Évaluation de la Déglutition en Réanimation « avant décanulation ou extubation »

Évaluation de laÉvaluation de la

Déglutition en RéanimationDéglutition en Réanimation

« avant décanulation ou extubation »« avant décanulation ou extubation »

Troubles de déglutition en Troubles de déglutition en réanimationréanimation

Post : intubation prolongée (> 48h) ou Post : intubation prolongée (> 48h) ou décannulationdécannulation PubMed: PubMed:

aspiration pneumonitis & ICUaspiration pneumonitis & ICUaspiration pneumonitis & tracheal intubationaspiration pneumonitis & tracheal intubationnosocomial pneumonitis & ICUnosocomial pneumonitis & ICUinhalation of gastric content and tracheal intubationinhalation of gastric content and tracheal intubation

∆ Mortalité (pneumopathie d’inhalation)Mortalité (pneumopathie d’inhalation)∆ Morbidité (infection pulmonaire)Morbidité (infection pulmonaire)

• Prolongation de la durée de ventilationProlongation de la durée de ventilation• Prolongation de la durée de séjour en réanimationProlongation de la durée de séjour en réanimation• Prolongation de la durée d’hospitalisationProlongation de la durée d’hospitalisation

Coût de Santé publiqueCoût de Santé publique

DéglutitionDéglutition

PhysiologiePhysiologie Méthodes d’étudesMéthodes d’études Physiopathologie des troubles de la Physiopathologie des troubles de la

déglutition en réanimationdéglutition en réanimation Évaluation et étude de la déglutition Évaluation et étude de la déglutition

en réanimation en réanimation

Anatomie élémentaireAnatomie élémentaire

Déglutition réflexeDéglutition réflexe

DéglutitionDéglutition


Récepteurs des VAS

Centres bulbairesVoies afférentes

Effecteurs Musculaires ou Organiques

Voies efférentes

Récepteurs∆ Localisation

- Piliers du voile- Mur postérieur du pharynx- Larynx

∆ Spécificité∆ Histologie∆ Densité∆ Seuil

Voies afférentes∆ V∆ IX

∆ X (NLS) +++

Voie afférenteVoie afférente

RécepteursRécepteursSpécificité

Mécanorécepteurs : pharynxOsmorécepteurs : larynxThermo/Flow/Stretch...

Shingai,Shingai, Am J Physiol Am J Physiol., 1989., 1989

Su

bsta

nce H

uileu

ses

Su

bsta

nce H

uileu

ses

Mise en évidence Localisation Organisation

∆ 3 systèmesÉtage sensitif ou afférentÉtage moteur ou efférentÉtage organisateur dorsal

Centre de la déglutition Centre de la déglutition

D

V

FS

NA

NTS

Centre de la déglutitionCentre de la déglutition

2 à 4 m/s2 à 4 m/s

EMGEMG ManométrieManométrie

Jean, 1990

préswallowing préswallowing i. n.i. n.

i .n. précocesi .n. précoces

i .n. tardifsi .n. tardifs

Activité des interneurones bulbairesActivité des interneurones bulbaires

i .n. trés tardifsi .n. trés tardifs

Activité centraleActivité centrale

in 1in 1

in 3in 3

in2in2

activité des neurones bulbaires: microélectrodes extracellulairesactivité des neurones bulbaires: microélectrodes extracellulaires

Déafférentation sensitive chir + cocaïne +curareDéafférentation sensitive chir + cocaïne +curare

Programmation centraleProgrammation centrale

Programmation motriceProgrammation motriceRéseau Neuronal VentralRéseau Neuronal Ventral

Boucle réflexe de la Boucle réflexe de la déglutitiondéglutition

MUQUEUxMUQUEUx

MUSCLEMUSCLE

PROGRAMMATEURPROGRAMMATEUR

RÉPARTITEURRÉPARTITEUR

Centre déglutiteurCentre déglutiteur

XIIXII XX

V , IX,V , IX, X (NLS)X (NLS) Récepteurs Récepteurs

Centre RespiratoireCentre RespiratoireAI / AE AI / AE


∆ Couplage temporel ventilation/déglutitionCouplage temporel ventilation/déglutition

Débit ventilatoire (pneuotachographe)Débit ventilatoire (pneuotachographe)

ExpirationExpiration

InspirationInspiration

Injection pharyngée 0,3 mll/H2O

MUQUEUxMUQUEUx

MUSCLEMUSCLE





V , VII, IX, XII, XV , VII, IX, XII, X

V , IX,V , IX, X (NLS)X (NLS)

CC

La déglutitionLa déglutitionRéflexe/ Comportement alimentaireRéflexe/ Comportement alimentaire

Récepteurs Récepteurs

Contrôle suprabulbaire de Contrôle suprabulbaire de la déglutitionla déglutition

MUQUEUxMUQUEUx

MUSCLEMUSCLE





V , VII, XII, XV , VII, XII, X

V , IX, X (NLS)V , IX, X (NLS) Récepteurs Récepteurs

Région frontale Région frontale antérolatéralantérolatéralCentre Cortical de la Centre Cortical de la déglutitiondéglutition

Mésencéphale (FAinf)

Bulbe

Voies corticofuges

Pédoncule cérébraux

Capsule interne

ThalamusHypothalamusAmygdale

Contrôle cérébeleux

Contrôle supra-bulbaire de Contrôle supra-bulbaire de la déglutitionla déglutition

Action facilitatriceAction facilitatrice∆ Afférences sensorielles (goût, odorat, Afférences sensorielles (goût, odorat,

proprioception..)proprioception..) Pré-excitation des centres bulbairesPré-excitation des centres bulbaires Permet la coordination musculaire (V VII IX X Permet la coordination musculaire (V VII IX X

XII)XII) Permet d’adapter l’activité déglutitricePermet d’adapter l’activité déglutitrice

∆ Au contenu pharyngéAu contenu pharyngé• QualitéQualité• QuantitéQuantité

Déglutition réflexe

Physiologie

∆Couplage temporal respiration/déglutition

∆Effets de l’âge

∆Influence du sommeil

∆Stimulations respiratoires et déglutition réflexe

• Hypercapnie

• Hypoxie

Couplage temporalCouplage temporal

« Respiratory neuronal activity during apnea and post-stimulatory effects of laryngeal origin in the cat » ∆ Bongianni F, Firenze, JAP 2001

Stimulation NLS -> apnée de déglutition Enregistrement de l’activité neuronale « centres respiratoires » Dès le début de l’apnée

– Inhibition du groupe inspiratoire– Inhibition du groupe expiratoire

Juste avant le « burst » phrénique– Explosion du groupe expiratoire

Déglutition réflexe Physiologie∆Couplage temporel respiration/déglutition

∆ Stimulations respiratoires et déglutition réflexeStimulations respiratoires et déglutition réflexe

• HypercapnieHypercapnie Couplage temporal altéréCouplage temporal altéré

• HypoxieHypoxie

EtCO2

Defense reflex Incidence

Nishino, AJRCCM, 1998

Pa02

Déglu

titi

on/m

in

Nishino, BJA, 1996

Déglutition réflexeDéglutition réflexe Physiologie∆Couplage temporel respiration/déglutition

∆ Influence du sommeilInfluence du sommeil

∆Stimulations respiratoires et déglutition réflexe• Hypercapnie• Hypoxie

• Sommeil paradoxalSommeil paradoxal Réflexes de défense > Réflexes de protectionRéflexes de défense > Réflexes de protection

– Manifestations cardiovasculairesManifestations cardiovasculaires

Déglutition réflexe

Physiologie∆Couplage temporel respiration/déglutition

∆ Effets de l’âgeEffets de l’âge

∆Influence du sommeil

∆Stimulations respiratoires et déglutition réflexe

• Hypercapnie• Hypoxie

• Ages extrêmesAges extrêmes N-né : immaturité centrale, intégrationN-né : immaturité centrale, intégration Vieillard : trouble de la perception Vieillard : trouble de la perception

DéglutitionDéglutition Réflexe Réflexe

∆ Somme de réflexes élémentaires de protectionSomme de réflexes élémentaires de protection• Déclenché au niveau de l’hypopharynx et du larynx (NLS)Déclenché au niveau de l’hypopharynx et du larynx (NLS)• Contrôle bulbaireContrôle bulbaire• Circuits imprimés élémentairesCircuits imprimés élémentaires• Implique les centres respiratoiresImplique les centres respiratoires

Prise alimentaire Prise alimentaire • Déclenchée au niveau de la cavité buccale (V, IX, X)Déclenchée au niveau de la cavité buccale (V, IX, X)• Contrôle suprabulbaire joue un rôle majeur Contrôle suprabulbaire joue un rôle majeur

Action facilitatrice évidenteAction facilitatrice évidente Synchronisation (V, VII,IX, XII et X)Synchronisation (V, VII,IX, XII et X)

• Seule la partie finale est sous le contrôle bulbaire (NLS)Seule la partie finale est sous le contrôle bulbaire (NLS)• D’autres perceptions sont très importantesD’autres perceptions sont très importantes

Sensations gustatives et odoratSensations gustatives et odorat– Bourgeons du goût: langue (VII), face ventrale de Bourgeons du goût: langue (VII), face ventrale de

l’épiglotte (IX), et parois latérales du pharynx (X) l’épiglotte (IX), et parois latérales du pharynx (X) • Séquence complexeSéquence complexe

Déglutition réflexe Déglutition réflexe

Perception laryngéePerception laryngée Centre bulbaireCentre bulbaire Voies efférente (nerf crânien) Voies efférente (nerf crânien) Activité motrice efficaceActivité motrice efficace Effecteur larynxEffecteur larynx

Déglutition: comportement Déglutition: comportement alimentaire alimentaire

VigilanceVigilance Perception oro-pharyngéePerception oro-pharyngée Perception laryngée Perception laryngée Centre mésencéphalique Centre mésencéphalique Centre bulbaireCentre bulbaire Voie corticofuge Voie corticofuge Voie afférente (nerf crânien)Voie afférente (nerf crânien) Activité motriceActivité motrice Effecteurs pharynx et larynxEffecteurs pharynx et larynx

Méthodes d’étude de la Méthodes d’étude de la déglutitiondéglutition

Expérimental Expérimental

ActivitéActivitéÉlectroneurographiqueÉlectroneurographique

Nerf PhréniqueNerf Phrénique

BruteBrute

IntégréeIntégrée

Nerf Grand HypoglosseNerf Grand Hypoglosse

Nerf Grand HypoglosseNerf Grand Hypoglosse

Nerf PhréniqueNerf Phrénique

Stimulation du NLSStimulation du NLS

PA (Kpa)PA (Kpa)

EtCO2 (mmHg)EtCO2 (mmHg)

Clinique humaineClinique humaineMarqueurs de l’inhalationMarqueurs de l’inhalation

Tc99

ÉlectromyographieÉlectromyographie

Latence Latence

EMGiEMGi

EMG / AccéléromyographieEMG / Accéléromyographie

injection: 0,3 ml H2O (+ 4°C)injection: 0,3 ml H2O (+ 4°C)

Expiration"swallowing apnea""swallowing apnea"

EMGi (SH)

Débits

ouverture glottique

fermetureglottique

500 ms500 ms

1 cm1 cm

EMG iEMG i

HauteurHauteur

AccélérationAccélération

Bolus et débits continus variablesBolus et débits continus variables

LatenceLatence

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Base de langue

Constricteur moy

Cricopharyngien

CoordinationCoordination

Vidéo-manométrie Vidéo-manométrie

Temps de TransitTemps de Transit

Tonus SSETonus SSE

Amplitude de contractionAmplitude de contraction

Constricteur inf

Vidéo-manométrie 5 variables pharyngées de la déglutition5 variables pharyngées de la déglutition

∆Manométrie

∆ Vidéo Vidéo (5 x 10 ml Iodine)(5 x 10 ml Iodine)

1-Caractéristiques de la contraction des 1-Caractéristiques de la contraction des constricteurs du pharynx et du SSEconstricteurs du pharynx et du SSE

Pression (peak: mmHg) / pente (mmHg/s)Pression (peak: mmHg) / pente (mmHg/s)

2-Tonus du SSE (mmHg)2-Tonus du SSE (mmHg) Protection (régurgitation,orientation bol, périlstatisme)Protection (régurgitation,orientation bol, périlstatisme)

3-Coordination musculaire (s)3-Coordination musculaire (s)

4-Temps de transit (s)4-Temps de transit (s)

5-Résultante qualitative de la séquence motrice5-Résultante qualitative de la séquence motrice « Misdirected swallowing = aspiration episode » « Misdirected swallowing = aspiration episode »

Autres méthodesAutres méthodes

Fluoroscopie de déglutitionFluoroscopie de déglutition Fibroscopie bronchique après ingestion Fibroscopie bronchique après ingestion

de colorants de colorants Produits de contraste radio-opaques Produits de contraste radio-opaques

Déglutition en RéanimationDéglutition en Réanimation

Physiopathologie des troubles de Physiopathologie des troubles de déglutitiondéglutition

Troubles de la déglutitionTroubles de la déglutition 4 grandes classes de lésions ou d’atteinte 4 grandes classes de lésions ou d’atteinte

∆ Groupe 1: lésions ou atteintes supra-nucléairesGroupe 1: lésions ou atteintes supra-nucléaires Mésencéphalique ou de la voie corticofugeMésencéphalique ou de la voie corticofuge

– AVC,TC, Agents de l’anesthésie AVC,TC, Agents de l’anesthésie

∆ Groupe 2 : lésions ou atteintes du tronc cérébral ou des nerfs Groupe 2 : lésions ou atteintes du tronc cérébral ou des nerfs crânienscrâniens

– AVC,TC, Agents de l’AnesthésieAVC,TC, Agents de l’Anesthésie

∆ Groupe 3 : Atteintes des muscles impliqués dans la déglutitionGroupe 3 : Atteintes des muscles impliqués dans la déglutition– Myopathie, Neuro-myopathie, CuraresMyopathie, Neuro-myopathie, Curares

∆ Groupe 4 : Atteinte périphérique des organes impliqués dans la Groupe 4 : Atteinte périphérique des organes impliqués dans la déglutitiondéglutition

Exérèse chirurgicale lors de la chirurgie reconstructrice tumoraleExérèse chirurgicale lors de la chirurgie reconstructrice tumorale Lésions laryngée de l’intubation trachéale Lésions laryngée de l’intubation trachéale Troubles mécaniques liés à la trachéostomieTroubles mécaniques liés à la trachéostomie

– Modification profonde de la biomécanique Modification profonde de la biomécanique – Modification de la dynamiqueModification de la dynamique– Altération de la perception (IOT, SNG, Mucite)Altération de la perception (IOT, SNG, Mucite)– Défaut de propulsion (ancrage du larynx par le ballonnet de la canule), de Défaut de propulsion (ancrage du larynx par le ballonnet de la canule), de

protrusionprotrusion– Déficit de fermeture de la glotteDéficit de fermeture de la glotte

1 Symptome = dysphagie1 Symptome = dysphagie

Sémiologie Sémiologie

Dysphagie = « fausse route »Dysphagie = « fausse route »∆ Syndrome de pénétrationSyndrome de pénétration

• Impossibilité de dévier le contenu pharyngé dans l’oesophageImpossibilité de dévier le contenu pharyngé dans l’oesophage Passage dans les voies aériennesPassage dans les voies aériennes

∆ Sémiologie élémentaireSémiologie élémentaire• Fausses routes sans déglutitionFausses routes sans déglutition

Aréflexie par atteinte sensitive et:ou motrice sévèreAréflexie par atteinte sensitive et:ou motrice sévère• Fausses routes pendant la déglutitionFausses routes pendant la déglutition

Incompétence laryngée (défaut de fermeture)Incompétence laryngée (défaut de fermeture)• Fausses routes après la déglutitionFausses routes après la déglutition

Larynx est étancheLarynx est étanche Absence de propulsion du pharynx et d’ouverture du muscle Absence de propulsion du pharynx et d’ouverture du muscle

cricopharyngiencricopharyngien Stagnation du bol qui est inhalé lors de la reprise inspiratoireStagnation du bol qui est inhalé lors de la reprise inspiratoire

• Fausses routes extralaryngéesFausses routes extralaryngées Larynx et pharynx fonctionnelsLarynx et pharynx fonctionnels

– Fistule oesotrachéaleFistule oesotrachéale

Évaluation de la Évaluation de la déglutition en pratique déglutition en pratique

cliniqueclinique Bilan clinique au lit du maladeBilan clinique au lit du malade

∆ 1) Bilan lésionnel endoscopique pharynx et 1) Bilan lésionnel endoscopique pharynx et larynx larynx

∆ 2) Examen clinique2) Examen clinique• A) Observation du patientA) Observation du patient• B) Bilan moteur B) Bilan moteur • C) Bilan sensorielC) Bilan sensoriel• D) Tests de déglutitionD) Tests de déglutition

∆ 3) Endoscopie rétrograde3) Endoscopie rétrograde• Gels colorésGels colorés

Contrôle supranucléaire

Fonction réflexe

Bilan lésionnel Bilan lésionnel endoscopiqueendoscopique

Fibroscopie nasopharyngée (nasofibroscope)Fibroscopie nasopharyngée (nasofibroscope)∆ Pharynx & LarynxPharynx & Larynx

• Bilan lésionnelBilan lésionnel ITL et autres sondes et canules oropharyngéesITL et autres sondes et canules oropharyngées

∆ État des muqueusesÉtat des muqueuses• PerceptionPerception

Stimulation mécaniqueStimulation mécanique Stimulation osmotiqueStimulation osmotique

∆ Test d'ascension du larynx (flash)Test d'ascension du larynx (flash)∆ Test de fermeture et cinétique laryngée (toux et Test de fermeture et cinétique laryngée (toux et

vocalisation)vocalisation)∆ Test décisionnel +++Test décisionnel +++

Examen cliniqueExamen clinique

A) Observation du patientA) Observation du patient∆ Posture Posture

Proclive 45 à 90 ° Proclive 45 à 90 °

∆ Vigilance (Score de Glasgow)Vigilance (Score de Glasgow)∆ Communication Communication ∆ Mode ventilatoire de reposMode ventilatoire de repos

FR < 25c/minFR < 25c/min PaC02 et Sa02/FiO2PaC02 et Sa02/FiO2

∆ Sondes et canulesSondes et canules• Pression ballonnet +++Pression ballonnet +++

∆ Examen exo-buccal (PF)Examen exo-buccal (PF)∆ Examen endo-buccal (salive), état de la muqueuse +Examen endo-buccal (salive), état de la muqueuse +

++++

0

30

60

EMGe

ACMs

CPC

PnT

DPS

cm H20

Pression du Pression du ballonnet ballonnet

MéthodeMéthode

ACM

Flow

EMG

Expiration

Inspiration

EMGp (AU)

ACM (AU)

LaT

Pharyngeal stimulation

300 ms

Ph

aryn

geal

sen

sory

th

resh

old

(m

l)

0.5 1.5 2 2.5 3

1

2

3

4

5

10

Résultats 1Résultats 1

Latency Time (s)

0

Lat

ency

Tim

e of

th

e S

wal

low

ing

Ref

lex

(% o

f C

ontr

ol)

Cuff Pressure (cmH20)

10 20 30 40 50 60

50

100

150

200

250

300

*

*

**

400


Evo

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Acc

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bm

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l Mu

scle

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(%

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)

Cuff Pressure (cmH20)

10 20 30 40 50 60

60

70

80

90

100

110

**

*

* *

*

500


Inte

grat

ed E

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U)

of S

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men

tal M

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(% o

f C

ontr

ol)

Cuff pressure (cmH20)

10 20 30 40 50 60

60

70

80

90

100

110

*

**

0


Examen clinique Examen clinique

B) Bilan moteurB) Bilan moteur∆ Évaluation des possibilité motrices volontaires du temps Évaluation des possibilité motrices volontaires du temps

buccalbuccal• Praxies (labiales, endo et exo buccales, travail du bol Praxies (labiales, endo et exo buccales, travail du bol

alimentaire)alimentaire) Possibilité de réaliser des consignes simplesPossibilité de réaliser des consignes simples

– Préhension tête-lèvrePréhension tête-lèvre– Mastiquer Mastiquer – Mobiliser un contenu buccalMobiliser un contenu buccal– Protracter et rétracter de la langueProtracter et rétracter de la langue– Pincer les lèvresPincer les lèvres– VocaliserVocaliser– Souffle rSouffle r– TousserTousser– Arrêter de respirerArrêter de respirer


C) Bilan sensorielC) Bilan sensoriel∆ Perception Chaud/ FroidPerception Chaud/ Froid∆ Perception de 4 goûts élémentairesPerception de 4 goûts élémentaires

• Sucré, salé, acide, amerSucré, salé, acide, amer

∆ Perception de 4 odeurs standardiséesPerception de 4 odeurs standardisées• Parfum, épice, café, vanilleParfum, épice, café, vanille

∆ Évaluation quantitative et qualitativeÉvaluation quantitative et qualitative• Erreurs, mimique de dégoûtErreurs, mimique de dégoût


D) Test de déglutitionD) Test de déglutition Position standardiséePosition standardisée Déglutition spontanée (salive)Déglutition spontanée (salive)

∆ Déglutition d’eau gélifiéeDéglutition d’eau gélifiée• Délai de mise en route de la déglutition Délai de mise en route de la déglutition

(latence)(latence)• Amplitude de montée du larynxAmplitude de montée du larynx• Coordination temporale : apnée de Coordination temporale : apnée de

déglutition, expirationdéglutition, expiration• Protection laryngée : fausse routeProtection laryngée : fausse route

∆ Déglutition de solideDéglutition de solide

Endoscopie laryngée Endoscopie laryngée rétrograde rétrograde

Fibroscopie par l’orifice de Fibroscopie par l’orifice de trachéostomietrachéostomie∆ Bilan lésionnel trachéal et laryngé Bilan lésionnel trachéal et laryngé

• Qualité de l’occlusion laryngéeQualité de l’occlusion laryngée• Qualité de l’ascension laryngée Qualité de l’ascension laryngée

Déglutition à la demandeDéglutition à la demande Déglutition : gel coloréDéglutition : gel coloré

– Qualité de la protectionQualité de la protection

Endoscopie rétrogradeEndoscopie rétrograde

QuickTime™ et undécompresseur DV - PAL

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Bilan de l’évaluationBilan de l’évaluation Score endoscopiqueScore endoscopique

∆ Rétrograde (35 examens)Rétrograde (35 examens) Score clinique (grille d’évaluation/112 pts : ortophonistes)Score clinique (grille d’évaluation/112 pts : ortophonistes)

∆ 17 patients de réanimation: 70 ± 1317 patients de réanimation: 70 ± 13• Score clinique simplifié (14pts)Score clinique simplifié (14pts)

– Latence (0-2)Latence (0-2)– Cinétique de montée du larynx (0-2)Cinétique de montée du larynx (0-2)– Synchronisation (Déglu/Ventil)Synchronisation (Déglu/Ventil)– Protection (0-2)Protection (0-2)– Perception: chaud-froid (0-2)Perception: chaud-froid (0-2)– Perception: goûts (0-2)Perception: goûts (0-2)– Perception : olfaction(0-2)Perception : olfaction(0-2)

Re-évaluation hebdomadaire de la dysphagieRe-évaluation hebdomadaire de la dysphagie

Étude instrumentale du réflexe de déglutitionÉtude instrumentale du réflexe de déglutition PhT, EMGi/ Lat/ACM/Couplage temporel D/VPhT, EMGi/ Lat/ACM/Couplage temporel D/V

Travaux en coursTravaux en cours

Évolution du score clinique en réanimationÉvolution du score clinique en réanimation∆ Corrélation Corrélation

• Score endoscopique rétrogradeScore endoscopique rétrograde• Évaluation instrumentale du réflexe de déglutitionÉvaluation instrumentale du réflexe de déglutition

Intérêt de l’étude du goût et de l’odorâtIntérêt de l’étude du goût et de l’odorât∆ CorrélationCorrélation

• Score endoscopique rétrogradeScore endoscopique rétrograde

En pratiqueEn pratique Ballonnet est dégonflé si :Ballonnet est dégonflé si :

∆ ConscientConscient∆ Réflexe de toux est présentRéflexe de toux est présent∆ Ascension laryngée acceptableAscension laryngée acceptable∆ Occlusion laryngée correcte en endoscopie rétrogradeOcclusion laryngée correcte en endoscopie rétrograde

• Gel coloréGel coloré

Décannulation siDécannulation si∆ Latence OMF normaleLatence OMF normale∆ Ascension laryngée normaleAscension laryngée normale∆ Protection liquide et solide en endoscopie rétrogradeProtection liquide et solide en endoscopie rétrograde

Documents

Évaluation de la Déglutition en Réanimation « avant décanulation ou extubation »