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EVALUACION ECONOMICA DE LOS AGONISTAS DE LA
SOMATOSTATINA DE LARGA DURACION EN EL MANEJO DE
LA ACROMEGALIA
Acromegalia
• La acromegalia es una enfermedad crónica que afecta principalmente a personas de mediana edad, causada por la secreción excesiva de hormona del crecimiento (HG), la cual es producida en la glándula pituitaria.
• La acromegalia se caracteriza por presentar numerosas complicaciones endocrinas, cardiovasculares, respiratorias, metabólicas, osteoarticulares y alteraciones neoplásicas que deben ser tratadas con estrategias terapéuticas adecuadas (Tabeada 2005)
Epidemiología
• La acromegalia tiene una prevalencia de 40 a 60 casos por millón a nivel mundial y una incidencia, según diversos autores, de 3 a 4 casos por millón/año de habitantes (Eugster et. al 1999; Scacchi et al. 2006; Ben et al. 2001; Colao et al. 2004)
• La mortalidad se encuentra incrementada, principalmente, por las complicaciones cardiovasculares; éstas llegan a ser responsables de 50-60% de las muertes (Bates et al 1993)
Tratamiento
• La acromegalia se puede controlar utilizando fármacos que permiten a los pacientes recuperar los niveles normales de hormona de crecimiento y la posterior reducción parcial del tamaño de sus órganos y extremidades, sobre todo en aquellos casos en donde la cirugía, la radioterapia y el manejo con otro tipo de medicamentos no han tenido éxito.
Medicamentos más usados en el tratamiento médico de
la acromegalia Grupo Medicamentos Pacientes objetivo
Análogos de la somatostatina
OctreótidoLanreótido
Tratamiento primario o coadyuvante
Agonistas de la dopamina
Cabergolina Tumores secretores de hormona de crecimiento y prolactina
Antagonistas de la hormona de crecimiento
Pegvisomant Pacientes resistentes a los análogos de la somatostatina
Algoritmo de manejo de la acromegalia según el
Consenso Mexicano, 2004
Curación: GH nadir < 0.3 ng/mL o < 1 ng/mL; IGF-I Normal Activo: GH nadir > 0.3 ng/mL o > 1 ng/mL; IGF-I ElevadoDiscordante: GH nadir < 0.3 ng/mL o < 1 ng/mL; IGF-I Elevado; GH nadir > 0.3 ng/mL o > 1 ng/mL; IGF-I Normal.
Adenoma con invasión paraselaro macroadenomainvasor
Adenoma intraselaro con extensión supraselarmínima
Tratamiento médicoRadioterapia Cirugía transfenoidal
Activo Discordante Curación
Co-morbilidad
NO SI
Remanente tumoral
Evaluación anual
Tratamiento médico NO SI
Remanente tumoral
SI NO
Cirugía transfenoidal
Tratamiento médico
Diagnóstico de acromegalia
Tratamiento médico de la acromegalia, modificado del Consenso Mexicano, 2004
Análogo de la somatostatina de
larga duración
HC<2.0
IGF-1 Normal
HC<2.0
IGF-1 Elevado
HC≥2.0
IGF-1 Normal
HC≥2.0
IGF-1 Elevado
Aumentar tiempo para nueva dosis
Continuar tratamiento igual
Mejoría clínica y/o bioquímica
SI NOHC<2.0
IGF-1 Normal
HC<2.0
IGF-1 Elevado
Aumentar tiempo para nueva dosis
Volver a la dosis inicial
Evaluación individual del paciente; evaluar
tratamiento con otro medicamento
Objetivos
• Objetivo general
• Realizar un análisis costo-efectividad de lanreótido en el tratamiento de pacientes con acromegalia.
• Objetivos específicos
• Estimar parámetros epidemiológicos a nivel nacional para este grupo de pacientes.
• Determinar el algoritmo terapéutico.
Objetivos
• Objetivos específicos
• Cuantificar la efectividad del tratamiento para el horizonte temporal establecido.
• Identificar y cuantificar los costos médicos directos asociados al tratamiento.
• Desarrollar el modelo farmacoeconómico.• Evaluar la costo-efectividad de los medicamentos.• Realizar un análisis de sensibilidad que considere la
incertidumbre en los parámetros estimados
Metodología
TIPO DE ESTUDIOS NÚMERO DE ARTÍCULOS SELECCIONADOS
Epidemiológicos 18
Económicos 6
Clínicos 25
Fuente de información clínica
En total, se recopilaron 34 artículos que fueron usados después de revisar la literatura especializada en las bases de datos MEDLINE, LILACS, Scielo e Imbiomed
Esquema del método de comparación indirecta usado en
este estudio
Lanreótido Autogel®
Lanreótido SR
Octeótrido LAR
Freda et al, 2005 Meta-análisis
Comparación indirecta
Lucas et al, 2006
No hay ensayo clínico que compare directamente Lanreótido Autogel® y Octeótrido LAR
Comparadores
COMPARADORES PRECI O
Octreótido LAR*
SUSPENSION INYECTABLE. Cada frasco ámpula contiene: Acetato de octreotida equivalente a 20.0 mg de octreotida. Envase con un frasco ámpula y
dos ampolletas con diluyente ó Envase con un frasco ámpula y una jeringa prellenada con 2.5 ml
de diluyente.
$12,537.93
SUSPENSION INYECTABLE. Cada frasco ámpula contiene: 60.0 mg de lanreótido.
$7,940.70
SUSPENSION INYECTABLE. Cada frasco ámpula contiene: 90.0 mg de lanreótido.
$11,911.03 Lanreótido Autogel
SUSPENSION INYECTABLE. Cada frasco ámpula contiene: 120.0 mg de lanreótido.
$15,881.38
Cifras en pesos mexicanos a precios corrientes * Fuente: IMSS compró bienes 2007 ** Precios proporcionados por el laboratorio IPSEN
Justificación
• Lanreótido autogel ha demostrado la reducción de los eventos adversos en los pacientes con acromegalia (perfil de seguridad) que la terapia actual, sin embargo es una terapia que no se encuentra disponible a nivel institucional.
• Por tal motivo se propone un modelo basado en la evidencia disponible y costos institucionales con el fin de evaluar la razón de costo-efectividad promedio e incremental de éstas terapias
Tipo de análisis• Modelo de costo-efectividad
• Tipo de modelo: árbol de decisiones
• Horizonte temporal: 1 año
• Perspectiva: Institucional (IMSS)
• Sexo: indistinto
• Diagnóstico: pacientes con acromegalia y remanente tumoral después de la primera cirugía.
• Costos a precios corrientes (2007).
Supuestos del modelo
• Se supone un comportamiento ideal de los pacientes de acuerdo a la información disponible en la literatura.
• Pacientes que han fallado previamente a una cirugía transesfenoidal.
• Evaluaciones cada 3 meses.
• En el caso que el paciente no responda ya sea al tratamiento farmacológico o cirugía se asume que existe un remanente tumoral.
• Horizonte temporal de 1 año.
• Se consideran 25 de sesiones de radioterapia para el costeo.
• Las evaluaciones trimestrales se realizan conforme a lo establecido en el consenso nacional de acromegalia.
Estructura del modeloDisminuye losniveles de GH
Disminuye losniveles de GH
Radioterapia
Remanente Tumoral 2da Cx
No disminuye losniveles de GH
Sin EA
Disminuye losniveles de GH
Disminuye losniveles de GH
Radioterapia
Remanente Tumoral 2da Cx
No disminuye losniveles de GH
Con EA
Lanreotido autogel
Disminuye losniveles de GH
Disminuye losniveles de GH
Radioterapia
Remanente Tumoral 2da Cx
No disminuye losniveles de GH
Sin EA
Disminuye losniveles de GH
Disminuye losniveles de GH
Radioterapia
Remanente Tumoral 2da Cx
No disminuye losniveles de GH
Con EA
Octreótido LAR
ACROMEGALIApacientes con remanente tumoral después de cirugía
Efectividad / Seguridad
• La efectividad fue medida como el número de pacientes que cumplieran los siguientes criterios:
– Disminución de los niveles de GH (< 2.5 mcg/L)
Parámetros que alimentaron el modelo
Valor Dispersión
Fuente Parámetro Octreótido
LAR
Lanreotido
autogel
Octreótido
LAR
Lanreotido
autogel
Alexoupoulo
et al, 2004
Eventos Adversos
(eritema y/o dolor) 80% 16% 60-93%* 5-36%*
Freda et al,
2005
Eficacia medida
como la disminución
de los niveles de GH
57% 56% ±0.05% ±0.04%
Supuesto
Eficacia con doble
dosis medida como
la disminución de los
niveles de GH
57% 56% ±0.05% ±0.04%
Boeving
et al, 2006
Éxito de cirugía
transfenoidal
80.5%
(71% - 100%)
* calculado de los datos reportados en el estudio.
Porcentaje de pacientes por tipo de dosis
Lanreotido autogel* Octreótido LAR* *
120mg c/4 semanas 13% 10mg c/4 semanas 18%
120mg c/6 semanas 32% 20mg c/4 semanas 48%
30mg c/4 semanas 29% 120mg c/8semanas 55%
40mg c/4 semanas 5%
* Lucas
** Freda
Cohorte del modelo
• La cohorte sometida al modelo fue de 1,670 pacientes, la cual se desprende de la siguiente tabla:
México en cifras, proyecciones 2000-2050 población total 2007 108,056,048
Consenso Nacional de Acromegalia: Guía para su diagnóstico, tratamiento y seguimiento
prevalencia de entre 40 y 60 casos por cada millón de
habitantes 5,403
II Conteo de Población y Vivienda 200530.92% pob de + 45 años
asegurada en el IMSS 1,670
Costos
TRATAMIENTO ACROMEGALI A
Dosis* Costo 1 mes Costo 3 meses
10 mg / cada mes
$6,268.97 $18,806.90
20 mg / cada mes
$12,537.93 $37,613.79
30 mg / cada mes
$18,806.90 $56,420.69 Octeótrido LAR* *
40 mg / cada mes
$25,075.86 $75,227.58
120mg / cada 4 semanas
$15,881.38 $47,644.13
120mg / cada 6 semanas
$10,587.59 $31,762.76 Lanreótido Autogel
120mg / cada 8 semanas
$7,940.69 $23,822.07
* Las dosis se obtuvieron del estudio de Freda et al. 2005
** IMSS compró: bienes terapéuticos. Disponible en URL: http://200.34.143.57:8080/wijsp/PDF_IMSS/IMSSComproBienesTerapeuticos.pdf.
2007
CostosSeguimiento acromegalia cada tres meses
PROCEDIMIENTO* UNIDAD COSTO
UNITARIO COSTO TOTAL
%
Consulta Especialista 3 $1,188.77 $3,566.31 79%
Estudios Clínicos
Glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, colesterol total, C-HDL, C-LDL, triglicéridos,
calcio y fósforo séricos y urinarios,pruebas de
funcionamiento hepático.
1 $82.76 $82.76 2%
TSH, T4 libre, cortisol matutino, LH, FSH,
PRL,testosterona o estradiol. 1 $82.76 $82.76 2%
electrocardiograma, ecocardiograma
2 $221.42 $442.83 10%
radiografía de torax 1 $334.27 $334.27 7%
TOTAL $4,508.94 100%
Fuente: Costos Unitarios de Atención Médica - IMSS, 2005, actualizado a precios de 2007.
Costos
PROCEDIMIENTO* UNIDADCOSTO
UNITARIOCOSTO TOTAL
cirugía en 3° nivel 1 $22,024.47 $22,024.47
radioterapia (sesiones)* 25 $581.49 $14,537.16
Costo por cirugía transesfenoidal y radioterapia
* El número de sesiones se tomaron de : URL: http:/ /www.fuedin.org/Eprocad/Eprocad/Modulo_Agosto_05/Acromegalia.htm
Resultados
• El modelo de árbol de decisión se corrió con ayuda del software Tree Age 2007® en una cohorte de 1,670 pacientes mediante la técnica montecarlo (1,000 simulaciones).
Resultados de costos
Lanreótido autogel genera un ahorro de 80.4 (± 0.80) millones de pesos en el manejo de pacientes con acromegalia a nivel institucional.
El costo esperado por paciente al año se obtiene que con lanreótido autogel cada paciente generaría un costo de $146,814 mxp mientras que octreótido generaría un
costo de $194,979 mxp.
Resultados de efectividad
Pacientes que cumplen los criterios de efectividadcon cada una de las alternativas de una población de 1670
Lanreotido autogel Octreótido LAR
925
930
935
940
945
950
955
Pe
rso
na
s
935
952
Análisis CE
La razón de costo/efectividad-promedio (RCEP) compara los costos de una intervención con la efectividad medida en términos clínicos, en este caso cuánto cuesta a la institución un paciente con normalización de GH.
La razón de costo/efectividad-incremental (RCEI) es la relación existente de la diferencia de costos entre la diferencia de efectividades
Lanreotido autogel $245,179,380 935 Pacientes $262,224Octreótido LAR $325,614,930 $80,435,550 952 Pacientes 17 Pacientes $342,032 $4,731,503
* Numero de Pacientes que cumplieron los criterios de efectividad
Efectividad Incremental
Razon de Costo/ Efectividad
Razón de Costo Efectividad Incremental
Comparadores CostoCosto
IncrementalEfectividad
Análisis CE
La RCEI indica que la terapia con lanreótido autogel es la terapia dominante al generar un ahorro de $4,731,503 mxp por paciente con efectividad adicional.
Gráfico de Costo Efectiv idad
Efectividad
Co
sto
840 pacientes 890 pacientes 940 pacientes 990 pacientes 1,040 pacientes 1,090 pacientes
$213,000
$208,000
$203,000
$198,000
$193,000
$188,000
$183,000
$178,000
$173,000
$168,000
$163,000
$158,000
$153,000
$148,000
$143,000
$138,000
$133,000
Lanreotido autogel
Octreótido LAR
RCEI $4,731,503
Grafico de Distribuciones de las Razones de C/E
Gráfico de Costo Efectiv idad IncrementalLanreotido Autogel vs. Octreótido LAR
Efectividad Incremental
Cos
to In
crem
ent
al
-190 pacientes -140 pacientes -90 pacientes -40 pacientes 10 pacientes 60 pacientes 110 pacientes 160 pacientes
$15,000
$10,000
$5,000
$0
-$5,000
-$10,000
-$15,000
-$20,000
-$25,000
-$30,000
-$35,000
-$40,000
-$45,000
-$50,000
-$55,000
-$60,000
-$65,000
-$70,000
-$75,000
-$80,000
-$85,000
-$90,000
-$95,000
-$100,000
Plano de dispersiones de C/E
El plano muestra que de las iteraciones resultantes del modelo, la gran mayoría se presentaron en el cuadrante III y el resto en el cuadrante IV. Por lo tanto, Lanreótrido Autogel® muestra ser casi igual de efectivo pero mucho mas barato que su comparador
Gráfico de Isocontorno
Efectividad Incremental
Co
sto
In
cre
me
nta
l
-150 pacientes -105 pacientes -60 pacientes -15 pacientes 30 pacientes 75 pacientes 120 pacientes
$5,000
$0
-$5,000
-$10,000
-$15,000
-$20,000
-$25,000
-$30,000
-$35,000
-$40,000
-$45,000
-$50,000
-$55,000
-$60,000
-$65,000
-$70,000
-$75,000
Conclusiones Ambos tratamientos se encuentran sobre la línea de eficiencia del
tratamiento de acromegalia.
La efectividad presentada por el tratamiento de octreótido es ligeramente superior a la de lanreótido, sin embargo el costo de tratamiento de la terapia con lanreótido autogel es mucho menor que el generado por octreótido LAR.
El número de pacientes que cumplieron con los criterios de efectividad planteados en la presente investigación es casi igual entre los 2 comparadores (17 pacientes de toda la población).
Las razones de costo efectividad promedio muestran a Lanreótido autogel® con un menor costo frente a octreótido, y con un costo efectividad incremental muy elevado. Sin embargo, estos resultados no permiten identificar cual terapia es mas costo efectiva.
Conclusiones
Dentro del análisis de sensibilidad, el análisis de componentes muestra que en el 96.4% de las veces, la RCEI cayó en el cuadrante III donde existe dominancia absoluta en favor de lanreótido y solo 3% en el correspondiente a octreótido.
El tratamiento con lanreótido autogel® es por lo tanto la terapia más costo efectiva para el tratamiento de pacientes con acromegalia después de la primer cirugía en el IMSS.
Se recomienda el uso de lanreótido autogel como tratamiento de primera línea en el manejo de pacientes con acromegalia y remanente tumoral después de la primer cirugía a nivel institucional.