Embed Size (px)
Citation preview
EVALUASI TATALAKSANA DAN PENANGANAN KEJADIAN EFEK SAMPING
OBAT TUBERCULOSIS MULTIDRUG RESISTANT (TB-MDR) DI RSUD Dr. SAIFUL
ANWAR MALANG TAHUN 2014 – 2016
TUGAS AKHIR
Untuk Memenuhi Persyaratan
Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi
Oleh:
Itamah Yulaikha
NIM: 115070500111022
PROGRAM STUDI FARMASI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2017
iii
iii
xi
DAFTAR ISI
Halaman
Judul .......................................................................................................................... i
Lembar Pengesahan ................................................................................................. ii
Pernyataaan Keaslian Tulisan .................................................................................. iii
Kata Pengantar ......................................................................................................... iv
Abstrak .................................................................................................................... vii
Abstract .................................................................................................................. viii
Daftar Isi ................................................................................................................... xi
Daftar Gambar ........................................................................................................ xiv
Daftar Tabel ............................................................................................................. xv
Daftar Singkatan ..................................................................................................... xvi
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah .................................................................................. 1
1.2 Rumusan Masalah .......................................................................................... 3
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum ........................................................................................... 4
1.3.2 Tujuan Khusus .......................................................................................... 4
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1 Manfaat Akademik .................................................................................... 5
1.4.2 Manfaat Praktis ......................................................................................... 5
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Tuberkulosis .................................................................................................... 6
2.2 Klasifikasi dan Tipe Pasien TB-MDR ............................................................... 7
2.3 Resistensi Tuberkulosis................................................................................... 8
2.3.1 Epidemiologi ............................................................................................. 8
2.3.2 Pengertian ................................................................................................ 9
2.3.3 Mekanisme Resistensi Obat ................................................................... 10
2.3.3.1 Mekanisme Resistensi Terhadap INH (Isoniazide) ............................ 11
xii
2.3.3.2 Mekanisme Resistensi Terhadap Rifampisin ..................................... 11
2.3.3.3 Mekanisme Resistensi Terhadap Ethambutol ................................... 12
2.3.3.4 Mekanisme Resistensi Terhadap Streptomysin................................. 13
2.3.4 Faktor Yang Mempengaruhi Terjadinya Tuberkulosis Resistan Obat ......13
2.4 Pengobatan TB MDR .....................................................................................14
2.4.1 Strategi Pengobatan Pasien TB-MDR ..................................................... 15
2.4.2 Penetapan Pasien TB MDR Yang Akan Diobati ...................................... 17
2.4.3 Pengobatan TB MDR .............................................................................. 19
2.4.3.1 Jenis OAT ..........................................................................................19
2.4.3.2 Panduan Obat TB MDR Di Indonesia ................................................ 21
2.4.3.3 Durasi dan Cara Pemberian Obat ......................................................23
2.4.3.4 Dosis OAT .........................................................................................26
2.4.5 Pengobatan ajuvan pada TB MDR ........................................................27
2.5 Penanganan Efek Samping ........................................................................... 28
2.6 Pengobatan pada Keadaan Khusus .............................................................. 35
2.7 Pemantauan Kemajuan Pengobatan ..............................................................38
BAB 3 KERANGKA KONSEP
3.1 Kerangka Konsep Penelitian .......................................................................... 40
BAB 4 METODE PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian ....................................................................................42
4.2 Populasi dan Sampel Penelitian
4.2.1 Populasi ...................................................................................................42
4.2.2 Sampel ................................................................................................... 43
4.2.3 Kriteria Inklusi ..........................................................................................43
4.2.4 Kriteria Eksklusi .......................................................................................43
4.3 Lokasi dan Waktu Penelitian ..........................................................................43
4.4 Instrumen Penelitian ...................................................................................... 43
4.5 Definisi Operasional .......................................................................................44
4.6 Pengumpulan Data .........................................................................................45
4.7 Analisis Data ................................................................................................. 45
xiii
4.8 Alur Penelitian ............................................................................................... 47
BAB 5 HASIL PENELITIAN DAN ANALISIS DATA
5.1 Hasil Penelitian ..............................................................................................48
5.1.1 Demografi Pasien ....................................................................................48
5.2 Penggunaan Terapi Antibiotik TB MDR Terstandar ........................................49
5.3 Kesesuaian Pemilihan Kombinasi Antibiotik Terstandar TB-MDR Paru ..........54
5.4 Kesesuaian Pemilihan Terapi Antibiotik Individual pada Pasien MDR ............54
5.5 Efek Samping Obat TB-MDR..........................................................................55
5.5 Penatalaksanaan Efek Samping Obat TB-MDR .............................................55
BAB 6 PEMBAHASAN
6.1 Pembahasan Hasil Penelitian .........................................................................58
6.2 Evaluasi Terapi Antibiotik TB-MDR Terstandar ............................................. 60
6.3 Kesesuaian Pemilihan Kombinasi Antibiotik Terstandar TB-MDR Paru .......... 61
6.4 Kesesuaian Pemilihan Terapi Antibiotik Individual pada Pasien MDR ........... 61
6.5 Efek Samping OAT TB-MDR .......................................................................... 61
6.6 Evaluasi Penanganan Efek Samping OAT TB-MDR ...................................... 64
6.7 Evaluasi Hasil Pengobatan ............................................................................. 64
6.8 Keterbatasan Penelitian ................................................................................. 65
BAB 7 PENUTUP
7.1 Kesimpulan ................................................................................................... 66
7.2 Saran .............................................................................................................67
Daftar Pustaka ........................................................................................................ 68
Lampiran ................................................................................................................ 66
xiv
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1 Alur Diagnosa TB Resistan Obat ......................................................... 18
Gambar 3.1 Skema Kerangka Konsep Penelitian ................................................... 40
Gambar 4.1 Skema Alur Penelitian ......................................................................... 47
xv
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.1 Klasifikasi Pasien TB MDR berdasar riwayat pengobatan sebelumnya ..... 7
Tabel 2.2 Mekanisme molekuler resistensi obat Mycobacterium tuberculosis ......... 11
Tabel 2.3 Kriteria untuk penetapan pasien TB MDR yang akan diobati ................... 19
Tabel 2.4 Pengelompokan OAT .............................................................................. 20
Tabel 2.5 Durasi Pengobatan ................................................................................. 24
Tabel 2.6 Perhitungan dosis OAT Resistan Obat Tahun 2016 ................................ 26
Tabel 2.7 Perhitungan dosis OAT Resistan Obat Tahun 2014 ................................ 27
Tabel 2.8. Efek samping ringan dan sedang ...................................................... 29-31
Tabel 2.9. Efek samping berat ........................................................................... 31-34
Tabel 2.10 Efek setiap obat golongan lini II............................................................. 34
Tabel 2.11 Dosis uji memulai kembali pengobatan OAT MDR ................................ 34
Tabel 2.12 Penyesuaian dosis OAT pada gangguan ginjal ..................................... 35
Tabel 2.13 Pemantauan Kadar kalium .................................................................... 35
Tabel 2.14 Pasien TB Resistan Obat dengan kondisi khusus ................................. 35
Tabel 5.1 Distribusi Data Demografi TB MDR Paru ................................................ 49
Tabel 5.2 Penggunaan Antibiotik TB-MDR Terstandar....................................... 50-53
Tabel 5.3 Kesesuaian Pemilihan Pola Antibiotik Setiap Awal Fase ........................ 54
Tabel 5.4 Kesesuaian Terapi Antibiotik Individual .................................................. 54
Tabel 5.5 Efek samping obat TB-MDR .............................................................. 52-55
Tabel 5.6 Penatalaksanaan efek samping obat TB-MDR .................................. 56-53
iv
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT atas karunia dan rahmat-Nya sehingga
penulis dapat menyelesaikan Tugas Akhir dengan judul “Evaluasi Tatalaksana
dan Penaganan Kejadian Efek Samping Obat Tuberculosis Multidrug Resistant
(TB-MDR) di RSUD dr. Saiful Anwar Malang Tahun 2014 – 2016 (Penelitian
Dilakukan di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang)”.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui insiden kejadian, penanganan
dan kejadian efek samping obat MDR TB yang ada di RSUD Dr. Saiful Anwar
Malang.
Tugas Akhir ini dapat terselesaikan dengan baik karena banyaknya
dukungan dari berbagai pihak, maka dari itu pada kesempatan ini penulis
mengucapkan terima kasih yang tak terhingga kepada:
1. Dr. dr. Sri Andarini, M.Kes, selaku dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Brawijaya yang telah memberikan kesempatan untuk menuntut ilmu di
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya.
2. Dr. Dra. Sri Winarsih, M.Si., Apt, selaku Ketua Program Studi Farmasi dan
Ketua Tim Penguji Tugas Akhir Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
yang telah memberikan kesempatan untuk menyelesaikan studi dengan
baik.
3. Anisyah Achmad, S.Si., Apt, Sp.FRS, selaku dosen pembimbing pertama
yang dengan sabar membimbing untuk bisa menulis dengan baik, dan
senantiasa memberi semangat, sehingga penulis dapat menyelesaikan
Tugas Akhir ini.
v
4. dr. Jani Jane R. Sugiri, Sp.P (K), selaku dosen pembimbing kedua yang
dengan sabar membimbing untuk bisa menulis dengan baik dan senantiasa
memberi semangat, sehingga penulis dapat menyelesaikan Tugas Akhir ini.
5. Dr. Dra. Sri Winarsih, M.Si., Apt, selaku penguji yang telah memberikan
saran dan pengarahan dalam penyusunan Tugas Akhir ini sehingga penulis
dapat menyelesaikan Tugas Akhir ini dengan baik.
6. dr. Restu Kurnia Tjahjani, M.Kes, selaku direktur Rumah Sakit Dr. Saiful
Anwar Malang yang telah memberikan ijin melakukan penelitian di rumah
sakit untuk penulis demi menyusun Tugas Akhir ini dengan baik.
7. Ayuk Lawuningtyas H., S.Farm.,M.Farm.,Apt dan Efta Triastuti,
M.Farm.Klin.,S.Si.,Apt, selaku pembimbing akademik yang senantiasa
memberikan bimbingan dan nasihat selama berkuliah di Program Studi
Farmasi FKUB .
8. Semua dosen pengajar dan administrasi Program Studi Farmasi Fakultas
Kedokteran Universitas Brawijaya yang telah mendidik, membimbing, dan
memberikan ilmu pengetahuan, serta semangat.
9. Segenap anggota Tim Pengelola Tugas Akhir FKUB, yang telah membantu
penulis dalam menyelesaikan penyusunan Tugas Akhir ini.
10. Keluarga tercinta Bapak Adi Mulyono, Ibu Muryanti, Mbak Ifa Yulaika, Mbak
Ima Yulaikaadi, Mas Arif Wahyudi, dan Mas Arif Rusdirianto atas segala doa,
kasih sayang, bantuan, dukungan, dan semangat.
11. Guru yang terus membimbing dengan kesabaran, Bapak Muhammad Giri.
12. Dosen sekaligus Mas yang memberi pengarahan dan motivasi, Mas Rudi.
13. Kelompok tugas akhir Siska Amanda, dan Orysa atas kesempatan,
pengalaman, dukungan, dan semangat.
vi
14. Sahabat dari farmasi Reni, Cyla, Putri, Amanda, Orysa, Duwi, Nurul, Neini,
Ninda, Talita dan Hani atas pengalaman, dukungan, dan semangat.
15. Sahabat-sahabatku tersayang Fatimatuz Zahro, Rahma Vindyasari, Gigis A.
R, Risa Rezki P, Ninda A. W, Fintya M. I, yang telah memberikan doa,
motivasi, dukungan, dan semangat.
16. Teman-teman farmasi angkatan 2012 yang telah memberi dukungan,
semangat, dan banyak pengalaman berharga.
17. Semua pihak yang tidak bisa disebutkan satu per satu yang telah membantu
dalam menyelesaikan studi dan tugas akhir ini.
Penulis menyadari bahwa Tugas Akhir ini masih jauh dari sempurna, oleh
karena itu penulis membuka diri untuk segala saran dan kritik yang membangun.
Akhirnya, semoga Tugas Akhir ini dapat bermanfaat bagi yang membutuhkan.
Malang, 17 Mei 2017
Penulis
vii
ABSTRAK Yulaikha, Itamah. 2017. Evaluasi Tatalaksana Dan Penanganan Kejadian Efek
Samping Obat Tuberculosis Multidrug Resistant (TB-MDR): Penelitian Dilakukan di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang. Tugas Akhir, Program Studi Farmasi, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya. Pembimbing: (1) Anisyah Achmad, S.Si, Apt, Sp.FRS, (2) dr. Jani Jane R. Sugiri, Sp.P(K).
Pada TB-MDR pemberian antibiotik yang tidak sesuai dapat mengakibatkan komplikasi berbahaya hingga kematian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kesesuaian penggunaan antibiotik pada pasien TB-MDR di Instalasi Rawat Jalan RSUD Dr. Saiful Anwar Malang dibandingkan dengan Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resisten Obat 2014. Penelitian dilakukan secara observasional dengan metode deskriptif kuantitatif dengan menggunakan data rekam medis selama periode Januari 2014-Desember 2016. Besar sampel yang memenuhi kriteria inklusi adalah 57 orang. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kesesuaian pemilihan terapi antibiotik terstandar pada pasien sebesar 96,49%. Kesesuaian penanganan efek samping adalah 19%. Kesimpulan pada penelitian ini adalah pemilihan terapi antibiotic terstandar dan penanganan efek samping TB-MDR belum sesuai dengan Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resisten Obat 2014.
Kata kunci: resistensi obat tuberkulosis, antibiotik terstandar, efek samping, kesesuaian antibiotik, kesesuaian penanganan efek samping
viii
ABSTRACT Yulaikha, Itamah. 2017. Evaluation Management of and Treatment incident Drug
Side Effects Multidrug Resistant Tuberculosis (MDR-TB): Research was Conducted in Dr. Saiful Anwar General Hospital Malang. Final Assignment, Pharmacy Program, Faculty of Medicine, Brawijaya University. Supervisors: (1) Anisyah Achmad, S.Si, Apt, Sp.FRS, (2) dr. Jani Jane R. Sugiri, Sp.P(K).
In MDR-TB antibiotic therapy that do not match can result cause resistance until
death. This study aims to determine appropriateness of the pattern of antibiotic
use in patients with MDR-TB in the Installation the Outpatient Hospital Dr. Saiful
Anwar compared with the Integrated Management of Drug Resistant
Tuberculosis Control in 2014. The observational study was conducted by
quantitative descriptive method using medical records during the period January
2014 to December 2016. The study was observational research with descriptive
research method analysis of quantitative used retrospective medical record from
January 2014 to December 2016. The sample that met the inclusion criteria were
57 people. The research results show that appropriate the selection of
standardized antibiotic treatment in patients at 96,49%. Suitability selection of
treatment adverse effects is 19%. The conclusion in this research is the selection
of standardized antibiotic treatment and treatment adverse effects of MDR-TB not
been in accordance with the Integrated Management of Drug Resistant
Tuberculosis Control in 2014.
Keywords: multidrug resistant tuberculosis, antibiotic standardized, side effect,
appropriateness of antibiotic, appropriateness of treatment adverse effects
xvi
DAFTAR SINGKATAN
BTA : Basil Tahan Asam
Cm : Capreomycin
Cs : Sikloserin
DOT : Directly Observed Treatment
DOTS :Directly Observed treatment Short Course
DST : Drug Suceptibility Test
E : Etambutol
Eto : Etionamid
FDC :Fixed dose Combination
Fasyankes : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
H : Isoniazid
HIV :Human Immunodeficiency Virus
HE : Ethambutol
HES : Isoniazid Ethambutol dan Streptomisin
INH : Isoniazid
KIE : Konseling Informasi Edukasi
Km : Kanamisin
Lfx : Levofloksasin
Mfx : Moksifloksasin
MTB : Mycobacterium Tuberculosis
MTPTRO : Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat
MDR :Multidrug resistance
xvii
OAT :Obat AntiTuberculosis
PAS : þ-aminosalycyclic acid
PCT : Parasetamol
PMO : Pengawas Minum Obat
R : Rifampisin
RE : Rifampicin Ethambutol
RES : Rifampicin Ethambutol dan Streptomisin
RR : Resistensi Rifampisin
TAK : Tim Ahli Klinis
TB : Tuberculosis
XDR : Extensively Drug Resistance
WHO : World Health Organization
Z : Pirazinamid
1
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan
bakteri Mycobacterum tuberculosis, yang dapat menyerang berbagai organ,
terutama paru-paru. Penyakit ini bila tidak diobati atau pengobatannya tidak
tuntas dapat menimbulkan komplikasi berbahaya hingga kematian. TB
diperkirakan sudah ada di dunia sejak 5000 tahun sebelum masehi, namun
kemajuan dalam penemuan dan pengendalian penyakit TB baru terjadi dalam 2
abad terakhir (Kemenkes, 2015).
Kasus MDR-TB Indonesia berada di urutan ke-8 (WHO, 2012). Pada
tahun 2013 WHO memperkirakan di Indonesia terdapat 6.800 kasus baru TB
dengan Multidrug resistant tuberculosis (MDR-TB) setiap tahun. Diperkirakan 2%
dari kasus TB baru dan 12% dari kasus TB pengobatan ulang merupakan kasus
TB MDR. Diperkirakan pula lebih dari 55% pasien Multidrug Resistant
Tuberculosis (MDR-TB) belum terdiagnosis atau mendapatkan pengobatan
dengan baik dan benar (Kemenkes, 2015).
Laporan kasus WHO tahun 2014 menyatakan di Indonesia kasus
konferensi bakteriologi baru dengan hasil DSTa sebanyak 1.058 dengan 0,5%
kasus DST. Kasus baru TB-MDR sebanyak 229 dengan 35% kasus DST 1,9%
2
dan kasus pengulangan TB MDR yang pernah diobati sebelumnya sebesar
214.209 dengan 69% DST (WHO, 2015).
Indonesia telah melakukan beberapa survei resistensi OAT untuk
mendapatkan data resistensi OAT. Survei tersebut diantaranya dilakukan di
Kabupaten Timika Papua pada tahun 2004, menunjukkan data kasus TB MDR
diantara kasus baru TB adalah sebesar 2%; di Provinsi Jawa Tengah pada tahun
2006, data kasus TB MDR diantara kasus baru TB adalah 1,9% dan kasus TB
MDR pada TB yang pernah diobati sebelumnya adalah 17,1%; di Kota Makasar
pada tahun 2007, data kasus TB MDR diantara kasus baru TB adalah sebesar
4,1% dan pada TB yang pernah diobati sebelumnya adalah 19,2%. Manajemen
Penatalaksanaan pasien TB MDR telah dimulai pada pertengahan tahun 2009
dengan suatu kegiatan uji pendahuluan di 2 (dua) wilayah yaitu kota Jakarta
Timur dan kota Surabaya pada pertengahan 2009 (Kemenkes, 2014).
Tatalaksana kasus MDR TB ini sering dihubungkan dengan kejadian efek
samping mulai dari yang ringan sampai yang berat (Bloss, 2010).
Kemal Tahaoglu dalam penelitiannya tentang pengobatan MDR-TB di
Turki menyatakan, pada jumlah obat yang diberikan dengan median 5,5 jenis
(rentang 3-9 jenis), perubahan kultur menjadi negatif terjadi pada 190 pasien
(95%) dalam waktu rata-rata 1,9 bulan (rentang 1-9) bulan. Angka kesuksesan
pengobatan 77% dengan sembuh 78 pasien (49%) dan kemungkinan sembuh 43
(11%), gagal 13 pasien (8%), 7 pasien meninggal, 17 (11%) pasien tidak
menyelesaikan pengobatan. Kesuksesan pengobatan dipengaruhi oleh usia dan
ketiadaan pengobatan terdahulu dengan ofloksasin (Kemal Thaoglu, 2001).
Penelitian retrospektif tentang MDR-TB di Grantham Hospital, Hongkong
menyimpulkan bahwa kebanyakan pasien MDR-TB dapat diobati dengan efektif
3
menggunakan regimen mengandung ofloksasin/ levofloksasin. Adanya kavitasi,
resistensi terhadap ofloksasin secara in vitro dan ketidakpatuhan pasien
merupakan faktor yang menyebabkan gagal pengobatan (Wing W.Y, dkk, 1999).
Beberapa obat yang diduga sebagai penyebab timbulnya efek samping
mual dan muntah adalah to, PAS, serta Z. Mual dan muntah merupakan efek
samping tersering pada kasus MDR TB yang ditemukan pada penelitian Shin
sebesar 75,4%, Bloss sebanyak 58% dan 39%, Nathanson sebesar 32,8%, dan
Sagwa dkk sebesar 23% (Nathanson dkk, 2004; Shin dkk, 2007; Bloss dkk,
2010; Sagwa, 2012). Efek samping pada gangguan renal dilaporkan oleh
penelitian yang dilakukan Shin dkk sebanyak 9,8%. Penelitian Nathason juga
menemukan 1,1% pasien dengan gagal ginjal/ nefrotoksik pada pemberian terapi
MDR TB (Nathanson dkk, 2004). Gangguan pendengaran juga cukup banyak
ditemukan sebanyak 59,6%. Hasil serupa juga dilaporkan oleh Singh kejadian
ototoksik pada 15,6% pasien. Penelitian menunjukkan gangguan pendengaran
terjadi sebanyak 25% pasien (Ramma, 2012).
Sehubungan dengan perkiraan WHO mengenai kejadian MDR-TB yang
terus meningkat dan efek samping yang terjadi maka hal ini sebagai
pertimbangan penelitian dengan judul “Evaluasi Tatalaksana dan Penaganan
Kejadian Efek Samping Obat Tuberculosis Multidrug Resistant (TB-MDR) di
RSUD dr. Saiful Anwar Malang Tahun 2014 – 2016” dilakukan.
1.2 Rumusan Masalah
Beberapa permasalahan terkait masalah resistensi obat TB antara lain
adalah:
4
a. Apakah penanganan MDR-TB di RSUD dr. Saiful Anwar Malang sesuai
dengan Pedoman Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resisten
Obat 2014 (obat yang digunakan sesuai dengan berat badan, dosis,
frekuensi, cara pemberian dan lama pemberian jika dilihat dari hasil
diagnosa)?
b. Apakah penanganan kejadian efek samping obat MDR-TB (ringan hingga
berat yang meliputi reaksi kulit alergi, neuropati perifer, mual muntah,
anoreksi, diare, nyeri kepala, vertigo, artralgia, gangguan tidur, gangguan
elektrolit, depresi, perubahan perilaku, gastristis, nyeri di tempat suntikan,
mentalic taste, kelainan fungsi hati dan ginjal, gangguan pendengaran dan
penglihatan, kejang, tendinitis, syok anafilaktik, serta hipotiroid) di RSUD dr.
Saiful Anwar Malang sesuai dengan Pedoman Manajemen Terpadu
Pengendalian Tuberkulosis Resisten Obat 2014?
c. Berapa banyak kejadian efek samping obat MDR-TB yang muncul di RSUD
Dr. Saiful Anwar Malang?
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan umum penelitian ini adalah untuk mengetahui insiden kejadian,
penanganan dan kejadian efek samping obat MDR TB yang ada di RSUD Dr.
Saiful Anwar Malang.
1.3.2 Tujuan Khusus
Tujuan khusus adalah:
a. Untuk mengetahui jumlah kejadian MDR-TB di RSUD dr. Saiful Anwar
Malang.
5
b. Untuk mengetahui kesesuaian penanganan MDR-TB di RSUD dr. Saiful
Anwar Malang berdasarkan Pedoman Manajemen Terpadu Pengendalian
Tuberkulosis Resisten Obat 2014.
c. Untuk mengetahui kesesuaian penanganan terhadap efek samping MDR-TB
berdasarkan Pedoman Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis
Resisten Obat 2014.
d. Untuk mengetahui persentase setiap kejadian efek samping pada
pengobatan MDR-TB.
e. Untuk mengetahui persentase keberhasilan pengobatan MDR-TB.
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1 Manfaat Akademik
Sebagai bahan referensi untuk pengembangan ilmu kefarmasian dan
pengkajian permasalahan terkait pengobatan pasien MDR-TB menggunakan
obat TB lini pertama dan kedua di bidang farmasi klinik.
1.4.2 Manfaat Praktis
Sebagai sumber informasi terkait penggunaan obat TB lini pertama dan
kedua pada pasien MDR-TB paru sehingga dapat menjadi bahan masukan
dalam peningkatan mutu pelayanan medik di rumah sakit, khususnya pencegah
an terjadinya komplikasi bahkan kematian dan meningkatkan kualitas dan
efektivitas pengobatan pasien TB kasus resistensi atau meningkatkan DOTS di
kemudian hari.
6
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Tuberkulosis
Tuberkulosis (TB) adalah infeksi yang menular melalui udara. 9 juta orang
jatuh sakit akibat TB pada tahun 2013, termasuk 1,1 juta kasus antara orang
yang hidup dengan HIV. Pada 2013, 1,5 juta orang meninggal akibat TB,
termasuk 360000 antara orang-orang yang HIV-positif. 510.000 wanita
meninggal karena TB pada tahun 2013, termasuk 180.000 di antara perempuan
yang HIV-positif. Kematian TB secara keseluruhan di antara orang HIV-positif,
50% di antara wanita. TB adalah salah satu pembunuh atas wanita usia
reproduksi. Diperkirakan 550.000 anak sakit akibat TB dan 80.000 anak yang
HIV-negatif meninggal karena TB pada tahun 2013. Tingkat kematian TB telah
menurun 45% sejak tahun 1990 (WHO, 2014).
Tuberkulosis adalah penyakit kronis, infeksi progresif dengan periode
laten setelah infeksi awal, pada umumnya terjadi pada paru. Tuberkulosis (TB)
adalah penyakit menular yang umumnya disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis. Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri aerobik, gram
positif lemah, berbentuk batang tanpa flagel, tidak menghasilkan spora, tidak
menghasilkan toksin. Bakteri ini memiliki panjang dan tinggi yang bervariasi
antara 0,3 – 0,6 dan 1 – 4 μm, memiliki selaput luar sel yang kompleks,
pertumbuhanya lambat dan secara genetik homogen. Mycobacterium
7
tuberculosis merupakan bakteri patogen makrofag intraselluler yang dibuktikan
dengan daerah infeksi yang umumnya berada pada sistem paru (Ducati, 2006).
2.2 Klasifikasi dan Tipe Pasien TB MDR
Berikut klasifikasi pasien TB Resistan obat mengikuti klasifikasi baku
untuk pasien TB, yaitu (Kemenkes, 2014):
a. Klasifikasi TB MDR (berdasarkan lokasi):
- Paru
Apabila kelainan ada di dalam parenkim paru.
- Ekstra Paru
Apabila kelainan ada di luar parenkim paru dibuktikan dengan hasil
pemeriksaan bakteriologis resistensi obat untuk sampel pemeriksaan yang
diambil di luar parenkim paru.
Bila dijumpai kelainan di Paru maupun di luar paru maka pasien di
registrasi sebagai pasien TB MDR dengan klasifikasi TB RR/ MDR Paru.
b. Pasien TB RR/ MDR diregistrasi sesuai dengan klasifikasi pasien berdasar
riwayat pengobatan sebelumnya, sebagai berikut:
Tabel 2.1 Klasifikasi Pasien TB RR/ MDR berdasar riwayat pengobatan
Klasifikasi Keterangan
a. Pasien Baru: Pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau pernah di obati menggunakan OAT kurang dari 1 bulan
b. Pengobatan ulangan: Pasien yang mendapatkan pengobatan ulang: - Kasus Gagal Pengobatan kategori 1 Pasien memperoleh pengobatan dengan paduan kategori 1 dengan hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan. - Kasus Gagal Pengobatan kategori 2 Pasien memperoleh pengobatan ulangan dengan paduan kategori 2 yang hasil pemeriksaan dahaknya positif atau kembali menjadi positif pada bulan ke lima atau lebih selama pengobatan. Hal ini ditunjang dengan rekam medis dan atau riwayat pengobatan TB sebelumnya.
8
Klasifikasi Keterangan
- Kasus Kambuh (relaps) Pasien TB yang sebelumnya pernah mendapatkan pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali sebagai kasus TB rekuren berdasarkan hasil konfirmasi pemeriksaan bakteriologis dari pemeriksaan dahak mikroskopis, atau biakan atau tes cepat. - Pasien kembali setelah loss to follow – up (lalai berobat/default) Pasien yang kembali berobat setelah loss to follow – up/berhenti berobat paling sedikit 2 bulan dengan pengobatan kategori-1 atau kategori-2 serta hasil pemeriksaan bakteriologis menunjukkan hasil terkonfirmasi. - Pernah diobati tidak diketahui hasilnya Pasien yang telah mendapatkan pengobatan TB > 1 bulan tetapi hasil pengobatannya tidak diketahui atau terdokumentasi Pasien TB yang riwayat pengobatan sebelumnya tidak jelas atau tidak dapat dipastikan
(Kemenkes, 2014)
2.3 Resistensi Tuberkulosis
2.3.1 Epidemiologi
TB Resistan Obat adalah keadaan dimana kuman Mycobacterum
tuberculosis sudah tidak dapat lagi dibunuh dengan salah satu atau lebih obat
anti TB (OAT). Pada tahun 2013 WHO memperkirakan di Indonesia terdapat
6.800 kasus baru TB dengan Multidrug resistant tuberculosis (MDR-TB) setiap
tahun. Diperkirakan 2% dari kasus TB baru dan 12% dari kasus TB pengobatan
ulang merupakan kasus TB MDR. Diperkirakan pula lebih dari 55% pasein
Multidrug resistant tuberculosis (MDR-TB) belum terdiagnosis atau mendapatkan
pengobatan dengan baik dan benar (Kemenkes, 2015).
Perkiraan pada tahun 2014 di Indonesia kasus TB MDR pengobatan baru
sebesar 1.9% (1,4-2,5) dan 12% (8,1-17) pengobatan ulang. Tahun 2014
Indonesia dengan jumlah penduduk 254 juta orang telah dilaporkan 1058 (1%)
terkena TB MDR/RR dari kasus baru dan 8445 (88%) dengan total kasus 9503.
Sebesar 1812 kasus terdeteksi dari hasil laboratorium yang terkena TB MDR/RR.
Namun pasien yang baru diberikan pengobatan berjumlah 1284 orang. Penelitian
9
cohort tahun 2012, pengobatan TB MDR/RR di Indonesia telah berhasil
disembuhkan masih berjumlah 54% dari kasus yang ada (WHO, 2015).
Multidrug Resistance Tuberculosis TB (atau TB MDR) adalah salah satu
jenis resistensi bakteri TB terhadap minimal dua obat anti TB lini pertama, yaitu
Isoniazid dan Rifampicin yang merupakan dua obat TB yang paling efektif. TB
MDR menjadi tantangan baru dalam program pengendalian TB karena
penegakan diagnosis yang sulit, tingginya angka kegagalan terapi dan kematian.
Diperkirakan prevalensi TB MDR di Indonesia pada tahun 2004 adalah sebesar
8.900 kasus. Dua persen kasus TB MDR diperkirakan berasal dari kasus TB baru
dan 14,7% dari kasus TB yang mendapatkan pengobatan ulang (WHO, 2010).
2.3.2 Pengertian
Resistansi kuman M.tuberculosis terhadap OAT adalah keadaan dimana
kuman sudah tidak dapat lagi dibunuh dengan OAT. TB resistan OAT pada
dasarnya adalah suatu fenomena “buatan manusia”, sebagai akibat dari
pengobatan pasien TB yang tidak adekuat maupun penularan dari pasien TB
resistan OAT. Penatalaksanaan TB resistan OAT lebih rumit dan memerlukan
perhatian yang lebih banyak daripada penatalaksanaan TB yang tidak resistan.
Penerapan Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat
menggunakan kerangka kerja yang sama dengan strategi DOTS dengan
beberapa penekanan pada setiap komponennya (Kemenkes, 2014).
Kategori resistansi terhadap obat anti TB, yaitu (Kemenkes, 2014):
a. Monoresistan: resistan terhadap salah satu OAT, misalnya resistan isoniazid
(H)
10
b. Poliresistan: resistan terhadap lebih dari satu OAT, selain kombinasi isoniazid
(H) dan rifampisin (R), misalnya resistan isoniazid dan ethambutol (HE),
rifampicin ethambutol (RE), isoniazid ethambutol dan streptomisin (HES),
rifampicin ethambutol dan streptomisin (RES).
c. Multi Drug Resistan (MDR): resistan terhadap isoniazid dan rifampisin,
dengan atau tanpa OAT lini pertama yang lain, misalnya resistan HR, HRE.
d. Ekstensif Drug Resistan (XDR): TB MDR disertai resistansi terhadap salah
salah satu obat golongan fluorokuinolon dan salah satu dari OAT injeksi lini
kedua (kapreomisin, kanamisin, dan amikasin).
e. TB Resistan Rifampisin (TB RR): Resistansi terhadap rifampisin
(monoresistan, poliresistan, TB MDR, TB XDR) yang terdeteksi menggunakan
metode fenotif dengan atau tanpa resistan OAT lainnya.
2.3.3 Mekanisme Resistensi Obat
Resistensi terhadap isoniazid terjadi akibat mutasi pada salah satu dari
dua tempat utama, dapat terjadi pada gen katG atau pada inhA. Resistensi pada
rifampisin hampir selalu terjadi pada titik mutasi pada gen rpo pada subunit beta
DNA-dependent RNA polymerase. Resistensi tersebut tidak berhubungan secara
langsung, sehingga mutasi terpisah harus terjadi terlebih dahulu untuk
mengubah bakteri menjadi MDR-TB (Ormerod, 2005). Kecepatan resistensi
untuk obat tuberkulosis tunggal muncul sekitar 45 hari untuk streptomisin dan 2
sampai 5 bulan untuk rifampisin. Pada umumnya lokasi kromosomal resistensi
untuk obat yang berbeda tidak terkait, sehingga timbunya resistensi secara
spontan pada multi obat sangat jarang (Jhonson, 2008).
11
Tabel 2.2 Mekanisme molekuler resistensi obat pada Mycobacterium tuberculosis
Obat Gen Target Mekanisme aksi
Isoniazid katG inhA ndh ahpC
Katalase-peroksida Enoyl ACP reduktase NADH dehidrogenase II Alkil hidroperoksidase
Menghambat biosintesa mycolic acid
dan efek lainnya pada metabolisme lipid, karbohidrat dan NAD
Rifampisin rpoB RNA polimerase Menghambat transkripsi
Pirazinamid pncA Nikotidaminase/ pyrazinamidase
Acidification sitoplasma dan reenergi dari membran
Ethambutol embCAB Arabinosil transferase Menghambat sintesa arabinogalaktan
Streptomisin rpsL rss
Protein ribosom S12 rRNA 16S
Menghambat sintesa protein
Amikasin rrs rRNA 16S Menghambat sintesa protein
Kapreomisin tlyA rRNA 16 Menghambat sintesa protein
Obat Gen Target Mekanisme aksi
Florokuinolon gyrA gyrB
DNA girase Menghambat DNA girase
Ethionamid etaA/ ethR inhA
Flavin monooksigenase Menghambat biosintesa mycolic acid
(Respirology, Management of multidrud-resitant tuberculosis: update 2007)
2.3.3.1 Mekanisme Resistensi Terhadap INH (Isoniazide)
Isoniazid merupakan hydrasilasi dari asam isonikotinik, molekul yang larut
air sehingga mudah untuk masuk ke dalam sel. Mekanisme kerja obat ini dengan
menghambat sintesis dinding sel asam mikolik (struktur bahan yang sangat
penting pada dinding sel mykobakterium) melalui jalur yang tergantung dengan
oksigen seperti rekasi katase peroksidase (Riyanto, et al. 2006). Mutasi
mikobakterium tuberkulosis yang resisten terhadap isoniazid terjadi secara
spontan dengan kecepatan 1 dalam 105-106 organisme. Mekanisme resistensi
isoniazid diperkirakan oleh adanya asam amino yang mengubah gen katalase
peroksidase (katG) atau promotor pada lokus 2 gen yang dikenal sebagai inhA.
Mutasi missense atau delesi katG berkaitan dengan berkurangnya aktivitas
katalase dan peroksidase (Wallace, et al. 2004).
2.3.3.2 Mekanisme Resistensi Terhadap Rifampisin
12
Rifampisin merupakan turunan semisintetik dari Streptomyces
mediterranei, yang bekerja sebagai bakterisid intraseluler maupun ekstraseluler
(Wallace, et al. 2004; Riyanto, et al. 2006). Obat ini menghambat sintesis RNA
dengan mengikat atau menghambat secara khusus RNA polymerase yang
tergantung DNA. Rifampisin berperan aktif invitro pada kokus gram positif dan
gram negatif, mikobakterium, chlamydia, dan poxvirus. Resistensi mutannya
tinggi, biasanya pada semua populasi miikobakterium terjadi pada frekuensi 1:
107 atau lebih 12. Resistensi terhadap rifampisin ini disebabkan oleh adanya
permeabilitas barier atau adanya mutasi dari RNA polymerase tergantung DNA.
Rifampisin mengahambat RNA polymerase tergantung DNA dari mikobakterium,
dan menghambat sintesis RNA bakteri yaitu pada formasi rantai (chain formation)
tidak pada perpanjangan rantai (chain elongation), tetapi RNA polymerase
manuisia tidak terganggu. Resistensi rifampisin berkembang karena terjadinya
mutasi kromosom dengan frekuensi tinggi dengan kecepatan mutasi tinggi yaitu
10-7 sampai 10-3, dengan akibat terjadinya perubahan pada RNA polymerase.
Resistensi terjadi pada gen untuk beta subunit dari RNA polymerase dengan
akibat terjadinya perubahan pada tempat ikatan obat tersebut (Riyanto, et al.
2006).
2.3.3.4 Mekanisme Resistensi Terhadap Ethambutol
Ethambutol merupakan turunan ethylenediamine yang larut air dan aktif
hanya pada mycobakteria. Ethambutol ini bekerja sebagai bakteriostatik pada
dosis standar. Mekanisme utamanya dengan menghambat enzim
arabinosyltransferase yang memperantarai polymerisasi arabinose menjadi
arabinogalactan yang berada di dalam dinding sel. Resistensi ethambutol pada
13
M.tuberculosis paling sering berkaitan dengan mutasi missense pada gen embB
yang menjadi sandi untuk arabinosyltransferase. Mutasi ini telah ditemukan pada
70% strain yang resisten dan keterlibatan pengganti asam amino pada posisi 306
atau 406 pada sekitar 90% kasus (Wallace, et al. 2004).
2.3.3.5 Mekanisme Resistensi Terhadap Streptomysin
Streptomysin merupakan golongan aminoglikosida yang diisolasi dari
Streptomyces griseus. Obat ini bekerja dengan menghambat sintesis protein
dengan menganggu fungsi ribosomal14. Pada 2/3 strain M.tuberculosis yang
resisten terhadap streptomysin telah diidentifikasi oleh karena adanya mutasi
pada satu dari dua target yaitu pada gen 16S rRNA (rrs) atau gen yang
menyandikan protein ribosomal S12 (rpsl). Kedua target diyakini terlibat pada
ikatan streptomysin ribosomal. Mutasi yang utama terjadi pada rpsl. Mutasi pada
rpsl telah diindetifikasi sebanyak 50% isolat yang resisten terhadap streptomysin
dan mutasi pada rrs sebanyak 20% (Martin, 2007). Pada sepertiga yang lainnya
tidak ditemukan adanya mutasi. Frekuensi resistensi mutan terjadi pada 1 dari
105 sampai 107 organisme. Strain M.tuberculosis yang resisten terhadap
streptomysin tidak mengalami resistensi silang terhadap capreomysin maupun
amikasin (Wallace, et al. 2004).
2.3.4 Faktor Yang Mempengaruhi Terjadinya Tuberkulosis Resistan Obat
Faktor utama penyebab terjadinya resistansi kuman terhadap OAT adalah
ulah manusia sebagai akibat tata laksana pengobatan pasien TB yang tidak
14
dilaksanakan dengan baik. Penatalaksanaan pasien TB yang tidak adekuat
tersebut dapat ditinjau dari sisi (Kemenkes, 2014):
1. Pemberi jasa/petugas kesehatan, yaitu karena:
• Diagnosis tidak tepat
• Pengobatan tidak menggunakan paduan yang tepat
• Dosis, jenis, jumlah obat dan jangka waktu pengobatan tidak adekuat
• Penyuluhan kepada pasien yang tidak adequat
2. Pasien, yaitu karena:
• Tidak mematuhi anjuran dokter/ petugas kesehatan
• Tidak teratur menelan paduan OAT
• Menghentikan pengobatan secara sepihak sebelum waktunya
• Gangguan penyerapan obat
3. Program Pengendalian TB, yaitu karena :
• Persediaan OAT yang kurang
• Kualitas OAT yang disediakan rendah (Pharmaco-vigillance)
2.4 Pengobatan TB-MDR
Pengobatan pasien TB Resistan Obat, diperlukan paduan OAT lini kedua
dan lini satu yang masih sensitif dan berkualitas dengan panduan pengobatan
yang tepat. OAT lini kedua lebih rumit dalam pengelolaannya antara lain
penentuan paduan obat, dosis, cara pemberian, lama pemberian, perhitungan
kebutuhan, penyimpanan dan sebagainya. Selain itu, harga OAT lini dua jauh
lebih mahal, potensi yang dimiliki lebih rendah, efek samping lebih banyak dan
lebih berat daripada OAT lini pertama. Strategi pengobatan yang tepat adalah
pemakaian OAT secara rasional, pengobatan didampingi pengawas menelan
15
obat yang terlatih yaitu petugas kesehatan. Pengobatan didukung oleh
pelayanan TB MDR dengan keberpihakan kepada pasien, serta adanya prosedur
tetap untuk mengawasi dan mengatasi kejadian efek samping obat (Kemenkes,
2014).
Penatalaksanaan klinis MDR TB lebih rumit bila dibandingkan dengan TB
yang sensitif karena mempergunakan obat anti-TB (OAT) lini I dan lini II. Pada
tatalaksana TB yang sensitif hanya menggunakan 4 obat dan membutuhkan
waktu 6 bulan, sedangkan pada tatalaksana MDR TB mempergunakan minimal 5
obat dan berlangsung selama 18 sampai 24 bulan. Tatalaksana kasus MDR TB
ini sering dihubungkan dengan kejadian efek samping mulai dari yang ringan
sampai yang berat (Bloss, 2010).
2.4.1 Strategi Pengobatan Pasien TB-MDR
Pada dasarnya strategi pengobatan pasien TB MDR mengacu kepada
strategi DOTS (Kemenkes, 2014).
a. Semua pasien yang sudah terbukti sebagai TB MDR ataupun resistan
Rifampisin berdasarkan pemeriksaan uji kepekaan M. Tuberculosis baik
dengan tes cepat maupun metode konvensional dapat mengakses
pengobatan TB MDR yang baku dan bermutu.
b. Paduan OAT untuk pasien TB MDR adalah paduan standar yang
mengandung OAT lini kedua dan lini pertama.
c. Paduan OAT tersebut dapat disesuaikan bila terjadi perubahan hasil uji
kepekaan M.tuberculosis dengan paduan baru yang ditetapkan oleh TAK.
Bila diagnosis TB MDR telah ditegakkan, maka sebelum memulai
pengobatan harus dilakukan persiapan awal termasuk pemeriksaan penunjang.
16
Persiapan sebelum pengobatan dimulai adalah (Kemenkes, 2016):
Anamnesis ulang untuk memastikan kemungkinan terdapatnya riwayat
dan kecenderungan alergi obat tertentu, riwayat penyakit terdahulu
seperti hepatitis, diabetes mellitus, gangguan ginjal, gangguan kejiwaan,
kejang, kesemutan sebagai gejala kelainan saraf tepi (neuropati perifer)
dll.
Pemeriksaan: penimbangan berat badan, fungsi penglihatan, fungsi
pendengaran.
Pemeriksaan kondisi kejiwaan. Pemeriksaan ini berguna untuk
menetapkan strategi konseling dan harus dilaksanakan sebelum, selama,
dan setelah pengobatan pasien selesai. Bila perlu bandingkan dengan
pemeriksaan sebelumnya saat pasien berstatus sebagai pasien terduga
TB Resistan Obat.
Memastikan data dasar pasien terisi dengan benar dan terekam dalam
sistem pencatatan yang digunakan (eTB manager dan pencatatan
manual).
Kunjungan rumah dilakukan oleh petugas fasyankes wilayah untuk
memastikan alamat yang jelas dan kesiapan keluarga untuk mendukung
pengobatan melalui kerjasama jejaring eksternal.
Pemeriksaan baseline penunjang.
c) Pemeriksaan penunjang:
1) Pemeriksaan darah lengkap
2) Pemeriksaan kimia darah:
- Faal ginjal: ureum, kreatinin
- Faal hati: SGOT, SGPT
17
- Serum elektrolit (Kalium, Natrium, Magnesium)
- Asam Urat
- Gula Darah (Sewaktu dan 2 jam sesudah makan)
3) Pemeriksaan Thyroid stimulating hormon (TSH)
4) Tes kehamilan untuk perempuan usia subur
5) Foto toraks
6) Tes pendengaran sesuai dengan alat/kemampuan yang ada di fasyankes
tersebut (pemeriksanaan audiometri bila fasilitas tersedia)
7) Pemeriksaan EKG
8) Tes HIV (bila status HIV belum diketahui)
9) Pemeriksaan penglihatan (fokus pada buta warna, lapang pandang)
10) Pemeriksaan kejiwaan (fokus pada kecenderungan psikosis dsan
kepatuhan pasien)
2.4.2 Penetapan Pasien TB MDR Yang Akan Diobati
Pada dasarnya, terduga TB resistan obat adalah semua orang yang
mempunyai gejala TB dengan satu atau lebih kriteria di bawah ini yaitu
(Kemenkes, 2016):
1) Pasien TB gagal pengobatan Kategori 2
2) Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi setelah 3 bulan
pengobatan
3) Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak standar
serta menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua minimal selama 1
bulan
4) Pasien TB pengobatan kategori 1 yang gagal
5) Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tidak konversi
18
6) Pasien TB kasus kambuh (relaps), kategori 1 dan kategori 2
7) Pasien TB yang kembali setelah loss to follow – up (lalai berobat/default)
8) Terduga TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB MDR
9) Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons secara klinis maupun
bakteriologis terhadap pemberian OAT (bila penegakan diagnosis awal
tidak menggunakan GeneXpert)
Diagnosis TB Resistan Obat dipastikan berdasarkan uji kepekaan
M.tuberculosis baik menggunakan metode konvensional dengan menggunakan
media padat atau media cair, maupun menggunakan metode tes cepat (rapid
test) dengan GeneXpert atau dengan LPA. Tersedianya alat diagnosis TB
Resistan Obat dengan metode cepat menggunakan GeneXpert, maka alur
diagnosis TB Resistan obat yang berlaku di Indonesia adalah sebagai berikut
(Kemenkes, 2014):
(Kemenkes, 2014)
Gambar 2.1. Alur Diagnosis TB Resistan Obat
19
Penetapan pasien TB Resistan Obat yang akan diobati dilaksanakan oleh
Tim Ahli Klinis (TAK) di Fasyankes Rujukan TB Resistan Obat (Kemenkes,
2016).
Tabel 2.3 Kriteria pasien TB MDR yang akan diobati
Kriteria Keterangan
1. Kasus TB RR/ TB MDR 1. Pasien yang terbukti Resistan terhadap rifampisin berdasarkan pemeriksaan genotipik (tes cepat) atau pemeriksaan fenotipik (uji kepekaan konvensional).
2. Pasien terbukti TB MDR berdasarkan hasil pemeriksaan uji kepekaan yang dilakukan oleh laboratorium yang tersertifikasi.
2. Penduduk dengan alamat yang jelas
Dinyatakan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau dokumen pendukung lain dari otoritas setempat
3. Bersedia menjalani program pengobatan dengan mendatangani informed consent serta bersedia untuk datang setiap hari ke fasyankes TB Resistan Obat
Pasien dan keluarga menandatangani informed consent setelah mendapat penjelasan yang cukup dari TAK
(Kemenkes, 2016)
2.4.3 Pengobatan TB MDR
Dasar pengobatan TB MDR berdasarkan paduan OAT yang digunakan,
yaitu (Dobriewski, 2009; WHO, 2010; WHO, 2014):
1. Pengobatan yang terstandar (standardized treatment) dimana paduan
pengobatan mengacu pada paduan standar yang tersedia.
2. Pengobatan yang bersifat individual (individualized treatment) di mana
pasien diobati sesuai dengan pola resistensi dan OAT yang digunakan untuk
setiap individu menyesuaikan pola resistensi tersebut.
3. Pengobatan yang bersifat empiris (empirical treatment) di mana pengobatan
diberikan tanpa menunggu uji kepekaan keluar. Dilakukan di negara-negara
yang sarana laboratoriumnya terbatas.
2.4.3.1 Jenis OAT
20
Pengobatan pasien TB MDR menggunakan paduan OAT yang terdiri dari
OAT lini kedua dan lini pertama, dibagi dalam 5 kelompok berdasar potensi dan
efikasinya, yaitu (WHO, 2014):
Tabel 2.4 Pengelompokan OAT
Golongan Jenis Obat
Golongan-1 Obat Lini Pertama ᵒ Isoniazid (H) ᵒ Rifampisin (R) ᵒ Etambutol (E)
ᵒ Pirazinamid (Z) ᵒ Rifabutin (Rfb) ᵒ Rifapentin (Rpt)
Golongan-2 Obat suntik lini kedua (suntik atau parenteral)
ᵒ Streptomisin (S) ᵒ Kanamisin (Km)
ᵒ Amikasin (Am) ᵒ Kapreomisin (Cm)
Golongan-3 Golongan Florokuinolone
ᵒ Levofloksasin (Lfx) ᵒ Moksifloksasin (Mfx)
ᵒ Gatifloksasin (Gfx) ᵒ Ofloksasin (Ofx)
Golongan-4 Obat bakteriostatik lini kedua
ᵒ Etionamid (Eto) ᵒ Protionamid (Pto) ᵒ Sikloserin (Cs)
ᵒ Terizidon (Trd) ᵒ Asam p-aminosalisilat (PAS) ᵒ Sodium p-aminosalisilat (PAS-Na)
Golongan-5 Obat yang belum terbukti efikasi-nya dan belum direkomendasikan oleh WHO untuk pengobatan standar TB RR/TB MDR
ᵒ Bedaquilin (Bdq) ᵒ Delamanid (Dlm) ᵒ Linezolid (Lzd) ᵒ Clofazimin (Cfz) ᵒ Amoksilin/Klavulanat (Amx/Clv)
ᵒ Imipenem/Ciastatin (Ipm/Clv) ᵒ Meropenem (Mpm) ᵒ dosis tinggi Isoniasid (H) ᵒ Thioasetazon (T) ᵒ Klarithromisin (Clr)
(WHO, 2014)
Beberapa perbedaan menurut pedoman berjudul Addendum Pengobatan
TB Resistan Obat sebagai berikut (Kemenkes, 2016):
a. Rifapentin dan Rifabutin belum masuk ke paduan pengobatan TB standar
yang direkomendasikan WHO. Rifapentin digunakan untuk pengobatan TB
laten dan Rifabutin dipakai untuk pasien TB HIV yang memperoleh protease
inhibitor.
b. Streptomisin dipakai untuk pengobatan TB non resistan, tidak termasuk obat
suntik lini kedua.
c. Ofloksasin sudah tidak termasuk dalam daftar obat anti tuberkulosis
golongan-3 karena efek terhadap MTB sangat lemah dibanding golongan
kuinolon yang lain.
21
d. Gatifloksasin dipakai dibeberap negara dimana obat ini masih boleh
digunakan. Karena potensi menimbulkan disglikemia berat obat ini sudah
ditarik dari peredaran di beberapa negara.
e. Terizidon merupakan alternatif untuk sikloserin, tetapi data mengenai
pemakaian obat tersebut oleh program masih sangat terbatas.
f. Klavulanat merupakan obat adjunctive/ komplementer dari Imipenem/
Cilastatin dan Meropenem.
g. Klaritromisin dan Thioacetazone belum memiliki data yang cukup untuk
menentukan efikasinya dalam pengobatan TB resistan.
2.4.3.2 Paduan obat TB MDR di Indonesia
Pilihan paduan OAT TB MDR saat ini adalah paduan terstandar, yang
pada permulaan pengobatan akan diberikan sama kepada semua pasien TB
MDR (Kemenkes, 2016).
1) Paduan standar OAT MDR yang diberikan adalah:
Km – Lfx – Eto – Cs – Z – (E) – (H) / Lfx – Eto – Cs – Z - (E) – (H)
2) Paduan standar diberikan pada pasien yang sudah terkonfirmasi TB RR
secara laboratoris (hasil tes cepat atau metode konvensional).
3) Pengobatan dengan standar dapat dimulai berdasarkan hasil GeneXpert yang
menyatakan TB RR.
4) Bila ada riwayat penggunaan paduan OAT yang dicurigai telah ada resistansi,
misalnya pasien sudah pernah mendapat fluorokuinolon pada pengobatan TB
sebelumnya maka diberikan Levofloksasin dosis tinggi atau Moksifloksasin.
Sedangkan pada pasien yang sudah mendapatkan Kanamisin sebelumnya
22
maka diberikan Kapreomisin sebagai bagian dari paduan OAT standar yang
diberikan.
5) Paduan OAT Resistan Obat standar tersebut di atas akan disesuaikan paduan
atau dosisnya jika:
- Terdapat bukti tambahan resistensi terhadap OAT lainnya berdasarkan hasil
uji kepekaan konvensional untuk OAT lini pertama dan lini kedua. Contoh:
• INH tidak diberikan bila pasien terkonfirmasi TB MDR (INH dan
Rifampisin resistan)
• Etambutol tidak diberikan jika terbukti sudah resistan
• Apabila pasien terbukti resistan terhadap Kanamisin lihat point 6
• Apabila pasien terbukti resistan terhadap Ofloksasin lihat point 7
• Apabila pasien terbukti resistan terhadap Kanamisin dan Ofloksasin lihat
point 8
- Terjadi efek samping berat dan obat penyebab sudah diketahui, maka obat
bisa diganti bila tersedia obat pengganti, contoh:
• Apabila pasien mengalami efek samping gangguan kejiwaan karena
sikloserin maka sikloserin dapat diganti dengan PAS.
• Apabila pasien mengalami gangguan pendengaran karena
kanamisin,maka kanamisin dapat diganti dengan kapreomisin.
• Apabila pasien mengalami gangguan pengelihatan disebabkan oleh
Etambutol maka pemberian Etambutol bisa dihentikan.
- Dosis atau frekuensi disesuaikan bila:
• terjadi perubahan kelompok berat badan
• terjadi efek samping berat dan obat pengganti tidak tersedia
23
6) Jika sejak awal terbukti resistan terhadap kanamisin (TB pre-XDR), maka
paduan standar adalah sebagai berikut:
Cm – Lfx – Eto –Cs – Z – (E) – (H) / Lfx – Eto – Cs – Z – (E) – (H)
7) Jika sejak awal terbukti resistan terhadap fluorokuinolon (TB pre-XDR) maka
paduan standar adalah sebagai berikut:
Km – Mfx – Eto –Cs – PAS – Z – (E) – (H) / Mfx – Eto – Cs – PAS – Z – (E)
– (H)
8) Jika sejak awal terbukti resistan terhadap kanamisin dan fluorokuinolon (TB
XDR), maka paduan standar sebagai berikut:
Cm – Mfx – Eto – Cs – PAS – Z – (E) – (H) / Mfx – Eto – Cs – PAS – Z – (E)
– (H)
9) Penetapan paduan pengobatan pasien TB MDR merupakan kewenangan
TAK.
2.4.3.3 Durasi dan Cara Pemberian Obat
Konversi kultur juga ditentukan pada durasi keseluruhan pengobatan
MDR. Pedoman ini merekomendasikan terapi lanjutan selama minimal 18 bulan
setelah konversi kultur. Perpanjangan terapi sampai 24 bulan dapat diindikasikan
pada kasus kronis dengan kerusakan paru yang luas (WHO, 2010).
Lama pengobatan pasien TB resistan obat terbagi menjadi 2 kategori
yaitu (Kemenkes, 2016):
1) Pasien baru/ belum pernah diobati dengan pengobatan TB RR/ MDR:
a. setelah Lama pengobatan adalah 18 bulan konversi biakan
b. Lama pengobatan minimal 20 bulan.
24
2) Pasien sudah pernah diobati dengan pengobatan TB RR/ MDR atau
pasien TB XDR:
a. Lama pengobatan adalah 22 bulan setelah konversi biakan.
b. Lama pengobatan minimal 24 bulan.
Pengobatan dibagi menjadi dua tahap, yaitu (Kemenkes, 2016):
1. Tahap awal adalah tahap pengobatan dengan menggunakan obat oral
dan obat suntikan (kanamisin atau kapreomisin).
a) Pasien baru:
- Lama tahap awal adalah 4 bulan setelah terjadi konversi biakan.
- Diberikan sekurang-kurangnya selama 8 bulan.
b) Pasien sudah pernah diobati atau pasien TB XDR:
- Lama tahap awal adalah 10 bulan setelah terjadi konversi biakan.
- Diberikan sekurang-kurangnya selama 12 bulan.
2. Tahap lanjutan adalah tahap pengobatan setelah selesai pengobatan
tahap awal dan pemberian suntikan dihentikan.
a) Pasien Baru: Lama tahap lanjutan adalah 12-14 bulan.
b) Pasien pernah diobati TB RR/ MDR atau pasien TB XDR: Lama tahap
lanjutan adalah 12 bulan
Tabel 2.5 Durasi Pengobatan
Tipe Pasien Bulan Konversi
Lama Tahap Awal (a)
Lama Pengobatan (b)
Lama Tahap Lanjutan (b-a)
Baru1 Bulan 0-2 8 bulan 20 bulan 12 bulan
Bulan 3-4 8 bulan Tambah 18 bulan dari bulan konversi
13 – 14 bulan
Bulan 5-8 Tambah 4 bulan dari bulan konversi
Tambah 18 bulan dari bulan konversi
12 bulan
Pernah diobati
2 atau
TB XDR
Bulan 0-2 12 bulan 24 bulan 12 bulan
Bulan 3-4 Tambah 13 bulan dari bulan konversi
Tambah 22 bulan dari bulan konversi
12 bulan
Bulan 5-8 Tambah 10 bulan dari bulan konversi
Tambah 22 bulan dari bulan konversi
12 bulan
Keterangan :
25
1. Pasien Baru adalah pasien yang belum pernah diobati atau pernah diobati dengan paduan OAT Resistan Obat kurang dari satu bulan
2. Pasien yang pernah diobati adalah pasien yang pernah diobati dengan paduan OAT Resistan Obat lebih dari satu bulan
Cara pemberian obat terbagi menjadi 2 tahap, yaitu tahap awal dan tahap
lanjutan. Tahap awal diberikan suntikan 5 kali seminggu (Senin-Jumat), dan obat
per-oral 7 kali seminggu (Senin-Minggu). Jumlah obat oral yang diberikan dan
ditelan minimal 224 dosis dan suntikan minimal 160 dosis. Tahap lanjutan
diberikan obat per oral 7 kali dalam seminggu (Senin-Minggu) dengan jumlah
obat oral yang diberikan dan ditelan minimal 336 dosis sedangkan obat suntikan
sudah tidak diberikan pada tahap ini. Satuan bulan yang dimaksud adalah bulan
sesuai dosis yang diberikan, bukan bulan kalender. Satu bulan pengobatan
adalah bila pasien mendapatkan 28 dosis pengobatan (1 bulan = 4 minggu = 28
hari) (Kemenkes, 2016).
Pada pengobatan TB Resistan Obat dimungkinkan terjadinya pemberian
obat dengan dosis naik bertahap (ramping dose/incremental dose) yang
bertujuan untuk meminimalisasi kejadian efek samping obat. Pemberian obat oral
selama periode pengobatan tahap awal dan tahap lanjutan menganut prinsip
DOT = Directly Observed Treatment dengan PMO diutamakan adalah tenaga
kesehatan atau kader kesehatan terlatih. Obat suntikan harus diberikan oleh
petugas kesehatan. Tanggal pertama pengobatan adalah hari pertama pasien
bisa mendapatkan obat dengan dosis penuh. Lama pemberian ramping dose
tidak lebih dari 1 (satu) minggu. Piridoksin (vit. B6) ditambahkan pada pasien
yang mendapat sikloserin dengan dosis 50 mg untuk setiap 250 mg sikloserin.
Berdasar sifat farmakokinetiknya pirazinamid, etambutol dan fluoroquinolon
diberikan sebagai dosis tunggal. Sedangkan etionamid, sikloserin dan PAS (obat
golongan 4) dapat diberikan sebagai dosis terbagi untuk mengurangi efek
26
samping jika terjadi efek samping yang berat atau pada kasus TB MDR/HIV
(Kemenkes, 2016).
Pada saat memulai pengobatan, penulisan paduan standar obat TB
Resistan untuk tujuan peresepan adalah sebagai berikut:
Paduan standar TB Resistan Obat untuk pasien baru:
8 Km5 – Lfx7 – Eto7 – Cs7 – Z7 – (E)7 – (H)7 / 12 Lfx7 – Eto7 – Cs7 – Z7 – (E)7 –
(H)7
Paduan standar untuk pasien yang pernah diobati TB Resistan Obat:
12 Km5 – Lfx7 – Eto7 – Cs7 – Z7 - (E)7 – (H)7 / 12 Lfx7 – Eto7 – Cs7 – Z7 - (E)7 –
(H)
Keterangan:
Angka di depan obat menunjukkan jumlah bulan
Angka di belakang bawah obat menunjukkan hari pemberian per minggu
Tanda slash (/) untuk membedakan tahap pengobatan
Tanda kurung () menunjukkan obat dapat diberikan atau tidak sesuai ketentuan.
Catatan: Angka bulan nantinya akan menyesuaikan dengan bulan konversi biakan.
2.4.3.4 Dosis OAT
Dosis OAT MDR ditetapkan oleh TAK dan diberikan kelomplok berat
badan pasien sesuai panduan berikut (Kemenkes, 2016):
Tabel 2.6 Perhitungan dosis OAT Resistan Obat Tahun 2016
OAT Dosis Harian Berat Badan (BB)
30-35 kg 36-45 kg 46-55 kg 56-70 kg >70 kg
Pirazinamid 20-30 mg/kg/hari 800 mg 1000 mg 1200 mg 1600 mg 2000 mg
Kanamisin 15-20 mg/kg/hari 500 mg 625-750 mg 875-1000 mg 1000 mg 1000 mg
Etambutol 15-25 mg/kg/hari 600 mg 800 mg 1000 mg 1200 mg 1200 mg
Kapreomisin 15-20 mg/kg/hari 500 mg 600-750 mg 750-800 mg 1000 mg 1000 mg
Isoniasid 4-6 mg/kg/hari 150 mg 200 mg 300 mg 300 mg 300 mg
Levofloksasin 750 mg/hari 750 mg 750 mg 750 mg 750-1000 mg 1000 mg
Levofloksasin (dosis tinggi)
1000 mg/hari 1000 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg
Moksifloksasin 400 mg/hari 400 mg 400 mg 400 mg 400 mg 400 mg
27
OAT Dosis Harian Berat Badan (BB)
30-35 kg 36-45 kg 46-55 kg 56-70 kg >70 kg
Sikloserin 500-750 mg/hari 500 mg 500 mg 750 mg 750 mg 1000 mg
Etionamid 500-750 mg/hari 500 mg 500 mg 750 mg 750 mg 1000 mg
Asam PAS 8 g/hari 8 g 8 g 8 g 8 g 8 g
Sodium PAS 8 g 8 g 8 g 8 g 8 g 8 g
Bedaquilin 400 mg/hari 400 mg 400 mg 400 mg 400 mg 400 mg
Linezolid 600 mg/hari 600 mg 600 mg 600 mg 600 mg 600 mg
Klofazimin 200-300 mg/hari 200 mg 200 mg 200 mg 300 mg 300 mg
(Kemenkes, 2016) Keterangan:
a. Sikloserin, Etionamid dan asam PAS dapat diberikan dalam dosis terbagi untuk mengurangi terjadinya efek samping. Selain itu pemberian dalam dosis terbagi direkomendasikan apabila diberikan bersamaan dengan ART.
b. Sodium PAS diberikan dengan dosis sama dengan Asam PAS dan bisa diberikan dalam dosis terbagi. Mengingat sediaan sodium PAS bervariasi dalam hal persentase kandungan aktif per berat (w/w) maka perhitungan khusus harus dilakukan. Misal Sodium PAS dengan w/w 60% dengan berat per sachet 4 gr akan memiliki kandungan aktif sebesar 2,4 gr.
c. Bedaquilin diberikan 400 mg/ hari dosis tunggal selama 2 minggu, dilanjutkan dengan dosis 200 mg intermiten 3 kali per minggu diberikan selama 22 minggu (minggu 3-24). Pada minggu ke 25 pemberian Bedaquilin dihentikan.
d. Klofazimin diberikan dengan dosis 200-300 mg per hari dosis tunggal selama 2 bulan, dilanjutkan dengan dosis 100 mg per hari.
Dosis OAT MDR ditetapkan oleh TAK dan diberikan kelomplok berat badan
pasien sesuai panduan berikut (Kemenkes, 2014):
Tabel 2.7 Perhitungan dosis OAT MDR Tahun 2014
OAT
Berat Badan (BB)
< 33 kg 33-50 kg 51-70 kg >70 kg
Pirazinamid 20-30 mg/kg/hari 750-1500 mg 1500-1750 mg 1750-2000 mg
Kanamisin 15-20 mg/kg/hari 500-750 mg 1000 mg 1000 mg
Etambutol 20-30 mg/kg/hari 800-1200 mg 1200-1600 mg 1600-2000 mg
Kapreomisin 15-20mg/kg/hari 500-750 mg 1000 mg 1000 mg
Levofloksasin (dosis standar)
7,5-10 mg/kg/hari 750 mg 750 mg 750-1000mg
Levofloksasin (dosis tinggi)
1000 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg
Moksifloksasin 7,5-10 mg/kg/hari 400 mg 400 mg 400 mg
Sikloserin 15-20 mg/kg/hari 500 mg 750 mg 750-1000mg
Etionamid 15-20 mg/kg/hari 500 mg 750 mg 750-1000mg
PAS 150 mg/kg/hari 8 g 8 g 8 g
(Kemenkes, 2014)
2.4.3.5 Pengobatan ajuvan pada TB MDR
Pengobatan ajuvan diberikan jika dipandang perlu (Kemenkes, 2014):
1) Nutrisi tambahan
28
- Pengobatan TB MDR pada pasien dengan status gizi kurang, keberhasilan
pengobatannya cenderung meningkat jika diberikan nutrisi tambahan berupa
protein, vitamin dan mineral (vit A, Zn, Fe, Ca, dll).
- Pemberian mineral tidak boleh bersamaan dengan fluorokuinolon karena
akan mengganggu absorbsi obat, pemberian masing – masing obat dengan
jarak paling sedikit 2 jam sebelum atau sesudah pemberian fluorokuinolon.
2) Kortikosteroid
- Kortikosteroid diberikan pada pasien TB MDR dengan gangguan respirasi
berat, gangguan susunan saraf pusat atau perikarditis. Kortikosteroid yang
digunakan adalah Prednison 1 mg/kg, apabila digunakan dalam jangka
waktu lama (5-6 minggu) maka dosis diturunkan secara bertahap (tappering
off). Kortikosteroid juga digunakan pada pasien dengan penyakit obstruksi
kronik eksaserbasi (Kemenkes, 2013).
2.5 Penanganan Efek Samping
Pemantauan terjadinya efek samping sangat penting pada pengobatan
pasien TB MDR, karena dalam paduan OAT MDR terdapat OAT lini kedua yang
memiliki efek samping yang lebih banyak dibandingkan dengan OAT lini pertama
(Kemenkes, 2014).
Semua OAT yang digunakan untuk pengobatan pasien TB MDR
mempunyai kemungkinan untuk timbul efek samping baik ringan, sedang,
maupun berat. Bila muncul efek samping pengobatan, kemungkinan pasien akan
menghentikan pengobatan tanpa memberitahukan TAK/petugas fasyankes
(default), sehingga KIE mengenai gejala efek samping pengobatan harus
dilakukan sebelum pasien memulai pengobatan TB MDR. Selain itu penanganan
29
efek samping yang baik dan adekuat adalah kunci keberhasilan pengobatan TB
MDR (Kemenkes, 2014).
a. Pemantauan efek samping selama pengobatan
1) Deteksi dini efek samping selama pengobatan sangat penting, karena
semakin cepat ditemukan dan ditangani maka prognosis akan lebih baik,
maka pemantauan efek samping pengobatan harus dilakukan setiap hari.
2) Efek samping OAT berhubungan dengan dosis yang diberikan.
3) Gejala efek samping pengobatan harus diketahui petugas kesehatan yang
menangani pasien, dan juga oleh pasien dan keluarga.
4) Semua efek samping pengobatan harus tercatat dalam formulir khusus.
b. Tempat penatalaksanaan efek samping
1) Fasyankes TB MDR menjadi tempat penatalaksanaan efek samping
pengobatan, tergantung pada berat atau ringannya gejala.
2) Dokter fasyankes satelit TB MDR akan menangani efek samping ringan
sampai sedang; serta melaporkannya ke fasyankes rujukan TB MDR.
3) Pasien dengan efek samping berat dan pasien yang tidak menunjukkan
perbaikan setelah penanganan efek samping ringan atau sedang harus
segera dirujuk ke fasyankes rujukan TB MDR.
c. Beberapa efek samping OAT MDR dan penatalaksanaannya
Tabel 2.8 Efek samping ringan dan sedang
No. Efek samping
Kemungkinan OAT Penyebab
Tindakan
1. Alergi Kulit Ringan
Z, E, Eto, PAS, Km, Cm
- Pengobatan OAT tetap dilanjutkan. - Diberikan Antihistamin p.o atau hidrokortison krim.
Reaksi kulit sedang dengan/ tanpa demam
Z, E, Eto, PAS, Km, Cm
- OAT dihentikan dan segera rujuk ke RS rujukan. - Bila pasien demam diberikan PCT (0.5 – 1 g, tiap 4-6 jam) - Diberikan kortikosteroid suntikan, misalnya hidrokortison
100 mg im atau deksametason 10 mg iv, dilanjutkan preparat oral prednison/ deksametason sesuai indikasi.
2. Neuropati Cs, Km, Eto, Lfx - Pengobatan TB MDR tetap dilanjutkan.
30
No. Efek samping
Kemungkinan OAT Penyebab
Tindakan
perifer - Tingkatkan dosis piridoksin sampai dengan 200 mg perhari - Dirujuk ke ahli neurologi bila terjadi gejala neuropati berat
(nyeri, sulit berjalan), selama 1-2 minggu OAT dihentikan. - Dapat diobati dulu dengan amitriptilin dosis rendah pada
malam hari dan OAINS. Bila gejala neuropati mereda/ hilang, OAT dimulai kembali dengan dosis uji.
- Bila gejalanya berat dan tidak membaik dapat diatasi dengan dihentikan sikloserin dan mengganti menjadi PAS.
- Pemakaian alkohol dan rokok dihindari karena akan memperberat gejala neuropati.
3. Mual, muntah ringan
Eto, PAS, Z, E, Lfx
- Pengobatan tetap dilanjutkan dan pasien dipantau untuk mengetahui berat ringannya keluhan.
- Penyebab lain disingkirkan seperti gangguan hati, diare karena infeksi, pemakaian alkohol/ merokok/ obat lainnya.
- Berikan domperidon 10 mg 30 menit sebelum minum OAT. - Untuk rehidrasi, diberikan infus cairan IV jika perlu. - Jika berat, dirujuk ke Pusat Rujukan TB MDR
Mual muntah berat
Eto, PAS, Z, E, Lfx
- Dirawat inap untuk penilaian lanjutan jika gejala berat. - Jika mual dan muntah tidak dapat diatasi Eto dihentikan
sementara sampai gejala berkurang atau menghilang. - Jika gejala timbul kembali setelah Eto ditelan, hentikan
semua pengobatan selama 1 minggu dan mulai kembali pengobatan seperti dijadwalkan untuk memulai OAT TB-MDR dengan dosis uji (dosis terbagi). Jika muntah terus menerus beberapa hari, segera lakukan pemeriksaan fungsi hati, kadar Kalium dan kadar kreatinin.
- Berikan suplemen Kalium jika kadar kalium rendah atau muntah berlanjut beberapa hari.
- Bila muntah terjadi bukan diawal terapi, muntah dapat merupakan tanda kekurangan kalium pada pasien yang mendapat suntikan kanamisin.
4. Anoreksia Z, Eto, Lfx - Perbaikan gizi melalui pemberian nutrisi tambahan dan konsultasi kejiwaan untuk menghilangkan dampak psikis dan depresi serta KIE mengenai pengaturan diet, aktifitas fisik dan istirahat cukup.
5. Diare PAS - Dilakukan rehidrasi oral sampai dengan rehidrasi intravena bila muncul tanda dehidrasi berat.
- Penggantian elektrolit bila perlu - Pemberian Loperamide, Norit - Pengaturan diet, menghindari makanan pemicu diare. - Dosis PAS dikurangi (rentang dosis terapi)
6. Nyeri kepala
Eto, Cs - Diberikan analgesik (aspirin, parasetamol, ibuprofen). - OAINS dihindari pada pasien dengan gastritis berat dan
hemoptysis. - Piridoksin menjadi 300 mg bila pasien mendapat Cs. - Bila tidak berkurang maka dipertimbangkan berkonsultasi
ke ahli jiwa untuk mengurangi faktor emosi yang berpengaruh.
- Paduan Parasetamol dengan Kodein atau Amitriptilin bila nyeri kepala menetap.
7. Vertigo Km, Cm, Eto - Pemberian antihistamin-anti vertigo: betahistin metsilat - Bila keluhan semakin berat dirujuk ke ahli neurologi. - Diberikan OAT suntik 1 jam setelah OAT oral dan diberikan
Eto dalam dosis terbagi bila memungkinkan.
8. Artralgia Z, Lfx - Pengobatan TB MDR dapat dilanjutkan. - Pemberian OAINS akan membantu demikian juga latihan/
fisioterapi dan pemijatan. - Dilakukan pemeriksaan asam urat, dan bila kadar asam
urat tinggi berikan alopurinol.
31
No. Efek samping
Kemungkinan OAT Penyebab
Tindakan
- Gejala dapat berkurang meskipun tanpa penanganan khusus sejalan dengan perjalanan waktu, bila gejala tidak hilang dan mengganggu dirujuk ke Pusat Rujukan, TAK bersama ahli rematologi/ahli penyakit dalam bekerjasama. Salah satu kemungkinan adalah pirazinamid perlu diganti.
9. Gangguan Tidur
Lfx, Moxi - Diberikan OAT golongan kuinolon pada pagi hari atau jauh dari waktu tidur pasien
- Diberikan konseling mengenai pola tidur yang baik - Diberikan Diazepam
10. Gangguan elektrolit ringan: Hipokalemi
Km, Cm - Gejala hipokalemi dapat berupa kelelahan, nyeri otot, kejang, baal/numbness, kelemahan tungkai bawah, perubahan perilaku atau bingung
- Hipokalemia (kadar < 3.5 meq/L) dapat disebabkan oleh: •Efek langsung aminoglikosida pada tubulus ginjal (Km). •Muntah dan diare. - Diobati bila ada muntah dan diare. - Diberikan tambahan Kalium peroral sesuai Tabel 2.12 - Jika kadar kalium kurang dari 2,3 meq/l pasien mungkin
memerlukan infus IV penggantian dan harus dirujuk untuk dirawat inap di Pusat Rujukan TB-MDR.
- Km dihentikan selama beberapa hari, jika kadar Kalium kurang dari 2.3 meq/L, laporkan kepada TAK ad hoc.
- Berikan infus cairan KCL: paling banyak 10 mmols/jam. - Pemberian bersamaan dengan Lfx saling mempengaruhi
11. Depresi Cs, Lfx, Eto - Dilakukan konseling kelompok atau perorangan. Penyakit kronik dapat merupakan fakor risiko depresi.
- Dirujuk ke Pusat Rujukan jika gejala menjadi berat. - Bila diperlukan akan mulai pengobatan anti depresi. - Pilihan Anti depresan yang dianjurkan adalah Amitriptilin
atau golongan SSRI (Sentraline/ Fluoxetine). - Selain penanganan depresi, TAK akan merevisi susunan
paduan OAT dan dosis yang digunakan. - Gejala depresi dapat berfluktuasi selama pengobatan dan
dapat membaik dengan berhasilnya pengobatan. - Riwayat depresi sebelumnya bukan merupakan kontra
indikasi bagi penggunaan obat tetapi berisiko terjadinya depresi selama pengobatan.
12. Perubahan Perilaku
Cs - Penanganan sama dengan Depresi. Pilihan obat adalah Haloperidol. Dapat diberikan 50mg B6 setiap 250mg Cs
13. Gastritis PAS, Eto - Pemberian PPI (Omeprazol) atau Antasida golongan Mg(OH)2 atau H2 antagonis (Ranitidin)
14. Nyeri ditempat suntikan
Km, Cm - Suntikan diberikan di tempat yang bergantian - Pengenceran obat dan cara penyuntikan yang benar - Berikan kompres dingin pada tempat suntikan
15. Metalic taste Eto Pemberian KIE bahwa efek samping tidak berbahaya.
(Kemenkes, 2014)
Tabel 2.9 Efek samping berat
No. Efek Samping Kemungkinan OAT Penyebab
Tindakan
1. Kelainan Fungsi Hati
Z, Eto, PAS, E, Lfx
- Semua OAT dihentikan, dirujuk ke Pusat Rujukan PMDT - Pasien dirawat inap untuk penilaian lanjutan. - Periksa serum darah untuk kadar enzim hati. - Selain hepatitis, penyebab lain disingkirkan. Dilakukan
anamnesis ulang tentang riwayat hepatitis sebelumnya.
32
No. Efek Samping Kemungkinan OAT Penyebab
Tindakan
- TAK akan mempertimbangkan untuk menghentikan obat yang paling mungkin menjadi penyebab. Mulai kembali dengan obat lainnya, apabila dimulai dengan OAT yang bersifat hepatotoksik maka perlu memantau fungsi hati.
2. Kelainan Fungsi Ginjal
Km, Cm - Dipantau gejala dan tanda gangguan ginjal: edema, penurunan produksi urin, malaise, sesak nafas dan renjatan pada pasien yang berisiko tinggi yaitu pasien dengan diabetes melitus atau riwayat gangguan ginjal.
- Bila ditemukan gejala yang mengarah ke gangguan ginjal, dirujuk ke Pusat Rujukan TB MDR.
- Jika terdapat gangguan ringan (kadar kreatinin 1.5-2.2 mg/dl), Km dihentikan sampai kadar kreatinin menurun. TAK bersama ahli nefrologi atau ahli penyakit dalam akan menetapkan penatalaksanaannya.
- Kasus sedang dan berat (kadar kreatinin > 2.2 mg/dl), semua obat dihentikan dan lakukan perhitungan GFR.
- Jika GFR atau klirens kreatinin (creatinin clearance) < 30 ml/menit atau pasien mendapat hemodialisa maka dilakukan penyesuaian dosis OAT sesuai Tabel 2.11.
- Jika setelah penyesuaian dosis kadar kreatinin tetap tinggi maka hentikan pemberian Km, diberikan Cm.
3. Perdarahan Lambung
PAS, Eto, Z - Perdarahan lambung dihentikan dengan menghentikan OAT sampai 7 hari setelah perdarahan lambung terkendali.
- Dapat dipertimbangkan untuk mengganti OAT penyebab dengan OAT lain selama standar pengobatan terpenuhi.
4. Gangguan Elektrolit
Berat (Bartter Like Syndrome)
Cm, Km - Gangguan elektrolit berat ditandai dengan hipokalemia, hipokalsemia, hipomagnesemia dan alkalosis hipoklorik metabolik secara bersamaan dan mendadak.
- OAT suntikan menyebabkan gangguan fungsi ginjal. - Dilakukan penggantian elektrolit sesuai pedoman. -Amilorid/spironolakton untuk mengurangi sekresi elektrolit.
5. Gangguan Pendengaran
Km, Cm - Data baseline diperiksa untuk memastikan bahwa gangguan pendengaran disebabkan oleh OAT atau sebagai pemburukan yang sudah ada sebelumnya.
- Dirujuk ke fasyankes rujukan, diperiksa penyebabnya dan dikonsulkan kepada TAK
- Dievaluasi gangguan pendengaran dan singkirkan penyebab lain seperti infeksi telinga, sumbatan dalam telinga, trauma, dll.
- Setiap minggu pasien diperiksa kembali, jika pendengaran semakin buruk selama beberapa minggu, Km dihentikan. Apabila penanganannya terlambat, tuli dapat menetap.
6. Gangguan Penglihatan
E - Gangguan berupa kesulitan membedakan warna merah dan hijau. Meskipun gejala ringan, E harus dihentikan
- TAK akan meminta rekomendasi kepada ahli mata jika gejala tetap terjadi meskipun E sudah dihentikan.
- Aminoglikosida juga dapat menyebabkan gangguan penglihatan yang reversibel: silau pada cahaya yang terang dan kesulitan melihat.
7. Gangguan Cs Fasyankes satelit/sub rujukan TB MDR:
Psikotik (Suicidal
Tendency)
- Jangan membiarkan pasien sendirian, apabila akan dirujuk ke fasyankes rujukan harus didampingi.
- OAT yang dicurigai sebagai penyebab gejala psikotik dihentikan sementara. Diberikan haloperidol 5 mg p.o.
Fasyankes Pusat Rujukan TB MDR: - Pasien harus ditangani oleh TAK melibatkan seorang
dokter ahli jiwa, bila ada keinginan untuk bunuh diri atau
33
No. Efek Samping Kemungkinan OAT Penyebab
Tindakan
membunuh, Cs dihentikan selama 1-4 minggu sampai gejala terkendali dengan obat-obat antipsikotik.
- Diberikan pengobatan antipsikotik dan konseling. - Bila gejala psikotik telah mereda, Cs dimulai dengan
dosis uji. - Diberikan piridoksin sampai 200 mg/ hari. - Bila kondisi teratasi pengobatan TB-MDR dilanjutkan
bersamaan dengan obat anti-psikotik
8. Kejang Cs, Lfx - Dihentikan sementara pemberian OAT yang dicurigai sebagai penyebab kejang.
- Diberikan obat anti kejang, misalnya fenitoin 3-5 mg/ hari/kg BB, atau diberikan diazepam intravena 10 mg (bolus perlahan) serta bila perlu dinaikkan dosis vitamin B6 s/d 200 mg/hari. Setelah stabil segera dirujuk ke fasyankes Pusat Rujukan TB-MDR.
- Penanganan pasien dengan kejang harus di bawah pengamatan dan penilaian TAK di fasyankes Pusat Rujukan TB MDR.
- Diupayakan untuk mencari tahu riwayat atau kemungkinan penyebab kejang lainnya (meningitis, ensefalitis, pemakaian obat, alkohol atau trauma kepala).
- Apabila kejang terjadi pertama kali maka pengobatan TB-MDR dilanjutkan tanpa pemberian Cs selama 1-2 minggu. Setelah itu sikloserin dapat diberikan kembali dengan dosis uji (Tabel 2.11).
- Piridoksin (vit B-6) dapat diberikan sampai dengan 200 mg per hari.
- Diberikan profilaksis kejang yaitu fenitoin 3-5 mg/kg/hari. Jika menggunakan fenitoin dan pirazinamid bersama-sama, pantau fungsi hati. Dihentikan pirazinamid jika hasil faal hati abnormal.
- Pengobatan profilaksis kejang dapat dilanjutkan sampai pengobatan TB MDR selesai atau lengkap.
9. Tendinitis Lfx dosis tinggi - Penyebab lain disingkirkan seperti gout, arthritis rematoid, scleroderma sistemik dan trauma.
- Untuk meringankan gejala maka daerah yang terkena di istirahatkan, diberikan termoterapi panas/dingin dan berikan OAINS (aspirin, Ibuprofen).
- Kortikosteroid disuntikan pada daerah yang meradang. - Bila sampai terjadi ruptur tendo maka dilakukan tindakan
pembedahan.
10. Syok Anafilaktik
Km, Cm - Segera dirujuk ke fasyankes Pusat Rujukan TB MDR. - Diberikan pengobatan segera seperti di bawah ini, sambil
dirujuk ke fasyankes Pusat Rujukan TB MDR: 1. Adrenalin 0.2-0.5 ml, 1:1000 S/C, diulangi jika perlu. 2. Dipasang Infus cairan IV untuk jika perlu. 3. Beri kortikosteroid misalnya hidrokortison 100 mg i/m
atau deksametason 10 mg iv, diulangi jika perlu.
11. Reaksi Alergi Toksik
Semua OAT yang digunakan
- Diberikan segera pengobatan seperti di bawah ini, sambil dirujuk ke fasyankes Pusat Rujukan TB MDR, segera:
1. Diberikan CTM untuk gatal-gatal 2. Diberikan parasetamol bila demam.
Menyeluruh dan SJS
3. Diberikan prednisolon 60 mg per hari, atau jika tidak ada prednisolon, disuntikan deksametason 4 mg 3 kali sehari
4. Ranitidin 150 mg 2x per hari atau 300 mg malam hari. - Di fasyankes Pusat Rujukan TB MDR: 1. Diberikan antibiotik jika ada tanda – tanda infeksi kulit. 2. Pengobatan alergi dilanjutkan sampai ada perbaikan,
kortikosteroid tappering off jika sampai 2 minggu.
34
3. Diberikan pengobatan dengan dosis uji hingga perbaikan klinis. Pengobatan selanjutnya dirancang oleh TAK tanpa OAT yang diduga sebagai penyebab.
- Pengobatan dimulai bertahap dengan dosis terbagi, terutama bila dicurigai efek samping terkait dengan dosis obat. Dosis total perhari tidak boleh dikurangi (sesuai berat badan), kecuali bila ada data bioavaibilitas obat (terapeutic drug monitoring). Dosis yang digunakan disebut dosis uji (Tabel 2.11) diberikan selama 15 hari.
12. Hipotiroid PAS, Eto - Gejala dan tandanya adalah kulit kering, kelelahan, kelemahan dan tidak tahan terhadap dingin.
- Dirujuk ke fasyankes rujukan oleh TAK bersama seorang ahli endokrinologi atau ahli penyakit dalam.
- Diagnosis hipotiroid ditegakkan berdasar peningkatan kadar TSH (kadar normal < 10 mU/l).
- Ahli endokrin memberikan rekomendasi pengobatan dengan levotiroksin/Natiroksin serta evaluasinya.
(Kemenkes, 2014)
Tabel 2.10 Efek setiap obat golongan lini II
Obat Efek Samping yang Sering Muncul
Sikloserin Toksisitas CNS (psikiosis, kejang), sakit kepala, tremor, demam, dan ruam kulit
Etionamide Efek GI (rasa logam, mual, muntah, anoreksia, dan nyeri perut), hepatotoksisitas, neurotoksisitas, efek endokrin (alopecia, ginekomastia, impo cxtensi, dan hipotiroidisme), kesulitan dalam manajemen diabetes
Streptomisin Vestibular dan / atau disfungsi pendengaran saraf kranial kedelapan, disfungsi ginjal, ruam kulit, blokade neuromuskuler
Amakasin Ototoxicity, nefrotoksisitas
Sapreomisin Nephrotoxocity, ototoxicity
Asam Paraaminosalisilik (PAS)
Intoleransi GI, hepatotoksisitas, sindrom malabsorpsi, hipotiroidisme
Levofloxacin Mual, diare, sakit kepala, pusing
Moxiflaxacin Mual, diare, sakit kepala, pusing
Gatiflocin Mual, diare, sakit kepala, pusing
(Koda-Kimble, 2009)
Tabel 2.11 Dosis uji memulai kembali pengobatan OAT MDR
Hari Nama obat Hari pertama (beri obat dlm dosis terpisah pagi & sore)
Hari ke-2 Hari ke-3
Hari ke 1-3 Sikloserin 250 mg (125 mg + 125 mg) 500 mg Dosis penuh
Hari ke 4-6 Levofloksasin 200 mg (100 mg + 100 mg) 400 mg Dosis penuh
Hari ke 7-9 Kanamisin 250 mg (125 mg + 125 mg) 500 mg Dosis penuh
Hari ke 10-12 Ethionamid 250 mg (125 mg + 125 mg) 500 mg Dosis penuh
Hari ke 13-15 Pirazinamid 400 mg (200 mg + 200 mg) 800 mg Dosis penuh
(Kemenkes, 2014)
35
Tabel 2.12 Penyesuaian dosis OAT pada gangguan ginjal
Obat Perubahan frekuensi?
Perubahan dosis?
Dosis yang dianjurkan dan frekuensi
Z Ya Ya 25-35 mg/kg/dosis, 3 x/minggu
E Ya Tidak 15-25 mg/kg/dosis, 3 x/minggu
Lfx Ya Tidak 750-1000 mg per dosis tiga kali per minggu
Cs Ya Ya 250 mg sekali sehari, atau 500 mg/dosis 3 x/minggu
Eto Tidak Ya 250 – 500 mg/dosis harian
Km Ya Ya 12 – 15 mg/kg/dosis, 2 -3 x/minggu
PAS Tidak 2 x 4 gr sehari
(Kemenkes, 2014)
Tabel 2.13 Pemantauan Kadar kalium
Kadar Kalium (meq/L)
Jumlah KCL (meq/)
Banyaknya KCL Waktu untuk pemeriksaan
> 4.0 Tidak Tidak 1 bulan (masih mendapat Km)
3.7 – 4.0 Tidak Tidak 1 bulan (masih mendapat Km)
3.4 – 3.6 20- 40 40 mmol 1 bulan (masih mendapat Km)
3.0 – 3.3 60 60 mmol 2 mingguan
2.7 – 2.9 80 60 mmol+400 mg/hari selama 3 minggu 1 mingguan
2.4 – 2.6 80 – 120 80 mmol+400 mg/hari selama 3 minggu Teliti selang 1 – 6 Hari
2.0 – 2.3 60 meq IV + 80 meq PO
80 mmol+400 mg/hari selama 3 minggu Pertimbangkan rawat inap setelah pemantauan 24 jam dengan infus < 2.0 60 meq IV +
80 meq PO 100 mmol+400 mg/hari selama 3 minggu
(Kemenkes, 2014)
2.6 Pengobatan pada Keadaan Khusus
Kondisi pada Tabel 2.14 adalah kondisi khusus yang harus diperhatikan
oleh TAK sebelum memulai pengobatan TB MDR. Penetapan untuk mulai
pengobatan pada pasien TB MDR dengan kondisi khusus tersebut diputuskan
oleh TAK dengan masukan dari tim terapeutik.
Tabel 2.14 Pasien TB Resistan Obat dengan kondisi khusus
1. Penyakit penyerta yang berat (ginjal, hati, epilepsi dan psikosis)
Kondisi berat karena penyakit utama atas dasar riwayat dan pemeriksaan laboratorium
2. Kelainan fungsi hati Kenaikan SGOT/SGPT > 3 kali nilai normal atau terbukti menderita penyakit hati kronik
3. Kelainan fungsi ginjal kadar kreatinin > 2,2 mg/dl
4. Ibu Hamil Wanita dalam keadaan hamil
(Kemenkes, 2016)
36
Beberapa penyakit penyerta pada pasien TB MDR diperlukan pengobatan
khusus. Berikut ini tata laksana setiap kondisi penyerta (Kemenkes, 2014):
1) Pengobatan pada ibu menyusui
a. Pasien yang sedang menyusui tetap mendapat pengobatan TB MDR
penuh.
b. Sebagian besar OAT akan ditemukan kadarnya dalam ASI dengan
konsentrasi kecil sehingga pasien TB MDR yang sedang dalam masa
menyusui tetap dianjurkan untuk memberikan ASI kepada bayinya. ASI
tampung dan susu formula menjadi pilihan lain yang bisa dipilih.
c. Jika pasien tersebut masih BTA positif, upayakan pencegahan dan
pengendalian infeksi dengan memisahkan bayinya untuk sementara
waktu sampai BTA nya menjadi negatif atau pasien menggunakan
masker N95 selama berdekatan dengan bayinya dan diupayakan
dilakukan di ruang dengan ventilasi yang baik.
2) Pengobatan TB MDR dengan diabetes mellitus
a. Diabetes mellitus dapat memperkuat efek samping OAT terutama
gangguan ginjal dan neuropati perifer.
b. Obat Anti Diabetika (OAD) tidak merupakan kontraindikasi selama
masa pengobatan TB MDR tetapi biasanya memerlukan dosis OAD
yang lebih tinggi sehingga perlu penanganan khusus. Apabila pasien
minum etionamid maka kadar insulin darah lebih sulit dikontrol, untuk
itu perlu konsultasi dengan ahli penyakit dalam.
c. Kadar Kalium darah dan serum kreatinin harus dipantau setiap minggu
selama bulan pertama dan selanjutnya minimal sekali dalam 1 bulan
selama tahap awal.
37
3) Pengobatan pasien TB MDR dengan gangguan ginjal
a. Pemberian OAT TB MDR pada pasien dengan gangguan ginjal harus
dilakukan dengan hati–hati, sebaiknya pirazinamid dan etambutol tidak
diberikan.
b. Kadar Kalium dan kreatinin harus dipantau, setiap minggu selama
bulan pertama dan selanjutnya minimal sekali sebulan selama tahap
awal.
c. Bila terjadi gangguan ginjal, pemberian obat, dosis dan atau interval
antar dosis harus disesuaikan dengan Tabel 2.12.
4) Pengobatan pasien TB MDR dengan gangguan hati
a. OAT lini kedua kurang toksik terhadap hati dibanding OAT lini pertama.
b. Pasien TB MDR dengan riwayat penyakit hati dapat diberikan
pengobatan TB MDR (kecuali pada penyakit hati kronik).
c. Reaksi hepatotoksik lebih sering terjadi pada pasien dengan riwayat
gangguan hati sehingga harus lebih diawasi.
d. Pirazinamid tidak boleh diberikan kepada pasien dengan penyakit hati
kronik.
e. Pemantauan kadar enzim hati secara ketat dianjurkan dan jika kadar
enzim meningkat, OAT harus dihentikan dan dilaporkan kepada TAK.
f. Untuk mengobati pasien TB MDR selama terjadinya hepatitis akut,
kombinasi empat OAT yang bersifat tidak hepatotoksik merupakan
pilihan yang paling aman.
5) Pengobatan pasien TB MDR dengan kejang.
a. Anamnesis ulang apakah ada riwayat kejang sebelumnya.
b. Pastikan kejang bisa dikendalikan.
38
c. Jika kejang tidak terkendali, konsul dengan ahli syaraf sebelum mulai
pengobatan dan selama pengobatan.
d. Pasien dengan gangguan kejang yang aktif dan tidak terkontrol dengan
pengobatan kejang, penggunaan sikloserin harus dihindari.
2.7 Pemantauan Kemajuan Pengobatan
Selama menjalani pengobatan harus dipantau secara ketat untuk menilai
kemajuan terhadap pengobatan yang diberikan dan mengidentifikasi efek
samping sejak dini. Gejala TB (batuk, berdahak, demam dan BB menurun) pada
umum membaik dalam beberapa bulan pertama pengobatan. Pemeriksaan
apusan dan biakan dahak merupakan pemantauan utama yang wajib dilakukan.
Pemeriksaan apusan dahak dan biakan dilakukan setiap bulan pada tahap awal
dan setiap 2 bulan sekali pada tahap lanjutan. Konversi apusan dahak dan
biakan merupakan indikator utama untuk menilai kemajuan pengobatan. Definisi
terjadinya konversi biakan adalah jika pemeriksaan biakan 2 (dua) kali berurutan
dengan jarak pemeriksaan 30 hari menunjukkan hasil negatif. Dalam hal ini
tanggal konversi adalah tanggal pengambilan dahak pertama untuk biakan yang
hasilnya negatif. Tanggal ini digunakan untuk menentukan lamanya pengobatan
tahap awal dan lama pengobatan selanjutnya. Selain itu dilakukan juga
pemantauan penunjang lainnya, antara lain (Kemenkes, 2014):
- Pemantauan terhadap munculnya efek samping obat. Pemantauan efek
samping obat dilakukan setiap hari oleh PMO selama mendampingi pasien
menelan obat.
- Pemantauan berat badan dan keluhan atau gejala klinis. Pemantauan
dilakukan setiap bulan oleh dokter di fasyankes TB MDR.
39
- Foto toraks dilakukan setiap 6 bulan atau bila terjadi komplikasi (batuk
darah masif, kecurigaan pneumotoraks, dll).
- Kreatinin serum dan kalium serum dilakukan setiap bulan selama
mendapat obat suntikan.
- Thyroid Stimulating Hormon (TSH) dilakukan pada bulan ke 6 pengobatan
dan diulangi setiap 6 bulan atau bila muncul gejala hipotiroidisme.
- Enzim hati (SGOT, SGPT) dilakukan setiap 3 bulan atau bila timbul gejala
drug induced hepatitis (DIH).
- Tes kehamilan dilakukan bila ada indikasi.
40
(Kemenkes, 2014)
BAB 3
KERANGKA KONSEP
3.1 Kerangka Konsep
Gambar 3.1 Kerangka Konsep Penelitian
Keterangan :
: Variabel diteliti
: Variabel tidak diteliti
: Mempengaruhi
: Mempengaruhi yang tidak diteliti
Pasien terduga TB-MDR
Pasien dengan diagnosa TB RR
Pengobatan Pasien Multidrug Resistant Tuberculosis (MDR-TB)
Efek Samping Obat TB-MDR
(Gejala Simtomatik)
Hasil Pengobatan Multidrug
Resistant Tuberculosis (TB-MDR)
Evaluasi Penanganan Efek Samping Obat
Sembuh Meninggal Putus Berobat
Tegak diagnosa MDR-TB
Penanganan Efek Samping Obat TB-MDR
Tes Resistensi dan Sensitif Isoniazid
Penyesuaian terapi berdasarkan: a. Tipe Resistensi b. Jenis obat c. Dosis Standar d. Rute Pemberian e. Berat Badan f. Frekuensi
Pengobatan lengkap Gagal Tidak
dievaluasi
Tes Resistensi dan Sensitif Rifampisin
41
Pasien yang memenuhi salah satu kriteria terduga TB resistan obat harus
segera dirujuk secara sistematik ke fasyankes Rujukan TB MDR untuk dilakukan
pemeriksaan metode cepat (rapid test) dan dilanjutkan pemeriksaan dahak
mikroskopis langsung, biakan dan uji kepekaan M.tuberculosis di laboratorium
rujukan TB MDR. Pasien Tuberkulosis yang terduga TB-MDR akan diberikan
terapi sesuai dengan tata laksana TB RR walaupun hasil kultur belum
didapatkan. Hasil kultur resistensi dapat diterima setelah minimal 4 bulan
pemeriksaan. Jika hasil pemeriksaan GeneXpert memberikan hasil TB RR, maka
paduan OAT langsung diganti dengan OAT MDR. Demikian juga untuk pasien
TB yang tidak mengalami konversi, harus segera diperiksa GeneXpertnya,
sambil meneruskan pengobatan tahap lanjutan.
Pada Pedoman Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis
Resisten Obat 2014 dijelaskan mengenai tatalaksana TB-MDR dan penanganan
efek samping yang dapat ditimbulkan sehingga pengobatan dilakukan secara
maksimal. Pengobatan TB-MDR standar meliputi tipe resistensi, jenis obat, dosis
standar, berat badan, rute pemberian, dan frekuensi. Pengobatan TB-MDR
menimbulkan efek samping secara simptomatik sehingga dibutuhkan
penanganan yang sesuai setiap kejadiannya. Kemudian dievaluasi sesuai
dengan pedoman yang ada.
Hasil tatalaksana TB MDR ataupun efek samping obat akan dievaluasi.
Hasil evaluasi akan dianalisis sehingga akan menghasilkan gambaran
tatalaksana dan pengobatan efek samping obat TB MDR. Hasil pengobatan TB
MDR terdiri dari 6 (tiga) kriteria yaitu: sembuh, meninggal, pengobatan lengkap,
tidak dievaluasi, gagal dan putus berobat. Namun, pada penelitian ini hanya 3
kriteria yang dievaluasi yaitu: sembuh, meninggal dan putus berobat.
42
BAB 4
METODE PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian
Penelitian ini adalah jenis penelitian observasional dengan metode
penelitian deskriptif kuantitatif dan kualitatif. Pengambilan data dilakukan secara
retrospektif berdasarkan rekam medik untuk mengetahui deskripsi atau
gambaran pengobatan pada pasien TB-MDR. Bahan dan sumber data dari
penelitian ini diperoleh dari catatan rekam medis di ruang 23 infeksi IRNA 1
Rumah Sakit RSUD Dr. Saiful Anwar Malang periode Januari 2014 sampai
Desember 2016.
4.2. Populasi dan Sampel Penelitian
4.2.1 Populasi
a. Populasi target : Pasien Tuberkolusis dengan Multidrug Resistance
Tuberculosis TB (TB-MDR) yang termasuk dalam kriteria inklusi
b. Populasi terjangkau :Pasien Tuberkolusis dengan Multidrug Resistance
Tuberculosis TB (TB-MDR) di Rumah Sakit dr. Saiful Anwar Malang
4.2.2 Sampel
Pasien Tuberkolusisi dengan Multidrug Resistance Tuberculosis TB (TB-
MDR) yang memiliki rekam medik di Ruang Rekam Medis RSUD dr. Saiful
43
Anwar Malang selama 1 Januari 2014 sampai 31 Desember 2016 yang
memenuhi kriteria inklusi.
4.2.3 Kriteria Inklusi
Kriteria inklusi adalah data pasien yang pada rekam medik disertai umur
pasien, jenis kelamin, berat badan, dosis, jenis resistensi, frekuensi, durasi
pengobatan, kombinasi, dan cara pemberian obat yang sudah didiagnosa TB-
MDR serta jika ada efek samping obat yang muncul disertai juga penanganan
efek sampingnya.
4.2.4 Kriteria Ekslusi
Kriteria eksklusi adalah pasien dengan diagnosa keganasan (kanker atau
tumor), gangguan jiwa, dan wanita hamil sebelum pengobatan TB-MDR dimulai.
4.3 Lokasi dan Waktu Penelitian
Data penelitian akan diambil dari data Rekam Medik pasien Poliklinik
Paru di ruang 23 infeksi IRNA 1 Rumah Sakit RSUD Dr. Saiful Anwar Malang.
Penelitian dilaksanakan sejak tanggal Januari sampai Februari 2017.
4.4 Instrumen Penelitian
Instrumen dalam penelitian ini rekam medik kesehatan (RMK) pasien
adalah data rekam medis pasien Poliklinik Paru Rumah Sakit Umum Daerah dr.
Saiful Anwar Malang yang menyajikan data meliputi identitas pasien (nama, jenis
kelamin, umur, dan berat badan serta profil pengobatan TB-MDR. Selain itu alat
44
digunakan adalah buku Pedoman Manajemen Terpadu Pengendalian
Tuberkulosis Resisten Obat 2014.
4.5 Definisi Operasional
1. Evaluasi penggunaan obat antituberkulosis pada pasien TB-MDR
Kesesuaian pemberian obat TB-MDR dengan Pedoman MTPTRO
2014 yang meliputi pemilihan jenis obat, dosis, frekuensi, cara pemberian dan
lama pemberian jika dilihat dari hasil diagnosa dan komorbid pasien.
2. Evaluasi Penanganan Efek Samping
Kesesuaian pemberian obat untuk menangani efek samping yang
telah terjadi pada pasien TB-MDR.
3. Pasien TB-MDR
Pasien dengan rekam medik yang tegak diagnosis resistan terhadap
isoniazid dan rifampisin, dengan atau tanpa OAT lini pertama yang lain,
misalnya resistan HR, HRE, HRES.
4. Kombinasi
Macam obat yang digunakan untuk pengobatan TB-MDR sesuai
dengan Pedoman MTPTRO 2014.
5. Dosis obat
Kekuatan obat yang digunakan untuk terapi pada pengobatan TB-
MDR dan efek samping sesuai dengan Pedoman MTPTRO 2014.
6. Frekuensi
Pemberian terapi dalam suatu periode (per minggu).
7. Cara pemberian
Pemberian obat dengan cara oral atau injeksi yang bergantung pada
tahap pengobatan.
45
8. Lama pemberian (durasi)
Waktu pemberian terapi yang disesuaikan dengan Pedoman MTPTRO
2014.
9. Pasien keganasan (kanker atau tumor)
Pasien yang dinyatakan oleh klinisi terkena penyakit keganasan
(kanker atau tumor).
10. Gangguan jiwa
Pasien yang dinyatakan oleh klinisi mengalami gangguan jiwa
sebelum pengobatan TB MDR dimulai.
11. Wanita hamil
Pasien yang dinyatakan oleh klinisi sedang hamil saat sebelum
pengobatan TB MDR dimulai.
4.6 Pengumpulan Data
Pengumpulan data dilakukan secara retrospektif melalui rekam medis
pasien TB-MDR di Rumah Sakit Saiful Anwar Malang dalam periode waktu
5tahun (1 Januari 2014 sampai 31 Desember 2016) menggunakan Lembar
Pengumpul Data (LPD).
4.7 Analisis Data
Pada penelitian ini digunakan analisis deskriptif yang bertujuan untuk
dapat menjelaskan atau dapat mendiskripsikan dari karakteristik setiap variabel
penelitian. Data yang diperoleh dala penelitian ini akan diolah dengan penyajian
data ditampilkan dalam bentuk diagram dan tabel. Penyajian data dalam bentuk
diagram menampilkan kesesuaian pengobatan TB-MDR pada masing-masing
tahap yang dilaksanakan.
46
Data yang diperoleh antara lain data kuantitatif dan kualitatif pengobatan
TB-MDR di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang. Data kuantitatif meliputi persentase
kesesuaian tatalaksana (obat, dosis, frekuensi, durasi, pola pengobatan dan cara
pemberian) TB-MDR dan kesesuaian penanganan efek samping terhadap
Pedoman Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resisten Obat 2014
serta kejadian efek samping yang muncul akibat pemberian obat TB-MDR. Data
kualitatif meliputi demografi dan pengobatan pasien. Demografi pasien terdiri dari
usia, berat badan, jenis kelamin, alamat dan status akhir. Deskripsi profil
pengobatan terdiri dari jenis obat yang digunakan, dosis obat sesuai berat
badan, frekuensi pemberian obat, kesesuaian lama pengobatan dan kombinasi
pengobatan. Data yang diperoleh ditampilkan dalam bentuk tabel dan diagram
batang.
47
4.8 Alur Penelitian
Gambar 4.1 Skema Alur Penelitian
Rekam medis pasienTB-MDR periode
Januari 2010 sampai Desember 2015
Memenuhi kriteria inklusi
Lembar Pengumpulan Data
Data Kualitatif
Deskripsi pasien: - Usia - Berat badan - Jenis kelamin
Obat TB MDR dan Penanganan ESO - Dosis - Tipe resistensi - Frekuensi - Pola - Cara pemberian (Rute) - ESO yang muncul
Hasil
Presentase: - Kesesuaian tatalaksana (jenis resistensi,
obat, dosis, frekuensi, durasi, kombinasi dan cara pemberian) TB MDR dengan pedoman
- Kesesuaianpenanganan efek samping terhadap pedoman
- Kejadian efek samping yang muncul akibat pemberian obat
Kesimpulan
Analisis data
Data Kuantitatif
Memperoleh izin etik dan izin untuk
melakukan penelitian di rumah sakit
58
BAB 6
PEMBAHASAN
6.1 Pembahasan Hasil Penelitian
Penelitian ini telah melalui proses pemeriksaan dan pengkajian oleh
komisi etik penelitian kesehatan RSUD Dr. Saiful Anwar Malang. Penelitian ini
dinyatakan laik etik dengan diturunkannya Surat Keterangan Kelaikan Etik
(Ethical Clearance) Nomor 400/60/K.3/302/2016 (Lampiran 2).
Pada penelitian ini menggunakan data Rekam Medik Kesehatan pasien
IRNA I tuberkulosis multiresisten obat tahun Januari 2014 hingga Desember
2016 secara retrospektif. Didapatkan jumlah rekam medik yang memenuhi
criteria inklusi sebesar 57 sampel.
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa jumlah pasien tuberkulosis
multiresisten obat berjenis kelamin laki-laki lebih banyak, yaitu 31 pasien (55%)
dan sisanya sebanyak 26 pasien (45%) berjenis kelamin perempuan. Hal ini
sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Aini, hasil penelitian menunjukkan
penderita TB-MDR berjenis kelamin laki-laki 8 orang (66,67%) lebih bayak dari
perempuan 4 orang (33,33%). Pada penelitian ini jenis kelamin laki-laki
didapatkan lebih banyak, kemungkinan karena secara prevalensi penyakit TB
paru lebih banyak menyerang pada laki-laki serta adanya perbedaan aktivitas
keluar rumah terutama untuk bekerja, sosial dan bermasyarakat antara laki-laki
dan perempuan juga berbeda (Aini dkk, 2015). Penelitian yang dilakukan oleh
Munir, juga menyatakan pasien TB-MDR berjenis kelamin laki-laki 53 orang
(52,5%) lebih banyak daripada perempuan 48 orang (47,5%) (Munir dkk, 2010).
59
Berdasarkan WHO pada tahun 2010, sekitar 95% kasus TB MDR yang
dilaporkan berjenis kelamin laki-laki dengan prevalensi 2,3 kali lebih banyak
dibandingkan perempuan terutama pada negara berkembang (WHO, 2010).
Kejadian tertinggi tuberkulosis paru resisten obat berada dalam rentang
46-55 tahun, yaitu sebanyak 15 pasien (26,32%). Terdapat 1 pasien berusia
diatas 65 tahun yang rawat jalan di IRNA I. Hal ini sejalan dengan penelitian yang
dilakukan oleh Chandra di RS Dr.Soetomo Surabaya tahun 2013 kelompok umur
terbanyak yaitu 41-55 tahun sebanyak 59% (Chandra dkk, 2013). Diketahui
bahwa kelompok umur yang rentan terkena TB adalah usia produktif dan dari
berbagai penelitian didapatkan bahwa penderita TB terbanyak berjenis kelamin
laki-laki karena sebagai kepala keluarga laki-laki banyak melakukan aktifitas di
luar rumah sehingga mudah berinteraksi dengan orang lain menyebabkan
mudahnya untuk tertular TB dan juga menularkan TB. Aktifitas yang banyak juga
dapat menjadi penyebab kelalaian dalam menjalani pengobatan sehingga
menjadi TB-MDR (Munir dkk, 2010).
Sebanyak orang 14 orang (22,95%) memiliki penyakit penyerta diabetes
mellitus. Berdasarkan data penelitian di Texas dan Meksiko sekitar 31% pasien
MDR TB dilaporkan menderita DM. Pasien DM lebih rentan terkena TB MDR.
Pasien DM merupakan populasi terbesar kasus TB aktif di Meksiko dan Mexican
Amerika. Populasi ini berkontribusi terhadap peningkatan kasus TB MDR
(Podewils, 2011). Penelitian lain oleh Reviono et al menunjukkan bahwa jumlah
penderita TB berdasarkan penyakit penyerta dan keadaan khusus yang
terbanyak adalah diabetes mellitus tipe 2 yaitu sebesar 50,3%. Peningkatan
risiko TB pada penderita DM dipengaruhi oleh lama menderita DM, berat
penyakit, DM terkontrol dan berat badan kurang. Diabetes mellitus menyebabkan
penurunan system imunitas tubuh, hal ini berhubungan dengan kontrol gula
darah yang buruk. Kontrol gula darah yang buruk dapat menyebabkan gangguan
60
fungsi fagositosis, kemotaksis, ROS, dan fungsi sel Th (Reviono, 2012).
Persentase pasien TB paru resisten obat TB dengan riwayat Diabetes Mellitus
(17,7%) jumlahnya lebih rendah, dibandingkan pasien yang tidak memiliki riwayat
Diabetes Mellitus (82,2%). Hasil ini bertentangan dengan penelitian Simion yang
mendapati lebih banyak pasien TB Paru dengan Diabetes Mellitus yang
menderita MDR TB (32%) dibandingkan dengan yang tidak (4%) (Nawas, 2010).
6.2 Evaluasi Terapi Antibiotik TB-MDR Terstandar
Terapi antibiotik terstandar adalah terapi antibiotik yang mengacu pada
panduan standar yang tersedia. Kesesuaian tatalaksana TB-MDR meliputi jenis
obat, dosis, frekuensi, dan cara pemberian. Jenis Obat TB MDR paru yang
digunakan ada 7 antibiotik yaitu etambutol, pirazinamid, sikloserin, etionamid,
levofloksasin, kanamisin, dan kapreomisin. Pasien TB-MDR menjalani
pengobatan selama 18-24 bulan yang terbagi dalam 2 fase yaitu fase awal (4-6
bulan) dan fase lanjutan. Kesesuaian tatalaksana TB-MDR meliputi obat, dosis,
frekuensi, dan cara pemberian. Pada fase awal obat oral di konsumsi setiap hari
(7 hari dalam seminggu) dan suntikan diberikan 5 hari dalam seminggu. Pada
fase lanjutan obat oral hanya diminum 6 hari dalam semiggu dan tidak ada injeksi
(KemeKes, 2016). Pasien TB-MDR di RSSA Malang pengobatan pada periode
Januari 2014 hingga Desember 2016 mendapatkan kombinasi terapi yang sama
dengan pedoman Kemenkes tahun 2016, yaitu Km – Lfx – Eto – Cs – Z – E
selama fase intensif dengan 6 oral dan 6 obat injeksi dalam seminggu. Frekuensi
yang digunakan RSSA berbeda dengan pedoman. Sehingga frekuensi
pengobatan tidak sesuai namun kombinasi pemberian antibiotik sesuai pedoman
yaitu sebanyak 55 orang (96,49%). Pengobatan fase lanjutan di RSSA Malang
hanya diberikan oral 6 hari dalam seminggu tanpa injeksi. Namun hanya 21
61
orang (70%) yang sesuai dengan pedoman Kemenkes. Sebanyak 11 orang
(19,30%) mendapatkan dosis yang tidak sesuai pedoman. Sebanyak 2 orang
(3,50%) menggunakan obat dengan frekuensi 3 kali dalam seminggu.
Pemberian antibiotik ini tidak sesuai dengan pedoman. Hal ini dapat terjadi
karena perbedaan kondisi pasien dengan ditandai adanya efek samping yang
muncul.
6.3 Kesesuaian Pemilihan Kombinasi Antibiotik Terstandar TB-MDR Paru
Pasien TB-MDR di RSSA Malang pengobatan pada periode Januari 2014
hingga Desember 2016 mendapatkan kombinasi terapi yang sama dengan
Kemenkes tahun 2016, yaitu Km – Lfx – Eto – Cs – Z – E selama fase intensif dan
Lfx – Eto – Cs – Z – E selama fase lanjutan. Hasil penelitian didapatkan 55 orang
(96,49%) pada fase intensif dan 21 orang (70%) selama fase lanjutan, yang
pemilihan terapi sesuai dengan pedoman. Namun, sebanyak 2 orang (3,51%)
pada fase intensif dan 18 orang (30%) pada fase lanjutan mendapatkan pemilihan
kombinasi antibiotik yang tidak sesuai standar. Hal ini terjadi karena pada fase
intensif 2 orang yang seharusnya mendapatkan obat Etambutol dan 1 orang tidak
mendapakan Kanamisin.
6.4 Kesesuaian Pemilihan Terapi Antibiotik Individual pada Pasien MDR
Berdasarkan hasil penelitian didapatkan 31 pasien (54,39%) pada fase
intensif dan 8 pasien (14,04%) pada fase lanjutan yang mengalami perubahan
dalam pengobatan. Hal ini disebabkan oleh kombinasi resistensi, dan efek
samping yang dialami pasien.
62
6.5 Efek Samping OAT TB-MDT
Mual merupakan efek samping yang paling banyak terjadi yaitu sebanyak
44 orang (77,19%). Efek samping yang paling banyak setelah mual adalah nyeri
ditempat suntikan sebanyak 30 orang (52,63%). Sakit kepala merupakan efek
samping yang ketiga sebanyak 26 orang (45,61%). Penelitian Sri menyatakan
bahwa mual merupakan efek samping yang paling banyak dialami oleh pasien
TB MDR yaitu sebanyak 16 orang (39,02%) dibandingkan efek samping yang
lainnya. Efek samping kedua terbanyak yang dijumpai adalah penurunan
pendengaran yang terjadi pada 9 orang (21,95%), disusul hiperurisemia di urutan
ketiga terjadi pada 8 orang (19,51%) (Sri, 2015). Penelitian Reviono dkk
menyatakan mual (79,8%) merupakan efek samping yang paling sering
ditemukan. Tetapi penelitian tersebut tidak dapat menunjukkan obat yang diduga
sebagai penyebab mual. Beberapa obat yang diduga sebagai penyebab
timbulnya efek samping mual adalah Eto, PAS serta Z. Mual merupakan keluhan
tersering pada kasus TB MDR yang juga ditemukan pada penelitian Shin et al
(75,4%), penelitian Bloss et al (58%), penelitian Nathanson et al (32,8%) dan
Sagwa et al (23%). Efek samping keluhan mual ini yang paling sering
menyebabkan penambahan obat-obat simtomatis tanpa harus mengubah
regimen terapi sebelumnya (Nathanson, 2004; Shin, 2007; Bloss, 2010). Nyeri
pada tempat suntikan didapatkan 21,9%, kemungkinan akibat pemberian
kanamisin maupun kapreomisin. Akibat efek samping ini pasien diedukasi untuk
dikompres dan apabila menggaggu diberi obat meloksikam atau parasetamol
(Reviono dkk, 2014).
Gangguan pendengaran juga cukup banyak ditemukan sebanyak yaitu
pada 19 pasien (33,33%). Penelitian Sri menunjukan efek samping gangguan
pendengaran sebanyak 9 pasien (21,95%) (Sri, 2015). Hasil serupa juga
63
dilaporkan oleh Singh et al dimana kejadian ototoksitas dijumpai pada 15,6%
pasien. Penelitian oleh Ramma dan Ibekwe menunjukkan gangguan
pendengaran terjadi pada 25% kasus TB-MDR. Panduan WHO
merekomendasikan injeksi lini 2 (amikasin, kanamisin dan kapreomisin) untuk TB
MDR. Dari 9 orang yang mengeluhkan terjadi gangguan pendengaran 5 orang
diantaranya pernah mendapatkan OAT kategori 2 dengan injeksi streptomisin
selama 2 bulan sehingga pemberian OAT MDR injeksi kanamisin meningkatkan
risiko terjadinya ototoksisitas dibandingkan pasien yang tidak mendapatkan
injeksi streptomisin (Ramma and Ibekwe, 2012). Faktor risiko terjadinya
ototoksisitas yaitu akumulasi obat, lama terapi, bakterimia, gangguan ginjal atau
hepar. Paparan awal dari aminoglikosida yang menyebabkan ototoksisitas
biasanya memengaruhi daerah koklea yang mengatur kode jumlah tinggi.
Paparan berkesinambungan akan menyebabkan penyebaran kerusakan ke
jumlah yang lebih rendah secara progresif. Ototoksisitas mempunyai sifat
permanen. Mekanisme ototoksisitas aminoglikosida diperantarai oleh gangguan
sintesis protein mitokondria dan pembentukan radikal bebas yang diikuti
destruksi sel rambut koklea terutama pada lapisan luar. Tatalaksana efek
samping gangguan pendengaran pendengaran diberikan neurotropik dan
evaluasi penggunaan kanamisin. Injeksi kanamisin untuk sementara dihentikan.
(Huth, 2011; Ramma and Ibekwe, 2012).
Efek samping yang lain adalah hiperurisemia sebanyak 7 orang (12,28%).
Penelitian oleh Sri menunjukan hiperurisemia yang terjadi pada 8 orang
(19,51%) pasien TB MDR disebabkan oleh pemberian pirazinamid maupun
levofloxacin (Sri, 2015). Hal ini serupa dengan penelitian Reviono, dkk. Pada
kasus ini ditatalaksana dengan pemberian allopurinol. Pada beberapa pasien
dosis pirazinamid diturunkan ataupun dihentikan kemudian dievaluasi tiga hari.
64
Jika hasil pemeriksaan asam urat normal kembali maka diberikan dosis
pirazinamid sesuai dosis yang sudah ditentukan (Reviono, 2012).
Banyaknya efek samping serta waktu yang lama mempengaruhi angka
keberhasilan pengobatan pada pasien TB-MDR. Angka kesembuhan TB-MDR
menurut WHO di seluruh dunia <60% (WHO, 2012).
6.6 Evaluasi Penanganan Efek Samping OAT TB-MDR
Penatalaksanaan efek samping bermacam-macam sesuai dengan gejala
symptomatik yang dialami pasien. Kesesuaian penanganan terhadap efek
samping MDR-TB berdasarkan Pedoman Manajemen Terpadu Pengendalian
Tuberkulosis Resisten Obat 2014 sebesar 77 kejadian (25%). Namun sebanyak
237 (75%) kejadian efek samping tidak memiliki keterangan dalam
penanganannya.
6.7 Evaluasi Hasil Pengobatan
Study cohort yang dilakukan pada tahun 2009 menyatakan bahwa angka
kesembuhan hanya 48%, angka putus berobat atau kasus yang tidak terevaluasi
lebih lanjut sebesar 28% dan angka kegagalan 10% adalah tinggi meskipun hasil
pengobatan di beberapa pusat kesehatan cukup memuaskan tetapi pasien TB-
MDR diseluruh dunia dihadapkan pada kemungkinan kuman yang resisten
menjadi lebih banyak sehingga menjadi TB-XDR atau bahkan total resisten.
Penularan TB-MDR kepada individu yang lain dan resiko terjadinya efek samping
akibat penggunaan obat-obatan yang bersifat toksik menjadi lebih lama sesuai
dengan durasi pengobatan (WHO, 2012).
Hasil penelitian ini didapatkan sebanyak 17 orang (29,82%) sembuh, 15
orang (26,32%) meninggal dan 25 orang (43,86%) putus berobat. Hal ini dapat
65
terjadi karena kebanyakan pasien menolak pengobatan dengan alasan efek
samping yang terlalu berat. Selain itu pasien memilih berhenti melanjutkan
pengobatan karena sudah merasakan perbaikan. Sehingga tidak lagi meminum
OAT TB-MDR.
6.8 Keterbatasan Penelitian
Penelitian ini dilakukan secara retrospektif sehingga tidak dapat dilakukan
konfirmasi terhadap dokter yang bertanggung jawab apabila terdapat data yang
tidak jelas dan tidak dapat mengetahui secara detail data pasien dalam rekam
medik. Obat-obatan penanganan efek samping terbatas karena adanya BPJS
sehingga penanganan hanya 25% efek samping yang sesuai dengan pedoman.
Selain itu, keterbatasan waktu dan tenaga sehingga tidak dapat meneliti faktor
perancu. Perlu dilakukannya penelitian lebih lanjut tentang efek samping OAT
pada pasien TB-MDR di rumah sakit rujukan TB-MDR di daerah lain.
66
BAB 7
PENUTUP
7.1 Kesimpulan
Dari hasil penelitian yang telah dilakukan dapat disimpulkan bahwa:
1. Jumlah kejadian MDR-TB di RSUD dr. Saiful Anwar Malang 57 pasien
dengan hasil 29,82% sembuh, 26,32% meninggal dan 43,86% putus
berobat.
2. Kesesuaian penanganan MDR-TB di RSUD dr. Saiful Anwar Malang
berdasarkan Pedoman Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis
Resisten Obat 2014 sebesar 96,49% fase intensif dan 70% fase lanjutan.
3. Persentase setiap kejadian efek samping pada pengobatan MDR-TB
terbanyak adalah mual sebanyak 77,19% dan nyeri di tempat suntikan
52,63%. Diikuti dengan efek samping sakit kepala 45,61%, muntah 43,86%,
nyeri otot dan tulang 43,86%, arthralgia (31,58%), Insomnia dan gastritis
masing–masing 25,32%, gangguan pendengaran 33,33%, anorexia 21,05%,
hipersalivasi 19,30%, neuropati perifer 14,04%, hiperuresemia 12,28%,
metalic taste 8,77%, anxietas 8,77%, pusing vertigo 8,77%, sesak 8,77%,
batuk hingga sesak 1,75%, diare 7,02%, hipokalemia 7,02%, kejang 5,26%,
depresi 5,26%, psikosis 5,26%, gatal 5,26%, lemas 5,26%, panas 3,51%,
dan masing- masing 1,75% hiperkalemi, kaki bengkak, edema tungkai,
tremor, takikardi, gangguan perilaku, disorientasi, demam, gemetar, mata
silau, dan nyeri leher, namun 17,54% tidak mengalami efek samping
apapun.
67
4. Kesesuaian penanganan terhadap efek samping MDR-TB berdasarkan
Pedoman Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resisten Obat
2014 sebesar 19%.
7.2 Saran
Berdasarkan hasil penelitian ini, penulis memberikan saran yaitu:
1. Perlu dilakukan penanganan kejadian TB-MDR dan efek samping dengan
lebih cermat untuk mengurang putus obat.
2. Perlu penelitian masing-masing obat untuk setiap efek samping yang terjadi.
3. Dilakukannya penelitian lebih lanjut tentang efek samping OAT pada pasien
TB-MDR di rumah sakit rujukan TB-MDR di daerah lain untuk mendapatkan
jumlah sampel yang lebih banyak.
4. Perlu dilakukan penelitian tentang efek samping OAT pada pasien TB-MDR
secara kohort.
5. Diharapkan penataan ulang pada lemari penyimpanan rekam medis di ruang
23 infeksi rumah sakit Saiful Anwar Malang.
6. Diharapkan dapat berkerjasama dengan officer e-TB untuk memudahkan
mengakses e-TB.
7. Farmasis juga diharapkan dapat ikut serta menangani tatalaksana TB-MDR
secara cermat dan tepat.
8. Perlu disarankan kepada farmasis untuk melakukan pemantauan secara
rutin terhadap pengobatan dan pemeriksaan data laboratorium pasien, serta
memberikan edukasi kepada pasien tentang efek samping obat
antituberkulosis. Untuk penelitian selanjutnya, sebaiknya dilakukan secara
prospektif.
68
68
DAFTAR PUSTAKA
Aini, Q., I.Yovi dan M.Y.Hamidy. 2015. Gambaran Efek Samping Obat Anti Tuberkulosis (OAT) Lini Kedua pada Pasien Tuberculosis-Multidrug Resistance (TB-MDR) di Poliklinik TB-MDR RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau. Riau: JOM FK
Bloss E, Kuksa L, Holtz TH, Riekstiena V, Skripiconoka V, et al. 2010. Adverse
Events Related to Multidrugs Resistant Tuberculosis Treatment, latvia 2000-2004. Int J Tuberc Lng Dis; 14(3): 275-281
Chandra IM, Baktiar A, Kusmiati T. Profil Of MDR-TB Patients in DOTS Out
Patient Clinic, Dr. Soetomo Hospital Surabaya, From January 2010 to March 2011. 2013:49(3): 177-181
Drobniewski F, Khanna P. 2009 Multidrug ResistanceTuberculosis in Adults.
Tuberculosis A Comprehensive ClinicalReference. Saunders, USA; 293 (22): 2726-2731
Johnson, R. 1997. Drug resistance in Mycrobacterium tuberculosis. Mol. Biol, 8;
97-112 diakses pada 12 Oktober 2015 Kemenkes. 2013. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 13
Tentang Pedoman Manajemen Terpadu pengendalian Tuberkulosis Resisten Obat. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta.
Kemenkes, 2013. Pedoman Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis
Resistan Obat. Kementerian Kesehatan RI: 1-130 Kemenkes, 2014. Pedoman Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis
Resistan Obat. Kementerian Kesehatan RI: 1-154 Kemenkes, 2016. Addendum Pengobatan TB Resistan Obat. Kementerian
Kesehatan RI: 1-11 Koda-Kimble, Mary Anne; Young, Lloyd Yee; Alldredge, Brian K.; Corelli, Robin
L.; Guglielmo, B. Joseph; Kradjan, Wayne A.; Williams, Bradley R,. 2009. Applied Therapeutics: The Clinical Use Of Drugs, 9th Edition. Williams & Wilkins. Lippincott.
69
Martin A. Portaels F. 2007. Drug Resistance and Drug Resistance detection in Palmino JC, et al (eds), Tuberculosis 2007 From Basic Science to Patient Care, 1st ed. www.textbook.com.
Munir, Arifin, Dianiati. Pengamatan Pasien Tuberkulosis Paru dengan Multidrug
Resistant (TB-MDR) di Poliklinik Paru RSUP Persahabatan. J Respir Indo 2010; 30:92-102
Nathanson E, Gupta R, Huamani P, Leimane V, Pasechnikov AD, Tupasi TE,
dkk. 2004. Adverse Events in The Treatment of Multidrug-Resistant Tuberculosis: Results From The Dotsplus Initiative. Int J Tuberc Lung Dis;8(11):1382–4.
Nawas, Arifin. 2010. Penatalaksanaan TB MDR dan Strategi DOTS Plus. Jurnal
Tuberkulosis Indonesia Vol. 7 : 1-7. Nofizar D, Nawas, Burhan E. 2010. Identifikasi Faktor Risiko Tuberkulosis
Multidrug Resistant (TB MDR). Maj Kedokt Ind; 60(12): 537-545 Ramma L, and Ibekwe TS.2012. Cochleo-Vestibular Clinical Findings Among
Drug Resistant Tuberculosis Patient on Therapy-A Pilot Study. Int Arc Med;5:3.
Riyanto BS, Wilhan.2006. Management of MDR TB Current and Future dalam
Buku Program dan Naskah Lengkap Konferensi Kerja Pertemuan Ilmiah Berkala. PERPARI. Bandung
Reviono. Pola Resistensi Obat Anti Tuberkulosis Di RSUD Dr Moewardi
Surakarta 2005-2006. Jurnal Tuberkulosis Indonesia Vol 4 No 2 Hal 19-25 Reviono P, Kusnanto, Vicky E, Pakiding H, Nurwidiasih D. 2014. Multidrug
Resistant Tuberculosis (MDR TB) : Epidemiologic Review and Adverse Events Risk Factors of Anti Tuberculosis Drugs. MKB; 46:189-196
Sagwa E, Kaija A, Teewisse M, Ruswa N, Musasa JP, et al. 2012. The Burden of
Adverse Events during Treatment of Drug Resistant Plus Initiative. Int J Tuberc Lung Dis; 8(11): 1382-1384
Sagwa E, Mantel-Teeuwissse AKM, Ruswa N, Musasa JP, Pal S et all. The
Burden of Adverse Events During Treatment of Drug-Resistant Tuberculosis in Namibia. Southern Mer Review 2012; 5(1): 6-13
Shin SS, Pasechnikov AD, Gelmanova IY, Peremitin GG, Strelis AK, Mishustin S,
dkk. 2007. Adverse Reactions Among Patients Being Treated for MDR-TB In Tomsk, Russia. Int J Tuberc Lung Dis;11(12):1314–20.
Sri, A. H. 2015. Hasil Kesembuhan Pasien TB MDR Di RSSA Periode Desember
2010 – Desember 2014 – Laporan Kasus. Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) I. Bagian / SMF Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, Malang
70
Sagwa E , Kaija A, Teeuwisse M, Ruswa N, Musasa JP, Pal S, dkk.2012.The
Burden Of Adverse Events During Treatment oF Drug-resistant Tuberculosis in Namibia Southern. Med Rev.5(1):6–13.
Wallace RJ, Griffith DE.2004. Antimycrobial Agents in Kasper Dl, Braunwald E
(Eds), Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th ed. Mc Graw Hill. New York.
WHO, 2010. Multidrug and Extensively Drug-Resistant TB (M/XDR-TB): 2010
Global Report on Surveillance And Response. Geneva. World Health Organization. Global Tuberculosis Control: WHO Report 2010.
Available from http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241564069_eng.pdf
World Health Organization. 2010. Guideline for The Programmatic
Management of Drug Resistance Tuberculosis Emergency Treatment of tuberculosis: guidelines – 4th ed.Update. Geneva, Switzerland: 1-160
World Health Organization. 2012. Global Tuberculosis Control. Who report 2012.
Geneva. World Health Organization. 2013.Tuberculosis control in The South-East Asia
Region: Anual report 2013. WHO Library Cataloguing-in-Publication data.New Delhi.
WHO, 2014. Companion Handbook To The WHO Guidelines For The
Programmatic Management Of Drug-Resistant Tuberculosis; 1-420. WHO, 2014, Global Health Observatory (GHO) data - Tuberculosis (TB) diakses
http://www.who.int/gho/tb/en/ 11 Oktober 2015 17.00 WIB World Health Organization. 2015. Global Tuberculosis Report. WHO Press.
WHO, 2015, Global Health Observatory (GHO) data - Tuberculosis (TB) Diakses
http://www.who.int/gho/tb/en/ 3 Januari 2016 13.00 WIB
