2. Sndrome clnico caracterizado por el rpido desarrollo de
sntomas y/o signos correspondientes usualmente a una afeccin
neurolgica focal, y que persiste ms de 24 horas, sin otra causa
aparente distinta del origen vascular. 3. Es un trastorno clnico
patolgico del sistema nervioso central que se produce como
consecuencia del compromiso de los vasos que lo irrigan, esta
disfuncin se debe a una alteracin circulatoria por oclusin del rbol
arterial enceflico determinando compromiso funcional y vital del
territorio afectado. 4. De acuerdo con la organizacin mundial de la
salud, la EVC constituye la segunda causa global de muerte (9.7%),
de las cuales 4.95 millones ocurren en pases con ingresos medios y
bajos. Su tasa de recurrencia a 2 aos, va del 10 al 22%, pero puede
reducirse hasta en 80% con la modificacin de factores de riesgo. 5.
Datos de la SSA de Mxico muestran que en nuestro pas la tasa de
mortalidad por EVC se ha incrementado a partir del ao 2000,
particularmente en menores de 65 aos. Durante el 2007 del total de
egresos en hospitales pblicos el 1% fue atribuido a EVC, mientras
que en el 2008, la tasa de mortalidad fue de 28.3/100,000
habitantes. 6. Modificables No modificables Hipertensin arterial
Diabetes mellitus Tabaquismo Etilismo Las cardiopatas
(valvulopatas, infarto agudo al miocardio, insuficiencia cardaca
congestiva y fibrilacin auricular) La hipercolesterolemia El
sedentarismo La obesidad. Edad avanzada El gnero masculino Historia
familiar de EVC 7. Las consecuencias del riego reducido dependen de
la circulacin colateral, que a su vez est sujeta a la anatoma
vascular de cada persona y al sitio de la oclusin. La ausencia
completa de circulacin cerebral origina la muerte del tejido
enceflico en 4 a 10 min. 8. Flujo sanguneo cerebral normal: 50 55
ml/100 gr de tejido/min. FS < 16 a 18 ml/100 g /min se produce
un infarto en unos 60 min. FS < de 20 ml/100 g/ min aparece
isquemia sin infarto, a menos que se prolongue durante varias horas
o das. 9. Si la irrigacin se reanuda antes de que haya muerto un
gran nmero de clulas, el individuo experimenta nicamente sntomas
transitorios. El tejido que rodea al centro del infarto sufre de
isquemia, pero su disfuncin es reversible y por ello se le conoce
como zona de penumbra isqumica. 10. No existe dao neuronal
permanente Tiempo de duracin de los sntomas < a 60 min
Recuperacin espontnea ad-integrum Estudios de imagen (IRM): sin
evidencia de lesin. Los pacientes con AIT tienen mayor riesgo de
desarrollar un infarto cerebral (IC) en las 2 semanas posteriores.
11. Sistema carotideo Amaurosis fugaz Trastorno de la visin en
hemicampos contralaterales (hemianopsia homonima) Paresia/plejia en
el hemicuerpo contralateral Afasia, si afecta el hemisferio
dominante (izq) 12. Sistema vertebrobasilar Disfuncin motora de MS
/MI Sntomas sensitivos uni/bilaterales Perdida transitoria de la
visin uni/bilateral Presencia de 1 o ms de los siguientes
signos/sntomas: disartria, disfagia, diplopa, vrtigo, ataxia Dropp
attack: cada sbita de rodillas sin perdida de conocimiento. 13. Una
vez que existe oclusin de un vaso cerebral con la consecuente
obstruccin del flujo sanguneo cerebral (FSC), se desencadena una
cascada de eventos bioqumicos que inicia con la prdida de energa y
que termina en muerte neuronal. Despus de la oclusin, el ncleo
central se rodea por un rea de disfuncin causada por alteraciones
metablicas e inicas, con integridad estructural conservada, a lo
que se denomina penumbra isqumica. 14. Los IC pueden subdividirse
con base en diferentes parmetros: 1) Anatmico: circulacin anterior
o carotidea y circulacin posterior o vertebrobasilar y 2) De
acuerdo con el mecanismo que lo produce, lo que permite establecer
medidas de prevencin secundaria. 15. Ateroesclerosis de grandes
vasos Es el mecanismo ms frecuente. La ateroesclerosis extracraneal
afecta principalmente la bifurcacin carotidea, la porcin proximal
de la cartida interna y el origen de las arterias vertebrales. El
IC secundario a ateroesclerosis es el resultado de la oclusin
trombtica (aterotrombosis) o tromboemblica (embolismo
arteria-arteria) de los vasos. 16. Debe sospecharse en pacientes
con factores de riesgo vascular y puede confirmarse a travs de
Doppler carotideo, angioresonancia (AIRM) o angiotomografa (ATC) y
en algunos casos con angiografa cerebral. Los siguientes hallazgos
apoyan ateroesclerosis: a) Estenosis sintomtica > 50% en una de
las principales arterias cerebrales, b) IC mayor de 1.5 cm c)
Exclusin de otras etiologas probables. 17. Cardioembolismo Se debe
a la oclusin de una arteria cerebral por un embolo originado a
partir del corazn. Se caracteriza por: a) Signos neurolgicos de
aparicin sbita con dficit mximo al inicio (sin progresin de sntomas
y mejora espontnea) b) IC mltiples en diferentes territorios
arteriales c) IC superficial, cortical o con transformacin
hemorrgica (por recanalizacin) d) Fuente cardioemblica e) Ausencia
de otras causas posibles de IC. Las enfermedades cardacas
embolgenas, se catalogan como de alto (embolismo > 6% por ao) y
bajo riesgo (< 1% anual). 18. Es de especial importancia la
fibrilacin auricular no valvular debido a su alta frecuencia. Es un
fuerte predictor de infarto cerebral y de recurrencia. Algunos
estudios muestran que es la principal causa de embolismo cardiaco,
lo que explica ms de 75,000 casos de IC por ao con alto riesgo de
recurrencia temprana. 19. Enfermedad de pequeo vaso cerebral El
infarto lacunar (IL) es un IC menor de 15 mm de dimetro, localizado
en el territorio irrigado por una arteriola. Explica alrededor del
25% de los IC, son ms frecuentes en hispanoamericanos y pueden
asociarse con demencia vascular. Ocurren principalmente en las
arterias lenticuloestriadas y talamoperforantes. Los principales
factores de riesgo asociados a IL son hipertensin arterial (HAS) y
diabetes mellitus. 20. Aunque se han descrito por lo menos 20
sndromes lacunares, los 5 ms frecuentes son: hemiparesia motora
pura, sndrome sensitivo puro, sndrome sensitivo-motor,
disartria-mano torpe y hemiparesia atxica. Los hallazgos que apoyan
la enfermedad de pequeo vaso son: a) Sndrome lacunar b) Historia de
diabetes o HAS c) IC menor de 1.5 cm localizado en estructuras
profundas d) Exclusin de otras causas. 21. Otras causas Se
presentan principalmente en menores de 45 aos, Las ms frecuentes
son vasculopatas no ateroesclerosas como: diseccin arterial
cervico- cerebral (DACC), fibrodisplasia muscular, enfermedad de
Takayasu, vasculitis del sistema nervioso central (SNC) y
enfermedad de Moya- Moya. 22. Diseccin arterial cervico-cerebral
(DACC) La ms frecuente en nuestro medio Representa hasta 25% de los
IC en menores de 45 aos. Es un desgarro de la pared arterial, dando
lugar a la formacin de un hematoma intramural. Puede manifestarse
con sntomas locales, IC o ser asintomtica. 23. Etiologa no
determinada Incluye los IC con ms de una etiologa posible o
aquellos en los que a pesar de una evaluacin completa, no se puede
determinar la causa, o que tienen una evaluacin incompleta. 24.
Historia clnica y exploracin fsica Se har un revisin de la clnica
neurolgica incluyendo la historia mdica del paciente, lo que haca
en el momento del inicio, el curso y desarrollo de los sntomas, el
interrogatorio sobre episodios previos y la presencia o no de
dficits como parapleja, disartria, etc. Datos clnicos > 43% de
certeza de IC isqumico. 25. Hiperglucemia Hipoglucemia Neoplasias
intracraneales Crisis epilpticas Migraa 26. Se han desarrollado
varias escalas para cuantificar la gravedad del paciente. La escala
de los Institutos Nacionales de la Salud (NIHSS) es la ms utilizada
+ Escala de coma de Glasgow. Su resultado oscila de 0 a 39 y segn
la puntuacin se cataloga la gravedad en varios grupos: a) 4 puntos:
dficit leve B) 6-15 puntos: dficit moderado C) 15-20 puntos: dficit
importante D) > 20 puntos: grave 27. Pruebas complementarias La
realizacin de determinadas pruebas complementarias permite conocer
la localizacin, el tipo y la gravedad de la lesin cerebral, as como
saber si existe o no problema cardiovascular asociado y su
importancia. 28. Estudios de laboratorio de realizacin inmediata:
Hemograma con plaquetas. Estudio de coagulacin (tiempo de
protrombina e INR, tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno).
Bioqumica srica (glucosa, iones, urea, creatinina, creatincinasa).
Saturacin de O2 por pulsioximetra y gasometra en sangre arterial en
caso de hipoxemia o sospecha de acidosis. 29. De realizacin
diferida: Velocidad de sedimentacin globular (VSG). Serologa les.
Orina elemental y sedimento. Bioqumica srica: (incluyendo
colesterol, cHDL y triglicridos, enzimas hepticas, proteinograma).
Analtica especfica: homocistena, cido lctico, inmunolgica,
hematolgica bacteriolgica, drogas en orina. Puncin lumbar sospecha
de hemorragia subaracnoidea o de infeccin, inflamacin o neoplasia
menngea. Estudio gentico Estudios histolgicos: biopsia de la
arteria de musculo y piel. 30. Estudios de imagen
Electrocardiograma Detecta los trastornos del ritmo (que a veces
son paroxsticos) y la existencia de isquemia o infarto de
miocardio. Radiografa simple de trax Para valorar silueta cardaca,
aorta torcica y parnquima pulmonar. 31. Tomografa computarizada
craneal sin contraste Debe solicitarse al llegar el paciente al
servicio de Urgencias, realizndose lo antes posible. Permite
descartar el tumor cerebral, el hematoma subdural, la hemorragia
subaracnoidea y el hematoma intracerebral Generalmente no muestra
la lesin parenquimatosa isqumica durante las 46 primeras horas. 32.
Tcnicas de ultrasonografa doppler Ecodoppler de troncos suprarticos
(TSA) y doppler de TSA y transcraneal (TC). Ambas tcnicas son
complementarias y en el caso que sea posible, deben realizarse de
rutina en todos los pacientes con ACVA isqumico, preferiblemente
durante las primeras 24 horas de evolucin. 33. Resonancia magntica
craneal Muestra el infarto primero, incluso al cabo de 1 o 2 horas,
sobre todo si se emplean secuencias difusin y es superior a la TC
en sensibilidad, especialmente en los ictus vertebrobasilares y en
los lacunares. Las tcnicas de RM de difusin y perfusin nos permiten
valorar la existencia de tejido cerebral en penumbra isqumica 34.
Angiografa por RM (angioRM) o angiografa por TC helicoidal
(angioTC) Ambas tcnicas nos permiten el diagnstico de: Aneurismas o
malformaciones arteriovenosas (MAV) intracraneales Diseccin
carotdea o vertebral Estenosis arterial cerebral Trombosis venosa
cerebral y estenosis carotdeas extracraneales. 35. Arteriografa La
arteriografa convencional mediante sustraccin digital contina
estando indicada en casos de estenosis carotdea extracraneal
tratable mediante endarterectoma o angioplastia. 36. Ecografa
Indicada en todo paciente en el que se sospeche embolismo de origen
cardaco, as como en los ictus en paciente joven y en los infartos
sin una clara etiologa aterotrombtica o lacunar. 37.
ElectrocardiogramaH olter El registro electrocardiogrfico continuo
durante 24 horas est indicado en casos de sospecha de arritmias
paroxsticas embolgenas (fibrilacin auricular, enfermedad del seno).
38. Electroencefalograma Debe practicarse a los pacientes que
presenten crisis epilpticas y cuando se plantee el diagnstico
diferencial entre epilepsia (con parlisis postcrtica de Todd) y
ACVA. 39. Medidas teraputicas generales El paciente debe mantenerse
en reposo en cama, con la cabecera incorporada 30 si existe
insuficiencia respiratoria, alteracin de la deglucin, deterioro del
nivel de conciencia o hipertensin intracraneal. Se realizarn
cambios posturales y movilizacin pasiva cada 4 h . 40. 2. Mantener
la nutricin e hidratacin adecuadas. Se tomar una va venosa
perifrica, administrando 1.000 ml/24 h de suero salino fisiolgico
(SSF) Evitar los sueros glucosados durante las primeras 72 h salvo
en pacientes diabticos tratados con insulina. En caso de glucemia
superior a 150 mg/dl se administrar insulina por va subcutnea (sc)
o intravenosa (iv). 41. Tratamiento antitrombtico Su finalidad
terica es evitar la progresin de un cogulo o la formacin de
microtrombosis en el rea de penumbra isqumica y prevenir la
recurrencia de los ictus por cardioembolismo. Se emplean las
siguientes medidas: 1. cido acetilsaliclico (AAS) oral (300 mg/da)
despus de las 6 primeras horas de evolucin. 42. 2. La administracin
de heparina sdica iv en perfusin continua (para mantener el tiempo
de tromboplastina [TTP] entre 1,5 y 2 del valor control) estara
indicada en pacientes con: a) Accidente isqumico transitorio (AIT)
"in crescendo" o ictus progresivo en territorio vertebrobasilar b)
Estenosis crtica de la cartida interna cervical antes de la
endarterectoma c) Diseccin carotdea o vertebral d) Ictus
progresivos por estenosis arterial intracraneal e) Trombosis venosa
cerebral f) prevencin de la recurrencia de embolias de origen
cardaco. En este ltimo caso, anticoagular slo si el ictus es menor;
en pacientes con infartos extensos o clnica neurolgica importante,
demorar la anticoagulacin 714 das, segn cada caso. 43. 3. El ancrod
iv en pacientes con menos de 3 horas de evolucin, durante 5 das, ha
demostrado eficacia, aunque su empleo es complicado por la
necesidad de monitorizar con frecuencia el fibringeno plasmtico.
44. El tratamiento con activador tisular del plasmingeno humano
(rtPA iv) (0,9 mg/kg) est indicado en pacientes con ictus isqumico
de menos de 3 horas de evolucin que renan los criterios de inclusin
exigidos. Tromblisis intraarterial (con prourocinasa) en pacientes
con oclusin completa de la ACM o de la arteria basilar dentro de
las primeras 6 horas de evolucin. 45. Tratamiento neuroprotector
Hasta el momento, no existe indicacin para el empleo de agentes
neuroprotectores durante la fase aguda del infarto cerebral.
Posiblemente la citicolina (500 o 2.000 mg/da va oral durante 6
semanas). 46. Control de los factores de riesgo modificables
Antiagregacin plaquetaria Anticoagulacin Endarterectoma
carotdea
