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EVALUATION DE LA DOULEUR EVALUATION DE LA DOULEUR DU PATIENT ATTEINT DE DU PATIENT ATTEINT DE
CANCERCANCER
I.A.D.E./R.D.I.A.D.E./R.D. F.Claverie F.ClaverieD.I.S.S.P.O.D.I.S.S.P.O.
((Département Interdisciplinaire Soins Département Interdisciplinaire Soins de Support pour Patients en de Support pour Patients en
Oncologie)Oncologie)
DOULEUR ET CANCER
La douleur accompagne la maladie cancéreuse.
La consommation de MORPHINE a beaucoup progressé en France
Les patients cancéreux souffrent toujours
DEFINITION DE LA DOULEUR
« LA DOULEUR EST UNE EXPERIENCE SENSORIELLE ET EMOTIONNELLE DESAGREABLE, ASSOCIEE A UN DOMMAGE TISSULAIRE PRESENT OU POTENTIEL OU DECRITE EN TERME D’UN TEL DOMMAGE »
ANALYSE
1-Composante sensori-discriminative1-Composante sensori-discriminative
Mécanisme neuro-physiologique qui
aboutit au décodage de la douleur:
- Qualité : torsion, étau, brûlure
- Intensité, durée, évolution : crise
paroxystique ou bruit de fond
permanent
- Localisation du méssage nociceptif
ANALYSE
2- Composante affectivo-émotionelle
-Confère à la douleur sa tonalité
désagréable, pénible voire
insupportable
- Peut se prolonger vers des états
émotionnels plus difficiles : anxiété
ou dépression, irritabilité, peur,
état anxio-dépressif
ANALYSE
3- Composante cognitive (état
esprit,moral)
Ensemble des processus mentaux
capables d’influencer la perception de
la douleur et des comportements
qu’elle induit. Expérience de BEECHER
(consommation de morphine
différente entre les blessés civils et
militaires)
ANALYSE4) Composante comportementale
- Ensemble des manisfestations verbales ou non verbales observables chez un patient douloureux : plainte, gémissements, position antalgique, gestes de retrait,- Assure une fonction de communication avec l’entourage
EPIDEMIOLOGIE DE LA DOULEUR
La douleur peut survenir à toutes les phases de la maladie : diagnostique (tumeur, gestes iatrogènes), thèrapeutique (chirurgie, chimiothérapie, séquelles),soins (pst,ponctions/KINE ..)récidive (la douleur est souvent le premier signe)complication (fracture pathologique ), phase palliative puis terminale.. Liée à l’environnement (escarres,zona,constipation;hernie,gastralgie))ou n’avoir aucun lien (sine materia)
EPIDEMIOLOGIE DE LA DOULEUR
La puissance de la douleur compromet la qualité de vie, induit fatigue, trouble du
sommeil, difficultés sociales. L’angoisse de la douleur peut-être une cause majeure de
dépression.
La douleur due au cancer n’est pas univoque. Elle a sa propre histoire (ancienneté, condition d’apparition, délai de prise en charge), intriquée avec l’histoire du cancer et de ses traitements. Sa complexité est multiple et nécessite une prise en charge multiple.
Deux grands types de Douleur
CAUSES Multiples (infection,
traumatisme, tumeur, ….)
Membre fantôme Zona, chimio,
curage axillaire,envahisse
ment tumoral sciatique
CARACTÈRES DE LA DOULEUR
Description variée Brûlures, fourmillements,
Décharges électriques
DONNÉES D’EXAMEN
Pas de topographie neurologique
Anomalie de l’examen neurologique
TRAITEMENT Les antalgiques classiques
3 paliers
Peu sensibles aux antalgiques classiques
Laroxyl/Neurontin/Lyrica
DOULEUR NOCICEPTIVE NEUROGENE
.Autres types de douleurs
Musculaires (souvent muscles striés), souvent le PSOAS en cancéroDouleurs psychogènes et/ou idiopathiques (dont ni l’existence, ni l’intensité ne sont expliquées) Elles sontsouvent mal comprises.
EVALUATION DE LA DOULEUR
Pourquoi évaluer ?Qui évalue?Comment évaluer?TransmissionsPharmacologieConclusion
POURQUOI EVALUER?
POURQUOI EVALUER?
Comprendre la nature de la douleur, son retentissement
Aucune concordance anatomo-cliniqueAucun marqueur biologique (croire le P)Améliore relation patient/soignantUtiliser outil commun, validé = indicateur
santéReconnaître son existenceEntendre la plainte
LE PREMIER CONTACT EST PRIMORDIAL
Divers facteurs peuvent conduire le patient à ne pas exprimer sa douleur:– Idée que la douleur est inévitable– Peur d’une accoutumance – Peur de la morphine, des effets
secondaires– Crainte que la morphine précipite la
maladie– Désir de se montrer courageux– Volonté de ne pas alarmer ses proches…
Évaluation de la Douleur
QUE CE SOIT L’INFIRMIERE OU LE MEDECIN C’EST
AU SOIGNANT D’AMORCER LE DIALOGUE
COMMENT REPERER LA DOULEUR ?
Cinquième signe vitalFait partie des éléments de surveillance
comme TA Pouls, Température, Diurèse (signe de pancarte)
Evaluation systématique et règulière Outils évaluationQuestionnement patient systématique, Observation, décodage langage non verbalRepérer les différentes composantes
Pourquoi évaluer ?
Pourquoi évaluer ?
Pour dépister une douleur non exprimée
Pour mieux la connaître :Le type de la douleur peut orienter vers son étiologie (ex : méta os, lésion d’un nerf…)
Une douleur peut être le signe d’appel d’une nouvelle pathologie (ex : fracture, reprise tumorale..)
Une douleur peut avoir un retentissement sur la vie quotidienne (ex : alimentation, mobilisation…)
Pour proposer un traitement adapté et pour le réévaluer,
POURQUOI EVALUER?
Pour assurer un soulagement éfficace, Pour faciliter les prises de décision Pour améliorer la communication entre le malade et les soignants Pour améliorer la relation médecin malade Pour le dialogue, le moment privilégié, l’échange Car évaluer, ce n’est pas seulement donner une note C’est prendre en compte l’individu dans sa globalité
POURQUOI EVALUER?
Pour être attentif a tout changement (agressivité,repli,refus soin,..) Pour détecter les « non dits » Pour détecter psychosoma (tachycardie,anorexie…) Pour reévaluer,afin de prévenir la réapparition de la douleur Pour noter le degrés de soulagement
POUR OBJECTIVER, RENDRE « VISIBLE » la douleur et donc aider aux choix des différentes stratégies de traitements, adapter et contrôler efficacité traitements
ANALYSE DE LA PLAINTE
Rechercher info sur la maladie,examens,résultats
• Historique : depuis quand,majoration de son intensité
• Sa localisation, irradiation, …• Ses horaires : la nuit, le jour, moment le
plus intense, le moins intense…• Son type : hypernociception, neurogène,
DN4…
ANALYSE DE LA PLAINTE
Douleur Neurogène - composante continue
(brûlure,broiement, fourmillement) - composante fulgurante (coups de
poignard, décharge éléctrique, larmes) - hypoesthésie, paresthésie (« c’est
mort ») - allodynie (douleur suite à un
effleurement)
ANALYSE DE LA PLAINTE
Retentissement sur la vie quotidienne : repli sur soi, grabatisation,éloignement , gêne professionnelle, voiture,activités maison,enfants, perte rôle parental, rôle chef de famille
• Traitement déjà essayé, tolérance,compliance,rapport religion, …
• Eléments à inscrire dans le dossier médical et infirmier
• Communiquer les éléments importants au médecin
ANALYSE DE LA PLAINTE
- Rôle de l’anxiété et rechercher dépression
_Information
_ Diminution de l’appréhension
_ Augmentation de la tolérance- Rôle de la personnalité
_ Expèriences douloureuses antérieures
_ Interprétations différentes selon le contexte
_ Facteurs ethniques, culturels, religieux
Qui évalue?
Affaire d’équipe (à tous les niveaux)
Rôle infirmier(majeur)
Evaluation différente-Selon le moment
- la personne qui évalue-Le temps accordé à l’évaluation…
L’INFIRMIERE est au premier plan :
par son contact régulier avec le patient,une bonne communication,
par les soins qu’elle prodigue, par une évaluation précise, un interrogatoire approfondi, par son professionnalisme, sa vigilance,
elle peut déceler nombre de problèmes qui peuvent échapper au prescripteur.
L’InfirmièrePersonne ressource,Fait comprendre au patient l’importance de l’évaluation, l’aide à s’auto-évaluer,Prévient la douleur en l’anticipant,Travaille en partenariat avec tous les acteurs de soinsC’est grâce à sa vigilance que le traitement pourra être évalué et adapté et que les conséquences psychologiques et sociales pourront être décelées.
AS est aussi partie prenante (toilette, installation,..)
L’Evaluation est affaire de tousToute équipe multidisciplinaire peut participer à l’évaluation (kiné, brancardier,sophrologue,diététicienne,manip radio,technicien radiothérapie, curie…)
Au C.A.L., le D.I.S.S.P.O.
Comment?
Depuis quand ? Où ?
Comment? Combien ?....
Depuis quand ?
(depuis 2 jours, 1 h, depuis que je me suis levé, depuis que j’ai pris mon
repas…)Où ?
(localisation, irradiation) Comment?
(brûlure, élancement, torsion,arrachement)
Combien ?.(EVA/EN/EVS/Non communiquant..).
Au moins trois questions essentielles, pour
déterminer la stratégie thérapeutique la
plus efficace :
quel type de douleur ?
(aiguë=signe alarme/chronique> à 3 mois)
mécanismes générateur
(nociceptive,neurogène, sine materia)
Intensité (évaluer sévérité, apprécier efficacité
du ttt)
EN GENERAL ON INTERROGE SUR
- Douleur au moment présent,
- Le niveau habituel de la douleur
(heures/jours)
- La douleur la plus intense
(heures/jours)
- La douleur la plus faible
(heures/jours)
- intensité
- Les facteurs déclenchants
- les facteurs qui diminuent intensité
- Positions antalgiques
- Insomniante
- Effets des traitements, pourcentage
du soulagement,
- Durée du soulagement
- Effets secondaires ttt
Comment ?
Les outils d’évaluation :
• Auto-évaluation(EVA, EN,EVS…)
•Evaluation (non communicant) (ex Doloplus)
Comment ?Les outils d’évaluation Ils sont nombreux/choix en équipe,
adaptés au patientFacilement reproductibles dans leur utilisationPatients non déficitaires,auto évaluation,
associe le discours du patient et outil simple
Patients déficitaires, non communicants,hétero évaluation par soignants, famille..
Ces échelles globales, ont l’avantage d’être simples et rapides à remplir, et permettent mesures répétées, rapprochées, intéressantes pour évaluer la réponse à un traitement antalgique
Indiquent existence de la douleur.Favorisent auto-évaluationIntègrent facteurs variés, Méconnaissent aspect
multidimentionnelde la douleur
ECHELLES UNIDIMENTIONNELLES
E.V.A. (Echelle Visuelle Analogique) ou réglette
Simple, rapide,mais pas toujours comprise par le patient, ou pas acceptée (réclame notion abstraction)
E.V.S. (Echelle Verbale Simple) 5 catégories ordonnées de descripteurs
(0 pas de douleur, 1 Faible; 2 Modérée; 3 Intense; 4 Extrêmement intense. A chaque ordonnée correspond un score
E.N.(Echelle Numérique) permet au patient de donner une note de 0 (o douleur) à 10 (douleur maximum) ou en pourcentage (comme pour le soulagement)
Aucun support
ECHELLES UNIDIMENTIONNELLES
Mesurent intensité de la douleurAvantages InconvénientsSimple,rapide Globalité Reproductible Ne discrimine pas
causesReconnues et validées organiques des
autres causessur plan nationalOutils communs à tous les services
ECHELLES MULTIDIMENTIONNELLES
Questionnaires de qualificatifs, - Informations données spontanément par
patient, - -certains noms ou adjectifs qualificatifs ont valeur d’orientation diagnostique(pulsatile, brûlure,)
- Donne aussi certain niveau intensité(sourde, décharge électrique)
- - Exprime répercussion affective (angoissante, suicidaire)
- Hypothèse vocabulaire douleur indice pour évaluer intensité, et aussi dimension « sensorielle et affective »
- Questionnaire Douleur Saint-Antoine Questionnaire Douleur Saint-Antoine (simplifié)(simplifié)
ECHELLES MULTIDIMENTIONNELLES
Echelles comportementales ou Hétéro Evaluation
- Qualité de vie- Eviter l’arbitraire- Basées sur observation du patient par deux
soignants avant, pendant,après les gestes induisant douleur
- Echelle retentissement douleur sur le comportement
- quotidien- Manifestations comportementales des
douleurs provoquées (iatrogènes)(gémit, grimace, verbalise douleur, gestes de retrait..)
- LA DEMANDE OU LA CONSOMMATION d’antalgique(per os/ iv)peut aussi être un outil d’évaluation
BILAN PSYCHOLOGIQUE
Dépression et anxiété souvent associées aux douleurs rebelles (ou chroniques)
N’apparaissent pas toujours dans le discours du patient, au soignant de les dépister
Echelle du retentissement émotionnel/H.A.D.S.(Hospital Anxiety and Depression Scale) pas toujours adapté à la douleur cancéreuse
Avantages Inconvénients
- Précision longueur- Différencient- les caractères peu pratique
en routine de la douleur mal adaptée aux Patient localise lui-même ses patients
asthéniques douleurs sur schema corporelAppréciation retentissementpsychologique et fonctionnel
• EVALUATION DES NON COMMUNIQUANTS
• (observation et analyse du comportement)
Donne informations utiles sur douleur
(posture, faciès, grimaces, limitation des mouvements, grimaces, cris, etc…)
Outils dérivés de ceux utilisés en pédiatrie
DOLOPLUS utilisé en gériatrie, ECS(Echelle Comportementale Simplifiée) ECPA ‘Echelle Comportementale Personne Agée.)
OUTILS EVALUATION CONCERNANT EN
PARTICULIER LA MORPHINE ET DERIVES
ECHELLE DE SEDATION
SO patient éveillé
S1 patient somnolent par intermittence
facilement évéillable
S2 patient somnolent la plupart du
temps évéillable par stimulation verbale
S3 patient somnolent la plupart du
temps évéillable par stimulation tactile
ECHELLE DE RESPIRATION
R0 respiration régulière sans problème
FR> 10
R1 ronflements avec FR > 10
R2 respiration irrégulière, obstructive,
tirage FR< 10
R3 pauses, apnée
SIGNES DE GRAVITE (surdosage)
Fr < 10 Stimulation
Somnolence S1 ou S3 Oxygénation
Respiration R2 ou R3 Narcan
(attention au retour brutal de la
douleur)
Appel du médecin
EN REGLE GENERALE TOUJOURS
UTILISER LA MEME ECHELLE
MAIS SAVOIR S ’ADAPTER AU
PATIENT ET NON INVERSE
SCORES OBTENUS=EVALUATIONS
COMPARATIVES UN PATIENT
DONNE
EVALUER INTENSITE douleur est
difficile, car :
- caractère subjectif de la douleur
-éléments affectifs et cognitifs
- pas de mesure directe (croire le
patient)
- variabilité interindividuelle, pas de
corrélation entre les patients
- variabilité intra individuelle
Aucune aide pour établir diagnostic et pas de
parallélisme entre gravité d ’une lésion et
intensité de la douleur
Donc deux possibilités
- soit description verbale du patient
(autoévaluation)
- soit observation comportementale
NE PAS SOUS ESTIMER LES CAPACITES PATIENT A
S ’AUTO EVALUER LUI SEUL EST EXPERT DANS
APPRECIATION DE SA DOULEUR
EVALUATION SOCIALE
- Situation familiale
- Situation sociale
- Statut professionnel
- Satisfactions au travail
- Procédures et conflits
- Indemnisations
REVOIR
PHARMACOLOGIE SUR
MORPHINE ET DERIVES
ANTALGIQUES PALIER 1ET 2
BENZODIAZEPINES
AINS
CORTICOIDES
ANESTHESIQUES LOCAUX (EMLA)
ANTIDEPRESSEURS
ANTIEPILEPTIQUES
M.E.O.P.A.
SPECIFICITE TRAITEMENT MORPHINIQUE
La MORPHINE est l’antalgique le plus utilisé
Découvert vers 1804 par l’Allemand SERTUNER
Vient du mot grec MORPHEE
« dieu du sommeil et des rêves »
A la bonne dose, c’est l’antidouleur le plus efficace
C’est l’intensité de la douleur et non la gravité de la maladie qui justifie la prescription de morphine
ANTALGIQUES PALIER 1ET 2
BENZODIAZEPINES
AINS
CORTICOIDES
ANESTHESIQUES LOCAUX
ANTIDEPRESSEURS
ANTIEPILEPTIQUES
M.E.O.P.A.
SPECIFICITE TRAITEMENT MORPHINIQUE
Agoniste pur
Base de 1mg/kg en LP
Sans posologie plafond
Forme LP et LI évite erreur
Rotation opioïdes avec table équianalgésie
Grande variabilité interindividuelle , nécessite :
-évaluation pluriquotidienne en début ttt
- anticipation des effets secondaires
- - pas de limite supérieure
- -forme LP deux prises par jour
- -forme LI utilisable comme « dose de secours » ou titration
ANTALGIQUES PALIER 1ET 2
BENZODIAZEPINES
AINS
CORTICOIDES
ANESTHESIQUES LOCAUX
ANTIDEPRESSEURS
ANTIEPILEPTIQUES
M.E.O.P.A.
SPECIFICITE TRAITEMENT MORPHINIQUE
Bilan ttt en 2/3 J
Voie orale de préférence
Contrôle douleur sur nycthémère
Horaire fixe
Sans attendre la plainte
Réevaluation pluriquotidienne
PEC accès douloureux
Informer patient effets secondaires et ttt
(Somnolence au début ttt, temps adaptation
Myosis signe imprégnation
Antagonisation /Narcan
SPECIFICITE TRAITEMENT MORPHINIQUE
Idées préconcues
TOXICOMANIE La dépendance psychique est
l’impossibilité d’arrêter le médicament sous peine
de voir apparaître un état de manque
Risque inexistant chez le patient présentant une
douleur nécessitant le recours aux opiacés.
SPECIFICITE TRAITEMENT MORPHINIQUE
Idées préconcues
DEPRESSION RESPIRATOIRE
Cet effet secondaire n’est
jamais retrouvé lorsque la MNE est justifiée sur le
plan antalgique
SURDOSAGE = Bradypnée
Effet bénéfique de la MNE en cas de
dyspnée en Soins Palliatifs
Prévention des Effets Secondaires des
Morphiniques
Constipation (hydratation, surveiller transit,
vérifier prescription laxatif, lavement…)
Hallucinose (surdosage)
Nausées (adapter repas avec Diététicienne,
anti émétique…)
Sécheresse buccale (soins de bouche)
Prurit, Rétention urinaire, clonies
Somnolence (signe surdosage)
TRANSMETTRETRACABILITE
Transmissions écrites
(Fiche douleur. Où? Comment? Combien?Quel moment?
Toutes informations utiles
Ecrites, capital, pas trop longues, clairesPrécisent :Douleur permanente (matin, après-
midi,nuit)Accès douloureux, préciser heure,
traitement, efficacité,ressenti du patient
Localisation (précise +irradiation) si pas précisé par le patient (noter douleur diffuse dans tout le corps, mal systématisée
Intensité, spécifier outil utiliséPhénomènes intervenants dans la douleur
(verticalisation, nocturne avec réveil, bolus iv,sc, si efficace, à quel %)
Reévaluer après antalgique et tout changement de prescription
-
Réévaluer pour mieux adapter:
DonnéeAction
Résultat
CIBLE DOULEURCible : DouleurOù : localisationDonnéesQuand : noter heureCombien : outil utilisé et coteComment : douleur nociceptive
(serrement, étau, torsion, pesanteur, spasmes)
Douleur neurogène (brûlure, décharges électriques,coups de poignard)
Continue ou déclenchée par(répercussion de la douleur sur le
comportement)
CIBLE DOULEUR
ActionsSignaler au médecinAdministrer
prescriptions,heure,signer (à retrouver dans traçabilité fiche prescription)
Rechercher positions antalgiquesMinimiser les douleurs iatrogènesKiné, sophrologue,…
CIBLE DOULEUR
Prescriptions anticipées (bien les administrer, les faire systématiquement si prescrites avant un soin, un examen,…)
RésultatsEvaluation systématique 1h après
administration antalgique (ou noter h de évaluation), outil utilisé, cotation,réaction du patient par rapport à douleur décrite « en données »
CIBLE DOULEUR
Patient sous S.A.P. (P.S.E.) Bolus effectués par IDE, notés sur fiche prescription, évalués,noter sur fiche de transmissions
Patient sous P.C.A. noter Bolus éffectués par le patient (lui demander et vérifier sur la PCA) noter somme des bolus demandés et accordés sur 24h) évaluation systématique des bolus.
CIBLE DOULEURActionsSignaler au médecinAdministrer
prescriptions,heure,signer (à retrouver dans traçabilité fiche prescription)
Rechercher positions antalgiquesMinimiser les douleurs iatrogènes
/MEOPAKiné, sophrologue,…
Prévenir les douleurs iatrogènes
Gestes diagnostic, soins, traitement,
Installation, prévention escarre, soins de bouche,lever, douleur provoquée, etc...
Utilisation du M.E.O.P.A.(Mélange Equimoléculaire
d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote)
E.M.L.A.
DEPISTER DOULEUR INDUITE
Facteurs influençant évaluation
Confort
Environnement(calme)
Informer, rassurer
Ne pas projeter ses valeurs(croire à la
Douleur du patient)
Outils
DEPISTER DOULEUR INDUITE
Soins, actes de diagnostiques, de traitement
Rôle propre, éthique
Permet d’anticiper la douleur
(prescriptions anticipées).
Mesurer efficacité traitement
Langage commun
Améliore p.e.c.
Meilleure relation
TITRATION
Plus petite dose antalgique amenant meilleur soulagement avec moins effets secondaires possibles
ATTENTION
Se méfier association Benzodiazépines, Neuroleptiques, peuvent majorer somnolence et confusion.
t
CONCLUSION
EVALUER C ’EST RECONSTRUIRE UN
PUZZLE
RAPPEL• ROLE IDE PRIMORDIAL• DEPISTER EVALUER REEVALUER
SYSTEMATIQUEMENT AVEC OUTILS AFFAIRE EQUIPE
• COMMUNIQUER LES INFORMATIONS• LE SOIGNANT AMORCE LE DIALOGUE
ET VA AU DEVANT DE LA PLAINTE ALGIQUE
• NE PAS PASSER A COTE DE QUELQ’UN QUI A MAL
• CROIRE LE PATIENT QUI DIT « J’AI MAL! »
MERCI DE VOTRE ECOUTE
QUESTIONS?
ANNEXES
Grille évaluation CAL
Exemples
PUZZLE