próxima ao termo, um comportamento observado na maioria dos trabalhos publicados na literatura e constatado na nossa prática clínica diária.

• Margotto conduziu um trabalho em Brasília, com 4.413 recém nascidos, um grupo selecionado após exclusões de intercorrências maternas que pudessem afetar o crescimento fetal. O número de recém nascidos utilizado para a construção da curva foi adequado em quase todas as idades gestacionais, sendo que, como a maioria dos trabalhos abaixo de 31-32 semanas, o número de RN é bem menor. Esta curva mostra valores maiores que a curva de Lubchenco entre 30 e 37 semanas, indicando as possíveis diferenças quanto à classificação dos RN, dependendo da utilização de uma ou outra curva e estabelecendo padrões para a região central do País. O próximo manual de assistência ao recém nascido editado pelo Ministério da Saúde deverá adotar estes gráficos como referência.

• Temos aqui uma boa oportunidade para iniciar a discussão a respeito da curva de crescimento a utilizar em nosso meio.

OBRIGADO!

DdoTairone Pires Castro Freitas,Dda Luciana M. M. Santiago, Dr. Paulo R. Margotto e

Dr. Eslei Judson Lisboa Leitão