Siti Evi Marissa (04011181320114)Analisis masalah

1. Nn S, 22 tahun, karyawan honorer di sebuah perusahaan swasta, diantar ke IGD sebuah RS karena penurunan kesadaran sejak 4 jam yang lalu.

a. Apa penyebab Nn. Ss mengalami penurunan kesadaran?Nn. Ss mengalami krisis tiroid yang merupakan komplikasi hipertiroidisme yang merupakan kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi, hormone tiroid memberikan efek simpatikyaitu meningkatkan jumlah reseptor adrenergik- dalam otot jantung, ototskeletal danjaringan adiposa. Merekajuga menurunkan reseptor adrenergik- miokardial. Disamping itu, mereka juga dapat memperbesar aksi katekolaminpada tempat paskareseptor. Dengan demikian, kepekaan terhadap ketokolamin meningkat dengan nyata pada hipertiroidisme. Aktivitas yang berlebih dari neuron kolinergik muskarinik pada reticular activating sistem, korteks, dan hipokampus berperan pada gangguan fungsi kognisi (disorientasi, berpikir konkrit, dan inattention) dalam delirium.Mekanisme inflamasi turut berperan pada patofisiologi delirium, yaitu karena keterlibatan sitokoin seperti intereukin-1 dan interleukin-6, Stress psychososial dan gangguan tisur berperan dalam onset delirium.b. Apa saja jenis-jenis kesadaran?Tingkat Kesadaran secara kualitatif 1. ComposMentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. 2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh. 3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal. 4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal. 5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri. 6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).

Tingkat Kesadaran Secara Kuantitatif, yaitu dengan menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale) 1. Compos Mentis (GCS: 15-14) 2. Apatis (GCS: 13-12) 3. Somnolen (GCS: 11-10) 4. Delirium (GCS: 9-7)5. Sporo coma (GCS: 6-4) 6. Coma (GCS: 3)

4. Pemeriksaan fisik:Kesadaran : delirium, TD 100/80mmHg, nadi 140kali menit/regular, RR 24x/menit, suhu 39derajat celcius. Kepala: exophthalmos (+), Mulut: faring hiperemis, oral hygine buruk. Leher: struma diffusa (+), kaku kuduk (-), Jantung : takikardia, paru: bunyi nafas normal. Abdomen: dinding perut lemas, hati dan limpa tak teraba, bising usus meningkat. Ekstremitas: telapak tangan lembap, tremor (+), refleks patologis (-)

e. Apa saja pemeriksaan penunjang untuk kasus ini? T4 SerumDitemukan peningkatan T4 serum pada hipertiroid. Kadar T4 serum merupakan tanda yang akurat untuk menunjukkan adanya hipertiroid. T3 SerumKadar T3 serum biasanya meningkat.

Tes T3 Ambilan ResinPada hipertiroid, ambilan T3 lebih besar dari 35% (meningkat). Normal ambilan t3 ialah 25% hingga 35% (fraksi ambilan relative: 0,25 hingga 0,35). Tes TSH (Thyroid Stimulating Hormon)Pada hipertiroid ditemukan kenaikan kadar TSH serum Tes TRH (Thyrotropin Releasing Hormon)Tes TRH akan sangat berguna bila Tes T3 dan T4 tidak dapat dianalisa. Pada hipertiroidisme akan ditemukan penurunan kadar TRH serum. TiroslobulinPemeriksaan Tiroslobulin melalui pemeriksaan radio immunoassay. Kadar tiroslobulin meningkat pada hipertiroid.

Sidik tiroid/ thyroid scan

terutama membedakan penyakit plummer dari penyakit Graves dengan komponen nodosa.

Pemeriksaan antibodi yang khas untuk Graves adalah TSH-R Ab.Pemeriksaan hormonal dan antibodi pada penderita penyakit tidak memerlukan persiapan khusus bagi penderita (tidak perlu berpuasa).

5. Pemeriksaan laboratoriumDarah rutin : Hb 12g%, wbc 17.000/mm3.

Kimia darah : glukosa darah, tes fungsi ginjal dan hati normal, elektrolit serum normal. test fungsi tiroid: TSH 0,001mU/L (menurun), T4 bebas 7,77ng/dLn(meningkat)

a. Apa interpretasi hasil pemeriksaan lab diatas? NO :PEMERIKSAANKEADAAN NORMALINTERPRETASI

1. Hb = 12 g%12-15 g%Normal

2. WBC = 17.000/mm35000-10.000 mm3Tinggi

3. Glukosa darah-Normal

4. Fungsi ginjal dan hati-Normal

5. Elektrolit serum-Normal

6. TSH = 0.001 mU/L0.5-5 mIU/LRendah

7. T4 bebas 7,77 ng/dl.1,0-2,3 ng/dlTinggi

b. Bagaimana mekanisme abnormalitas hasil pemeriksaan diatas? (WBC meningkat ( hipertiroid autoimun atau bukan? T4 bebas meningkat padahal TSH menurun) 1. Darah rutin Hb : 12g% (normal)Peningkatan kebutuhan selular akan O2 pada hipertiroidisme menyebabkan peningkatan produksi eritropoietin dan peningkatan eritropoiesis. Namun, volume darah biasanya tidak meningkat karena hemodilusi dan peningkatan penggantian eritrosit (red cell turn over). WBC : 17.000/mm3 (meningkat)Menandakan bahwa Nn. Ss sedang dalam keadaan infeksi. Leukositosis terjadi karena adanya reaksi autoimun terhadap tiroid. Saat terjadi infeksi, maka sel darah putih akan meningkat jumlahnya untuk memfagositosis antigen yang dihasilkan dari proses infeksi sebagai bentuk pertahanan tubuh.

2. Test fungsi tiroid : TSH 0,001 mU/L, T4 bebas 7,77 ng/dlPada kasus di atas T4 Bebas mengalami peningkatan, sedangkan TSH menurun sebagai mekanisme umpan balik negative. Hal ini terjadi akibat adanya autoimunitas oleh limfosit B dan T yang diarahkan pada 4 antigen dari kelenjar tiroid: TBG, tiroid peroksidase, simporter natrium-iodida, dan reseptor TSH. Reseptor TSH inilah yang merupakan autoantigen utama pada patofisiologi penyakit ini. Kelenjar tiroid dirangsang terus menerus oleh autoantibody terhadap reseptor TSH sehingga terjadi peningkatan dari hormone tiroid (T3 dan T4) dan berikutnya sekresi TSH ditekan karena peningkatan produksi hormone tiroid tersebut.f. Apa makna dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal dan hati, glukosa darah dan elektrolit serum?Glukosa darah, test fungsi ginjal dan hati normal, elektrolit serum normal. Pemeriksaan glukosa darah dilakukan untuk melihat resiko terjadinya diabetes mellitus (hanya berkisar 2-3%) pada individu yang menderita hipertiroidisme, jika ini dijumpai akan mempengaruhi dan menyebabkan sulitnya mengontrol glukosa darah oleh karena dua kondisi metabolik yang terjadi secara bersamaan. Berbagai perubahan metabolisme dapat terjadi selama kondisi hipertiroid dan hal ini dapat mempengaruhi status glukosa darah. Perubahan-perubahan tersebut diantaranya adalah pada kondisi hipertiroid, waktu pengosongan lambung menjadi lebih cepat. Absorpsi glukosa pada saluran cerna juga ikut meningkat termasuk aliran darah di vena portal. Sebenarnya kondisi ini bisa tertutupi oleh karena adanya sekresi insulin yang meningkat termasuk juga degradasi dari insulin tersebut. Pada hipertiroid insulin clearen meningkat hingga 40%. Kondisi yang berlama-lama dari gangguan fungsi tiroid ini juga akan menyebabkan gangguan fungsi dari sel beta sehingga akan menurunkan produksi insulin oleh pankreas dan respon insulin terhadap glukosa. Disfungsi liver, merupakan salah satu gejala yang sering dijumpai pada krisis tiroid. Disfungsi liver dapat dikarenakan sekuder oleh karena keadaan gagal jantung dengan kongesti hati atau hipoperfusi, atau efek langsung dari kelebihan hormone tiroid itu sendiri. Elektrolit serum normal juga menunjukkan belum sampai terjadi gangguan elektrolit akibat diare yang berlebihan.

Learning IssuePemeriksaan Laboratorium dan Pemeriksaan PenunjangUntuk mengetahui kadar hormon tiroid dalam tubuh dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan mengukur kadar TSH serum, serum T4 dan T3. Untuk pengukuran serum TSH dilakukan karena disfungsi tiroid yang biasanya muncul dari gangguan primer kelenjar tiroid, pengukuran TSH serum ini lebih banyak dilakukan untuk mengetahui disfungsi tiroid yang muncul. Sensitivitas axis hypothalamus-pituitari-tiroid memastikan bahwa terjadinya hipotiroid primer dan tirotoksikosis karena gangguan primer tiroid atau hormon tiroid luar dapat dideteksi. Umumnya ada dua immunoassays yang digunakan untuk mengukur TSH (dan T4 dan T3) dalam sampel serum yaitu Immnunometric assays (IMA) dan Radioimmnuno assays (RIA). Dalam IMA atau Sandwich assays umumnya, TSH RIA adalah kurang sensitive dan kurang banyak digunakan daripada IMA.

Pengukuran serum T4 dan T3 baik total dan bebas (free) T4 dan T3 diukur dengan bermacam teknik pengujian otomatis. Serum total konsentrasi hormone tiroid banyak tersedia dan akurat untuk menduga pasien dengan disfungsi tiroid yang jelas. Konsentrasi T4 bebas sendiri digunakan untuk diagnosa disfungsi tiroid, dimana angka keadaan dari hipertiroid sejati/primer atau hipotiroid harus dibedakan. Dalam suatu keadaan, hipertiroidisme sejati/primer tidak termasuk dalam kadar serum TSH normal. Dan sebaliknya, ada juga kemungkinan keadaan dalam serum tiroksin bebas yang dapat menjadi subnormal pada eutiroid individual. Dan nilai rujukan untuk uji indeks T4 bebas (FT4I) yaitu eutiroid = 3,7- 6,5 ; hipertiroid = 7,8-20,2 ; hipotiroid = 0,1-2,6 12.Konsentrasi total dan T3 bebas dapat juga dihitung dengan IMA spesifik. Pengukuran T3 serum digunakan untuk:

1) Mengenali pasien dengan tirotoksis T3, derajat ringan hipertiroidisme dalam serum T3 yang naik dengan serum T4 normal ; 2) Untuk sepenuhnya menetapkan beberapa hipertiroidisme dan mengawasi respon terapi ; 3) Membantu dalam diferensial diagnosa pasien dengan hipertiroidisme. T3 merupakan yang paling banyak dikeluarkan pada kebanyakan pasien penyakit graves, dan beberapa dengan goiter toksik nodular, rasio serum T3:T4 (dinyatakan dalam ng/dl:g/dl.) yaitu terbanyak daripada 20 pasien dengan kondisi ini. Tiroglobulin dapat diukur dalam serum dengan salah satu tes yaitu IMA atau RIA. Berikut tes laboratorium yang digunakan untuk diagnosis diferensial hipertiroidisme. Gambar. Tes laboratorium untuk diagnosis differensial hipertiroidismeDaftar Pustaka

Staff USU. 2014. Definisi, Epidemiologi dan Etiologi Hipertiroid. From: http://repository. usu.ac.id/ diakses 17 Desember 2014.Ashaeryanto, dkk. 2011. Endokrin dan Metabolisme. From: http://fk.uho.ac.id/. Diakses 17 desember 2014.Adimas, Riski. 2012. Hipertiroid. From: http://eprints.undip.ac.id/. Diakses 17 Desember 2014.