EVALUACIÓN ECONÓMICA EN INFECCIÓN POR VIH

Análisis coste-eficacia de tenofovir vs. zidovudina en terapia combinada con efavirenz y lamivudina para el

tratamiento de VIH en pacientes no pretratados.

Luis Carlos Fernández Lisón

F.E.A. Farmacia Hospitalaria

Hospital Don Benito-Villanueva

Badajoz

4º Curso Evaluación y selección de medicamentos. Palma de Mallorca, 28-31 de marzo de 2006

Justificación

• Aproximadamente 5 millones de nuevos infectados por VIH en 2005.

• Recursos sanitarios destinados en aumento.• Aparición de nuevos antirretrovirales (evolución de la farmacología

antirretroviral)• La competencia entre laboratorios farmacéuticos• Herramienta útil en toma de decisiones

OBJETIVO

• Evaluar los regímenes en pacientes no pretratados de tenofovir + lamivudina + efavirenz vs. zidovudina + lamivudina + efavirenz mediante un estudio coste-eficacia.

MATERIAL Y METODOS

• Ensayos clínicos

Variable principal

Disminución de la carga viral <400 copias/ml: 70% (p<0.05)

Variable secundaria

Disminución de la carga viral <50copias/ml: 64% (p<0.05)

Variable principal

Disminución de la carga viral <400 copias/ml: 87% (p<0.05)

Variable secundaria

Disminución de la carga viral <50copias/ml: 82% (p<0.05)

006 (48 semanas)

ZDV+3TC+EFV

903 (48 semanas)

TNF+3TC+EFV

N=154 pacientes naive,

Duración: 48 semanas

88% varones, edad: 36.5(28-50)

CD4: cel/mm3= 350 (35-1234)

CV log copias/ml= 4.17 (3.19-5.91)

N=299 pacientes naive,

Duración: 48 semanas

74% varones, edad: 36 (18-64)

CD4: cel/mm3= 273 (3-956)

CV log copias/ml= 4.78 (3.49-6.51)

E sq u em a d e l a rb o l d e d ec is ió n u tilizad o

Controlenferm edad

Regim en conIP

No controlenferm edad

o efectos adversos

T NF+3T C+EFV

Controlenferm edad

Regim en conIP

No controlenferm edad

o efectos adversos

ZDV+3T C+EFV

Paciente que inic ia tratam iento V IH

MATERIAL Y METODOS II

MATERIAL Y METODOS III

• Para valorar la medida sobre los resultados de la salud se consideró la carga viral y los CD4.

• Se consideraron costes asistenciales (visita médica y analítica) y del tratamiento (PVL).

• Análisis de sensibilidad univariante.

Relación de costes asistenciales en €

Actividad Coste (€)

Primera consulta medicina interna infecciosos149,00

Consultas sucesivas medicina interna infecciosos 89,40

Hemograma 3,20

Glucosa 0,40

Urea 0,60

Creatinina 0,25

Potasio 0,79

Sodio 0,79

Fosfatasa alcalina 0,40

Transaminasa GOT AST 0,24

Transaminasa GPT ALT 0,24

Bilirrubina total 0,30

Amilasa 0,99

Colesterol total 0,60

Triglicéridos 0,45

Recuento de linfocitos CD4 6,50

Carga viral plasmática 45,00

MATERIAL Y METODOS IV

MATERIAL Y METODOS V

• En segundo lugar se valoran costes asociados a la cronicidad del SIDA.

a) Costes relacionados con el desarrollo de enfermedades oportunistasRietmeijer CA, Davidson AJ, Foster CT, Cohn DL. Cost of care for patiens with human immunodeficiency virus infection: patterns of utilization and charges in a public health care system. Arch Intern Med 1993;153:219-25.

b) Costes asociados a la cronicidad del SIDAMellors JW et al. Plasma viral load and CD4+ lymphocytes as prognostic markers of HIV-1 infection. Ann Intern Med. 1997;126(12):946-54.

Mompó C. et al. La utilización de recursos sanitarios en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana: creación de una base de datos y obtención de resultados de costes. Gac Sanit. 2000 Ene-Feb;14(1):39-47.

MATERIAL Y METODOS VI

• Enfermedades oportunistas

Rietmeijer CA, Davidson AJ, Foster CT, Cohn DL. Cost of care for patiens with human immunodeficiency virus infection: patterns of utilization and charges in a public health care system. Arch Intern Med 1993;153:219-25.

RESULTADOS (12 meses)

12 MESES

El régimen con tenofovir tendría un coste:

- en caso de ser efectivo de 10.116,61 euros

- si existe fallo terapéutico el coste sería de 12.140,40 euros.

El régimen que incluye zidovudina tendría un coste:

- en caso de ser efectivo de 7.470,36 euros

- si existe fallo terapéutico el coste sería de 8.964,90 euros

COSTE POR NNTCoste-eficacia Régimen

TNF+3TC+EFV

Coste esperado

Regimen

ZDV+3TC+EFV

Coste esperado

NNT Coste por 1 paciente más con carga viral <400

copias/ml

Paciente con carga viral

<400 copias/ml 10.379,70 euros 7.918,72 euros

6

(IC 95%: 4-10)

14.765,86 euros

(IC 95%: 10.585-26.462,50)

RESULTADOS II (12 meses)

• Razón coste-efectividad (RCE):– Tenofovir: 11.930,69 eur– AZT: 11.312,45 eur

¿Queremos o podemos asumir la diferencia?

Análisis de sensibilidad variando la efectividad del régimen TNF+3TC+EFV

Para que el régimen que incluye tenofovir sea igual de económico que el que incluye zidovudina necesita

presentar una efectividad del 92%, un 5% mayor que la eficacia clínica del estudio 903.

10000

11000

12000

13000

14000

15000

16000

0,65 0,7 0,75 0,8 0,85 0,9 0,95 1

Eficacia

Raz

ón c

oste

-efe

ctiv

idad

TNF+3TC+EFV

ZDV+3TC+EFV

RESULTADOS (Ampliación del horizonte)

a) Costes relacionados con el desarrollo de enfermedades oportunistas: a favor de zidovudina.

b) Costes asociados a la cronicidad del SIDA:

A los 3 años, 2.27% de TDF y 3.13% de AZT progresaría a SIDA.

Coste estimado anual por paciente de 8.765,83 euros para el régimen de tenofovir frente a 8.894,36 euros del régimen de zidovudina.

LIMITACIONES

• Eficacia inicial basada en ensayos clínicos

• Infravaloración de costes a largo plazo por el estudio de Mompó

• No considera la seguridad de los medicamentos

El sesgo es común para ambas opciones de comparación

Aplicación al hospital

• Adecuación del estudio a pacientes pretratados:

TNF + 3TC + EFV: 16 pacientes

ZDV + 3TC + EFV: 37 pacientes

Efectividad demostrada tenofovir: 38.16% pacientes negativizaron la carga viral a indetectable (<50 copias/ml) al año de empezar con tenofovir.

COSTE ESPERADO: 0.38 X 10.116,61 + 0.62 X 12.140,40= 11.371,35 euros por paciente al año.

Efectividad demostrada zidovudina: 30.02% pacientes negativizaron la carga viral a indetectable (<50 copias/ml) al año de empezar con tenofovir.

COSTE ESPERADO: 0.30 X 7.470,36 + 0.70 X 8.964,90= 8.556,63 euros por paciente al año.

CONCLUSIÓN

• Los estudios coste-efectividad son una herramienta muy útil de decisión clínica.

• El régimen que incluye zidovudina es menos costoso tras 12 meses de seguimiento, que el que incluye tenofovir.

• Si ampliamos el horizonte del estudio a 36 meses los dos regímenes resultan similares económicamente.

• TNF supone una buena alternativa coste-eficaz a la zidovudina en el TARGA a largo plazo (36 meses)

FUTURO FARMACOLÓGICO

Fase de desarrollo

ITIAN ITINN IP I Entrada I Integrasa I Maduración

Fase I D-FDOC KP-1212

695634

BMS-378806

AMD3100

JTK-303

L-870810

Fase I/II o Fase IB

Medivir

Racivir

Avexa

TMC-278 640385 873140

SPO1A

BMS-043

PA-457

Fase II Elvucitabina

Amdoxovir

Alovudina

TMC125 PRO-542

AMD-070

Vicriviroc

TNX-355

Fase III Reverset Capravirina Tripanavir UK-427

De la monoterapia al TARGA; de la efectividad a cualquier precio al tratamiento coste-efectivo.

FUTURO FARMACOLÓGICO

“Más fármacos no quiere decir necesariamente mejor tratamiento”

Mark Nelson, director unidad vih, hospital de Chlesea, Londres

¿EFICIENCIA?

BARRERAS DE LA EE

• Los estudios de EE son complicados y su lectura difícil de comprender.

• Los ahorros que señalan los estudios económicos son teóricos y no reales.

• Los estudios de EE necesitan demasiadas hipótesis de trabajo

• Falta de estandarización• El patrocinio de los estudios puede influir en los

resultados.• Actualmente la EE se emplea para justificar el precio, no

para discutir la eficiencia.• Falta de recursos para llevar a cabo la EE

EN INFECCIÓN POR VIH

• Estudios complejos. (efectividad multifactorial)

• Falta de estudios comparativos directos.

• Elaborar y validar bases de datos de cohortes de pacientes infectados por VIH. (complejo y costoso)

• Es importante considerar costes sanitarios futuros.

FUTURO

• Crece la necesidad de tomar en consideración el criterio de eficiencia en infección de VIH.

Editar una estandarización de la metodología.

Los estudios deberían ser auditados.

Expertos en EE deben formar parte de los grupos que elaboran las guías de práctica clínica.

Aumentar la publicación de estudios de EE en infección por VIH.

La EE no es un método de decisión, sino de información

Bibliografía básica

1- Staszewski S, Gallant J, Pozniak A, Suleiman JM, DeJesus E, Koenig E, Coleman S, Lu B, Cheng AK, Coakley DF; The 903 Study Team. Efficacy and safety of tenofovir disoproxil fumarate (TDF) versus stavudine (d4T) when used in combination with lamivudine (3TC) and efavirenz (EFV) in HIV-1 infected patients naive to antiretroviral therapy (ART): 48-week interim results. Int Conf AIDS. 2002 Jul 7-12;14:abstract no. LbOr17. http://www.gilead.com/wt/sec/pr_1025909645.

2- Staszewski S, Morales Ramirez J, Tashima K, Rachlis A, Skiest D, Stanford J, Stryker R, Johnson P, Labriola D, Farina D, Manion D, Ruiz N. Efavirenz plus zidovudine and lamivudine, efavirenz plus indinavir, and indinavir plus zidovudine and lamivudine in the treatment of HIV-1 infection in adults. Study 006 Team. N Engl J Med. 1999;341(25):1865-73.

3- Calculadora de NNTs disponible en: http:// www.healthcare.ubc.ca/calc/clinsig.html.

4- Mompó C. et al. La utilización de recursos sanitarios en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana: creación de una base de datos y obtención de resultados de costes. Gac Sanit. 2000 Ene-Feb;14(1):39-47.

5- Rietmeijer CA, Davidson AJ, Foster CT, Cohn DL. Cost of care for patiens with human immunodeficiency virus infection: patterns of utilization and charges in a public health care system. Arch Intern Med 1993;153:219-25.

6- Mellors JW et al. Plasma viral load and CD4+ lymphocytes as prognostic markers of HIV-1 infection. Ann Intern Med. 1997;126(12):946-54.