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“CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NIVELES DE PREVENCIÓN PARA PACIENTES CON ENFERMEDADES VASCULARES CEREBRALES,
FISIOTERAPIA Y REHABILITACIÓN”
ENFERMEDADES VASCULARES CEREBRALES
I. INTRODUCCIÓN
Un accidente cerebro vascular es una afección grave que ocurre cuando se reduce el aporte de sangre al cerebro. Si el aporte de sangre es insuficiente o nulo, las células cerebrales comienzan a morir. Esto puede provocar daños cerebrales y posiblemente la muerte.Los accidentes cerebro vasculares son emergencias médicas y un tratamiento inmediato es esencial, porque cuanto antes se haga menor es la probabilidad de que se dañe el cerebro.Existen dos tipos principales de accidentes cerebro vascular: isquemia y hemorragia. La causa de la isquemia cerebral es un coágulo sanguíneo que detiene el aporte de sangre. La causa de una hemorragia cerebral es la rotura de un vaso sanguíneo que transporta sangre al cerebro, lo que provoca daños cerebrales.Existe también una afección relacionada con esto que se denomina accidente isquémico transitorio (AIT), que es la interrupción temporal del aporte sanguíneo al cerebro, lo que provoca un “pequeño accidente cerebro vascular”. Los AIT deben tomarse en serio porque a menudo son un aviso de que un accidente cerebrovascular más grave está por llegar.Los accidentes cerebro vasculares se pueden tratar combinando cirugía y medicamentos.El ACV es la tercera causa de mortalidad, después de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer y es la principal causa de incapacidad o pérdida funcional de origen neurológico. Es esta última razón la que determina el impacto económico y social, sobre todo cuando se presenta en personas funcional y laboralmente activas.La prevalencia de la ECV en Colombia, según diversos estudios, oscila entre 300 y 559 casos por 100.000 habitantes, desconociéndose en gran parte el comportamiento específico de la enfermedad por subgrupos en nuestra población.
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II. OBJETIVOS:
Al término de la exposición, los estudiantes de Enfermería del V ciclo de la asignatura de Enfermería en Salud del Adulto II, estarán en condiciones de:
Identificar y reconocer los tipos de Enfermedades Vasculares Cerebrales.
Brindar cuidados prioritarios orientados al adulto con Enfermedades Vasculares Cerebrales.
III. DEFINICIÓN:
Las enfermedades cerebrovasculares son trastornos de la circulación cerebral, en los que una parte o la totalidad del encéfalo presentan una isquemia o una hemorragia, que se manifiestan por un déficit neurológicotransitorio o permanente.
Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) comprenden un conjunto de trastornos de la vasculatura cerebral que conllevan a una disminución del flujo sanguíneo en el cerebro con la consecuente afectación, de manera transitoria o permanente, de la función de una región generalizada del cerebro o de una zona más pequeña o focal, sin que exista otra causa aparente que el origen vascular.
IV. ETIOLOGÍA:Las causas más frecuentes de enfermedad cerebrovascular son:
La trombosis: Coágulo en el interior de un vaso sanguíneo y uno de los causantes de un infarto agudo de miocardio.
Arterosclerosis: Endurecimiento de arterias de mediano y gran calibre que causa estrechamiento (estenosis) de las arterias que puede progresar hasta la oclusión del vaso impidiendo el flujo de la sangre por la arteria así afectada.
La hemorragia cerebral hipertensiva: Es un tipo de accidente cerebrovascular que implica sangrado en el cerebro, causado por presión arterial alta.
El accidente isquémico transitorio: Es un accidente cerebrovascular de tipo isquémico. Se produce por la falta de aporte sanguíneo a una parte del cerebro, de forma transitoria, desapareciendo los síntomas, por definición, antes de 24 horas, generalmente antes de 1 hora. Durante un AIT, la interrupción temporal del suministro sanguíneo a un área del cerebro ocasiona una reducción breve y repentina en la función cerebral.
El embolismo: El embolo puede formarse por presencia de grasa, aire, gas o líquido amniótico que circule en el torrente sanguíneo,
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este se enclava en un lugar lejano a la zona de origen, produciendo necrosis isquémica del tejido que está siendo obstruido y luego se produce un infarto de esa zona que no es nada más que una necrosis de coagulación.
La rotura de aneurismas: El aneurisma es una enfermedad del vaso en el que se produce una dilatación anormal y localizada por una debilidad en la capa elástica de las arterias cerebrales. Son dilataciones saculares que aparecen más comúnmente en las bifurcaciones de los vasos cerebrales intracraneales. Aunque la etiología es inicialmente congénita, estos se pueden desarrollar secundariamente por cambios degenerativos en la pared de los vasos asociados a la hipertensión
La vasculitis: Síndromes y enfermedades que cursan con inflamación de los vasos sanguíneos. Puede afectar cualquier clase de vaso sanguíneo de prácticamente todos los órganos
La tromboflebitis: La tromboflebitis superficial es la inflamación de una vena superficial por un coágulo de sangre. También se le conoce como trombosis venosa superficial.
Policitemia: Es un trastorno en el cual aumenta el hematocrito, es decir la proporción de glóbulos rojos por volumen sanguíneo, debido a un aumento del número de eritrocitos o a una disminución del plasma sanguíneo —policitemia absoluta o relativa respectivamente. Es el opuesto de la anemia, que ocurre cuando hay escasez de glóbulos rojos en la circulación.
Púrpura trombocitopénica: Es un trastorno de la sangre que provoca la formación de coágulos de sangre en pequeños vasos sanguíneos alrededor del cuerpo y lleva a un bajo conteo plaquetario.
Los traumatismos de la arteria carótida: Lesiones traumáticas penetrantes y por contusión de las arterias carótidas común, interna o externa que pueden producirse como resultado de un trauma craneocerebral.
Los aneurismas disecantes de la aorta: Agrandamiento permanente difuso o localizado de una arteria mayor a 1.5 veces el diámetro esperado.
La hipertensión arterial sistémica: Elevación de la presión arterial hasta un nivel que aumenta el riesgo de lesión en
distintos lechos vasculares, especialmente retina, cerebro, corazón y riñones.
La jaqueca con déficit neurológico: Cefalea asociado a una anomalía funcional de un área del cuerpo, debido a una disminución del funcionamiento del cerebro, la médula espinal, los músculos o los nervios
Del 80 al 70% de las EVC son causados por infartos isquémicos y el 20 a 30% son hemorrágicos.
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El 80% de los infartos isquémicos se producen por oclusión arteriosclerótica de grandes y pequeñas arterias, debido a hipertensión, diabetes, tabaquismo o dislipidemia.
V. EPIDEMIOLOGÍA.
Actualmente la cifra de muertes por ECV supera los 5 millones anuales, lo que equivale a 1 de cada 10 muertes. Las enfermedades cerebrovasculares ocupan el tercer lugar como causa de muerte en el mundo occidental, después de la cardiopatía isquémica y el cáncer, y la primera causa de invalidez en personas adultas mayores de 65 años.El 95% de los accidentes cerebrovasculares ocurren en personas mayores de 45 años, y dos tercios de los accidentes cerebrovasculares ocurren en personas mayores de 65 años
VI. FACTORES DE RIESGO:
Factores de riesgo modificables Hipertensión arterial Diabetes Hipercolesterolemia Obesidad y sedentarismo Consumo de licor, tabaquismo y drogas adictivas Anticonceptivos orales
Factores No modificables Edad Sexo Raza Elementos genéticos
VII. FISIOPATOLOGÍA:
El cerebro es el tejido metabólicamente más activo del cuerpo, representa sólo el 2% de la masa corporal total y requiere entre el 15 y el 20% del total del gasto cardíaco que le provee O2 y glucosa necesarios para su metabolismo.
Cuando el flujo sanguíneo decrece cesa el funcionamiento neuronal y este es irreversible cuando es menor a 18 ml/100 g de tej/minuto.
Comienza en segundos o minutos una cascada de eventos al cesar el aporte de O2 y glucosa a las neuronas del área afectada delimitando una zona llamada penumbra isquémica.
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VIII. MANIFESTACIONES CLÍNICASVIII.1. Datos Objetivos:
Problemas para hablar o entender a otros que estén hablando. disminución de la visión, visión doble o ceguera total Dificultad para deglutir Dificultad para leer o escribir Pérdida de la coordinación Pérdida del equilibrio Torpeza Problemas para caminar Crisis epiléptica.
VIII.2. Datos Subjetivos: Dolor de cabeza Debilidad muscular en la cara, el brazo o la pierna (por lo regular sólo en un lado) Entumecimiento u hormigueo en un lado del cuerpo
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Cambios en la sensibilidad que afectan el tacto y la capacidad para sentir el dolor, la presión, las temperaturas diferentes u otros estímulos
Cambios en la audición Cambio en la lucidez mental (incluyendo coma, somnolencia y pérdida del
Conocimiento) Cambios emocionales, de personalidad y estado de ánimo Confusión o pérdida de memoria Cambios en el sentido del gusto Mareos o sensación anormal de movimiento (vértigo) Falta de control de esfínteres
IX. CLASIFICACIÓN:
IX.1. ACV ISQUÉMICOa. Ataque isquémico transitorio. (AIT): Son episodios de
disminución – alteración neurológica focalde breve duración con recuperación total del paciente en menos de 24 horas, no existiendonecrosis del parénquima cerebral.
b. Déficit neurológico isquémico reversible. (DNIR): Cuando el déficit neurológico dura más de 24horas y desaparece en menos de cuatro semanas.
c. Ictus establecido. El déficit neurológico focal es relativamente estable o evoluciona de maneragradual hacia la mejoría, y lleva más de 24-48 horas de evolución.
d. Ictus progresivo o en evolución: es el que se sigue de empeoramiento de los síntomas focalesdurante las horas siguientes a su instauración.
IX.2. ACV HEMORRÁGICO
a. H. Parenquimatosa: Es la más frecuente se relaciona con HTA. Es una colección hemática dentrodel parénquima encefálico producida por la rotura vascular con o sin comunicación con losespacios subaracnoideos o el sistema ventricular. Su localización más frecuente es a nivel de losganglios basales aunque también puede presentarse a nivel globular y tronco encefálico.
b. H. subaracnoidea: Extravasación de sangre en el espacio subaracnoideo directamente.
c. H. Epidural: Sangre entre la duramadre y la tabla interna del cráneo.
d. Hematoma subdural: Sangre entre la aracnoides y la duramadre.
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X. ACV ISQUÉMICO
X.1. DEFINICIÓN: El accidente cerebrovascular isquémico ocurre cuando un vaso sanguíneo que irriga sangre al cerebro resulta bloqueado por un coágulo de sangre. Es un trastorno clínico patológico del sistema nervioso central que se produce como consecuencia del compromiso de los vasos que lo irrigan, esta disfunción se debe a una alteración circulatoria por oclusión del árbol arterial encefálico determinando compromiso funcional y vital del territorio afectado.
X.2. EPIDEMIOLOGIALa incidencia ha aumentado de 2,10‐2,52/100000 a un 13,02/10000 en los trabajos más recientes de países desarrollados.La enfermedad vascular cerebral Isquémica está clasificada de la siguiente manera:1.‐ Crisis isquémicas transitorias,2.‐ Infarto cerebral (80 %) trombosis, embolias origen cardiaco o arterio‐arterial, infartoslacunares3.‐ Hemorragia intraparenquimatosa (15%)4.‐ Hemorragia subaracnoidea (5 %)
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X.3. ETIOLOGÍAEsto puede suceder por:
Accidente cerebrovascular trombótico: Se puede formar un coágulo en una arteria que ya está muy estrecha, lo cual se denomina trombo. Si bloquea la arteria completamente.
Embolia:Un coágulo se puede desprender de alguna parte en el cuerpo y viajar hasta el cerebro para bloquear una arteria más pequeña.
Aterosclerosis: Bloqueo de la circulación por la formación de un placas ateromatosas.
X.4. FISIOPATOLOGÍA:Un accidente cerebrovascular isquémico ocurre cuando una arteria que suministra sangre al cerebro queda bloqueada, reduciendo repentinamente, o interrumpiendo el flujo de sangre y, con el tiempo, ocasionando un infarto en el cerebro.
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X.5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DATOS OBJETIVOS:Crisis convulsivas pueden ocurrir dentro de segundos después del bloqueo.
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Problemas del habla pueden ocurrir si se incluye el hemisferio izquierdo del cerebro. Posiblemente un coma.Pérdida del tono muscular.hemiplejía: o debilidad en las extremidades de un lado del cuerpo.dismetría: falta de coordinación en las extremidadesafasia o disfasia: alteración en el lenguaje (dificultad para comprender o para expresarse).disartria: dificultad para articular las palabras.disfagia: dificultad para tragar.
DATOS SUBJETIVOS:Pérdida posible de sensación en un lado de la cara, en un brazo o piernaCeguera en un ojo. Mareos.cefaleas: dolor de cabeza.vómitosataxia: inestabilidad o falta de equilibrio.
X.6. AYUDAS DIAGNÓSTICASTomografía axial computarizada: Una técnica radiográfica que utiliza una computadora para crear imágenes de planos (o cortes) transversales del cerebro. La tomografía computada (TC) puede mostrar si el paciente ha tenido un accidente cerebrovascular e identificar de qué tipo: isquémico (debido a una obstrucción) o hemorrágico (debido a un derrame de sangre).
Resonancia magnética nuclear: es un procedimiento de
diagnóstico médico, que consiste en obtener imágenes de las estructuras internas del cuerpo humano, procesando las ondas de radio que se hacen pasar por la zona del cuerpo sometida a un campo magnético.
Panangiografía: es un estudio radiológico de las arterias y
venas del cerebro, que se realiza con un angiógrafo digital, que es un equipo de rayos X, que nos permite obtener hasta 32 imágenes por segundo, retirando de ellas las estructuras óseas, permitiéndonos visualizar claramente y en diferentes posiciones a las arterias y venas del cerebro.
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Eco Doppler transcraneal y carotídeo : Técnica diagnóstica no
invasiva realizada a los pacientes con patología neurológica que permite la medición de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral, gracias a la emisión de ondas sonoras de baja frecuencia (2 MHz) que atraviesan la barrera ósea craneaV2.
Tomografía por emisión de positrones (SPET): Es un examen imagenológico que utiliza una sustancia radiactiva, llamada marcador, para buscar una patología en el cuerpo, muestra cómo están funcionando los órganos y tejidos.
Electrocardiograma: Es la representación gráfica de la
actividad eléctrica del corazón, que se obtiene con un electrocardiógrafo en forma de cinta continua. Es el instrumento principal de la electrofisiología cardíaca y tiene una función relevante en el cribado y diagnóstico de las enfermedades cardiovasculares, alteraciones metabólicas y la predisposición a una muerte súbita cardíaca. También es útil para saber la duración del ciclo cardíaco
Ecocardiograma: es una tecnología sanitaria que usa técnicas
estándares de ultrasonido (ecografía) para producir imágenes en rebanadas de dos dimensiones del corazón. Además, los últimos sistemas de ultrasonido ahora emplean imágenes en tiempo real en 3D, permitiendo explorar estructuras concretas con mayor precisión.
Exámenes de laboratorio: N y F, hemoglobina, hematocrito,
glicemia, perfil lipídico, (colesterol total, LDL, HDL, triglicéridos). Proteínas C y S. Factores de coagulación. Hiperuricemia :
Líquido cefalorraquídeo por punción lumbar, condicional previa
fundoscopia: exploración por medio de la cual el especialista puede comprobar el estado de la parte interna del ojo, la retina. Es una prueba indolora, aunque algo molesta y cansada ya que, aunque no suele durar más de unos 10 minutos, el paciente deberá permanecer a oscuras. La prueba de fondo de ojo es una exploración sencilla que permite reconocer enfermedades como la diabetes o la hipertensión arterial.
Fluxograma de atención en ECV isquémica
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Escala de Glasgow: Evaluar el nivel de conciencia en los
seres humanos valorando tres parámetros: la apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora.
Historia clínica
X.7. DIAGNÓSTICOS
ALTERACIÓN DE LA PERFUSIÓN TISULAR CEREBRAL
Objetivo
La enfermera controlará y reducirá las complicaciones en EVC
Intervenciones de enfermería
Evaluar cada hora el estado neurológico del paciente a través de la escala de valoración de Glasgow
Vigilar diámetro, tamaño y reacción pupilar
Mantener reposo en posición de semifowler.
Vigilar el patrón respiratorio
Monitorización continua al paciente
Evaluar signos vitales completos
Monitorear presión arterial cada hora en caso de hipertensión
Seguir con la terapéutica médica indicada
Cuidar de efectos deseados y no deseados de antihipertensivos
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Administrar analgésicos prescritos para aliviar o disminuir cefalea
Evaluación
El paciente mantiene una perfusión tisular cerebral suficiente y que su estado neurológico no empeore
DETERIORO DEL INTERCAMBIO RESPIRATORIO
Objetivo
Mantener presión arterial de oxígeno arriba de 80mmHg.
Intervenciones de enfermería
Vigilar el patrón respiratorio, oxigenar al paciente para prevenir hipoxemia e hipercapnia, mantener Vías aéreas permeables y una ventilación adecuada
Administrar oxígeno suplementario
Vigilar el estadio de conciencia
Vigilar saturación de oxígeno adecuada a edad y patología
Evaluar la mecánica ventilatoria
Auscultar campos pulmonares
Aspirar secreciones si es necesario
Evaluación
El paciente mantiene una buena oxigenación y ventilación con PaO2 80 mmHg.
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
Objetivo
Mantener las vías respiratorias permeables, conservar gases sanguíneos normales y desaparecer ruidos respiratorios adventicios.
Intervenciones de enfermería
Valorar la función respiratoria y tipo de respiración
Elevación de cabecera a 30º
Aspirar secreciones si es necesario
Mantener una buena hidratación
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Evaluación
Conservar vías aéreas permeables y gases sanguíneos óptimos.
DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL
Objetivo
Mantener la comunicación con el paciente para la satisfacción de necesidades
Intervenciones de enfermería
Observar y comprender sus gesticulaciones y expresiones corporales
Recomendar paciencia
Emplear todas las formas posibles para comunicarse con el paciente
No cansarlo.
Deterioro de la movilidad Física
Objetivo
Asistirlo al desplazarse, incluyendo la movilidad en cama
Intervenciones de Enfermería
Movilidad en las articulaciones
Ejercicios pasivos y activos según tolerancia
Alentar a la actividad independiente
Mantener alineamiento anatómico
Colocar a su alcance artículos personales, timbre, teléfono, etc.
Mantener barandales arriba
Aplicar protocolo de prevención de caídas
Evaluación
Se moviliza y desplaza sin riesgo de caída
ALTERACIÓN EN LOS PROCESOS DEL PENSAMIENTO
Objetivo
Mantener orientado en lugar, tiempo y espacio al paciente
Intervenciones de enfermería
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Orientar al paciente en tiempo, lugar, espacio y persona, llamarle por su nombre y con frecuencia sus apellidos
Decirle el nombre de la enfermera (o) que lo está atendiendo
Proporcionarle medios para mantenerse orientado
Explicar de todo procedimiento a realizar
Darle indicaciones sencillas para que comprenda
Aplicar y reforzar el protocolo de prevención de caídas
Evaluación
Se mantiene ubicado en tiempo, lugar espacio y persona.
DÉFICIT DE AUTOCUIDADO
Objetivo
Asistir en estas actividades de la vida diaria humana
Intervenciones de enfermería
Asistirlo en el baño
Realizarle cambio de ropa de cama y de pijama
Ayudarle a vestirse, peinarse
Mantener su piel lubricada
Proteger de riesgos o daño a su integridad física
Respetar su individualidad y espacio corporal
Evaluación
Mantener sus actividades de la vida diaria
ALTERACIONES DE LOS PROCESOS FAMILIARES
Objetivo
Comunicará sus sentimientos acerca de la situación presente con sus familiares
Intervenciones de enfermería
Explicará su plan de atención
1. Implique a los miembros de la familia en la asistencia al paciente cuando sea adecuado y estén preparados
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2. Eduque al paciente y a los familiares acerca de la enfermedad vascular cerebral, sus efectos y como compensar y adaptarse a las deficiencias asociadas.
3. Anime al paciente y a sus familiares a que asistan a las sesiones formativas y acudan a las reuniones de grupo, ya sea por separado o en familia.
4. Informar de la importancia de continuar las actividades después del alta y de seguir el tratamiento ambulatorio prescrito.
5. Favorecer y promover el autocuidado y que realice ejercicio de acuerdo a sus posibilidades y limitación física según el caso.
6. Enseñarle al paciente a movilizarse
7. Instruir al paciente y a la familia sobre la medicación, sus indicaciones, dosis, vía y frecuencia de administración y efectos secundarios, advertir del no abuso de los fármacos.
8. Se le enseñará y alentará a que participe en el cumplimiento de su tratamiento.
Evaluación
Llevarlo de la dependencia a la independencia y a la realización de las actividades de la vida diaria humana con sus limitaciones.
X.8. TRATAMIENTO
Tener en consideración:
Umbral de fallo de la función neuronal (penumbra isquémica)
Umbral de fallo de la función de membrana (muerte neuronal)
Ventana terapéutica: de 3 a 6 horas, tiempo en el que pueden
ser eficaces medidas de reperfusión y neuroprotección.
Conducta a seguir en los pacientes con ECV:
-Transporte inmediato al hospital más cercano, equipado adecuadamente.- Avisar al hospital de destino que un paciente con ECV, está en camino.- En emergencia realizar el examen general y neurológico pertinente.- El subtipo de ECV isquémico agudo: Arterioesclerosis de grandes arterias (embolia arterial, trombosis).
X.9. CUIDADOS DE ENFERMERÍA Proteger vía aéreas: Adecuada ventilación. Monitoreo de
funciones vitales.
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Mantener la saturación de 02 mayor de 95%. Evitar caída de presión arterial, tratar la presión arterial si es
mayor de 220/120 mm Hg. Se puede usar el nitroprusiato a una dosis de 0,5 a 0,10 mg por minuto, calcioantagonista, inhibidores de ECA, o inhibidores de los receptores de angiotensina II
Manejo hidroelectrolítico y nutricional. Evitar soluciones hipotónicas (dextrosa al 5%), preferir soluciones isoosmolares o hiperosmolares (CINa al 0,9%). Evitar hiponatremia menor de 35 mEq/L
Control de la glicemia. La hiperglicemia produce aumento de la mortalidad
Vendaje con medias antivaricosas o botas especiales con estimulación eléctrica.
Rehabilitación y fisioterapia. Desde el inicio del evento isquémico, movilización del paciente cada dos horas para evitar las úlceras o escaras de decúbito. Masajes, uso de almohadillas etc.
XI. ACV HEMORRÁGICO
XI.1. DEFINICIÓN:Cuando un vaso sanguíneo en parte del cerebro se debilita y se rompe, provocando que la sangre se escape hacia el cerebro. Algunas personas tienen defectos en los vasos sanguíneos del cerebro que hacen que esto sea más probable. El flujo de sangre después de la ruptura del vaso sanguíneo causa daño a las células cerebrales.
XI.2. ETIOLOGÍA
XI.3. FISIOPÀTOLOGÍA:
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XI.4. MANIFESTACIONES CLÍNICASDATOS OBJETIVOS
Cuello tieso.Confusión.Estados alterados de la conciencia. Los ojos pueden volverse fijos en una dirección o perder la visión. Estupor.Rigidez.Coma.
DATOS SUBJETIVOSDolores de cabeza.Náuseas.VómitosEstados mentales alterados.
XI.5. DIAGNÓSTICO:
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Luego de interrogar sobre los síntomas, el médico realiza un examen neurológico, pidiéndole que responda a preguntas y realice varias pruebas físicas y mentales, para determinar que aéreas del cerebro se han afectado. Generalmente, se realizarán pruebas de sangre, un electrocardiograma y exploraciones como una tomografía computarizada (TC). La tomografía computarizada es la técnica preferida para hacer el diagnóstico de un accidente cerebrovascular agudo. La tomografía computarizada también tiene beneficios diagnósticos únicos. Descarta rápidamente una hemorragia, u otras causas que pueden ser origen de los síntomas del paciente.
11.5.1ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS
Tomografía computarizada: Una técnica radiográfica que utiliza una computadora para crear imágenes de planos (o cortes) transversales del cerebro. La tomografía computada (TC) puede mostrar si el paciente ha tenido un accidente cerebrovascular e identificar de qué tipo: isquémico (debido a una obstrucción) o hemorrágico (debido a un derrame de sangre).
Resonancia magnética. Un procedimiento imagenológico que consiste en colocar al paciente en un campo magnético que produce un cambio en el comportamiento de las células del cerebro. Las células reaccionan al campo de energía en forma de señales de radio. Una computadora lee las señales y las convierte en una imagen sumamente precisa del cerebro. Una imagen de resonancia magnética (IRM) puede revelar la presencia, la ubicación y el tamaño de un aneurisma o malformación en las arterias y venas que pudiera causar un accidente cerebrovascular hemorrágico.
Diagnóstico al instante con resonancia magnética ultrarrápida
La obtención de una IRM convencional toma aproximadamente 30 minutos. Una nueva técnica ultrarrápida que cuenta con secuencias más rápidas y campos magnéticos más potentes permite obtener una imagen del cerebro en 15 minutos o menos. Este método más rápido de diagnosticar un accidente cerebrovascular podría tener un efecto significativo en el tratamiento de los pacientes. Con
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esta técnica se puede evitar la angiografía (un estudio que permite ver el interior de los vasos sanguíneos) en pacientes que no la necesitan. Esto es importante porque los pacientes pueden recibir más rápidamente medicamentos disolventes de coágulos, lo cual puede prevenir complicaciones a largo plazo, tales como debilidad muscular y parálisis. Para ser eficaces, los disolventes de coágulos deben administrarse dentro de las tres horas siguientes a la aparición de los síntomas de un accidente cerebrovascular.
Angiografía. Una técnica radiográfica que consiste en inyectar un colorante para estudiar la circulación de la sangre. El procedimiento puede mostrar los vasos sanguíneos obstruidos y las zonas del cerebro que han estado privadas de sangre.
11.5.2 MEDIDAS DE ACTIVIDAD ELÉCTRICA
Electroencefalograma (EEG).Proporciona un registro de los impulsos eléctricos generados en el cerebro. Se colocan sobre el cuero cabelludo pequeños discos de metal denominados «electrodos». Los electrodos captan la actividad eléctrica del cerebro en forma de impulsos, los cuales se registran sobre papel. La intensidad, duración, frecuencia y origen de los impulsos suministran mucha información sobre la función cerebral.
Examen de respuesta evocada. Mide la capacidad del cerebro para procesar y reaccionar a los estímulos sensoriales del medio ambiente. Por ejemplo, si se mueve rápidamente una luz o un dibujo de cuadros delante de los ojos se evocará una respuesta visual. El producir un sonido en el oído producirá una respuesta auditiva. La estimulación eléctrica de un nervio del brazo o de la pierna producirá una respuesta corporal. Las respuestas permiten determinar si existen zonas anormales en el cerebro.
11.5.3 ESTUDIOS DEL FLUJO SANGUÍNEO
Ultrasonido Doppler: Un estudio que emplea ondas sonoras para estudiar el flujo sanguíneo en las arterias carótidas. Las carótidas son las arterias del cuello que llevan sangre al cerebro. Las ondas sonoras se emiten por medio de un
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aparato denominado «transductor». Cuando se coloca el transductor sobre la arteria carótida, las ondas sonoras atraviesan el cuello y rebotan en las células sanguíneas en movimiento, volviendo al transductor en forma de ecos. Estos ecos se convierten en una imagen que puede observarse en una pantalla de televisión. Los cambios de frecuencia están relacionados con la velocidad de las células sanguíneas, la cual, a su vez, depende del flujo sanguíneo. Estos cambios podrían indicar un estrechamiento u obstrucción de la arteria carótida.
Las imágenes ultrasonográficas también pueden emplearse para determinar el grosor de las paredes de las arterias carótidas, lo cual puede ayudar a predecir ataques cardíacos y cerebrales en personas mayores, según un informe publicado en el New England Journal of Medicine. Los investigadores del Instituto Nacional de los Pulmones, el Corazón y la Sangre de los Estados Unidos descubrieron que las personas mayores tienen un mayor riesgo de sufrir un ataque al corazón o un accidente cerebrovascular si el ultrasonido indica un engrosamiento de las arterias carótidas. En el futuro, el uso del ultrasonido podría permitir brindar tratamiento agresivo más rápidamente.
Fonoangiografíacarotídea: Un estudio que consiste en colocar sobre el cuello un micrófono sensible, a fin de grabar el sonido del flujo de sangre por las arterias carótidas. Cuando la sangre pasa por una arteria normal, no produce ruido. Pero, si hay una obstrucción, se registrará una turbulencia. Esta turbulencia se denomina soplo. Un soplo indica que hay una obstrucción en la arteria carótida.
XI.6. TRATAMIENTO
MEDICAMENTOS: Anticoagulantes: Los medicamentos anticoagulantes evitan
que se formen coágulos en la sangre. Antiplaquetarios: Estos medicamentos interactúan contra
las plaquetas para prevenir que se formen coágulos en la sangre. Las plaquetas son un tipo de células de la sangre que forman los coágulos sanguíneos.
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Trombolíticos: Medicamentos que se usan cuando un infarto cerebral es causado por un coágulo en un vaso sanguíneo. Los trombolíticos deshacen los coágulos y restauran el flujo sanguíneo.
MONITOREO DE LA PRESIÓN IVEs una línea arterial, la cual es un tubo colocado en una arteria grande en su muñeca o ingle. Una línea arterial puede usarse para medir su presión arterial o tomar muestras de sangre. Una línea de PVC es un tipo de línea central que se conecta a un monitor. Esto se hace para poder tomar mediciones de su sangre y presión arterial. La línea de PVC puede usarse para darle medicamentos o líquidos, o tomar muestras de sangre. Esta información puede ayudarles a sus médicos a revisar su corazón.
CIRUGÍA: El bloqueo en sus arterias carótidas causa un suministro sanguíneo deficiente a su cerebro. Si usted tiene un bloqueo en su arteria carótida, puede hacerse un tipo de cirugía llamada en darterectomía. Pregunte a su médico sobre este tipo de cirugía.
RESPIRADOR: Un respirador es una máquina especial que puede respirar por usted si no puede respirar bien por sus propios medios. Pueden colocarle un tubo endotraqueal en su boca o nariz. También pueden colocar una cánula traqueal a través de una incisión que se hace en la parte frontal de su cuello. El tubo endotra queal o la cánula traqueal va acoplado al respirador. El respirador puede suministrarle oxígeno a usted.
XI.7. DIAGNÓSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA
ALTERACIÓN DE LA PERFUSIÓN TISULAR CEREBRALObjetivoLa enfermera controlará y reducirá las complicaciones en EVCIntervenciones de enfermería
Evaluar cada hora el estado neurológico del pacientea través de la escala de valoración de Glasgow
Vigilar diámetro, tamaño y reacción pupilar Mantener reposo en posición de semifowler Vigilar el patrón respiratorio Monitorización continua al paciente Evaluar signos vitales completos Monitorear presión arterial cada hora en caso de
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Hipertensión Seguir con la terapéutica médica indicada Cuidar de efectos deseados y no deseados de
antihipertensivos Administrar analgésicos prescritos para aliviar o disminuir
cefaleaEvaluaciónEl paciente mantiene una perfusión tisular cerebral suficiente y que su estado neurológico no empeore.
DETERIORO DEL INTERCAMBIO RESPIRATORIOObjetivoMantener presión arterial de oxígeno arriba de 80 mmHg.Intervenciones de enfermería
Vigilar el patrón respiratorio, oxigenar al pacientepara prevenir hipoxemia e hipercapnia, mantenervías aéreas permeables y una ventilación adecuada.
Administrar oxígeno suplementarioVigilar el estadio de conciencia.
Vigilar saturación de oxígeno adecuada a edad ypatología Evaluar la mecánica ventilatoria Auscultar campos pulmonares Aspirar secreciones si es necesario
EvaluaciónEl paciente mantiene una buena oxigenación y ventilación con PaO280 mmHg.
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS RESPIRATORIASObjetivoMantener las vías respiratorias permeables, conservar gases sanguíneos normales y desaparecer ruidos respiratorios adventicios.Intervenciones de enfermería
Valorar la función respiratoria y tipo de respiración Elevación de cabecera a 30º Aspirar secreciones si es necesario Mantener una buena hidratación
EvaluaciónConservar vías aéreas permeables y gases sanguíneos óptimos
DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBALObjetivo
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Mantener la comunicación con el paciente para la satisfacción de necesidadesIntervenciones de enfermería
Observar y comprender sus gesticulaciones y expresiones corporales
Recomendar paciencia Emplear todas las formas posibles para comunicarse con el
paciente No cansarlo.
EvaluaciónHay una comunicación eficaz entre enfermera – paciente.
DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICAObjetivoAsistirlo al desplazarse, incluyendo la movilidad en camaIntervenciones de Enfermería
Movilidad en las articulaciones Ejercicios pasivos y activos según tolerancia Alentar a la actividad independiente Mantener alineamiento anatómico Colocar a su alcance artículos personales, timbre,teléfono,
etc. Mantener barandales arriba Aplicar protocolo de prevención de caídas
EvaluaciónSe moviliza y desplaza sin riesgo de caída
ALTERACIÓN EN LOS PROCESOS DEL PENSAMIENTOObjetivoMantener orientado en lugar, tiempo y espacio alPacienteIntervenciones de enfermería
Orientar al paciente en tiempo, lugar, espacio y persona,llamarle por su nombre y con frecuencia sus apellidos
Decirle el nombre de la enfermera (o) que lo estáatendiendo
Proporcionarle medios para mantenerse orientado Explicar de todo procedimiento a realizar Darle indicaciones sencillas para que comprenda Aplicar y reforzar el protocolo de prevención decaídas
EvaluaciónSe mantiene ubicado en tiempo, lugar espacio y persona
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DÉFICIT DE AUTOCUIDADOObjetivoAsistir en estas actividades de la vida diaria humanaIntervenciones de enfermería
Asistirlo en el baño Realizarle cambio de ropa de cama y de pijama Ayudarle a vestirse, peinarse Mantener su piel lubricada Proteger de riesgos o daño a su integridad física Respetar su individualidad y espacio corporal
EvaluaciónMantener sus actividades de la vida diaria
ALTERACIONES DE LOS PROCESOS FAMILIARESObjetivoComunicará sus sentimientos acerca de la situación presente con sus familiaresIntervenciones de enfermeríaExplicará su plan de atención1. Implique a los miembros de la familia en la asistencia al paciente cuando sea adecuado y estén preparados2. Eduque al paciente y a los familiares acerca de la enfermedad vascular cerebral, sus efectos y comocompensar y adaptarse a las deficiencias asociadas.3. Anime al paciente y a sus familiares a que asistan a las sesiones formativas y acudan a las reunionesde grupo, ya sea por separado o en familia.4. Informar de la importancia de continuar las actividades después del alta y de seguir el tratamiento ambulatorio prescrito.5. Favorecer y promover el autocuidado y que realice ejercicio de acuerdo a sus posibilidades y limitación física según el caso.6. Enseñarle al paciente a movilizarse7. Instruir al paciente y a la familia sobre la medicación, sus indicaciones, dosis, vía y frecuencia de administración y efectos secundarios, advertir delno abuso de los fármacos.8. Se le enseñará y alentará a que participe en el cumplimiento de su tratamiento.
XII. NIVELES DE PREVENCION:
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El papel que juega la enfermera como miembro del equipo de salud incluye un grupo de acciones que contribuyen a lograr las estrategias del programa nacional de prevención y control de las enfermedades cerebrovasculares. Con el fin de exponer estas acciones vamos a utilizar la división por niveles que tiene nuestro sistema de salud.
El nivel de atención primario es la puerta de entrada de la población al sistema nacional de salud, presta atención medica al paciente dirigida a la promoción de salud, a la prevención de las enfermedades en los individuos con factores de riesgo, asiste al paciente ante los primeros síntomas para remitirlo sin demora al nivel secundario, es decir a los hospitales, y al alta del enfermo participa en la profilaxis secundaria de la ECV y en su rehabilitación, es decir que sólo deja de participar en el periodo de ingreso del enfermo.
EL NIVEL PRIMARIO DE SALUD lo resumiríamos, de la siguiente forma:
Desarrollar actividades de promoción de salud dirigidas a la prevención de factores de riesgo, como dieta inadecuada, hipercolesterolemia, obesidad, tabaquismo, alcoholismo y sedentarismo para promover estilos de vida saludables y fomentar su modificación.
Educación a pacientes con riesgo de ECV, fundamentalmente a los hipertensos, para desarrollar hábitos adecuados y cumplimientos de la terapéutica.
Pesquisa de la ECV asintomática (encuesta puerta a puerta), a partir de los pacientes dispensarizados como riesgo en el diagnóstico de salud.
Dispensarisar a todo paciente con antecedentes de ataque transitorio isquémico (ATI), para su correcta evaluación y seguimiento.
Pesquisa a todo paciente de riesgo, mediante un correcto y adecuado examen físico integral y en particular la auscultación del soplo carotídeo asintomático a nivel cervical.
Promover la rehabilitación de pacientes con ECV, utilizando la rehabilitación con base comunitaria y la familia como apoyo.
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Sospechar ante todo paciente joven con síntomas premonitorios o de aviso (cefalea centinela o warningleak), la hemorragia subaracnoidea para su diagnóstico precoz y tratamiento oportuno.
Lograr el control de los pacientes con hipertensión arterial y enfermedades cardiovasculares, por ser los principales factores de riesgo de la ECV.
Brindar la información necesaria al sistema de vigilancia de estas enfermedades a través del registro correcto, oportuno y con calidad, de la hoja de cargo.
EL NIVEL DE ATENCIÓN SECUNDARIA está representado básicamente por los hospitales que no constituyen institutos. Estos cuentan con un servicio de urgencias médicas donde se recibe al paciente que acude espontáneamente o remitido del área de salud. En el servicio de urgencia se encuentran las unidades de cuidados intensivos especiales de estancia muy transitoria de los pacientes pues de ellas pasan en minutos a horas a las salas de cuidados intermedios o intensivos según el caso concreto, las unidades de ictus tienen categoría de unidades de cuidados intermedios pero cuentan con personal de varias especialidades medicas y de enfermería entrenados en la atención de la enfermedad cerebrovascular. En las condiciones de desarrollo actual de la atención de urgencia de la ECV en fase aguda no existen medidas terapéuticas individuales que hallan demostrado un efecto importante en la disminución de la mortalidad por ictus .
Aunque la trombolisis con factor tisular activador del plasminogeno utilizado en las primeras tres horas de inicio del cuadro clínico si es útil (6), este recurso terapéutico por muy diversas razones se logra aplicar a un escaso número de pacientes con ictus isquémicos. Sólo la creación de unidades de ictus con un equipo multidisciplinario donde participa el personal de enfermería ha logrado disminuir la mortalidad y frecuencia de las complicaciones .
Las acciones de enfermería se dirigen fundamentalmente a la profilaxis de las complicaciones intrahospitalarias del ictus , entre estas acciones se mencionan:
Preparación psicológica de pacientes y familiares.
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Realizar el proceso de acción de enfermería en el paciente ingresado.
Mantener las medidas de asepsia y antisepsia en todas las técnicas y procedimientos.
Cumplir con exactitud el tratamiento médico y observar y reportar reacciones adversas.
Observar que la dieta que se le oferte tenga los requisitos nutricionales según sus necesidades.
Identificar precozmente para su atención cualquier signo de infección nosocomial o de úlceras por presión.
Realizar sistemáticamente los cambios de posición según el estado del paciente y la movilización de la cama al sillón.
EL NIVEL TERCIARIO DE ATENCIÓN MÉDICA es brindado por institutos de investigación y servicios muy especializados. En el caso de la atención a la ECV se tiene planificado en nuestro país la creación de los centros de referencia de ECV. Estos centros podrán ubicarse en los hospitales que logren una serie de requisitos que llevan implícito un alto nivel de especialización del personal de enfermería que lo conforma.
En el nivel terciario la atención de enfermería incluye además de las acciones señaladas para el nivel secundario, otras enfocadas fundamentalmente hacia la rehabilitación del paciente una vez pasada la fase aguda de la enfermedad.
Brindar apoyo psicológico al paciente en su rehabilitación en su adaptación a determinadas dificultades ocasionadas por su discapacidad. Deben conocer las principales investigaciones como la tomografía axial computarizada (TAC), ecodoppler y pruebas diagnósticas contrastadas para su explicación al paciente y preparación psicológica. Interpretar las cifras de los complementarios como el hemograma, hematocrito, glicemia, monograma, así como el resto de las investigaciones realizadas. Establecer relación enfermera-paciente-familia. Debe dominar además las acciones del nivel secundario.
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El proceso de atención de enfermería (PAE) establece el método de actuación profesional de enfermería en Cuba y su aplicación contribuye a elevar el nivel científico de la atención que presta el sistema nacional de salud. Los diagnósticos, objetivos y acciones de enfermería contemplados en el PAE cubren perfectamente todos el espectro de la actuación profesional de la enfermera en los tres niveles de atención antes mencionados y son aplicables casi todos en algún momento de la historia natural de la ECV, es decir desde el periodo de presunta salud hasta el que sigue al evento agudo. Una línea de trabajo fundamental de la sociedad cubana de enfermería es lograr la aplicación dialéctica del PAE, lo que complementaria todos los esfuerzos dirigidos a mejorar la atención al paciente con patología cerebrovascular.
Los autores de este articulo somos todos del criterio de que el papel de la enfermería en este caso es fundamental y abarcador, pues es imprescindible en todo momento y además de tener un componente científico técnico importante, aporta algo que lo distingue de la actuación profesional del médico y es la prioridad que se la da al acercamiento empático al paciente y a su familia.
Muchos teóricos de la enfermería reconocen la preferencia de cuidar del paciente por encima del enfoque del tratamiento de la enfermedad que todavía persiste en la mayor parte de los médicos. La enfermería entre el resto de los profesionales y técnicos de los servicios de la salud enfatizan el desarrollo en su personal de la sensibilidad, la compasión y la empatía, como valores priorizados.
XII. CUIDADOS GENERALES Permeabilidad y protección de la vía aérea, especialmente
en pacientes que presentan disminución del nivel de conciencia, manteniendo al paciente semincorporado (para evitar broncoaspiraciones), aspiración de secreciones y asociando tubo de guedel o sng si fuera necesario. Se recomienda la intubación y el soporte ventilatorio en pacientes con compromiso de la vía aérea, como estados comatosos o estupor profundo.
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Mantener una correcta oxigenación. Si la función respiratoria es normal la oxigenoterapia no ha demostrado aportar beneficios; sólo estaría indicada en casos de hipoxia.
Control de la función cardiaca y de la tensión arterial hay que prestar especial atención a los trastornos del ritmo cardíaco, sobre todo en las primeras horas de inicio del cuadro.
Mantenimiento del balance hidroelectrolítico, lo cual es muy importante, ya que una sobrecarga de volumen puede provocar una hipertensión intracraneal, mientras que un balance negativo genera una disminución de flujo cerebral.
Control estricto de la glucemia ya que la hiperglucemia o la hipoglucemias aumenta la morbimortalidad al aumentar el área infartada, por lo que evitaremos las soluciones glucosadas en las primeras horas.
Mantener un balance nutricional adecuado, con dieta absoluta en las primeras horas para luego aportar 2.000 kcal/ 24 horas v.o. (por túrmix) o vía enteral (sng ), según nivel de conciencia del paciente. En caso de desnutrición o etilismo se administrará tiamina 100 mg/ 24 horas vía i.m.
Tratamiento de las hipertermias y de las infecciones ya que la fiebre empeora la situación clínica al aumentar las demandas metabólicas. Si fiebre > 37°c se utilizará paracetamol 650mg / 6 horas v.o. O metamizol magnésico ampollas de 2 gr 1 ampolla / 8 horas i.v., investigando, así mismo, si la fiebre es de origen central o si se debe a un proceso infeccioso, en cuyo caso se asociarán antibióticos.
Reposo en cama manteniendo la cabeza elevada 30°, para evitar broncoaspiraciones, disminuir la hipertensión intracraneal y favorecer el retorno venoso cerebral, vigilando si existe relación postural con la aparición de los síntomas neurológicos, manteniendo, en este caso, la cabeza a 0°.
Se recomienda la movilización precoz del paciente cuando esté estabilizado, para disminuir el riesgo de trombosis venosa profunda o de trombo embolismo pulmonar.
Usar las barras laterales de las camillas, sobre todo en pacientes agitados o con mal nivel de conciencia, así como en casos de anosognosia o asomatognosia importantes, recurriendo, si es necesario, a la vigilancia por familiares.
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Prevención de úlceras por presión mediante cambios posturales frecuentes y movilización precoz de miembros paréticos.
Cuidados de las vías urinarias. La sonda urinaria se utilizará únicamente en el caso de retención urinaria o cuando sea preciso mantener un balance estricto de la diuresis, siempre durante el menor tiempo posible para no aumentar innecesariamente el riesgo de infección urinaria.En caso de incontinencia urinaria se usarán colectores o empapadoresexternos, una vez descartada la diuresis por rebosamiento, muy frecuente en estos pacientes.
Sedación ante agitación psicomotriz. Antipsicóticos sólo si es imprescindible.Hay que tener en cuenta que muchas veces esta agitación se debe a dolor o retención urinaria, por lo que cederá al controlar ambos procesos.En caso necesario, haloperidol siempre a dosis bajas (10 gotas v.o. O 1/2 ampolla i.m. )y siempre el menor tiempo posible.Otras alternativas es tiapride 1 ampolla cada 6-8 h. U olanzapina 2´5mg s.l. Evitar el uso de benzodiacepinas.En caso de cefalea, paracetamol 1 gr/ 6-8 horas v.o. O i.v. Y si hubiesenáuseas o vómitos utilizar metoclopramida 1 ampolla i.v. / 8 horas, también útil para el hipo que puede aparecer en los acv de tronco-encéfalo.
XIII. COMPLICACIONES
XIII.1. Complicaciones sistémicas: Infecciones: La causa más frecuente de muerte en la fase
subaguda, siendo las infecciones más frecuentes las respiratorias y las urinarias.
Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar: Se utilizarán hbpm en el caso de tvp, con enoxaparina 40 mg subc. O fraxiparina (jeringuillas precargadas 0´4 ml/ 24 horas vía subcutánea). En caso de tep se utilizará heparina sódica.
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XIII.2. Complicaciones neurológicas El edema cerebral hay que sospecharlo si observamos
anisocoria, paresia del vi par craneal, reflejo cutáneo-plantar extensor bilateral, papiledema, cefalea, vómitos en escopetazo o postura de descerebración, en estos casos hay que hacer tac craneal urgente.
Crisis comiciales. Se tratarán sólo si se producen, nunca como profilaxis:- impregnación con fenitoína:- dosis de carga: 10-20 mg/ kg peso a pasar en 30 minutos.- pasadas 12-18 horas dosis de mantenimiento: 5 mg/ kg peso, repartido en 3 dosis.
Hidrocefalia aguda: Complicación típica de la hsa y de la hemorragia intraventricular, ya que improntan en iv ventrículo, aunque también pueden presentarse en hemorragias e infartos de fosa posterior. Su diagnóstico se realiza mediante tac craneal y su tratamiento es la válvula derivación urgente.
Transformación hemorrágica: Ocurre en más del 80% de los infartos cardioembólicos, sobre todo en infartos extensos y edema con efecto masa.
XIV. FISIOTERAPIA Y REHABILITACIÓN:El paciente debe iniciar su terapia de rehabilitación lo más precozmente posible. Una vez alcanzada la estabilidad médica, se recomienda que sea evaluado por un especialista de Medicina Física y Rehabilitación, de existir el recurso humano especializado. El propósito es establecer un plan de rehabilitación integral (motora, cognitiva y emocional) que le permita la máxima independencia funcional e integración familiar, social y laboral, de acuerdo a sus capacidades remanentes. En aquellos establecimientos en que haya disponibilidad del recurso humano especializado, el paciente debe ser evaluado y manejado durante su atención intrahospitalaria, por un equipo interdisciplinario orientado a la rehabilitación, formado por fisiatra, kinesiólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, psiquiatra, psicólogo y asistente social, en conjunto con el paciente y su familiar o cuidador, de acuerdo a sus necesidades.El paciente debe ser evaluado, dentro de las 72 horas siguientes a su ingreso, por un kinesiólogo, integrado al equipo multidisciplinario que tiene a su cargo el paciente, con el propósito de proponer un plan de rehabilitación motora que se extienda durante todo el período de hospitalización y que sea continuado después del alta. En aquellos establecimientos en que haya disponibilidad del recurso humano especializado, el paciente debe ser evaluado durante su atención
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cerrada por psicólogo y terapeuta ocupacional, según se requiera y sea clínicamente aconsejable.Una vez dado de alta, el paciente debe ser controlado con la periodicidad que su condición clínica lo requiera, por un equipo especializado en esta materia, además de ser referido a la atención primaria de salud para el control adecuado de sus factores de riesgo generales. El tiempo y la periodicidad del tratamiento se deben ajustar de acuerdo a los requerimientos y la capacidad funcional del paciente.
XV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
http://www.reeme.arizona.edu/materials/Enfermedad%20vascular%20cerebral.pdf
http://www.innn.salud.gob.mx/interior/atencionapacientes/padecimientos/evascularcerebral.html
http://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_cerebrovascular http://www.abchospital.com/turismo-medico/informacion-adicional/
centro-neurologico/EVC_Isqu%C3%A9mico.pdf http://nurseivc.files.wordpress.com/2010/05/escanear0003.jpg http://www.medigraphic.com/pdfs/enfe/en-2002/en021e.pdf http://nurseivc.wordpress.com/tratamiento-ecv-y-cuidados-de-
enfermeria/ http://www.ilustrados.com/tema/7528/Participacion-enfermera-
programa-Prevencion-Control-Enfermedades.html http://www.cerebrovascular.com.ar/site_pacientes/acv/diagnostico.php
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