Evaluation and Management of Necrotizing Soft Tissue ...medinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective review/2561...Evaluation and Management of Necrotizing Soft Tissue Infections. Necrotizing

COLLECTIVE REVIEW CONFERENCE

Evaluation and Management of Necrotizing Soft Tissue Infections

19.9.2561

Presented by Jakkaput Changsiriw attanathamrong MD. Advisors : Asst. Prof. Somrit Mahattanobon MDMD.


Necrotizing soft tissue infection เปนการอักเสบติดเชื้อเนื้อเยื่อออนระดับรุนแรง บริเวณผิวหนัง (dermis) ในชั้นไขมัน

ผิวหนัง (subcutaneous) อาจลึกถึงระดับชั้นผังพืด (fascia) หรือกลามเนื้อ (muscle) (7) โดยตัวโรคดังกลาวมีชื่อเรียกมากมาย

ในชวง 100 ปท่ีผานมา ดังแสดงในตารางท่ี 1 แตโดยสวนใหญชื่อท่ีเรารูจักและใชกันอยางแพรหลายคือ การอักเสบติดเชื้อของ

เนื้อเยื่อออนระดับรุนแรงลึกถึงชั้นผังผืด (Necrotizing fasciitis; NF) ซ่ึงเริ่มใช เม่ือป ค.ศ 1951 โดยนายแพทย Wilson (8)

เปนภาวะท่ีพบไดไมบอย เกิดข้ึนท่ีสวนใดของรางกายก็ได แตจะพบมากสุดเรียงตามลําดับดังนี้ ขา แขน อวัยวะในรมผา (อวัยวะ

เพศ, ฝเย็บและรอบทวารหนัก) ลําตัวและคอ (2, 3) เพศชายพบมากกวาเพศหญิง พบไดทุกชวงอายุ มีการศึกษาพบปจจัยเสี่ยง

ในแตละชนิดของ NF ซ่ึงจะกลาวอีกครั้งในหัวขอตอไป

อุบัติการณ ท่ัวโรคมีรายงาน 0.3-5 ตอ 100,000 ประชากรตอป (12)แตในประเทศไทยพบอุบัติการณสูงกวาคือ 15.5 ตอ

100,000 ประชากรตอป (14) ปจจุบันพบวาอุบัติการณท่ัวโลกเพ่ิมสูงข้ึนเรื่อยๆ อาจดวยเหตุผลเก่ียวกับการรายงานโรคท่ีมากข้ึน

เชื้อท่ีรุนแรงข้ึนหรืออาจเปนจากการดื้อยาตานจุลชีพท่ีมากข้ึน

ภาวะแทรกซอน เปนโรคท่ีมีการดําเนินโรคเร็ว อัตราทุพพลภาพและอัตราการเสียท่ีชีวิตท่ีสูง จากการทบทวนวรรณกรรมพบวา

มีความพิการสูญเสียไดตั้งแตรอยละ 12-83 (14)และ พบอัตราการเสียชีวิต รอยละ 34 (15) จึงมีความจําเปนเรงดวนท่ีตองไดรับ

การวินิจฉัยไดเร็วเพ่ือรับการรักษาดวยการผาตัด ดังนั้นการวินิจฉัยเเยกโรคระหวางการติดเชื้อของผิวหนังชั้นตื้น (cellulitis)

และการอักเสบฝ (abscess) จึงมีความสําคัญมาก เพ่ือใหผูปวยไดการรักษาท่ีรวดเร็วและเหมาะสมชวยลดอัตราการเกิดภาวะเเท

รกซอนตามมา

ชื่อเรียกตางๆ ของ NF ผูเรียก ป ค.ศ

Hospital gangrene Joseph Jone 1871

Fournier gangrene JA Fournier 1883

Hemolytic streptococcal gangrene FL Meleney 1924

Progressive bacterial synergistic

gangrene

GE Brewer and FL

Meleney

1926

Clostridial myonecrosis (Gas gangrene) AHT Robb-smith 1945

Necrotizing fasciitis B Wilson 1952

Synergistic necrotizing cellulitis HH Stone and JD

Martin

1972

Streptococcal toxic shock syndrome DL Steven 1989

Necrotizing soft tissue infection มากมาย 1995

Table.1 ชื่อเหมือน Necrotizing fasciitis ดัดแปลงจากเอกสารอางอิง (2, 3) (11) (13)


Classification สามารถแบงไดหลายประเภท (9)

แตท่ีนิยมและใชกันอยางแพรหลายคือ

ตามเชื้อกอโรคโดยอาจมีประโยชนในการ

ชวยวินิจฉัยและชวยชี้นําการใหยาฆาเชื้อใน

การรักษาข้ันตนได โดยเกือบท้ังหมดของ

NF เกิดจาก bacteria ท้ัง gram-positive

gram-negative ท้ังในรูป cocci bacilli (1)หรือ rod ท้ัง aerobe และ anaerobe มี

รายงานนอยมากท่ีเกิดจากเชื้อรา การติด

เชื้ออาจเกิดจาก bacteria ตัวเดียว

(monomicrobial infection) หรือ bacteria หลายตัวทํางานรวมกัน (polymicrobial infection)

ซ่ึงสวนใหญของการติดเชื้อมักเปนการติดเชื้อแบบ bacteria หลายตัวทํางานรวมกัน ถึงแมการแบง NF ตามรูปแบบ

ดังกลาวจะมีประโยชนนอยในการผาตัดรักษา เนื่องจากไมวา NF จะเกิดจากเชื้อ bacteria ใดๆ ลวนมีลักษณะของรอยโรคท่ี

เหมือนกัน แตอาจมีความแตกตางกันในเรื่องการดําเนินโรคทางคลินิก ในเรื่องความรุนแรงของการติดเชื้อและอาการท่ัวๆ ไป

ของผูปวย (SIRS) โดยเราอาจแบงได 3 ชนิด ดังนี้

Type I NF ลักษณะเปน Polymicrobial infection หรือเปนการติดเชื้อผสมระหวาง aerobic และ anaerobic

(Mixed organism) เปนชนิดท่ีพบไดมาก โดยอาจพบไดสูงสุดถึงรอยละ 57-85(2) (11) (17) ปจจัยเสี่ยงมักพบในผูปวยอายุมาก

ท่ีมีโรคประจําตัวเชน เบาหวาน, โรคหลอดเลือดสวนปลาย(peripheral vascular disease), มีแผลกดทับ(Decubitus ulcer),

รอยโรคบริเวณทวารหนัก เชน ริดสีดวงทวารหนัก(Hemorrhoid) หรือแผลปริของทวารหนกั(Anal fissure), เกิดภายหลังแผล

ผาตัดท่ีหนาทอง, การตัดฝเย็บสําหรับทําคลอด (episiotomy) และมักพบรวมกับการผาตัดทางนรีเวช หรือทางเดินปสสาวะ

Type II NF เปน Monomicrobial infection และเปนการติดเชื้อท่ีพบได ทุกชวงอายุและมักเปนในผูปวยท่ีไมมีโรคประจําตัว

เดิม และอาจเกิดไดโดยไมจําเปนตองมีบาดแผลจากภายนอก หรือมีบาดแผลเพียงเล็กนอย เชื้อสวนใหญมักมาจากชุมชน โดย

อาจเกิดจาก Streptococcus pyogenes ตัวเดียว หรือรวมกับ Staphylococcal species แตพบวาในปจจุบันมีอัตราการติด

เชื้อดื้อยามากข้ึนอยางชัดเจนในระดับชุมชน โดยมีรายงานการพบเชื้อ methicillin-resistant Staphylococcus aureus

(MRSA) ไดมากถึง 40% (18) โดยเฉพาะกลุมผูใชยาเสพติดแบบฉีดเขาหลอดเลือด เชื้อตัวเดียวท่ีเปนสาเหตุตัวอ่ืน เชน

Clostridium perfringen และ Pseudomonas aeruginosa อยางไรก็ตาม NF ใน type นี้สวนใหญเกิดจาก

Streptococcus pyogenes และมักเกิดท่ีขาและแขนภายหลังการมีบาดแผลจากอุบัติเหตุ มีอัตราเสียชีวิตคอนขางสูง

Type III NF เปน Monomicrobial infection ท่ีเกิดจากเชื้อกลุม Halophilic marine vibrio อาการติดเชื้อชนิดนี้มักมีการติด

เชื้อเนื้อเยื่อผิวหนังท้ังหมดคอนขางรุนแรง อัตราเสียชีวิตสูง โดย Vibrio vulnificus เปนตนเหตุมากท่ีสุด มักเปนการติดเชื้อใน

Classification Detail

1.ตามตําแหนงท่ีมีการติดเช้ือ

(Anatomical classification)

Exp. Fournier gangrene(16)

2.ตามเช้ือกอโรค

(Microbial cause)

Type I; Polymicrobial

Type II; Monomicrobial (Staphylococcus spp.,

Streptococcus spp., Clostridia spp.

Type III; Vibrio Vulnificus

3.ตามความลึกของการติดเช้ือ

(Depth of infection)

Necrotizing adipositis

Necrotizing fasciitis

Necrotizing myositis

Table.2 Classification of Necrotizing soft tissue infection ดัดแปลงจากเอกสารอางอิง (9) (1)


ผูปวย immunocompromised host เชน cirrhosis หรือสัมผัสกับน้ําทะเล หรืออาหารทะเล นอกจากนี้ยังอาจพบ

Vibrio parahaemolyticus และ Non-01 Vibrio cholerae เปนตน ซ่ึง type III NF มักจะมีความรุนแรงมากกวา type II NF

พยาธิวิทยาและพยาธิสภาพของโรค(4) เปนท่ียอมรับกันโดยท่ัวไปแลววา NF เกิดจากการติดเชื้อผานทางบาดแผล เชื้อท่ีเขาสู

แผลจะมีการเจริญเติบโตและหลั่งสาร exotoxin และ endotoxin กระตุนกระบวนการอักเสบของรางกายกอใหเกิดการขาด

เลือดของผิวหนังและเนื้อเยื่อออนใตผิวหนัง จากกระบวนการ platelet-leukocyte aggregation และมี endothelial injury

ท่ีระดับ capillaries ทําใหมี tissue edema และ necrosis เกิดข้ึน ซ่ึงโดยสวนใหญเปนแบบ Liquefactive necrosis เม่ือมี

tissue edema มากข้ึนจนถึงชั้นลึกรวมกับมี exotoxin จะทําใหเกิดการอุดตันของ venule และ arterioles ตามลําดับทําให

การเนาตายเปนมากข้ึน และแพรกระจายอยางรวดเร็ว กระตุนใหเกิด systemic toxicity การเนาตายของเนื้อเยื่อใตผิวหนัง ทํา

ใหเกิดการค่ังของของเหลวในชั้นใตผิวหนังดันใหเกิดถุงน้ํา (bullae) เกิดข้ึน โดยพบวาสารคัดหลั่งจากกระบวนการนี้มักเปนสี

ขุนคล้ําจากการเนาตายของเนื้อเยื่อ มีลักษณะเฉพาะท่ีเรียกวา dishwash-gray exudate

เชื้อกอโรคแตละชนิดมีการผลิต exotoxins ตางกันตัวอยางเชน Staphylococcus aureus หรือ Streptococcus spp. นั้นมี

การหลั่ง exotoxin A, streptolysin O หรือ M protein บนผิวเซลลท่ีจะกระตุนกระบวนการอักเสบของรางกาย

สวน Clostridium spp. นั้นมีการผลิต α-toxin ซ่ึงเปนสารพิษท่ีออกฤทธิ์รุนแรงสามารถทําใหเกิด cardiovascular collapse

(1) ได เม่ือมีการกระตุนการทํางานของระบบภูมิคุมกันท้ัง TNF- α, IL-1, IL-6 กอใหเกิดกระบวนการ coagulation ทําใหมี

vascular thrombosis มากข้ึน เนื้อเยื่อเนาตายเหลานี้ ยาตานจุลชีพจะไมสามารถเขาถึงไดดวยกลไกนี้การใชยาตานจุลชีพเพียง

อยางเดียวจึงไมเพียงพอในการรักษา NF จําเปนตองมีการตัดเนื่อเยื่อตเนาตายออกดวยเพ่ือการรักษาภาวะนี้เสมอ

Figure.1 Pathogenesis and pathology of necrotizing fasciitis with portal entry(4)


ในกรณี NF type II โดยเฉพาะท่ีเกิดจาก S.pygogenase นั้นสามารถเกิดข้ึนแมไมมีบาดแผลภายนอก เชื้อวากระบวนการเกิด

จากการบอบช้ําภายในเนื้อเยื่อออน เชน muscle strain, sprain หรือ hematoma กระตุนกระบวนการอักเสบทําใหมีเม็ด

เลือดขาวเขาสูเนื้อเยื่อออน และเชื้อ S.pygogenase เชื่อวานาจะมาจาก transient bacteremia โดยเชื้อนาจะซอนตัวอยูใน

รางกาย โดยเฉพาะท่ี pharynx จะเขาสูเนื้อเยื่อออนบริเวณดังกลาวและเจริญเพ่ิมจํานวนอยางรวดเร็ว เม่ือจํานวนเชื้อเพ่ิมมาก

ข้ึนจึงเริ่มมีการหลั่ง exotoxin โดยเฉพาะ exotoxin A และ streptolysin O กอใหเกิดกระบวนการของ necrosis

เชนเดียวกับขางตน สิ่งท่ีแตกตางกันคือกระบวนการท่ีเกิดข้ึนจะโจมตีท่ี deep venules และ arterioles กอน

จากนั้นเม่ือมี tissue edema และ vascular occlusion จะทําใหเลือดท่ีเขาสู capillaries bed ท่ีชั้นผิวหนังลดลงกอใหเกิด

การเนาตายของผิวหนังหลังสุด อาการแสดงทางผิวหนังของกลุมนี้จึงบงบอกถึงการเนาตายของเนื้อเยื่อดานลางท่ีรุนแรงกวา

นั่นเอง ผูปวยกลุมนี้จึงมักไดรับการวินิจฉัยลาชาและบางรายงานมีอัตราเสียชีวิตสูงถึง 70% (19)

Figure.2 Pathogenesis and pathology of necrotizing fasciitis without portal entry (4)


อาการและอาการแสดงและการวินิจฉัย (Clinical presentation and Diagnosis)

อาการแสดงสวนใหญของ NF ท่ีพบไดบอยท่ีสุด ไดแก ผิวหนังบวมแดง

(edematous and erythema), ผิวหนังพองเปนตุมน้ํา (bullae),

ผิวหนังเนาตาย (skin necrosis), การคลําไดฟองอาการในเนื่อเยื่อ

(crepitus), ผิวหนังท่ีหนาตัวข้ึนเปนกอน หรือกดหยุนคลายฝหนอง

(induration and fluctuation), และอาการชาบรเิวณรอยโรค

(skin anesthesia) ซ่ึงมักพบในระยะทายโรค

นอกจากอาการแสดงทางผิวหนังแลว ผูปวย NF มักพบ classic

symptom อ่ืนรวมดวยไดแก อาการปวดมากกวาปกติ (pain out of

proportion) โดยอาการปวดและกดเจ็บมักจะเกินกวาขอบเขตรอยโรค

ท่ีผิวหนัง, อาการกระวนกระวาย (anxious), และเหง่ือแตกมาก

(diaphoresis) โดยอาการแสดงทางผิวหนังอาจมีไมมากนักโดยสามารถ

พบ classic symptoms ครบท้ังหมดไดเพียง 10-40% ของผูปวย

เทานั้น(20)

อาการและอาการแสดงตางๆท่ีพบบอยและกลาวถึงนั้น โดยสวนใหญมักไมมีความเฉพาะเจาะจงตอ NF ยกเวนอาการหลัก 4 ขอ

ท่ีถือเปน Hard sign 1.Bullae 2.Skin ecchymosis and necrosis 3.Crepitus 4.Skin anesthesia แตพบวาอาการเหลานี้

มักพบในระยะทายของโรคซ่ึงอาจลาชาเกินไป อยางไรก็ดี อาการ hard sign เหลานี้พบไดเพียง 7-40% (12) ของผูปวยเทา

ท้ังหมด และเนื่องจากอาการและอาการแสดงสวนใหญไมเฉพาะเจาะจงตอโรคทําใหผูปวยมักไดรับการวินิจฉัยแรกรับเปนโรคอ่ืน

มากโดยเฉพาะ cellulitis และ non-necrotizing skin infection

Clinical stages of

necrotizing

fasciitis

Stage 1 (early) Stage 2

(intermediate)

Stage 3 (late)

Clinical features

Tenderness to palpation (extending beyond the

apparent area of skin involvement)

Erythema

Swelling

Warm skin

Blister or bullae

formation

(serous fluid)

Crepitus

Skin anesthesia

Erythema Skin necrosis

with dusky discoloration

Symptom

and Signs

Percent of

presentation

on admission

Erythema 66-100%

Swelling 75-92%

Pain or tenderness

beyond margins

73-98%

Crepitus or skin necrosis 13-31%

Bullae 23-45%

Induration 12-45%

Fluctuation 5-11%

Skin anesthesia 7-37%

Fever 32-53%

Hypotension 11-18%

Table.3 Sign and symptom of necrotizing fasciitis at admission

ดัดแปลงจากเอกสารอางอิง (1)

Table.4 Clinical stage of necrotizing fasciitis base on cutaneous feature ดดัแปลงจากเอกสารอางอิง (6)


จากอาการและอาการแสดงท่ีกลาวมาขางตน NF สามารถแบงออกไดเปนสามระยะของการดําเนินโรค

ไดแก early (stage1) intermediate(stage2) และ late (stage3) (6) ซ่ึงพบวาหากใหการวินิจฉัยไดท่ี late stage ผูปวยจะมี

อัตราเสียชีวิตสูงถึง 47%(21) (6)มีการศึกษาพบวาอาการแสดงใน late phase มักพบไดบอยท่ี 96 ชั่วโมงของการติดเชื้อ (6)

โดยพบวาแพทยสวนใหญมักใหการวินิจฉัย necrotizing fasciitis เม่ือตรวจพบ bullae มากท่ีสุด (22)

สําหรับ systemic toxicity นั้นพบไดบอยกับการติดเชื้อ Streptococcus spp. โดยเฉพาะ group A streptococcus

เรียกวา Streptococcus toxic shock syndrome หรือเกิดจากเชื้อ Vibrio vulnificus ซงมักพบ cardiovascular collapse

รวมดวย อยางไรก็ดี ในผูปวย immunocompromise host เชน DM ท่ีมีการทํางานของระบบภูมิคุมกันผิดปกติ หรือกลุม

ผูปวยท่ีไดรับยาตานการอักเสบ NSAIDs หรือในกลุมผูปวยท่ีไดรับการรักษาดวยยาตานจุลชีพมาแลว ก็อาจไมพบ systemic

toxicity มีการศึกษาพบวาผูปวยเพียง 53% เทานั้นท่ีมีไข และมีเพียง 18% เทานั้นท่ีพบ NF รวมกับ hypotension (15)

จากลักษณะอาการทางคลินิกท่ีกลาวมาขางตนทําใหมีโรคหลายชนิดท่ีมีอาการและอาการแสดงใกลเคียงกับ NF ดังแดงในตาราง

Disorder Characteristic

Cellulitis/adiposities

(nonnecrotizing)

Erythematous, edematous, indurated

tissue with normal appearing

subcutaneous fat and fascia

Myonecrosis

Noninfectious inflammation/necrosis of

muscle only

Lymphedema Indurated, edematous extremity without

systemic signs of infection

Noninfectious fasciitis

(eosinophilic fasciitis)

Chronic disorder, diagnosed by biopsy,

treated with steroids

Phlegmasia cerulea dolens Edema of the entire affected extremity

Myxedema Systemic manifestations of severe

hypothyroidism

การใชภาพรังสีชวยในการวินิจฉัย

สําหรับ NF นั้นยังไมมีการศึกษาเปรียบเทียบวาการใชภาพรังสีชนิดใดจะเหมาะสมในการใชวินิจฉัยมากกวากัน

สําหรับ Plain film นั้นอาจตรวจพบ

ในกรณีท่ีเปน gas gangrene ซ่ึงคอนขางมีความจําเพาะ

แตพบไดไมบอย และการท่ี plain film ปกติ ก็ไมสามารถแยกโรค

ออกไปได(1) โดยมีการศึกษาพบวาหากใชภาพ plain film ในการ

วินิจฉัยทําใหเกิดความลาชาในการรักษาและทําใหผูปวยมีโอกาส

เสียชีวิตไดมากข้ึน (1)

Subcutaeneous gas

Table.5 Differential Diagnosis of Necrotizing Soft-Tissue Infectionดัดแปลงจากเอกสารอางอิง (1)

Figure.3 Plain x-ray showing diffuse subcutaneous emphysema


สวน Ultrasound นั้นไมสามารถใชในการยืนยันการวินิจฉัยได แตอาจชวยในการใชนําเพ่ือการเจาะของเหลวภายในออกมาสง

ตรวจเพ่ิมเติมและอาจตองใชรวมกับภาพรังสีอ่ืน เชน MRI เพ่ือใชแยกโรคอ่ืนเชน septic arthritis หรือ osteomyelitis

ลักษณะทาง ultrasound ท่ีสัมพันธกับโรค NF

พบวาอาจตรวจพบการค่ังของของเหลวในชั้น

subcutaneous fat,

Investing fascial thickening

ตรวจพบ early muscle necrosis

แตลักษณะดังกลาวอาจไมเฉพาะเจาะจงและมี(10)

โอกาสท่ีจะมี false negative ได

สําหรับภาพรังสีชั้นสูง เชน CT scan

และ MRI นั้นพบวามีประโยชนในการวินิจฉัย

มากกวา plain film และ ultrasound อยาง

ชัดเจน และยังบอกความรุนแรงของโรคและ

ขอบเขตของโรคไดดวย

CT scan นั้นจะพบลักษณะท่ีคอนขางจําเพาะ และมี sensitivity ในการวินิจฉัยมากถึง 80% (23)

โดยการฉีด contrast เพ่ิมเติมอาจเพ่ิมความไวในการตรวจไดมากข้ึน นอกจากนี้ยังอาจตรวจพบลักษณะอ่ืนๆ เพ่ิมเติม

Soft-tissue gas associated with fluid

collections within the deep fascia

Fascial thickening

Fascial edema

Absent of fascial enhancement

ซึ่งเปนลักษณะที่มีความจําเพาะสูงมากแสดง

ถึงการมี fascial necrosis

สวน MRI นั้น พบวา MRI มี sensitivity 90-100% แตมี specificity ในการวินิจฉัย NF เพียง 50-85% เทานั้น (3)

Soft tissue or fascial thickening > 3 mm

(hyperintensity signal) บนภาพ T2-weight

Peripheral contrast enhancing บนภาพ T1-weight

Figure.4 USG (10) finding Transverse

sonogram of the forearm shows the

hyperechoic soft-tissue emphysema

(arrowheads) with acoustic shadowing.

The overlying subcutaneous fat (F) shows

increased echogenicity with interlacing

anechoic spaces (arrow) representing

perifascial fluid spreading along the fascial

planes (cobblestone appearance).

Figure.5 (10) USG finding Transverse

sonogram of the arm obtained just above

the proximal margin of the skin induration

and erythema demonstrates a

hyperechoic focus (arrows) with posterior

acoustic shadowing above the deep

fascia corresponding to gas bubbles. At

that level the subcutaneous fat (F) still

appears normal. M, muscles.

Figure.6 (1) CT scan showing gas

and fluid collection deep to

the gluteus maximus muscle.

Figure.7 (3)

Figure.8(3

Evaluation and Management of Necrotizing Soft Tissue Infections การใชผลตรวจทางหองปฎิบัติการในการวินิจฉัยนั้น มีการใช C-reactive protein (CRP) ในการตรวจประเมินการติดเชื้อ พบวา

คาท่ีมากกวา 200 mg/dl สัมพันธกับการเกิดโรคโดยเฉพาะ group A streptococcus infection (NF type II)

มีการศึกษาเกณฑท่ีเหมาะสมพบวาการใช Laboratory Risk Indicator For Necrotizing Fasciitis (LRINEC)

เพ่ือชวยในการวินิจฉัย หากคะแนนมากกวา 7 จะมีโอกาสท่ีจะ

เปน NF สูงถึง 75% (5)สามารถใชเกณฑนี้ในการใชแยกโรคออก

จาก severe cellulitis หรือ soft tissue infection ชนิดอ่ืนได มี

การศึกษาเพ่ิมเติมเก่ียวกับ LRINEC พบวาในเด็กท่ีมีภาวะ NF มี

คะแนน LRINEC เฉลี่ยเพียงแค 3.7 เทานั้น (24)ดังนั้นการใชผล

ตรวจทางหองปฎิบัติการเพียงอยางเดียวอาจไมเพียงพอท่ีจะให

การวินิจฉัย

การตรวจโดยการใชเข็มเจาะดูดเอาของเหลวมาตรวจเพ่ิมเติม (Needle aspiration) มีท่ีใชในการแยก erysipelas ออกจาก

necrotizing fasciitis โดยหากดูดของเหลวในชั้น fascia (25) (แนะนําทํา under ultrasound guide) และสงตรวจ Gram's

stain และ culture หากพบวามี group of cocci bacteria มักจะเปน NF มากกวา erysipelas (25)

มีการศึกษาเก่ียวกับการใชอุปกรณพิเศษเพ่ือชวยในการวินิจฉัยเชน การวัด tissue oxygen monitoring ดวยเครื่องมือ

near-infrared spectroscopy โดยพบวาหาก tissue oxygen <70% จะมี sensitivity 100% และ specificity 97% ในการ

วินิจฉัย NF แตพบวาผลดังกลาวอาจแปรปรวนหากผูปวยมีภาวะ chronic venous stasis, peripheral arterial occlusion,

septic shock หรือ systemic hypoxia

นอกจากการใชอาการแสดง การตรวจทางรังสี การตรวจทางหองปฎิบัติการ และการตรวจเชื้อจากของเหลวนั้น

การตรวจทางพยาธิวิทยาโดยเฉพาะ frozen section ก็มีการกลาวถึงโดยมีการแนะนําใหทําการตรวจดวยการตัดเนื้อเยื่อใน

บริเวณ fascia ท่ีตองสงสัยภายใตการใหยาระงับปวดเฉพาะท่ีอยางนอย 1x1 cm และสงตรวจ frozen section

โดยมีการศึกษาพบวาการทํา frozen section สามารถใหการวินิจฉัย early NF ได (26)และสามารถลดอัตราเสียชีวิตของผูปวย

ลงอยางมีนัยสําคัญเม่ือเทียบกับกลุมท่ีใหการวินิจฉัยดวยอาการและอาการแสดง

Table.6 Laboratory Risk Indicator For Necrotizing Fasciitis (LRINEC) (5)

Table.7 Laboratory Risk Indicator For Necrotizing Fasciitis (LRINEC) (5)

Evaluation and Management of Necrotizing Soft Tissue Infections สําหรับ histologic criteria สําหรับการวินิจฉัย NF ไดแกการตรวจพบ (26)

จนถึงปจจุบัน gold standard ในการใหการวินิจฉัยยังคงเปนการทํา surgical exploration โดยจะพบลักษณะของ

น้ําลางเนื้อ (dishwater) หรือ foul-smelling discharge บนช้ัน fascia, fascial necrosis (non-bleeding fascia)

รวมกับการแยกของช้ัน subcutaneous tissue ออกจาก fascia ทําใหสามารถเซาะแยกออกจากกันโดยงาย (loss of

tissue resistant) (1) แตการเปดแผลขนาดใหญเพ่ือการวินิจฉัยนั้นสวนใหญจําเปนตองทําภายใตการใหยาสลบซ่ึงอาจมี

ภาวะแทรกซอนจากการดมยาสลบ และอาจกอใหเกิดการสูญเสียผิวหนังเปนวงกวางตามมา

ทําใหมีการใช finger test มาชวยในการวินิจฉัยกลาวคือ ทําการฉีดยาชาระงับปวดเฉพาะท่ีตรงตําแหนงท่ีตองสงสัย จากนั้นทํา

การเปดผิวหนังความยาวประมาณ 2 cm เปดใหลึกถึงชั้น deep fascia ซ่ึงจะพบวามีเลือดออกนอยมาก จากนั้นใชนิ้วเซาะไป

รอบๆหากสามารถเซาะไปไดโดยงายหรือพบลักษณะของ น้ําลางเนื้อ ก็สามารถใหการวินิฉัย NF ได และทําการรักษาตอไป(27) (2)

Necrosis of superficial fascia

PMNs infiltration in dermis and fascia

Fibrinous thrombi of arteries and veins

Angiitis and fibrinous necrosis of vessel wall

Presence of microorganism in necrosis fascia and

absent of muscle involvement

Figure.9

Figure.10 Algorithm for

the Diagnosis of

Necrotizing Infections. (4)

Evaluation and Management of Necrotizing Soft Tissue Infections การรักษา (Treatment)

การรักษาดวยการผาตัด (Surgical management)

เปนท่ียอมรับโดยท่ัวกันแลว NF นั้นการรักษาท่ีสําคัญท่ีสุดคือการทํา Surgical debridement

แนะนําใหทํา surgical exploration อยางรวดเร็วในผูปวยทุกรายท่ีมีอาการตองสงสัย NF

โดยเปาหมายของการทํา surgical exploration เพ่ือ

1. วินิจฉัย และทําการรักษาตอดวยการทํา debridement of necrotic tissue หรือ amputation

2. ประเมินความรุนแรงของโรคท้ังความลึกและความกวางของ necrotic tissue

3. เพ่ือเก็บเนื้อเยื่อสําหรับการตรวจทางหองปฎิบัติการ โดยเฉพาะ gram strain และ culture เพ่ือใชในการปรับยาปฎิชีวนะ

และแนะนําใหทําการประเมินแผลหลังการ debridement ไปแลวภายใน 24 ชั่วโมงอีกครั้ง เพ่ือประเมิน progression of

disease และทําแบบนี้ตอไปเรื่อยๆ ทุก 1-2 วันจนกวาจะไมพบเนื้อตายเพ่ิมเติม(28)

สําหรับเทคนิคการทําการตัดเนื้อตายนั้น แนะนําใหทําการตัดแบบวงกวาง (radical debridement) โดยลงแผลยาวจน

เลยขอบเขตของตําแหนงท่ีเห็น skin induration เนื่องจาก induration นั้นแสดงถึงการมี lymphatic channel block และ

รวมกับมี postcapillary venules thrombosis จากนั้นทําการตัดเนื้อตายจนกวาจะไดขอบเขตท่ีเปนเนื้อดีและเริ่มมีเลือดออก

ท่ีขอบรอยตัด และโดยสวนใหญมักพบวา subcutaneous tissue necrosis มักกินพ้ืนท่ีมากกวา skin sign ท่ีเห็นเสมอ

มีคําแนะนําถึงการเก็บผิวหนังท่ียังดูปกติเอาไว โดยตัดเนื้อเยื่อออนท่ีเนาตายดานลางออกเพ่ือลดขนาดของ skin defect ซ่ึงมีผล

ตอการซอมแซมในภายหลังเรียกวิธีการนี้วา Skin-sparing approachและพบวาผลของการควบคุมการติดเชื้อไมแตกตางกัน (12)

อยางไรก็ดีศัลยแพทยผูทําการผาตัดไมควรลังเลท่ีจะตัดเนื้อเยื่อตายและเนื้อเยื่อท่ีติดเชื้อใหมากพอท่ีจะควบคุมโรคได

แนะนําใหตัดโดยไมตองคํานึงถึงการปด tissue defect หรือ การทํา reconstruction ในภายหลัง จะทําใหการตัดเนื้อเยื่อนั้น

เพียงพอ มีการศึกษาพบวาการตัดท่ีไมเพียงพอ จะเพ่ิมอัตราการเสียชีวิตจาก 4 % เปน 38 % (20)

โดยท่ัวไปพบวาผูปวย NF 1 รายมักตองไดรับการทํา debridement เฉลี่ยอยางนอย 3-4 ครั้ง มีการศึกษาถึงระยะเวลาท่ี

เหมาะสมในการทํา radical debridement พบวาหากผูปวยไดรับการ debridement ลาชาเกินกวา 24 ชั่วโมง หลังเขารับการ

รักษาในโรงพยาบาล จะเพ่ิมโอกาสเสียชีวิตมากข้ึน 9 เทาเทียบกับกลุมท่ีไดรับการผาตัดภายใน 24 ชั่วโมง(5) และพบวาหาก

ไดรับการผาตัดภายใน 6 ชั่วโมงจะยิ่งเพ่ิมโอกาสรอดชีวิตใหกับผูปวย (29)


สําหรับการ amputation นั้นใชกับ NF ของรยางคท่ีมีความนรุนแรงเชนเกิดการติดเชื้อเขากระดูกและขอตอท่ีสําคัญ หรือมีการ

เนาตายของกลามเนื้อสวนใหญของรยางคนั้น หรือการติดเชื้อท่ีลุกลามรวดเร็วมีแนวโนมจะเขาสูลําตัวหรืออวัยวะสําคัญ

มีการศึกษาพบวามีผูปวยมากถึง 20 % ท่ีตองการ amputation เพ่ือการรักษา(17)โดยแนะนําเทคนิคการผาตัดแบบ Guillotin

technique กลาวคือ ตัดจนถึงตําแหนงท่ีมีเนื้อดีใหเปนของเรียบไมตองปดปลาย เพ่ือใหสามารถทํา second look operation

ไดโดยงาย

กรณี Fournier gangrene เนื่องจากตําแหนงของโรคเปนตําแหนงของรูทวารหนัก ซ่ึงเปนตําแหนงของรูทวารหนักซ่ึง

เปนทางออกของอุจจาระ ทําใหมีความจําเปนในการทํา diversion เพ่ือลด fecal soiling ท่ีจะปนเปอนกับแผลทําใหการดูแล

แผลทําไดยากข้ึน มีการศึกษาเก่ียวกับความจําเปนในการทํา fecal diversion โดยมีท้ังกลุมท่ีเห็นดวยกับการทํา routine fecal

diversion ท้ัง colostomyและileostomy และกลุมท่ีไมเห็นดวยกับการทํา fecal conversion จนในปจจุบันการทํา fecal

conversion ยังไมเปนสิ่งจําเปน(30)ในผูปวย Fournier gangrene ทุกคน แตควรเลือกทําในกรณีท่ีมีการติดเชื้อรุนแรงถึง

กลามเนื้อหูรูดทวารหนัก ผูปวยท่ีมีการแตกทะลุของลําไสใหญหรือลําไสตรงรวมดวย ผูปวยท่ีมีแผลท่ี perineum ขนาดใหญมาก

ท่ีคาดการณวาการดูแลแผลจะยากหากปนเปอน ผูปวยท่ีมีปญหาการกลั้นอุจจาระและผูปวยท่ีเปน immunocompromised

สวนการทํา urine diversion เชนการทํา suprapubic cystostomy ไมไดมีความจําเปนเชนกัน ยกเวนผูปวย Fournier

gangrene เกิดจากการติดเชื้อทางเดินปสสาวะโดยตรง และ/หรือ มีการตีบของทอปสสาวะ หรือมีการรั่วของปสสาวะ ซ่ึงผูปวย

กลุมนี้ถือวาเปนกลุมท่ีแนะนําใหทํา urine diversion ดวยเสมอ (30)

การรักษาดวยยาและการดูแลระบบไหลเวียน (Medical treatment and Hemodynamic support)

ในกรณีสงสัย Polymicrobial NF (NF type I) พบอุบัติการณของเชื้อ Enterobacteriaceae ท่ีสูงและดวยเหตุท่ีเชื้อนี้มีโอกาส

ดื้อยาไดคอนขางบอยเชนเดียวกับกลุม gram positive bacteria ในปจจุบันจึงแนะนําการใหยาท่ีคลุมเชื้อกวาง (Broad-

spectrum antibiotic) อยางไรก็ดีแนะนําใหพิจารณาตาม antibiogram ในแตละพ้ืนท่ีนาจะเปนการปรับยาท่ีเหมาะสมกวา(7)

โดยตาม IDSA guild line for skin and soft tissue infection(7) (28)แนะนําให Vancomycin รวมกับ Tazocin หรือ

Vancomycin รวมกับ Carbapenem หรือ Vancomycin รวมกับ Ceftriaxone และ Metronidazole แตถาเปน group A

streptococcus infection (NF type II) แนะนําการให Clindamycin รวมกับ Penicillin เปนเวลาอยางนอย 10-14 วัน และ

สามารถลดยาเปน Clindamycin เพียงตัวเดียวหากผลการเพาะเชื้อพบการตอบสนองตอยาของเชื้ออยางชัดเจน

สําหรับ NF ในกลุมอ่ืนๆ เชน การติดเชื้อ Vibrio vulnificus นั้น แนะนําการให Doxycycline รวมกับ Ceftriaxone หรือ

Cefotaxine และถาเปน gas green ก็แนะนําให clindamycin รวมกับ penicillin 10-14 วันเชนกัน(28)

ยาอ่ืนๆ ท่ีมีคําแนะนําในการใช ไดแก IVIG โดยกลไกเชื่อวาเปนการ neutralize exotoxin โดยเฉพาะกับ group A

streptococcus infection แตในปจจุบันยังไมเปนท่ียอมรับซ่ึง guideline IDSA ยังไมแนะนํา


นอกจากการใหยาดังกลาวขางตนแลว การดูแลภาวะการไกลเวียนของเลือด (hemodynamics) มีความจําเปนอยาง

มาก เนื่องจาก NF นั้นจะพบ systemic toxicity ไดบอย และในบางรายงานอาจรุนแรงถึงมี cardiovascular collapse

ปจจุบันมีการใช Survival sepsis campaign มาชวยเปนแนวทางการรักษาามากข้ึน (31)

ใสสวนของ NF มีเรื่องเก่ียวของไดแก การเกิด capillary leak syndrome จาก exotoxin แนะนําให IV isotonic

crystalloids fluid ในปริมาณท่ีมาก อาจถึง 10-12 L ตอวันและพิจารณาให albumin ในกรณีตรวจพบ profound

hypoalbuminemia (0.5-1 g/dl) การเกิด intravenous hemolysis ซ่ึงเกิดจาก bacterial hemolysis ทําให hematocrit

ลดลงไดโดยไมตองเกิดภาวะ disseminated intravascular coagulopathy (DIC) ดังนั้นควรติดตามท้ังคา Hct และ Hb ให

ความสําคัญกับ Hct ในการตัดสินใจท่ีจะใหเลือด

นอกจากนี้ Exotoxin ของเชื้ออาจกอใหเกิด Cardiomyopathy รวมดวยไดในผูปวย NF โดยเฉพาะจากเชื้อ group A

streptococcus เกิดเปน streptococcus toxic shock syndrome การตรวจประเมิน echocardiography จะพบภาวะ

global hypokinesia สวนใหญภาวะนี้สามารถ reversible เองไดแตตองใชเวลานานอาจมากถึง 24 สัปดาห ผูปวยบางรายอาจ

จําเปนตองทํา cardiac-assist device เพ่ือควบคุมระบบไหลเวียน (4)

มีการศึกษาถึงการใช Hyperbaric oxygen therapy เพ่ือรวมรักษา NF หลักการคือการนําผูปวยเขาในเครื่องอัด

แรงดันอากาศแรงดันสูง จนผูปวยไดรับความเขมขนของ oxygen มากข้ึนเปน 2-3 เทาเม่ือเทียบกับปกติ โดยตรวจพบ tissue

oxygen tension ไดสูงถึง 300 mmHg ซ่ึงการเพ่ิม tissue oxygen ใหสูงระดับนี้จะทําใหเนื้อเยื่อลดการบวม กระตุนการ

แบงตัวของ fibroblast และกระตุนใหเม็ดเลือดขาวทํางานไดมากข้ึน นอกจากนี้ยังออกฤทธิ์โดยตรงตอเชื้อ ไดแกยับยั้งและ

ทําลายเชื้อ anaerobic ลดการหลั่ง exotoxin และทําใหยาตานจุลชีพออกฤทธิ์ตอเชื้อไดมากข้ึนอีกดวย แตการศึกษายังคงไม

เห็นประโยชนท่ีชัดเจนในทางคลินิก และยังไมเปนท่ีแนะนําใหใชในทุกราย ควรพิจารณาเปนรายไปโดยไมควรใหการใชเครื่องมือ

ชนิดนี้ทําใหการทํา radical debridement ลาชา (32)


Reference

1. Sarani B, Strong M, Pascual J, Schwab CW. Necrotizing fasciitis: current concepts and review of the literature.

Journal of the American College of Surgeons. 2009;208(2):279-88.

2. Childers BJ, Potyondy LD, Nachreiner R, Rogers FR, Childers ER, Oberg KC, et al. Necrotizing fasciitis: a fourteen-year

retrospective study of 163 consecutive patients. Am Surg. 2002;68(2):109-16.

3. Chaudhry AA, Baker KS, Gould ES, Gupta R. Necrotizing Fasciitis and Its Mimics: What Radiologists Need to Know.

American Journal of Roentgenology. 2014;204(1):128-39.

4. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing Soft-Tissue Infections. The New England journal of medicine. 2017;377(23):2253-

65.

5. Wong CH, Khin LW, Heng KS, Tan KC, Low CO. The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score:

a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Critical care medicine. 2004;32(7):1535-41.

6. Wang YS, Wong CH, Tay YK. Staging of necrotizing fasciitis based on the evolving cutaneous features. International

journal of dermatology. 2007;46(10):1036-41.

7. Sartelli M, Malangoni MA, May AK, Viale P, Kao LS, Catena F, et al. World Society of Emergency Surgery (WSES)

guidelines for management of skin and soft tissue infections. World journal of emergency surgery : WJES. 2014;9(1):57.

8. Wilson B. Necrotizing fasciitis. Am Surg. 1952;18(4):416-31.

9. Misiakos EP, Bagias G, Patapis P, Sotiropoulos D, Kanavidis P, Machairas A. Current Concepts in the Management of

Necrotizing Fasciitis. Frontiers in Surgery. 2014;1:36.

10. Wronski M, Slodkowski M, Cebulski W, Karkocha D, Krasnodebski IW. Necrotizing fasciitis: early sonographic

diagnosis. Journal of clinical ultrasound : JCU. 2011;39(4):236-9.

11. McHenry CR, Piotrowski JJ, Petrinic D, Malangoni MA. Determinants of mortality for necrotizing soft-tissue

infections. Annals of surgery. 1995;221(5):558-63; discussion 63-5.

12. Hakkarainen TW, Kopari NM, Pham TN, Evans HL. Necrotizing soft tissue infections: Review and current concepts in

treatment, systems of care, and outcomes. Current problems in surgery. 2014;51(8):344-62.

13. Cainzos M, Gonzalez-Rodriguez FJ. Necrotizing soft tissue infections. Current opinion in critical care. 2007;13(4):433-

9.

14. Khamnuan P, Chongruksut W, Jearwattanakanok K, Patumanond J, Tantraworasin A. Necrotizing fasciitis:

epidemiology and clinical predictors for amputation. International journal of general medicine. 2015;8:195-202.

15. Wong CH, Chang HC, Pasupathy S, Khin LW, Tan JL, Low CO. Necrotizing fasciitis: clinical presentation,

microbiology, and determinants of mortality. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2003;85-a(8):1454-

60.

16. Eke N. Fournier's gangrene: a review of 1726 cases. The British journal of surgery. 2000;87(6):718-28.

17. Anaya DA, Bulger EM, Kwon YS, Kao LS, Evans H, Nathens AB. Predicting death in necrotizing soft tissue infections: a

clinical score. Surgical infections. 2009;10(6):517-22.

18. Maltezou HC, Giamarellou H. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections.

International journal of antimicrobial agents. 2006;27(2):87-96.

19. Adams EM, Gudmundsson S, Yocum DE, Haselby RC, Craig WA, Sundstrom WR. Streptococcal myositis. Archives of

internal medicine. 1985;145(6):1020-3.

Evaluation and Management of Necrotizing Soft Tissue Infections 20. Bilton BD, Zibari GB, McMillan RW, Aultman DF, Dunn G, McDonald JC. Aggressive surgical management of

necrotizing fasciitis serves to decrease mortality: a retrospective study. Am Surg. 1998;64(5):397-400; discussion -1.

21. Bakleh M, Wold LE, Mandrekar JN, Harmsen WS, Dimashkieh HH, Baddour LM. Correlation of histopathologic

findings with clinical outcome in necrotizing fasciitis. Clin Infect Dis. 2005;40(3):410-4.

22. Patino JF, Castro D. Necrotizing lesions of soft tissues: a review. World J Surg. 1991;15(2):235-9.

23. Tso DK, Singh AK. Necrotizing fasciitis of the lower extremity: imaging pearls and pitfalls. The British journal of

radiology. 2018;91(1088):20180093.

24. Putnam LR, Richards MK, Sandvall BK, Hopper RA, Waldhausen JH, Harting MT. Laboratory evaluation for pediatric

patients with suspected necrotizing soft tissue infections: A case-control study. Journal of pediatric surgery.

2016;51(6):1022-5.

25. Uman SJ, Kunin CM. Needle aspiration in the diagnosis of soft tissue infections. Archives of internal medicine.

1975;135(7):959-61.

26. Stamenkovic I, Lew PD. Early recognition of potentially fatal necrotizing fasciitis. The use of frozen-section biopsy.

The New England journal of medicine. 1984;310(26):1689-93.

27. Andreasen TJ, Green SD, Childers BJ. Massive infectious soft-tissue injury: diagnosis and management of necrotizing

fasciitis and purpura fulminans. Plastic and reconstructive surgery. 2001;107(4):1025-35.

28. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, et al. Practice guidelines for the

diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America.

Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-52.

29. Hadeed GJ, Smith J, O'Keeffe T, Kulvatunyou N, Wynne JL, Joseph B, et al. Early surgical intervention and its

impact on patients presenting with necrotizing soft tissue infections: A single academic center experience. Journal of

emergencies, trauma, and shock. 2016;9(1):22-7.

30. Ecker KW, Baars A, Topfer J, Frank J. Necrotizing Fasciitis of the Perineum and the Abdominal Wall-Surgical

Approach. European journal of trauma and emergency surgery : official publication of the European Trauma Society.

2008;34(3):219-28.

31. Plevin R, Callcut R. Update in sepsis guidelines: what is really new? Trauma Surgery & Acute Care Open.

2017;2(1):e000088.

32. Levett D, Bennett MH, Millar I. Adjunctive hyperbaric oxygen for necrotizing fasciitis. The Cochrane database of

systematic reviews. 2015;1:Cd007937.

Documents

Evaluation and Management of Necrotizing Soft Tissue ...medinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective review/2561...Evaluation and Management of Necrotizing Soft Tissue Infections. Necrotizing