EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PADA … · farmakokinetik dan penggunaan multi drugs pada pasien lansia menyebabkan ... widely used drug are methylprednisolone. Interaction

EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PADA PASIEN

LANSIA DENGAN DIAGNOSIS AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA

(AIHA) DI INSTALASI RAWAT INAP RSUP DR. SARDJITO

YOGYAKARTA PERIODE 2009-2014

SKRIPSI

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat

Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.)

Program Studi Farmasi

Oleh:

Maria Sri Ayu Mustikawati

NIM : 128114052

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS SANATA DHARMA

YOGYAKARTA

2016

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

i

EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PADA PASIEN

LANSIA DENGAN DIAGNOSIS AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA

(AIHA) DI INSTALASI RAWAT INAP RSUP DR. SARDJITO

YOGYAKARTA PERIODE 2009-2014

SKRIPSI

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat

Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.)

Program Studi Farmasi

Oleh:

Maria Sri Ayu Mustikawati

NIM : 128114052

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS SANATA DHARMA

YOGYAKARTA

2016


ii


iii


iv

HALAMAN PERSEMBAHAN

“To every thing there is a season, and time for every purpose under the heaven..”

Ecclesiastes 3:1

“When you want something, all the universe conspires in helping you to achieve it.”

Paulo Coelho

I dedicate this,

For Jesus, You’re my everything

For my family, without all of you I’m just nothing

For all my friends, without you I would’t keep standing until now

For him, thanks for motivated me

For Pharmacy USD 2012 and for my alma mater


v


vi


vii

PRAKATA

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena

berkat rahmat dan penyertaanNya penulis dapat menyelesaikan penulisan skripsi

ini dengan baik sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Farmasi

(S.Farm.) Program Studi Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. Pada

kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih kepada pihak-pihak yang turut

ambil bagian dalam membantu penulis untuk menyelesaikan skripsi ini, yaitu:

1. Kedua orang tua tersayang Bapak Sri Sumarwan dan Ibu Sri Suwarni, kakak-

kakak tersayang Mbak Ucik, Kak Roy, Mas Inus, dan Mbak Denis,

keponakan tercinta Jason dan Devon yang telah mendukung, mendoakan,

menguatkan dan menghibur selama hidup khususnya selama penyusunan

skripsi ini.

2. Ibu Yunita Linawati, M.Sc., Apt. selaku dosen pembimbing dan penguji atas

dukungan dan arahan yang diberikan kepada penulis selama proses

penyusunan skripsi.

3. Dr. Rita Suhadi, M.Si., Apt. sebagai dosen penguji yang telah memberikan

kritik dan saran yang membangun selama proses pembuatan skripsi.

4. Dita Maria Virginia, S.Farm., Apt., M.Sc sebagai dosen penguji yang telah

memberikan kritik dan saran yang membangun selama proses pembuatan

skripsi.

5. Ibu drg. Rini Sunaring Putri, M.Kes selaku Direktur SDM dan Pendidikan

RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta yang telah memberikan izin agar dapat

melakukan penelitian.


viii

6. Bapak Sudirman, Mbak Tri, Mas Ade, dan Mas Randy atas kerjasamanya

dalam membimbing dan mempersiapkan catatan medik yang dibutuhkan

penulis selama pengambilan data di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

7. Ibu Aris Widayati, M.Si., Apt., Ph.D. selaku Dekan dan segenap staff

Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta yang telah

mendukung kelancaran jalannya penelitian.

8. Teman-teman seperjuanganku, Oope, Sylpik, Dika, Kathrin, Aris, Angga,

Ella, Monik, Nova, Nonik dan temen-teman SMA tercinta Bonya, Etta, dan

Ori atas dukungan, kerjasama, semangat, dan penghiburannya selama proses

penyusunan skripsi ini.

9. Seluruh teman-teman Farmasi angkatan 2012, khususnya FKK A 2012, atas

kebersamaan dan perjuangan yang telah dilalui bersama.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan berkatnya kepada kita

semua pihak yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan penyusunan

skripsi ini dan semoga apa yang diperoleh dari penelitian ini dapat bermaanfaat

bagi perkembangan ilmu pengetahuan khususnya penatalaksaan terapi AIHA

pada lansia.


ix

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ............................................................................... I

HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING ..................................... Ii

HALAMAN PENGESAHAN ................................................................ iii

HALAMAN PERSEMBAHAN………….............................................. iv

PERNYATAAN KEASLIAN KARYA ................................….............. v

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI................... vi

PRAKATA…………............................................................................... vii

DAFTAR ISI ........................................................................................... ix

DAFTAR TABEL ................................................................................... xiii

DAFTAR GAMBAR .............................................................................. xiv

DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................... xv

INTISARI ...................................................................…......................... xvi

ABSTRACT............................................................................................... xvii

BAB I. PENDAHULUAN......................................................................... 1

A. Latar Belakang..................................................................................... 1

1. Rumusan Masalah………………………………………………. 2

2. Keaslian Penelitian……………………...……………………… 3

3. Manfaat Penelitian……………………………………………… 4

B. Tujuan Penelitian.................................................................................. 5

1. Tujuan Umum………….......................................…………........ 5

2. Tujuan Khusus………….........................................……..........… 5

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA.......................................................... 6


x

A. Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA).............................................. 6

1. Definisi...................................................................................... 6

2. Klasifikasi................................................................................. 6

3. Patofisiologi...............................................................………... 6

4. Diagnosis...............................................................…………… 12

5. Terapi Farmakologi……………………………………………… 13

6. Terapi Suportif…………………………………………………… 16

7. Monitoring………………………………………………….... 18

B. Drug Related Problems (DRPs)............................................................ 19

C. Metode SOAP........................................................................................ 20

D. Lansia…………………………………………………………………. 21

E. Keterangan Empiris………………………………………………… 21

BAB III. METODOLOGI PENELITIAN………………………………... 23

A. Jenis dan Rancangan Penelitian………………………………………. 23

B. Variabel Penelitian dan Definisi Operasional………………………... 23

1. Variabel Penelitian.......................................................................... 23

2. Definisi Operasional........................................................................ 24

C. Subjek Penelitian……………………………………………………... 25

D. Bahan dan Instrumen Penelitian……………………………………… 26

1. Bahan Penelitian.............................................................................. 26

2. Instrumen Penelitian........................................................................ 27

E. Waktu dan Lokasi Penelitian……………………………………….... 27

F. Jalannya Penelitian…………………………………………………… 27


xi

1. Persiapan………………………………………………............ 27

2. Analisis Situasi…………………………………………………. 28

3. Pengumpulan Data….…………………………………………... 28

4. Analisis Data…………………………………………………… 28

G. Tata Cara Analisis Hasil……………………………………………… 28

1. Karakteristik Pasien………………………………………………. 28

2. Profil Pengobatan………………………………………………… 29

3. Evaluasi DRP…………………………………………………….. 29

4. Penyajian Hasil Penelitian………………………………………. 29

H. Kesulitan dan Kelemahan Penelitian………………………………… 30

BAB VI. HASIL DAN PEMBAHASAN……………………………… 31

A. Karakteristik Pasien…………………………………………………. 31

1. Distribusi Pasien Berdasarkan Umur…......……………………… 31

2. Distribusi Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin……………………. 32

B. Profil Pengobatan…………………………………………………….. 33

1. Terapi Farmakologi…………………………………………… 33

2. Terapi Suportif………………………………………… 38

C. Evaluasi DRP………………………………………………………… 39

1. Kasus 1................……………..………………………………….. 40

2. Kasus 2.......................…………………………………………… 42

3. Kasus 3.................………………………………………………. 43

4. Kasus 4..........….………………………………………………… 44

5. Kasus 5…..........................................……………………………. 46


xii

6. Kasus 6..............………………………………………………….. 47

7. Kasus 7............................................................................................ 49

8. Kasus 8............................................................................................ 50

9. Kasus 9............................................................................................ 51

BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN………………………………… 53

A. Kesimpulan…………………………………………………………… 53

B. Saran………………………………………………………………….. 53

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................... 55

LAMPIRAN .................................................................…......................... 59

BIOGRAFI PENULIS ………………………………….......…………... 90


xiii

DAFTAR TABEL

Tabel I. Penelitian Terkait AIHA……………….....……................ 3

Tabel II. Fungsi Protein Komplemen…………………………......... 7

Tabel III. Terapi yang Disarankan untuk WAIHA dan CAIHA

Primer Maupun Sekunder…………………………........... 13

Tabel IV. Kategori dan Penyebab Utama Drug Related Problems

(DRPs).................................................................................. 19

Tabel V. Profil Penggunaan Obat pada Pasien Lansia dengan

Diagnosis AIHA di Instalasi Rawat Inap RSUP

Dr.Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014…................... 33

Tabel VI. Profil Penggunaan Transfusi Darah pada Pasien Lansia

dengan Diagnosis AIHA di Instalasi Rawat Inap RSUP

Dr.Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014………............. 38

Tabel VII. Gambaran DRPs Pada Pasien Lansia dengan Diagnosis

AIHA Di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.Sardjito

Yogyakarta Tahun 2009-2014……………………………. 52


xiv

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Mekanisme Penghancuran Sel Darah Merah pada Warm

AIHA……………………………………………….............. 8

Gambar 2. Mekanisme Penghancuran Sel Darah Merah pada Cold

AIHA…………………………………………………........... 10

Gambar 3. Mekanisme Penghancuran Sel Darah Merah pada

Paroxysmal Cold Hemoglobinuria (PCH)............................... 11

Gambar 4. Algoritma Terapi WAIHA pada Pasien Dewasa……….......... 14

Gambar 5. Algoritma Terapi CAIHA pada Pasien Dewasa ………......... 16

Gambar 6. Skema Pemilihan Subjek Penelitian di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta periode 2009 – 2014………………...................... 26

Gambar 7. Distribusi Pasien Lansia dengan Diagnosis AIHA

Berdasarkan Kelompok Umur di Instalasi Rawat Inap RSUP

Dr.Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014............................... 31

Gambar 8. Distribusi Pasien Lansia dengan Diagnosis AIHA

Berdasarkan Jenis Kelamin di Instalasi Rawat Inap RSUP

Dr.Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014…………................ 32


xv

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Surat Keterangan Ethic Committee Approval................ 60

Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta 61

Lampiran 3. Rangkuman Hasil Evaluasi Drug Related Problems

(DRPs) pada Pasien Lansia dengan Diagnosis AIHA di

Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta

Tahun 2009-2014.......................................................... 62

Lampiran 4. Kasus 1........................................................................... 63

Lampiran 5. Kasus 2........................................................................... 66

Lampiran 6. Kasus 3........................................................................... 69

Lampiran 7. Kasus 4........................................................................... 71

Lampiran 8. Kasus 5........................................................................... 75

Lampiran 9. Kasus 6........................................................................... 78

Lampiran 10. Kasus 7........................................................................... 82

Lampiran 11. Kasus 8........................................................................... 85

Lampiran 12. Kasus 9........................................................................... 88

Lampiran 13. Biografi Penulis.............................................................. 90


xvi

INTISARI

Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) adalah penyakit autoimun yang disebabkan autoantibodi memperantarai penghancuran sel darah merah pada tubuh. Penyakit ini dapat menyerang semua usia termasuk lansia. Perubahan profil farmakokinetik dan penggunaan multi drugs pada pasien lansia menyebabkan kelompok umur ini rentan mengalami Drug Related Problems (DRPs). Selain itu tingkat mortalitas penyakit AIHA meningkat pada pasien usia lebih dari 50 tahun. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi DRPs pada pengobatan pasien lansia dengan diagnosis AIHA di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta periode 2009-2014.

Jenis penelitian ini adalah deskriptif observasional dengan rancangan penelitian secara case series, dan pengambilan data secara retrospektif. Data diambil dari rekam medis pasien dengan diagnosis AIHA murni tanpa komplikasi di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta periode 2009-2014.

9 kasus yang memenuhi kriteria inklusi diperoleh, dengan kelompok umur paling banyak yaitu 60-74 tahun, dan jumlah wanita lebih banyak dari laki-laki. Penggunaan obat yang paling banyak digunakan adalah metilprednisolon. DRPs yang paling banyak ditemukan adalah interaksi dan efek samping obat, terdiri dari potensi interaksi obat pada 5 kasus dan efek samping obat terjadi pada 1 kasus. DRPs lain yang cukup banyak yaitu dosis kurang yang terjadi pada 4 kasus.

Kata Kunci: Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA), Lansia, Drug related problems (DRPs)


xvii

ABSTRACT

Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) is an autoimmune disease, which is caused by autoantibodies mediated red blood cells destruction in the body. This disease can affect all ages, including the elderly. Pharmacokinetic profile changes and multi drugs using in elderly patient cause this age group susceptible to have Drug Related Problems (DRPs). In addition, increased mortality of AIHA occurs in patients over 50 years old. The aim of this study is to evaluate DRPs in the treatment of elderly patients with AIHA diagnosis in the patient care instalation of Dr.Sardjito Hospital Yogyakarta 2009-2014 periode.

This is observational deskriptive research with case series design, and restrospective data collection. The data were collected from the medical record of elderly patient with diagnosis of AIHA primer without complication in patient care instalation of Dr.Sardjito Hospital Yogyakarta 2009-2014 periode.

9 cases that fulfill the inclusion criteria were obtained, most of patient are aged 60-74 years old, with the number of women are more than men. The most widely used drug are methylprednisolone. Interaction and adverse drug reaction are the most found DRPs, consists of potential drug interaction in 5 cases and adverse drug reaction in 1 case. Another DRP which also quite a lot was dosage too low, occurred in 4 cases.

Keyword: Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA), Elderly, Drug related problems (DRPs).


1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) merupakan penyakit yang

disebabkan oleh autoantibodi secara langsung melawan sel darah merah yang ada

pada tubuh (Zanella and Barcellini, 2014). Terjadinya autoantibodi dapat dipicu

oleh faktor genetik, infeksi, penyakit inflamatori, obat-obatan, dan penyakit

limfoproliferatif (Chaudhary and Das, 2014). Angka kejadian AIHA pada orang

dewasa yaitu 0,8-3 x 105/ tahun, dengan prevalensi 17:100,000. AIHA ini dapat

bersifat idiopatik (50%) atau bersifat sekunder yang berhubungan dengan

beberapa penyakit lain seperti lymphoproliferative syndroms (20%), penyakit

autoimun (20%), infeksi dan tumor (Zanella et al, 2014). Penyakit AIHA ini dapat

terjadi pada seluruh usia, termasuk para lansia. Penyakit ini biasa terjadi pada

lansia dengan median angka kejadian pada usia 70 tahun pada salah satu jenis

AIHA, yaitu Primer Cold Agglutinin Syndrom (CAS) (Gehrs and Friedberg,

2002).

Pasien lansia yang menderita AIHA butuh perhatian khusus karena

adanya perubahan fisiologis, patofisiologis, protein binding dan profil

farmakokinetik dibandingkan dengan pasien pada usia produktif. Selain itu,

adverse drug reaction or events (ADEs) dan interaksi obat lebih sering terjadi

pada pasien lansia, karena populasi ini yang paling sering menggunakan terapi

multi drugs (Miller, 2012). AIHA dapat menjadi penyakit yang serius dan

berpotensi membahayakan nyawa, dengan prognosis tingkat mortality yang


2

meningkat seiring bertambahnya usia khususnya untuk pasien berusia lebih dari

50 tahun dengan potensi kematian pada 2 tahun pertama sejak terdiagnosis dan

biasanya berhubungan dengan penyakit penyerta atau efek samping terapi

(Hoffbrand, Higgs, Keeling, Mehta, 2016). Oleh sebab itu, pengobatan bagi

lansia ini harus terus dipantau agar efektif dalam pengobatan dan outcome terapi

yang diharapkan dapat tercapai dengan baik.

Salah satu cara untuk mengetahui apakah terapi yang diperoleh pasien

sudah efektif yaitu dengan cara evaluasi drug related problems (DRPs). Menurut

Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE), DRPs merupakan permasalahan

pada farmakoterapi dari individu pasien yang dapat atau berpotensi mengganggu

pencapaian outcome terapi yang diinginkan (Van Mil, 2005).

Penelitian evaluasi drug related problems (DRPs) dilakukan di RSUP

Dr.Sardjito Yogyakarta yang merupakan rumah sakit rujukan untuk daerah

Yogyakarta. Jumlah pasien AIHA di RSUP Dr.Sardjito tahun 2009-2014

sebanyak 237 pasien, 34 diantaranya merupakan pasien lansia dengan AIHA

sebagai diagnosis utama. Hasil dari penelitian ini diharapkan mampu memberikan

evaluasi terkait terapi pasien AIHA lansia dan mampu memberikan gambaran

lebih detail terkait DRPs, sehingga dapat meningkatkan rasionalitas pengobatan

pada pasien AIHA lansia di RSUP Dr.Sardjito.

1. Rumusan Masalah

a. Seperti apakah karakteristik pasien lansia dengan diagnosis Autoimmune

Hemolytic Anemia (AIHA) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.Sardjito

Yogyakarta periode 2009-2014?


3

b. Seperti apakah profil pengobatan pasien lansia dengan diagnosis Autoimmune


Yogyakarta periode 2009-2014?

c. Bagaimana Drug Related Problems (DRPs) yang terjadipada pengobatan

pasien lansia dengan diagnosis Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) di

Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta periode 2009-2014, yang

meliputi terapi obat yang tidak diperlukan (Unnecessary drug related), perlu

terapi obat tambahan (Need for additional drug related), obat tidak efektif

(Ineffective drug), dosis terlalu rendah (Dosage too low), efek samping obat

(Adverse drug reaction), dan dosis terlalu tinggi (Dosage too high)?

2. Keaslian Penelitian

Penelitian evaluasi Drug Related Problems (DRPs) pada pengobatan


Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta periode 2009-2014 ini

belum pernah dilakukan. Beberapa penelitian terkait dengan penyakit AIHA

yang sudah dilakukan, yaitu:

Tabel I.Penelitian Terkait AIHA No Pengarang Persamaan Perbedaan 1 Kikawada,

Watanabe, Kimura, Hanyu, 2005

Subjek pada penelitian ini yaitu pasien lansia dengan diagnosis AIHA

Rancangan penelitian ini yaitu deskriptif case report dengan subjek penelitiannya adalah pasien AIHA dengan penyakit penyerta Primary Sjögren’s Syndrome. Selain itu tujuan, tempat, dan waktu penelitian juga berbeda.


4

Tabel I. Lanjutan No Pengarang Persamaan Perbedaan 2 Bussone et al,

2009 Penelitian ini menggunakan pengambilan data secara retrospektif dengan subjek penelitian yaitu pasien wAIHA.

Subjek yang digunakan pada penelitian ini merupakan pasien dewasa dengan rata-rata umur 49.7 ± 21 tahun. Selain itu tujuan, tempat, dan waktu penelitian juga berbeda.

3 Peñalver et al, 2010

Penelitian ini menggunakan pengambilan data secara retrospektif dengan subjek penelitian yaitu pasien AIHA.

Subjek yang digunakan pada penelitian ini merupakan pasien dewasa. Selain itu tujuan, tempat, dan waktu penelitian juga berbeda.

3. Manfaat Penelitian

a. Manfaat Teoritis: hasil dari penelitian ini diharapkan dapat menjadi salah satu

sumber informasi terkait Drug Related Problems (DRPs) pada terapi pasien

Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) dan dapat menambah referensi

pengetahuan mengenai Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA).

b. Manfaat Praktis: bagi rumah sakit, diharapkan hasil penelitian ini dapat

menjadi bahan evaluasi dan dapat meningkatkan pelayanan terapi pada pasien

Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

B. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi Drug Related Problems (DRPs)

pada pengobatan pasien lansia dengan diagnosis Autoimmune Hemolytic

Anemia (AIHA) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

periode 2009-2014.


5

2. Tujuan Khusus

Penelitian ini memiliki tujuan khusus, yaitu:

a. Mengetahui karakteristik pasien lansia dengan diagnosis Autoimmune


Yogyakarta periode 2009-2014.

b. Mengetahui profil pengobatan pada pasien lansia dengan diagnosis

Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) di Instalasi Rawat Inap RSUP

Dr.Sardjito Yogyakarta periode 2009-2014.

c. Mengevaluasi adanya Drug Related Problems (DRPs) pada pengobatan


Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta periode 2009-2014 yang

meliputi: terapi obat yang tidak diperlukan (Unnecessary drug related), perlu

terapi obat tambahan (Need for additional drug related), obat tidak efektif

(Ineffective drug), dosis terlalu rendah (Dosage too low), efek samping obat

(Adverse drug reaction), dan dosis terlalu tinggi (Dosage too high).


6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) 1. Definisi.

Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) merupakan kondisi klinik yang

disebabkan antibodi IgG dan/atau IgM berikatan dengan antigen dan memulai

penghancuran red blood cell (RBC) melalui sistem komplemen dan sistem

retikuloendotelia. AIHA termasuk penyakit yang cukup jarang, dengan estimasi 1-

3 kasus per 100.000 kasus pertahun (Gehrs and Friedberg, 2002).

2. Klasifikasi AIHA

AIHA diklasifikasikan menjadi warm autoimmune hemolytic anemia

(wAIHA) dan cold autoimmune hemolytic anemia (cAIHA). Pengelompokan ini

berdasarkan pada suhu optimal terjadinya hemolisis dan jenis imunoglobulin yang

berperan. Imunoglobulin yang berperan pada wAIHA yaitu IgG, pada cAIHA

imunoglobulin yang berperan adalah IgM (Permono, Sutaryo, Ugrasena,

Windiastuti, Abdulsalam, 2005). Cold AIHA dibagi menjadi: Cold Agglutinin

Syndrom (CAS) dan Paroxysmal Cold Hemoglobinuria (PCH). Setiap jenis AIHA

dibagi menjadi subbagian, yaitu idiopatik (primer) dan sekunder. Idiopatik yaitu

AIHA tanpa adanya hubungan dengan penyakit lain, sedangkan sekunder yaitu

AIHA yang memiliki hubungan dengan penyakit lain (Gehrs et al, 2002).

3. Patofisiologi

AIHA disebabkan autoantibodi imunoglobulin G (IgG) dan /atau

imunoglobulin M (IgM) berikatan dengan sel darah merah dan memulai


7

penghancuran sel darah merah. Penyebab adanya produksi autoantibodi adalah

sistem imun individu tidak dapat mengenali host atau self-antigen dan berkaitan

dengan kegagalan sel T meregulasi sel B. Faktor genetik, infeksi, penyakit

inflamatori, obat-obatan, dan penyakit limfoproliferatif merupakan pemicu

terjadinya autoantibodi (Chaudhary et al, 2014).

Proses penghancuran sel darah merah karena autoantibodi berkaitan

dengan sistem komplemen. Komplemen merupakan sistem yang terdiri dari

sejumlah protein yang berperan dalam sistem imun non spesifik maupun sistem

imun spesifik. Komplemen merupakan salah satu sistem enzim serum yang

berfungsi dalam inflamasi, opsonisasi, dan kerusakan (lisis) membrane pathogen.

Terdapat 9 komponen dasar komplemen yaitu C1 sampai C9 yang bila diaktifkan,

dipecah menjadi bagian-bagian yang besar dan kecil (C3a, C4a, dan

sebagainnya).Sistem komplemen yang semula diketahui diaktifkan melalui 2

jalur, yaitu jalur klasik dan alternatif, dan sekarang diketahui juga dapat terjadi

jalur lektin. Jalur klasik diaktifkan oleh kompleks imun sedang jalur alternatif dan

jalur lektin tidak (Baratawidjaja dan Rengganis,2012).

Tabel II. Fungsi Protein Komplemen (Baratawidjajadkk,2012).

Protein Komplemen Fungsi C1qrs Meningkatkan permeabilitas vascular C2 Mengaktifkan kinin C3a dan C5a Kemotaksis yang mengarahkan leukosit dan juga berupa

anafilotoksin yang dapat merangsang sel mast melepas histamine dan mediator lainnya

C3b Opsonin dan adherens imun C4a Anafilotoksin lemah C4b Opsonin C5,6,7 Kemotaksis C8,9 Melepas sitolisin yang dapat menghancurkan sel (lisis)


8

Kerusakan eritrosit yang dipicu oleh aktivasi komplemen dapat terjadi

tergantung pada kelas imunoglobulin. Berikut penjelasan hemolisis yang

disebabkan interaksi antigen dengan Ig-class antibody.

a. Warm-type Autoimmune Hemolytic Anemia (wAIHA).

Gambar 1. Mekanisme Penghancuran Sel Darah Merah pada WarmAIHA (Berentsen and Sundic, 2015)

Reaksi autoantibodi pada wAIHA terjadi secara optimum pada suhu

370C. Dalam wAIHA target epitope dari autoantibodi yaitu protein Rh. Antigen

Rh dijadikan target diduga disebabkan oleh adanya reaksi silang dengan protein

Rh dan sistem imun gagal untuk menekan respon autoreaktif yang dapat

mengarah pada hemolisis (DeLoughery, 2013). Temuan terbaru menunjukan

protein Rh dapat memediasi interaksi melalui protein 4,2 dan ankyrin 1

(Westhoff, 2007). Terdapat 2 mekanisme yang menyebabkan hilangnya sel darah


9

merah dari sirkulasi yaitu fagositosis dan lisis. Dua mekanisme tersebut terjadi

karena adanya Fc receptor-mediated immune adherence dan complement

mediated hemolysis.

1. Fc Receptor-Mediated Immune Adherence

Sel darah merah dianggap sebagai antigen oleh antibodi sehingga

terbentuk kompleks autoantibodi dan mengaktifkan sistem komplemen. Fc

reseptor merupakan reseptor yang terdapat pada makrofag, reseptor ini membuat

makrofag menempel pada IgG yang telah membentuk kompleks dengan sel darah

merah. Protein CR1 yang terdapat pada makrofag merupakan ligan untuk protein

komplemen C3b yang menyebabkan C3b berikatan dengan kompleks dan

menyebabkan terjadinya fagositosis. Fagositosis oleh makrofag limpa menyisakan

sferosit, yaitu eritrosit yang memiliki ukuran lebih bulat dan dengan warna yang

padat dibandingkan dengan eritrosit normal, serta tidak memiliki warna pucat

dibagian tengah (Berentsen et al, 2015).

2. Complement Mediated Hemolysis

Sel darah merah yang dianggap antigen oleh IgG mengakibatkan IgG

menempel pada sel darah merah dan membentuk kompleks. Kompleks ini

mengaktifkan sistem komplemen yaitu C1 kemudian terpecah menjadi C1q, C1r,

dan C1s. C1qrs ini mengaktifkan C2 dan C4 yang selanjutnya mengaktivasi C3.

Kemudian C3 membentuk C3b yang menempel pada kompleks antigen-

autoantibodi. Menempelnya C3b menyebabkan lisisnya sel darah merah, dan

proses ini terjadi di liver (Berentsen et al, 2015).


10

b. Cold-typeAutoimmune Hemolytic Anemia (cAIHA).

Gambar 2. Mekanisme Penghancuran Sel Darah Merah pada Cold AIHA (Berentsen et al, 2015)

Cold Autoimmune Hemolytic Anemia (cAIHA) merupakan autoantibodi

dengan aglutinate pada sel darah merah yang terjadi optimum pada suhu 3-40C.

Cold AIHA biasanya berhubungan dengan sistem golongan darah Ii, dan

kebanyakan spesifik pada antigen karbohidrat I. Antigen i banyak diekspesikan

pada bayi berusia kurang dari 18 bulan, setelah lebih dari 18 bulan antigen I akan

lebih banyak diekspresikan dan ekspresi antigen i menurun sehingga pada orang

dewasa biasanya hanya mengekspresikan antigen I. Adanya mutasi pada gen

GCNT2 menyebabkan pada orang dewasa ekspresi antigen I menurun sedangkan

ekspresi antigen i meningkat. Hal ini yang menyebab antibodi mengikat antigen

dan memulai proses aglutinasi (Yu and Lin, 2011). Selain itu, terjadinya

pendinginan darah pada bagian akral tubuh (bagaian ujung jari tangan dan kaki)


11

menyebabkan CA berikatan dengan sel darah merah dan menyebabkan aglutinasi.

Setelah kompleks IgM-CA berikatan dengan sel darah merah, kompleks ini

mengikat C1 dan memulai aktivasi sistem komplemen jalur klasik. C1 esterase

mengaktifkan C2 dan C4 kemudian mengaktifkan C3 konvertase, C3 terpecah

menjadi C3a dan C3b, C3b inilah yang berikatan dengan kompleks. Ketika

kompleks kembali ke bagian tubuh dengan suhu normal 370C, IgM-CA terlepas

dari permukaan sel, sementara C3b tetap terikat dengan sel darah merah yang

kemudian dibawa ke hati untuk difagosit (Berentsen et al, 2015).

c. Paroxysmal Cold Hemoglobinuria (PCH)

Gambar3. Mekanisme Penghancuran Sel Darah Merah pada Paroxysmal Cold Hemoglobinuria (PCH) (Berentsen et al, 2015)

Paroxysmalcold hemoglobinuria (PCH) merupakan antibodi

coldreacting dari sub tipe IgG yang jarang. Polyclonal cold reactive komplek

IgG-antibodi pada PCH mengikat protein di permukaan sel darah merah disebut P


12

tetapi tidak mengaglutinasi sel darah merah (Berentsen et al, 2015). Antibodi

mengikat protein P diduga dapat disebabkan oleh adanya mutasi gen pada sintesis

protein P sehingga jumlah protein P meningkat pada permukaan sel darah merah

(Olsson and Hellberg, 2015). Antigen dan antibodi antieritrosit membentuk

kompleks pada suhu 4⁰C, kemudian mengikat C1 pada suhu 37⁰C yang

menyebabkan aktivasi C2 dan C4. Selanjutnya C3 konvertase teraktivasi dan

dipecah menjadi C3a dan C3b. C3b yang terikat pada kompleks antigen-antibodi

anti-eritrosit akan mengaktifkan C5 yang kemudian menyebabkan teraktivasinya

protein komplemen C5b,6,7,8,9 dan kemudian sel lisis (Berentsen et al, 2015).

4. Diagnosis

a. Gejala dan Gambaran Klinis

Gejala AIHA tergantung pada tipe antibodi dan keparahan anemia.

Gejala untuk wAIHA biasanya kelelahan, penurunan aktivitas fisik dan kesulitan

bernapas bagi lansia. Selain itu gejala akut lain seperti malaise, demam, jaundice,

nyeri abdominal, gangguan pernapasan, dan hemoglobulinuria. Untuk pasien

cAIHA biasanya sensitif terhadap dingin dan anemia akan bertambah parah jika

ada paparan dingin (Hoffman, Benz, Silberstein, Heslop, Weitz, Anastasi, 2014).

b. Darah Tepi dan Laboratorium

Gambaran darah tepi menunjukkan adanya proses hemolitik berupa

sferositosis, polikromasi, maupun poikilositosis, sel eritrosit berinti, dan

retikulositopenia pada awal anemia. Kadar hemoglobin 3-9 g/dL, jumlah leukosit

bervariasi disertai gambaran sel muda (metamielosit, mielosit, dan promielosit),

kadang disertai trombositopeni (Permono dkk, 2005). Tes laboratorium yang lain


13

yaitu peningkatan laktat dehidrogenase(LDH), peningkatan bilirubin indirect, dan

tes positif antiglobulin langsung (DAT) (Lechner and Jager, 2010).

c. Tes Coombs

Tes Coombs merupakan tes yang paling banyak digunakan dalam

diagnosis AIHA. Direct Coombs test atau direct antiglobulin test (DAT)

digunakan untuk mendeteksi antibodi pada permukaan sel darah merah,

sedangkan indirect coombs test mengidentifikasi antibodi anti-eritrosit pada serum

(Sills, 2003). Jika hasil tes DAT menunjukan hasil positif dan adanya IgG saja

atau IgG dan C3d, kemungkinan besar termasuk dalam wAIHA. Sedangkan jika

hasil DAT positif dan hanya terdapat C3d saja, maka kemungkinan besar

termasuk dalam cAIHA (Hoffmanet al, 2014).

5. Terapi Farmakologi

Tabel III. Terapi yang Disarankan untuk wAIHA dan cAIHA Primer Maupun Sekunder (Lechner et al, 2010)


14

a. Terapi wAIHA.

Gambar 4. Algoritma Terapi WAIHA pada Pasien Dewasa (Zanella et al, 2014)

1. Kortikosteroid

Firstline pengobatan untuk diagnosis utama WAIHA adalah steroid. Setelah

tujuan pengobatan tercapai, dosis steroid dikurangi secara bertahap, sehingga

mengurangiefek samping (Lechner et al, 2010). Kortikosteroid yang sering

digunakan yaitu prednison dengan dosis 1-1,5 mg/kg/hari selama 1-3 minggu,

kemudian dilakukan tappering dosis sesuai keadaan pasien. Untuk pasien yang


15

mengalami hemolisis cepat atau severe anemia dapat diberikan metilprednisolon

injeksi dengan dosis 250-1000 mg/hari 1-3 hari (Zanella et al, 2014).

2. Rituximab

Rituximab merupakan pilihan secondline terapi lain bagi pasien yang tidak

memenuhi syarat atau yang menolak splenectomy. Regimen standarnya 375mg/m2

pada hari1, 8, 15, 22 untuk 4 dosis. Pengobatan rituximab kontraindikasi pada

pasien dengan infeksi virus hepatitis B yang tidak diobati (Lechner et al, 2010).

3. Imunosupresan

Imunosupresan sering direkomendasikan juga sebagai pengobatan secondline.

Imunosupresan yang biasa digunakan yaitu azathioprine (100-150 mg/hari) dan

siklofosfamid (100 mg/hari) menunjukan respon yang baik (40-60% kasus)

(Zanella et al, 2014). Selain itu imunosupresan lain yang memberikan efek baik

pada pasien AIHA yaitu siklosporin dan mikofenolat mofetil (Zeerleder, 2011).

4. Last-line

Dosis tinggi siklofosfamid telah digunakan sebagai pengobatan untuk pasien

sangat mengalami kekambuhan. Terapi yang lain yaitu dengan menggunakan

Alemtuzumab. Alemtuzumab telah efektif pada beberapa pasien, tetapi memiliki

toksisitas tinggi (Zanella et al, 2014).


16

b. Terapi cAIHA.

Gambar 5. Algoritma Terapi CAIHA pada Pasien Dewasa (Goldman and Schafer, 2015)

Pasien cold agglutinin biasanya kurang efektif jika diberikan terapi obat.

Terapi suportif seperti menjauhkan dari paparan dingin khususnya bagian kepala,

wajah, ujung tangan dan kaki. Selain itu transfusi darah dapat diberikan, dengan

transfusi prewarmed (suhu mendekati 37oC (Goldman et al, 2015). Beberapa

pasien diberikan terapi kortikosteroid tetapi hanya 15% yang menunjukan hasil

yang baik. Terapi yang sejauh ini memberikan efek paling baik adalah terapi

menggunakan kombinasi fludarabine-rituximab dengan hasil sekitar 76% pasien

menunjukan hasil yang baik (Berentsen, 2011).

6. Terapi Suportif

a. Transfusi Darah

Pasien dengan AIHA kemungkinan akan sering membutuhkan transfusi

sel darah merahuntuk mempertahankan kadar hemoglobin, setidaknya sampai


17

perawatan khusus memberikan respon.Tujuan terapi sel darah merah terutama

untuk memperbaiki oksigenisasi jaringan (Permono dkk, 2005).

Transfusi sel darah merah dapat dibagi menjadi 4, yaitu:

1. Sel darah merah pekat (Packed Red Cell)

Berfungsi mengatasi keadaan anemia karena keganasan, anemia aplastic,

thalassemia, anemia hemolitik, dan lainnya, mengatasi defisiensi yang berat

dengan ancaman gagal jantung atau menderita infeksi berat, serta perdarahan

akut (Permonodkk, 2005).

2. Sel darah merah miskin leukosit

Untuk menghindari/mencegah reaksi transfusi non hemolitik (panas, gatal,

menggigil, dan lainnya), dipergunakan pada kasus transfusi berulang,

menghindari potensi sensitisasi pada kasus transplantasi jaringan, dan

mempunyai masa simpan yang lebih pendek (Permono dkk, 2005).

3. Sel darah merah beku (Frozen Packed Red Cell)

Bertujuan agar sel darah merah dapat disimpan lebih lama, sebagian persediaan

sel darah merah yang jarang dijumpai (Permono dkk, 2005).

4. Sel darah merah yang diradiasi (Irradiation Blood)

Untuk menghindari reaksi imun yang akan terjadi, radiasi bertujuan untuk

menghancurkan sel limfosit yang sering menyebabkan terjadi reaksi graft

versus host (GVH) (Permono dkk, 2005).

5. Washed Red Cell (WRC)

Indikasi untuk pasien yang mengalami alergi parah atau reaksi demam berulang

pada sel darah merah, atau pasien yang mengalami defisiensi IgA. Perbedaan


18

WRC dengan paket sel darah merah yang lain yaitu plasmanya telah

dihilangkan (<0,5 g sisa plasma per unit) (Norfolk, 2013).

b. Splenectomy

Merupakan secondline terapi yang paling efektif, dan biasa digunakan untuk

pasien yang mengalami intoleran pada kortikosteroid (Zanella et al, 2014).

Splenectomy merupakan suatu prosedur operasi pengangkatan limpa (Cadili and

de Gara, 2008).

c. Jauhkan paparan dingin

Bagi pasien cAIHA, menjauhkan pasien dari paparan dingin merupakan salah satu

hal penting karena proses penghancuran sel darah pada pasien AIHA terjadi pada

suhu dingin. Pasien dapat dilindungi dari paparan dingin dengan cara memakai

sarung tangan, topi dan sepatu hangat. Jika perlu, tranfusi darah harus dilakukan

dalam kondisi yang terkontrol pada 370C dengan menggunakan sistem pemanas

(Zeerleder, 2011).

7. Monitoring

Karena kondisi ini dapat mengancam jiwa, maka perlu dilakukan

monitoring berikut:

1. Kadar hemoglobin (tiap 4 jam)

2. Jumlah reticulocyte (tiap hari)

3. Ukuran splenic (tiap hari)

4. Hemoglobinuria (tiap hari)

5. Kadar haptoglobin (tiap minggu)

6. Coombs test (tiap minggu) (Lanzkowsky, 2005)


19

B. Drug Related Problems (DRPs)

Drug related problems (DRPs) merupakan peristiwa yang tidak

diinginkan, yang melibatkan atau diduga melibatkan terapi obat, dan dapat

mengganggu pencapaian tujuan terapi yang diinginkan (Cipolle, Strand, Morley,

2004). DRPs termasuk dalam domain praktisi pharmaceutical care. Tujuan

mengidentifikasi DRPs adalah untuk membantu pasien mencapai tujuan terapi dan

mewujudkan hasil terbaik dari terapi (Cipolle et al, 2004).

Tabel IV. Kategori dan Penyebab Utama Drug related problems (DRPs) (Cipolle et al, 2004) Kategori Penyebab Umum

Terapi obat yang tidak diperlukan (Unnecessary drug related)

Tidak adanya indikasi medik yang valid untuk terapi pada saat itu

Berbagai obat digunakan untuk kondisi yang hanya membutuhkan satu obat

Kondisi medis yang lebih tepat menggunakan terapi non-obat

Terapi untuk pencegahan efek samping Penyalahgunaan obat

Perlu terapi obat tambahan (Need for additional drug related)

Kondisi yang membutuhkan terapi baru Terapi obat pencegahan untuk mengurangi

risiko timbulnya risiko baru membutuhkan tambahan terapi untuk

mencapai efek sinergis dan aditif.

Obat tidak efektif (Ineffective drug)

Obat tidak efektif untuk kondisi pasien Kondisi medis tidak dapat disembuhkan

dengan obat yang diberikan Bentuk sediaan obat tidak sesuai Obat tidak efektif untuk indikasi

Dosis terlalu rendah (Dosage too low)

Dosis terlalu rendah untuk menghasilkan respon yang diinginkan

Interval dosis terlalu besar untuk menghasilkan respon yang diinginkan

Interaksi obat mengurangi jumlah obat aktif yang tersedia

Durasi terapi obat terlalu singkat untuk menghasilkan respon yang diinginkan


20

Tabel IV. Lanjutan Kategori Penyebab Umum

Efek samping obat (Adverse drug reaction)

Obat menyebabkan reaksi tidak diinginkan yang tidak berhubungan dengan dosis

Diperlukan obat yang aman karena faktor risiko

Interaksi obat menyebabkan reaksi yang tidak diinginkan

Regimen dosis diberikan atau berubah terlalu cepat

Obat menyebabkan reaksi alergi Obat merupakan kontraindikasi karena

adanya faktor risiko

Dosis terlalu tinggi (Dosage too high)

Dosis terlalu tinggi Frekuensi obat terlalu sering Durasi obat terlalu panjang Interaksi obat menyebabkan reaksi toksik Dosis obat diberikan terlalu cepat

Ketidakpatuhan (Noncompliance)

Pasien tidak memahami instruksi Pasien lebih memilih tidak meminum obat Pasien lupa meminum obat Obat terlalu mahal bagi pasien Pasien tidak dapat menelan atau mengelola

obat tersebut sendiri dengan tepat Obat tidak tersedia untuk pasien

C. Metode SOAP

Metode SOAP (subjective, objective, Assessment, plan) merupakan suatu

strategi dalam analisis catatan medis berdasarkan masalah kesehatan pasien.

Metode ini terdiri atas 4 elemen, yaitu: subjective (S): terdiri dari informasi

subjektif dalam rekam medis; objective (O): berisi data yang dimasukkan ke

dalam catatan kesehatan seperti beberapa hasil tes, prosedur dan evaluasi; data ini

dapat berupa tanda vital, temuan pemeriksaan fisik, hasil X-ray, ECG, obat dan

lainnya; Assessment (A): mengacu pada informasi subjektif dan objektif yang

harus digunakan untuk mengembangkan rencana terapi; plan (P): terdiri diri

semua rekomendasi selama analisis, menetapkan perubahan obat dan strategi yang


21

dipilih, tujuan yang akan dicapai dan parameter yang harus dipantau (Becerra,

Martinez, Bohorquez, Guevara, dan Ramirez, 2012).

Metode SOAP ini digunakan karena merupakan metode yang tradisional,

biasa digunakan ketika tenaga medis dan kefarmasian berkomunikasi dengan

pasien dan membuat catatan dokumentasi berdasarkan informasi yang didapat dari

pasien (Shoolin, Ozeran, Hamann, Cand Bria, 2013).

D. Lansia

Usia lanjut dikatakan sebagai tahap akhir perkembangan pada daur

kehidupan manusia (Maryam, Ekasari, Rosidawati, Jubaedi, Batubara, 2008).

Menurut World Health Organization (2014) lansia merupakan manusia yang

berusia 60 tahun lebih. Proses penuaan ditandai dengan hilangnya atau

berkurangnya kapasitas fungsional organ, penurunan dalam mekanisme

homeostasis dan perubahan respon untuk reseptor rangsangan. Perubahan ini

meningkatkan kerentanan lansia terhadap terhadap penyakit karena tekanan dari

lingkungan dan fisik, serta efek dari obat-obatan (Miller, 2012).

Pada lansia, terjadi penurunan pada sistem ADME (absorpsi, distribusi,

metabolisme dan eliminasi). Dengan bertambahnya usia, toleransi terhadap obat-

obatan mengalami penurunan sebagai akibat dari perubahan respon

farmakodinamik pada organ target (Miller, 2012).

E. Keterangan Empiris

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan data dan gambaran terkait

DRPs pada pengobatan pasien lansia dengan diagnosis Autoimmune Hemolytic

Anemia (AIHA) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode


22

2009-2014, yang meliputi : terapi obat yang tidak diperlukan (Unnecessary drug

related), perlu terapi obat tambahan (Need for additional drug related), obat tidak

efektif (Ineffective drug), dosis terlalu rendah (Dosage too low), efek samping

obat (Adverse drug reaction), dan dosis terlalu tinggi (Dosage too high).


23

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

A. Jenis dan Rancangan Penelitian

Penelitian evaluasi Drug Related Problems (DRPs) pada pengobatan


Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode 2009-2014 termasuk

jenis penelitian desktiptif observasional dengan rancangan penelitian secara case

series.

Penelitian ini termasuk dalam penelitian observasional karena penggalian

informasi dilakukan secara sederhana melalui sumber infomasi yang tersedia yaitu

rekam medis pasien (World Health Organization, 2013). Penelitian secara

deskriptif dilakukan dengan pengumpulan, analisis, dan interpretasi data serta

tidak dimaksud untuk menguji hipotesis (Arikunto, 2006). Rancangan case series

merupakan kumpulan dari kasus yang sama dengan suatu kondisi dalam periode

waktu tertentu yang kemudian dievaluasi dan dideskripsikan hasilnya (Storm and

Kimmel, 2006). Pengambilan data dilakukan secara retrospektif, yaitu

penelusuran data dan dokumen terdahulu dari rekam medis pasien.

B. Variabel Penelitian dan Definisi Operasional

1. Variabel Penelitian

Variabel penelitian meliputi profil pengobatan Autoimmune Hemolytic

Anemia (AIHA) dan Drug Related Problems (DRPs) yang terdiri dari tidak

diperlukan obat (Unnecessary drug related), perlu terapi obat tambahan (Need for

additional drug related), obat tidak efektif (Ineffective drug), dosis terlalu rendah


24

(Dosage too low), efek samping obat (Adverse drug reaction), dan dosis terlalu

tinggi (Dosage too high).

2. Definisi Operasional

a. Pola pengobatan merupakan terapi farmakologi yang diterima subjek

penelitian selama dirawat di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta tahun 2009-2014 meliputi jenis obat serta terapi non farmakologi.

Obat-obat yang digunakan oleh subjek dalam penelitian ini disebut

menggunakan nama generiknya.

b. Referensi yang digunakan sebagai acuan dalam mengevaluasi DRPs yaitu

Treatment of Autoimmune Hemolytic Anemias ditulis oleh Zanella and

Barcellini tahun 2012, A Practical Guide To The Monitoring And

Management of The Complications of Sistemic Corticosteroid Therapy ditulis

oleh Liu et al tahun 2013, dan Drug Interaction Checker oleh Medscape.

c. Evaluasi DRPs pada penelitian ini hanya terkait pada kondisi klinis dan terapi

yang berhubungan dengan AIHA saja.

d. DRPs yang dikelompokkan berdasarkan jenisnya yaitu aktual dan potensial.

DRPs aktual merupakan masalah yang terjadi selama terapi pengobatan dan

dapat dilihat melalui data yang tertera pada lembar rekam medis. DRPs

potensial merupakan masalah yang berkaitan dengan terapi yang diterima

pasien dimungkinkan terjadi dan dapat diketahui melalui berbagai literatur

penunjang.


25

C. Subjek Penelitian

Subjek penelitian meliputi pasien lansia dengan diagnosis kerja

Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr Sardjito

Yogyakarta periode 2009-2014.

1. Kriteria inklusi subjek yaitu satu atau lebih kasus dalam satu nomor rekam

medis, dengan umur pasien ≥ 60 tahun yang menjalani rawat inap di RSUP

Dr.Sardjito Yogyakarta tahun 2009-2014 dan mendapat diagnosis AIHA

primer.

2. Kriteria eksklusi subjek yaitu pasien yang terdiagnosis AIHA dengan

diagnosis sekunder dan komplikasi, pasien yang didiagnosis AIHA sebelum

tahun 2009, rekam medis tidak lengkap, rekam medis tidak ditemukan.

Pemilihan subjek penelitian berdasarkan kriteria inklusi yang telah

ditentukan. Sebanyak 34 rekam medis pasien lansia dan 66 kasus dengan

diagnosis utama AIHA yang menjalani rawat inap di RSUP Dr.Sardjito periode

2009 sampai 2014. 57 kasus diantaranya tidak masuk dalam subjek penelitian

karena pasien terdiagnosis memiliki penyakit penyerta. 16 kasus dari 66 kasus

merupakan kasus AIHA murni (AIHA sebagai diagnosis utama dan tidak terdapat

diagnosis sekunder). Dari 16 kasus terdapat 7 kasus yang tidak masuk dalam

subjek penelitian karena terdapat 1 kasus yang tidak lengkap, 1 kasus dengan

diagnosis AIHA sebelum tahun 2009, dan 5 kasus tidak terdapat di ruang rekam

medis atau sedang dibawa oleh dokter maupun perawat. 9 kasus yang masuk

dalam kriteria inklusi merupakan kasus yang diperoleh dari 8 rekam medis atau 8

pasien, dan 2 kasus dari 9 kasus berasal dari satu nomor rekam medis yang sama.


26

Gambar 6. Skema Pemilihan Subjek Penelitian di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode 2009 – 2014

D. Bahan dan Instrumen Penelitian

1. Bahan penelitian

Bahan penelitian yang digunakan untuk penelitian yaitu lembar rekam medis

pasien lansia yang memiliki diagnosis utama diagnosis Autoimmune Hemolytic

AIHA di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014

237 pasien dengan 342 kasus

Dewasa (26 - 45 tahun)

AIHA+SLE Lansia (≥ 60 tahun)

Anak (≤ 18 tahun)





Eksklusi 57 kasus: 50 kasus: AIHA sekunder / dengan penyakit penyerta 1 kasus: tidak lengkap 1 kasus: diagnosis sebelum 2009 5 kasus: tidak ditemukan

Inklusi 12 kasus dari 9 pasien





27

Anemia (AIHA) di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr Sardjito Yogyakarta periode

2009-2014.

2. Instrumen penelitian

Instrumen penelitian yang digunakan yaitu form yang digunakan saat

proses pengambilan data dari lembar rekam medis pasien lansia dengan diagnosis

AIHA yang dirawat inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2009-2014.

Form ini memuat informasi subjektif dan objektif selama pasien menjalani rawat

inap.

E. Waktu dan Lokasi Penelitian

Penelitian ini dilakukan pada tanggal 27 September sampai 21 Desember

2015 di bagian Rekam Medis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Jalan Kesehatan No.

1 Sekip, Yogyakarta.

F. Jalannya Penelitian

1. Persiapan

Tahap ini meliputi observasi dan perijinan. Observasi dilakukan untuk

mencari informasi terkait seperti jumlah pasien AIHA lansia, perijinan dan

tatacara pengambilan data. Permohonan izin dimulai dengan melakukan

pengajuan Ethical Clereance ke Komisi Etik Penelitian Kedokteran dan

Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada Yogyakarta.

Permohonan izin selanjutnya ditujukan ke Direktur Sumber Daya Manusia dan

Pendidikan RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.


28

2. Analisis situasi

Dilakukan pemastian data yang diambil telah memadai untuk dilakukan

evaluasi. Tahap ini dilakukan dengan menggunakan data yang diambil dari

beberapa kasus kemudian dilakukan evaluasi atas data tersebut.

3. Pengumpulan data

a. Penelusuran data; tahap ini dilakukan dengan melihat print out data dari

bagian rekam medis sesuai kriteria inklusi dan eksklusi.

b. Pengambilan data; menyalin data dari rekam medis yang meliputi, identitas

pasien, diagnosis, keluhan utama, tanggal rawat, status keluar, riwayat

penyakit dan riwayat penggunaan obat, hasil pemeriksaan, catatan

keperawatan dan perkembangan pasien, terapi farmakologi pada pasien.

4. Analisis data;

Analisis data dilakukan secara deskriptif dalam bentuk tabel dan diagram.

G. Tata Cara Analisis Hasil

1. Karakteristik pasien

Analisis karakteristik pasien dilakukan dengan pengelompokan

berdasarkan umur dan jenis kelamin. Pengelompokan umur dibagi menjadi 3

kategori, yaitu lansia awal (60-74 tahun), lansia (75-84 tahun), dan sangat lansia

(lebih dari 84 tahun). Pengelompokan berdasarkan jenis kelamin yaitu laki-laki

dan perempuan. Persentase masing-masing kelompok dihitung dengan cara

jumlah kasus pada setiap kelompok per jumlah kasus yang dianalisis dikali 100%.


29

2. Profil pengobatan

Profil pengobatan dibagi menjadi 2, yaitu farmakologi dan non

farmakologi. Persentase jenis terapi diperoleh dengan menghitung jumlah kasus

yang mendapat jenis terapi tertentu per jumlah keseluruhan kasus yang dianalisis

dikali 100%.

3. Evaluasi DRP

Analisis yang digunakan yaitu metode SOAP dan dikelompokkan sesuai

jenis DRPs yang meliputi tidak perlu obat (Unnecessary drug related), perlu obat

tambahan (Need for additional drug related), obat tidak efektif (Ineffective drug),

dosis terlalu rendah (Dosage too low), efek samping obat (Adverse drug reaction),

dan dosis terlalu tinggi (Dosage too high). Bagian plan pada penelitian ini diganti

dengan recommendation karena penelitian ini menggunakan pendekatan

retrospektif sehingga analisis yang dilakukan bertujuan untuk memberikan

rekomendasi atas masalah yang terjadi. Kemudian dihitung persentase temuan

DRPs dengan menghitung jumlah kasus pada setiap kategori DRPs per jumlah

keseluruhan kasus DRP dikali 100%.

4. Penyajian Hasil Penelitian

Hasil dari penelitian ini berupa karakteristik pasien AIHA lansia, profil

pengobatan, dan evaluasi Drug Related Problems diuraikan secara deskriptif dan

kemudian disajikan dalam bentuk tabel dan persentase. Persentase kejadian DRPs

dihitung berdasarkan kelompok pada parameter DRPs dengan cara jumlah kasus

pada setiap jenis kelompok DRPs dibagi dengan total kasus DRPs dan dikali

100%.


30

H. Kesulitan dan Kelemahan Penelitian

Belum terdapat guideline atau protokol resmi yang cukup untuk penyakit

AIHA, sehingga peneliti kesulitan untuk mengevaluasi terapi, karena evaluasi

yang dilakukan peneliti hanya berdasarkan review dan penelitian-penelitian yang

sebelumnya pernah dilakukan. Penyakit AIHA adalah penyakit yang cukup jarang

sehingga belum banyak penelitian terkait penyakit AIHA ini. Selain itu cukup

banyak rekam medis yang tidak ada, tidak lengkap atau sulit terbaca sehingga

peneliti sulit mengevaluasi terapi yang diterima pasien tersebut.

Penelitian ini dilakukan pada kasus yang terjadi pada tahun 2009 sampai

dengan 2014, sedangkan referensi-referensi yang kami jadikan acuan untuk

evaluasi cukup terkini, sehingga ini merupakan salah satu kelemahan penelitian

kami. Dalam penelitian ini, peneliti hanya mengevaluasi 9 kasus, sehingga ini

belum benar-benar mewakili atau menggambarkan bagaimana penanganan

penyakit AIHA secara umum, sehingga ini merupakan salah satu kelemahan

penelitian ini. Selain itu peneliti hanya mengevaluasi kasus AIHA murni

(idiopatik), sedangkan kasus AIHA sekunder cukup banyak terjadi dan cukup

kompleks.


31

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Karakteristik Pasien

1. Distribusi Pasien Berdasarkan Umur

Pasien lansia dikelompokkan menjadi tiga, yaitu lansia awal (60-74

tahun), lansia (75-84 tahun), dan sangat lansia (lebih dari 84 tahun) (Director

Departemen of Health Information and Research, 2008). Distribusi pasien AIHA

lansia dapat dilihat pada gambar.

Gambar 7. Distribusi Pasien Lansia dengan Diagnosis AIHA Berdasarkan Kelompok Umur di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014

Hasil penelitian menunjukan bahwa urutan kelompok umur lansia dari

yang paling banyak hingga paling sedikit yaitu kelompok umur lansia awal,

dilanjutkan dengan kelompok umur lansia. Tidak terdapat pasien yang masuk

kelompok umur sangat lansia dalam penelitian ini. AIHA dapat terjadi dari bayi

hingga lansia tetapi mayoritas terjadi pada pasien usia lebih dari 40

78%

22%

0%

Lansia awal (60-74 tahun)Lansia (75-84 tahun)Sangat lansia (>84 tahun)

Pasien Kasus (n) Persentase8 9 10)%6 7 78%2 2 22%0 0 0%

Total

Keterangan:


32

tahun dengan puncak insiden pada usia 70 tahun (Olsson, Hagnerud, Hedelius,

and Oldenborg, 2006). Lebih dari 70% kasus baru umumnya merupakan pasien

yang berusia lebih dari 40 tahun dengan puncak insidensi antara umur 60-70 tahun

(Chaudhary et al, 2014). Usia 60-70 tahun masuk dalam kelompok umur young-

old dengan rentang umur 60-74 tahun (Director Departemen of Health

Information and Research, 2008). Di RSUP Dr.Sardjito pasien lansia dengan

diagnosis AIHA yang menjalani rawat inap di periode 2009-2014 didominasi oleh

pasien dengan kelompok umur lansia awal.

2. Distribusi Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin

Gambar 8. Distribusi Pasien Lansia dengan Diagnosis AIHA Berdasarkan Jenis Kelamin di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014

Distribusi pasien berdasarkan jenis kelamin menunjukan bahwa jenis

kelamin laki-laki dan wanita memiliki persentase yang sama yaitu 50%.

Ditemukan 9 kasus dari 8 rekam medis yang masuk dalam penelitian ini, 4 rekam

medis merupakan pasien laki-laki dan 4 rekam medis sisanya wanita. Penelitian

56%

44%

WanitaLaki-laki

TotalPasien Kasus (n) Persentase

8 9 100%4 4 56%4 4 44%

Keterangan:


33

lain yang sudah ada menunjukan pada usia lansia AIHA kebanyakan terjadi pada

wanita dibandingkan laki-laki dengan perbandingan wanita dan laki-laki yaitu

60:40 (Chaudhary et al, 2014). Wanita cenderung lebih banyak mengalami AIHA

karena adanya hormon seks dan/atau sex-linked gene inheritance yang mungkin

menyebabkan wanita lebih rentan terhadap penyakit autoimun (Voskuhl, 2011).

Penelitian ini tidak sesuai dengan penelitian yang sudah ada sebelumnya.

B. Profil Pengobatan

1. Terapi Farmakologi

Bagian profil pengobatan ini dilakukan pengkajian mengenai gambaran

umum penggunaan obat pada pasien lansia dengan diagnosis AIHA berdasarkan

sub kelas terapi menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

328 Tahun 2013 tentang formularium nasional.

Tabel V. Profil Penggunaan Obat pada Pasien Lansia dengan Diagnosis AIHA di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014

No. Sub Kelas

Terapi Jenis Obat Jumlah

Kasus (n=9) Persentase

(%) No.

Kasus 1 Kortikosteroid Metilprednisolon 9 100% 1-9

2 Imunosupresan Mikofenolat mofetil 3 33% 1,2,9

3 Antianemi Asam Folat 1 11% 1

4 Antiulkus

Pantoprazole

8 89%

1-3,6 Lansoprazole 9 Omeprazole 8

Ranitidin 4,7 5 Diuretik Furosemid 2 22% 4,5

6 Antiemetik dan antipsikotik Chlorpromazine 1 11% 3

7 Analgesik Non Narkotik Paracetamol 1 11% 2


34

a. Kortikosteroid.

Kortikosteroid adalah analog sistesis dari hormon steroid alami yang diproduksi

oleh korteks adrenal ginjal. Seperti hormon alami yang lain, senyawa sintetis ini

memiliki glukokortikoid (GC) dan/atau sifat mineralokortikoid. Glukokortikoid

kebanyakan terlibat dalam metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein, serta

memiliki efek antiinflamasi, imunosupresan, antiproliferative dan vasokonstriksi

(Zoorob and Cender, 1998). Sedangkan mineralokortikoid terlibat dalam sistem

renin-angiotensin, berpengaruh dalam keseimbangan atau penyangga garam dan

cairan dalam tubuh (Zoorob and Cender, 1998). Steroid bekerja dengan

menurunkan produksi autoantibodi oleh sel B. Terlebih lagi, steroid menurunkan

densitas reseptor Fc-gamma pada saat fagositosis di limpa (Zeerleder, 2011).

Kortikosteroid merupakan firstline untuk terapi wAIHA. Pasien yang

baru terdiagnosis mengalami wAIHA yang parah harus segera diterapi

menggunakan steroid (Hoffman et al, 2014). Namun, pada pasien cAIHA, terapi

menggunakan kortikosteroid hanya menghasilkan efek remisi parsial kurang dari

15% pasien, sehingga kortikosteroid kurang efektif untuk pasien cAIHA

(Berentsen, 2013). Dalam penelitian ini semua kasus menggunakan

metilprednisolon termasuk pasien cAIHA di RSUP Dr.Sardjito, tetapi penggunaan

metilprednisolon ini memerlukan waktu lebih lama dibandingkan dengan pasien

bukan cAIHA untuk menghasilkan efek yang diinginkan.

Perlu dilakukan pemantauan selama penggunaan kortikosteroid karena

penggunaan kortikosteroid jangka panjang dapat menyebabkan beberapa efek

samping potensial, diantaranya gangguan cairan dan elektrolit, gangguan


35

pencernaan, osteoporosis, gangguan penglihatan, gangguan otot dan saraf, serta

gangguan kulit (Zoorob et al, 1998).

b. Imunosupresan

Terapi imunosupresif sering direkomendasikan sebagai pilihan secondline terapi

AIHA karena tingkat responnya yaitu 40%-60% (Lechner et al, 2010). Contoh

obat-obat imunosupresan yang digunakan dalam AIHA yaitu azathioprine,

siklofosfamid, siklosporin A dan mikofenolat mofetil (Zanella et al, 2014).

Hasil penelitian menunjukan bahwa di RSUP Dr.Sardjito obat

imunosupresan yang digunakan untuk pasien AIHA adalah mikofenolat mofetil

(Cellcept®). Mikofenolat mofetil merupakan pro-drug dari asam mikofenolat,

hasil fermentasi spesies Penicillium. Mikofenolat mofetil bekerja poten dengan

cara menghambat inosin 5’-mono-phosphate dehydrogenase, enzim yang penting

dalam sistesis purin. Mekanisme utama dalam imunosupresi yaitu dengan

menghambat proliferasi limfosit, selain itu menyebabkan berkurangnya guanosin

trifosfat (GTP), sehingga terjadi pengurangan ekspresi molekul adhesi pada

leukosit, dan terjadi penurunan perekrutan leukosit pada lokasi inflamasi

(Howard, Hoffbrand, Prentice, Mehta, 2002).

c. Antianemi

Menurut formularium nasional obat-obat yang termasuk dalam kelas

terapi antianemi yaitu asam folat, ferro sulfat, low molecule feri sucrose, low

molecular weiht iron dextran, dan sianokobalamin (Vitamin B12) (Menteri

Kesehatan Republik Indonesia, 2013).


36

Berdasarkan penelitian menunjukan bahwa antianemi yang digunakan di

RSUP Dr.Sardjito untuk pasien AIHA yaitu asam folat. Asam folat diperlukan

oleh pasien wAIHA aktif untuk meningkatkan eritropoesis sehingga mencegah

defisiensi vitamin B9 (March, 2014). Asam folat merupakan senyawa yang

infaktif, diubah oleh dihidrofolat reduktase menjadi asam tetrahidrofolat dan

metiltetrahidrofolat. Senyawa-senyawa ini kemudian diangkut oleh receptor-

mediated endocytosis ke sel dimana dibutuhkan untuk mempertahankan

eritropoesis normal (berfungsi dalam maturasi eritrosit), interkonvert asam amino,

metilasi tRNA, menghasilkan dan menggunakan format, dan sintesis purin dan

asam nukleat timidilat (Mahmood, 2014).

d. Antiulkus

Salah satu risiko efek samping yang disebabkan oleh obat kortikosteroid

adalah gangguan pencernaan. Penggunaan kotikosteroid berisiko menyebabkan

gangguan pencernaan seperti pendarahan gastrointestinal bagian atas dan peptic

ulcer dengan nilai OR 2,2 (95% CI: 0.9-5,4) (Gutthann, Rodriguez, and Raiford,

1996). Secara fisiologis, kortikosteroid memiliki efek terhadap mukosa lambung,

yaitu menghambat sintesis mukosa lambung, peningkatan sel gastrin, hiperplasia

sel parietal karena sekresi asam berlebih, gangguan fungsi fibroblast dan

penekanan sintesis sintesis prostaglandin melalui penghambatan interleukin-1beta

dan siklooksigenase-2 (Luo, Chang, Lin, Lu, Lu, Cheng et al, 2002).

Obat antiulkus yang digunakan pada pasien AIHA lansia di RSUP Dr.

Sardjito yaitu obat golongan proton pump inhibitor dan histamin H2 receptor

antagonist. Obat-obat proton pump inhibitor yang digunakan yaitu pantoprazole,


37

lansoprazole, dan omeprazole, dengan obat yang paling banyak digunakan yaitu

pantoprazole sebanyak 44%. Obat histamin H2 receptor antagonist yang

digunakan yaitu ranitidin dengan persentase 22%.

e. Diuretik

Pasien AIHA yang mengalami severe anemia beberapa membutuhkan

transfusi darah untuk mengatasi anemia yang dialami. Salah satu reaksi transfusi

akut yaitu kelebihan beban sirkulasi atau yang biasa disebut transfusion-

associated circulatory overload (TACO). Lansia merupakan salah satu faktor

risiko dan kondisi medis predisposisi seperti gagal jantung, gangguan ginjal,

gangguan pernapasan, albumin rendah dan kelebihan cairan (Norfolk, 2013).

Salah satu cara mencegah overload cairan yaitu dengan penggunaan diuretik

untuk menjaga keseimbangan cairan (Hillyer, Strauss, Luban, 2004).

Diuretik yang digunakan pada pasien AIHA di RSUP Dr. Sardjito yaitu

furosemid yang merupakan diuretic loop dengan persentase penggunaan 22%.

f. Antiemetik dan antipsikotik

Chlorpromazine termasuk dalam kelas terapi antiemetik dan antipsikotik

pada formularium nasional. Chlorpromazine memiliki banyak kegunaan dalam

mengatasi gejala simtomatik seperti mual-muntah, cegukan keras, sebagai

analgesik dan anastesi. Selain itu chlorpromazine memiliki efek dalam beberapa

penyakit psikologis (Dobkin, Kilduff, Wyant, 1957). Chlorpromazine digunakan

pada salah satu kasus. Pasien pada kasus tersebut mengalami cegukan yang cukup

lama. Chlorpromazine merupakan obat yang paling sering digunakan dan satu-


38

satunya obat yang diakui oleh FDA Amerika Serikat untuk pengobatan cegukan

(Becker, 2010).

g. Analgesik

Parasetamol merupakan terapi untuk mengurangi nyeri dan demam

(Sharma and Mehta, 2013). Parasetamol bekerja di hipotalamus yang meregulasi

suhu tubuh dan dapat bekerja di perifer untuk memblokir impuls nyeri, serta dapat

juga menghambat sintesis prostaglandin di CNS (Botting, 2000). Parasetamol

digunakan sebanyak 11% pada penelitian, yaitu pada kasus 2. Pasien mengeluh

agak pusing sehingga diberikan parasetamol untuk mengurangi pusing yang

dialami pasien, tetapi pada rekam medis tidak dituliskan dengan jelas berapa dosis

yang diberikan kepada pasien. Dosis parasetamol untuk meringankan nyeri pada

orang dewasa yaitu 325-650 setiap 4-6 jam atau 1000 mg 3-4 kali perhari bila

mengalami nyeri dengan dosis maksimum 4 g per hari (American Pharmacists

Association, 2007).

2. Terapi Suportif

Tabel VI. Profil Penggunaan Transfusi Darah pada Pasien Lansia dengan Diagnosis AIHA di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014

Kelas Terapi Jenis terapi Jumlah Kasus

(n=9) Persentase No. Kasus Transfusi PRC 7 78% 1,2,3,4,5,7,9

Salah satu terapi suportif untuk pasien AIHA adalah transfusi darah.

Transfusi darah adalah rangkaian proses pemindahan darah dari seorang donor

kepada resipien (Permono dkk, 2005). Pasien AIHA sering membutuhkan

transfusi untuk mempertahankan kadar hemoglobin darah hingga pengobatan


39

yang spesifik memberikan efek (Zanella et al, 2014). Pasien dengan keadaan

komorbid direkomendasikan untuk mempertahan level Hb pada 8 g/dL atau lebih

(March, 2014).

Indikasi untuk melakukan transfusi pada pasien AIHA tidak berbeda

signifikan dengan pasien anemia pada umumnya. Keputusan untuk melakukan

transfusi tidak hanya tergantung pada hasil tes kompatibilitas, tetapi juga

tergantung pada evaluasi dan keadaan pasien membutuhkan transfusi atau tidak

(Petz, 2004).

Terdapat berbagai macam komponen sediaan darah untuk transfusi, yaitu

darah lengkap (whole blood), sel darah merah, trombosit, leukosit konsentrat, dan

plasma darah (Permono dkk, 2005). Pasien AIHA lansia Di RSUP Dr.sardjito

menggunakan sediaan sel darah merah pekat (packed red cell/PRC), dengan

persentasi penggunaan 78%.

C. Evaluasi DRPs

Evaluasi DRPs dilakukan untuk mengidentifikasi permasalahan yang

muncul terhadap pengobatan yang diterima oleh pasien lansia dengan diagnosis

AIHA di instalasi rawat inap RSUP Dr.Sardjito. Analisis kasus dilakukan

berdasarkan data pengobatan pasien, catatan perawat dan catatan dokter. Kasus

yang telah dievaluasi kemudian dimasukkan dalam kategori-kategori DRPs, yang

meliputi tidak perlu obat (Unnecessary drug related), perlu terapi obat tambahan

(Need for additional drug related), obat tidak efektif (Ineffective drug), dosis

terlalu rendah (Dosage too low), efek samping obat (Adverse drug reaction). dan

dosis terlalu tinggi (Dosage too high).


40

Dari 9 kasus yang masuk dalam kriteria inklusi dan dievaluasi, terdapat

DRP pada 7 kasus. Dari masing-masing kasus, terdapat beberapa kasus yang

memiliki DRP lebih dari satu. DRPs yang ditemukan dari 7 kasus diurutkan dari

yang paling banyak hingga paling sedikit yaitu interaksi dan efek samping obat,

dosis kurang, perlu tambahan obat, tidak perlu obat, dan obat tidak efektif. Dosis

berlebih tidak ditemukan. Berikut dijabarkan DRPs yang terjadi pada setiap kasus:

1. Kasus 1

Pasien merupakan seorang wanita berusia 60 tahun dengan berat badan

53 kg, datang ke rumah sakit dengan keluhan lemas dan terdiagnosis mengalami

AIHA. Hasil tes darah pasien ketika datang menunjukan hemoglobin pasien 3,4

g/dL yang termasuk dalam kategori anemia berat (World Health Organization,

2011) dan HCT 10%, selain itu hasil coombs test pasien menunjukan direct

coombs test (DCT) +4 dan indirect coombc test (ICT) +3. Terapi farmolokogi

yang diterima pasien yaitu asam folat (dosis 1,2 mg/hari), injeksi

metilprednisolon (dosis 500 mg/ hari selama 3 hari, kemudian dosis diturunkan

menjadi 250 mg/ hari hingga pasien pulang), metilprednisolon oral (diberikan

hanya sekali pada hari pertama dengan dosis 16 mg), dan mikofenolat mofetil

(dosis 1,5 g/ hari lalu diturunkan menjadi 1 g/hari) sebagai terapi autoimmune

hemolitik anemia (AIHA). Selain menerima terapi untuk AIHA, pasien juga

menerima terapi tambahan yaitu pantoprazole yang termasuk dalam golongan PPI

(dosis 40mg/hari) digunakan untuk pencegahan risiko peptic ulcer yang

merupakan efek samping dari (Lockrey and Lim, 2011). Pasien juga menerima

terapi suportif yaitu transfusi PRC. Pasien dirawat di rumah sakit selama 8 hari.


41

Kasus 1 ditemukan DRP tidak perlu obat yang disebabkan oleh

pemberian mikofenolat mofetil yang bukan firstline terapi. Penggunan

mikofenolat mofetil sebaiknya dilakukan jika terapi AIHA menggunakan firstline

(steroid) mengalami intoleran atau setelah pasien menerima steroid pasien

mengalami kekambuhan, atau kemungkinan yang lain pasien mengalami efek

samping steroid (Salama, 2015), sedangkan pasien baru pertama kali terdiagnosis

AIHA dan pertama kali menggunakan metilprednisolon untuk terapi AIHA.

Belum banyak data yang menunjukan kegunaan mikofenolat mofetil

pada kekambuhan wAIHA. Mikofenolat mofetil menghasilkan remisi komplit dan

remisi parsial yang baik untuk terapi pada pasien dewasa, sehingga mikofenolat

mofetil direkomendasikan untuk masuk dalam terapi kekambuhan pada imun

sitopenias sebagai pilihan steroid-sparing (Zanella et al, 2014). Dari penjabaran

diatas dapat disimpulkan bahwa mikofenolat mofetil lebih efektif diberikan untuk

kasus kekambuhan AIHA, sehingga belum diberikan untuk kasus baru AIHA.

Selain DRP tidak perlu obat, pada kasus ini juga ditemukan terdapat

risiko interaksi antara pantoprazole dan mikofenolat mofetil. Pantoprazole

merupakan golongan proton pump inhibitor (PPI). Interaksi obat antara

mikofenolat mofetil dan pantoprazole yaitu menyebabkan penurunan level atau

efek dari mikofenolat mofetil oleh pantoprazole dan perlu dimonitoring dengan

seksama (Medscape, 2014). Penggunaan obat PPI meningkatkan pH intragastrik,

yang berpengaruh pada memperlambat hidrolisis mikofenolat mofetil, berakibat

pada penurunan paparan dan ketersediaan asam mikofenolat, sehingga terjadi


42

penurunan disolusi dan absorpsi mikofenolat dan penurunan efek (Wedemeyer

and Blume, 2014).

Rekomendasi yang diberikan untuk pasien kasus 1 ini yaitu sebaiknya

tidak perlu dahulu menggunakan mikofenolat mofetil, dilakukan monitoring Hb

dan HCT secara berkala untuk memonitoring penyakit AIHA pasien dan

memonitoring kemungkinan efek samping khususnya efek samping

metilprednisolon karena metilprednisolon harus digunakan dalam jangka waku

panjang.

2. Kasus 2


53 kg, pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan lemas dan terdiagnosis

mengalami AIHA. Sebelumnya pasien telah terdiagnosis mengalami AIHA dan

memiliki riwayat pengobatan yaitu metilprednisolon 16 mg 2-1-0, mikofenolat

mofetil 3 x 500 mg. Hasil pemeriksaan darah ketika pasien datang menunjukan

kadar hemoglobin 7,5 g/dL yang termasuk dalam kategori anemia tingkat

moderate (World Health Organization, 2011) dan HCT 24,2%. Pasien menerima

terapi farmakologi yaitu injeksi metilprednisolon (dosis 500 mg/ hari selama 6

hari) dan mikofenolat mofetil (dosis 1,5 g/ hari) dan pantoprazole dengan dosis

40mg/hari. Pasien juga menerima terapi suportif yaitu transfusi PRC. Pasien

dirawat di rumah sakit selama 7 hari.

Kasus 2 menunjukan DRP obat tidak efektif yaitu metilprednisolon. Hal

ini dilihat dari kadar hemoglobin pasien. Hari pertama (20/01/2013) kadar

hemoglobin pasien adalah 7,5 g/dL, pasien menerima terapi metilprednisolon 250


43

mg/hari pada hari kedua dan 500 mg/hari pada hari ketiga dan keempat. Tetapi

pada hari keempat kadar hemoglobin pasien turun menjadi 6,2 g/dL. Pasien yang

tidak memberikan respon atau menunjukan resistensi pada terapi firstline harus

menjalani evaluasi ulang diagnosia untuk kemungkinan adanya penyakit penyerta,

karena AIHA terkait dengan beberapa penyakit seperti tumor ganas, ulcerative

colitis, benign ovarian teratomas, atau warm autoantibodi IgM sering menjadi

penyebab resistensi steroid (Zanella et al, 2014).

Selain DRP tidak perlu obat, pada kasus ini juga ditemukan terdapat

risiko interaksi antara pantoprazole dan mikofenolat mofetil. Penjabaran telah

dibahas di kasus 1.

Rekomendasi untuk pasien kasus 2 ini yaitu sebaiknya terapi dengan

metilprednisolon ditambah dengan obat secondline atau diganti dengan terapi

secondline seperti rituximab (100 mg dosis pas/minggu selama 4 minggu),

azathioprine (100-150 mg/hari), siklofosfamid (100 mg/hari), atau mikofenolat

mofetil (Zanella et al, 2014). Selain itu penggunaan mikofenolat mofetil dan

pantoprazole diberi jeda kurang lebih 1-2 jam untuk menghindari risiko interaksi

obat. Kemudian dilakukan monitoring Hb dan HCT secara berkala untuk

memonitoring penyakit AIHA pasien dan memonitoring kemungkinan efek

samping khususnya efek samping metilprednisolon karena metilprednisolon harus

digunakan dalam jangka waktu panjang.

3. Kasus 3

Pasien merupakan seorang laki-laki berusia 61 tahun dengan berat badan

49 kg, datang ke rumah sakit dengan keluhan lemas dan terdiagnosis AIHA. Hasil


44

pemeriksaan darah pasien menunjukan kadar hemoglobin 6,7 g/dL yang termasuk

dalam kategori anemia berat (World Health Organization, 2011) dan HCT 22%.

Pasien menerima terapi farmakologi yaitu injeksi metilprednisolon (dosis 500 mg/

hari selama 3 hari, kemudian dosis diturunkan menjadi 250 mg/ hari hingga hari

pasien pulang) sebagai terapi AIHA, pantoprazole dengan dosis 40 mg/hari untuk

pencegahan peptic ulcer, dan chlorpromazine dengan dosis 12,5 mg/hari untuk

meredakan cegukan. Selain itu pasien juga menerima terapi suportif yaitu tranfusi

PRC. Pasien dirawat di rumah sakit selama 5 hari.

Tidak ditemukan DRP terkait terapi AIHA pada kasus ini. Terapi AIHA

yang diterima pasien sudah sesuai dengan acuan. Tetapi sebaiknya tetap

direkomendasikan untuk dilakukan monitoring Hb dan HCT secara berkala untuk



digunakan dalam jangka waku panjang.

4. Kasus 4


42 kg, datang ke rumah sakit dengan keluhan lemas, pucat, badan kuning sejak 4

hari, perut sebah, mual, nyeri ulu hati, dan pasien terdiagnosis mengalami AIHA

cold. Pasien memiliki riwayat suspek hepatitis akut. Hasil pemeriksaan darah

ketika pasien datang menunjukan kadar hemoglobin 6 g/dL yang termasuk dalam

kategori anemia berat (World Health Organization, 2011) dan HCT 14%. Pasien

menerima terapi farmakologi yaitu injeksi metilprednisolon (dosis 500 mg/ hari

selama 5 hari dan dilanjutkan dengan dosis 160 mg/hari selama tiga hari),


45

furosemid (dosis 20 mg/hari sebanyak satu kali), dan ranitidin injeksi (100

mg/hari). Pasien juga menerima terapi suportif yaitu transfusi PRC. Pasien

dirawat di rumah sakit selama 9 hari.

Kasus 4 menunjukan pemberian furosemid kurang dari dosis yang

seharusnya. Furosemid digunakan untuk mencegah terjadinya kelebihan cairan

setelah melakukan transfusi. Pasien kasus 4 menerima furosemid dengan dosis 1

ampul perhari atau 20 mg/hari. Sedangkan dosis menurut literatur yaitu adalah 40-

80 mg/dosis (Hillyer et al, 2004).

Selain dosis kurang, pada kasus 4 ditemukan bahwa frekuensi pemberian

ranitidin kurang dari frekuensi yang seharusnya. Ranitidin digunakan untuk

mencegah peptic ulcer yang merupakan risiko efek samping dari

metilprednisolon. Pasien kasus 4 menerima ranitidin dengan dosis 1 ampul setiap

12 jam atau 50 mg x 2. Sedangkan menurut literatur dosis ranitidin yaitu 50 mg

setiap 6-8 jam perhari atau 150-200 mg perhari (Oliva, Partemi, Arena, De

Giorgio, Colecchi, Fucci et al, 2008).

Kasus 4 ditemukan terdapat risiko interaksi antara metilprednisolon dan

furosemid. Metilprednisolon dan furosemid berinteraksi secara sinergisme

farmakodinamik dan interaksi bersifat minor dan tidak signifikan (Medscape,

2015). Metilprednisolon dapat menyebabkan peningkatan efek kaliuretik dari

diuretik dan terjadi hipokalemia (Liu et al, 2013).

Rekomendasi untuk pasien kasus 4 yaitu perlu dipertimbangkan untuk

penyesuaian dosis furosemid agar terapi pencegahan yang diterima pasien lebih

efektif, perlu dipertimbangkan untuk penyesuaian dosis ranitidin agar terapi


46

pencegahan yang diterima pasien lebih efektif, dan dilakukan monitoring kadar

kalium untuk mencegah kemungkinan efek interaksi metilprednisolon dan

furosemid. Selain itu dilakukan monitoring Hb dan HCT secara berkala untuk




5. Kasus 5


50 kg, datang ke rumah sakit dengan keluhan lemas dan pasien terdiagnosis

mengalami AIHA cold. Pasien sudah memiliki riwayat AIHA cold sebelumnya

dan memiliki riwayat tuberkulosis paru tahun 1986 dan 2003. Hasil pemeriksaan

darah ketika pasien datang menunjukan kadar hemoglobin 3,8 g/dL yang

termasuk dalam kategori anemia berat (World Health Organization, 2011), HCT

11,9% dan DCT +2. Pasien menerima terapi farmakologi yaitu injeksi

metilprednisolon (dosis 500 mg/ hari selama 4 hari dan dilanjutkan dengan dosis

250 mg/hari selama 3 hari), dan furosemid (dosis 20 mg/hari sebanyak satu kali).

Pasien juga menerima terapi suportif yaitu transfusi PRC. Pasien dirawat di rumah

sakit selama 8 hari.

Kasus 5 menunjukan pemberian furosemid kurang dari dosis yang

seharusnya. Selain itu juga ditemukan terdapat risiko interaksi antara

metilprednisolon dan furosemid. Penjabaran untuk kedua DRP diatas telah

dibahas di kasus 4.


47


penyesuaian dosis furosemid agar terapi pencegahan yang diterima pasien lebih

efektif dan dilakukan monitoring kadar kalium untuk mencegah kemungkinan

efek interaksi metilprednisolon dan furosemid. Selain itu dilakukan monitoring

Hb dan HCT secara berkala untuk memonitoring penyakit AIHA pasien dan



panjang.

6. Kasus 6


37,8 kg, datang ke rumah sakit dengan keluhan lemas, pucat, batuk dan

terdiagnosis AIHA. Pasien memiliki riwayat hipertensi 20 tahun yang lalu. Hasil

pemeriksaan darah pasien menunjukan kadar hemoglobin 8 g/dL yang termasuk

dalam kategori anemia tingkat moderate (World Health Organization, 2011) HCT

8,5%, DCT +1, dan ICT +. Pasien menerima terapi farmakologi yaitu injeksi

metilprednisolon (dosis 375 mg/ hari selama 5 hari kemudian dosis diturunkan

menjadi 187,5 mg/hari selama 3 hari), metilprednisolon oral 40 mg/hari, dan

pantoprazole dengan dosis 40 mg/hari. Pasien dirawat di rumah sakit selama 11

hari.

Kasus 6 ditemukan terjadi efek samping penggunaan metilprednisolon

yaitu hipertensi. Efek samping metilprednisolon yaitu osteoporosis, hiperglikemi

atau diabetes, adrenal suppresion, cushingoid appearance, peningkatan berat

badan, katarak dan glaukoma, efek samping pada kulit, myopathy, kejadian


48

gastrointestinal, dislipidemia, dan penyakit kardiovaskular. Risiko cardiovascular

disease yang terjadi pada pasien yang mengkonsumsi kortikosteroid yaitu

hipertensi, hiperglikemi dan obesitas (Liu et al, 2013). Beberapa penelitian pada

tikus menunjukan penggunaan glukokortikoid menyebabkan kenaikan tekanan

darah karena terkadi penurunan oksida nitrit endotel (endothelial nitric oxide)

yang berakibat pada penurunan vasodilatasi pada pembuluh aorta, liver maupun

ginjal. Selain itu terdapat bukti bahwa glukokortokoid meningkatkan efek

vasokonstriksi melalui peningkatan aktivasi promotor IA reseptor angiotensin II

pada sel otot halus aorta tikus sehingga memediasi peningkatan tekanan darah

(Baum and Moe, 2008).

Pasien pada kasus 6 memiliki riwayat hipertensi 20 tahun lalu yang lalu

tetapi dari riwayat pengobatan pasien saat ini sedang tidak mengkonsumsi obat

antihipertensi. Hal ini yang menyebabkan risiko terjadi hipertensi akut pada

pasien tinggi. Kejadian hipertensi akut ditunjukan dengan peningkatan tekanan

darah dari awalnya berada dikisaran 120/70 mmHg meningkat hingga tekanan

paling tinggi selama rawat inap yaitu 170/100 mmHg, ditambah pasien mengeluh

sulit tidur dan pusing. Oleh sebab itu direkomendasikan untuk memberikan obat

antihipertensi kepada pasien untuk menurunkan tekanan darah dan meringankan

kondisi klinis akibat hipertensi yaitu pusing. Selain itu dilakukan monitoring

khususnya monitoring tekanan darah pasien.

Adanya efek samping metilprednisolon menyebabkan ditemukannya

DRP yang lain yaitu perlu tambahan obat. Kasus 6 menunjukan pasien

membutuhkan terapi tambahan obat hipertensi untuk menstabilkan tekanan darah


49

pasien. Obat golongan diuretik dan angiotensin-converting-enzyme inhibitor

(ACEi) menunjukan hasil yang secara signifikan menguntungkan dan aman

digunakan untuk pasien lansia, tetapi dengan dosis yang lebih kecil dan dosis awal

yang biasa digunakan (Dipiro, Talbert, Yee, Matzke, Wells, Posey, 2008).

Diuretik yang dapat digunakan yaitu diuretik thiazid contohnya klortalidon

dengan dosis 12,5–25 mg per hari, tetapi selama penggunaannya harus

dimonitoring kadar kalium pasien untuk mencegah terjadinya hipokalemia (Dipiro

et al, 2008). ACEi yang dapat digunakan contohnya yaitu captopril dengan dosis

25-150 mg 2-3 kali sehari (Dipiro et al, 2008).

Rekomendasi untuk pasien kasus 6 yaitu sebaiknya pasien diberikan obat

untuk menurunkan tekanan darah seperti yang telah dijelaskan diatas, dilakukan

monitoring Hb dan HCT secara berkala untuk memonitoring penyakit AIHA

pasien dan memonitoring kemungkinan efek samping khususnya efek samping


panjang.

7. Kasus 7


45 kg, datang ke rumah sakit dengan keluhan lemas, pusing, dan pasien

terdiagnosis mengalami AIHA. Pasien memiliki riwayat anemia 2 tahun yang lalu.

Hasil pemeriksaan darah ketika pasien datang menunjukan kadar hemoglobin 3,1

g/dL yang termasuk dalam kategori anemia berat (World Health Organization,

2011), HCT 8,4%, DCT +3, dan ICT negatif. Pasien menerima terapi farmakologi

yaitu injeksi metilprednisolon (dosis 375 mg/hari selama tiga hari dan 250 mg/


50

hari selama satu hari), dan ranitidin injeksi (100 mg/hari). Pasien juga menerima


Kasus 7 ditemukan bahwa frekuensi pemberian ranitidin kurang dari

frekuensi yang seharusnya. Penjabaran telah dibahas pada kasus 4.


penyesuaian dosis ranitidin agar terapi pencegahan yang diterima pasien lebih

efektif dan dilakukan monitoring kadar kalium untuk mencegah kemungkinan

efek interaksi metilprednisolon dan furosemid. Selain itu dilakukan monitoring

Hb dan HCT secara berkala untuk memonitoring penyakit AIHA pasien dan



panjang.

8. Kasus 8


42 kg, datang ke rumah sakit dengan keluhan lemas dan terdiagnosis AIHA.

Hasil pemeriksaan darah pasien menunjukan kadar hemoglobin 7,8 g/dL yang

termasuk dalam kategori anemia tingkat moderate (World Health Organization,

2011) HCT 5,3%, DCT +1, dan ICT negatif. Pasien menerima terapi farmakologi

yaitu injeksi metilprednisolon (dosis 375 mg/ hari pada hari keempat, hari

selanjutnya pasien diberikan 500 mg/hari selama 2 hari, kemudian dosis pasien

diturunkan menjadi 187,5 mg/ hari selama 2 hari.), dan omeprazole dengan dosis

40 mg/hari. Pasien dirawat di rumah sakit selama 8 hari.


51

Tidak ditemukan DRP terkait terapi AIHA pada kasus ini. Terapi AIHA

yang diterima pasien sudah sesuai dengan acuan. Tetapi sebaiknya tetap

direkomendasikan untuk dilakukan monitoring Hb dan HCT secara berkala untuk




9. Kasus 9


60 kg, datang ke rumah sakit dengan keluhan lemas, mual dan terdiagnosis

mengalami AIHA. Pasien sudah memiliki riwayat AIHA. Hasil tes darah pasien

ketika datang menunjukan hemoglobin pasien 4,6 g/dL yang termasuk dalam

kategori anemia berat (World Health Organization, 2011) dan HCT 14,2%. Terapi

farmolokogi yang diterima pasien yaitu injeksi metilprednisolon (dosis 375 mg/

hari selama 3 hari, mikofenolat mofetil (dosis 1 g/ hari) dan lansoprazole yang

termasuk dalam golongan PPI dengan dosis 30 mg/hari. Pasien juga menerima


Kasus 9 ditemukan terdapat risiko interaksi antara mikofenolat mofetil

dengan lansoprazole. Lansoprazole merupakan obat dengan golongan PPI sama

seperti pantoprazole. Penjabaran telah dibahas pada kasus 1.

Rekomendasi untuk pasien kasus 9 ini yaitu sebaiknya penggunaan

mikofenolat mofetil dan lansoprazole diberi jeda kurang lebih 1-2 jam untuk

menghindari risiko interaksi obat. Kemudian dilakukan monitoring Hb dan HCT

secara berkala untuk memonitoring penyakit AIHA pasien dan memonitoring


52

kemungkinan efek samping khususnya efek samping metilprednisolon karena

metilprednisolon harus digunakan dalam jangka waku panjang.

Tabel VII. Gambaran DRPs pada Pasien Lansia dengan Diagnosis AIHA di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014

No. Jenis DRPs Jenis Obat No. Kasus

Jumlah Kasus (n=9)

Persentase

1

Tidak perlu obat: Berbagai obat digunakan untuk kondisi yang hanya membutuhkan satu obat

Mikofenolat mofetil 1 1 11%

2 Perlu tambahan obat: Kondisi yang mem-butuhkan terapi baru

Antihipertensi 6 1 11%

3 Obat tidak efektif: Obat tidak efektif untuk kondisi pasien

Metilprednisolon 2 1 11%

4

Dosis kurang: Dosis terlalu rendah

untuk menghasilkan respon yang diinginkan

Furosemid 4,5

3 33% Interval dosis terlalu besar untuk menghasilkan respon yang diinginkan

Ranitidin 4,7

5

Interaksi dan efek samping obat:

6 67%

Interaksi obat menyebabkan reaksi yang tidak diinginkan

PPI dan Mikofenolat

mofetil 1,2,9

Metilprednisolon dan Furosemid 4,5

Obat menyebabkan reaksi tidak diinginkan yang tidak berhubungan dengan dosis

Metilprednisolon 6

6 Dosis berlebih - - 0 0%


53

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Penelitian mengenai “Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) Pada

Pasien Lansia dengan Diagnosis Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) Di

Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2009-2014”

disimpulkan:

1. AIHA paling banyak terjadi pada lansia dengan usia 60-74 tahun (78%), dan

kejadian pada wanita lebih banyak dibanding laki-laki (56:44).

2. Penggunaan obat yang paling banyak digunakan adalah metilprednisolon,

obat ini digunakan pada semua kasus.

3. DRPs yang paling banyak ditemukan yaitu interaksi dan efek samping obat,

seperti potensi interaksi obat PPI dan mikofenolat mofetil pada 3 kasus,

potensi interaksi antara metilprednisolon dan furosemid pada 2 kasus dan

efek samping metilprednisolon terjadi pada 1 kasus. DRPs yang cukup

banyak selanjutnya yaitu dosis kurang, seperti dosis furosemid kurang dari

seharusnya terjadi pada 2 kasus dan interval pemberian ranitidin terlalu lama

terjadi pada 2 kasus

B. Saran

1. Saran untuk RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

a. Untuk mempermudah penatalaksaan terapi penyakit AIHA oleh tenaga medis

sebaiknya perlu ketersediaan protokol pengobatan untuk pasien AIHA

khususnya pasien lansia agar pelayanan terhadap pasien AIHA lebih


54

baik dan terapi yang diterima pasien lebih optimal. Selain itu dapat dengan

adanya protokol terapi dapat mempermudah proses evaluasi kesesuaian terapi

pasien.

b. Saat penegakan diagnosis AIHA pada pasien sebaiknya lebih spesifik

termasuk jenis AIHA warm atau cold, karena terdapat perbedaan terapi untuk

wAIHA dan cAIHA.

2. Saran untuk peneliti selanjutnya

Perlu dilakukan penelitan terkait AIHA sekunder dan penyakit penyerta yang

paling banyak dialami pasien AIHA seperti AIHA dengan penyakit autoimun lain

karena kasus AIHA sekunder cukup banyak terjadi khususnya pada lansia.


55

DAFTAR PUSTAKA

Arikunto, S., 2006, Prosedur Penelitian: Suatu Pendekatan Praktek, Rineka Cipta, Jakarta.

American Pharmacists Association, 2007, Drug Information Handbook, 17th edition, Lexi-Comp’s Drug References Handbooks, United States of America.

Baratawidjaja, K, G., 2012, Imunologi Dasar, Edisi 10, Fakultas kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

Baum, M., and Moe, O, W., 2008, Glucocorticoid-MediatedHypertension: Does theVascular Smooth Muscle HoldAll the Answers?, J Am Soc Nephrol 19: 1251–1253.

Becerra, J., Martinez, F., Bohorquez, M., Guevara, M. L., and Ramirez, E., 2012, Validation of Methodology for Inpatient Pharmacotherapy Follow-up, Vitae, 19 (3).

Becker, D, E., 2010, Nausea, Vomiting, and Hiccups: A Review of Mechanisms and Treatment, Anesth Prog, 57, 150-157.

Berentsen, S., 2011, How I Manage Cold Agglutinin Disease, Br J Haematol, 153, 309–317.

Berentsen, S., 2013, Therapy For Chronic Cold Agglutinin Disease: Perspective For Further Improvements, Blood Transfus,11: 167-8.

Berentsen, S., and Sundic, T., 2015, Red Blood Cell Destruction in Autoimmune Hemolytic Anemia:Role of Complement and Potential New Targets for Therapy, Biomed Res Int, 1-11.

Botting, R. M., 2000, Mechanism of Action of Acetaminophen: Is There a Cyclooxygenase 3?, (31): 202.

Bussone, G., Ribeiro, E., Dechartres, A., Viallard, J., Bonnotte, B., Fain, O, Godeau, B., and Michael, M., 2009, Efficacy and Safety of Rituximab in Adults’ Warm Antibody Autoimmune Haemolytic Anemia: Retrospective Analysis of 27 Cases,Am. J. Hematol, 84, 153-157.

Cadili, A., and de Gara, C., 2008, Complications of Splenectomy, Am J Med, 121(5):371-5.

Chaudhary, R. K., and Das, S. S., 2014, Autoimmune Hemolytic Anemia: From Lab to Bedside,Asian J Transfus Sci, 8(1):5-12.

Cipolle, R.J., Strand, L., Morley, P., 2004, Pharmaceutical Care Practice: The Clinician’s Guide, 2nd Edition, McGraw-Hill Companies, New York.

DeLoughery, T, G., 2013, Hospital Physician Hematology Board Review Manual, Autoimmune Hemolytic Anemia, Hematology, 8 (1), 1-12.

Dhaliwal, G., Cornett, P, A., and Tierney, L, M, Jr., 2004, Hemolytic Anemia, Am Fam Physician, 69 (11), 2599-2606.

Dipiro, J, T., Talbert, R, L., Yee, G, C., Matzke, G, R., Wells, B, G., and Posey, L, M., 2008, Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, 7th edition, McGraw-Hill Companies, United States of America, pp.155-156.


56

Director Departemen of Health Information and Research, 2008, Health Status of the Elderly, Departemen of Health Information and Research of Malta, 10.

Dobkin, A, B., Kilduff, C, J., Wyant, G., 1957, Indications for Chlorpromazine (Largactil(R); Thorazine(R)) in Clinical Anesthesia, Anesthesia & Analgesia, 36 (2), 38-47.

Gehrs, B. C., and Friedberg, R. C., 2002, Autoimmune Hemolytic Anemia, Am J Hematol, 69, 258-271.

Goldman, L., and Schaffer, A, I., 2015, Goldman-Cecil Medicine, 25th Edition, Elsevier, Philadelphia.

Gutthann, S, P., Rodriguez, L, A, G., and Raiford, D, S., 1996, Individual Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs and Other Risk Factors for Upper Gastrointestinal Bleeding and Perforation, Epidemiology, 8 (1), 18-24.

Hillyer, C, D., Strauss, R, G., and Luban, N, L, V., 2004, Handbook of Pediatric Transfusion Medicine, Elsevier, United States of America.

Hoffbrand, V., Higgs, D, R., Keeling, D, M., Mehta, A, B., 2016, Postgraduate Haematology, John Willey & Sons, United Kingdom, p.144.

Hoffman, R., Benz , E, J, Jr., Silberstein, L, E., Heslop, H. , Weitz, J., Anastasi, J., 2014, Hematology: Diagnosis and Treatment, Elsevier, United States.

Howard, J., Hoffbrand, V., Prentice, G., and Mehta, A., 2002, Mycophenolate Mofetil For The Treatment of Refractory Auto-Immune Haemolytic Anaemia and Auto-ImmuneThrombocytopenia Purpura, Br J Haematol, 117, 712–715.

Kikawada, M., Watanabe, D., Kimura, A., Hanyu, H., 2005, Auto-immune Hemolytic Anemia in an Elderly Patient with Primary Sjögren’s Syndrome, Intern Med, 44(12), 1312-1315.

Lanzkowsky, P., 2005, Manual of Pediatric Hematology and Oncology, Elsevier, United States.

Lechner, K., and Jager, U., 2010, How I Treat Autoimmune Hemolytic Anemias in Adults, Blood, 116(11), 1831-1837.

Liu, D., Ahmet, A., Ward, L., Krishnamoorthy, P., Mandelcorn, E, D., Leigh, R., Brown, J, P., Cohen, A., and Kim, H., 2013, A Practical Guide To The Monitoring And Management of The Complications of Sistemic Corticosteroid Therapy, Allergy Asthma Clin Immunol, 9:30.

Lockrey, G., and Lim, L., 2011, Peptic Ulcer Disease in Older People, J Pharm Pract Res, 41 (1), 58-61.

Luo, J, C., Chang, F, Y., Lin, H, Y., Lu, R, H., Lu, C, L., Chen, C, Y., and Lee, S, D., 2002, The Potential Risk Factors Leading to Peptic Ulcer Formation in Autoimmune Disease Patients Receiving Corticosteroid Treatment, Aliment Pharmacol Ther, 16, 1241–1248.

Mahmood, L., 2014, The Metabolic Processes of Folic Acid And Vitamin B12 Deficiency, J Health Res Rev,1 (1), 5-9.

March, M., 2014, Warm Autoimmune Hemolytic Anemia: Advances on Pathophysiology and Treatment, La Presse Médicale, e1-e8.


57

Maryam, R. S., Ekasari, M. F., Rosidawati, Jubaedi, A., Batubara, I., 2008, Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya, Penerbit Salemba Medika, Jakarta, hal.32.

Medscape, 2015, Drug Interaction Checker, http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker, diakses tanggal 3 Januari 2016.

Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2013, Formularium Nasional, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 328.

Miller, S.W., 2012, Clinical Pharmacokinetics :Therapeutic Drug Monitoring in the Lansiac Patient, 5th Edition, American Society of Health-Sistem Pharmacist, United States, pp.45-71.

Norfolk, D., 2013, Handbook of Transfusion Medicine, 5th Edition, TSO Information and Publishing, United Kingdom, p. 52.

Oliva, A., Partemi, S., Arena, V., De Giorgio, F., Colecchi, C., Fucci, N., Pascali, V, L., 2008, Fatal Injection Of Ranitidin: A Case Report, J Med Case Reports, 2:232.

Olsson, M., Hagnerud, S., Hedelius, D.U.R., and Oldenborg, P., 2006, Hematologic Diseases: Autoimmune Hemolytic Anemia and Immune Thrombocytopenic Purpura,Landes Bioscience,135-143.

Olsson, M, L., and Hellberg, A., 2015, P1PK Blood Group System, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/gv/mhc/xslcgi.cgi?cmd=bgmut/systems_info&system=p, diakses tanggal: 10 April 2016.

Peñalver, F,J., Alvarez-Larrán, A, Díez-Martin, J, L., Gallur, L., Jarque, I., Caballero, D., et al, 2010, Rituximab Is An Effective and Save Thera-peutic Alter-native in Adults with Refractory and Severe Auto-immune Hemolytic Anemia, Annals of Hematology, 89 (11), 1073-1080.

Permono, B., Sutaryo, Ugrasena, I, D, G., Windiastuti, E., Abdulsalam, M., 2005, Buku Ajar Hematology-Onkology Anak, Ikatan Dokter Anak Indonesia, Indonesia.

Petz, L, D., 2004, A Physician’s Guide To Transfusion In Autoimmune HaemolyticAnaemia, Br J Haematol, 124, 712–716.

Salama, A., 2015, Treatment Options for Primary Autoimmune Hemolytic Anemia: A Short Comprehensive Review, Transfus Med Hemother, 42:294–301.

Sharma, C, V., and Mehta, V., 2013, Paracetamol: Mechanism and Update, Contin Educ Anaesth Crit Care Pain, 1-6.

Shoolin, J., Ozeran, L.,Hamann, C., and Bria, W., 2013, Association of Medical Directors of Information Systems Consensus on Inpatient Electronic Health Record Documentation, (2013): 293-301.

Sills, R, H.,2003, Practical Algorithms in Pediatric Hematology and Oncology, Karger.

Strom, B. L. and Kimmel, S. E. 2006, Texbook of Pharmacoepidemiology, John Wiley & Sons Ltd., England, pp. 18.

Van Mil, F., 2005, Drug-Related Problems: A Cornerstone for Pharmaceutical Care, J Malta College of Pharmacy Practice, 10, 5-8.

Voskuhl, R., 2011, Sex Differences in Autoimmune Diseases, Bio Sex Differ, 2:1.


58

Wedemeyer, R, S., and Blume, H., 2014, Pharmacokinetic Drug Interaction Profiles of Proton PumpInhibitors: An Update, Drug Saf, 37, 201–211.

Westhoff, C, M., 2007, The Structure and Function of the Rh Antigen Complex, Semin Hematol, 44(1), 42-50

World Health Organization, 2011, Haemoglobin Concentrations For The Diagnosis Of Anaemia And Assessment of Severity, Department of Nutrition for Health and Development, 1-6.

World Health Organization, 2013, Pocket Book of Hospital Care for Children: Guideline for the management of common childhood illness, 2nd ed, World Health Organization.

World Health Organization, 2014, Definition of An Older or Elderly Person, http://www.who.int/healthinfo/survey/ageingdefnolder/en/, diakses tanggal 2 September 2015.

Yu, L, C., and Lin, M., 2011, I Blood Group System, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/gv/mhc/xslcgi.cgi?cmd=bgmut/systems_info&system=i, diakses tanggal: 10 April 2016.

Zanella, A., and Barcellini, W., 2012, Treatment of Autoimmune Hemolytic Anemias, Haematologica, 99(10),1547-1554.

Zeerleder, S., 2011, Autoimmune Haemolytic Anaemia: A Practical Guide To Cope With A DiagnosticAnd Therapeutic Challenge, Neth J Med, 69(4), 177-84.

Zoorob, R, J., and Cender, D., 1998, A Different Look at Corticosteroids, Am Fam Physician, 58(2), 443-450.


59

LAMPIRAN


60

Lampiran 1. Surat keterangan Ethic Committee Approval


61

Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta


62

Lampiran 3. Rangkuman Hasil Evaluasi Drug Related Problems (DRPs)pada Pasien Lansia dengan Diagnosis AIHA di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta Tahun 2009-2014

No. Kasus DRPs

Jenis DRPs Rekomendasi

1

Tidak perlu obat Aktual Pemberian mikofenolat mofetil dihentikan

Interaksi dan efek samping obat

Potensial Pemberian pantoprazole dan mikofenolat mofetil diberi jeda atau tidak digunakan bersamaan

2

Obat tidak efektif Aktual

Pertimbangan menggunakan tambahan terapi secondline atau mengganti dengan secondline


Potensial Pemberian pantoprazole dan mikofenolat mofetil diberi jeda atau tidak digunakan bersamaan

3 -

4

Dosis kurang Potensial Pertimbangan penyesuaian dosis furosemid

Dosis kurang Potensial Pertimbangan penyesuaian frekuensi pemberian ranitidin


Potensial Monitoring kadar kalium

5

Dosis kurang Potensial Pertimbangan penyesuaian dosis furosemid


Potensial Monitoring kadar kalium

6

Perlu obat Aktual Perlu diberikan obat antihipertensi untuk menurunkan tensi pasien.


Aktual Pemberian obat antihipertensi dan monitoring penggunaan metilprednisolon

7 Dosis kurang Potensial Pertimbangan penyesuaian frekuensi pemberian ranitidin

8 -

9 Interaksi dan efek samping obat

Potensial Pemberian mikofenolat mofetil dan lansoprazole diberi jeda atau tidak digunakan bersamaan


63

Lampiran 4. Kasus 1

Kasus 1 No. RM 01.61.52.85 Subjektif Nama: Ny. I Jenis Kelamin / Umur: Perempuan / 60 tahun BB: 53 Kg TB: 150 cm RPD: RPO:

Tanggal Rawat: 27/12/2012 – 03/01/2013 Diagnosis Utama: AIHA Diagnosis Sekunder: - Keluhan Utama: Lemas sejak 9 HSMRS Status Keluar: Diizinkan (membaik)

Objektif Hasil Laboratorium:

Parameter Nilai Rujukan 24/01 31/12 01/01 WBC 4,8 – 10,8 x 10^3 / L 5,6 11,78 8,81 RBC 4,2 – 5,4 x 10^6 / L 0,86 0,22 0,24 HGB 12 – 16 3,4 9,4 9,3 HCT 37 – 47 % 10 27 28 MCH 27 – 31 pg 36,5 427,3 387,8 MCV 78 – 99 124,4 122,7 116.7 MCHC 33 – 37 31,8 348,1 332,1 PLT 150 – 450 x 10^3 / L 136 140 215 NEU 1,8 – 8 x 10^3 / L 8,14 5,53 LYM 0,9 – 5,2 x 10^3 / L 3,13 2,55 MONO 0,16 – 1 x 10^3 / L 0,47 0,71 EOS 0,044 – 0,44 x 10^3 /

L 0,00 0,00

BASO 0,0 – 0,2 x 10^3 / L 0,02 0,02 GDS 74 – 106 mg/dL 187

Tanggal: 01/01/2013 Pemeriksaan morfologi darah tepi: Gambaran anemia suspek AIHA disertai proses inflamasi Coombs test (19/12/2012): Direct: +4 Indirect: +3

Tanggal 27/12 28/12 29/12 30/12

Tanda Vital Suhu (0C) Af Af Af Af Af Nadi (x/menit) 76 60 80 80 80


64

Nafas (x/menit) 20 20 20 20 20 Tekanan Darah 120/80 120/80 120/80 120/70 110/70 130/60 110/70 130/80

Keluhan Lemas Lemas, Lemas - Penatalaksanaan Obat

Nama Obat Dosis dan Cara Pemberian P S S M P S S M P S S M P S S M

Transfusi PRC

√(12.00) √(12.00)

Folavit 3 x 400 mcg 08 14 20 08 14 20 08 14 20 Metil Prednisolon

2 x 16 mg 08 stop

Cellcept® 2 x 500 mg 08 20 08 20 08 20 Medixon inj 125 mg / 6 jam 12 16 24 06 12 16 24 06 12 16 24 Pantozol inj 1 A / 12 jam 20 08 20 08 20

Tanggal 31/12 01/01 02/01 03/01

Tanda Vital

Suhu (0C) Af Af Af Af Af Af Af Af Nadi (x/menit) 90 70 78 70 80 80 80 88 Nafas (x/menit) 20 20 20 20 20 20 20 20 Tekanan Darah 120/70 140/70 130/70 140/80 140/70 130/70 130/70 150/80

Keluhan - - - - Penatalaksanaan Obat


Transfusi PRC

Folavit® 3 x 400 mcg 08 14 20 08 14 20 08 14 20 08 14 Cellcept® 2 x 500 mg 08 20 08 stop Cellcept® 3 x 500 mg 14 20 08 14 20 08 14 Medixon® inj 125 mg / 6 jam 06 Stop


65

Medixon® inj

125 mg / 12 jam 18 06 18 06 18 06

Pantozol® inj 1 A / 12 jam 08 20 08 20 08 20 08 Assesment:

Pasien mendapat transfusi PRC,Folavit®, injeksi Medixon®, metilprednisolon oral dan Cellcept® sebagai terapi autoimmune hemolitik anemia (AIHA). Transfusi PRC (packed red cell) berisi sel darah merah yang berfungsi untuk mengatasi keadaan anemia, perbaikan fungsi oksigenasi, dan perbaikan volume sirkulasi akibat perdarahan (Permono, Sutaryo, Ugrasena, Windiastuti, Andulsalam, 2005).Folavit® mengandung asam folat yang digunakan sebagai terapi suportif dan suplemen untuk terapi AIHA (Gehrs, 2002). Injeksi Medixon® mengandung metilprednisolon yang termasuk dalam golongan steroid (antiinflamasi) dan merupakan first line terapi untuk AIHA (Zanella, 2012). Cellcept® merupakan obat golongan mycophenolate mofetil(immunosupresan) yang merupakan second line terapi untuk AIHA (Zanella, 2012). Selain menerima terapi untuk AIHA, pasien juga menerima terapi tambahan yaitu Pantozol® (Pantoprazole) yang termasuk dalam golongan Proton Pump Inhibitor digunakan untuk pencegahan risiko peptic ulcer yang merupakan efek samping dari (Lockrey and Lim, 2011). Tidak perlu obat: penggunaan Cellcept® yang merupakan second line terapi AIHA tidak diperlukan. Penggunan Cellcept® jika terapi menggunakan first

line (steroid) mengalami intoleransi atau setelah pasien menerima steroid pasien mengalami kekambuhan (Salama, 2015), sedangkan pasien baru pertama kali terdiagnosis AIHA dan menggunakan metilprednisolon. Sehingga berdasarkan assesment kasus ini termasuk dalam DRP kategori ini.

Perlu obat: tidak terjadi pada kasus ini karena kebutuhan terapi pasien telah terpenuhi Obat tidak efektif: tidak terjadi pada kasus ini, tidak terjadi komplikasi selama pasien menjalankan terapi

Penggunaan PRC yang digunakan untuk transfusi pada pasien sebanyak dua kali (2 kolf). Penggunaan Metilprednisolon pada kasus ini yaitu awalnya pasien diberikan metilprednisolon oral sebanyak 16 mg, kemudian diganti menggunakan injeksi Medixon® dengan dosis 500 mg/ hari selama 3, kemudian dosis diturunkan menjadi 250 mg/ hari hingga hari pasien pulang. Selain itu pasien mendapat Cellcept® dengan dosis 1,5 g/ hari kemudian diturunkan menjadi 1 g/hari, Folavit® dengan dosis 1,2 mg/hari, dan Pantozol® dengan dosis 40mg/hari. Dosis kurang: tidak terjadi pada kasus ini. Setelah menggunakan metilprednisolon 500 mg/hari selama 3 hari dan dibantu dengan terapi suportif, HB pasien

mengalami kenaikan menjadi 9,4 g/dL. Dosis obat lain juga sudah sesuai. Dosis berlebih: tidak terjadi pada kasus ini, dosis setiap obat sudah sesuai. Efek samping dan interaksi obat: pasien tidak menunjukan adanya reaksi efek samping. Tetapi terdapat interaksi obat antara Cellcept® dan Pantoprazole

yang menyebabkan penurunan level atau efek dari Cellcept® oleh Pantoprazole dan perlu dimonitoring dengan seksama (Medscape, 2014). Berdasarkan assesment kasus ini termasuk dalam DRP kategori ini.

Rekomendasi: Tidak perlu menggunakan Cellcept® Monitoring Hb dan HCT Monitoring efek samping transfusi PRC,Folavit®, injeksi Medixon, dan Pantozol®, khususnya efek samping metilprednisolon.


66

Lampiran 5. Kasus 2

Kasus 2 No. RM 01.61.52.85 Subjektif Nama: Ny. I Jenis Kelamin / Umur: Perempuan / 60 tahun BB: 53 Kg TB: 150 cm RPD: AIHA RPO: Medixon 16 mg 2-1-0, Cellcept® 3 x 500 mg

Tanggal Rawat: 20/03/2013 – 26/03/2013 Diagnosis Utama: AIHA Diagnosis Sekunder: - Keluhan Utama: Lemas Status Keluar: Diizinkan (membaik)


Parameter Nilai Rujukan 20/01 23/01 WBC 4,8 – 10,8 x 10^3 / L 18,8 RBC 4,2 – 5,4 x 10^6 / L 2,11 HGB 12 – 16 7,5 6,2 HCT 37 – 47 % 24,2 MCH 27 – 31 pg 35,5 MCV 78 – 99 119,4 PLT 150 – 450 x 10^3 / L 666 LED 2

Tanggal: 20/03 EKG: ST, HR, 115x/menit Crost test: Mayor: - Minor: 3+

Tanggal 20/03 21/03 22/03 23/03

Tanda Vital

Suhu (0C) Af Af Af Af Af Af Af Af Af Af Nadi (x/menit) 98 115 80 110 80 80 80 90 80 80 Nafas (x/menit) 18 20 20 20 20 20 20 20 20 20 Tekanan Darah 165/90 140/80 120/80 130/80 140/80 120/80 130/80 140/90 140/90 140/80

Keluhan Lemas Lemas, agak pusing Lemas Agak pusing dan lemas Penatalaksanaan Obat


Transfusi PRC


67

Inj. Pantozol 1 A / 12 jam 20 08 20 08 20 Inj. Medixon 125 mg / 6 jam 18 24 06 12 18 24 06 12 18 24 Cellcept® 3 x 500 mg 20 08 14 20 08 14 20 Parasetamol Estra 18

Tanggal 24/03 25/03 26/03 /

Tanda Vital

Suhu (0C) Af Af Af Af Af Af Af Af Nadi (x/menit) 85 80 80 90 80 80 80 80 Nafas (x/menit) 20 20 20 20 20 20 20 20 Tekanan Darah 140/80 150/80 140/90 150/80 150/80 140/70 150/80 160/80

Keluhan Agak pusing - Boleh pulang Penatalaksanaan Obat

Nama Obat Dosis dan Cara Pemberian P S S M P S S M P S S M

Transfusi PRC

01. 00

16.00

15. 00

Inj. Pantozol 1 A / 12 jam 08 20 08 20 08 Inj. Medixon 125 mg / 6 jam 06 12 18 24 06 12 18 24 06 Cellcept® 3 x 500 mg 08 14 20 08 14 20 08 Parasetamol Estra Assesment:

Pasien mendapat transfusi PRC, injeksi Medixon®, dan Cellcept® sebagai terapi autoimmune hemolitik anemia (AIHA). Transfusi PRC (packed red cell) berisi sel darah merah yang berfungsi untuk mengatasi keadaan anemia, perbaikan fungsi oksigenasi, dan perbaikan volume sirkulasi akibat perdarahan (Permono, Sutaryo, Ugrasena, Windiastuti, Andulsalam, 2005).Injeksi Medixon® mengandung metilprednisolon yang termasuk dalam golongan steroid (antiinflamasi) dan merupakan first line terapi untuk AIHA (Zanella, 2012). Cellcept® merupakan obat golongan mycophenolate mofetil(immunosupresan) yang merupakan second line terapi untuk AIHA (Zanella, 2012). Selain menerima terapi untuk AIHA, pasien juga menerima terapi tambahan yaitu Pantozol® (Pantoprazole) yang termasuk dalam golongan Proton Pump Inhibitor digunakan untuk pencegahan risiko peptic ulcer (Lockrey and Lim, 2011). Pasien juga menerima Pariet® berisi Rabeprazole yang juga merupakan obat peptic ulcertetapi hanya diberikan sekali dan sebagai ekstra. Tidak perlu obat: tidak terjadi pada kasus ini, terapi yang diterima pasien telah sesuai dengan kondisi dan hasil laboratorium pasien.


68

Perlu obat: tidak terjadi pada kasus ini karena kebutuhan terapi pasien telah terpenuhi Obat tidak efektif: Metilprednisolon yang digunakan kurang efektif. Pada hari pertama Hb pasien 7,5 g/dL dan diberi terapi 125 mg setiap 6 jam, tetapi pada

hari ke empat kadar Hb pasien mengalami penurunan yaitu 6,2 g/dL dan terapi tetap dilanjutkan hingga hari terakhir, selain itu pada hari ketujuh tidak dilakukan pemeriksaan darah kembali untuk memastikan terapi efektif atau tidak. Sehingga kasus ini masuk dalam DRP kategori ini.

Penggunaan PRC yang digunakan untuk transfusi pada pasien sebanyak tiga kali (tiga kolf). Penggunaan injeksi Medixon® dengan dosis 500 mg/ hari selama 6 hari. Selain itu pasien mendapat Cellcept® dengan dosis 1,5 g/ hari, dan Pantozol® dengan dosis 40mg/hari. Dosis kurang: tidak terjadi pada kasus ini, dosis setiap obat sudah sesuai. Dosis berlebih: tidak terjadi pada kasus ini, dosis setiap obat sudah sesuai. Efek samping dan interaksi obat: pasien tidak menunjukan adanya reaksi efek samping. Tetapi terdapat interaksi obat antara Cellcept® dan Pantoprazole

yang menyebabkan penurunan level atau efek dari Cellcept® oleh Pantoprazole dan perlu dimonitoring dengan seksama (Medscape, 2014). Berdasarkan assesment kasus ini termasuk dalam DRP kategori ini.

Rekomendasi: Terapi metilprednisolon ditambah dengan secondline terapi atau diganti dengan obat secondline Pemberian Cellcept® dan Pantozol® diberi jeda untuk menghindari risiko interaksi Monitoring Hb dan HCT Monitoring risiko efek samping transfusi PRC,injeksi Medixon, Cellcept® dan Pantozol®, khususnya efek samping metilprednisolon.


69

Lampiran 6. Kasus 3

Kasus 3 No. RM 01.62.83.32 Subjektif Nama: Tn. MS Jenis Kelamin / Umur: Laki-laki / 61 tahun BB: 49 Kg TB: 157 cm IMT: 21,78 RPD:- RPO:-

Tanggal Rawat: 01/04/2013 – 05/04/2013 Diagnosis Utama: AIHA Diagnosis Sekunder:- Keluhan Utama: Lemas Status Keluar: Diizinkan (membaik)


Parameter Nilai Rujukan 28/03 04/04 WBC 5,2 – 12,4 x 10^3 / µL 6,37 13,96 RBC 4,7 – 6,1 x 10^6 / µL 2,84 4,06 HGB 14 – 18 6,7 10,3 HCT 42 – 52 % 22 32,1 MCH 27 – 31 pg 23,6 MCHC 33 – 37 g/dL 30,5 MCV 80 – 94 77,5 NEU 1,9 – 8 x 10^3 / µL 4,30 LYM 0,9 – 5,2 x 10^3 / µL 1,35 MONO 0,16 – 1 x 10^3 / µL 0,34 EOS 0,0 – 0,8 x 10^3 / µL 0,29 BASO 0,0 – 0,2 x 10^3 / µL 0,09 SGPT 8 – 35 U/L 23 SGOT 15 – 37 U/L 16 BUN 7 – 20 mg/dL 9 Kreatinin 0,6 – 1,3 mg/dL 0,89 Asam Urat Darah: 2,6 – 7,2 mg/dL 5,7

Pemeriksaan morfologi darah tepi (MTD) tanggal 28/03/2013: Gambaran anemia penyakit kronil disertai proses hemolitik dan infeksi bakteri Tanggal 01/04/2013

Parameter Nilai Rujukan Hasil Retikulosit 0,5 – 1,5 % 0,6 Tbil ≤ 1.00 mg/dL 0,17 Dbil 0,00 – 0,30 0,11 LDH 100 – 190 U/L 200

Pemeriksaan USG Lower abdomen: tidak tampak nodul metastasis di lower abdomen Upper abdomen: Luymphadenopathy paraortici, splenomegalia dengan sentral necrotic

Tanggal 01/04 02/04 03/04 04/04 05/04

Tanda Vital Suhu (0C) 36,5 36,8 36,5 36,2 36,5 36,5 36,5 36,2 36,5 36,7 36,7 36,5 36,2 Nadi (x/menit) 74 88 88 88 88 80 80 88 88 88 88 88 84


70

Nafas (x/menit) 18 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 Tekanan Darah (mmHg)

120/80 110/70 120/ 70

130/ 80

120/ 80

120/ 70

130/ 90

140/ 90

130/ 90

130/ 80

140/ 90

130/ 80 120/70

Keluhan Lemas, perut sebah Lemas, cegukan, perut sebah

- - Perut sebah

Penatalaksanaan Obat

Nama Obat Dosis dan Cara Pemberian P S S M P S S M P S S M P S S M P S S M

Metil Prednisolon inj

125mg/ 6 jam 18 24 06 12 18 24 06 12 18 24 06 12 18 24 06 12

Pantozol inj 1 A / 24 jam 18 18 18 18 Largactyl 2x 6,25 mg 18 06 18 06 18 06 Transfusi PRC

√ √ √ √

Assesment: Pasien mendapat transfusi PRC dan injeksi Metilprednisolon sebagai terapi autoimmune hemolitik anemia (AIHA). Transfusi PRC (packed red cell)

berisi sel darah merah yang berfungsi untuk mengatasi keadaan anemia, perbaikan fungsi oksigenasi, dan perbaikan volume sirkulasi akibat perdarahan (Permono, Sutaryo, Ugrasena, Windiastuti, Andulsalam, 2005). Metilprednisolon yang termasuk dalam golongan steroid (antiinflamasi) dan merupakan first line terapi untuk AIHA (Zanella, 2012). Selain menerima terapi untuk AIHA, pasien juga menerima terapi tambahan yaitu Pantozol® (Pantoprazole) yang termasuk dalam golongan Proton Pump Inhibitor digunakan untuk pencegahan risiko peptic ulcer yang merupakan efek samping dari Metilprednisolon (Lockrey and Lim, 2011). Selain itu pada hari ke 2 pasien mengalami cegukan dan mendapat terapi Largactyl® (Chlorpromazine). Tidak perlu obat: tidak terjadi pada kasus ini, terapi yang diterima pasien telah sesuai dengan kondisi dan hasil laboratorium pasien. Perlu obat: tidak terjadi pada kasus ini karena kebutuhan terapi pasien telah terpenuhi Obat tidak efektif: tidak terjadi pada kasus ini, tidak terjadi komplikasi selama pasien menjalankan terapi

Penggunaan PRC yang digunakan untuk transfusi pada pasien sebanyak empat kali (empat kolf). Penggunaan injeksi metilprednisolon dengan dosis 250 pada hari pertama, lalu dosis 500 mg/ hari selama 3 hari, selanjutnya diberi dosis 250 mg/hari pada hari terakhir. Selain itu pasien mendapat Pantozol® dengan dosis 40mg/hari dan Largactyl® dengan dosis 12,5 mg/hari. Dosis kurang: tidak terjadi pada kasus ini, dosis obat sudah sesuai Dosis berlebih: tidak terjadi pada kasus ini, dosis obat sudah sesuai. Efek samping dan interaksi obat: tidak terjadi pada kasus ini. Pasien tidak menunjukan adanya reaksi efek samping dan tidak terdapat interaksi antar obat.

Rekomendasi: Monitoring Hb dan HCT Monitoring risiko efek samping transfusi PRC,injeksi Medixon, Cellcept® dan Pantozol®, khususnya efek samping metilprednisolon.


71

Lampiran 7. Kasus 4

Kasus 4 No. RM 01.40.34.83 Subjektif Nama: Ny. S Jenis Kelamin / Umur: Perempuan / 61 tahun BB: 42 Kg TB:156 cm RPD: Susp. Hepatitis akut RPO: -

Tanggal Rawat: 23/01/2009 – 31/01/2009 Diagnosis Utama: AIHA cold Diagnosis Sekunder: - Keluhan Utama: lemas, pucat, badan kuning sejak 4 hari, perut sebah, mual, nyeri ulu hati Status Keluar: Diizinkan (Belum sembuh)


Parameter Nilai Rujukan 23/01 26/01 27/01 29/01 WBC 4,8 – 10,8 x 10^3 / L 25,1 13,0 19,81 18,5 RBC 4,2 – 5,4 x 10^6 / L 1,81 3,28 2,33 2,94 HGB 12 – 16 6,0 9,6 10,3 12,9 HCT 37 – 47 % 14,0 28,8 19,9 26,9 MCH 27 – 31 pg 33,3 87,8 85,4 91,7 MCV 78 – 99 77,3 29,2 44,2 43,9 MCHC 32,0 - 36,0 g/dL 43,1 33,2 51,8 47,9 NEU 1,8 – 8 x 10^3 / L 17,3 18,42 15,2 LYM 0,9 – 5,2 x 10^3 / L 6,0 0,79 2,5 MONO 0,16 – 1 x 10^3 / L 1,1 0,53 0,8 EOS 0,044 – 0,44 x 10^3 / L 0,4 0,00 0,0 BASO 0,0 – 0,2 x 10^3 / L 0,3 0,07 0,0 Na 136,0 – 145,0 mmol/L 128,1 141,4 139,0 138,0 K 3,10 – 5,00 mmol/L 4,33 4,32 3,70 5,0 Cl 98,0 – 107,0 mmol/L 101,20 112,30 105,0 138.0 Tp 6,4 – 8,3 g/dL 5,800 6,780 6,300 6,850 Alb 3,50 – 5,00 g/dL 2,97 3,69 3,4 2,61 SGPT 10 – 42 U/L 18 19 SGOT 10 – 40 U/L 27 25 Dbill 0,00 – 0,30 mg/dL 1,32 1,00 0,730 Tbil 0,20 – 1,00 mg/dL 2,98 2,77 2,71

Parameter Nilai Rujukan 23/01 Fe 20 – 170 ug/dL 200 IRN 50 – 175 ug / dL 81 TIBC 261 – 478 ug/dL 565 IBC 150 – 250 ug/dL 365 Calc 2,10 – 2,60 mmol 1,96 PPT 13,3 – 15,7 11,6 INR 0,90 Kontrol 12,9 APTT 25,5 – 35,0 25,7 Kontrol 32,7

Parameter Nilai Rujukan 23/01 24/01 HbsAg 0,00 – 0,99 0,440 0,404 Feritin 9300 – 159000 2.321,43 3.259

Anti HAV IgM (0,00 – 0,40 mIU/mL) 0,010 Gambaran sediaan apus darah tepi (22/09/2009); Gambaran Leukoeritromboblastik suspek AIHA type cold disertai proses infeksi bakterial dan trombosis.


72

BUN 7 – 18 mg/dL 23 23,6 22,4 22,0 Creatinin 0,60 - 1,30 mg/dL 0,86 0,810 0,73 0,66 Asam Urat 2,6 – 7,2 mg/dL 3,6 2 1,9 GDS 74 – 106 mg/dL 137 128 91

Croost test: Dct +4 Coomb test: Mayor – Minor +3

Rx Thorax: pulmo normal EKG: SR, HR 100x/menit USG abdomen: susp hepatitis sludge VF

Tanggal 23/01 24/01 25/01 26/01 27/01

Tanda Vital

Suhu (0C) 37,2 Af af Af Af Nadi (x/menit) 80 92 90 80 76 Nafas (x/menit) 20 20 20 20 18 Tekanan darah (mmHg)

130/80 130/80 130/80 140/80 130/90

Keluhan Lemas, pucat Lemas, pucat BAB hitam

- - --



Metil prednisolo Inj

125 mg/ 6 jam 12 18 24 06 12 18 24 06 12 18 24 06 12 18 24 06 12 18 24

Ranitidin 1 A / 12 jam 08 20 08 20 08 20 08 20 Lasik 1 A 12 Transfusi PRC

√ √ √ √

Tanggal 28/01 29/01 30/01 31/01

Tanda Vital

Suhu (0C) Af Af af Af Nadi (x/menit) 84 84 90 82 Nafas (x/menit) 18 20 20 20 Tekanan darah (mmHg)

140/90 130/80 140/90 140/90

Keluhan - - - -


73

Penatalaksanaan Obat Tanggal 28/01 29/01 30/01 31/01

Metil prednisolo Inj

125 mg/ 6 jam 06 12 18 24

Metil prednisolo (16 mg)

6-4-0

√ √ √ √ √ √

Ranitidin 1 A / 12 jam 08 20 08 20 08 20 08 20 Assesment:

Pasien menerima injeksi metilprednisolon dan transfusi PRC sebagai terapi autoimmune hemolitik anemia (AIHA).Pemberian Kortikosteroid merupakan salah satu protokol penanganan AIHA cold akut (Goldman and Schafer, 2015). Namun guideline terkait dosis pemberian belum tersedia secara khusus. Selain menerima terapi untuk AIHA, pasien juga menerima terapi tambahan yaitu Lasix® yang mengandung Furosemid. Furosemid termasuk golongan diuretik loop. Geriatri memiliki risiko tinggi mengalami overload cairan sirkulasi setelah melakukan transfusi darah, dan salah satu cara untuk mencegahnya yaitu dengan monitoring dan pemberian diuretik (Derek, 2013). Pasien juga menerima terapi tambahan yaitu ranitidin injeksi yang termasuk dalam golongan antagonis reseptor H2digunakan untuk pencegahan risiko peptic ulcer yang merupakan efek samping dari Metilprednisolon (Lockrey and Lim, 2011). Tidak perlu obat: tidak terjadi pada kasus ini, terapi yang diterima pasien telah sesuai dengan kondisi dan hasil laboratorium pasien. Perlu obat: tidak terjadi pada kasus ini karena kebutuhan terapi pasien telah terpenuhi Obat tidak efektif: tidak terjadi pada kasus ini, tidak terjadi komplikasi selama pasien menjalankan terapi

Penggunaan PRC yang digunakan untuk transfusi pada pasien sebanyak lima kali (lima kolf). Penggunaan Metilprednisolon pada kasus ini yaitu 375 mg/hari pada hari pertama, kemudian 500 mg/hari selama lima hari, dan dilanjutkan dengan dosis 160 mg/hari selama tiga hari. Selain itu pasien mendapat Lasix® (Furosemid) degan dosis 20 mg/hari sebanyak satu kali, yang dosis literaturnya 40-80 mg/dosis (Hillyer, Strauss, and Luban, 2004) dan pasien juga mendapat ranitidin injeksi (per ampul berisi 50 mg/2ml) dengan dosis 100 mg/hari yang dosis literaturnya 150 mg sampai 200 mg perhari untuk injeksi (Oliva et all, 2008). Dosis kurang: dosis furosemid yang diberikan kepada pasien kurang dan frekuensi pemberian ranitidin kurang. Dosis menurut literatur adalah 40-80

mg/dosis (Hillyer, Strauss, and Luban, 2004), sedangkan pasien hanya menerima 20 mg/hari. Menurut literatur ranitidin diberikan 50 mg setiap 6-8 jam perhari atau 150-200 mg perhari (Oliva et all, 2008), sedangkan pasien hanya menerima 50 mg setiap 12 jam perhari atau 100 mg perhari. Sehingga kasus ini masuk dalam DRP kategori ini.

Dosis berlebih: tidak terjadi pada kasus ini. dosis setiap obat sudah sesuai. Efek samping dan interaksi obat: pasien tidak menunjukan adanya reaksi efek samping. Tetapi terdapat interaksi obat yatitu antara metiprednisolon dan

furosemid. Interaksi yang ditimbulkan secara sinergisme farmakodinamik yang kemungkinan dapat menyebabkan hipokalemia dan merupakan interaksi minor (Medscape, 2016). Berdasarkan assesment kasus ini termasuk dalam DRP kategori ini.

Rekomendasi: Meningkatkan dosis furosemid menjadi 40 mg/hari


74

Meningkatkan frekuensi penggunaan ranitidin menjadi tiga kali sehari dengan dosis 50 mg Monitoring Hb dan HCT Monitoring risiko efek samping transfusi PRC,metilprednisolon, furosemid dan ranitidin khususnya efek samping metilprednisolon.


75

Lampiran 8. Kasus 5

Kasus 5 No. RM 01.40.90.20 Subjektif Nama: Tn. SD Jenis Kelamin / Umur: Laki-laki / 67 tahun BB:50 Kg TB: 160 cm RPD: AIHA cold, TB paru tahun 1986 dan 2003 RPO: Ranitidin 2x1, curcuma 3x1, KCL 3x1, Cardase 1x2,5 g, Lasix 1-0-0

Tanggal Rawat: 01/05/2009 – 08/05/2009 Diagnosis Utama: AIHA cold Diagnosis Sekunder: - Keluhan Utama: lemas Status Keluar: Diizinkan (membaik)


Parameter Nilai Rujukan 01/05 03/05 04/05 05/05 06/05 WBC 5,2 – 12,4 x 10^3 / µL 5,93 9,6 11,6 10,53 7,40 RBC 4,7 – 6,1 x 10^6 / µL 0,91 1,57 1,65 1,94 2,17 HGB 14 – 18 3,8 5,6 6,0 7,0 7,8 HCT 42 – 52 % 11,9 19,2 19,1 22,7 24,9 MCH 27 – 31 pg 41,8 35,3 36,6 36,1 36,2 MCHC 33 – 37 g/Dl 31,9 29,0 31,6 30,9 31,5 MCV 80 – 94 130,8 121,7 115,7 116,7 114,7 NEU 1,9 – 8 x 10^3 / µL 3,95 8,96 6,3 9,82 6,76 LYM 0,9 – 5,2 x 10^3 / µL 1,03 0,52 1,2 0,48 0,45 MONO 0,16 – 1 x 10^3 / µL 0,45 0,06 0,1 0,12 0,13 EOS 0,0 – 0,8 x 10^3 / µL 0,45 0,03 0,0 0,06 0,02 BASO 0,0 – 0,2 x 10^3 / µL 0,05 0 0,0 0,01 0 PLT 26 334 81 308 295 Tbil ≤ 1.00 mg/dL 2,58 2,490 3,13 2,790 2.590 Dbil 0,00 – 0,30 0,34 0,34 0,340 0,250 0,360 Tp 5,74 5,65 5,740 Alb 3,45 3,31 3,450 SGPT 8 – 35 U/L 11 14 11 SGOT 15 – 37 U/L 17 19 17 BUN 7 – 20 mg/dL 6,80 18,70 6,8 Kreatinin 0,6 – 1,3 mg/dL 0,95 1,080 0,950

Ro Thorax: TB paru lama aktif dengan atelektasis lobus superior pulmo dextra dan pleuritis Pemeriksaan morfologi darah tepi (MTD) tanggal 01/05/2009: Observasi bisotopenia dengan gambaran anemia makrositik et cause susp defisiensi asam folat/ B2 Coomb test : Direct +2 Pemeriksaan urin

Parameter Hasil Glukosa - Protein + - Bilirubin - Urobilin Normal pH 5,5 BJ 1.015 Blood - Keton - Nitrit - Leukosit -


76

LDH 100 – 190 U/L 621 621 652 685 GDS Darah: 74 – 106

mg/dL 118 118

Na 136 – 145 mmol/mL 139 142 139,0 K 3,5 – 5,1 mmol/mL 3,6 3,1 3,6 Cl 98 – 107 mmol/mL 103,0 104,0 103,0

Warna Kuning

Tanggal 01/05 02/05 03/05 04/05

Tanda Vital

Suhu (0C) 37 37 37 Af Af Af Af Af Nadi (x/menit) 88 88 88 84 84 84 84 80 Nafas (x/menit) 28 20 24 20 20 20 20 20 Tekanan Darah 130/80 130/70 130/70 130/50 120/70 120/70 120

/70 120/80

Keluhan Lemas, sesak Lemas Lemas Lemas Penatalaksanaan Obat


Metil Prednisolon

125 mg / 6 jam 24 06 12 18 24 06 12 18 24 06 12 18 24

Lasix 1 A / 24 jam 24 12 Transfusi PRC

√ √ - -

Tanggal 05/05 06/05 07/06 08/05

Tanda Vital

Suhu (0C) Af

Af Af Af Af

Nadi (x/menit) 68 88 80 80 80 Nafas (x/menit) 20 20 20 20 20 Tekanan Darah 130/70 140/70 140/70 140/70 140/70

Keluhan Lemas Lemas Batuk Batuk Penatalaksanaan Obat


77


Metil Prednisolon

125 mg / 6 jam 06 12 18 24 Stop

Metil Prednisolon

125 mg / 12 jam 08 20 08 20 08

Lasix® 1 A / 24 jam 21.20

18 18 18

Transfusi PRC

√

Assesment: Pasien menerima injeksi metilprednisolon dan transfusi PRCsebagai terapi autoimmune hemolitik anemia (AIHA).Pemberian Kortikosteroid merupakan

salah satu protokol penanganan AIHA cold akut (Goldman and Schafer, 2015). Namun guideline terkait dosis pemberian belum tersedia secara khusus. Selain menerima terapi untuk AIHA, pasien juga menerima terapi tambahan yaitu Lasix® yang mengandung Furosemid. Furosemid termasuk golongan diuretik loop. Geriatri memiliki risiko tinggi mengalami overload cairan sirkulasi setelah melakukan transfusi darah, dan salah satu cara untuk mencegahnya yaitu dengan monitoring dan pemberian diuretik (Derek, 2013). Tidak perlu obat: tidak terjadi pada kasus ini, terapi yang diterima pasien telah sesuai dengan kondisi dan hasil laboratorium pasien. Perlu obat: tidak terjadi pada kasus ini, terapi AIHA yang diterima pasien telah sesuai. Obat tidak efektif: tidak terjadi pada kasus ini, tidak terjadi komplikasi selama pasien menjalankan terapi

Penggunaan PRC yang digunakan untuk transfusi pada pasien sebanyak tiga kali (3 kolf). Penggunaan Metilprednisolon pada kasus ini yaitu 500 mg/hari selama 4 hari, kemudian dilanjutkan dengan dosis 250 mg/hari selama 3 hari. Selain itu pasien mendapat Lasix® (Furosemid) degan dosis 20 mg/hari, yang dosis literaturnya 40-80 mg/dosis (Hillyer, Strauss, and Luban, 2004). Dosis kurang: Furosemid yang diberikan kepada pasien dosisnya kurang dari dosis literatur. Dosis Furosemid menurut literatur adalah 40-80 mg/dosis

(Hillyer, Strauss, and Luban, 2004), sedangkan pasien hanya menerima 20 mg/hari. Sehingga kasus ini masuk dalam DRP kategori ini. Dosis berlebih: tidak terjadi pada kasus ini. dosis setiap obat sudah sesuai. Efek samping dan interaksi obat: pasien tidak menunjukan adanya reaksi efek samping. Tetapi terdapat interaksi obat yatitu antara metiprednisolon dan

furosemid. Interaksi yang ditimbulkan secara sinergisme farmakodinamik yang kemungkinan dapat menyebabkan hipokalemia dan merupakan interaksi minor (Medscape, 2016). Berdasarkan assesment kasus ini termasuk dalam DRP kategori ini.

Rekomendasi: Pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui risiko kekambuhan tuberkulosis paru Meningkatkan dosis Furosemid menjadi 40 mg/hari. Monitoring risiko interaksi antara metilprednisolon dan furosemid Monitoring Hb dan HCT Monitoring risiko efek samping transfusi PRC,metilprednisolon, dan furosemid khususnya efek samping metilprednisolon.


78

Lampiran 9. Kasus 6

Kasus 6 No.RM 01.44.48.09 Subjektif Nama: Ny. D Jenis Kelamin / Umur: Perempuan / 71 tahun BB: 37,8 Kg TB: RPD: Hipertensi lebih dari 20 tahun yang lalu RPO: -

Tanggal Rawat: 18/11/2009 – 28/11/2009 Diagnosis Utama: AIHA Diagnosis Sekunder: - Keluhan Utama: Lemas, pucat, batuk Status Keluar: Diizinkan (membaik)


Parameter Nilai Rujukan 18/11 19/11 21/11 25/11 27/11 WBC 4,8 – 10,8 x 10^3 / L 4,97 5,1 12,25 3,43 4,57 RBC 4,2 – 5,4 x 10^6 / L 0,77 2,11 2,63 2,63 0,89 HGB 12 – 16 8,0 7,0 8,6 8,7 9,3 HCT 37 – 47 % 8,5 20,6 25,5 25,9 MCH 27 – 31 pg 103,9 33,1 32,7 33,6 MCV 78 – 99 110,4 33,1 32,7 33,1 MCHC 33 – 37 94,1 34,0 33,7 33,6 PLT 150 – 450 x 10^3 / L 209 235 131 302 255 NEU 1,8 – 8 x 10^3 / L 2,43 2,8 9,70 2,63 LYM 0,9 – 5,2 x 10^3 / L 1,77 1,9 1,82 0,45 MONO 0,16 – 1 x 10^3 / L 0,68 0,2 0,19 0,11 EOS 0,044 – 0,44 x 10^3 /

L 0,05 0,1 0,35 0

BASO 0,0 – 0,2 x 10^3 / L 0,04 0,1 0,01 Alb 3,50 – 5,00 g/dL 3,32 187 BUN 7 – 18 mg/dL 18,4 Creatinin 0,60 - 1,30 mg/dL 0,69 Asam Urat 2,6 – 7,2 mg/dL 5,70 LDH 260,00 – 500,00

IU/L 1.133

Tbil 0,20 – 1,00 mg/dL 2,95 1,38

Tanggal: 21/11/2009 Pemeriksaan morfologi darah tepi: Gambaran anemia suspek AIHA disertai proses infeksi bakteri Coombs test (21/11/2009): Direct: +1 Indirect: + Pemeriksaan HbsAg (18/11/2009): 0,537 (nonreactive) Pemeriksaan urin (18/11/2009)

Parameter Hasil Glukosa - Protein - Bilirubin - Urobilin +1 pH 6,0 BJ 1.020 Blood +- Keton - Nitrit -


79

Dbil 00,00 – 0,30 mg/dL 0,38 0,350 TIBC 261,00 – 478,00

µg/dL 356,00

IBC 200 – 300 µg/dL 266,00 Feritin 24,4 – 278 87,2 762,96 SGOT 10 – 42 U/L 65 SGPT 10 – 40 U/L 28 Na 136,0 – 145,0

mmol/L 144

K 3,10 – 5,00 mmol/L 4,8 Cl 98,0 – 107,0 mmol/L 105,5 Fe 73,00

Leukosit 25 leu/UL Warna Kuning

Tanggal 18/11 19/11 20/11 21/11

Tanda Vital

Suhu (0C) Af 36,4 36,4 Af 36 Af Af Nadi (x/menit) 88 84 84 68 70 84 84 Nafas (x/menit) 18 20 20 20 20 20 20 Tekanan Darah 120/80 120/60 120/60 110/80 105/80 110/70 110/70

Keluhan Lemas Lemas, Agak pusing - Penatalaksanaan Obat


Pantozol 1 A x 24 jam 16 16 Metil Prednisolon inj

125 mg/ 8 jam 16 24 08 16 24 08 16 24

Tanggal 22/11 23/11 24/11 25/11

Tanda Vital

Suhu (0C) 36,3 36,5 Af Af 36,4 Af Nadi (x/menit) 76 80 78 80 68 78 Nafas (x/menit) 20 18 20 20 20 20 Tekanan Darah 150/70 170/100 160/80 130/70 150/80 140/85

Keluhan Sulit tidur, pusing Lemes, pusing Lemes. Pusing


80



Pantozol 1 A x 24 jam 16 16 16 16 Metil Prednisolon inj

125 mg/ 8 jam 08 16 24 08 16 24 08 Stop


62,5 mg/ 8 jam 16 24 08 16 24

Tanggal 26/11 27/11 28/11

Tanda Vital

Suhu (0C) Af Af Nadi (x/menit) 78 84 Nafas (x/menit) 20 18 Tekanan Darah 170/85 140/70

Keluhan Lemas, pusing Penatalaksanaan Obat


Pantozol 1 A x 24 jam 16 16 Metil Prednisolon inj

62,5 mg/ 8 jam 08 16 24 Stop

Metil Prednisolon

32 – 8 - 0 06 14 06

Ambroxol 3 x C1 Assesment:

Pasien mendapat transfusi metilprednisolon injeksidan oral sebagai terapi autoimmune hemolitik anemia (AIHA). Metilprednisolon yang termasuk dalam golongan steroid (antiinflamasi) dan merupakan first line terapi untuk AIHA (Zanella, 2012). Selain menerima terapi untuk AIHA, pasien juga menerima terapi tambahan yaitu Pantozol® (Pantoprazole) yang termasuk dalam golongan Proton Pump Inhibitor digunakan untuk pencegahan risiko peptic ulcer yang merupakan efek samping dari (Lockrey and Lim, 2011).


81

Tidak perlu obat: tidak terjadi pada kasus ini, terapi yang diterima pasien telah sesuai dengan kondisi dan hasil laboratorium pasien. Perlu obat: Pasien memerlukan obat antihipertensi.Sejak hari keenam (23/11/2009) tekanan darah pasien mengalami kenaikan hingga hari terakhir pasien

beraaa di rumah sakit (28/11/2009). Selain itu pasien memiliki riwayat hipertensi sebelumnya tetapi pasien tidak mengkonsumsi obat lagi. Obat tidak efektif: tidak terjadi pada kasus ini, tidak terjadi komplikasi selama pasien menjalankan terapi.

Penggunaan injeksi metilprednisolon dengan dosis 375 mg/ hari selama 5 hari kemudian dosis diturunkan menjadi 187,5 mg/hari selama 3 hari, selanjutnya diganti dengan metilprednisolon oral dengan dosis 40 mg/hari hingga pulang dari rumah sakit. Selain itu pasien mendapat Pantozol® dengan dosis 40mg/hari. Dosis kurang:tidak terjadi pada kasus ini, dosis yang digunakan masing-masing obat efektif. Dosis berlebih: tidak terjadi pada kasus ini, dosis setiap obat sudah sesuai. Efek samping dan interaksi obat: terjadi efek samping metilprednisolon yaitu peningkatan tekanan darah pasien dari 120/80 pada hari pertama menjadi

170/100 pada hari keenam, diikuti dengan pasien mengalami pusing Rekomendasi: Diberikan terapi tambahan obat antihipertensi. Monitoring Hb, HCT, dan tekanan darah. Monitoring risiko efek samping transfusi PRC,injeksi Medixon, Cellcept® dan Pantozol®, khususnya efek samping metilprednisolon.


82

Lampiran 10. Kasus 7

Kasus 7 No. RM 01.63.74.13 Subjektif Nama: Tn. DW Jenis Kelamin / Umur: Laki-laki / 73 Tahun BB: 45 Kg TB: 150 cm RPD: Anemia 2 tahun lalu RPO: -

Tanggal Rawat: 30/05/2013 – 03/06/2013 Diagnosis Utama: AIHA Diagnosis Sekunder: - Keluhan Utama: Lemas sejak 4 HSMRS, pusing Status Keluar: Diizinkan

Objektif Hasil Laboratorium: Tanggal: 30/05/2013

Parameter Nilai Rujukan Hasil WBC 5,2 – 12,4 x 10^3 / µL 15,9 RBC 4,7 – 6,1 x 10^6 / µL 0,85 HGB 14 – 18 3,1 HCT 42 – 52 % 8,4 MCH 27 – 31 pg 36,6 MCHC 33 – 37 g/dL 13,7 MCV 80 – 94 99,0 NEU 1,9 – 8 x 10^3 / µL 11,3 LYM 0,9 – 5,2 x 10^3 / µL 2,7 MONO 0,16 – 1 x 10^3 / µL 1,8 EOS 0,0 – 0,8 x 10^3 / µL 0,1 BASO 0,0 – 0,2 x 10^3 / µL 0,0 PLT 359 Tbil ≤ 1.00 mg/dL 1,51 Dbil 0,00 – 0,30 0,46 SGPT 8 – 35 U/L 17 SGOT 15 – 37 U/L 15 BUN 7 – 20 mg/dL 25 Kreatinin 0,6 – 1,3 mg/dL 2,18 TIBC 250 – 450 ug/dL 113

EKG: SR HR 83x/menit Ro Thorax: Pulmo tidak ada kelainan Kardiomegali Crost test : Mayor – Minor +3 Coomb test : Direct +3 Indirect – Pemeriksaan Urin

Parameter Hasil Glukosa - Protein - Bilirubin - Urobilin Normal pH 5,0 BJ 1.010 Blood - Keton -


83

IBC 12 Saturation index 20 – 50 % 89,4 LDH 100 – 190 U/L 311 GDS Darah: 74 – 106 mg/dL 96 Na 136 – 145 mmol/mL 143 K 3,5 – 5,1 mmol/mL 4,6 Cl 98 – 107 mmol/mL 114 Fe 50 – 175 ug/dL 101

Pemeriksaan morfologi darah tepi (MTD) tanggal 01/06/2013: Kesan: Anemia dengan kelainan morfologi eritrosit reaktivitas netrofil dan limfosit Kesimpulan: gambaran anemia ec suspek proses hemolitik dd AIHA, MDS

Nitrit - Leukosit - Warna Kuning terang

Pemeriksaan Hemostasis

Parameter Nilai Rujukan Hasil PPT 11,4 – 16,3 detik 14,7 INR 108 Kontrol 141 APTT 22,5 – 37 detik 28.8 Kontrol 33.4

Tanggal 30/05 31/05 01/06 02/06 03/06

Tanda Vital

Suhu (0C) Af Af Af Af Af Af Af Af Af Nadi (x/menit) 88 78 78 80 80 84 66 80 80 Nafas (x/menit) 20 24 24 20 24 20 20 24 24 Tekanan darah (mmHg)

120/60 130/80 130/60

110/60

120/80 160/80 160/80 110/80 110/80

Keluhan Lemes, pusing Lemes Lemes - - Penatalaksanaan Obat



125 mg/8 jam 08 16 24 08 16 24 08 16 24 08 16

Ranitidin inj 1 A / 12 jam 08 20 08 20 08 20 08 PRC √(04.00) Assesment:

Pasien mendapat transfusi PRC dan injeksi Metilprednisolon sebagai terapi autoimmune hemolitik anemia (AIHA). Transfusi PRC (packed red cell) berisi sel darah merah yang berfungsi untuk mengatasi keadaan anemia, perbaikan fungsi oksigenasi, dan perbaikan volume sirkulasi akibat perdarahan (Permono,


84

Sutaryo, Ugrasena, Windiastuti, Andulsalam, 2005). Metilprednisolon yang termasuk dalam golongan steroid (antiinflamasi) dan merupakan first line terapi untuk AIHA (Zanella, 2012). Selain menerima terapi untuk AIHA, pasien juga menerima terapi tambahan yaitu ranitidin injeksi yang termasuk dalam golongan antagonis reseptor H2digunakan untuk pencegahan risiko peptic ulcer yang merupakan efek samping dari Metilprednisolon (Lockrey and Lim, 2011). Tidak perlu obat: tidak terjadi pada kasus ini, terapi yang diterima pasien telah sesuai dengan kondisi dan hasil laboratorium pasien. Perlu obat: tidak terjadi pada kasus ini karena kebutuhan terapi pasien telah terpenuhi Obat tidak efektif: tidak terjadi pada kasus ini, tidak terjadi komplikasi selama pasien menjalankan terapi

Penggunaan PRC yang digunakan untuk transfusi pada pasien sebanyak satu kali (1 kolf). Penggunaan Metilprednisolon pada kasus ini yaitu 375 mg/hari selama tiga hari dan 250 mg/ hari selama satu hari. Dosis Metilprednisolon untuk pasien yang mengalami severe anemia yaitu 250-1000 mg perhari selama 3 hari (Zanella, 2012). Selain itu pasien mendapat ranitidin injeksi (per ampul berisi 50 mg/2ml) dengan dosis 100 mg/hari yang dosis literaturnya 150 mg sampai 200 mg perhari untuk injeksi (Oliva et all, 2008). Dosis kurang: Frekuensi pemberian ranitidin kurang. Menurut literatur ranitidin diberikan 50 mg setiap 6-8 jam perhari atau 150-200 mg perhari (Oliva et

all, 2008), sedangkan pasien hanya menerima 50 mg setiap 12 jam perhari atau 100 mg perhari. Sehingga kasus ini masuk dalam DRP kategori ini. Dosis berlebih: tidak terjadi pada kasus ini, dosis setiap obat sudah sesuai. Efek samping dan interaksi obat:tidak terjadi pada kasus ini. Pasien tidak menunjukan adanya reaksi efek samping dan tidak terdapat interaksi antar obat.

Rekomendasi: Meningkatkan frekuensi pemberian ranitidin menjadi 50 mg setiap 8 jam Monitoring Hb dan HCT Monitoring risiko efek samping transfusi PRC,metilprednisolon, dan ranitidin khususnya efek samping metilprednisolon.


85


Kasus 8 No. RM 01.58.64.64 Subjektif Nama: Tn. MD Jenis Kelamin / Umur: Laki-laki / 80 tahun BB:42 Kg TB: 163 cm RPD: - RPO: -

Tanggal Rawat: 01/06/2012 – 08/06/2012 Diagnosis Utama: AIHA Diagnosis Sekunder: Keluhan Utama: lemas sejak 3 HSMRS Status Keluar: Diizinkan (membaik)


Parameter Nilai Rujukan 01/06 03/06 07/06 WBC 5,2 – 12,4 x 10^3 / µL 5,61 4,87 RBC 4,7 – 6,1 x 10^6 / µL 0,46 3,05 HGB 14 – 18 7,9 9,7 HCT 42 – 52 % 5,3 28,8 MCH 27 – 31 pg 171,7 32,0 MCHC 33 – 37 g/dL 149,1 33,0 MCV 80 – 94 115,2 94,5 Hmt 5,3 28,8 NEU 1,9 – 8 x 10^3 / µL 43,9 77,4 LYM 0,9 – 5,2 x 10^3 / µL 36,2 14,4 MONO 0,16 – 1 x 10^3 / µL 17,6 4,4 EOS 0,0 – 0,8 x 10^3 / µL 1,8 0,6 BASO 0,0 – 0,2 x 10^3 / µL 0,5 0,1 PLT 188 154 Tbil ≤ 1.00 mg/dL 3,47 1,43 Dbil 0,00 – 0,30 0,26 0,5 Tp 6,20 Alb 3,57 SGPT 8 – 35 U/L 15 SGOT 15 – 37 U/L 56 BUN 7 – 20 mg/dL 25 11

Tanggal: 01/06/2012 EKG: SR, HR, 80x/menit Pemeriksaan morfologi darah tepi (MDT) tanggal 02/06/2012: Gambaran anemia et cause suspek hemolitik (AIHA) Coomb test : Direct + Indirect – Pemeriksaan urin

Parameter Hasil Glukosa - Protein - Bilirubin - Urobilin Normal pH 5,0 BJ 1.015 Blood +1 Keton - Nitrit - Leukosit - Warna Kuning


86

Kreatinin 0,6 – 1,3 mg/dL 2,18 0,8 TIBC 250 – 450 ug/dL 300 IBC 264 Saturation index

20 – 50 % 12,0

LDH 100 – 190 U/L 1339 GDS Darah: 74 – 106

mg/dL 109 125

Na 136 – 145 mmol/mL 134 K 3,5 – 5,1 mmol/mL 4,4 Cl 98 – 107 mmol/mL 100 Fe 50 – 175 ug/dL 36 Asam urat 6,6

Tanggal 01/06 02/06 03/06 04/06

Tanda Vital

Suhu (0C) 37 Af Af Af Af Nadi (x/menit) 72 88 92 88 72 Nafas (x/menit) 20 20 20 20 20 Tekanan Darah 140/60 130/70 140/80 130/70 140/60

Keluhan Lemas, pusing Lemas Lemas Lemas Penatalaksanaan Obat


Metil Prednisolon

125 mg / 6 jam 12 18 24

Ozid® 1 A / 24 jam 18 Tanggal 05/06 06/06 07/06 08/06

Tanda Vital

Suhu (0C) Af

Af Af Af

Nadi (x/menit) 96 96 92 90 Nafas (x/menit) 20 20 20 20


87

Tekanan Darah 140/70 130/70 130/70 140/70 Keluhan Lemas Lemas Lemas - Penatalaksanaan Obat


Metil Prednisolon

125 mg / 6 jam 06 12 18 24 06 12 18 24 06 Stop

Metil Prednisolon

62,5 mg / 8 jam 17 24 09 17

Ozid® 1 A / 24 jam 18 18 18 18 Assesment:

Pasien menerima injeksi metilprednisolonsebagai terapi autoimmune hemolitik anemia (AIHA).Metilprednisolon termasuk dalam golongan steroid (antiinflamasi) dan merupakan first line terapi untuk AIHA (Zanella, 2012 Selain menerima terapi untuk AIHA, pasien juga menerima terapi tambahan yaitu Ozid® (Omeprazole) yang termasuk dalam golongan Proton Pump Inhibitor digunakan untuk pencegahan risiko peptic ulcer yang merupakan efek samping dari (Lockrey and Lim, 2011). Tidak perlu obat: tidak terjadi pada kasus ini, terapi yang diterima pasien telah sesuai dengan kondisi dan hasil laboratorium pasien. Perlu obat: tidak terjadi pada kasus ini, terapi yang diterima pasien telah sesuai dengan kondisi dan hasil laboratorium pasien. Obat tidak efektif: tidak terjadi pada kasus ini, tidak terjadi komplikasi selama pasien menjalankan terapi

Penggunaan PRC yang digunakan untuk transfusi pada pasien sebanyak empat kali (4 kolf). Penggunaan Metilprednisolon pada kasus ini yaitu pada hari ke 4 pasien diberikan 375 mg/ hari, hari selanjutnya pasien diberikan 500 mg/hari selama 2 hari, kemudian dosis pasien diturunkan menjadi 187,5 mg/ hari selama 2 hari. Dosis Metilprednisolon untuk pasien yang mengalami severe anemia yaitu 250-1000 mg perhari selama 3 hari (Zanella, 2012). Selain itu pasien mendapat Ozid® dengan dosis 40 mg/hari yang dosis literaturnya 40 mg perhari (Lockrey and Lim 2011). Dosis kurang: tidak terjadi pada kasus ini. dosis setiap obat sudah sesuai. Dosis berlebih: tidak terjadi pada kasus ini, dosis setiap obat sudah sesuai. Efek samping dan interaksi obat:tidak terjadi pada kasus ini. Pasien tidak menunjukan adanya reaksi efek samping dan tidak terdapat interaksi antar obat.

Rekomendasi: Monitoring Hb dan HCT Monitoring risiko efek samping metilprednisolon dan omeprazole khususnya efek samping metilprednisolon.


88


Kasus 9 No. RM 01.30.87.24 Subjektif Nama: Ny. BA Jenis Kelamin / Umur: Perempuan / 83 tahun BB: 60 Kg TB: 155 cm RPD: Terdiagnosis AIHA pertama pada Oktober 2013 RPO: -

Tanggal Rawat:02/01/2014 (18.00) – 06/01/2014 Diagnosis Utama: AIHA Diagnosis Sekunder: - Keluhan Utama: Mual, lemas Status Keluar: Diizinkan


Parameter Nilai Rujukan 02/01 05/01 WBC 4,8 – 10,8 x 10^3 / L 5,3 2,98 RBC 4,2 – 5,4 x 10^6 / L 1,47 3,32 HGB 12 – 16 4,6 10,4 HCT 37 – 47 % 14,2 29.4 MCH 27 – 31 pg 31,7 31,3 MCV 78 – 99 96,7 88.6 NEU 1,8 – 8 x 10^3 / L 4,1 2,78 LYM 0,9 – 5,2 x 10^3 / L 1,0 0,10 MONO 0,16 – 1 x 10^3 / L 0,2 0,08 EOS 0,044 – 0,44 x 10^3 /

L 0,0 0,01

BASO 0,0 – 0,2 x 10^3 / L 0,0 0,01 PLT 150 – 450 x 10^3 / L 120 36 Retikulosit 0,4 %

Tanggal:

Parameter Nilai Rujukan 02/01 03/01 SGPT 8 – 35 U/L 11 SGOT 15 – 37 U/L 16 BUN 6 – 20 mg/dL 99,3 Kreatinin 0,7 – 1,2 mg/dL 2,63 GDS Darah: 74 – 106 mg/dL 149 Na 136 – 145 mmol/mL 132 K 3,5 – 5,1 mmol/mL 4,2 Cl 98 – 107 mmol/mL 105 Dbill 0,00 – 0,30 mg/dL 0,24 TBil 0,20 – 1,00 mg/dL 0,65

Tanggal 02/01 03/01 04/01 05/01 06/01

Tanda Vital

Suhu (0C) 37 36,2 36 36 36,4 36,2 36,4 36,2 36,4 36 36 Nadi (x/menit) 89 88 88 85 80 80 80 90 90 90 85 Nafas (x/menit) 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 Tekanan Darah

140/70

90/70 100/70 110/70

100/70 100/70

120/ 80

110/70 100/70

120/70

140/70

Keluhan Lemas Lemas, muntah Lemas, mual - Boleh pulang


89



Cellcept® 2x1 20 08 20 06 18 06 18 06 Lansoprazole 1 tab / 12 jam 20 06 18 06 18 06 Inj. Metil Prednisolon

125 mg / 8 jam 20 06 14 22 06 14 22 06 14 22 06

Transfusi PRC

√ 21.00

√ 14.00

√ 13.30

√ 15.00

Assesment: Pasien menerima injeksi metilprednisolon, Cellcept® dan transfusi PRCsebagai terapi autoimmune hemolitik anemia (AIHA).Metilprednisolon

termasuk dalam golongan steroid (antiinflamasi) dan merupakan first line terapi untuk AIHA (Zanella, 2012). Cellcept® merupakan obat golongan mycophenolate mofetil (immunosupresan) yang merupakan second line terapi untuk AIHA (Zanella, 2012). Transfusi PRC (packed red cell) berisi sel darah merah yang berfungsi untuk mengatasi keadaan anemia, perbaikan fungsi oksigenasi, dan perbaikan volume sirkulasi akibat perdarahan (Permono, Sutaryo, Ugrasena, Windiastuti, Andulsalam, 2005). Selain menerima terapi untuk AIHA, pasien juga menerima terapi tambahan yaitu Lansoprazole oral yang termasuk dalam golongan Proton Pump Inhibitor digunakan untuk pencegahan risiko peptic ulcer yang merupakan efek samping dari (Lockrey and Lim, 2011). Tidak perlu obat: tidak terjadi pada kasus ini, terapi yang diterima pasien telah sesuai dengan kondisi dan hasil laboratorium pasien. Perlu obat: tidak terjadi pada kasus ini karena kebutuhan terapi pasien telah terpenuhi. Obat tidak efektif: tidak terjadi pada kasus ini, tidak terjadi komplikasi selama pasien menjalankan terapi

Penggunaan PRC yang digunakan untuk transfusi pada pasien sebanyak empat kali (4 kolf). Penggunaan Metilprednisolon pada kasus ini yaitu 375 mg/hari selama 3 hari. Dosis Metilprednisolon untuk pasien yang mengalami severe anemia yaitu 250-1000 mg perhari selama 3 hari (Zanella, 2012). Selain itu pasien mendapat Cellcept® dengan dosis 1 g/hari, yang dosis literaturnya yaitu 1-2 g perhari (Salama, 2015), dan Lansoprazole dengan dosis 30 mg/hari yang dosis literaturnya 30 mg perhari (Lockrey and Lim 2011). Dosis kurang: tidak terjadi pada kasus ini. dosis setiap obat sudah sesuai. Dosis berlebih: tidak terjadi pada kasus ini, dosis setiap obat sudah sesuai. Efek samping dan interaksi obat: pasien tidak menunjukan adanya reaksi efek samping. Tetapi terdapat interaksi obat antara Cellcept® dan Lansoprazole

yang menyebabkan penurunan level atau efek dari Cellcept® oleh Lansoprazole dan perlu dimonitoring dengan seksama (Medscape, 2014). Berdasarkan assesment kasus ini termasuk dalam DRP kategori ini.

Plan: Pemberian Cellcept® dan Lansoprazole diberi jeda untuk menghindari risiko interaksi Monitoring Hb dan HCT Monitoring risiko efek samping transfusi PRC,metilprednisolon, Cellcept® , dan Lansoprazole khususnya efek samping metilprednisolon.


90

BIOGRAFI PENULIS

Penulis skripsi dengan judul “Evaluasi Drug Related Problems (Drps)Pada Pasien Lansia Dengan Diagnosis Autoimmune Hemolytic Anemia (Aiha) Di Instalasi Rawat Inap Rsup Dr. Sardjito Yogyakarta Periode 2009-2014” memiliki nama lengkap Maria Sri Ayu Mustikawati. Penulis dilahirkan di Kota Jayapura pada tanggal 17 Oktober 1994, dari pasangan Kristoforus Gregorius Sumarwan dan Sisilia Sri Suwarni, dan merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Pendidikan formal yang pernah ditempuh oleh penulis dimulai dari TK Ria Pembangunan Sentani tahun 1998-2000, SD Negeri Yabaso

Sentani tahun 2000-2006, SMP Negeri 1 Sentani tahun 2006-2009, dan SMA Stella Duce 1 Yogyakarta pada tahun 2009-2012. Selanjutnya penulis menjutkan pendidikan di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta sejak tahun 2012 dan menyelesaikan masa studi pada tahun 2016. Selama menjadi mahasiswa penulis aktif dalam berbagai kegiatan kemahasiswaan dan kepanitiaan. Penulis pernah mengikuti kepanitiaan Donor darah JMKI (2013) dan Desa Mitra (2014) menjabat sebagai anggota dan koordinator seksi perlengkapan. Selain itu penulis pernah mengikuti kepanitiaan TITRASI 2013 dan INSADHA 2014 menjabat sebagai anggota pendamping kelompok. Selain kegiatan kemahasiswaan, penulis pernah menjadi asisten beberapa praktikum yaitu praktikum Bentuk Sediaan Farmasi (2013), praktikum Anatomi Fisiologi Manusia (2014), praktikum Kimia Dasar (2014), dan praktikum Farmasi Komunitas (2015).


Documents

EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) PADA … · farmakokinetik dan penggunaan multi drugs pada pasien lansia menyebabkan ... widely used drug are methylprednisolone. Interaction