EVALUAREA RISCULUI CARIOGENRiscul reprezintă probabilitatea ca să apară un eveniment agresiv. Evaluarea

riscului cariogen înseamnă predicţia că vor apare câteva leziuni carioase noi sau vor evolua cele deja existente. Grupele de risc în funcţie de vârstă evidenţiază factorii care sunt implicaţi cu preponderenţă în perioadele respective şi mijloacele preventiv/terapeutice care sunt cele mai eficiente.

Odată cu erupţia dinţilor deciduali există pericolul ca mediul oral al copilului să fie infectat cu S. mutans de la mamă sau de la persoanele care îl îngrijesc, în această perioadă smalţul suferă şi mineralizarea post-eruptivă, astfel încât leziunile carioase care apar acum sunt favorizate şi de o calitate deficitară a substratului dentar. Mamelor cu boală carioasă activă li se va face un control riguros al plăcii bacteriene, o educaţie privind dieta şi necesitatea menţinerii igienei oro-dentare atât pentru ea cât şi pentru copil.

Vârstele corespunzătoare erupţiei molarului 1 (5-7 ani) şi molarului 2(11-14 ani), reprezintă etapele când aceşti dinţi sunt cei mai cario-susceptibili, deoarece nu beneficiază de autocurăţirea naturală decât atunci când ajung în ocluzie, iar perioada de 2 ani posteruptivă este crucială prin achiziţia de fluor în stabilirea unor ţesuturi dentare mai rezistente la atacul acid.

Controlul individual al plăcii bacteriene prin periaje cu paste fluorurate de 2 ori/zi şi periaj'e mecanice profesionale cu geluri fluorurate, sigilarea şanţurilor şi fosetelor cu cimenturi glassionomere, disciplina aportului de zahăr sunt măsuri care asigură sănătatea suprafeţelor dentare în această perioadă.

În adolescenţă şi prima etapă a vârstei adulte, erupţia molarului 3, schimbarea stilului de viaţă şi alimentaţie, acordarea unui timp redus pentru igiena oro-dentară, sunt factori de risc pe care trebuie să-i eliminăm prin măsuri adecvate fiecărui pacient.

La vârstele înaintate, cresc numărul spaţiilor retentive datorită restaurărilor defectuoase şi expunerii suprafeţelor radiculare, scade interesul pentru igiena personală, iar bolile generale şi medicaţia lor afectează funcţia glandelor salivare astfel încăt creşte riscul pentru cariile secundare şi cele de suprafaţă radiculară.

Evaluarea riscului nu este obligatorie într-o populaţie unde majoritatea indivizilor sunt cario-activi şi unde va fi eficientă o strategie preventivă prin măsuri generale pentru întreaga populaţie şi nici acolo unde indivizii sunt indemni la boala carioasă. Ea este indicată acolo unde majoritatea persoanelor au controlată boala carioasă, dar unii indivizi sunt încă cario-activi, necesitând măsuri preventive individualizate.

Datorită multitudinii de factori implicaţi, direct sau indirect, local sau general, în etiologia bolii carioase, nu există o metodă unică perfectă de evaluare a riscului cariogen, dar în general valori mari ale acestor factori indică că suntem în faţa unor pacienţi susceptibili la caria dentară.

Ea nu reprezintă o etapă separată, ci este de fapt sinteza unui examen clinic bine condus, bazat pe o anamneză riguroasă, o examinare clinică şi radiologică evaluată de criterii cantitative şi calitative bine definite şi pe teste clinice şi de laborator.

Evaluarea riscului cariogen are următoarele obiective:• identificarea grupelor şi indivizilor cu risc cariogen mare care sunt cei mai susceptibili la:- apariţia a noi carii primare;- activarea unor carii oprite în evoluţie;

- apariţia cariilor secundare marginale.• determinarea necesităţii şi conţinutului unor măsuri preventive cât mai personalizate;• stabilirea unei strategii individuale de tratament, cu evaluarea posibilităţilor de remineralizare a leziunilor respective;• necesitatea unui tratament preventiv şi/sau resteurativ de tip invaziv sau nu în ceea ce priveşte:- designul cavitar;- protecţia organului pulpo-dentinar;- materialele şi tehnicile de restaurare.• să stabilească perioadele dintre şedinţele de reevaluare;• să servească ca un indice pentru succesul măsurilor terapeutice;• să motiveze şi monitorizeze eficienţa programelor educaţionale în legătură cu dieta şi metodele de igienă.

Factori socio-economici negativi cum ar fi: lipsa unui loc de muncă stabil, o economie slab dezvoltată, mediul rural, un nivel educaţional propriu şi/sau al părinţilor redus, o igienă oro-dentară deficitară, aport de fluor scăzut, adresabilitate redusă sau chiar absentă la serviciile stomatologice, terapeutice şi preventive, ne pun încă de la început în gardă faţă de starea de sănătate a pacientului pe care îl examinăm.

Vom fi atenţi la unele boli generale care pot influenţa în mod indirect procesul carios, fie prin simptomele lor sau medicaţia ce o necesită: boli ale copilăriei ce au putut afecta formarea ţesuturilor dentare dure, boli care afectează formarea şi compoziţia salivei, boii care afectează sistemul imun, indivizii care se droghează, tulburări neuro-psihice, tulburări hormonale, hipertensiunea, deshidratarea şi senilitatea, medicaţia asociată care acţionează prin conţinutul în glucide rafinate, pH-ul acid şi efectul xerostomic.

Evaluarea experienţei carioase se face prin calculul prevalentei cariilor şi a incidenţei de la o şedinţă de evaluare la alta.

Prevalenta cariei se evaluează prin calculul indicelui DMF

Incidenţa cariei se bazează pe numărul de carii noi apărute în unitatea de timp (de obicei 1 an). Dacă au apărut multe carii noi de la ultima examinare putem fi convinşi că boala va continua dacă nu vom lua măsuri imediate.

Incidenţa cariei se traduce prin tipul de activitate carioasă:• activitate carioasă medie: în ultimul an au apărut 1 -3 carii noi;• activitate carioasă mare: în ultimul an au apărut 4 sau mai multe carii noi;• activitate carioasă extremă - fiind afectaţi dinţi şi suprafeţe care în mod normal sunt rezistente la atacul cariogen.

Cuantificarea factorilor etiologici prin calcularea indicilor de placă şi igienă, a numărului de Streptococci şi Lactobacili salivari, testele Snyder, Fosdyck reprezintă parametrii de evaluare ai existenţei pe moment şi de predicţie în viitor a nivelului de afectare orală cu floră cariogenă.

Odată ce placa bacteriană reprezintă gazda microflorei orale cariogene responsabile pentru declanşarea bolii carioase, este logic de a încerca să căpătăm cât mai multe informaţii privind impactul ei asupra stării de sănătate orală:• câte suprafeţe sunt acoperite de placă bacteriană?• câtă placă bacteriană există pe fiecare suprafaţă dentară?• ce grosime are placa bacteriană?• cât de repede se formează şi pe ce suprafeţe după un periaj corect.în acest scop au fost introduşi mai mulţi indici de placă sau de igienă orală care ne ajută pe de o parte la evaluarea nivelului de igienă orală şi pe de altă parte să motivăm pacienţii pentru menţinerea ei prin corelarea între localizarea şi cantitatea de placă şi sediile cariate.1. Indicele de placă bacteriană PI (Silness şi Loe )Este un indice fără colorare,ce apreciază lăţimea depunerii de placă bacteriană de la nivel coronar. Valorile ce pot fi acordate sunt de la O la 3, pentru fiecare dinte• O = fără placă;• 1 = film subţire în 1/3 cervicală, vizibil doar prin radare cu sonda;• 2 = depunere moderată de placă vizibilă direct;• 3 = acumulări masive ce ocupă şi spaţiile interdentare 2. Indicele de placă bacteriană Quigley-HeinEste un indice cu colorare, ce exprimă răspândirea plăcii bacteriene pe suprafeţele vestibulare şi orale ale dinţilor. Notarea se face de la O la 5 în funcţie de lăţimea depozitului de placă bacteriană. Determinarea se face pe dinţii Ramfjord -16, 21, 24, 36, 41, 44. Pentru simplificare.Tureskey, 1970, propune calcularea numai la nivelul feţelor vestibulare la maxilarşi orale la mandibulă: IQH = suma notelor acordate______ numărul suprafeţelor examinate

3. Indicele de placă bacteriană din spaţiile aproximate API (Lange-1981)Apreciază cantitatea de PB colorată, rămasă la nivelul feţelor proximale. Se exprimă procentual, după formula:API= nr. de spatii proximale cu PB х 100 nr.de spaţii examinate

Valori pentru API :• 100-70% = igienă nesatisfăcătoare;• 70-35% = igienă orală medie;• 35-25% = igienă relativ corectă;• sub 25% = igienă optimă.4. Indicele de formare a plăcii (PFRI)Estimează rata de formare a plăcii la 24 ore; Axelsson apreciază că placa care se formează pe suprafeţele dentare curăţate, de-a lungul unei perioade de timp stabilite, reprezintă rezultatul interactiv al mai multor factori de risc:• cantitatea totală de bacterii din cavitatea orală;• compoziţia florei orale;• anatomia şi morfologia suprafeţei dentare;• generarea unei anumite tensiuni de suprafaţă;• rata fluxului salivar;• cantitatea aportului de carbohidraţi fermentabili;• mobilitatea limbii şi a buzelor;• rata de formare a fluidului sulcular;• utilizarea unor produşi ce conţin fluor;în acest scop a fost definit acest indice:PFRI (Plaque Formating Rate Index). El se apreciază pe toate suprafeţele dentare, cu excepţia celor ocluzale şi evaluează cantitatea de placă care se depozitează la 24 de ore după un periaj profesional. Placa este înregistrată la fiecare dinte pe 6 sedii: mezio-vestibular, mezio-lingual, vestibular, lingual, disto-vestibular şi disto-lingual.

Plasarea rezultatelor pe o scală se face astfel:• gradul 1:1% -10%;• gradul 2: 11%-20%;• gradul 3: 21%-30%;• gradul 4: 31%-40%;• gradul 5: peste 40%Dacă mai mult de 20% din suprafeţe sunt acoperite cu placă (gradul 3) există un risc cariogen crescut.Prin corelaţii între aceşti indici şi alţi parametrii ai bolii carioase s-a observat că valori mari ale indicilor de placă corespundeau cu valori mari (3-5) ale PFRI, iar o valoare a prevalentei cariei (DMF), ce indică un pacient cu risc a fost corelată cu valori ale PFRI cuprinse între 2 şi 3.

Odată ce prevalenta şi incidenţa cariei au scăzut demonstrând că boala carioasă poate fi stăpânită, influenţa factorilor etiologici şi a acelora de risc îşi schimbă impactul în etiopatogenia cariei dentare.

Experimentele actuale nu mai demonstrează corelaţii semnificativ statistice între diferiţi factori (număr de S.mutans, de Lactobacili, RFS) şi experienţa cariogenă (prevalenta şi incidenţa) individuală mai ales la pacienţii cu risc mic.

în acest sens, corelarea între numărul de S.mutans salivari şi valorile PFRI s-a dovedit un parametru modern mai eficient în predicţia riscului cariogen individual. Deoarece s-a dovedit că numărul de S.mutans salivari este direct proporţional cu numărul de suprafeţe dentare colonizate, atunci indivizi cu valori pozitive ale S.mutans salivari şi mari (4-5) ale PFRI vor fi mai susceptibili (risc cariogen mare) decât indivizii cu Mutans Streptococii salivari negativi şi valori mici (1-2) ale PFRI (risc mic), sau cei cu S.mutans salivari pozitivi, dar cu valori medii (3) ale PFRI (risc cariogen mediu).

Stabilirea nivelului de afectare prin carie se face prin:• aprecierea gradului de activitate sau cronicitate al cariilor;• sediul cariilor:• în locuri de predilecţie;• în zone considerate ca fiind rezistente la carie;• modul de propagare al cariei şi grupele de dinţi afectate;• existenţa cariilor în remisie sau a celor cu evoluţie întreruptă;• evaluarea factorilor favorizanţi locali.- dinţi cu morfologie accentuată (la nivelul premolarilor şi a molarilor, în zonele cu fisuri şi gropiţe adânci, la nivelul punctului de contact cu dinţii vecini, în zona cervicală a dinţilor boselaţi);- incongruenţă dento-alveolară cu înghesuire;- dinţi cu malpoziţii (versii, rotaţii);- dinţii cu abrazie accentuată, cu eroziuni dentare determinate de diferiţi acizi;- dinţii cu dentinogeneză imperfectă, cu distrofii dentare secundare de tipul cariilor circulare la frontalii superiori (caria de biberon), sau sindromul dentar Dubreuil;- dinţii cu obturaţii debordante, cu restaurări protetice la care depunerea plăcii bacteriene se poate face în zona coletului atunci când există o adaptare defectuoasă;- la pacienţii cu boală parodontală (gingivite, parodontopatii) la care datorită prezenţei inflamaţiei gingivale, igiena este precară şi favorizează apariţia de carii, în special în zona coletului, precum şi pe suprafeţele radiculare ce devin expuse plăcii bacteriene cariogene;- la pacienţii ce suferă de un sindrom disfuncţional al sistemului stomatognat, cu tulburări musculare, ocluzale, ale A.T.M., ce crează condiţii favorabile depunerii de placă bacteriană şi apariţiei cariilor; Aprecierea factorilor salivari se face prin evaluarea capacităţii tampon salivare, a fluxului salivar stimulat şi a fluxului salivar de repaos descrise la capitolul respectiv.

Ancheta alimentară desfăşurată după una din tehnicile amintite va fi direcţionată către următoarele aspecte:• dacă principalele mese sunt suficient de consistente;• dacă gustările dintre mese sunt cariogene;• numărul şi tipul de băuturi dintre mese;• orice medicaţie, mai ales cea bazată pe siropuri dulci;• consistenţa gustărilor dintre mese;• consumul de dulciuri ce conţin zahăr şi care se dizolvă greu în salivă;• orice gustare sau băutură zaharoasă consumată înainte de culcare.Prin combinarea tuturor acestor factori s-au stabilit mai multe clase de risc cariogen începând de la CO-nul; C1-mic; C2-mediu până la C3-mare.

Evaluarea numărului de S.mutans salivariDeoarece metodele clasice de laborator au destule inconveniente în ce priveşte

recoltarea, transportul, diluţia şi cultivarea probelor, au fost puse la punct metode fiabile şi rapide de evaluare şi interpretare în cabinetul stomatologic, aşa numite metode "la fotoliu dentar" prin testul "Strip mutans" descris de Jensen Bratthall (1989). Acestea se bazează pe două proprietăţi ale S.mutans : ei pot creşte într-un mediu selectiv care conţine concentraţii mari de zaharoză şi bacitracină şi aderă la suprafeţele dure.Etape:

1. • se introduce un disc cu bacitracină în tubul test ce conţine mediul de cultură cu 15 minute înainte de recoltare.

2. • se indică pacientului să mestece pentru cel puţin un minut o tabletă de parafină pentru a se produce o oarecare autocurăţire şi un amestec al bacteriilor cu salivă. Saliva în exces este eliminată.

3. • se introduce banda de testat în gură cu partea rotunjită spre limbă până la nivelul molarului 1, după care se intoarce de 7-8 ori pe o parte şi cealaltă, după care se retrage, pacientul ţinând buzele lipite pentru a elimina excesul de salivă.

4. • se introduce banda în mediul de cultură fără a se închide capacul ermetic, iar tubul test este introdus în incubatorul programat la 35-37°C timp de 48 h. După acest interval banda se scoate cu atenţie din tub şi se pune la uscat.

5. • Se compară aspectul suprafeţei aspre a benzii testate cu aspectul martor standardizat livrat de fabricant în pachetul DENTOCULT SM, care încadrează încărcarea microbiană în patru clase. Clasa O şi 1 indică cantităţi mici de S.M., clasa 1 corespunzând la o valoare de 100.000 ufc/ml salivă. Clasa 3 relevă o culoare albastru deschis, uniformă fără colonii separate cu o valoare medie de 1.000.000 ufc/ml salivă.

6. • Banda astfel evaluată se poate introduce în folii de plastic sigilate şi păstrate pentru evaluările ce vor avea loc în şedinţele următoare de menţinere.

7. • Nivelurile maxime de încărcare microbiană sunt dimineaţa imediat după trezire, înainte de periaj.

Este indicat ca testul STRIP SM să nu se facă imediat după un periaj, după un prânz, în intervalul de 12 ore după utilizarea unei soluţii de clătit antibacteriene sau două săptămâni după administrarea unui tratament cu antibiotice.

Evaluarea numărului de lactobacili salivariSunt disponibile ca şi pentru S.mutans chituri de evaluare la fotoliul dentar

(Dentocult LB) ale căror rezultate corespund cu metodele de laborator ce sunt mult mai complicate şi laborioase.Testul conţine mai multe palete dreptunghiulare din plastic acoperite cu un mediu selectiv (Rogoza SL-agar), parafină şi un incubator. Saliva recoltată într-un pahar după mestecatul parafinei se toarnă pe feţele uneia din paletele din plastic acoperite cu mediu de cultură, care apoi va fi introdusă în un tub de sticlă. Acest tub va fi incubat timp de patru zile la 37°C, după care numărul de colonii de pe palete se va compara cu diagrama standardizată disponibilă în chit. Numărul de Lactobacili este de obicei cu 10% mai mic decât acela al S.mutans, diagrama având tot 4 valori: 0-3.

FACTORII DE RISC EXTERNI ÎN LEGĂTURĂ CU ALIMENTAŢIASub termenul global de alimentaţie se înţelege totalitatea alimentelor şi băuturilor pe care un

individ le consumă obişnuit în activitatea de zi cu zi.Reprezintă unul din factorii de risc sau prognostic al riscului externi cu influenţă majoră asupra ecosistemului plăcii bacteriene nepatogene, în cazul unor obişnuinţe alimentare greşite, el fiind capabil de a induce un mediu local cario-inductiv responsabil de a creşte cario-activitatea şi riscul cariogen individual.

Efectele sistemice pe care lipsa unor principii alimentare, vitamine sau oligo-elemente responsabile de formarea dinţilor sau reglarea compoziţiei salivare ar avea-o asupra declanşării şi evoluţiei procesului carios, nu sunt susţinute de dovezi clare experimentale sau clinice.

Efectele locale ale aportului de substanţe nutritive ce constituie substratul fermentativîn cadrul metabolismului microbian vor fi evaluate în relaţie cu alţi factori de risc: climaxul comunitar al plăcii bacteriene, calitatea şi rata fluxului salivar, susceptibilitatea suprafeţei dentare, disponibilitatea fluorului, afecţiuni generale şi tratamentul medicamentos al lor, factori alimentari şi comportamentali etnici, igiena orală, etc.

Deoarece boala carioasă este percepută în strânsă legătură cu stilul de viaţă în care alimentaţia are un rol determinant, s-a căutat în timp ca prin studii istorice epidemiologice şi clinice umane, să se stabilească o legătură directă între conţinutul şi frecvenţa aportului alimentar, alţi factori de risc şi indicii de afectare prin carie.

Datele obţinute din analiza dovezilor istorice sprijină ideea că soala carioasă are aceeaşi vârstă ca şi rasa umană, cu o prevalentă de 2-4% la hominizii ce au trăit în Africa de Sud în urmă cu 500.000 ani. Până în Evul Mediu (sec.XV) prevalenta cariei dentare a crescut constant la o valoare de 10 -15%, după care s-a produs o creştere dramatică, ajungând ca la jumătatea secolului XIX să aibă valori de oeste 90%, cu o distribuţie epidemică.

Factorii care au contribuit la acest tipar de evoluţie a bolii carioase odată cu dezvoltarea societăţii umane, ar fi: apariţia şi consumul în exces a carbohidraţilor rafinaţi (zahăr în loc de miere ie albine), dispariţia sau reducerea componentelor cu rol anticariogen; scăderea consistenţei alimentelor şi creşterea secvenţei prânzurilor sau a gustărilor.

Pe studii epidemiologice geografice s-a observat că populaţii ndigene din zone izolate ale globului, care până în urmă cu câţiva zeci de ani îşi păstraseră un mod tradiţional de viaţă şi alimentaţie, au suferit odată cu introducerea zahărului şi a altor constituienţi alimentari "moderni", o explozie a indicelui de afectare prin carie.

Studii epidemiologice clasice: casa de copii Hopewood din Australia, Vipeholm în Suedia, Turku în Finlanda, Hertford în Anglia, Rugg-gunn în SUA, ca şi alte nenumărate studii longitudinale şi transversale au încercat să identifice cât mai multe implicaţii ale factorului alimentar, în special conţinutul în carbohidraţi fermentabili în declanşarea bolii carioase. Deşi rezultatele obţinute nu au fost identice, totuşi în urma analizării lor au putut fi trase nişte concluzii comune:

1. • o alimentaţie lacto-vegetariană, naturală, bogată în fibre şi săracă în glucide rafinate şi făină este anticariogenă;

2. • există o legătură mai strânsă între caria dentară şi cantitatea de dulciuri şi prăjituri mâncate între prânzuri, decât între indicii de carie şi cantitatea totală de zahăr consumată pe zi;

3. • există o corelaţie semnificativă între frecvenţa aportului de glucide rafinate şi mai puţin în ceea ce priveşte cantitatea de glucide consumate şi boala carioasă. Frecvenţa aportului de zahăr nu este un factor etiologic ci un factor de risc extern în apariţia cariilor pe suprafeţele dentare acoperite cu placă bacteriană;

4. • efectul cariogenic al glucidelor este mai redus când alţi determinanţi ecologici (igienă orală, fluorizări topice) sunt favorabili: "un dinte curat nu se cariază niciodată";

5. • un alt factor important îl reprezintă şi forma fizică de prezentare care influenţează stagnarea prelungită şi concentraţiile mari de zaharuri în fluidele plăcii bacteriene;

6. • efectul cel mai rapid şi agresiv îl are zaharoza;7. • înlocuirea zaharozei cu xilitol a provocat o scădere marcată a incidenţei cariilor primare şi a

evoluţiei celor deja existente.

EVALUAREA POTENŢIALULUI CARIO-INDUCTIV AL ALIMENTELORCapacitatea unor alimente sau băuturi de a asigura speciilor microbiene cariogene un substrat

nutritiv selectiv esenţial pentru dezvoltarea şi multiplicarea lor în placa bacteriană, stă la baza potenţialului cario-inductiv.

Toate studiile clinice şi experimentale au demonstrat că potenţialul cario-inductiv major îl au glucidele sub formă de monozaharide (glucoza, fructcză), dizaharide (zaharoza, maltoză, lactoză) şi polizaharide (amidon).

Rolul cariogen al acestor principii alimentare se traduce prin sinteza din acestea de polizaharide intra- şi extra-celulare de către S.mutans cu ajutorul glucoziltransferazei şi producţia prin fermentaţia lor de acizi organici la interfaţa placă bacteriană - smalţ, care vor scade pH-ul fluidelor declanşând demineralizarea cristalelor de hidroxilapatită din smalţ şi apariţia cariei dentare, lată de ce măsurarea pH-ului plăcii bacteriene înainte, în timpul şi după ce un aliment este ingerat, reprezintă o metodă fiabilă de evaluare a potenţialului său cariogen.

Aşa cum am amintit, pH-ul plăcii bacteriene depinde şi de alţi factori care pot fi priviţi ca determinanţi ecologici cu influenţă majoră în progresia cariei dentare:• rata fluxului salivar şi capacitatea sa tampon;• sediul, vârsta şi climaxul comunitar al plăcii bacteriene;• timpul de clearence şi permeabilitatea plăcii bacteriene pentru diferiţi carbohidraţi fermentabili;• .prezenţa în placa bacteriană a unor elemente anticariogene: fosfaţi, Ca, F.

Prin interacţiunea tuturor acestor factori, curba lui Stephan va avea anumite aspecte, analizarea acestora (Imfeld) ajutând la o mai bună înţelegere a declanşării şi evoluţiei procesului carios.

Accesibilitatea salivei şi a agenţilor terapeutici, viteza fluxului salivar, timpul de clearence glucidic, morfologia diferitelor suprafeţe dentare, influenţează pH-ul plăcii bacteriene pe diferite sedii dentare, astfel încât curba lui Stephan cea mai cariogenă, după o clătire cu zaharoză, a fost măsurată imediat sub punctul de contact la molarii şi premolarii maxilari, pe mijlocul feţelor aproximale.O cădere a pH-ului sub 5 în aceleaşi condiţii, a fost obţinută la nivelul unei plăci bateriene mai vechi de 3 zile şi al cărui climax comunitar era preponderent aciduric şi acidogen.

În privinţa tipului de carbohidraţi şi aspectul curbei lui Stephan, zaharurile rapid fermentabile au indus pH-ul cel mai scăzut în următoarea ordine descrescătoare: zaharoză, glucoza, fructoză, maltoză. Amidonul natural crud este slab fermentat de amilaza salivară, deoarece este protejat de o membrană celulozică. Fierberea o degranulează, iar produşii de degradare enzimatică sunt reprezentaţi de maltoză, maltotriază şi dextrine. Asocierea amidonului prelucrat cu zaharoză ca îndulcitor în prăjituri, cornuri sau alte produse de patiserie care se consumă de obicei între mesele principale este foarte periculoasă din punct de vedere al potenţialului cariogen.

Zaharoză este cel mai cariogen carbohidrat pentru că favorizează colonizarea plăcii bacteriene cu microorganisme cariogene, prin fermentaţia ei se produce rapid o cantitate mare de acizi organici, în special acid lactic şi reprezintă substratul unic pentru sinteza de S.mutans a polizaharidelor extra- şi intra-celulare, markeri cheie de cariopatogenitate. Într-un mediu cario-inductiv, cu un pH de repaus scăzut şi celelalte mono- şi dizaharide în asociere pot fi metabolizate până a obţinerea de acizi cariogeni care pot scade pH-ul până la 5,5 – 6 periculos pentru inducerea cariilor de suprafaţă radiculară.

Concentraţia critică a zaharozei pentru a determina un pH între 5 şi 5,5 este de 10%. Multe din produsele alimentare uzuale - Ketch-up. sosuri, diferite îngheţate sunt din acest punct de vedere cu risc ş vor fi restricţionate în cadrul sfaturilor preventive privind dieta.

Pentru iniţierea cariilor, este necesar contactul direct între c-arbohidraţi fermentabili şi placa bacteriană de pe suprafeţele centare. Timpul de contact privit prin prisma timpului de clearence, cât carbohidraţii rămân în cavitatea bucală în timpul şi după ingerare, este un factor important. Acesta depinde pe de o parte de unii factori locali, iar pe de altă parte de forma fizică de prezentare a alimentului respectiv.

Un clearence prelungit la pacienţii cu incongruenţe dento-alveolare, defecte marginale în jurul restaurărilor, aparate gnato-protetice conjuncte sau mobilizabile incorecte, carii cavitare, puncte de contact nefiziologice, disfuncţii salivare, musculare sau articulare, creşte riscul cariogen.

În evaluarea cariogenităţii unor alimente prin prisma timpului de clearence, un rol important îl joacă şi proprietăţile fizice şi organoleptice ale acestora. Astfel duritatea, vâscozitatea şi adezivitatea, diametrul şi forma particulelor, solubilitatea, textura şi gustul, sunt tot aţâţi parametrii care pot influenţa concentraţia orală a carbohidraţilor şi timpul de stagnare a acestora în cavitatea bucală.

Forma fizică grosieră cu particule mai dure, puţin procesate ce necesită o masticaţie riguroasă, scade cariogenitatea unor alimente (pâine integrală), prin creşterea fluxului salivar stimulat şi al capacităţii tampon salivare.

pH-ul salivar şi în special cel al plăcii bacteriene poate fi influenţat şi prin secvenţa sau ordinea consumării alimentelor în timpul sau după mesele principale. Astfel scăderea pH-ului după un desert bogat în zaharoză, poate fi încetinită sau chiar anulată prin consumarea la sfârşitul meselor a unor alimente mai puţin fermentabile, bogate în ioni de Ca şi fosfat care cresc capacitatea tampon şi potenţialul de remineralizare al salivei (brânză de Camembert), sau cu consistenţă crescută şi gust aromat - alimente detersive (fructe şi vegetale crude), care induc rapid un flux salivar crescut. Consumarea de alune, brânză sau gumă de mestecat fără zahăr la sfârşitul meselor scade timpul de clearence şi neutralizează pH-ul plăcii mai eficient decât simpla clătire cu apă a gurii.

Concentraţia zaharozei în unele alimente variază între 30 şi 50%: ciocolată, gumă de mestecat cu zahăr, bomboane, marmeladă; între 20 şi 30% în fructe uscate, fulgi de porumb, biscuiţi şi între 10 şi 20% în muştar, Ketch-up, uleiuri pentru salate, îngheţate, etc.

Deoarece în practică este iluzoriu să interzicem cu desăvârşire consumul de alimente cu conţinut bogat în glucide, avem totuşi la îndemână mijloace prin care să le reducem potenţialul cariogen. Îndepărtarea mecanică a plăcii, utilizarea gumelor de mestecat fluorurate fără zahăr, restricţionarea frecvenţei gustărilor între mese, sunt indicaţii utile pentru scăderea potenţialului cariogen al plăcii bacteriene la contactul cu diferite alimente.

Unii acizi din alimente sau băuturi scad pH-ul salivar la o valoare sub pH-ul critic, chiar până la 4, dar în aceste cazuri, fluidele vor fi nesaturate în ioni de Ca şi fosfat, atât faţă de hidroxiapatită, cât şi faţă de fluorapatită, astfel încât este încurajată pierderea progresivă s ţesuturilor dure dentare cu instalarea leziunilor erozive. Citricele, merele, sucurile de fructe şi cele acidulate consumate în exces constituie un factor de risc major în apariţia acestor leziuni odontale necariogene.

COMPONENTELE ANTICARIOGENEEle au rolul de a reduce sau inhiba efectul cario-inductiv al glucidelor.În unele studii experimentale s-a observat o reducere a prevalenţei cariei dentare prin adăugarea în

unele alimente, paste ie dinţi sau gume de mestecat a unor fosfaţi de Na 1-3%, sau fosfaţi a-tricalcici care ar avea un rol cario-inhibitor prin creşterea potenţialului de remineralizare (prezenţa fluorului) şi reducerea ratei de demineralizare a hidroxiapatitei prin inhibarea formării de acizi. Totuşi, fosfaţii au un timp de clearence mai redus ca cel al glucidelor, iar prezenţa lor în exces poate încuraja formarea tartrului cu rol parodontopatogen.

Prezenţa Ca, Sr, Li şi în special al F în diferite alimente scad rolul carioinductiv al unor alimente bogate în glucide, prin mecanismele deja amintite. Grăsimile şi în special acizii graşi au un rol antimicrobian, inhibând metabolismul glucidic din placa bacteriană şi uneori izolând bacteriile cariogene de pe suprafeţele dentare susceptibile. Prin introducerea lor în diferite alimente bogate ?n carbohidraţi (ciocolată) se scurtează timpul de clearence al acestora.

Chiar şi unele proteine cum ar fi caseina din lapte sau anumite extrase din cafea, ceai, bere, vin, nuci, au un efect cario-inhibitor. Peptidele bogate în arginină şi alţi aminoacizi esenţiali, opresc scăderea pH-ului prin afectarea mecanismelor de transport membranare, păstrând astfel fluidul plăcii saturat cu ioni de calciu s fosfat.

UTILIZAREA ÎNLOCUITORILOR DE ZAHĂRNecesitatea schimbării unor obiceiuri alimentare cariogene, sau reducerii în alimentaţie a cantităţii

de glucide rafinate, a făcut posibilă evaluarea cariogenităţii unor alimente şi identificarea unor substanţe care să aibă aceleaşi efecte senzoriale ca şi glucidele, dar prin a căror metabolizare, sau imposibilitate de a fi metabolizate se elimină producerea de acizi de către microorganismele cariogene.

Îndulcitorii non-calorici nu au putere calorică şi sunt reprezentaţi de aspartam, ciclamat şi zaharină. Aceste substanţe sunt mai rar introduse în alimente, dar fac parte din majoritatea pastelor de dinţi şi apelor de gură şi pot fi găsite ca îndulcitori extemporanei sub formă de tablete, dropsuri sau picături.

În SUA aspartamul este introdus din ce în ce mai mult în iaurturi, budinci, băuturi şi componentele alimentare ce se folosesc la prepararea gustărilor dintre mese. Acetsulfamul de potasiu, sucraloza, unii produşi naturali (saponine steroidale, rebaudiosida A, triterpenoidul şi diterpenoidul, dulcina), fac parte din arsenalul substanţelor necariogene.

În privinţa îndulcitorilor calorici glucidici (fructoza, glucoza şi zahărul invertit) au un efect anticariogen redus, la un pacient cu risc cariogen mare existând pericolul ca după consumul lor pH-ul plăcii bacteriene să ajungă foarte aproape de pH-ul critic al smalţului şi sigur sub cel al cementului.

Îndulcitorii calorici alcoolici reprezintă o alternativă mai sigură fiind chiar şi în condiţii puternic cariogene foarte slabi metabolizaţi în acizi. Sorbitolul, manitolul şi Lycasinul sunt utilizaţi în gumele de mestecat, unele medicamente de fond, paste de dinţi, substituenţi de salivă şi chiar unele produse alimentare. Totuşi consumate zilnic (sorbitolul), la unii pacienţi pot provoca tulburări de tranzit datorită proprietăţilor lor higroscopice şi transferului osmotic al apei în traiectul gastro-intestinal.

EVALUAREA FACTORILOR ALIMENTARI CARIO-INDUCTIVI Şl POSIBILITĂŢI DE ELIMINAREA

ACESTORAFactorul alimentar este unul din cei mai importanţi factori de risc externi care împreună cu ceilalţi

determinanţi ecologici pot modifica mediul plăcii bacteriene, astfel încât ea să devină cariogenă. Cu cât factorii de risc adiţionali (igienă deficitară, lipsa lucrului, secreţie salivară afectată) sunt mai activi, cu atât şi factorul alimentar va avea un impact mai puternic asupra dezvoltării şi orogresiei cariei dentare.

Acest impact tradus prin capacitatea plăcii bacteriene de a scade pH-ul la nivelul interfeţei cu smalţul, datorită acizilor formaţi după un aport de carbohidraţi rafinaţi fermentabili, va avea ca reper timpul de clearence glucidic ce va depinde de tipul de carbohidraţi consumaţi, concentraţia lor în diferite alimente, adezivitatea croduselor alimentare, frecvenţa meselor principale şi a gustărilor ca şi secvenţa alimentelor în timpul unui prânz. Pacienţii carioactivi şi cu un risc cariogen mare vor necesita o evaluare atentă a tuturor acestor aspecte legate de factorul alimentar.

În practica de zi cu zi avem la îndemână mai multe tehnici privind ancheta alimentară: înregistrarea aportului alimentarîn ultimele 24 ore şi evaluarea cu înregistrarea consumului de alimente şi băuturi zilnic timp de 4 până la 7 zile. în aceste chestionare sunt cuprinse 100-150 de alimente şi băuturi, frecvenţa consumului fiind ;specificată între "niciodată" şi "de câteva ori pe zi".