69
Mellkasi fájdalom sürgősségi differenciáldiagnosztikája és terápiája ACS, PE, tensios PTX, oesophagus rupturaZima Endre # , Gál János*, Merkely Béla # *Semmelweis Egyetem, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika, #Semmelweis Egyetem, Kardiológiai Központ Budapest, 2011.10.04.

EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

  • Upload
    others

  • View
    0

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Mellkasi fájdalom sürgősségi

differenciáldiagnosztikája és terápiája

ACS, PE, tensios PTX, oesophagus ruptura…

Zima Endre# , Gál János*, Merkely

Béla #

*Semmelweis Egyetem, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás

Klinika, #Semmelweis Egyetem, Kardiológiai Központ

Budapest, 2011.10.04.

Page 2: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

XXI. század WHO

*Atherothrombosis defined as ischemic heart disease and cerebrovascular disease. 1The World Health Report 2001. Geneva: WHO; 2001.

Reprod.with permission from Cannon CP. Atherothrombosis slide compendium. Available at: www.theheart.org.

22.3

19.3

12.6

9.7

9

6.3

0 5 10 15 20 25 30

Atherothrombosis*

Fertőző betegségek

Daganat

Balesetek

Tüdő betegségek

AIDS

Halálok (%)

Page 3: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Mellkasi fájdalom

Page 4: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Teendők a sürgősségi osztályon

Aorta disszekció

Tüdőembólia

Perforált fekély

Feszülő légmell

Boerhaave szindróma

(nyelőcső ruptura

mediasztinitisszel)

Differenciál diagnózis : Életveszélyes kórképek

Page 5: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Pericarditis

Atipusos angina

Korai repolarizáció

WPW syndroma

BK hypertrophia strain

jelekkel

Myocarditis

Hyperkalemia

Komplett szárblokkok

Vasospastikus angina

Differenciál diagnózis: egyéb cardiovascularis és nem

ischaemias kórképek és EKG-juk

Teendők a sürgősségi osztályon

Page 6: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

GERD

Mellkasfali fájdalom

Pleuritis

Ulcus betegség

Pánik roham

Nyaki gerinc betegség

Biliáris v. hasnyálmirigy

betegség

Szomatizáció vagy lelki

eredetű ok

Differenciál diagnózis: egyéb nem kardiális ok

Teendők a sürgősségi osztályon

Page 7: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Differenciáldiagnózis

életveszélyes mellkasi kórképek:

– tüdőembolia

– Acut coronaria syndroma

– aorta dissectio

egyéb betegségek:

– Pleuritis/PTX

– gastro-oesophagealis betegségek

– myositis

– gyomor/nyombél fekély

– epekő/cholecystitis

– Váz-izom rendszer degeneratív betegségei

Page 8: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Mellkasi fájdalom (MF)

-általános megfontolások-

A tünetek szubjektív megítélése és a kimenetel között nincs közvetlen összefüggés, DE

Jelenség Nagy kockázat – sürgős beavatkozás

Tünet Folyamatos, jelenleg is tartó MF

Légszomj, verejtékezés

Szorító, kisugárzó MF

Visszatérő MF

Légzés >24/perc, súlyos nehézlégzés, légzési segédizmok

használata

Tudati állapot Csökkent szintű

Keringés HR<40/min vagy >100/min

SAP <100 Hgmm vagy >200 Hgmm

Hideg végtagok

Telt nyaki vénák

EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk

Sat O2 <90%

Page 9: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Mellkasi fájdalommal járó kórkép

ACS gyanúja? Panaszok, tünetek, biomarker

PTX

Echo, rtg, egyéb etiológia keresése

STEMI NSTE-ACS

Instabil

angina

NSTEMI

acut coronaria

syndroma

(ACS) ?

AORTA

DISSECTIO

PULM.

EMBOLIA

+ _

GERD

Pericardits

pleuritis

Page 10: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Pulmonális embólia

Page 11: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Pathophysiologia Thrombosis pulmonalis arreriában

>90% MVT-ból ered

Thrombus MVT-ből pulmonalis vasculaturában elkadva ventilatio/perfusio mismatch-et eredményez scintigraphián

Anamnézis Dyspnoe- leggyakoribb tünet, PE betegek 90%-ánál

Éles pleurális mellkasi fájdalom, syncope,

Rizikó: hosszú immobilzáció, neoplasma, ismert hypercoaguabilis állapot, családi anamnézis, halmozódás

Pulmonális embólia

Page 12: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Diagnosticus vizsgálatok

Tachycardia, tachypnoe, diaphoresis, hypotensio, hypoxia, hőemelkedés, anxietas, cardiovascularis collapsus, jobb kamrai terhelés

Sinus tachycardia gyakran EKG-n

Klasszikus S1,Q3,T3 max 20-30%

D-Dimer alacsony kockázatú betegnél PE kizárásában megfelelő prediktív értékű

Pulmonális embólia

Page 13: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Wells kriteriumok PE-ben

MVT klinikai jelei és tünetei? Igen +3 PE az #1 diagnosis, vagy egyenlően valószínű? Igen +3 Szívfrekvencia > 100? Igen +1.5 Immobilizatio min. 3 napon át, vagy műtét az elmúlt 4

hétben? Igen +1.5 Korábbi, objectivizált PE vagy MVT diagnózis? Igen +1.5 Hemoptysis? Igen +1 Malignus betegség kezeléssel vagy -nélkül 6 hónapon

belül? Igen +1

<2 = alacsony kockázat 2.5-6 = közepes kockázat

>6 = magas kockázat

Pulmonális embólia

Page 14: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Mellkasi fájdalom, EKG eltérés és nem

ACS - típusos PE EKG

SI, Q-TIII !!!

Egyéb dg.: echo (emelkedett jobb szívfél nyomások, D-jel, jó EF, nincs

falmozgás-zavar), mellkas CT

Page 15: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Aorta aneurysma

Page 16: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Diagnosis

Aorta intima szakadás: dissectio az aorta falban,

állumen-képződéssel

Hasító-szakító mellkasi fájdalom, hátba sugárzik

Rizikófaktor: hypertonia, kötőszöveti betegség

Vizsgálat: hypertonia, FV-AV pulzus-tensio differencia,

neurologiai deficit

Radiologia:

– kiszélesedett mediastinum mellkas rtg-en

– CT angio

– echo

Aorta dissectio

Page 17: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

De Bakey klasszifikáció

Aorta dissectio

Page 18: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Aorta dissectio dg&therapia Kulcs: tensio rendezés, időnyerés!

Részletes anamnesis/fizikális vizsgálat (pulzusok, ao. zörej)

Labor: necroemzimek, fvs, d-dimer

EKG: ischaemia – coronaria érintettség

HR és BP monitorizálás

Fájdalom csökkentés (MO)

BP csökkentés béta-blokkolóval (COPD esetén CaCh blokkoló)

ITO transzport

Ideális SAP 110-120 Hgmm (addicionálisan vasodilátorok használata)

Mellkas rtg, TTE: AoD gyanú felvetődik

Definitív képalkotó diagnosztika sürgősen (TEE, CT, MRI, angio, IVUS)

Életveszélyes szöv: STEMI, aorta insuff., pericardialis tamponade

Kezelés (I. és II. típus): sebész!

Page 19: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Új CT módszer az acut cardiologiában:

Triple rule out

To rule out the most dangerous conditions which can cause acute chest pain with a single CT scan:

• Myocardial infarction

• Aortic dissection

• Pulmonary embolism

Page 20: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Tensios pneumothorax (PTX)

Diagnosis

•Pathophysiologia:

•Pleuralis űrben evegő accumuláció

•Ipsilateralis tüdő összeesése, ellenoldali középvonal-

áttolással

•Cardiovascularis összeomlás, ha az intrathoracalis

nyomás nő

•Rizikófaktor: COPD; kötőszöveti betegség, trauma,

mellkas-instrumentatio, pozitiv nyomású lélegeztetés

•Dg: azonos oldali légzési hang hiánya, dobos kopogtatás,

hypotensio, tág nyaki vénák, trachea deviatio mrtg-n

Page 21: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Komplett bal oldali PTX PM után

Page 22: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Tensios pneumothorax - Therapia

Tű decompressio

Mellkas drainálás

Vákuum, Buleau

Page 23: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Oesophagus ruptura - diagnosis

•Oesophagus-szakadás, gastrointestinalis bennék

mediastinumba ürül

•Gyulladás, infectio, gyors állapotromlás, sepsis,

majd exitus

•Ritka de gyakran halálos

•Rizikófaktorok: iatrogenia, erős csuklás, trauma,

idegentest, toxicus anyag lenyelése

•Radiologia: mediastinalis levegő, nívó (mrtg, CT)

Page 24: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

•Antibioticum

•Supportiv ellátás

•Kis szakadás minimális extraesophagealis

érintettséggel konzervatívan kezelhető

•Sebészeti konzultáció mindig szükséges, mérettől

függetlenül

Oesophagus ruptura - diagnosis

Page 25: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Ischaemiás szívbetegség

klinikai formái

stabil

angina

pectoris

akut coronaria

szindróma

NSTE-ACS/

STEMI

tünetmentes

(silent

ischaemia!)

congestiv

functiozavar / szívelégtelenség

malignus

ritmuszavar

/ hirtelen

halál

akut coronaria

syndroma

NSTE-ACS/

STEMI

tünetmentes

(silent

ischaemia!)

congestiv

functiozavar / szívelégtelenség

malignus

ritmuszavar

/ hirtelen

halál

Page 26: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Stabil effort angina pectoris

coronarographia indikált (I):

CCS 3: st. EAP, CCS4: IAP

gyógyszer refrakter angina pectoris

Újraélesztést követően

megelőző revascularisatio után visszatérő angina (PCI, ACBG)

malignus kamrai ritmuszavar

nagy ischaemia provokálható

csökkent bal kamra functio

Page 27: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

ACS patogenezise

Plakk

fisszúra

ruptura

Aggregáció

Aktiváció

Trombocita adhézió

Okklúzió

Page 28: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Vulnerábilis plakk

Reproduced with permission from Falk E, et al. Circulation. 1998;92:657-671.

Nagy lipid mag

Vékony,

sérülékeny,

fibrózus sapka

Page 29: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Plakk ruptúra: akut coronaria szindróma

Antithrombotikus

terápia

Stabil

Angina Instabil

Angina Non–

Q-wave MI

Primer PCI

Thrombolysis

Q-wave

MI

Percek-órák Napok-hetek

STEMI IAP/NSTEMI Stabil Angina

Atherothrombosis Új név

Régi név

Plakk

Ruptúra

Page 30: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Acut coronaria syndroma: anamnesis

Jelen panaszok:

– fájdalom

– légszomj

– veritékezés

– szédülés

– halálfélelem

Page 31: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Acut coronaria syndroma: anamnesis

családi anamnesis: – közeli hozzátartozó

infarctusa fiatal korban, vagy hirtelen halál

rizikófaktorok:

– dohányzás

– hypertonia

– hyperlipidaemia

– diabetes mellitus

Page 32: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Diagnosis – fizikális vizsgálat -keringési elégtelenség ill. mechanikus szövődmény jelei-

sápadtság – extracardialis ok - anemia?

cyanosis

légszomj, orthopnoe, periódikus légzés

(Cheyne-Stokes)

tág nyaki vénák

hepatomegalia

anasarca

Page 33: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Diagnosis – fizikális vizsgálat

-keringési elégtelenség ill. mechanikus szövődmény jelei-

Pulmonalis pangás

Vérnyomás - cardiogen shock?

Zörej – szövődmény? (VSD, MI)

Page 34: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Diagnosis – EKG - STEMI

Hyperacut extensiv anterior myocardialis infarctus

Page 35: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

ST depressio

Page 36: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

ST-elevációs AMI

Page 37: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Újkeletű BTSZB

Page 38: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Laboratoriumi vizsgálatok

biomarkerek szabadulnak fel

Troponin T,I,C

kreatin kináz MB frakciója (CK-MB)

myocardium sérülés

Ha csak Troponin eleváció: mikroinfarctus

Page 39: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Troponin-T: 4h - (max.: 1-2 nap) - 14 nap

CK-MB: 6h - (max.: 12-24h) - 3 nap

LDH1: 12h – (max.:4 nap) – 10 nap

SGOT: 12h – (max.:2nap) – 4 nap

Page 40: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Emelkedett troponin szint

- akut miokardiális infarktus

- akut v. krónikus szívelégtelenség

- aorta disszekció

- tüdő embólia

- hypertrophiás cardiomyopathia

- myocarditis

- tachycardia

- hypertenzív krízis

- akut v. krónikus veseelégtelenség

- hypothyreosis

- myocardium kontúzió (trauma, kardioverzió)

- akut cerebrovascularis kórképek (stroke, SAV)

- sepsis

- amyloidosis, hemochromatosis, sarcoidosis, scleroderma

- gyógyszerek: adriamycin, 5-FU, herceptin

- rhabdomyolysis

Page 41: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Akut miokardiális infarktus diagnózisa

1. Mellkasi fájdalom (típusos) >20 perc

2. EKG: ST-eleváció

- 2 összetartozó elvezetésben

- V1-V3 ≥ 2mm, többi elvezetés ≥ 1mm

ST-depresszió (≥ 1mm) vagy T-hullám inverzió

új BTSZB

3. Labor: specifikus biomarker/nekroenzim szint

emelkedés

troponin-T, troponin-I

kreatin kináz (CK), szívizom specifikus kreatin kináz

(CK-MB)

A háromból kettő feltételnek teljesülnie kell!!!

Page 42: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Kórházi felvétel: NSTEMI - STEMI

ACS

2.3 millió kórházi felvétel

NSTEMI

1.43 milló

felvétel/év

. National Center for Health Statistics. 2001.

STEMI

829,000

Felvétel/év

Page 43: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

STEMI NSTEMI

A BETEG

„EGYSZERŰ”

50 éves egészséges férfi

új angina

1 ér betegség

„HETEROGÉN, KOMPLEX”

80 éves

diabetes, veseelégtelenség

perifériás verőérbetegség

kardiogén sokk

3 ág betegség

MORTALITÁS JOBB ROSSZABB

RE-HOSPITALIZÁCIÓ KEVESEBB TÖBB

SZÍVELÉGTELENSÉG KEVESEBB TÖBB

TÁRSBETEGSÉGEK KEVESEBB TÖBB

KOSZORÚÉR STÁTUSZ 1 ér betegség súlyosabb,

3 ág betegség

REVASZKULARIZÁCIÓ PCI (direkt stent) Komplex PCI/ CABG

Page 44: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

STEMI

nagyon fontos a gyors diagnózis!!!

IDŐ=MYOCARDIUM=ÉLET!

Ha az „időablak” ≤ 12 h

nyitott artéria elmélet=

elzárt coronaria megnyitása – MENTI A MYOCARDIUMOT!

Tipusos mellkasi fájdalom és tipusos EKG (ST elevációval) – elég a diagnózishoz!!!

Page 45: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

STEMI

Kiforrott a kezelési stratégia

Széleskörű a konszenzus, szervezett,

szerveződőben az ellátás

(családorvosok,OMSZ,területi kórházak,PCI

centrumok)

A fő hangsúly egyre inkább az időablak

csökkentésére és nem a terápiás stratégia

mikéntjére helyeződik (páciens oktatás)

Page 46: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

NSTE-ACS jelentősége: epidemiológia

Bonyolult diagnózis

Az EKG nem diagnosztikus 50 %-ban

Prevalencia

– NSTEMI > STEMI

– Kórházi felvételre kerülő NSTEMI éves

incidenciája: 3/1000 lakos

– Európában nyugat-keleti irányú „grádiens”:

Közép- és Kelet Európában magasabb

incidencia és halálozási arány

Page 47: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Mortalitási adatok:

– Kórházi halálozás 1-7% (STEMI 5-9%!)

– Hathavi mortalitás: NSTEMI=STEMI (12% vs. 13%)

– 4 éves halálozás: 2x magasabb, mint a STEMI-nél (!)

NSTEMI beteg:

– Idősebb

– több társbetegséggel (főként diabetes mellitus, veseelégtelenség)

NSTE-ACS jelentősége: epidemiológia

Page 48: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

NSTE-ACS a helyszínen

Nincs mindig gyógyszer (receptor blokkolók)

Nincs mindig laborháttér (szívizomspecifikus markerek)

Ellátásuk széleskörű belgyógyászati és kardiológiai ismeretet és árnyalt döntéseket igényel(ne)

Az ACS betegek túlnyomó többsége ebben a bajban szenved

Page 49: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Diagnózis és rizikóstratifikáció

Kórtörténet, tünetek, EKG, risc score,

biomarkerek mint ACS általában…

TnI,T 60 percen belül eredmény, ismétlés 6-

12 óra múlva ha (- )DE CK-MB nem

Bármelyik risk score használható (TIMI,

GRACE)

Page 50: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Rizikó stratifikáció célja

Az ischaemias szempontból

magaskockázatú betegek kiválogatása,

ezen betegek „agresszív” kezelése

A vérzéses szövődményekre való

felkészülés és elhárításuk

Az alacsony trombotikus kockázatú betegek

„túlkezelésének” a kerülése

Page 51: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

ACS (NSTE) – rizikómeghatározás

akut rizikó (=thrombotikus

rizikó):

ST depressio

Dynamicus ST változás

Emelkedett Troponin

Hemodynamikai

instabilitás

Mal. ritmuszavar

Hosszútávú rizikó

(előrehaladott coronaria

betegségre utal):

életkor

megelőző CABG/PCI

Diabetes, szívelégtelenség

veseműködés zavara

Emelkedett CRP,IL-6

Csökkent EF

Page 52: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Kezelés alapja

• etiológiai terápia • megelőzni az infarktust és a hirtelen halált • szívvédelem

Page 53: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Anti ischaemias kezelés

O2, iv., monitor

Morphin

Béta-Blokkolók

NG tünetileg

CCA: BB és NG hatástalanság, valamint BB

intolerancia és vazospasztikus angina

Nifedipin /Diltiazem (B-blokkolóval)

Page 54: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Trombocita gátlók

COX 1 inhibitor ( ASA)

ADP receptor blokkolók ( clopidogrel, ticlopidin)

GPIIb/IIIa receptor blokkolók (tirofiban,

integrilin,abciximab)

Page 55: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

ASA: cox-1 enzim inhibitor

Irrevezibilis gátlás a trombocitákban

A vérzéses szövődmények fellépte

dózisfüggő

Prodrug (gi mucosa, máj, itt hasad le az

acetyl csoport)

Ürülés a vesén keresztül

Page 56: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

ASA telítő dózis

162-325 mg (ACC/AHA NSTE-ACS 2002)

300-325 mg (ACC/AHA PCI 2005)

500 mg p.os, 300 mg iv. (ESC-PCI 2005)

A RÁGÓTABLETTA PREFERÁLANDÓ AZ ENTEROSZOLVENS FORMÁVAL SZEMBEN.

Page 57: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Antitrombocyta

ASA:

töltés: 160-325 mg

fenntartó: 75-100 mg

Clopidogrel mindenkinek 300 mg töltés és

75 mg fenntartó

Ha vérzés rizikó nincs 12 hónapig ASA

mellé

Page 58: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

ASA érzékenység esetén clopidogrel

PCI esetén 600 mg clopidogrel

CABG esetén 5 nap kihagyás ha klinikailag

lehetséges ???

Antitrombocyta

Page 59: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

GP IIb/IIIa receptor blokkolók

Eptifibatid (integrilin)

Tirofiban (aggrastat)

Abciximab (reopro)

Page 60: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

GP IIB/IIIA inhibitorok

Az ischaemias-vérzéses kockázat felmérése alapján döntsünk

A GP IIb/IIIA mindig antikoagulánssal együtt

Tirofiban/eptifibatid PCI esetén folytatandó

In lab kezelés esetén angio után abciximab

Page 61: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Aktív vagy lezajlott nagy vérzés (4-6 héten belül)

Súlyos hypertonia (SBP >180-200 mm Hg; DBP

>110 mm Hg)

Koponyán belüli vérzés bármikor

(+/- intrakranial neoplazma, AVM, aneurizma)

Stroke 30 napon belül

Nagy műtét vagy trauma 4-6 héten belül

Thrombocytopenia ( <100,000/mm3 )

Vérzéses diathesis/warfarin, emelkedett INR

GPIIb/IIIa kontraindikációk

Page 62: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Revaszkularizáció

Urgens invaziv: refrakter, rekurrens angina dinamikus ST-T hullám mozgással, szivelégtelenség, hemodinamikai instabilitás, életveszélyes arrhythmia

Korai invazív startégia: 72 órán belüli revascularizációt jelentsen (CABG/PCI) a közepes, magas kockázatú betegnél

Rutin invazivitás nem javasolt alacsony kockázat estén

Page 63: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

ESC STEMI GUIDELINE 2008

ambulancia Non-PCI centrum

PRIMER PCI

RESCUE PCI

CORONAROGRAPHIA/R

EVASCULARISATIO

PCI <2 h* elérhető

pre-/ in-hosp.

THROMBOLYSIS

sikertelen sikeres

PCI <2 h* NEM érhető el

A thrombolysis kezdete után legkorábban 3 órával!

„24 / 7” high volume

CENTRUM!

PCI centrum

STEMI 12-24 h között,

„ongoing” ischaemia

(klinikai/EKG jelek)

12 h.

24 h.

2 h.

időhatárok

első orvosi találkozás

* Nagy ischaemiás myocardium és alacsony a vérzési rizikó, akkor 90 perc

Page 64: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

1: első kontaktus

2. : diagnózis / rizikó

becslés

3:. invazív kezelés

Kezdeti

vizsgálatok: -Mellkasi fájdalom

milyensége

-Tünet-orientált

fizikális vizsgálat

-ISZB

valószínűsége

-EKG

más

STEMI

NSTE-ACS

Megerősítés: -Antianginás kezelés

hatékonysága

-Labor (főként Trop

T), beérkezéskor + 6-

12 órával utána

-Folyamatos EKG

-Risk stratifikáció

-Vérzéses rizikó

megállapítása

-Diff. dg. (echo, CT,

MR)

Sürgős: •Terápia rezisztens angina

•Haemodynamikai instabilitás

•Életveszélyes ritmuszavar

(VF/VT)

Korai (<72 óra): •Emelkedett Trop T

•Dinamikus ST-T eltérések

•Diabetes mellitus

•Csökkent vesefunkció

•EF<40%

•Korábbi MI, CABG vagy 6 hónapon belül

PCI

•Közepes-magas GRACE risk

Nem/elektív: •Nincs visszatérő angina

•Nincs szívelégtelenség

•Nincs EKG eltérés

•Nem emelkedett Trop T (beérkezéskor és

utána 6-12 órával)

Kezelési algoritmus NSTE-ACS

esetén

Page 65: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

ACS: gyógyszeres kezelés

potenciális problémái

Antithromboticus/anticoagulans kezelés

– Haematoma, lumenes vérzés

– Gastrointestinalis vérzés: gastritis, ulcus, polyposis, Chron, CU

– ICH

– Haematuria

– Egyéb szervek bevérzése

– HIT

Toxicoderma – nehéz ddg.

– kontraszt?

– új gyógyszerek?

CIN - nephrotoxicus szerek+kontrasztanyag

Page 66: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Myocardialis infarctus szövődményei

aritmia

– életveszélyes:

kamra tachycardia / kamra fibrillació – hirtelen halál (I. tünet?)

II-III fokú AV block – asystolia

szívelégtelenség (szívizom vesztés >40%)

– tüdőoedema

– kardiogén shock

– jobb kamrai infarctus – csökkent töltőnyomás (CAVE: NITRO!)

mechanikus szövődmény

– mitralis papillaris izom ruptura – acut mitralis insuffitientia

– kamrai septum ruptúra

– szabad kamrafal ruptura – pericardialis tamponade

Page 67: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Pericardialis tamponade

Page 68: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

ACS-ellátás: lehetséges szövődmények Intenzív osztályos ellátást igénylő alapbetegségekkel,

monitorozással, therapiás lépésekkel összefüggő szövődmények PCI alatt ill. PCI-t követő ellátás kapcsán

ACS-hez társuló – Mechanikus szövődmények (ASD, VSD, mitralis ínhúrruptúra)

– Arrhythmiák – AF, VT, VF, ASY, EMD

Légzési elégtelenséghez társuló

Gyógyszeres kezelés – Allergiás reakció, anaphylaxia

– Local anesztetikum neurológiai mellékhatás

– Kontrasztanyag-indukálta nephropathia (CIN)

Invazív beavatkozások: – CVK

– Pulmonalis katéter behelyezés

– Arteria biztosítás IBP-hez

– Ideiglenes pacemaker

Page 69: EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk Sat O 2

Akut mellkasi fájdalom (AMF)

összefoglalás

Akut mellkasi fájdalom: – Potenciálisan életveszélyes kórképek tünete (IDŐ!!!)

1.AMF + ST elevatio STEMI PCI

2.AMF + coronaria ischaemia/necrosis jelei + PE, AoD kizárható NSTE-ACS rizikóbecslés!

3.AMF + képalkotókon prox. AoD sebész

4.AMF + labor-EKG-képalkotók PE-re utalnak anticoagulálás, thrombolysis

Nem kardiológiai kórkép, de AMF és sürgős ellátást igényel: PTX, oesophagus ruptura