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2 avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX – Tél. : 01 55 93 70 00 – Fax : 01 55 93 74 00 – http://www.has-sante.fr N° SIRET : 180 092 041 00011 – Code APE : 751 C ÉVALUATION DE L’AMYLASÉMIE ET DE LA LIPASÉMIE POUR LE DIAGNOSTIC INITIAL DE LA PANCRÉATITE AIGUË RAPPORT D’ÉVALUATION TECHNOLOGIQUE juin 2009 Service évaluation des actes professionnels

ÉVALUATION L’AMYLASÉMIE LIPASÉMIE - Haute …©mie et lipasémie dans le diagnostic d’une pancréatite aigüe – Rapport d’évaluation Haute Autorité de Santé / Service

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Text of ÉVALUATION L’AMYLASÉMIE LIPASÉMIE - Haute …©mie et lipasémie dans le diagnostic d’une...

  • 2 avenue du Stade de France 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tl. : 01 55 93 70 00 Fax : 01 55 93 74 00 http://www.has-sante.fr N SIRET : 180 092 041 00011 Code APE : 751 C

    VALUATION DE LAMYLASMIE ET DE LA LIPASMIE POUR LE DIAGNOSTIC INITIAL DE LA

    PANCRATITE AIGU

    RAPPORT DVALUATION TECHNOLOGIQUE

    juin 2009

    Service valuation des actes professionnels

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    Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / juin 2009 - 2 -

    Ce rapport est tlchargeable sur

    www.has-sante.fr

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    2, avenue du Stade de France 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX

    Tl. : +33 (0)1 55 93 70 00 Fax +33 (0)1 55 93 74 00

    Ce rapport a t valid par le Collge de la Haute Autorit de Sant en juillet 2009. Haute Autorit de Sant 2009

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    LEQUIPE

    Ce document a t ralis par Mme le Dr Nadia ZEGHARI-SQUALLI, docteur s sciences, chef de projet au Service valuation des actes professionnels.

    La recherche documentaire a t effectue par Mme Sophie DESPEYROUX, documentaliste, avec laide de Mme Maud LEFEVRE.

    Lorganisation logistique et le travail de secrtariat ont t raliss par Mme Pascale CORRE.

    _________________________________

    Pour tout contact au sujet de ce rapport :

    Tl. : 01 55 93 71 12

    Fax : 01 55 93 74 35

    Courriel : [email protected]

    Service valuation des actes professionnels

    Chef de service, Mme le Dr Sun Hae LEE-ROBIN

    Adjoint au chef de service, M. le Dr Denis Jean DAVID, docteur s sciences

    Service Documentation et information des publics

    Chef de service, Mme le Dr Frdrique PAGES, docteur s sciences

    Adjoint au chef de service, Mme Christine DEVAUD

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    TABLE DES MATIERES

    LEQUIPE......................................................................................................................... 3 LISTE DES ABREVIATIONS ........................................................................................... 5 LEXIQUE.......................................................................................................................... 6 INTRODUCTION .............................................................................................................. 7

    CONTEXTE ...................................................................................................................... 8 I. JUSTIFICATION DE LA DEMANDE ........................................................................ 8 I.1 Volume des dosages damylasmie raliss en France depuis 2005................. 8 I.2 Nombre de PA enregistres en France depuis 2005............................................ 8 I.3 Identification des principaux prescripteurs ......................................................... 9 II. LA PANCREATITE AIGU .....................................................................................11 II.1 Introduction ...........................................................................................................11 II.2 Diagnostic positif de la PA ...................................................................................12 II.3 Diagnostic de gravit et dtiologie de la PA : intrt de lamylase et de la

    lipase......................................................................................................................18 III. CONCLUSION........................................................................................................18

    METHODE DEVALUATION ...........................................................................................19 I. RECHERCHE DOCUMENTAIRE.....................................................................................19 I.1 Bases de donnes bibliographiques ...................................................................19 I.2 Sites internet .........................................................................................................22 I.3 Slection des documents .....................................................................................22 II. RECUEIL DE LA POSITION DES PROFESSIONNELS DE SANTE ....................................23 II.1 Constitution du groupe de lecture .......................................................................24 II.2 Composition du groupe de lecture ......................................................................24 II.3 Dclaration dintrts............................................................................................25 II.4 Mthode de recueil de la position argumente du groupe de lecture ...............25

    RESULTATS DE LEVALUATION ..................................................................................26 I. ANALYSE DE LA LITTERATURE ...................................................................................26 I.1 Confrences de consensus..................................................................................26 I.2 Analyse des recommandations internationales..................................................28 I.3 Evaluation des articles .........................................................................................31 II. RECUEIL DE LA POSITION DES PROFESIONNELS DE SANT..........................................37 II.1 Cotation des conclusions issues de lanalyse de la littrature .........................37 II.2 Avis gnral du groupe de lecture.......................................................................38

    CONCLUSION.................................................................................................................40 ANNEXES .......................................................................................................................41 I. METHODE GENERALE DELABORATION DUN RAPPORT DEVALUATION DUNE

    TECHNOLOGIE DE SANTE ...........................................................................................41 II. NIVEAU DE PREUVE SCIENTIFIQUE FOURNI PAR LA GRADE DES RECOMMANDATIONS.....42 III. QUESTIONNAIRE ADRESS AUX PROFESSIONNELS......................................................43 III.1 Grille de cotation des recommandations ............................................................43 III.2 Questions diverses ...............................................................................................44 IV. LISTE DES SITES CONSULTES.....................................................................................45 REFERENCES ................................................................................................................46

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    LISTE DES ABREVIATIONS

    Aire sous la courbe (Area Under Curve) : AUC American College of Gastroenterology : ACG American College of Radiology : ACR American Gastroenterological Association : AGA British Society of Gastroenterology : BSG Cholangiopancratographie rtrograde endoscopique : CPRE Douleur abdominale aigu : DAA Gamma glutamyl transpeptidase : : GGT International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine

    : IFCC

    Journes Francophones dHpato-Gastroentrologie et dOncologie Digestive

    : JFHOD

    Pancratite aigu : PA Receiver-operator characteristic : ROC Sensibilit : Se Spcificit : Sp Socit nationale franaise de gastro-entrologie : SNFGE Socit franaise danesthsie ranimation : SFAR Volume globulaire moyen : VGM Virus de l'immunodficience humaine : VIH Valeur prdictive ngative : VPN Valeur prdictive positive : VPP

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    LEXIQUE

    AUC : aire sous la courbe ROC. L'tude de la courbe ROC (Receiver Operating Characteristic) permet d'argumenter le choix du seuil diagnostique d'un test en recherchant le meilleur rapport entre sensibilit et spcificit de ce test Sensibilit : la sensibilit d'un test ou d'un examen diagnostique est sa capacit donner un rsultat positif lorsque la maladie (ou la condition) est prsente, Se=a / (a+c). Spcificit : la spcificit d'un test ou d'un examen diagnostique est sa capacit donner un rsultat ngatif lorsque la maladie (ou la condition) n'est pas prsente, Sp=d / (b+d). Les valeurs prdictives : elles expriment comment les rsultats dun examen diagnostique vont prdire la prsence ou labsence dune maladie. La valeur prdictive positive (VPP) : elle exprime la probabilit que la maladie recherche soit effectivement prsente chez le sujet, VPP=a / (a+b) La valeur prdictive ngative (VPN) : elle exprime le degr de certitude, lassurance en termes de probabilit que la maladie recherche nest pas prsente chez le sujet, VPN=d / (c+d)

    Malades Non-malades

    Test positif Test ngatif

    a (vrais positifs)

    c (faux ngatifs)

    b (faux positifs)

    d (vrais ngatifs) Lefficacit diagnostique : elle est obtenue en divisant les rponses correctes (vrais positifs + vrais ngatifs) par le nombre total de patients = (a+d) / (a+b+c+d)

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    INTRODUCTION

    Le diagnostic positif de la pancratite aigu associe au moins deux facteurs caractristiques : tableau clinique vocateur et/ou lvation des enzymes pancratiques et/ou examens morphologiques.

    En 2001, la confrence de consensus franaise (1) consacre la pancratite aigu a dlivr trois messages essentiels concernant le diagnostic biologique :

    toute douleur abdominale aigu intense associe une augmentation de la lipasmie suprieure 3 fois la normale, mesure dans les 48 premires heures suivant le dbut des symptmes doit faire suspecter une PA ;

    lintrt de lassociation du dosage de lamylasmie et de la lipasmie par rapport au dosage isol de la lipasmie nest pas dmontr ;

    la valeur diagnostique de lamylasmie et de la lipasmie est troitement dpendante du dlai coul entre le dbut de la pancratite aigu et le moment de leur dosage.

    Cependant, malgr cette recommandation, le nombre de dosages damylasmie en France reste trs lev.

    Afin daboutir une rgulation des dosages de lamylasmie, la Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS) a saisi la HAS en juin 2008 dune demande dvaluation du dosage des enzymes pancratiques.

    En raison de la prescription quasi exclusive du dosage denzymes pancratiques dans un contexte clinique vocateur de PA, le champ mdical de cette valuation est rduit au simple diagnostic biologique de la PA.

    Cette demande sinscrit dans le cadre de la rforme de la biologie qui prconise notamment loptimisation des dpenses de sant par une limitation des prescriptions redondantes, rendues non pertinentes par lvolution des connaissances mdicales et scientifiques.

    Cette valuation a pour objectifs :

    de sassurer que le consensus adopt en 2001 concernant le simple dosage de la lipase pour le diagnostic de la PA est toujours dactualit. Cette dmarche sera mene par une synthse de ltat des connaissances sur le sujet, base sur les consensus et les recommandations nationales et internationales en vigueur ;

    de diffuser largement linformation tous les prescripteurs potentiels directs ou indirects.

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    CONTEXTE

    I. JUSTIFICATION DE LA DEMANDE En dpit du message de la confrence de consensus de 2001 (1) qui prconise un dosage prfrentiel de la lipase dans un contexte de suspicion de PA, les dosages damylasmie restent trs levs en France.

    I.1 Volume des dosages damylasmie raliss en France depuis 2005 Les chiffres de lAssurance maladie (Tableau 1) montrent un taux dvolution du dosage de lamylasmie de plus de 31 % entre 2006 et 2007 et un volume de dosages de lamylasmie, par ailleurs, suprieur denviron 50 % celui de la lipasmie.

    Tableau 1. volution en volume de 2005 2007 des dosages de lipasmie et damylasmie

    libell d'actes Nombre d'actes Taux d'volution 2005/2006 Taux d'volution

    2006/2007

    2005 2006 2007

    Lipasmie 423 000 533 000 684 000 26 % 28,40 %

    Amylasmie 631 000 777000 1 023 000 23 % 31,60 %

    Source : CNAMTS, Rgime gnral-France mtropolitaine - Hors sections locales mutualistes (2)

    I.2 Nombre de PA enregistres en France depuis 2005

    Un grand nombre de pathologies abdominales prsentent des caractristiques cliniques similaires (douleur abdominale, nauses, vomissements, etc.) non spcifiques de PA et le dosage des enzymes pancratiques est surtout ralis dans le but dtablir un diagnostic diffrentiel. Sur lensemble des pathologies avec douleur abdominale, seule une part de 2 3 % (3) correspond un diagnostic de PA.

    Les donnes de lAgence technique dinformation sur lhospitalisation (ATIH) (Tableau 2) sur les PA enregistres en tablissements publics et privs montre une rgression de 17 % de PA entre 2005 et 2006. Pour cette mme priode, les dosages de la lipasmie et de lamylasmie (Tableau 1) ont enregistr un taux dvolution relativement important de lordre de 26 % pour la lipasmie et de 23 % pour lamylasmie.

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    Tableau 2. Nombre de PA enregistres ente 2005 et 2007 et taux dvolution (daprs les donnes disponibles sur le site de lATIH)

    Libell d'actes Nombre de PA Tax d'volution 2005/2006 Taux d'volution

    2006/2007

    2005 2006 2007

    K85: Pancratite aigu 24796 20582 26153 - 17 % + 27 %

    Malgr les difficults dinterprtation de ces chiffres, on peut noter que le nombre de dosages damylasmie ne diminue pas et quil est chaque anne nettement suprieur au nombre de dosages de lipasmie.

    I.3 Identification des principaux prescripteurs

    I.3.1 Donnes de lassurance maladie Daprs les donnes de remboursement du mois davril 2008 du rgime gnral hors DOM, hors SLM (Source Erasme V1), les principaux prescripteurs identifis sont les mdecins gnralistes (75,4 % pour la lipasmie et 81,7 % pour lamylasmie) suivis par les gastro-entrologues avec 16,5 % pour la lipasmie et 3,9 % pour lamylasmie (Tableau 3).

    Concernant la prescription de lassociation amylaselipase, les donnes ne sont pas significatives. Il est difficile de connatre la spcialit du prescripteur car la lipase peut tre facturable en plus de lamylase la seule initiative du biologiste lorsque la valeur de lamylasmie est leve.

    Trois principales catgories de prescripteurs sont identifies :

    les mdecins gnralistes ;

    les hpato-gastro-entrologues ;

    les biologistes (auto-prescription de la lipase en cas dhyperamylasmie).

    La prescription du dosage damylasmie est particulirement leve en mdecine gnrale. Les mdecins gnralistes pourraient donc constituer la population destinataire principale du travail de communication de la HAS concernant le bon usage des dosages des enzymes pancratiques.

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    Tableau 3. Rpartition des prescriptions de lamylasmie, de la lipasmie et du dosage simultan des deux par spcialit mdicale

    * la lipasmie peut tre prescrite linitiative du biologiste quand lamylasmie est leve.

    Spcialit du prescripteur Lipasmie (en%) Amylasmie (en%) Amylasmie + *lipasmie

    Mdecine gnrale 75,4 81,7 74,7

    Gastro-entrologie et Hpatologie 16,5 3,9 8,4

    Chirurgie gnrale 1,2 3,1 4

    Anesthsie Ranimation chirurgicale 1,8 2,8 4,4

    Pathologie cardio-vasculaire 1,4 1,4

    Chirurgie viscrale et digestive 0,9 1,9

    Psychiatrie 0,8

    Gyncologie 0,7

    Pneumologie 0,5 0,5

    Nphrologie 0,5 0,5

    Mdecine interne 2,2 0,5 1,1

    Pdiatrie 0,4

    Chirurgie orthopdique et traumatique 0,4

    Endocrinologie et mtabolisme 0,3

    97,1 97,4 97,2

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    I.3.2 Donnes de lenqute de pratique 2008 Une enqute de pratique ralise linitiative de 3 services hospitaliers spcialiss en gastro-entrologie a t effectue (4) auprs des hpato-gastro-entrologues franais pour valuer limpact des conclusions de la confrence de consensus de 2001 sur les pratiques professionnelles.

    Lvaluation a t ralise via un questionnaire similaire celui qui a t envoy lors de lenqute prliminaire la confrence de consensus de 2001.

    Tableau 4. Donnes de lenqute de pratique (daprs les rsultats de lenqute des pratiques

    professionnelles sur la prise en charge de la PA, rsum de communication JFHOD 2009) (4)

    2001 2008 p

    Amylasmie 97% 46% 0.001

    Lipasmie 83% 99% 0.001

    la question concernant le diagnostic biologique initial de la PA, 46 % des praticiens hpato-gastro-entrologues interrogs prescrivent encore en 2008 lamylasmie devant une suspicion de PA. Cette proportion a nanmoins diminu par rapport 2001.

    II. LA PANCREATITE AIGU

    II.1 Introduction

    II.1.1 Dfinition de la PA. La pancratite aigu (PA) est une affection inflammatoire du pancras, qui peut tre la fois locale, rgionale ou gnrale avec une atteinte multi-viscrale (5) elle peut se prsenter sous la forme dun pisode isol ou sous une forme rcurrente (6,7).

    II.1.2 Etiologie de la PA La PA relve dtiologies multiples, les deux causes les plus frquentes sont la lithiase biliaire (45 %) et lintoxication alcoolique (35 %) (8).

    La PA biliaire est due la migration dun calcul obstructif dans le choldoque, le canal pancratique ou les deux (5,9). Elle survient le plus souvent chez des sujets de sexe fminin gs de plus de 50 ans (10) ayant des antcdents biliaires tels que colique hpatique, cholcystite ou angiocholite.

    La PA alcoolique survient sur un pancras antrieurement ls par une consommation rgulire dalcool et dans la majorit des cas sur une pancratite chronique dbutante ou volue. La PA alcoolique concerne plus gnralement une population jeune, majoritairement de sexe masculin pour un ratio de 2,5 hommes pour 1 femme (9-11).

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    Les autres tiologies sont dues des causes nombreuses et varies (mtaboliques, mdicamenteuses, infectieuses, tumorales, gntiques, diverses et idiopathiques) dont la recherche tiologique est fonction du contexte.

    II.1.3 Gravit de la PA La gravit de la maladie dpend de son tiologie, du terrain sur lequel elle survient, des pathologies associes, mais surtout de la nature et de l'importance des lsions pancratiques (12)

    Ces lsions sont soit dmateuses dans 70 80 % des cas et sont gnralement de gravit modre, soit ncrosantes (dans 20 % des cas) avec une atteinte grave et un risque de dcs dans 15 20 % des cas (13).

    Dans la forme ncrosante, la gravit dpend particulirement de la reconnaissance prcoce d'une ncrose et de sa surinfection. L'infection qui survient chez 20 % des patients est responsable dune dfaillance multi-viscrale l'origine de 80 % de mortalit (10,12).

    II.1.4 pidmiologie En France, 4 % des patients hospitaliss en chirurgie pour douleurs abdominales ont une pancratite aigu et les PA graves en reprsentent 20 25 % des cas (12).

    Lincidence de la PA dans la population gnrale varie entre 5 et 50 cas pour 100 000 habitants avec une moyenne de 30 pour 100 000 chez lhomme et de 20 pour 100 000 chez la femme (14).

    II.2 Diagnostic positif de la PA Le diagnostic positif de la pancratite aigu associe au moins deux facteurs caractristiques : tableau clinique vocateur et/ou lvation des enzymes pancratiques et/ou examens morphologiques.

    II.2.1 Diagnostic clinique Dans la forme typique de la maladie, le symptme le plus frquent (95 % des cas) est la douleur abdominale (1,11,14). Cette douleur est caractristique. Elle dbute au niveau du creux pigastrique, irradie vers les deux hypochondres, elle est violente et transfixiante (1,11,14). Elle sinstalle typiquement de faon rapide et progressive, atteint son maximum en quelques heures et sestompe au bout de quelques jours (11,13).

    Dautres signes non spcifiques (Tableau 5) comme la pleur, la tachycardie, lhypotension, la dyspne, lpanchement pleural et la fivre peuvent tre directement lis la libration des enzymes pancratiques. Ces signes nont pas de valeur diagnostique propre mais peuvent faire suspecter le dveloppement dune forme svre de PA (1).

    Les autres signes cliniques comme lictre ou lhmorragie digestive peuvent quant eux avoir une valeur dorientation tiologue (ictre pour une pancratite biliaire) ou une valeur pronostique (hmorragie digestive, dfaillance cardiaque) (1).

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    Tableau 5. Principaux signes cliniques de pancratite aigu (1)

    Signes cliniques Frquence

    Douleur abdominale Nauses /vomissements Fivre/fbricule Dfense abdominale Distension abdominale Tachycardie Ictre Dyspne tat de choc Hmatmse/melaena

    95 % 80 % 75 % 70 % 65 % 65 % 30 % 20% 15 % 5 %

    II.2.2 Diagnostic biologique Le diagnostic biologique de la PA est bas sur llvation srique des enzymes pancratiques telles que lamylase et la lipase au dessus dun seuil prdfini (15).

    II.2.2.1 Lamylase

    II.2.2.1.1 Biochimie Lamylase, scrte essentiellement par le pancras et les glandes salivaires, est une enzyme dont le rle essentiel est dhydrolyser lamidon alimentaire en dextrose, maltose et glucose. Deux isoformes denzymes existent chez lhomme : (S) de type salivaire et (P) de type pancratique.

    Des taux trs faibles damylase existent galement dans dautres tissus notamment : les trompes de Fallope, les ovaires, les testicules, le poumon, la thyrode, les muscles, le tissu adipeux, les amygdales, lintestin grle et certaines noplasies (16). Des variations physiologiques de lactivit amylase lies lge ont galement t rapportes et le taux adulte de lamylase totale nest atteint que vers lge de 10 ans (16,17).

    En routine, la technique la plus utilise pour la dtermination de liso-amylase pancratique est la mthode dimmuno-inhibition slective de lalpha-amylase de type salivaire laide de deux anticorps monoclonaux. Lactivit rsiduelle correspond celle de lamylase pancratique qui nest pas inhibe. Elle est mesure par le clivage 37C dun substrat chromognique. La variation dabsorbance de la solution 405 nm est proportionnelle lactivit de lamylase (18).

    II.2.2.1.2 Les augmentations de lamylasmie dans le contexte de la PA Dans le contexte de pancratite aigu, llvation du taux damylasmie sobserve dans les 2 12 heures aprs le dbut des signes cliniques, atteint son maximum 48 heures et se normalise en 3 5 jours. Cette hyperamylasmie se caractrise par une activit accrue de liso-enzyme pancratique qui est prsente dans 90 % des cas dans les PA et qui est dautant plus frquemment constate que le dosage a t ralis prcocement par rapport au dbut des symptmes. Lhyperamylasmie est accompagne dans 90 % des cas dune douleur abdominale vocatrice.

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    II.2.2.1.3 Les augmentations de lamylase en dehors de la PA

    a - hyperamylasmie et syndromes douloureux abdominaux non pancratiques

    En dehors de la PA, de nombreuses autres situations dhyperamylasmie peuvent saccompagner de syndromes douloureux abdominaux (19). Les pathologies frquemment mises en cause sont :

    certaines pathologies abdominales telles lappendicite aigu, le traumatisme

    abdominal, la pritonite, la perforation dulcre, locclusion intestinale, linfarctus du msentre et la lithiase biliaire (17) ;

    les affections gyncologiques telles la grossesse extra-utrine rompue, la salpingite ou les kystes ovariens (17).

    b - hyperamylasmie sans syndrome douloureux abdominal

    Les autres situations dhyperamylasmie en absence de syndrome douloureux abdominal ont principalement une cause non pancratique et concernent toutes les pathologies salivaires, lhyperamylasmie chez le sujet alcoolique, lacidose mtabolique, certaines tumeurs malignes et la macroamylasmie.

    Une lvation de lamylase est galement note en situation postopratoire et en cas dinsuffisance rnale o elle ne dpasse habituellement pas 3N (17,18,20,21).

    Une hyperamylasmie asymptomatique non pathologique, peut tre retrouve chez des sujets prsentant une lvation chronique des enzymes pancratiques pouvant avoir un caractre individuel ou familial (22,23).

    II.2.2.1.4 Spcificit de lamylasmie La diversit des affections et des situations physiopathologiques lorigine dune hyperamylasmie ont amen dfinir un seuil pour lequel la spcificit serait maximale pour le diagnostic de la PA. Le seuil habituellement retenu a t dfini 3 fois la normale. cette valeur, la spcificit approche 100 % au dtriment nanmoins dune sensibilit de 60 % (1,11,16,24).

    II.2.2.1.5 Sensibilit de lamylasmie La sensibilit du dosage de lamylasmie peut varier entre 60 et 98 %. Elle dpend du seuil de positivit et du dlai coul depuis le dbut de la PA (16,25). Dans 19 32 % des cas de PA, lamylase est normale malgr la persistance de linflammation du pancras (9,15).

    Les facteurs qui peuvent altrer la sensibilit de lamylasmie sont :

    Le dlai coul depuis le dbut de la PA : en raison de la courte demi-vie de lamylase ;

    les PA alcooliques : plus dun quart des patients alcooliques ont une amylasmie normale et leurs pancras contiendrait 4.5 fois plus de lipase que damylase (11,24,26,27) ;

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    lhypertriglycridmie : chez les patients avec une PA avre lie une hypertriglycridmie, le taux damylasmie peut tre faussement normal en raison de linterfrence dun facteur circulant avec lactivit enzymatique (11,15,16,24,26).

    II.2.2.2 La lipase

    II.2.2.2.1 Biochimie La lipase est principalement synthtise et stocke dans les cellules acinaires du pancras. Elle est scrte 99 % dans le systme canalaire du pancras et 1 % dans le systme lymphatique et capillaire afin de rejoindre la circulation gnrale (16,24).

    La lipase se trouve galement, mais en quantit plus faible dans dautres organes comme le foie, lestomac et lintestin grle. titre dexemple, le gradient de concentration entre le tissu pancratique et le srum est de 20 000. Il est de lordre de 100 entre le pancras et lintestin grle (24,28).

    Le rle principal de la lipase est dhydrolyser les triglycrides alimentaires en mulsion dans la lumire intestinale, en monoglycrides et acides gras. La lipase contribue galement au maintien de la permabilit cellulaire indispensable linflux des nutriments et lefflux des dchets cellulaires (16,28).

    Lactivit optimale de la lipase est obtenue par sa liaison une colipase, protine hydrophile secrte par le pancras exocrine. La formation du complexe lipase-colipase favorise la liaison aux particules micellaires lipidiques de la lumire intestinale et augmente ainsi lactivit de la lipase (16).

    Ladjonction de la colipase aux ractifs de laboratoire a permis de dvelopper des techniques de dosage plus performantes et plus slectives vis--vis de la lipase pancratique (16).

    Les techniques lectrophortiques ont permis quant elles, de mettre en vidence au moins deux formes de lipase humaine dorigine pancratique, lune delles (L2) est dose lors de la pancratite aigu (28).

    II.2.2.2.2 Les augmentations de la lipasmie dans le contexte de la PA Dans les pancratites aigus, la permabilit cellulaire augmente au niveau de la base des cellules acinaires et entrane une augmentation importante du taux de lipase srique (24). Llvation de la concentration sobserve dans les 4 8 heures aprs lpisode aigu, atteint un pic 24 heures et se normalise en 8 14 jours aprs le dbut clinique de la pousse pancratique (5,24,26).

    II.2.2.2.3 Les augmentations de la lipasmie en dehors de la PA Dans certaines affections extra-pancratiques, lactivit de la lipase peut galement augmenter en absence ou en prsence de douleur abdominale (Tableau 6). Cette augmentation est modre, infrieure 3 fois la normale (3N) dans la majorit des affections extra-pancratiques et galement au cours de lthylisme chronique. Une augmentation de plus de 3N est cependant retrouve chez des patients avec : insuffisance rnale, tumeurs malignes, cholcystite, sophagite, inflammation intestinale et perforation intestinale (11,21,24).

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    Une hyperlipasmie asymptomatique non pathologique, peut galement tre retrouve chez des sujets prsentant une lvation chronique des enzymes pancratiques (22,23).

    Tableau 6. Circonstances physiopathologiques daugmentation de lamylase et de la lipase daprs lAGA (29).

    Amylase Lipase Pancras Pancras

    pancratite aigu pancratite aigu pseudokystes pancratiques pseudokystes pancratiques pancratite chronique pancratite chronique carcinome pancratique carcinome pancratique cholecystite cholecystite angiocholite angiocholite lithiase choldocienne lithiase choldocienne

    Intestin Intestin

    occlusion intestinale occlusion intestinale Ischmie intestinale Ischmie intestinale perforation intestinale maladies inflammatoires de l'intestin appendicite aigu

    autres autres

    grossesse extra-utrine insuffisance rnale insuffisance rnale thylisme parotidite boulimie/anorexie macroamylasmie tumeurs malignes

    kyste ovarien hpatite C hyperlipasmie

    cancer de l'ovaire cancer du poumon acidoctose diabtique VIH traumatisme crbral hyperamylasmie

    II.2.2.2.4 Spcificit de la lipasmie En raison des lvations du taux srique observes au cours des autres syndromes abdominaux, la spcificit de la lipasmie vis--vis du diagnostic de PA nest pas absolue (1,16,24).

    En ce qui concerne le choix du seuil diagnostique optimal pour la PA, plusieurs tudes ont rapport des valeurs seuils choisies arbitrairement entre 2 et 5N avec une spcificit variant de 60 99 %. Il est en effet possible dobtenir une spcificit quasiment de 100 % avec une valeur seuil de 5N, cependant, cette spcificit leve nest obtenue quau dtriment dune sensibilit moindre (60 %) (16,24). La valeur finalement retenue est de 3N (16).

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    II.2.2.2.5 Sensibilit de la lipasmie La sensibilit de la lipasmie varie de 82 100 % (17). Elle est troitement dpendante du dlai coul depuis le dbut de la PA (1). Une sensibilit de 100 % est atteinte avec une valeur seuil de 3N dans les 48 premires heures. Cette valeur chute 80 % entre le deuxime et le quatrime jour aprs le dbut des signes cliniques (1,24,25).

    Dans une pathologie forte morbidit et mortalit telle la PA, limpratif est de diminuer le nombre de faux ngatifs. La valeur seuil qui procure la meilleure sensibilit et spcificit est donc privilgier. Ainsi, le seuil de 3N a t considr par les experts de la confrence de consensus de 2001 comme valeur optimale 48 h du dbut des signes cliniques.

    II.2.3 Limites de lamylasmie par rapport la lipasmie

    la cintique dlimination de lamylase est plus rapide que celle de la lipase, lamylase ne peut pas dtecter une pathologie pancratique dans sa phase tardive et il na pas t identifi de cas de PA o lamylasmie serait augmente avec une lipasmie normale.

    faible sensibilit de lamylasmie vis--vis des PA alcooliques ; faible sensibilit de lamylasmie pour les PA chez les sujets

    hypertriglycridmiques ;

    faible spcificit de lamylasmie en raison de la diversit des affections non pancratiques associant douleur abdominale et hyperamylasmie.

    II.2.4 Imagerie En cas de certitude diagnostique (association tableau clinique vocateur et anomalie biologique typique), aucun examen dimagerie nest utile au diagnostic positif.

    En cas de doute avec dautres urgences mdicales, seul un scanner doit tre fait. Lchographie abdominale na pas dintrt pour le diagnostic positif (14).

    II.3 Diagnostic de gravit et dtiologie de la PA : intrt de lamylase et de la lipase

    II.3.1 Diagnostic de gravit de la PA Laugmentation de lamylasmie et de la lipasmie nest pas corrle au degr de svrit de la PA (30) et le marqueur biologique habituellement recommand pour valuer la gravit de la PA est la protine C ractive. Sa valeur pronostique est relle entre le 2me et 3me jour et pour une valeur seuil suprieure 150 mg/L (13).

    Augmentation Pic Normalisation

    lipase 4 8 heures 24 heures 8 14 jours

    amylase 2 12 heures 48 heures 3 5 jours

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    La lipasmie et lamylasmie ne sont pas reconnues en tant qulments de surveillance ou dapprciation de la gravit dune pancratite aigu (31,32).

    II.3.2 Diagnostic tiologique de la PA PA biliaires : le marqueur biologique qui semble tre le meilleur, est une hyper-transaminasmie trs prcoce et trs transitoire (

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    METHODE DEVALUATION

    La mthode dvaluation technologique de la Haute autorit de sant est fonde sur lanalyse critique de la littrature (annexe I) et sur la position argumente des professionnels de sant.

    I. RECHERCHE DOCUMENTAIRE En 2001, la confrence de consensus organise par la Socit nationale franaise de gastro-entrologie (SNFGE) et qui a obtenu un label de qualit ANAES, a permis de dgager un consensus sur les pratiques recommandables en matire de diagnostic et de prise en charge de la PA.

    Il a donc t considr que ce document serait la base de dpart de la recherche et de lanalyse de la littrature sur le sujet.

    La confrence de consensus sest appuye sur une analyse synthtique de la littrature publie sur le sujet de 1987 1999, la priode de recherche bibliographique en a t par consquent restreinte la dernire dcennie (priode 1998-2009).

    I.1 Bases de donnes bibliographiques

    I.1.1 Liste des bases interroges Les bases de donnes bibliographiques consultes sont :

    Medline (National Library of Medicine, tats-Unis) ;

    EMBASE (Elsevier, Europe) ;

    Pascal (Institut de l'information scientifique et technique, France).

    I.1.2 Stratgie dinterrogation des bases et rsultats La stratgie de recherche a t construite en utilisant, pour chaque sujet, soit des termes issus dun thsaurus (descripteurs du MESH par exemple pour Medline), soit des termes du titre ou du rsum (mots libres). Ils sont combins en autant dtapes que ncessaire laide des oprateurs ET OU SAUF . Ils sont galement combins avec les termes descripteurs des types dtudes. Seules les publications en langue franaise et anglaise ont t recherches.

    Le tableau 7 prsente la stratgie de recherche initiale dans les banques de donnes Medline, Pascal et Embase. Les rsultats obtenus en termes de nombre de rfrences (par type dtude et par sujet sur une priode donne) sont repris dans le tableau.

    En complment, tout au long du projet, une veille bibliographique a t ralise dans la banque de donnes Medline sur la base des termes utiliss lors de la recherche initiale. Cette veille a t arrte en mai 2009. Les rfrences identifies au cours de cette veille nont pas t intgres dans le Tableau 7.

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    Tableau 7. Stratgie de recherche sur le dosage de lamylase dans les bases de donnes EMBASE, Medline et Pascal.

    Type dtude / sujet

    Termes utiliss Priode Nombre de rfrences

    Recommandations 01/1998 08/2008 E+M+P : 16

    Etape 1 ((amylases OU alpha-amylase OU beta-amylase)/blood/descripteur OU amylase blood level OU amylasmie)/descripteur OU (amylas*/titre ET (srum OU srique OU plasma* OU blood OU sang)/titre)) OU (lipase/blood/descripteur OU (triacylglycerol lipase blood level OU triacylglycerol lipase)/descripteur OU (lipas*/titre ET (srum OU srique OU plasma* OU blood OU sang)/titre)) ET ((pancreatitis OU pancreatitis, acute necrozing OU pancreatitis, alcoholic OU pancreatitis, chronic OU acute hemorrhagic pancreatitis OU acute pancreatitis OU alcoholic pancreatitis autoimmune pancreatitis OU hemorrhagic pancreatitis OU chronic pancreatitis)/diagnosis/descritpeur OU pancreatitis/titre) OU (amylas*/titre ET lipas*/titre) OU ((amylases OU alpha-amylase OU beta-amylase)/blood/descripteur OU (amylase blood level OU amylasmie)/descripteur ET (lipase/blood/descripteur OU triacylglycerol lipase blood level/descripteur))

    ET

    Etape 2 (recommendation OU practice guideline OU practice guidelines as topic OU guidelines as topic OU health planning guidelines OU consensus development OU consensus development conferences as topic OU consensus development conferences, NIH as topic OU consensus conference)/descripteur OU (guideline OU practice guideline OU consensus development conference OU consensus development conference, NIH)/type de publication OU (guideline* OU recommendation*)/titre OU (consensus conference* OU consensus statement*)/titre, rsum

    Mta-analyses, revues systmatiques 01/1998 08/2008 E+M+P : 5

    Etape 1

    ET

    Etape 3 (meta-analysis as topic OU meta-analysis OU metaanalysis OU systematic review)/descripteur OU

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    meta-analysis/type de publication OU (metaanalys* OU meta analys*)/titre OU systematic* review*/titre, rsum

    Essais contrls 01/1998 08/2008

    E+M+P : 15

    Etape 1

    ET

    Etape 4 (controlled clinical trials as topic OU controlled therapeutic trial OU randomized controlled trials as topic OU randomized controlled trial OU single-blind method OU single-blind procedure OU double-blind method OU double-blind procedure OU double blind study OU randomization OU cross-over studies OU crossover procedure OU crossover study)/descripteur Ou random*/titre

    Etudes de cohortes 01/1998 08/2008

    E+M+P : 64

    Etape 1

    ET

    Etape 5 (cohort stud* OU cohort analysis OU longitudinal stud* OU follow-up studies OU follow up OU follow up study OU prospective stud*)/descripteur

    Essais cliniques non contrls, tudes comparatives, tudes rtrospectives, tudes de cas contrles

    01/1998 08/2008

    E+M+P : 54

    Etape 1

    ET

    Etape 6 (clinical trial OU clinical trials as topic OU case-control stud* OU retrospective stud* OU comparative study)/descripteur OU (clinical trial OU comparative study)/type de publication OU (versus OU compar*)/titre

    Revues 01/1998 08/2008

    E+M+P : 31

    Etape 1

    ET

    Etape 7 (review OU review literature as topic OU bibliographic survey)/descripteur OU review/type de publication

    Autres types dtudes 01/1998 08/2008

    E+M+P : 83

    Etape 1

    SAUF Etape 2 OU Etape 3 OU Etape 4 OU Etape 5 OU Etape 6 OU Etape 7

    * troncature; E: EMBASE; M: Medline; P: Pascal

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    I.2 Sites internet La recherche documentaire est complte par une interrogation systmatique de la Cochrane Library, des agences dvaluation et des socits savantes impliques dans le domaine tudi. Il est recherch par ce biais, les revues systmatiques, les mta-analyses, les recommandations de bonnes pratiques ainsi que les textes des confrences de consensus ddies au sujet.

    La liste des sites consults est disponible en annexe IV.

    Cette recherche a t faite en novembre 2008. Une veille documentaire a t ralise jusquen mai 2009.

    Le tableau 8 prsente la liste des documents identifis sur les sites des socits savantes.

    Tableau 8. Documents identifis par la recherche sur les sites internet

    Organisme Type de document Titre (anne)

    British Society of Gastroenterology (BSG)

    Recommandations UK Guidelines for the Management of acute Pancreatitis (2005)

    American College of Gastroenterology (ACG) Recommandations

    Practice Guidelines in Acute

    Pancreatitis (2006)

    American College of Radiology (ACR) Recommandations

    ACR Appropriateness Criteria.

    Acute Pancreatitis (2006)

    American Gastroenterological Association (AGA) Recommandations

    AGA Institute Medical Position

    Statement on Acute Pancreatitis (2007)

    Socit nationale franaise de gastro-entrologie (SNFGE)

    Confrence de consensus

    Confrence de consensus sur la pancratite aigu (2001)

    Socit franaise danesthsie ranimation (SFAR) Consensus

    dactualisation

    Pancratite aigu

    Consensus dactualisation SFAR 1999

    I.3 Slection des documents

    I.3.1 Premire slection des documents identifis par la recherche bibliographique La recherche documentaire et la veille bibliographique ont permis didentifier 344 rfrences.

    Une premire slection a t ralise par la lecture et lanalyse des rsums de ces documents. Elle a permis dexclure tous les articles ne traitant pas directement du champ de lvaluation comme :

    la pancratite chronique ;

    les hyperamylasmies conscutives une cholangiopancratographie rtrograde endoscopique (CPRE) ;

    les situations dhyperamylasmie et dhyperlipasmie dans les affections autres que la PA ;

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    les marqueurs biologiques de diagnostic de la PA autres que lamylase et la lipase ;

    les cas dhyperamylasmie gntiques et familiales ;

    le diagnostic tiologique de la PA ;

    les facteurs pronostiques de la PA.

    lissue de cette premire slection, 23 rfrences (15 tudes, 6 recommandations et 2 confrences de consensus) ont t retenues.

    I.3.2 Slection des documents analyss dans ce rapport Les 15 tudes retenues la prcdente tape ont t soumises, un second niveau de slection selon les critres dcrits ci-dessous :

    I.3.2.1 Critres de slection comparaison directe ou indirecte de la performance diagnostique de

    lamylasmie et de la lipasmie et/ou de lassociation des deux ;

    critres diagnostiques dfinis et expression des rsultats en termes de sensibilit, spcificit ou daire sous la courbe (AUC) sur les courbes ROC ;

    schma de ltude : essais contrls randomiss, tudes comparatives prospectives ou rtrospectives ;

    PA confirme par une mthode de rfrence dimagerie.

    I.3.2.2 Rsultats Cette deuxime slection a permis de retenir :

    5 tudes (4 tudes prospectives et 1 tude rtrospective) ;

    6 recommandations ;

    2 confrences de consensus.

    II. RECUEIL DE LA POSITION DES PROFESSIONNELS DE SANTE Il a t choisi de recueillir la position des professionnels de sant en constituant pour ce sujet un groupe de lecture. En effet, pour ce sujet qui paraissait consensuel, il na pas sembl opportun de runir physiquement un groupe de travail. Ce rapport tant par ailleurs destin une large diffusion auprs de toutes les professions mdicales impliques, le choix dun groupe de lecture offrait la possibilit dinterroger et de recueillir lavis dun nombre plus important de professionnels dhorizons diffrents.

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    II.1 Constitution du groupe de lecture

    Les organismes suivants ont t sollicits pour participer cette valuation :

    Disciplines Organismes

    Mdecine gnrale Socit franaise de mdecine gnrale, (SFMG)

    Regroupement des socits savantes de mdecine gnrale (RSSMG)

    Socit franaise de documentation et de recherche en mdecine gnrale (SFDRMG)

    Collge national des gnralistes enseignants (CNGE)

    Union des associations de formation mdicale (UNAFORMEC)

    Socit de formation thrapeutique du gnraliste (SFTG)

    Hpato-gastro-entrologie Fdration des spcialistes des maladies de lappareil digestif (FSMAD)

    Biologie clinique Socit franaise de biologie clinique (SFBC)

    Mdecine durgence Socit franaise de mdecine durgence (SFMU)

    La Socit franaise de mdecine gnrale (SFMG), le Regroupement des socits savantes de mdecine gnrale (RSSMG), le Collge national des gnralistes enseignants (CNGE), lUnion des associations de formation mdicale (UNAFORMEC), la Socit de formation thrapeutique du gnraliste (SFTG) nont pas propos de participants au groupe de lecture.

    Le groupe de lecture a t finalement constitu par des professionnels de sant dsigns par les organismes professionnels suivants :

    Socit franaise de mdecine durgence (SFMU) ;

    Fdration des spcialistes des maladies de lappareil digestif (FSMAD) ;

    Socit franaise de biologie clinique (SFBC).

    II.2 Composition du groupe de lecture Les membres ayant particip au groupe de travail sont :

    Professeur Marc BARTHET, Hpato-gastro-entrologue Hpital Nord, Service dhpato-gastro-entrologie, Chemin des Bourrely, Marseille

    Docteur Michel BOURGOIN, Gnraliste, Cabinet mdical, 24, avenue de la Rpublique, Gemenos

    Docteur Audrey BOUTRON, Biologiste biochimie, Hpital de Bictre, Laboratoire de biochimie, 78, rue du Gnral-Leclerc, Le Kremlin-Bictre

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    Docteur Grard BOUVIER, Mdecine gnrale, 170, chemin du Belvdre, Montaigu

    Professeur Louis BUSCAIL, Hpato-gastro-entrologue, CHU Rangueil, TSA 50032, 1, avenue Jean-Poulhs, Toulouse Cedex 9

    Professeur Franoise CARPENTIER, Urgences mdicales Ple Urgences/SAMU/ SMUR, CHU de Grenoble B.P. 217, Grenoble

    Docteur Richard DELCENSERIE, Hpato-gastro-entrologue, CHU Amiens, Amiens

    Professeur Jean-Louis DUPAS, Hpato-gastro-entrologue, CHU d'Amiens, Hpital NORD, Place Victor-Pauchet, Amiens

    Docteur Luc FREMOND, Hpato-gastro-entrologue, Polyclinique de Courlancy, 38bis, rue de Courlancy, Reims

    Docteur Thierry HELBERT, Hpato-gastro-entrologue, SCP Centre des maladies de l'appareil digestif, 23, cours Gouffe, Marseille

    Docteur Didier HONNART, Urgentiste, CHU de Dijon, 3, rue du Faubourg Raines, Dijon

    Professeur Ren LAUGIER, Hpato-gastro-entrologue, CHR La Timone, 264, rue Saint-Pierre, Maseille

    Professeur Jean-Marc LESSINGER, Biochimie Hpitaux universitaires de Strasbourg, Laboratoire de biochimie gnrale et spcialise, 1, place de l'hpital, Strasbourg cede

    Professeur Philippe LVY, Hpato-gastro-entrologue, Service de Pancratologie-Gastroentrologie, Ple des Maladies de lAppareil Digestif, Hpital Beaujon, 92118 Clichy Cedex,

    Docteur Bertrand NAPOLEON, Hpato-gastro-entrologue, Hpital priv Jean-Mermoz, 55, avenue Jean-Mermoz, Lyon

    Professeur Bertrand TOUSSAINT, Biologie mdicale, CHU de Grenoble - Ple de biologie - U.M. Enzymologie, Grenoble

    Professeur Jean-Pierre WAINSTEN, Mdecine gnrale, Cabinet mdical, 3, avenue du Bel-air, Paris

    II.3 Dclaration dintrts Aucun des membres du groupe de travail na dclar de conflit dintrt.

    II.4 Mthode de recueil de la position argumente du groupe de lecture Le groupe de lecture a t interrog entre le 23 avril et le 7 mai 2009.

    Il a t sollicit pour apprcier la lisibilit du rapport et la pertinence des informations prsentes. Le degr daccord avec les conclusions nonces dans le rapport a t recueilli par la technique de cotation quantitative discontinue sur une chelle de 1 9. Les rponses de 1 3 expriment le dsaccord, de 4 6 lincertitude et de 7 9 laccord total.

    Lanalyse de lensemble des rponses obtenues (N = 17) a permis de calculer une valeur mdiane pour chacune des affirmations.

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    RESULTATS DE LEVALUATION

    I. ANALYSE DE LA LITTERATURE

    I.1 Confrences de consensus

    I.1.1 Confrence internationale de Santorini 1999 La confrence internationale de Santorini de 1999 (34) sest appuye sur lavis dexperts et sur lanalyse critique de la littrature.

    Le groupe dexperts tait constitu de 31 praticiens spcialistes de la pancratite aigu de disciplines diverses (gastro-entrologie, mdecine interne, anatomocytopathologie, radiologie et chirurgie) et de diffrentes nationalits.

    Les questions relatives au diagnostic, la prdiction de la svrit et la prise en charge mdicale et chirurgicale de la PA ont t traites par trois groupes de travail diffrents. Chaque groupe a revu et analys la littrature spcifique la question dont il a la charge. Les critres de slection et danalyse des articles nont cependant pas t dcrits dans le texte des recommandations.

    Les conclusions de chaque groupe ont ensuite t prsentes tous les participants, discutes, approuves et classes par niveau de preuve (annexe 2).

    Le document final a ensuite t rdig par un deux membres de chaque groupe de travail et approuv de faon collgiale par tous les auteurs.

    Sappuyant sur cette analyse, la conclusion concernant le diagnostic biologique a t rsume par les experts comme suit :

    La lipase a une sensibilit et une spcificit lgrement suprieures celles de lamylase. La prcision diagnostique de la lipase est suprieure celle de lamylase (Grade A).

    I.1.2 Confrence de consensus franaise de 2001 La confrence de consensus franaise sur la pancratite aigu a t organise en 2001 par la Socit nationale franaise de gastro-entrologie (SNFGE).

    La mthode dlaboration de cette confrence reposait sur lavis des experts et lanalyse critique de la littrature ralise par les groupes bibliographiques. La dcision finale a t rendue par un jury indpendant et multidisciplinaire (hpato-gastro-entrologue, ranimateur, nutritionniste, anesthsiste, radiologue, mdecin gnraliste, Sant publique, chirurgien digestif) qui a pris connaissance de lanalyse bibliographique et de lavis des experts.

    Le groupe dexperts tait constitu de 22 praticiens spcialistes de la pancratite aigu de disciplines diverses (8 gastro-entrologues, 3 radiologues, 5 chirurgiens digestifs et 6 anesthsistes ranimateurs).

    Le groupe bibliographique tait constitu de 7 gastro-entrologues, 2 radiologues, 2 chirurgiens digestifs et 2 anesthsistes ranimateurs.

    Les critres de slection et danalyse des articles correspondaient aux critres dvaluation de lANAES (35).

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    Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / juin 2009 - 27 -

    Durant cette confrence, le jury a eu rpondre 6 questions relatives la prise en charge diagnostique et thrapeutique de la PA.

    Concernant la question relative au diagnostic positif de la PA, le groupe de travail bibliographique a analys la littrature sur le sujet entre 1987 et 1999. Lanalyse et la synthse finale des donnes se sont appuyes essentiellement sur une revue systmatique des tudes publies en langue anglaises entre 1987 et 1998 (6735 malades), ainsi que sur 3 tudes rtrospectives franaises publies en 1987 (une tude) et en 1999 (2 tudes). Les performances diagnostiques de lamylasmie et de la lipasmie ont t exprimes en termes de spcificit et de sensibilit (36).

    Les principales donnes de lanalyse bibliographique (36) sont prsentes ci-dessous :

    1. La performance diagnostique de la lipasmie est suprieure celle de lamylasmie

    2. La sensibilit du dosage des enzymes pancratiques pour le diagnostic de la

    PA diminue avec le dlai coul depuis le dbut de la PA

    3. Les seuils les plus souvent retenus se situent entre 2N et 4N.

    4. Lamylasmie a t retrouve plus frquemment normale en cas de PA

    survenant au cours dune pancratite chronique, notamment alcoolique.

    Les conclusions du groupe bibliographique ont t compltes par lavis des experts (1). Le message final dlivr par la confrence de consensus conditionnait la confirmation du diagnostic de la PA la concordance de 3 facteurs principaux :

    un contexte clinique avec douleur abdominale vocatrice ; un dlai par rapport au dbut de la PA ; llvation de la lipase une valeur seuil dfinie.

    lipasmie amylasmie p

    Se 94 83

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    Recommandation de la confrence de consensus de 2001 :

    En prsence dune douleur abdominale aigu vocatrice dune PA, une lvation de la seule lipasmie un taux suprieur 3 fois la normale, dans les 48 premires heures suivant le dbut des symptmes suffit tablir le diagnostic de la pancratite aigu. (1)

    I.2 Analyse des recommandations internationales

    La recherche bibliographique a permis didentifier 6 textes de recommandations sur la prise en charge diagnostique et thrapeutique de la PA, mises par les socits savantes trangres ou internationales :

    Japanese Society of Abdominal Emergency Medicine (JSEAM) en 2002 :

    Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Acute Pancreatitis proposals (37) ;

    World Gastroenterology Association (WGA) en 2002 : Guidelines for the Management of Acute Pancreatitis (38) ;

    British Society of Gastroenterology (BSG) en 2005 : UK Guidelines for the Management of Acute Pancreatitis (39) ;

    Research Group for Intractable Disease and Refractory Pancreatic Diseases en 2006 : JPN Guidelines for Management of Acute Pancreatitis: Diagnostic Criteria for Acute Pancreatitis (3) ;

    American College of Gastroenterology en 2006 : Practice Guidelines in Acute Pancreatitis (40) ;

    American Gastroenterological Association (AGA) - Institute on Management of Acute Pancreatitis en 2007 : AGA Institute Medical Position Statement on Acute Pancreatitis (29).

    La mthode dlaboration prsente dans les textes des recommandations reposait essentiellement sur lavis des experts et sur lanalyse critique de la littrature.

    Il faut noter que pour lensemble de ces recommandations, la mthode de slection et danalyse des articles scientifiques ainsi que le mode de fonctionnement des groupes de travail et des comits dexperts nont pas t dcrits.

    Une des six recommandations identifies n'valuait pas le champ du diagnostic initial positif de la PA (40). Nanmoins, dans un avant-propos sur les considrations cliniques, les experts considraient qu'il est aujourd'hui communment admis que le diagnostic initial positif de la PA reposait sur au moins deux facteurs caractristiques : la douleur abdominale vocatrice et une concentration des enzymes pancratiques suprieure 3 fois la normale. Il a, par ailleurs, t prcis que le dosage de la lipase srique est privilgier celui de lamylase et que le taux d'amylase et/ou de lipase sriques ne prsumait pas du degr de svrit de la PA.

    Concernant les recommandations mises par les cinq autres socits savantes, la mthode dlaboration ainsi que les principales conclusions sur le point particulier

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    du diagnostic biologique de la PA et leur grade (annexe 2) sont rsums sur le tableau 9.

    Les messages communs toutes ces recommandations se rsument comme suit :

    La lipasmie a une efficacit diagnostique suprieure celle de l'amylasmie

    pour le diagnostic de la pancratite aigu ;

    le diagnostic dune pancratite aigu est tabli en prsence dun tableau clinique vocateur et dune lvation de la lipasmie 3 fois la normale ;

    le diagnostic de la pancratite aigu ne doit pas reposer uniquement sur une concentration seuil arbitraire de 3 fois la normale. En cas de lipasmie infrieure 3N, il faut tenir compte du temps coul entre le dosage de la lipase et le dbut des signes cliniques 1;

    le diagnostic de la pancratite aigu doit tre ralis le plus tt possible et idalement dans les 48h aprs le dbut des signes cliniques.

    1 Il existe plusieurs techniques pour doser la lipase, chacune avec une valeur normale qui lui est propre.

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    Tableau 9. Mthode dlaboration et principales conclusions des recommandations

    Organisme promoteur (anne)

    Mthode d'laboration Conclusions principales Gradation

    analyse de la

    littrature

    avis d'experts

    Japanese Society of Abdominal Emergency Medicine ( 2002) (37)

    NR avis d'experts

    1. La lipase est suprieure l'amylase pour le diagnostic de la pancratite aigu Grade A

    World Gastroenterology Association (2002) (38) NR

    avis d'experts

    1. Le diagnostic de la PA ne doit pas reposer sur une concentration seuil arbitraire de 3 4 fois la valeur normale des enzymes pancratiques, mais doit imprativement tenir compte du temps coul entre le dosage des enzymes et le dbut de la douleur abdominale

    2. La lipasmie a une efficacit diagnostique suprieure celle de l'amylasmie

    NR

    British Society of Gastroenterology (2005) (39)

    NR avis d'experts

    1. Le diagnostic de la PA doit tre ralis chez tous les patients dans un dlai de 48h aprs admission 2. Bien que l'amylase reste largement valable et peut fournir un diagnostic de prcision acceptable, la

    lipase est prfrable lamylase pour le diagnostic de la PA

    Grade C

    Grade A

    Research Group for Intractable Disease and Refractory Pancreatic Disease JPN (2006) (3)

    NR avis d'experts

    1. Il est indispensable de raliser un examen clinique et d'interroger le patient sur l'histoire de sa maladie. 2. Pour tablir un diagnostic de PA ou un diagnostic diffrentiel par rapport aux autres pathologies,

    la lipasmie est suprieure l'amylasmie 3. La dcouverte d'une augmentation des enzymes pancratiques dans le sang est lexamen optimal pour

    l'tablissement du diagnostic de la PA

    Grade A

    Grade A

    Grade A

    American Gastroenterological Association AGA 2007 (29) NR

    1. Le diagnostic de la PA doit tre tabli dans les 48h suivant l'hospitalisation 2. Le diagnostic doit reposer sur le tableau clinique et sur l'lvation de l'amylase ou de la lipase 3. Une lvation de l'amylasmie et de la lipasmie au dessus d'un seuil de 3 fois la limite normale

    suprieure et en absence d'insuffisance rnale est compatible avec la prsence d'une PA 4. Une lvation de l'amylasmie et de la lipasmie en dessous d'un seuil de 3 fois la limite normale

    suprieure peut tre due une PA mais n'est pas totalement spcifique 5. L'lvation de la lipasmie est plus spcifique et par consquent privilgie

    NR

    NR : non renseign

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    I.3 Evaluation des articles Dans cette partie, seront analyss les cinq articles identifis par la recherche bibliographique et qui ont pour objectif de comparer de faon directe ou indirecte les performances diagnostiques du dosage de lamylasmie et de la lipasmie.

    I.3.1 Analyse de la qualit mthodologique des articles La mthode danalyse utilise est conforme aux recommandations du guide danalyse de la littrature et gradations des recommandations (ANAES janvier 2000) concernant lanalyse dun article diagnostique (35).

    Cette analyse a pour objectif de dterminer le niveau de preuves scientifiques apport par chaque article.

    Les limites de chaque tude et son classement par niveau de preuves sont reprsents sur le tableau 10.

    Les limites mthodologiques releves sur la majorit de ces tudes se rsument aux points suivants :

    la mthode de rfrence diagnostique par imagerie nest pas uniforme pour tous les patients ;

    les seuils diagnostiques de lamylasmie et de la lipasmie ne sont pas dtermins a priori ;

    la distribution des PA par tiologie nest pas prcise ;

    le dlai entre le dosage des enzymes et le dbut de la PA nest pas prcis ;

    les caractristiques de la population ne sont pas dcrites ;

    lintroduction dun biais dincorporation par lutilisation de lamylasmie et de la lipasmie pour le diagnostic des cas de PA.

    Toutes ces faiblesses mthodologiques ne permettent pas de conclure un niveau de preuves lev pour ces tudes, elles ont toutes t classes de niveau 4 (1 tant le niveau le plus lev et 4 le niveau le plus bas).

    Compte tenu des lments rappels dans le contexte, certains points conditionnent directement les valeurs de sensibilit et de spcificit des enzymes notamment :

    la prcision du caractre tiologique des PA, compte tenu du manque de sensibilit de lamylase pour les PA alcooliques ;

    le dlai entre le dosage et le dbut de la PA qui risque de modifier le seuil de diagnostic et les valeurs de sensibilit et de spcificit pour les deux enzymes ;

    le sexe ratio, en raison dune plus grande frquence de PA alcooliques chez les hommes et de PA biliaires chez les femmes ;

    lutilisation de lamylasmie et de la lipasmie pour le diagnostic de PA, ce qui a pour consquence daugmenter artificiellement leurs valeurs de sensibilit et de spcificit.

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    Tableau 10. valuation mthodologique des tudes

    Rfrence Schma de l'tude Effectif Objectif de l'tude Points faibles de l'tude Niveau de

    preuve

    Keim et al., 1998

    comparative prospective multicentrique

    32 PA Comparer la valeur et la prcision diagnostique de l'amylasmie seule de la lipasmie seule et de la combinaison des 2 tests diffrents dlais par rapport au dbut des signes cliniques

    1. Nombre de centres cliniques non prcis 2. Caractristiques tiologiques des PA non dcrites 3. Mthode dimagerie de rfrence non uniformise pour tous les patients

    4

    Hedstrm et al., 2001

    comparative prospective, slection conscutive

    64 PA Comparer les marqueurs sriques trypsinogen-2, trypsin-2-AAT, amylase et lipase pour le diagnostic positif de la PA

    1. tude monocentrique 2. Biais de slection des patients car lamylasmie est utilise pour le

    diagnostic (95 % des patients ont une amylasmie >3N) 3. Mthode dimagerie de rfrence non uniformise pour tous les patients

    4

    Treacy et al.,2001

    comparative prospective

    51 PA Comparer la prcision diagnostique de l'amylase et de la lipase dans le diagnostic des PA .

    1. tude monocentrique 2. Utilisation de techniques variables pour confirmer le diagnostic 3. Absence de description des caractristiques de population : ge, sexe ratio

    4

    Jang et al., 2007

    comparative prospective

    17 PA Comparer la performance diagnostique du test urinaire au trypsinogne (UT) par rapport l'amylasmie et la lipasmie

    1. tude monocentrique 2. L'amylasmie et la lipasmie sont utiliss pour le diagnostic des PA; biais

    qui risque daugmenter la Se des 2 enzymes 3. Seuil de dtermination de la Se et la Sp pour les 3 enzymes n'est pas

    prcis. 4. Absence de mthode de rfrence de diagnostic : pas dimagerie

    systmatique pour confirmer la PA, critre de confirmation bas sur le diagnostic dfinitif fonde sur les donnes cliniques et biologiques

    5. Caractristiques de population non dcrites

    4

    Smith et al., 2005

    rtrospective 320 PA Comparer la performance diagnostique de l'amylasmie et de la lipasmie

    1. Mthode dimagerie de rfrence non uniformise pour tous les patients 2. Caractristiques de population non dcrites

    4

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    I.3.2 Evaluation de la performance diagnostique de lamylasmie et de la lipasmie

    Sur les cinq tudes retenues (Tableau 11), seules trois dentre elles (Keim 1998, Treacy 2001 et Ross 2005) ont pour objectif primaire une comparaison directe de lefficacit diagnostique du dosage de la lipasmie et de lamylasmie ou de lassociation amylasmie-lipasmie. Les deux autres tudes prospectives (Hedstrm 2001, Jang 2007) ne permettent quune comparaison indirecte, leur objectif primaire tant de comparer lefficacit diagnostique des marqueurs sriques trypsinogne-2 ou trypsine-2-AAT celle de lamylase et de la lipase.

    Cette dernire dmarche introduit un biais important par une surestimation des performances diagnostiques de lamylasmie (Hedstrm 2001) et/ou de la lipasmie (Jang 2006) du fait de lutilisation du taux de ces deux enzymes pour la slection des patients.

    I.3.2.1 Rsultats de la performance diagnostique Les rsultats des cinq tudes slectionnes sont rapports sur le tableau 12.

    En fonction du dlai

    Seules deux des cinq tudes permettent de visualiser limpact du dlai sur les valeurs de Se et Sp (41,42). Elles montrent que la meilleure performance diagnostique est obtenue pour les dlais les plus courts aussi bien pour les dosages individuels de lamylasmie et de la lipasmie que pour lassociation des deux enzymes (Tableau 12)

    En fonction du seuil de concentration

    Il est difficile au travers des rsultats prsents dans ces diffrentes tudes dessayer de dfinir un seuil optimal de diagnostic aussi bien pour lamylasmie que pour la lipasmie. Les valeurs varient de 2N 5,7N pour la lipasmie et de N 5,5N pour lamylasmie (tableau 12). Cette grande variabilit rsulte du fait que les seuils ont t dfinis rtrospectivement dans toutes les tudes par rapport au meilleur couple Se/Sp.

    Comparaison de lamylasmie et de la lipasmie et de lassociation des deux

    Sur les cinq tudes analyses, le couple Se/Sp est toujours suprieur pour la lipasmie par comparaison lamylasmie et ceci quel que soit le dlai par rapport au dbut de la PA. Concernant lassociation de lamylasmie et de la lipasmie, les deux tudes prospectives de Keim 1998 et de Treacy 2001, ont dmontr que lassociation des deux aux seuils optimaux dfinis par les dosages individuels, napportait aucun bnfice en termes de sensibilit et de spcificit par rapport au simple dosage de la lipase.

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    En rsum, sur la base des cinq articles analyss, il est constat que :

    le couple sensibilit/spcificit de la lipasmie est toujours suprieur celui de lamylase et ce, quel que soit le dlai considr ;

    lassociation des deux dosages napporte aucun bnfice supplmentaire par rapport au simple dosage de la lipase (Keim 1998, Treacy 2001) ;

    il est difficile de dfinir un seuil optimal standard pour le dosage de la lipase permettant daffirmer le diagnostic.

    I.3.3 Conclusion La majorit des tudes comparant directement les performances diagnostiques du dosage de lamylasmie et de la lipasmie ont t ralises avant 2001. Le consensus tant tabli sur ce sujet, il nexiste pas dtudes comparatives haut niveau de preuve publies sur la dernire dcennie.

    En sappuyant cependant dans ce rapport sur les conclusions dune littrature mme bas niveau de preuves (4/4), le consensus gnral concernant le choix privilgi de la lipase pour le diagnostic positif de la PA est retrouv et reste nanmoins dactualit.

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    Tableau 11. Principales caractristiques des tudes

    Rfrence Schma de l'tude

    Objectif de l'tude

    Critres de slection des patients

    Population tudie (sexe, ge,..)

    Groupe tmoin

    Mthode de rfrence

    Rsultats de la slection

    Keim et al., 1998 (41)

    prospective, Multicentrique de sept 1995 juin 1996

    Comparer la valeur et la prcision diagnostique de l'amylasmie seule, de la lipasmie seule et de lassociation des 2 diffrents dlais par rapport au dbut des signes cliniques

    Patients admis pour DAA vocatrice d'une PA

    253 patients inclus, 145 hommes, ge moyen 52 ans (18-97) et 108 femmes, ge moyen 67 ans (18-92)

    NR chographie et/ou scanner

    32 PA sur 253 patients (12,6%)

    Hedstrm et al., 2001 (43)

    prospective, Slection conscutive aot 1997 mai 1998

    Comparer les marqueurs sriques trypsinogne-2, trypsin-2-AAT l'amylasmie et la lipasmie pour le diagnostic positif de la PA et lvaluation de la svrit

    Patients avec DAA slectionns si: 1- amylasmie>3N + signes cliniques 2- signes cliniques + chographie ou scanner typiques + amylasmie >3N, 3- signes cliniques + scanner typique mais amylasmie normale

    Groupe PA : 41 hommes et 23 femmes, ge moyen 51 ans (21-83)

    30 pathologies abdominales extra-pancratiques; 17 hommes et 13 femmes, ge moyen 49 ans (25-81)

    chographie et/ou scanner et/ou amylasmie >3N

    64 patients avec PA, 61 patients avec amylasmie >3N et une dure moyenne DAA depuis 1,3 jours (0,1 7 jours). 39 PA alcooliques, 16 PA biliaire, 9 PA tiologie inconnue

    Treacy et al., 2001 (42)

    Prospective, de 1991 avril 1994

    valuer la prcision et le seuil diagnostique de l'amylasmie et de la lipasmie, puis de l'association des deux enzymes dans le diagnostic de la PA

    Patients avec PA. Diagnostic tabli partir de donnes cliniques, biologiques, radiologiques sans connaissance pralable du taux d'amylasmie et de lipasmie

    NR 35 patients tmoins avec pathologies extra-pancratiques

    Confirmation pluri-disciplinaire en aveugle. Critres de confirmation: cliniques, imagerie et biologie en dehors de l'amylasmie et de la lipasmie, chirurgie ou autopsie.

    328 patients; 51 PA; 35 tmoins ; 53 exclus ; 189 non dtermins exclus. 86 patients sont retenus pour l'analyse. (51PA +35 tmoins)

    Jang et al., 2007 (44)

    prospective, de juillet 2002 dc. 2002

    Comparer la performance diagnostique du test urinaire au trypsinogne (UT) l'amylasmie et la lipasmie

    Symptmes cliniques de PA + test urinaire pralable l'inclusion et analyse urinaire l'inclusion

    NR NR chographie et/ou scanner si disponible et/ou diagnostic dfinitif partir amylasmie ou lipasmie >300U/L et de lvolution clinique.

    Sur 4155 patients avec signes cliniques de PA, 191 sont slectionns et 17 patients ont une PA.

    Smith et al., 2005 (45)

    Srie rtrospective de 10931 patients traits entre jan. 2001 et mai 2003 admis pour suspicion de PA

    Comparer la performance diagnostique de l'amylasmie et de la lipasmie

    Patients avec amylasmie et/ou lipasmie leves (> valeur normale sup.), et rsultats radiologiques raliss

    NR NR chographie ou scanner 1825 (amylasmie et lipasmie leves+ rsultats imagerie) et 55 (amylasmie ou lipasmie normal + rsultats imagerie en faveur d'une PA) soit 1880 patients dont 320 ont une PA.

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    Tableau 12. Sensibilit et spcificit des dosages de lamylasmie, de la lipasmie et de lassociation des deux

    amy : amylasmie ; lipa : lipasmie, NR : non renseign

    Rfrence Dlai/

    dbut de PA

    amylasmie lipasmie amylasmie + lipasmie

    Sensibilit Spcificit seuil Sensibilit Spcificit seuil Sensibilit Spcificit seuil

    Keim et al., 1998 (41)

    0 1 jour 2 3 jours 4 5 jours

    Se=94% Se=65% Se

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    II. RECUEIL DE LA POSITION DES PROFESIONNELS DE SANT

    Le groupe de lecture tait constitu de :

    3 biologistes ;

    9 hpato-gastro-entrologues ;

    3 mdecins gnralistes ;

    2 mdecins urgentistes.

    Certains membres du groupe de lecture ont souhait apporter des prcisions supplmentaires quant la formulation des conclusions finales, toutes les suggestions ont t prises en compte et intgres dans le texte.

    II.1 Cotation des conclusions issues de lanalyse de la littrature

    La lipasmie a une efficacit diagnostique suprieure celle de l'amylasmie pour le diagnostic de la PA,

    Accord total avec une cote mdiane de 8

    Le diagnostic dune PA est tabli en prsence dun tableau clinique vocateur et dune lvation de la lipasmie au moins 3 fois la normale.

    Accord total avec une cote mdiane de 9

    Le diagnostic de la PA ne doit pas reposer uniquement sur une concentration seuil arbitraire de 3 fois la normale. En cas de lipasmie infrieure 3N, il faut tenir compte du temps coul entre le dosage de la lipase et le dbut des signes cliniques.

    Accord total avec une cote mdiane de 9

    Le diagnostic de la PA doit tre ralis le plus tt possible et idalement dans les 48h aprs le dbut des signes cliniques.

    Accord total avec une cote mdiane de 9

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    II.2 Avis gnral du groupe de lecture

    II.2.1 Consensus sur le dosage unique de la lipasmie et du seuil optimal

    Le groupe de lecture considre lunanimit que la recommandation concernant le seul dosage de la lipase est toujours dactualit.

    Le seuil de 3N retenu par la confrence de consensus et rcemment par l American Gastroenterological Association (AGA 2007) est largement consensuel.

    Les biologistes, membres du groupe de lecture, ont nanmoins prcis quil est difficile de parler de seuil fixe, dans la mesure o celui-ci dpend non seulement du dlai coul depuis le dbut des signes cliniques, mais galement de la technique utilise.

    Cependant, il nexiste actuellement pas de mthode de dosage recommande par les socits savantes comme lIFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) et le faible nombre de rfrences bibliographiques sur les 10 dernires annes napporte pas dlments pour proposer un nouveau seuil. Cette valeur reste donc un compromis acceptable.

    II.2.2 Les raisons du dfaut dappropriation des recommandations de 2001

    Trois raisons principales ont t voques :

    1. le dfaut de diffusion des recommandations auprs des mdecins de premire ligne (les mdecins traitants et les urgentistes), premiers prescripteurs de lamylasmie. Les conclusions de la confrence de consensus de 2001 ont t publies dans des revues de gastro-entrologie essentiellement lues par les gastro-entrologues, les chirurgiens et les ranimateurs.

    2. les habitudes de prescription systmatique des deux dosages amylasmie et lipasmie trouvent leur explication historique dans le fait quen 2001, le dosage de la lipase srique ntait pas automatis, sa pratique peu rpandue et le dlai de rendu des rsultats beaucoup plus long que pour lamylase.

    3. La prescription conjointe de lamylasmie et de la lipasmie dans les situations cliniques ne justifiant pas leur dosage : bilan systmatique (check-up), recherche dun cancer pancratique, surveillance distance dune pancratite chronique ou aigu, bilan dun diabte, dune diarrhe, etc.

    II.2.3 Comment modifier les pratiques actuelles ?

    Action de communication

    Les pratiques actuelles peuvent tre modifies par une action de communication trs large auprs de tous les professionnels concerns.

    Pour les mdecins gnralistes pour qui cette pathologie est rarement suspecte, le message doit tre rgulirement ritr en raison du dlai qui peut tre assez long entre la lecture du message et sa premire mise en application.

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    Modification des conditions de remboursement

    Le groupe de lecture a galement propos de complter le message par les mesures suivantes :

    1. la suppression du remboursement de lamylasmie dans les situations cliniques de suspicion de PA,

    2. le conditionnement du remboursement du dosage de lamylasmie une prescription motive de la recherche dune pathologie des glandes salivaires,

    3. limplication des biologistes en leur demandant de ne pas doser lamylasmie en cas de prescription conjointe amylasmie-lipasmie.

    II.2.4 Catgories de professionnels auxquelles le message devrait tre adress Le message devra cibler les :

    1. mdecins praticiens hpato-gastro-entrologues,

    2. chirurgiens digestifs et gnraux,

    3. mdecins gnralistes,

    4. mdecins urgentistes,

    5. mdecins ranimateurs et anesthsistes,

    6. biologistes.

    II.2.5 Forme et Support du message

    Les propositions du groupe de lecture quant au contenu et au support du message sont les suivantes :

    1. le message devrait reprendre les conclusions de la confrence de consensus de 2001 qui concordent avec celles du prsent rapport ;

    2. la diffusion pourrait se faire au moyen des supports suivants :

    Une fiche de bon usage qui sera diffuse sur support lectronique ou papier, Une annonce dans la lettre "HAS Actualits & Pratiques", Une publication de la fiche de bon usage dans des revues de mdecine.

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    CONCLUSION

    Lobjectif principal dfini par la HAS pour cette valuation tait de sassurer que le consensus adopt en 2001 concernant le simple dosage de la lipasmie pour le diagnostic de la pancratite aigu est toujours dactualit.

    Ce travail de la HAS confirme en 2009 la supriorit de la lipasmie par rapport lamylasmie.

    Pour le diagnostic biologique de la pancratite aigu, la HAS prconise de ne plus doser lamylasmie, seule la lipasmie doit tre dose

    Trois facteurs principaux doivent tre pris en compte pour la confirmation du diagnostic de la PA : le tableau clinique vocateur, le dlai par rapport au dbut des signes cliniques et un seuil optimal dfini pour la lipasmie.

    Ce message se dcline en quatre conclusions principales :

    Conclusion 1 La lipasmie a une efficacit diagnostique suprieure celle de l'amylasmie pour le diagnostic de la PA,

    Conclusion 2 Le diagnostic dune PA est tabli en prsence dun tableau clinique vocateur et dune lvation de la lipasmie au moins 3 fois la normale (3N2)

    Conclusion 3 En cas de lipasmie infrieure 3N, il faut tenir compte du temps coul entre le dosage de la lipase et le dbut des signes cliniques

    Conclusion 4 Le diagnostic de la PA doit tre ralis le plus tt possible et idalement dans les 48h aprs le dbut des signes cliniques

    Dans le cadre dune suspicion de pancratite aigu, le seul dosage biologique raliser est celui de la lipasmie mme si une demande damylasmie seule, ou une demande concomitante damylasmie et de lipasmie ont t faites.

    Le message de la HAS sera port par une fiche de bon usage qui sera diffuse sur supports lectronique et papier.

    Laction de communication de la HAS doit tre la plus large possible et sadresser tous les acteurs ; elle ciblera en particulier les mdecins prescripteurs (mdecins gnralistes, hpato-gastro-entrologues, urgentistes, ), les biologistes ainsi que toutes les structures susceptibles dassurer une formation mdicale initiale ou continue (tudiants, collges denseignants, doyens, ).

    La pancratite aigu reprsentant en volume la principale situation clinique dans laquelle lamylasmie peut tre prescrite, limpact de la diffusion et de lapplication des conclusions de la HAS pourra tre estim en suivant le nombres dactes damylasmie dans les bases de lAssurance maladie.

    2 Il existe plusieurs techniques pour doser la lipase, chacune avec une valeur normale qui lui est propre.

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    ANNEXES

    I. METHODE GENERALE DELABORATION DUN RAPPORT DEVALUATION DUNE TECHNOLOGIE DE SANTE

    Lvaluation des technologies de sant est, selon lInstitute of Medicine (1985) une dmarche dont lobjet est dexaminer les consquences court et long terme, de lusage dune technologie particulire sur les individus et sur la socit dans son ensemble. Elle prend en compte la scurit, lefficacit exprimentale et pragmatique dune technologie, ainsi que son impact conomique (cot, rapport cots/rsultats et implications budgtaires) ; elle analyse galement ses implications sociales et thiques et met jour les points approfondir en terme de direction de recherche. Lobjectif est dclairer la dcision publique par un avis argument prenant en compte les diffrentes dimensions du sujet.

    Analyse critique des donnes identifies de la littrature scientifique :

    Une recherche documentaire mthodique est effectue dabord par interrogation systmatique des bases de donnes bibliographiques mdicales et scientifiques sur une priode adapte chaque thme. En fonction du thme trait, des bases de donnes spcifiques peuvent tre consultes. Une tape commune toutes les tudes consiste rechercher systmatiquement les recommandations pour la pratique clinique, confrences de consensus, revues systmatiques, mta-analyses et autres travaux dvaluation dj publis au plan national et international. Tous les sites Internet utiles (agences gouvernementales, organisations professionnelles,) sont consults. Les documents non accessibles par les circuits conventionnels de diffusion de linformation (littrature grise) sont recherchs par tous les moyens disponibles. Par ailleurs, les textes lgislatifs et rglementaires pouvant avoir un rapport avec le thme sont consults. Les recherches initiales sont mises jour jusquau terme du projet. Lexamen des rfrences cites dans les articles analyss permet de slectionner des articles non identifis lors de linterrogation des diffrentes sources dinformation. Enfin, les membres des groupes de travail et de lecture peuvent transmettre des articles de leur propre fonds bibliographique. Le paragraphe Recherche documentaire prsente le dtail des sources consultes ainsi que la stratgie de recherche propres ce rapport dvaluation.

    La position argumente de professionnels de sant :

    Les organisations professionnelles sont consultes pour connatre les travaux raliss sur le sujet et pour proposer une liste d'experts de la technique valuer, des autres options thrapeutiques ou de la pathologie tudie. Le groupe de travail est compos dune quinzaine de professionnels de diffrentes spcialits, de diffrents modes dexercice (public et libral, universitaire et non-universitaire) et de diffrentes localisations gographiques. Chaque membre du groupe de travail a rempli une dclaration publique dintrts qui a t examine par la HAS. En cas dintrts dclars, la HAS a estim quils taient compatibles avec participation des personnes concernes, au groupe de travail, eu gard leur expertise par rapport au sujet. La dclaration publique dintrts de chacun des membres est mise en ligne sur le site internet de la HAS ; le cas chant, les intrts dclars pouvant avoir un lien avec le sujet valu, sont prsents dans le rapport. Le groupe de travail se runit en gnral une fois. Un rapport prsentant la problmatique, le champ, la mthode et l'analyse critique de la littrature est envoy aux membres du groupe de travail avec un questionnaire pour recueillir leur position de manire

  • Amylasmie et lipasmie dans le diagnostic dune pancratite aige Rapport dvaluation

    Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / juin 2009 - 42 -

    formalise et standardise avant la runion. Lors de la runion, les membres du groupe de travail discutent sur la base de leur expertise et de l'analyse de la littrature des diffrents critres permettant destimer la validit de la technique (ratio efficacit/scurit, indications, place dans la stratgie de prise en charge, conditions de ralisation,) et aboutissent, le cas chant, un consensus. La runion est mene dune manire structure en sappuyant sur une liste de questions. Le compte rendu de la runion (discussion et position finale) est rdig par la HAS et envoy aux membres du groupe de travail pour validation.

    Au vu de l'analyse critique de la littrature identifie et de la position argument des professionnels de sant du groupe de travail, le Collge de la HAS, aprs examen et validation du dossier par la Commission valuation des actes professionnels (CEAP) conclut quant la validit de la technologie de sant tudie en prcisant selon les cas, ses indications, sa place dans la stratgie de prise en charge des patients, les conditions de sa bonne ralisation, les consquences de son introduction dans le systme de soins. La composition du Collge de la HAS et de la CEAP sont prsents sur le site internet de la HAS.

    II. NIVEAU DE PREUVE SCIENTIFIQUE FOURNI PAR LA GRADE DES RECOMMANDATIONS

    Niveau 1 A

    essai comparatif randomis de forte puissance

    mta - analyse dessais comparatifs randomiss Preuve scientifique tablie

    analyse de dcision base sur des tudes bien menes

    Niveau 2 B

    essai comparatif randomis de faible puissance

    tude comparative non randomise bien mene Prsomption scientifique

    tude de cohorte

    Niveau 3 C

    tude cas - tmoins

    Niveau 4 Faible niveau de preuve

    tude comparative comportant des biais importants

    tude rtrospective

    srie de cas

  • Amylasmie et lipasmie dans le diagnostic dune pancratite aige Rapport dvaluation

    Haute Autor