AARHUSUNIVERSITET

Eva KarringTandlæge, phd

EFP certificeret specialist i Parodontologi

Parodontitis

Diagnostik og behandling af voksne

2010.

Medlemsmøde PTK-5Varna, 2. november

2010.

AARHUSUNIVERSITET

Diagnostik: Overordnet diagnose – på individniveau.Tanddiagnoser.

Behandling:BehandlingsplanInitial behandling.Vedligeholdelsesbehandling –

risikovurdering.

AARHUSUNIVERSITET

Gingivitis diagnoser

Gingivitisformer med stor sygdomsaktivitet:

§ Gingivitis acuta

IndividniveauGingiva med kraftig rødme og evt sårdannelse. Kan opstå som følge af traume eller akutte infektioner (f.eks. Herpetisk Gingivostomatitis).

TandniveauPochedybde max. 3 mm. Lokale tegn som beskrevet på individniveau.

AARHUSUNIVERSITET

Herpes simplex virus infektion

Behandles med Antiviralt præparat

F. eks. Azyklovir – typisk i 5 dage.

AARHUSUNIVERSITET

Herpes simplex virus infektion

Smitsom ved tæt fysisk kontakt

Virus overlever kun 2 – 4 timer påhud, tøj og plastik

AARHUSUNIVERSITET

Gingivitis diagnoserGingivitisformer med stor

sygdomsaktivitet:§ Gingivitis acuta necroticans

IndividniveauGingiva med ulcerationer og nekrose af papiltoppe og evt. margo gingivae. Intet fæstetab.

TandniveauPochedybde max. 3 mm. Lokale tegn som beskrevet på individniveau.

Behandlingsanvisning følger senere

AARHUSUNIVERSITET

Intet fæstetab. Pochedybde max. 3 mm.

Gingivitisformer med ringe sygdomsaktivitet:

§ Gingivitis chronica

Gingivitis med rødme og ødem i varierende grad.

Gingivitis diagnoser

Individniveau Tandniveau

AARHUSUNIVERSITETParodontitis diagnoser

Individniveau

Parodontitisformer med stor sygdomsaktivitet:

§ Parodontitis marginalis acuta necroticansParodontitis med ulcerationer og nekrose. Sædvanligvis debut på papiltoppe bredende sig langs margo gingivae. Ofte approksimale kratere.

Tandniveau

Pochedybde > 3 mm. Lokale tegn som beskrevet på individniveau.4-5mm: Parodontitis marginalis acuta nedroticans superficialis6+mm: Parodontitis marginalis acuta nedroticans profunda.

AARHUSUNIVERSITET

Lokalbehandling initialt

§ depuration

§ klorhexidin 3-4 x daglig

Antibiotikum

§ metronidazol eller penicillin

§ ofte kun lidt plaque

§ heler langsomt

Nekrotiserende gingivitis og parodontitis

AARHUSUNIVERSITET

Parodontitisformer med stor sygdomsaktivitet:

Parodontitis marginalis adulta progressiva rapida

Karakteriseret ved hurtigt tab af fæste på flere tænder. Debuterer normalt i 20 -40 års alderen, men kan opstå i enhver alder efter 20 års alderen. Hyppigt ses dårlig korrelation mellem lokale ætiologiske faktorer og sygdomsaktivitet. Sygdomsaktiviteten er ofte skiftende!Diagnosebaggrund – udtalt fæstetab indenfor kort tid eller udtalt misforhold mellem fæsteniveau og alder.

Parodontitis diagnoser

Individniveau

TandniveauPochedybde > 3 mm.4-5mm: Parodontitis marginalis

superficialis6+mm: Parodontitis marginalis profunda.

AARHUSUNIVERSITETParodontitis diagnoser

Parodontitisform med høj sygdomsaktivitet:

§ Parodontitis marginalis adulta progressiva rapida

Disse patienter kan – efter grundig depuration og instruktion – behandles med antibiotikum.

AARHUSUNIVERSITET

Ved brug af systemisk antibiotika kan anvendes:

Amoxicillin (500 mg 3 gange daglig)

og

Metronidazol (500 mg 3 gange daglig)

i 7 dage.

AARHUSUNIVERSITET

Parodontitisform med ringe sygdomsaktivitet:

§ Parodontitis marginalis adulta progressiva lenta

Udbrud af parodontitis på flere tænder efter 20 års alderen, karakteriseret ved langsom ell. moderat tab af fæste. Sædvanligvis god korrelation mellem lokale ætiologiske faktorer og sygdomsaktivitet.

Pochedybde > 3 mm.4-5mm: Parodontitis marginalis superficialis6+mm: Parodontitis marginalis profunda.

Parodontitis diagnoser

Individniveau

Tandniveau

AARHUSUNIVERSITETParodontitis diagnoser

Parodontitisform med ringe sygdomsaktivitet:

§ Parodontitis marginalis adulta progressiva lenta

Disse patienter behandles ikke med antibiotika.

AARHUSUNIVERSITET

Fæstetab uden inflammation:§ Status post parodontitis marginalis ……..

Ved inflammationsfrit marginalt parodontium, hvor en tidligere marginal parodontitis har medført fæstetab.Til den overordnede diagnose føjes ”Status post.”

Parodontitis diagnoser

Individniveau

TandniveauKlinisk og radiologisk ses fæstetab på tanden menpochedybde max. 3 mm.

Sund gingiva – ingen tanddiagnose.

AARHUSUNIVERSITET

Parodontale implantatdiagnoser ???

Individniveau-Findes ikke i ”implantat sammenhæng”

-Patienten kan naturligvis godt være en:

Status post parodontitis marginalis adulta progressiva rapida,

hvis det er tilfældet er det væsentligt at vide!!!!!

Tandniveau = Implantatniveau.Diagnoser på implantater er relateret til det enkelte implantat.

AARHUSUNIVERSITET

Behandlingsplanlægning, flowdiagram.

Undersøgelse

I

Diagnoser

Initial behandlingsplan

Initial behandling = Årsagsrelateret terapi:1, Parodontal behandling2. Karies behandling3. Endodontisk behandling4. Extractioner(midlertidig protetisk behandling)

Undersøgelse II Kooperatio

nEndelig behandlingsplan = Korrektiv terapi:1. Extractioner2. Midlertidig protetisk behandling 3. Parodontal kirurgi4. Endelig protetisk behandling

VedligeholdelsesbehandlingPeriodiske kontroller

Plak, gingivitis, pochemål, re-evaluering af kariesaktivitet

AARHUSUNIVERSITET Parodontalbehandlingens

første fase

Undersøgelse I: Plak (+/- → %)Pocheregistrering (furkaturer, mobilitet)

BOP (+/- → %)

DIAGNOSER

Initial behandling = Årsagsrelateret terapi:Initial PA-behandling: Motivation (forklaring af

sygdommens art)

Instruktion (indfarvning, demonstration, instruktion og reinstruktion)

Scaling og rodplanering

AARHUSUNIVERSITET

Observation

6-8 uger hvor patienten

demonstrerer sin

kooperationsevne og vilje.

AARHUSUNIVERSITETParodontalbehandlingens anden fase

(efter 6-8 ugers observation)

Undersøgelse II: Plak (+/- → %)Succeskriterie: 10-15%, under 20% for

at der bør foretages kirurgi

Pocheregistrering (furkaturer, mobilitet)Succeskriterie: reduceret 1-2 mm

BOP (+/- → %)Succeskriterie: reduceret væsentligt

§ Endelig behandlingsplan = Korrektiv terapi:

Parodontalkirurgi

AARHUSUNIVERSITET

Parodontalbehandlingens anden faseFortsat:

Endelig behandlingsplan:På baggrund af parametrene i Undersøgelse I

sammenlignet med parametrene fra Undersøgelse II kan patientens kooperation vurderes.

Herunder vurderes om Parodontalkirurgi er relevant.

Kirurgiplanlægning – Hvis der planlægges kirurgi skal der foreligge gode røntgenbilleder af operationsområdet (max 1 år gamle).

AARHUSUNIVERSITETVisitation af patient til kirurgisk

parodontalbehandling:

§ Er patienten klar over hvad det er for en sygdom han/hun lider af?

§ Er patientens mundhygiejne god nok til at vi kan forvente at behandlingsresultatet kan opretholdes (PI max 20%) ?

§ Er patienten indstillet på efterbehandling/kontroller?

AARHUSUNIVERSITET

Indikationer for operation

§ Patologisk fordybede pocher§ Persisterende inflammation – på trods af god

mundhygiejne§ Vertikalt (horisontalt) knoglesvind

AARHUSUNIVERSITET

Efterkontroller

§ Efter 1 uge:§ Suturfjernelse§ Inspektion af operationsområdet§ Skylning med brintoverilte/chlorhexidin§ Forsigtig afpudsning§ 0,2% Na.F. pensling§ Instruktion

7 dage postoperativt

AARHUSUNIVERSITET

Efterkontroller

§ Efter ca. 2 og 3 uge:§ Inspektion af operationsområdet§ Skylning med brintoverilte/chlorhexidin§ Forsigtig afpudsning§ 0,2% Na.F. pensling (efter behov)§ Reinstruktion 14 dage

postoperativt

AARHUSUNIVERSITET

Ved ”suturfjernelse” og efterfølgende kontroller er det ikke alene fjernelse af suturerne der skal foregå!!!!!!

Det væsentligste er:At kontrollere helingsforløbet/

evnen til at holde området helt rent.AfpudseInstruere

Hvor længe anvendes CHX postoperativt?Koncentration!

AARHUSUNIVERSITET

Klorhexidin virker!

§ Effekten afhænger af koncentration og tid.

§ Effekten fremkommer kun hvor

klorhexidinen kommer!

AARHUSUNIVERSITET

Gram +AerobeSimple

Gram -AnaerobeKompleks

Plakkens alder

Forandring i hvor patogen plakken er

TA

ND

Ikke

engang

Klorhexidi

n kan

virke

gennem

plaklag –

det

virker på

rene

tænder.

AARHUSUNIVERSITET

Andre skyllemidler!

De postulerer fantastiske virkninger, f.eks:Listerine reducerer dannelsen af plak med op til 56% på tænderne og 44% mellem tænderne!Ingen af dem kan anbefales af de danske tandlægeskoler.Deres dokumentation er for sparsom.

AARHUSUNIVERSITET

Konklusion:

Det eneste effektive mundskyllemiddel vi kender i dag er klorhexidin (mindst 0,12%)

Effekt afhænger af tid og koncentration.Effekt inhiberes af natriun lauryl sulfat.

AARHUSUNIVERSITET

Afsluttende bemærkninger vedrørende klorhexidin:

§ Bør kun anvendes på indikation.§ Er ikke velegnet som langtidssupplement til

tandbørstning.§ Er for svagt til at have effekt i en koncentration på

0,05%.§ Er ikke velegnet til skylning af patologiske pocher –

brug vand, det er spulingen der har effekt.§ Kan give allergi.§ Virker kun på rene overflader

AARHUSUNIVERSITET

Vedligeholdelsesbehandling

periodiske kontroller efter individuelt behov

baseret på individuel risikovurdering

AARHUSUNIVERSITET

Tab af ”attachment” på mere end 2 mm. i løbet af 2 år på tandflader der udviser BoP ved 0, 1, 2, 3 eller 4 kontrolbesøg efter parodontal behandling.

Bleeding on Probing. A predictor for the progression of periodontal disease?

Lang et al. 1986.

AARHUSUNIVERSITET

BOP er en sum af:

›Evne til plakkontrol

›Værts respons

›Den bakterielle udfordring

›Compliance

AARHUSUNIVERSITET

Influence of residual pockets on progression of periodontitis and

tooth loss.

Results after eleven years of maintenance

Matuliene G, Pjetursson BE, Salvi GE, Schmidlin K, Brägger U, Zwahlen M &

Lang NP

J Clin Periodontol 38: 2008

AARHUSUNIVERSITET

Materials & methods

§ Retrospective longitudinal study

• 392 patients treated in the period 1978 – 2002• 199 re-examined in 2005• 27 patients had not complete documentation

• 172 patients included

AARHUSUNIVERSITET

Aims

§ to investigate the influence of residual PPD ≥ 5 mm and bleeding on probing (BOP) after active periodontal therapy on

• i) the progression of periodontitis and• ii) on tooth loss

AARHUSUNIVERSITET

Patient characteristics O.R. 95% C.I. p-value

FMBS < 30 % 1.0

FMBS ≥ 30 % 2.2 1.2 – 4.2 <0.05

Non- smoking 1.0

Smoking 1 - 19 cig./ day 1.4 0.7 – 2.9 n.s.

Smoking ≥ 20 cig./ day 1.2 0.5 – 2.7 n.s.

Healthy 1.0

Diabetes mellitus 2.8 0.9 – 9.1 n.s.

University versus private practice 0.7 0.4 – 1.1 n.s.

Gender: male versus female 1.1 0.7 – 1.9 n.s.

Diagnosis: Level 2 versus Level 1 4.2 1.4 – 12.7 <0.05

SPT: ≥ 10 years versus < 10 years 2.2 1.2 – 3.9 <0.005

SPT: ≥ 16 years versus < 16 years 6.2 3.2 – 12.1 <0.001

≥1 site with PPD ≥ 6 mm 1.7 1.0 – 2.8 =0.05

Tooth loss on a patient level

Results

AARHUSUNIVERSITET

Patient characteristics O.R. 95% C.I. p-value

FMBS ≥ 30 % versus < 30 % 0.6 0.2 – 1.8 n.s.

Smoking 1 - 19 cig./ day vs. non-smoking 1.5 0.6 – 4.2 n.s.

Smoking ≥ 20 cig./ day vs. non-smoking 5.3 1.5 – 19.3 <0.05

Diabetes mellitus versus healthy 0.8 0.1 – 5.2 n.s.

University versus private practice 0.7 0.3 – 1.4 n.s.

Gender: male versus female 1.3 0.6 – 2.6 n.s.

Diagnosis: Level 2 versus Level 1 0.3 0.1 – 0.8 <0.05

SPT: ≥ 10 years versus < 10 years 2.8 1.2 – 6.4 <0.05

SPT: ≥ 16 years versus < 16 years 2.0 0.7 – 5.5 n.s.

1 - 4 sites with PPD ≥ 5 mm 1.7 0.7 – 4.3 n.s.

5 - 8 sites with PPD ≥ 5 mm 2.3 0.8 – 7.1 n.s.

≥ 9 sites with PPD ≥ 5 mm 4.1 1.2 – 14.4 <0.0530.1.2008

Results Progression of periodontitis on patient level (PPD ≥ 5mm as threshold)

AARHUSUNIVERSITET

Progression of periodontitis on patient level ( PPD ≥ 6mm as threshold)

Patient characteristics O.R. 95% C.I. p-value

FMBS ≥ 30 % versus < 30 % 0.7 0.3 – 2.0 n.s.

Smoking 1 -19 cig./ day vs. non-smoking 1.8 0.7 – 4.7 n.s.

Smoking ≥ 20 cig./ day vs. non-smoking 5.9 1.6 – 21.3 <0.05

Diabetes mellitus versus healthy 0.7 0.1 – 4.6 n.s.

University versus private practice 0.8 0.4 – 1.6 n.s.

Gender: Male versus female 1.2 0.6 – 2.6 n.s.

Diagnosis: Level 2 versus Level 1 0.3 0.1 – 0.8 <0.05

SPT: ≥ 10 years versus < 10 years 2.5 1.1 – 5.6 <0.05

SPT: ≥ 16 years versus < 16 years 1.8 0.7 – 4.8 n.s.

≥1 site with PPD ≥ 6 mm 2.4 1.1 – 5.1 <0.05

Results

AARHUSUNIVERSITET

Influence of residual pocket probing depth (PPD) on progression of periodontitis and tooth loss during 11 years of maintenance

Conclusions > Residual PPD ≥ 6 mm after active periodontal therapy

represented a risk factor for both progression of periodontitis and tooth loss during the SPT on a patient, tooth and site level

> Multiple sites (≥ 9) with residual PPD ≥ 5 mm represented a risk factor for further progression of periodontitis on a patient level

> Bleeding on probing (BOP) on a site and tooth level increased the probability of tooth loss with OR 2.0 and 1.9, respectively

> On a patient level, FMBS ≥ 30 % represented a strong risk factor for tooth loss.

AARHUSUNIVERSITET

Risikovurdering baseres på:

§ BOP: % af fladerne med blødning efter pochemåling.

§ PD ≥ 5mm: antal tænder med pocher dybere end 5 mm.

§ Tandtab: antal tabte tænder.§ BL/Age: knogletab i % i forhold til alder.§ Systemiske/genetiske sygdomme.§ Envir: adfærd / påvirkning / rygning.

AARHUSUNIVERSITET Risk assessment

Relatively Low risk: Recall interval @ 8-12 months

AARHUSUNIVERSITET Risk assessment

Moderate risk: Recall interval @ 4-6 months

AARHUSUNIVERSITET Risk assessment

High risk: Recall interval @ 3-4 months

AARHUSUNIVERSITET

I forbindelse med en PA-kontrol foretages registrering af:

Plak (+/- → %) - gerne indfarvning

Poche (furkaturer, mobilitet)

BOP (+/- → %)

Der reinstrueres efter behov og foretages tandrensning.