Demande d’aide au titre du programme de développement rural
régional de la Guyane 2014-2020
mesure 16.02.01 – SOUTIEN AUX PROJETS AGRICOLES ET
AGROALIMENTAIRES INNOVANTS
Cadre réservé à l’administration
Intitulé du projet OSIRIS :
_______________________________________________________________________________________
N° de dossier OSIRIS : _______________________ Date de
réception :|__|__|__|__|__|__|__|__|
Date de dossier complet : |__|__|__|__|__|__|__|__|
Intitule du projet :
__________________________________________________
(à remplir par le demandeur)
REPONSE A l’appel à projet :
__________________________________________________
Filière(s) de production concernée(s) ou système(s) de
production concerné(s)[footnoteRef:1] : [1: Un projet peut
concerner une ou plusieurs filières (par exemple,
« Igname », « élevage bovin », « plantes
aromatiques »). On parle de« système de production»
lorsque plusieurs productions sont menées de front, en interaction
les unes avec les autres, et en interaction avecle système plus
large encore de l’ensemble d’une exploitation par exemple. Dans le
cas de filières qui ne sont pas en interaction les unes avec les
autres, une fiche par filière sera présentée. Dans le cas de
filièresinterdépendantes (« un système de production »),
on présentera une fiche pour le système, en faisant ressortir les
interdépendances entreles différentes filières concernées
(rotations, cultures associées, usage des effluents d’élevage pour
la fertilisation, etc.).
]
__________________________________________________
Cette demande d’aide une fois complétée constitue, avec les
justificatifs joints par vos soins, le dossier unique de
demande
d’aide pour tous les financeurs publics potentiels. Veuillez
transmettre l’original à la DAAF et conservez un exemplaire. Avant
de remplir cette demande, veuillez lire attentivement la notice
d’information
IDENTIFICATION DU DEMANDEUR
N° SIRET :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
attribué par l’INSEE lors d’une inscription au répertoire
national des entreprises
·
Pour les personnes morales
VOTRE STATUT JURIDIQUE :
________________________________________________________________________________________________________
GAEC, EARL, SCEA, SARL, SA, SCI, établissement public,
association loi 1901, collectivité, groupement de communes,
prestataires privés, autres
VOTRE RAISON SOCIALE :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
VOTRE APPELLATION COMMERCIALE :(le cas échéant)
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|
NOM Prénom du
représentant légal :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|
Fonction du représentant (maire, président…)
:|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|
Responsable du projet (si différent)
:|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__||__|__||__|__|
Pour les personnes physiques
Cochez la case appropriée : Madame Monsieur
Votre NOM (demandeur ou mandataire dans le cas des
indivisions) :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|
Votre NOM DE JEUNE FILLE :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||__|__|
Votre Prénom :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse :___________________________________________________________________________________
permanente du demandeur
Code postal : |__|__|__|__|__|Commune :
_____________________________________________________
: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|Téléphone portable :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
N° de télécopie :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|Courriel:___________________________________________
Responsable projet (si différent)
: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|Téléphone portable :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
N° de télécopie : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|Courriel :
___________________________________________
COORDONNÉES DU DEMANDEUR
Objet social du demandeur :
COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L’AIDE
EST DEMANDE
Vous avez un compte bancaire unique ou plusieurs comptes
bancaires pour le versement des aides. Le service instructeur
connait ce(s) compte(s) et en possède le(s) RIB.
Donner ci-après les coordonnées du compte choisi pour le
versement de la présente aide
Vous avez choisi un nouveau compte bancaire, donnez ci-après les
coordonnées du compte choisi pour le versement de la présente
aide et joindre obligatoirement un RIB
Code établissement |__|__|__|__|__| Code guichet
|__|__|__|__|__| N° de compte |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Clé
|__|__|
CARACTÉRISTIQUES DU PROJET
Localisation du projet
Commune principale du projet :
Code Postal : |__|__|__|__|__|
Territoire couvert par le projet :
Dénomination du territoire (GAL) :
PRESENTATION DU DEMANDEUR ET DU PARTENARIAT
Chef de file du groupe opérationnel PEI et de ses
partenaires[footnoteRef:2] : [2: Présentation générale des
partenaires impliqués (organisme de recherche, institut technique,
OPA, etc.): statut, missions générales, effectifs et
qualifications, moyens matériels et/ou investissements prévus et
tout autre élément jugé pertinent. ]
Rôle de chaque partenaire, du cadre collaboratif et cohérence du
partenariat
Activités principales dévolues à chaque partenaire (à titre
indicatif)
Partenaire 1
Partenaire 2
Partenaire 3
…
Ex. Action 1
X
Ex. Action 2
X
X
Ex. Action 3
X
X
Ex. Action 4
X
Compétence/expertise du chef de file en matière de conduite et
d’animation de projet
Compétence/expertise spécifique du porteur, chef de file du
projet et de ses partenaires dans la thématique traitée
Définition de la composition des instances de gouvernance du
projet et de leur fonctionnement (pilotage et fonctionnement du GO
PEI)
CARACTERISTIQUES DU PROJET
Objectifs (par thème ou champ thématique) du
projet[footnoteRef:3] : [3: Résultat à atteindre à la fin de
la période financée.]
Pertinence du projet vis à vis des enjeux socio-
économiques[footnoteRef:4]: [4: Expliquer en quoi le projet apporte
un « plus » par rapport à ce qui existe déjà, en termes
économiques, pour une filière, un territoire,un marché.]
Expliquez brièvement pourquoi il vous semble prioritaire de
travailler sur le thème technique défini, pourquoi vous proposez
les actions que vous souhaitez.
Public cible du projet[footnoteRef:5] : [5: Conseillers,
techniciens, agriculteurs dans le cadre d’OP, autres agriculteurs,
jeunes en formation etc.]
Territoire ciblé[footnoteRef:6] : [6: Joindre une carte si
nécessaire]
CARACTERE INNOVANT DU PROJET
Indiquer 1/ la ou les réponses apportées face aux enjeux
socio-économiques pour les filières guyanaises au regard de la
problématique traitée,
2/ le caractère innovant et opérationnel du projet pour le
territoire par rapport aux pratiques existantes
METHODOLOGIE DU PROJET
Calendrier et durée du projet (argumenter selon un calendrier
agricole : cycles de cultures ou d’élevage, ou calendrier
d’intervention) :
Il est possible de remplir (à titre indicatif) un tableau du
type de celui qui est présenté ci-dessous. Renseigner ce tableau
permettra, cependant, une lecture plus aisée par les
évaluateurs.
Présentation de la méthodologie
SUIVI-EVALUATION DU PROJET
Projet en lien avec un plan national
particulier :
OUI / NON
OUI /NON
Plan « Ecophyto «
Plan « Semences et agriculture durable »
Plan « EcoAntibio »
« BioContrôle »
Plan « Ambition bio”
Groupements d’intérêt économique et environnemental (GIEE)
Plan « Enseigner à produire autrement »
Plan régional de l’agriculture durable (PRAD)
Plan de développement durable de l’apiculture
Plan régional d’enseignement, de formation, de recherche et de
développement (PREFRD)
Plan « énergie méthanisation autonomie azote »
(EMAA)
Autre, à préciser
Projet s’inscrivant dans la continuité du RITA1 :
OUI / NON
OUI /NON
INNOVEG
ALIMONOG
ITK INTRANTS
GIEC
SYSFOU
GUYAFER
SANITEL
Si OUI, indiquer quels développements / évolutions entre RITA 1
et RITA 2 ?
Présentation de complémentarités et de l’effet levier du projet
avec les autres dispositifs d’aide (TO et/ou mesure) du PDRG 2
Existe-t-il un dispositif comptable permettant une traçabilité
des produits et dépenses selon chaque catégorie de
bénéficiaire ?
Indicateurs
Indicateurs de réalisation :
Action
Libellé des indicateurs
Valeur prévisionnelle en année N de mise en œuvre
Observations
Ex. Action 1
Indicateur 1
· Année 1 :
· Année 2 :
· Année 3 :
Ex. Action 1
Indicateur 2
· Année 1 :
· Année 2 :
· Année 3 :
Ex. Action 2
Indicateur 1
· Année 1 :
· Année 2 :
· Année 3 :
Indicateurs de résultat :
Objectif
Libellé des indicateurs
Valeur de référence
Valeur prévisionnelle en année N de mise en œuvre
Ex. Objectif 1
Indicateur 1
Valeur 1.1
· Année 1 :
· Année 2 :
· Année 3 :
Ex. Objectif 1
Indicateur 2
Valeur 1.2
· Année 1 :
· Année 2 :
· Année 3 :
Ex. Objectif 2
Indicateur 1
Valeur 2.1
· Année 1 :
· Année 2 :
· Année 3 :
Impacts du projet en fonction des objectifs définis :
TRANSFERT ET DIFFUSION DES RESULTATS
Modalités opérationnelles de transfert des résultats prévues (à
préciser en fonction des cibles avec des exemples) :
Présentation claire de chaque livrable et des objectifs
visés
Livrable
Public cible
Format
Diffusion
Ex. Livrable 1
Techniciens
Feuilles de calcul Excel
Mail + Présentation de l’outil
Ex. Livrable 2
Maraîchers
Vidéo
Site Internet / DVD
Ex. Livrable 3
Eleveurs
Fiches papier
Diffusion via OPA
Moyens à mettre en œuvre pour le transfert des
résultats :
Implication des organismes de formation (lesquels ? modes
d’interventions ?) :
Articulations envisagées en termes de financements entre le TO
16.2.1 et les TO des mesures 2 « Conseil » et 1
« Transfert de connaissances et actions
d’information »
Collaboration et valorisation, si il y a lieu, des résultats en
inter-DOM :
MOYENS HUMAINS MOBILISEES SUR LE PROJET
Nombre d’ETP mobilisés :
Partenaire
Nom de l’agent(si connu)
Qualification
Nature de l’intervention
DEPENSES PREVISIONNELLES
A. Dépenses sur devis (qui feront l’objet d’une facturation) par
partenaire
B. Dépenses de rémunération sur frais réel par partenaire
C. Dépenses sur frais réel par partenaire :
D. Dépenses sur barème et/ou dépenses forfaitaires par
partenaires
E. Dépenses proratisées (couts indirects)
Les coûts indirects de l’opération seront pris en charge
uniquement via un taux forfaitaire de 15% des frais de personnel
direct éligibles présentés sur cette même opération (dépenses de
rémunération au réel).
Définition des coûts indirects : frais administratifs de la
structure : dépenses de fonctionnement (loyer, eau,
électricité, entretien courant, abonnements (téléphone,
Internet..)…..), rémunérations de personnels de la structure pour
lesquels on ne peut déterminer directement avec précision le
montant des dépenses rattachées à l’opération cofinancée
(direction, secrétariat, gestion…..).
· Je sollicite les coûts indirects
· Je m’engage à ne pas avoir présenté de coûts indirects dans
les dépenses présentées ci-dessous
F. Contributions en nature
Recettes générées par l’opération
RECETTES PREVISIONNELLES GENEREES PAR LE PROJET (le cas
échéant)
Nature de la recette prévue
Montant HT en €
|__|__|__|, |__|__|
|__|__|__|, |__|__|
TOTAL des dépenses prévues
|__|__|__|, |__|__|
SYNTHESE DES DEPENSES PREVISIONNELLES
Synthèse générale
Description de la dépense
Montant HT en €
Dépenses sur devis
|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|
Dépenses de rémunération sur frais réel
|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|
Dépenses sur frais réels et/ou dépenses forfaitaires
|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|
Dépenses proratisées (Coûts indirects)
|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|
Contributions en nature
|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|
Dépenses sur barème
|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|
TOTAL des dépenses prévues
|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|
Synthèse détaillée
Nature de la recette prévue
Montant prévisionnel en €
Année 1
Année 2
Année 3
TOTAL
Dépense sur devis (a)
Partenaire 1
Partenaire 2
Partenaire 3
….
TOTAL :
Frais salariaux (b)
Partenaire 1
Partenaire 2
Partenaire 3
….
TOTAL :
Frais réels ou forfaitaires (c)
Partenaire 1
Partenaire 2
Partenaire 3
….
TOTAL :
dépenses prorartisées (frais indirects) (d)
Partenaire 1
Partenaire 2
Partenaire 3
….
TOTAL :
contributions en nature (e)
Partenaire 1
Partenaire 2
Partenaire 3
….
TOTAL :
Recettes (g)
Partenaire 1
Partenaire 2
Partenaire 3
….
TOTAL :
TOTAL (a + b + c +d + e + f – g)
CALENDRIER PREVISIONNEL DU PROJET
Date prévisionnelle de début de projet* : ___________
(mois, année)date prévisionnelle de fin de projet*:__________(mois,
année)
*il s’agira de la date de début ou de fin du programme
d’actions
Préciser le prévisionnel des dépenses pour les projets
pluri-annuels :
MONTANT ET TAUX D’AIDE
· J’ai pris connaissance que le taux d’aide publique applicable
à ce type d’opération est de 100%
PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DU PROJET
Financeurs publics sollicités
Montants en €
Sollicité
Obtenu
CTG
|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|
|_|
|_|
Etat
|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|
|_|
|_|
OEG
|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|
|_|
|_|
ODEADOM
|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|
|_|
|_|
Autres : ________
|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|
|_|
|_|
Participation Maître d’Ouvrage Public appelant du FEADER
|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|
Participation Européenne : FEADER
|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|
Sous-Total aide publique sollicitée*
|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|
Contributions privées (ex : mécénat)
|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|
Contributions en nature
|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|
Autofinancement*
|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|
Sous-Total aide publique sollicitée*
|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|
TOTAL général = coût du projet* et **
|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|
Recettes prévisionnelles
|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|
* Obligatoire
**S’assurer que le coût du projet correspond au total des
dépenses prévisionnelles
ENGAGEMENTS DU DEMANDEURS (veuillez cocher les cases
nécessaires)
Je demande (nous demandons) à bénéficier des aides au titre du
soutien préparatoire de la mesure de SOUTIEN AUX PROJETS AGRICOLES
ET AGROALIMENTAIRES INNOVANTS du Programme de Développement Rural
Régional de Guyane 2014-2020
J’atteste (nous attestons) sur l’honneur :
· Ne pas avoir sollicité pour le même projet / les mêmes
investissements, une aide autre que celles indiquées sur le présent
formulaire de demande d’aide,
· L’exactitude des renseignements fournis dans le présent
formulaire et les pièces jointes,
· Avoir pris connaissance des conditions d’admissibilité et des
critères de sélection précisés dans la notice d’information
· Être à jour de mes obligations fiscales, ou accord
d’échelonnement,
· Être à jour de mes cotisations sociales, ou accord
d’échelonnement,
· Que je n’ai pas commencé l’exécution de ce projet avant le
dépôt de ce formulaire, excepté pour les études liées à un
investissement réalisées avant le dépôt et au plus tôt le 1/01/2014
(date de notification du marché)
· Respecter les règles de la commande publique
Je m’engage (nous nous engageons), sous réserve de l’attribution
de l’aide:
· A informer la Collectivité Territorial de Guyane de toute
modification de ma situation, de la raison sociale de ma structure,
des engagements ou du projet,
· A permettre / faciliter l’accès à mon exploitation /
entreprise / ma structure aux autorités compétentes chargées des
contrôles pour l’ensemble des paiements que je sollicite pendant 5
années,
· A ne pas solliciter à l’avenir, pour ce projet, d’autres
crédits (nationaux ou européens), en plus de ceux mentionnés dans
le tableau « financement du projet »
· A mettre en place un panneau précisant la participation
européenne selon les modalités précisées dans la notice
· A mentionner l’aide européenne dans toute publication (presse,
plaquette, site internet…) ou lors de toute manifestation (portes
ouvertes…)
· A détenir, conserver, fournir tout document permettant de
vérifier la réalisation effective de l’opération, demandé par
l’autorité compétente pendant 10 années
· A maintenir en bon état l’investissement subventionné sur une
période de 5 ans après réception des travaux
Je suis informé(e) (nous sommes informés) qu’en cas
d’irrégularité ou de non respect de mes (nos) engagements, le
remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d’intérêts de
retard et éventuellement de pénalités financières, sans préjudice
des autres poursuites et sanctions prévues dans les textes en
vigueur.
Je suis informé(e) (nous sommes informés)que des modifications
de ma situation, des engagements ou du projet pourraient entraîner
l’inéligibilité complète de ma demande.
Je suis informé(e) (nous sommes informés) que, conformément au
règlement communautaire n°1306/2013 du 17 décembre 2013 et aux
textes pris en son application, l’Etat est susceptible de publier
au moins une fois par an, sous forme électronique, la liste des
bénéficiaires recevant une aide FEADER. Dans ce cas, mon nom (ou ma
raison sociale), ma commune et les montants d’aides perçus par
mesure resteraient en ligne sur le site internet du Ministère en
charge de l’agriculture pendant 2 ans. Ces informations pourront
être traitées par les organes de l’Union européenne et de l’Etat
compétents en matière d’audit et d’enquête aux fins de la
sauvegarde des intérêts financiers de l’Union. Conformément à la
loi « informatique et liberté » n°78-17 du 6 janvier
1978, je bénéficie d’un droit d’accès et de rectification aux
informations à caractère personnel me concernant.
LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR A L’APPUI DE VOTRE
DEMANDE
Pièces
Pièce jointe
Pièce déjà fournie au service instructeur
Sans objet
a) pour tous les demandeurs
Exemplaire original du présent formulaire de demande d’aide
complété et signé.
Pièces justificatives des dépenses prévisionnelles (au moins
deux devis pour chaque dépenses présentée supérieur à 2 000 € ….
voir notice)
Relevé d’identité bancaire ou postale (ou copie lisible)
Preuve de l’existence légale du chef de file et des partenaires
(extrait K-bis, inscription au registre ou répertoire concerné ou
Récépissé de déclaration en préfecture …)
Etat des frais salariaux prévisionnels
Fiches de poste des personnels
CV des personnels embauchés
Convention entre le chef de file et les partenaires du GO
précisant les missions et obligations respectives
Bilan technique et financier provisoire des actions de l’année
antérieure (dont les indicateurs de réalisation et de
résultats)
Tout document permettant de s'assurer que le demandeur a obtenu
la participation des cofinanceurs (top-up).
b) pour un chef de file associatif
Statuts
Délibération de l’organe compétent approuvant le projet et le
plan de financement
c) pour un chef de file sous forme de société ou entreprise
privée
Présentation de la structure demandeuse (sur la base de
documents existants : plaquette, organigramme de présentation
la structure qui demande l’aide…)
Attestation de régularité fiscale (datant de moins de 3
mois)
Attestation de régularité sociale (datant de moins de 3
mois)
Le dernier compte de résultats
NB : le service instructeur pourra demander des pièces
complémentaires qu’il juge nécessaires à l’étude du projet.
VERIFICATION DEMANDEUR SOUMIS OU NON AUX REGLES DE LA COMMANDE
PUBLIQUE
VOTRE STATUT JURIDIQUE :
_____________________________________________________________________________________________
Vous êtes soumis aux règles de la commande publique si vous
êtes :
· Un service de l’Etat, un établissement public de l’Etat
n’ayant pas un caractère industriel et commercial,
· Une collectivité territoriale, un établissement public
local,
· Un organisme de droit privé mandataire d’un organisme soumis
au code des marchés publics,
· Un organisme de droit privé ou public ayant décidé d’appliquer
le code des marchés publics,
· Toute structure soumise à l’ordonnance Ordonnance n°215-899 du
23 juillet 2015 relative aux marchés passés par certaines personnes
publiques ou privées.
Vous pouvez être soumis aux règles de la commande
publique si vous êtes reconnus Organisme Qualifié de Droit
Public :
· Certaines structures de droit privé (ex : associations
loi 1901) lorsqu’elles remplissent les conditions fixées dans la
directive 2014/24/UE du 26 février 2014.
Dans ce dernier cas, merci de faire la vérification
suivante :
Appréciation sur le caractère de droit public d’un organisme
Trois conditions doivent être remplies pour déterminer si
l’organisme est de droit public (conditions cumulatives) :
Condition a) créé pour satisfaire spécifiquement des besoins
d'intérêt général ayant un caractère autre qu'industriel ou
commercial,
Condition b) ET être doté d’une structure juridique,
Condition c) ET dont :
• soit l'activité est financée majoritairement par l'État, les
collectivités territoriales ou d'autres organismes de droit
public,
• soit la gestion est soumise à un contrôle par ces
derniers,
• soit l'organe d'administration, de direction ou de
surveillance est composé de membres dont plus de la moitié sont
désignés par l'État, les collectivités ou d'autres organismes de
droit public.
CONCLUSION Organisme Qualifié de Droit Public :
Les 3 conditions sont vérifiées, mon organisme peut être
assimilé à un organisme de droit public, je suis soumis aux règles
de la commande publique
Au moins une des conditions n’est pas vérifiée, mon organisme
n’est pas assimilé à un organisme de droit public, je ne suis pas
soumis aux règles de la commande publique
JE NE SUIS PAS SOUMIS A LA COMMANDE PUBLIQUE
Je certifie sur l'honneur que la structure dont je suis le
représentant légal n'est pas soumise aux règles de la commande
publique pour l'opération identifiée ci-dessus, et ce pour le motif
suivant :
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
JE SUIS SOUMIS A LA COMMANDE PUBLIQUE
Je certifie sur l'honneur que la structure dont je suis le
représentant légal est soumise aux règles de la commande publique
pour l'opération identifiée ci-dessus
· Code des Marchés Publics*
· Ordonnance n°215-899 du 23 juillet 2015*
Je m’engage à avoir respecté ou à respecter les règles de la
commande publique dans le cadre de cette opération et à adresser au
service instructeur l’ensemble des pièces nécessaires au contrôle
de la passation des marchés.
Je suis informé(e) que la date de commencement du marché public
constitue un commencement d'exécution de l'opération FEADER et qu'à
ce titre, la date du commencement du marché public doit être
postérieure à la date de dépôt de la demande de subvention. A
défaut, l'opération FEADER sera considérée comme inéligible.
*rayer la mention inutile
Certifié exact et sincère, le (date) :
______________________________________
Nom, prénom et qualité du représentant légal de la structure:
_________________________________________________________
Cachet et signature :
ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR (veuillez cocher les cases
nécessaires)
J’atteste (nous attestons) sur l’honneur :
L’exactitude des renseignements fournis dans le présent
formulaire et les pièces jointes,
Ne pas avoir sollicité pour le même projet une aide autre que
celles indiquées sur le présent formulaire de demande d’aide,
Avoir pris connaissance des conditions d’admissibilité et des
critères de sélection précisés dans la notice d’information,
Que je n’ai pas commencé l’exécution de ce projet avant le dépôt
de ce formulaire
Être à jour de mes obligations fiscales, ou accord
d’échelonnement,
Être à jour de mes cotisations sociales, ou accord
d’échelonnement.
Je m’engage (nous nous engageons), sous réserve de l’attribution
de l’aide:
A informer la Collectivité Territorial de Guyane de toute
modification de ma situation, de la raison sociale de ma structure,
des engagements ou du projet,
A permettre / faciliter l’accès à ma structure aux autorités
compétentes chargées des contrôles pour l’ensemble des paiements
que je sollicite pendant 5 années,
A ne pas solliciter à l’avenir, pour ce projet, d’autres crédits
(nationaux ou européens), en plus de ceux mentionnés dans le
tableau « financement du projet »,
A mentionner l’aide européenne dans toute publication (presse,
plaquette, site internet…) ou lors de toute manifestation (portes
ouvertes…),
A détenir, conserver, fournir tout document permettant de
vérifier la réalisation effective de l’opération, demandé par
l’autorité compétente pendant 10 années.
Je suis informé(e) (nous sommes informés) qu’en cas
d’irrégularité ou de non-respect de mes (nos) engagements, le
remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d’intérêts de
retard et éventuellement de pénalités financières, sans préjudice
des autres poursuites et sanctions prévues dans les textes en
vigueur.
Je suis informé(e) (nous sommes informés) que des modifications
de ma situation, des engagements ou du projet pourraient entraîner
l’inéligibilité complète de ma demande.
Je suis informé(e) (nous sommes informés) que, conformément au
règlement communautaire n°1306/2013 du 17 décembre 2013 et aux
textes pris en son application, l’Etat est susceptible de publier
au moins une fois par an, sous forme électronique, la liste des
bénéficiaires recevant une aide FEADER. Dans ce cas, mon nom (ou ma
raison sociale), ma commune et les montants d’aides perçus par
mesure resteraient en ligne sur le site internet du Ministère en
charge de l’agriculture pendant 2 ans. Ces informations pourront
être traitées par les organes de l’Union européenne et de l’Etat
compétents en matière d’audit et d’enquête aux fins de la
sauvegarde des intérêts financiers de l’Union. Conformément à la
loi « informatique et liberté » n°78-17 du 6 janvier
1978, je bénéficie d’un droit d’accès et de rectification aux
informations à caractère personnel me concernant.
Afin de faciliter mes démarches auprès de
l’administration : (veuillez cocher la case)
j’autorise,
je n’autorise pas (2)
l’administration à transmettre l’ensemble des données
nécessaires à l’instruction de ce dossier à toute structure
publique chargée de l’instruction d’autres dossiers de demande
d’aide ou de subvention me concernant.
(2) Dans ce cas, je suis informé qu’il me faudra produire
l’ensemble des justificatifs nécessaires à chaque nouvelle demande
d’aide. Toutefois, cette option ne fait pas obstacle aux contrôles
et investigations que l'administration doit engager afin de
procéder aux vérifications habituelles découlant de l'application
des réglementations européennes et nationales (à titre d'exemple:
vérification du respect du taux d'aides publiques).
Fait à ______________________________________, le
_________________________________________
Signature(s), qualité(s) et état(s) civil(s) du
demandeur ou du représentant légal ou délégué (visé en page
1):
En cas de délégation de signature, veuillez impérativement
remplir une attestation de délégation.
Cachet du demandeur
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement
informatique destiné à instruire votre dossier de demande d’aide
publique.
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