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EVALUATION DU VENTRICULE DROIT DANS LE SDRA. Caroline AUGIER Grenoble. PLAN. Définitions et épidémiologie Physiopathologie : Interdépendance mécanique ventilatoire, pressions pulmonaires et fonction VD Adaptation ventricule droit Interdépendance VD/VG Moyens diagnostique : - PowerPoint PPT Presentation
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EVALUATION DU VENTRICULE DROIT
DANS LE SDRA
Caroline AUGIERGrenoble
PLAN
Définitions et épidémiologie
Physiopathologie : Interdépendance mécanique ventilatoire,
pressions pulmonaires et fonction VDAdaptation ventricule droitInterdépendance VD/VG
Moyens diagnostique : ETT / ETO cathétérisme
DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE
Incidence cœur pulmonaire aigu (lors de SDRA) :9.6% (Osman, ICM, 2009)
21% (Vieillard baron, CCM, 2003)
Définition CPA : VD soumis brutalement à une post charge excessive entrainant une diminution du VES puis dilatation VD (par résidu post éjectionnel)
Présence d’une surcharge systolique et diastolique
Paramètres évalués : diamètre VD/VG, septum
paradoxal, fonction VD, PAPM>25mmHg, PVC>PAPO, Index cardiaque, évaluation des pressions pulmonaires
DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE
Mortalité : discordancepas de surmortalité en cas de défaillance VD
associée au SDRA
DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE
Osman, ICM, 2009
Sauara, ICM, 1998Monchi, AJRCCM, 1998
Surmortalité du CPA lors de SDRA
MARTIN, Physiologie humaine appliquée
INTERDEPENDANCE VENTILATION , PRESSIONS INTRA THOARCIQUE ET VD
Pression pleurale (PPl)augmentation des résistances au retour veineuxgène au remplissage
diminution de la précharge VD
Pression trans-pulmonaire (PTP= Palv-PPl)Par destruction de la circulation pulmonaire et avec le
remodelage vasculaireResponsable d'une augmentation des résistances
pulmonaires avec HTAP augmentation de la post charge VD (d’autant plus marqué selon ventilation (VT, PEEP) ou compliance basse)
Conséquences : Modification de l’hémodynamique du VD
INTERDEPENDANCE VENTILATION , PRESSIONS INTRA THOARCIQUE ET VD
Lien avec la pression plateau :
Jardin, ICM, 2007
FACTEURS PREDICTIFS DE CPA
Phase exsudative :altération mbrane, lésions épithéliles et endothélialesŒdème par infiltration par infla, présence de micro thrombi
Phase alvéolite et fibrose :Altération de la compliance
Les 2 phases => responsables HTAP
Phase de résolution
Moloney, Eur Respir J, 2003
DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE
DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE
➚➚
Si augmentation brutale : cœur pulmonaire aigu
A la différence du VG : le VD peut se dilater brutalement grace à un changement de morphologie
= FONCTION DIASTOLIQUE TOLERANTE
Le VD s’adapte difficilement à l’augmentation de charge
= FONCTION SYSTOLIQUE SENSIBLE
ADAPTATION VENTRICULE DROIT
Prérequis : dimension cardiaque (VG + VD) non extensible en aigu : péricarde rigide
Toute dilatation du VD entraine une restriction du VG
INTERDEPENDANCE VD/VG
Vieillard Baron, CCM, 2001
Forme du ventricule droit complexe, mesures difficiles
DIAGNOSTIC: ETT
Visuellement : dilatation du VD
DIAGNOSTIC: ETT
Septum paradoxal
DIAGNOSTIC: ETT
Septum paradoxal
DIAGNOSTIC: ETT
DIAGNOSTIC: ETT
DIAGNOSTIC: ETT
PAPS = 4 (Vmax)2 + POD
Estimation de la POD :Analyse de la VCI
DIAGNOSTIC: ETT
Estimation de la POD :
Rappel : étude de la VCI non validée pour la ventillation artificielle
DIAGNOSTIC: ETT
Estimation de la POD :Analyse du flux veineux sus pulmonaire
DIAGNOSTIC: ETT
Analyse du flux veineux sus pulmonaire
DIAGNOSTIC: ETT
Evaluation de la PAPS :Mesure du TAC (temps d’accélération
pulmonaire) : N > 100 msecDiminue en cas d’HTAP (l’augmentation de la post
charge induit un pic plus précoce)
DIAGNOSTIC: ETT
Evaluation de la fonction VD : Rapport diamètres VD / VG : facilement
mesurableDilatation modérée : STDVD/VG entre 0.6 et 1Dilatation majeure STDVD/VG > 1
DIAGNOSTIC: ETT
Evaluation de la fonction VD : Fraction de raccourcissement : rapport des volumes
télésystole et télédiastole du VD
Valeur normale fraction raccourcissement : FR = 46% +/- 7
DIAGNOSTIC: ETT
Evaluation de la fonction VD : TAPSE : mesure de l’excursion à l’anneau de
la paroi libre du VD (en TM) : KaulN > 15mm (si < 12 : dysfonction VD)
DIAGNOSTIC: ETT
Evaluation de la fonction VD : Apport du doppler tissulaire à l’anneau : onde S
Valeur : onde S < 11.5 cm/s traduit FEVD < 45%(Se 90%, Sp 85%)
DIAGNOSTIC: ETT
Evaluation des PAPM et PAPD :Au niveau du flux d’insu pulmonaire : mise en
évidence des gradients proto et télédistastoliques
DIAGNOSTIC: ETT
Evaluation des PAPM et PAPD :Au niveau du flux d’insu pulmonaire : mise en
évidence des gradients proto et télédistastoliques
DIAGNOSTIC: ETT
Evaluation des PAPM et PAPD :Au niveau du flux d’insu pulmonaire : mise en
évidence des gradients proto et télédistastoliques
PAPS = 3 PAPD – 2 PAPM
DIAGNOSTIC: ETT
Défaillance VG :
Diminution du diamètre VG
Septum paradoxal
Troubles de relaxation et augmentation des pressions de remplissage (doppler pulsé mitral)
Débit cardiaque (mesure VTI sous Ao * FC)
DIAGNOSTIC: ETT
Au total : signes échographiques à rechercher
DIAGNOSTIC: ETT
DIAGNOSTIC: ETO
DIAGNOSTIC: ETO
Méthode invasive (swan ganz)
Permet de recueillir : Pression ODPression ventriculaire D et GPAP systolique et moyennePAPO (= pression capillaire)Débit cardiaquePression veineuse centraleSvO2
DIAGNOSTIC: CATHETERISME
Courbes de pression :
P OD
P VD
P AP
PAPO
DIAGNOSTIC: CATHETERISME
Rappel des pressions normales :
DIAGNOSTIC: CATHETERISME
Diagnostic de dysfonction VD :Pression artérielle pulmonaire moyenne >
25mmHgPVC > PAPOIndice de volume d’éjection systolique < 30ml /m2POD et P VD augmentéesRetentissement gauche : diminution débit
cardiaque
DIAGNOSTIC: CATHETERISME
DIAGNOSTIC: PICCO
QuickTime™ et undécompresseur TIFF (LZW)
sont requis pour visionner cette image.
Paramètres hémodynamiques évalués par le moniteur piCCO
Limites liées à la techniquePas de place définie dans le cadre de la
dysfonction VD au cours du SDRA
DIAGNOSTIC: PICCO
QuickTime™ et undécompresseur TIFF (LZW)
sont requis pour visionner cette image.
Incidence 10 à 20% de dysfonction VD au cours du SDRA
CPA à l’origine d’une surmortalité.
Majorité des paramètres faisant évoquer ou confirmer le diagnostic peuvent être donner par ETT ou ETO, nécessite des utilisateurs expérimentés
Monitoring invasif de l’hémodynamique par cathétérisme, morbi-mortalité non négligeable, pas de consensus pour son utilisation
Indication de surveillance quotidienne échographique lors de SDRA
CONCLUSION