Plan du coursIntérêt d'évaluer les effets des psychothérapiesPremières évaluations de psychanalysesLa question du groupe témoinComparaison des conditions réelles et des conditions de recherche

en psychothérapiePremière comparaison des effets des psychothérapies-

critiques méthodologiquesDéveloppement des recherches sur les effets des psychothérapiesMéthodologie de l'évaluation : critères, instruments, jugesSources de confusion dans l’interprétation des résultats des recherchesFacteurs qui modulent les effets des psychothérapies et sont liés au patientComparaison de effets de différentes méthodes de psychothérapie

méthodologie, résultats et critiquesMéta-analyse des effets des psychothérapies

méthodologie, résultats et critiquesGroupe témoin: solution proposée actuellementFacteurs corrélés aux résultats positifsAttribution des effets des psychothérapiesÉvaluation de la stabilisation des effets : follow upConsidérations sur les effets négatifs des psychothérapiesBibliographie

Santé publique:

•Protection des personnes

•Rentabilisation des soins

•Reconnaissance sociale des méthodes

Scientifique :

•Etudier les facteurs psychologiques en jeu

•Développer la méthodologie de la recherche

Effets de psychanalyses

O. Fenichel 592 cas (1920 – 1930)

E. Jones 74 cas (1926 – 1936)

F. Alexander 157 cas (1932 – 1937)

Effets de psychanalyses

Critères d’évaluation:

Amélioration du symptôme

Amélioration de l'activité professionnelle

Amélioration du fonctionnement sexuel

Diminution de l'ambivalence dans les

relations

Prise de conscience des conflits quotidiens

Cherchez dans la toile la définition d’ambivalence selon la théorie psychanalytique

et selon la psychiatrie !

Guéris ou améliorés :68% des troubles

psychosomatiques

63% des névroses

56% des troubles du caractère

48% des troubles sexuels

37% des alcooliques

25% des psychotiques

C’est quoi un groupe témoingroupe témoin ?

Le groupe témoin est constitué par des patients présentant des conditions de pathologie

comparables à celles du groupe expérimental (celui qui va recevoir des séances de

psychothérapie).

Ce groupe témoin ne reçoit pas de traitement.

Ainsi, on peut comparer les effets sur des sujets avec et sans traitement, pour être sûr que ces effets sont le résultat de la psychothérapie appliquée.

Critique majeure: pas de groupe témoin !

La constitution de groupes témoins pour comparer la valeur thérapeutique d’une intervention s’est imposée à partir du modèle bio-médical des essais thérapeutiques.

Pour vérifier l’efficacité d’un médicament biochimique, il faut comparer les patients traités avec un groupe-témoin de patients avec la même maladie qui ne sont pas traités.

Les médecins tirent au sort pour décider quels patients seront traités. Ils donnent un placebo aux patients qui ne

reçoivent pas de médicament.

L’alternative serait d’apparier deux groupes de patients selon sexe, âge, symptômes, etc., ce qui demanderait de

pouvoir choisir parmi des milliers de patients.

La constitution de groupes témoins par tirage au sort pose des problèmes éthiques.

D’abord, parce que l’on fait attendre des patients qui ont besoin de traitement.

Ensuite, parce que être tiré au sort met le patient dans la position passive de subir le destin, quand la thérapie vise à

rendre le patient actif face à sa vie.

Une autre technique possible consiste à comparer les patients sous thérapie avec des patients dans une liste

d’attente.

Néanmoins, on a observé qu’en général les patients en liste d’attente s’améliorent avant de commencer la thérapie car

ils ont cherché de l’aide quand ils étaient au pire de leur état psychologique.

Les patients ont plusieurs problèmes

La thérapie vise le fonctionnement général

(n’est pas ciblée sur trois symptômes)

La durée n'est pas fixe

Le patient choisit sont thérapeute

Le thérapeute s'adapte aux besoins du patient

peu de variables évaluées (3 ou 4 symptômes)

la thérapie est focalisée sur les variables étudiées

durée fixe

le patient ne choisit pas sont thérapeute

le thérapeute utilise une technique standard

Notre objectif est celui d’examiner les principales difficultés dans la mise en place

d’une recherche sur les effets des psychothérapies.

H. J. Eysenck, 1952Compare les résultats de 24 recherches

- avec groupes témoins -

sur les effets des psychothérapies

Hospitalisés (donc assez graves)

La moitié traités par des thérapies

psychanalytiques

Les autres traités par des thérapies éclectiques

Les Patients sont:Les Patients sont:

C’est quoi une « thérapie éclectique »?Cherchez sur la toile!

Conclusion de H. J. Eysenck :

" ... deux tiers des patients névrotiques" ... deux tiers des patients névrotiques

s'améliorent quel que soit leur traitement,s'améliorent quel que soit leur traitement,

et qu'ils soient traités ou non."et qu'ils soient traités ou non."

Critiques faites à l'étude de H. J. Eysenck

Les patients des recherches comparées par H.J. Eysenck ont été évalués selon des critères différents (chaque recherche établit ses critères) et avec des Instruments différentes (chaque recherche définit ses Instruments).

On ne peut pas comparer des oranges avec des pommes!(voir les Instruments dans le Module 1)

Entre 1960 et 1980, beaucoup de recherches ont été Entre 1960 et 1980, beaucoup de recherches ont été conduites pour évaluer les effets des psychothérapies. conduites pour évaluer les effets des psychothérapies.

Malgré les efforts pour contourner les critiques Malgré les efforts pour contourner les critiques méthodologiques, deux difficultés restaient la plupart du méthodologiques, deux difficultés restaient la plupart du

temps: les thérapeutes qui acceptaient de faire évaluer le temps: les thérapeutes qui acceptaient de faire évaluer le résultat de leur travail étaient des jeunes professionnels résultat de leur travail étaient des jeunes professionnels sans expérience, et les patients étaient, en réalité, des sans expérience, et les patients étaient, en réalité, des

étudiants recrutés parmi des étudiants recrutés parmi des volontaires qui espéraient se faire soigner gratuitement. volontaires qui espéraient se faire soigner gratuitement. Aussi, ces étudiants ne présentaient pas des symptômes Aussi, ces étudiants ne présentaient pas des symptômes

vraiment graves. vraiment graves.

1. Que mesurer ?

2. Avec quoi?

3. Par qui?

Critères

Instruments

Juges

Quels effets faut-il

cibler?

Diminution de la

souffrance?Comment mesurer la souffrance

subjective?

difficultés rencontrées:

Il n’est pas facile de trouver des instruments

(tests, échelles, questionnaires, inventaires,…)

qui puissent être appliqués dans un intervalle de temps

pas trop long (de quelques semaines à quelques mois),

et qui soient suffisamment précis pour permettre

d’objectiver les effets attribués à la psychothérapie.

Théorie psychanalytique:• Entretien• Tests projectifs: Rorschach et T.A.T

Théorie cognitive:• Test des croyances irrationnelles• Test des pensées automatiques.

Théorie comportementale:• Test des comportements d’évitement

Il est donc pratiquement impossible de comparer lesrésultats de deux recherches qui ont employé des

instruments différents.

1. Autonomie 0 102. Gravité des symptômes 0

103. Degré de souffrance 0

104. Réactions de l'entourage 0

105. Capacité de travail 0

106. Pauvreté/richesse d'intérêts 0 107. Pauvreté/richesse vie relationnelle 0

10

L. Luborsky, 1975 Clinician's judgements of mental health : specimen

case descriptions and forms for the Health-Sickness rating scale,

Bull Menninger clinic 39 : 448-480

utilisée dans certaines Institutions Psychiatriques

Mais nous sommes alors en train de transformer de phénomènes qualitatifs en

données chiffrées.La moyenne des résultats obtenus peut occulter

de très bons résultats de certains patients équilibrés par des mauvais résultats d'autres

patients :

moyenne constante, haute variance

Une autre difficulté dans l’évaluation des effets:la plupart des tests donne des résultats chiffrés,

avec l’avantage de permettre des calculs statistiques.

Il arrive aussi que des résultats quantitatifs significatifs masquent une signification clinique

mineure.

Par exemple: échelle de schizophrénie au MMPI.

Le Thérapeute?

Conflit d’intérêts:comment admettre que son travail est inefficace?

Garfield et al., 1971 .44

Sloane et al., 1975 .21

Horenstein et al., 1973 .10

Sachant que la corrélation positive idéale est de .90,on voit que thérapeutes et patients ne sont pas d’accord!

Un juge extérieur?Par exemple:• superviseur du thérapeute • proches du patient• expert indépendant

L’évaluation réalisée par un juge extérieur présente une meilleure corrélation avec l'appréciation des patients.

Le Patient?

Est-ce que le patient peut être objectif en évaluant son propre progrès?

Aggravation temporaire

Déplacement du symptôme

Modification de l’environnement

•Gravité des troubles•Ancienneté des troubles•Motivation pour se soigner •Force du Moi (ce concept sera étudié dans le module 7)

•Estime de soi

•Capacité d'insight (voir définition

http://fr.wikipedia.org)

•Capacité à s’exprimer verbalement

•Qualité de l'environnement (thérapeutique ou

pathogénique) •Degré d'investissement relationnel •Degré de satisfaction personnelle et relationnelle

(ni du thérapeute ni de la méthode )

Le thérapeute va essayer d’améliorer certains de ces facteurs, mais son travail est limité par les capacités constitutionnelles du patient.

90 patients

(dont 30 dans groupe témoin)

évalués en entretien par 3 psychiatres indépendants

(+ MMPI et 2 inventaires de personnalité)

selon 3 symptômes-cible :

phobies, anxiété, troubles de la personnalité

Sloane et al., 1975

MMPI:Minnesota Multifactorial Personality Inventory (allez chercher sur la toile! )

30 patients en psychothérapie psychanalytiquecomparés à

30 patients en psychothérapie comportementalecomparés à

30 patients dans le groupe témoin

10 patients pour chaque thérapeuteniveaux d'expérience des thérapeutes contrôlé

4 mois d'interventionnouvelle évaluation des effets sur les 3 symptômes-cible

Résultat: amélioration des TROIS groupes, mais plus marquée chez les patients traités

Donc, les effets des méthodes est équivalent en situation de recherche.

synthèse des effets évalués pardiverses recherches sélectionnées

selon :taille de l'échantillondiagnostic des patients traitésméthodes de traitement utilisésdurée de la thérapiecadreinstruments d'évaluation des résultatsniveau d'expérience des thérapeutes

Donc, ces recherches sont effectivement comparables.

Toutes les recherches font appel à un groupe témoin.

Smith, Glass et Miller, 1980475 recherches comparées

1766 effets calculés

(3 ou 4 dans chaque recherche)

Corrélation moyenne: 0,85Donc, effets équivalents pour toutes

méthodes thérapeutiques dans des conditions de recherche

La méta-analyse a permit d'identifier

les indications de chaque méthode.

• Patients très jeunes (en général, des

étudiants)

• Phobies sur-représentées

• Résultats évalués par les thérapeutes

• Les recherches publiées sont

sélectionnées (toujours les

meilleurs résultats)

Qualité de la relation Qualité de la relation thérapeutiquethérapeutique

(plus sur l’Alliance thérapeutique: module 9)

Force du MoiForce du Moi(plus sur la Force du Moi: module 7)

Qualité de la motivationQualité de la motivation(définition de Motivation sur le site

http://fr.wikipedia.org )

M. J. Lambert et al., 1986The effectiveness of psychotherapy, in

Handbook of psychotherapy and behavior change, Garfield and Bergin, editors

New York, Wiley

65% dépend des caractéristiques du patient

(voir les facteurs qui dépendent du patient)

25% dépend des caractéristiques du thérapeute

10% dépend des méthodes thérapeutiques

T 0 T 1 T 2 T 3

Jan Fév Mars Avril Mai Juin Juil Aoû

T1 : Début de la thérapie. L’évaluation à T1 montre peu ou pas de différence par rapport à T0.

.T2 : Les différences dans l’évaluation par rapport à T1

sont considérées comme des effets de la thérapie

T3 : L’évaluation doit montrer que les résultats sont stabilisésaprès l'arrêt de la thérapie

T0 : évaluation initial

Les patients sont comparés à eux-mêmes!

Technique de la ligne de base

Guérin Guérin et al.et al. 1991, 1991,

préconise d'étudier les effetspréconise d'étudier les effets

au-delà de trois ansau-delà de trois ans

après terminaison de la thérapie.après terminaison de la thérapie.

En général, les chercheurs se contententEn général, les chercheurs se contentent

de suivre la stabilisation des résultatsde suivre la stabilisation des résultats

quelques mois après la fin de la thérapie.quelques mois après la fin de la thérapie.

(follow up)

Toute méthode qui produit des changements positifs, peut en produire de négatifs.

Il est aussi difficile d’évaluer les résultats négatifs que les résultats positifs.

Tous les changements négatifs ne sont pas nécessairement dus à la psychothérapie.

Quand des résultats négatifs arrivent, les thérapeutes ont du mal à se remettre en cause.

En général les résultats négatifs sont attribués au patient.

Il arrive néanmoins que des plaintes contre les thérapeutes soient déposées auprès des Comités d’Ethique.

Si vous voulez savoir plus sur la possibilité de résultats négatifs, lisez

Masud Khan, exemple illustreRevue Française de Psychanalyse,

2003, vol.3Bibliothèque de l’Institut de Psychologie

71 Av Edouard Vaillant92100 Boulogne-Billancourt

Cottraux J. 1988. Problèmes posés par l'évaluation des psychothérapies, Psychologie médicale 20 (2) : 199-206.

Gérin P. et Dazord A., 1992. Recherches cliniques "planifiées" sur les psychothérapies. Paris, Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM).

Gérin P., Dazord A. et Sali A., 1991. Psychothérapies et changement. Paris, PUF.

Ionescu S., 1998. L'évaluation des psychothérapies in Psychothérapies T. Nathan, A. Blanchet, S. Ionescu et N. Zajde. Paris, Odile Jacob.

Rappard E., 1996. Évaluation des psychothérapies in Psychanalyse et Psychothérapies D. Widlöcher et A. Braconnier. Paris, Flammarion.

Sinelnikoff N., 1993. Les psychothérapies, inventaire critique. Paris, ESF éditeur.