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Del 1º de enero al 31º de diciembre del 2019
Evidencia de Cobertura:Su cobertura de beneficios y servicios médicos y medicamentos con receta del Programa Medicare como asegurado de Presbyterian Dual Plus (HMO SNP)
Y0055_MPC071863_SPAN_NM_C_09132018
OMB Approval 0938-1051 (May 31,2020) Form CMS 10260-ANOC/EOC (Aprobado 05/2017)
Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2019
Evidencia de cobertura:
Sus beneficios y servicios de salud y la cobertura de medicamentos controlados
de Medicare como afiliado de Presbyterian Dual Plus (HMO SNP)
En este cuadernillo, se incluye información detallada sobre su cobertura de atención médica y de
medicamentos controlados de Medicare vigente desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de
2019. Se describen los pasos que debe seguir para obtener la cobertura de atención médica y
medicamentos recetados que necesita. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un
lugar seguro.
Este plan, Presbyterian Dual Plus (HMO SNP), es una oferta de Presbyterian Health Plan Inc.
(Cuando en esta Evidencia de cobertura se mencionen “nosotros”, “nos” o “nuestro”, se hace
referencia a Presbyterian Health Plan, Inc. Cuando se mencionen las palabras “plan” o
“nuestro plan,” se hace referencia a Presbyterian Dual Plus [HMO SNP]).
Presbyterian Dual Plus es un Plan de Necesidades Especiales HMO (SNP) con un contrato de
Medicare y un contrato con el programa Medicaid del Departamento de Servicios Humanos
del Estado de Nuevo México. La inscripción en el Presbyterian Dual Plus (HMO SN) depende
de la renovación del contrato.
Tales servicios están financiados en parte por el Estado de Nuevo México.
Este documento está disponible gratis en español.
Contacte al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian al (505) 923-7675 o 1-855-465-7737
para más información. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario es de 8 a. m. a
8 p. m., los siete días de la semana. Si usted llama desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, el
horario es de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (excepto días festivos).
El Centro de Servicio al Cliente cuenta con servicios de interpretación gratuitos disponibles para
usuarios que no hablan inglés.
Este documento está disponible en otros formatos. Comuníquese con un representante del plan
para obtener información.
Los beneficios, el formulario de medicamentos, la red de farmacias, la prima, el deducible o los
copagos/el coseguro pueden cambiar a partir del 1 de enero de 2020.
El formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier
momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 2 Evidencia de cobertura
Evidencia de cobertura de 2019
Índice
Este índice de capítulos con sus números de página es su punto de partida. Si necesita más ayuda
para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Al comienzo
de cada capítulo, encontrará una lista detallada de temas.
Capítulo 1. Introducción para afiliados ..................................................................... 6
Se explica lo que significa pertenecer a un plan de salud de Medicare y cómo
usar este cuadernillo. Se ofrece información sobre los materiales que le
enviaremos, la prima de su plan, la tarjeta de membresía de su plan y cómo
mantener actualizado su registro de membresía.
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes ..................................... 25
Le informa cómo ponerse en contacto con nuestro plan (Presbyterian Dual
Plus [HMO SNP]) y con otras organizaciones, incluidas Medicare, el
Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico (SHIP, por sus siglas en
inglés), la Organización de Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas
en inglés), el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro de salud
para personas de bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a
pagar sus medicamentos controlados y la Junta de Retiro Ferroviario.
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos .................................................................. 56
Se explican conceptos importantes que debe saber sobre cómo obtener
atención médica como afiliado de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de
los proveedores dentro de la red del plan y cómo recibir atención de
emergencia.
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted) ............................................................................... 74
Se brindan detalles sobre los tipos de atención médica cubiertos y no
cubiertos para usted como afiliado a nuestro plan. Se explica cuánto deberá
pagar como costo compartido de la atención médica cubierta que reciba.
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos controlados de la Parte D .................................................................... 126
Se explican las normas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos
de la Parte D. Se indica cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos
(Formulario) del plan para conocer qué medicamentos están cubiertos.
Se informa qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Se explican
los diversos tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos
medicamentos. Se explica dónde surtir sus recetas médicas. Se informa
sobre los programas del plan para la seguridad de los medicamentos
y su administración.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 3 Evidencia de cobertura
Capítulo 6. Qué paga por los medicamentos controlados de la Parte D .................................................................... 153
Describe las cuatro etapas de cobertura de medicamentos: etapa de deducible,
etapa de cobertura inicial, etapa de hueco en la cobertura y etapa de
cobertura catastrófica, y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por los
medicamentos. Se explican las cinco (5) categorías de costos compartidos de
sus medicamentos de la Parte D y se indica lo que usted debe pagar por un
medicamento en cada categoría de costos compartidos.
Capítulo 7. Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos .................................................................. 173
Se explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desee que le
reembolsemos nuestro costo compartido de sus servicios o medicamentos
cubiertos.
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades....................................................... 181
Se explican los derechos y las responsabilidades que usted tiene como afiliado
de nuestro plan. Se indica qué puede hacer si considera que no se están
respetando sus derechos.
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ................................ 195
Se le indica qué debe hacer, paso a paso, si tiene algún problema o inquietud
como afiliado de nuestro plan.
• Se explica cómo solicitar que tomemos decisiones de cobertura y cómo
presentar apelaciones si tiene problemas para recibir la atención médica o
los medicamentos controlados que, en su opinión, están cubiertos por
nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las
reglas o restricciones adicionales respecto de su cobertura de
medicamentos controlados, como también pedirnos que continuemos la
cobertura de la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si
piensa que la cobertura termina demasiado pronto.
• Se explica cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los
tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes.
Capítulo 10. Cómo terminar con su membresía en el plan .................................... 262
Se explica cómo y cuándo puede finalizar su membresía en el plan. Se
explican situaciones en las que nuestro plan está obligado a finalizar su
membresía.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 4 Evidencia de cobertura
Capítulo 11. Notificaciones legales .......................................................................... 274
Se incluyen notificaciones sobre las leyes vigentes y la no discriminación.
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes ................................................ 278
Se explican los términos clave usados en este cuadernillo.
CAPÍTULO 1
Introducción para afiliados
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 6
Capítulo 1. Introducción para afiliados
Capítulo 1. Introducción para afiliados
Sección 1 Introducción ........................................................................................ 8
Sección 1.1 Usted está inscrito en Presbyterian Dual Plan (HMO SNP), el cual es un
plan especializado de Medicare Advantage (plan para necesidades
especiales) ....................................................................................................... 8
Sección 1.2 ¿Qué información incluye el cuadernillo de Evidencia de cobertura? ........... 9
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura ........................................ 9
SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser afiliado del plan?.......................... 10
Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad ............................................................................. 10
Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare? ....................... 11
Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid? ........................................................................................ 11
Sección 2.4 Esta es el área de servicio de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) .............. 12
Sección 2.5 Ciudadano estadounidense o con presencia legal .......................................... 12
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros? ................................ 12
Sección 3.1 La tarjeta de membresía de su plan: utilícela para obtener toda la atención
médica y los medicamentos controlados cubiertos ....................................... 12
Sección 3.2 El Directorio de proveedores: su guía de todos los proveedores de la red
del plan .......................................................................................................... 13
Sección 3.3 El Directorio de farmacias: su guía a las farmacias de nuestra red .............. 14
Sección 3.4 Lista de medicamentos cubiertos del plan (Formulario) .............................. 15
Sección 3.5 La explicación de los beneficios de la parte D: Informes con un resumen
de los pagos efectuados por sus medicamentos controlados de la Parte D ... 15
SECCIÓN 4 Su prima mensual para el Presbyterian Dual Plus (HMO SNP) ................................................................................................... 16
Sección 4.1 ¿De cuánto es su prima del plan? .................................................................. 16
Sección 4.2 Existen varios medios de pago de su prima del plan .................................... 17
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? .................... 20
SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan ........... 21
Sección 5.1 Cómo puede ayudar a asegurar de que la información que tenemos acerca
de usted es correcta ........................................................................................ 21
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 7
Capítulo 1. Introducción para afiliados
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal ............................................................................................ 22
Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida .................... 22
SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros médicos con nuestro plan ......... 22
Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando tiene un seguro médico adicional? ............ 22
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 8
Capítulo 1. Introducción para afiliados
Sección 1 Introducción
Sección 1.1 Usted está inscrito en Presbyterian Dual Plan (HMO SNP), el cual es un plan especializado de Medicare Advantage (plan para necesidades especiales)
Usted está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid:
• Medicare es el programa federal de seguro médico para personas mayores de 65 años,
para ciertas personas menores de 65 años con discapacidad y para personas con
enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal).
• Medicaid es un programa mixto de los gobiernos estatal y federal, que brinda asistencia
económica por costos médicos a personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura
de Medicaid varía dependiendo del estado y del tipo de Medicaid que tenga. Algunas
personas con Medicaid obtienen ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros costos.
Otras personas también obtienen cobertura para servicios y medicamentos adicionales
que no están cubiertos por Medicare.
Usted ha elegido recibir la cobertura de atención médica y medicamentos controlados de
Medicare por medio de nuestro plan, Presbyterian Dual Plan (HMO SNP).
Hay distintos tipos de planes de salud de Medicare. Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) es un
plan especializado de Medicare Advantage (un "plan para necesidades especiales" de Medicare),
lo que significa que sus beneficios están diseñados para personas con necesidades de atención
médica especiales. Nuestro plan está diseñado específicamente para personas que tienen
Medicare y que también son elegibles para recibir asistencia de Medicaid.
La cobertura de este Plan califica como una Cobertura Médica Calificada (QHC, por sus
siglas en inglés) y cumple con el requisito de responsabilidad compartida individual de la Ley de
Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA, por sus siglas en inglés). Visite el
sitio web del Servicio de Impuestos Internos (IRS, por sus siglas en inglés) en
https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families para obtener más
información.
Ya que usted recibe asistencia de Medicaid para sus costos compartidos de Medicare de las
Partes A y B (deducibles, copagos y coaseguro) es posible que usted no pague nada por los
servicios de atención médica de Medicare. Medicaid también podría proporcionarle otros
beneficios cubriendo servicios de atención médica y medicamentos controlados que
normalmente no están cubiertos bajo Medicare. También recibirá “Ayuda Adicional” de
Medicare para pagar los costos de sus medicamentos controlados de Medicare. Nuestro plan le
ayudará a administrar todos estos beneficios, para que usted obtenga los servicios de atención
médica y la asistencia de pago a los que tiene derecho.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 9
Capítulo 1. Introducción para afiliados
Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) es gestionado por una compañía privada. Al igual que todos
los planes de Medicare Advantage, este plan de necesidades especiales de Medicare está
aprobado por Medicare. El plan también tiene un contrato con el programa New Mexico
Centennial Care (Medicaid) para coordinar sus beneficios de Medicaid. Nos complace
proporcionarle la cobertura de servicios médicos de Medicare, incluyendo la cobertura de
medicamentos controlados.
Sección 1.2 ¿Qué información incluye el cuadernillo de Evidencia de cobertura?
En este cuadernillo de Evidencia de cobertura, se explica cómo obtener su atención médica y
sus medicamentos controlados de Medicare por medio de nuestro plan. Se explican sus
derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como afiliado del plan.
Los términos “cobertura” y “servicios cubiertos” hacen referencia a la atención y los servicios
médicos, así como a los medicamentos recetados que usted tiene a disposición como miembro
de nuestro plan.
Es importante que conozca las normas del plan y qué servicios están a su disposición. Le
recomendamos que se tome un tiempo para revisar este cuadernillo de Evidencia de cobertura.
Si está confundido, preocupado o simplemente tiene una pregunta, comuníquese con el
Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la
cubierta posterior de este cuadernillo).
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura
Forma parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de cobertura forma parte de nuestro contrato con usted sobre cómo nuestro plan
cubre su atención médica. Otras partes de este contrato incluyen la forma de inscripción, la Lista
de medicamentos cubiertos (Formulario), y cualquier notificación que usted reciba de nuestra
parte sobre cambios o condiciones que pudieran afectar su cobertura. Estas notificaciones a veces
se denominan “anexos”, “cláusulas adicionales” o “enmiendas”.
El contrato está vigente durante los meses que usted esté inscrito en nuestro plan del 1º de enero
al 31 de diciembre de 2019.
Cada año natural, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos. Esto
significa que podemos modificar los costos y beneficios de nuestro plan después del 31 de
diciembre de 2019. Además, podemos elegir dejar de ofrecer el plan o cambiar el área de
servicio después del 31 de diciembre de 2019.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 10
Capítulo 1. Introducción para afiliados
Medicare debe aprobar nuestro plan todos los años
Medicare (los Centros para servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada
año. Puede seguir recibiendo cobertura de Medicare como afiliado de nuestro plan, siempre y
cuando nosotros optemos por seguir ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación.
SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser afiliado del plan?
Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad
Usted será elegible para la membresía en nuestro plan si cumple todas las siguientes
condiciones:
• Si tiene la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare (en la sección 2.2, encontrará
información sobre la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare)
• -- y -- si vive en nuestra área geográfica de servicio (en la Sección 2.3, se detalla nuestra
área de servicio)
• --y -- si es ciudadano estadounidense o posee residencia legal en los Estados Unidos
• -- y -- no sufre de enfermedad renal en fase terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), con
excepciones limitadas, por ejemplo, si su ESRD se desarrolla cuando ya está afiliado a un
plan que ofrecemos o si pertenecía a un plan distinto que fue cancelado
• -- y -- cumple con los requisitos especiales de elegibilidad descritos a continuación.
Requisitos especiales de elegibilidad de nuestro plan
Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de personas que reciben beneficios de
Medicaid. (Medicaid es un programa conjunto de los gobiernos estatal y federal, que brinda
asistencia económica por costos médicos a personas con ingresos y recursos limitados). Para ser
elegible para nuestro plan, usted debe ser elegible para Medicare y para todos los beneficios de
Medicaid. Debe tener actualmente la categoría de elegibilidad para los beneficios completos de
Medicaid del Departamento de Servicios Humanos de New Mexico.
Usted debe vivir en uno de estos condados de Nuevo México:
Bernalillo, Sandoval, Torrance o Valencia.
Tenga en cuenta que si pierde su elegibilidad, pero existe una posibilidad razonable de que
vuelva a ganar la elegibilidad dentro de cuatro meses, entonces todavía es elegible para nuestro
plan (En el Capítulo 4, Sección 2.1 encontrará información sobre la cobertura y los costos
compartidos durante un período de elegibilidad considerada continua).
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 11
Capítulo 1. Introducción para afiliados
Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare?
Cuando se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información sobre qué servicios
estaban cubiertos en la Parte A y la Parte B de Medicare. Como recordatorio:
• La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios que brindan los
hospitales (servicios para pacientes internados, centros de enfermería especializada o
agencias de atención médica domiciliaria).
• La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como los
servicios del médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y determinados
artículos (como equipo médico duradero y suministros).
Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid?
Medicaid es un programa conjunto de los gobiernos estatal y federal, que brinda asistencia
económica para los costos de atención médica y los servicios de atención a largo plazo a
personas con ingresos y recursos limitados. Cada estado determina qué se consideran ingresos
y recursos, quién es elegible, qué servicios están cubiertos y el costo de los servicios. Los estados
también pueden decidir cómo operar sus programas siempre y cuando sigan los lineamientos
federales.
Además, existen programas que se ofrecen a través de Medicaid que ayudan a las personas a
pagar los costos de Medicare, tales como sus primas. Estos “Programas de Ahorro de Medicare”
ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:
• Beneficiarios Calificados de Medicare (QMB, por sus siglas en inglés): programa que
ayuda a pagar las primas de la Parte A y de la Parte B de Medicare, así como otros costos
compartidos (tales como deducibles, coaseguro y copagos). (Algunas personas con QMB
también son elegibles para los beneficios completos de Medicaid [QMB+]).
• Beneficiarios Específicos de Medicare de Bajos Ingresos (SLMB, por sus siglas en
inglés): programa que ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con
SLMB también son elegibles para los beneficios completos de Medicaid [SLMB+]).
• Beneficiarios Calificados (QI, por sus siglas en inglés): Programa que ayuda a pagar
las primas de la Parte B.
• Trabajadores Discapacitados Elegibles (QDWI, por sus siglas en inglés): programa
que ayuda a pagar las primas de la Parte A.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 12
Capítulo 1. Introducción para afiliados
Sección 2.4 Esta es el área de servicio de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP)
A pesar de que MediCare es un programa Federal, nuestro plan únicamente está disponible para
individuos que viven en el área de servicio del plan. Para continuar siendo afiliado de nuestro
plan, debe seguir residiendo en esa área. El área de servicio se describe a continuación.
Nuestra área de servicio incluye estos condados de Nuevo México:
Bernalillo, Sandoval, Torrance y Valencia.
Si tiene planes de mudarse a otro estado, debería contactar a la oficina de Medicaid de su estado
y preguntar cómo afectará esta mudanza sus beneficios de Medicaid. Lo números de teléfono de
Medicaid se encuentran en el Capítulo 2, Sección 6, de este cuadernillo.
Si piensa mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente
(los números de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo). Cuando se
mude, tendrá un período especial de inscripción, durante el cual podrá cambiarse a Original
Medicare o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible
en su nueva ubicación.
Además, es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección de correo.
Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del Seguro Social en la
Sección 5 del Capítulo 2.
Sección 2.5 Ciudadano estadounidense o con presencia legal
Un afiliado de un plan de salud de Medicare debe ser ciudadano de los EE.UU. o debe ser
residente legal de los Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y
Medicaid) notificará a nuestro plan si usted no es elegible para seguir siendo afiliado según estos
términos. Nuestro plan debe desafiliarlo si usted no cumple este requisito.
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?
Sección 3.1 La tarjeta de membresía de su plan: utilícela para obtener toda la atención médica y los medicamentos controlados cubiertos
Mientras sea afiliado de nuestro plan, deberá usar la tarjeta de membresía cada vez que reciba los
servicios cubiertos por este plan y para los medicamentos controlados que obtenga en las
farmacias de la red. También debería mostrarle su tarjeta de Medicaid a su proveedor de atención
médica. A continuación, se encuentra una muestra de la tarjeta de membresía para que sepa
cómo se verá:
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 13
Capítulo 1. Introducción para afiliados
IMPORTANTE:
Debe presentar su tarjeta de New Mexico Medical Assistance (Medicaid) junto con su tarjeta de
membresía de Presbyterian Dual Plus Membership cuando reciba servicios cubiertos.
Mientras sea miembro de nuestro plan, en la mayoría de los casos, no debe usar la nueva
tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir los servicios médicos cubiertos (a
excepción de los estudios clínicos de investigación de rutina y los servicios de cuidados
paliativos). Podrían pedirle que muestre su nueva tarjeta de Medicare si necesita servicios de
hospital. Conserve su nueva tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro por si la
necesita más adelante.
He aquí por qué esto es tan importante: si recibe los servicios cubiertos usando la tarjeta roja,
blanca y azul de Medicare en vez de usar su tarjeta de membresía de Presbyterian Dual Plan
(HMO SNP) mientras es miembro afiliado a este plan, podría tener que pagar el costo total
de su bolsillo.
Si su tarjeta de membresía del plan se deteriora, se pierde o se la roban, llame inmediatamente al
Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian y le enviaremos una nueva tarjeta. (Los números de
teléfono del Centro de Servicio al Cliente se encuentran en la cubierta posterior de este
cuadernillo).
Sección 3.2 El Directorio de proveedores: Su guía de todos los proveedores de la red del plan
En el Directorio de proveedores, se enumeran nuestros proveedores dentro de la red, los
proveedores de equipos médicos duraderos y las farmacias. Toda nuestra red de proveedores
acepta tanto Medicare como Medicaid. En caso de que necesite un servicio que no está cubierto
por su plan y que sí está cubierto por Medicaid, podríamos referirle a la agencia estatal de
Medicaid para localizar un proveedor fuera de la red que pueda proporcionarle su atención
cubierta por Medicaid.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 14
Capítulo 1. Introducción para afiliados
¿Qué son los “proveedores de la red”?
Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos
médicos, proveedores de equipo médico duradero, hospitales y otros centros de atención médica
que tienen contrato con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan
en concepto de la totalidad del pago. Hemos establecido acuerdos para que estos proveedores
proporcionen los servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan. La lista más reciente de
proveedores y abastecedores está disponible en nuestro sitio web en www.phs.org/Medicare.
¿Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red?
Es importante que conozca cuáles son los proveedores de nuestra red porque, con excepciones
limitadas, mientras sea afiliado de nuestro plan, debe usar los proveedores de la red para recibir
la atención y los servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, los servicios
necesarios de urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, fuera del área), los
servicios de diálisis fuera del área y los casos en que nuestro plan autorice el uso de proveedores
que no pertenezcan a la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para sus
servicios médicos) para obtener información más detallada sobre emergencias y sobre cobertura
fuera de la red y fuera del área.
Si no tiene una copia del Directorio de proveedores, puede solicitar una al Centro de Servicio al
Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este
cuadernillo). Puede solicitar más información al Centro de Servicio al Cliente sobre nuestros
proveedores de la red, incluidas sus certificaciones. La lista más reciente de proveedores y
abastecedores está disponible en nuestro sitio web en www.phs.org/Medicare.
Sección 3.3 El Directorio de farmacias: Su guía a las farmacias de nuestra red
¿Qué son las “farmacias de la red”?
Las farmacias de la red son todas las farmacias que aceptaron surtir las recetas médicas cubiertas
para los afiliados de nuestro plan.
¿Por qué debe tener información sobre las farmacias de la red?
Puede usar el Directorio de proveedores para encontrar la farmacia de la red que desea utilizar.
Habrá cambios en nuestra red de farmacias para el año próximo. Un directorio de farmacias
actualizado está disponible en nuestro sitio web www.phs.org/Medicare. También puede llamar
al Centro de Servicio al Cliente para obtener información actualizada de las farmacias o
solicitarnos que le enviemos un Directorio de proveedores por correo. Revise el Directorio de
proveedores de 2019 para ver qué farmacias están en nuestra red. Esto es importante porque,
con algunas excepciones, usted debe surtir sus recetas médicas en una de nuestras farmacias de la
red si desea que nuestro plan las cubra (le ayude a pagarlas).
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 15
Capítulo 1. Introducción para afiliados
Si no tiene una copia del Directorio de proveedores, puede solicitar una al Centro de Servicio al
Cliente (los números de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).
Puede solicitar más información al Centro de Servicio al Cliente sobre nuestros proveedores de
la red, incluidas sus certificaciones. También puede consultar el Directorio de proveedores en
www.phs.org/Medicare o descargarlo desde este sitio web. Tanto el Centro de Servicio al Cliente
como el sitio web pueden proporcionarle la información más actualizada sobre los cambios en
los proveedores de nuestra red.
Sección 3.4 Lista de medicamentos cubiertos del plan (Formulario)
El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). La denominamos “Lista de
medicamentos” para abreviar. Esta indica cuáles medicamentos controlados de la Parte D están
cubiertos bajo el beneficio de la Parte D incluido en nuestro plan. Los medicamentos incluidos
en esta lista son seleccionados por nuestro plan con la ayuda de un equipo de médicos y
farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha
aprobado la Lista de medicamentos.
La Lista de medicamentos también indica si existen normas que restrinjan la cobertura de los
medicamentos que necesita.
Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. La lista de medicamentos que le
proporcionamos incluye información sobre los medicamentos cubiertos que son usados más
comúnmente por nuestros afiliados. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no
están incluidos en la lista de medicamentos proporcionada. Si alguno de sus medicamentos no
está incluido en la Lista de medicamentos, debe visitar nuestro sitio web o llamar a servicio al
cliente para averiguar si está cubierto. Para obtener la información más completa y actualizada
sobre los medicamentos que están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan
(www.phs.org/MediCare) o llamar al Centro de Servicio al Cliente (los números de teléfono
están impresos en la cubierta posterior de este cuadernillo).
Sección 3.5 La explicación de los beneficios de la parte D: Informes con un resumen de los pagos efectuados por sus medicamentos controlados de la Parte D
Cuando utilice sus beneficios de medicamentos controlados de la Parte D, le enviaremos un
informe resumido para ayudarlo a entender los pagos de sus medicamentos controlados de la
Parte D y dar seguimiento a estos. Este informe resumido se denomina Explicación de beneficios
de la Parte D (o la “EOB de la Parte D").
En la Explicación de beneficios de la Parte D, se le informan la suma total que usted, u otros en
su nombre, han gastado en sus medicamentos controlados de la Parte D, y la suma total que
hemos pagado por cada uno de sus medicamentos controlados de la Parte D durante el mes. El
Capítulo 6 (Lo que paga por los medicamentos controlados de la Parte D) presenta más
información acerca de la Explicación de beneficios y cómo esta puede ayudarlo a controlar la
cobertura de sus medicamentos.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 16
Capítulo 1. Introducción para afiliados
Un resumen de la Explicación de beneficios de la Parte D también está disponible cuando lo
solicite. Para obtener una copia, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente (los números
telefónicos se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).
SECCIÓN 4 Su prima mensual para el Presbyterian Dual Plus (HMO SNP)
Sección 4.1 ¿De cuánto es su prima del plan?
Usted no paga una prima mensual del plan por separado para el Presbyterian Dual Plus (HMO
SNP). Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que la prima
de la Parte B sea pagada por Medicaid o por un tercero).
En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor
En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor que la suma que figura arriba, en la
Sección 4.1. Esta situación se describe a continuación.
• Algunos afiliados deben pagar una multa por inscripción tardía debido a que no se
suscribieron en un plan de Medicare de medicamentos la primera vez que fueron
elegibles o porque tuvieron un período consecutivo de 63 días o más sin cobertura de
medicamentos controlados "acreditable". (Cobertura "acreditable" significa que la
cobertura debe pagar, en promedio, por lo menos lo mismo que la cobertura estándar de
Medicare para medicamentos controlados). Para estos afiliados, la multa por inscripción
tardía de la Parte D se añade a la prima mensual del plan. La suma de su prima será la
prima mensual del plan más la suma de su multa por inscripción tardía.
o Si recibe "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar sus medicamentos recetados,
no pagará una multa por inscripción tardía.
o Si pierde su subsidio de bajos ingresos (“Ayuda Adicional”), estará sujeto a la
multa por inscripción tardía de la Parte D si ha estado sin cobertura acreditable de
medicamentos controlados por 63 días o más.
o Si está obligado a pagar la multa por inscripción tardía a la Parte D, el costo de la
multa por inscripción tardía depende de cuánto tiempo estuvo sin cobertura
acreditable de medicamentos controlados de la Parte D.
Algunos afiliados deben pagar otras primas de Medicare
Algunos afiliados deben pagar otras primas de Medicare. Como se explicó anteriormente en la
Sección 2, para ser elegible para nuestro plan, usted debe mantener su elegibilidad tanto para la
Parte A de Medicare como para la Parte B de Medicare. Para la mayoría de los afiliados de
Presbyterian Dual Plus, Medicaid paga su prima de la Parte A (si no califica para ello
automáticamente) y su prima de la Parte B. Si Medicaid no paga sus primas de Medicare, usted
debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 17
Capítulo 1. Introducción para afiliados
Otras personas pagan una suma adicional para la Parte D debido a sus ingresos anuales; esta se
conoce como suma de ajuste mensual conforme a los ingresos, también conocida como IRMAA
(por sus siglas en inglés). Si sus ingresos son mayores a $85,000 por persona (o para personas
casadas que presentan sus ingresos por separado), o de $170,000 o más por matrimonio, debe
pagar una suma adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su
cobertura de la Parte D de Medicare.
• Si debe pagar una suma adicional, el Seguro Social, no su plan Medicare, le enviará una
carta en la que le indique cuál es esa suma adicional. Si pasó por una situación que
cambió su vida y ocasionó que su ingreso bajara, puede pedir al Seguro Social que
reconsidere su decisión.
• Si debe pagar una suma adicional y no lo hace, se cancelará su inscripción al plan.
• También puede visitar http://www.medicare.gov o llamar al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048. O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213.
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
Su copia de Medicare y usted 2019 incluye información sobre estas primas en la sección titulada
Costos de Medicare para 2019. Todas las personas con Medicare reciben una copia anual de
Medicare y usted en otoño. Los nuevos afiliados de Medicare la reciben en un lapso de un mes
después de haberse inscrito. También puede descargar una copia de Medicare y usted 2019 del
sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa llamando
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 4.2 Existen varios medios de pago de su prima del plan
En caso de que deba pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D, puede hacerlo de
cuatro (4) maneras. Puede cambiar su forma de pago llamando al Centro de Servicio al Cliente
(los números telefónicos se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).
Si decide cambiar la forma en que paga la penalidad por inscripción tardía de la Parte D, puede
llevar hasta tres meses para que su nuevo método de pago entre en vigor. Mientras esté
procesando su solicitud para una nueva forma de pago, usted será responsable de asegurarse de
que la prima de su plan se pague a tiempo.
Opción 1: Puede pagar con cheque, giro postal o en efectivo
Si desea pagar con cheque o giro postal, recibirá una factura por el pago de su multa. Le
enviaremos una factura el día 14 del mes anterior al mes de cobertura. Por ejemplo, recibirá la
factura el 14 de enero para la prima y/o multa de febrero. Debemos recibir su pago el último día
del mes anterior al mes de cobertura o antes. Incluya el cupón de su resumen de cuenta mensual
para garantizar que su pago se haya contabilizado de forma rápida y precisa. Nuestro plan no
acepta cheques posfechados.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 18
Capítulo 1. Introducción para afiliados
Si no incluye el cupón de su resumen de cuenta mensual, escriba su número de identificación de
afiliado de Presbyterian Dual Plus (HMO SNP) en su cheque o giro postal personal. Si el pago es
para dos afiliados, se deben escribir ambos números de identificación de afiliado de Presbyterian
Dual Plus (HMO SNP) en el cheque o giro postal, y la cantidad destinada a cada uno para evitar
retrasos en el procesamiento. Si alguien está pagando la prima del plan por usted, asegúrese de
que su nombre y número de identificación de afiliado estén escritos en su cheque.
Su pago debe ser pagadero a nombre de Presbyterian Network, Inc. y debe enviarse por correo a
la siguiente dirección:
Presbyterian Network, Inc.
P.O. Box 911594
Denver, CO 80291-1594
Si paga con cheque y este se rechaza por fondos insuficientes, le enviaremos una carta a
principios del mes siguiente informándole que se venció su prima y/o multa.
• En la carta, se le notificará que tiene 60 días para efectuar el pago. Si no recibimos el
pago por el cheque con fondos insuficientes después de la primera notificación,
recibirá una segunda notificación.
• En la segunda notificación, se le avisará que le restan 30 días para realizar el pago
completo o su cobertura se cancelará. Si no ha pagado al final del período de gracia
de 60 días, le enviaremos una notificación para informarle que se ha cancelado su
inscripción por falta de pago de la prima y/o multa por inscripción tardía en la
Parte D.
No envíe efectivo por correo postal.
Si lo prefiere, también puede entregar en persona el pago con cheque, giro postal o en efectivo a
nuestras oficinas, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Nuestra dirección es:
The Rev. Hugh Cooper Administrative Center
9521 San Mateo Blvd, NE
Albuquerque, NM 87113
Llame a servicio al cliente si extravió su factura. (Los números de teléfono están en la cubierta
posterior de este cuadernillo).
Opción 2: Puede solicitar que la multa se cargue automáticamente a su cuenta bancaria o tarjeta de crédito
Si opta por pagar la prima del plan y/o la multa por inscripción tardía en la Parte D de manera
automática, la prima mensual del plan y/o la multa se cargarán automáticamente a su cuenta de
cheques o de ahorros, o se cargará directamente a su tarjeta de crédito o débito. Este método de
pago es una opción segura y cómoda, y no tiene ningún cargo adicional. Usar el plan de pago
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 19
Capítulo 1. Introducción para afiliados
automático le da la paz mental de saber que su pago nunca se retrasará y que se realizará incluso
si está lejos de casa. La transacción aparecerá en su resumen de cuenta bancaria o tarjeta de
crédito mensual, que sirve como registro permanente de pago.
• Los fondos se retiran de su cuenta de cheques o de ahorros, o se cargan directamente a su
tarjeta de crédito o débito de forma automática el día 25 del mes de cobertura (por
ejemplo, las primas de enero se retiran el 25 de enero).
Para elegir la opción 2 o para cambiar la información de la cuenta o de la tarjeta de crédito, llame
a servicio al cliente. Servicio al cliente puede configurar el giro bancario automático de su multa
por inscripción tardía en la Parte D; a través de una llamada telefónica o se le puede enviar por
correo una "Forma de opción de pago de la prima" a solicitud. (Los números de teléfono del
centro de servicio al cliente se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).
Opción 3: Puede hacer un pago único con tarjeta de crédito por teléfono o en línea
También puede pagar su prima y/o multa por inscripción tardía en la Parte D por teléfono o en
línea con su tarjeta de crédito, Visa, MasterCard o Discover. Póngase en contacto con el Centro
de Servicio al Cliente de Presbyterian para hacer un pago único con tarjeta de crédito por
teléfono. No necesita hablar con un representante del Centro de Servicio al Cliente para utilizar
esta opción. Para su comodidad, a la hora de llamar, escuche el mensaje, presione 1 (realizar un
pago de la prima) y siga las instrucciones.
Nota: El uso de esta opción no establece pagos recurrentes. Si desea configurar los pagos
automáticos, consulte la opción 2 que se menciona arriba. Para hacer un pago en línea por única
vez, visite www.phs.org y seleccione “Pay my Bill” (“Pagar mi factura”).
Opción 4: Puede cargar la multa por inscripción tardía en la Parte D a su cheque mensual del Seguro Social
Se le puede deducir la prima del plan o la multa por inscripción tardía en la Parte D de su cheque
mensual del Seguro Social. Llame a servicio al cliente para obtener más información sobre cómo
pagar su prima del plan o la multa por inscripción tardía en la Parte D de esta forma. Con gusto,
le ayudaremos a arreglar este asunto. (Los números de teléfono del Centro de Servicio al Cliente
se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).
Qué debe hacer si se le dificulta pagar la multa por inscripción tardía en la Parte D
La multa por inscripción tardía en la Parte D vence antes del último día del mes de cobertura. Si
no recibimos el pago de multa de inscripción tardía en la Parte D antes del último día del mes, le
enviaremos una notificación para informarle que la membresía de su plan se cancelará si no
recibimos su multa por inscripción tardía en la Parte D dentro de 60 días.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 20
Capítulo 1. Introducción para afiliados
En caso de que se le exija el pago de una multa por inscripción tardía en la Parte D, debe hacerlo
para mantener su cobertura de medicamentos controlados.
Si tiene dificultades para pagar a tiempo su multa de inscripción tardía en la Parte D,
comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente para ver si podemos dirigirlo a programas que
le ayuden con la multa de inscripción tardía en la Parte D. (Los números de teléfono del Centro
de Servicio al Cliente se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).
Si cancelamos su membresía por falta de pago de la multa de inscripción tardía en la Parte D,
tendrá cobertura de salud a través de Original Medicare. Siempre y cuando esté recibiendo
"Ayuda Adicional" con los costos de sus medicamentos controlados, usted continuará teniendo
cobertura de medicamentos de la Parte D. Medicare le inscribirá en un nuevo plan de
medicamentos controlados para su cobertura de la Parte D.
En el momento en que cancelamos su membresía, posiblemente usted nos siga debiendo la multa
que no ha pagado. Tenemos derecho a realizar la cobranza de la multa que nos adeuda. En el
futuro, si desea inscribirse nuevamente en nuestro plan (u otro plan que nosotros ofrezcamos),
tendrá que pagar la suma que adeuda para poder hacerlo.
Si considera que hemos cometido un error al finalizar su membresía, tiene derecho a solicitarnos
que reconsideremos esta decisión presentando una queja. En la Sección 11 del Capítulo 9 de este
cuadernillo, encontrará información sobre cómo presentar una queja. Si usted ha tenido una
emergencia de fuerza mayor que le impidió pagar sus multas en el período de gracia, puede
pedirnos que reconsideremos esta decisión llamando a servicio al cliente al (505) 923-7675 o al
1-855-465-7737 (TTY 711). Del 1 de octubre al 31 de marzo, estamos disponibles los siete días
de la semana de 8 a. m. a 8 p. m. Del 1 de abril al 30 de septiembre, estamos disponibles de
lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. (excepto días festivos). Debe hacer la solicitud a más tardar
60 días después de la fecha de terminación de su membresía.
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?
No. No se nos permite cambiar la suma que cobramos por la prima mensual del plan durante el
año. Si la prima mensual del plan cambia para el año siguiente, le informaremos en septiembre y
entrará en vigor el 1 de enero.
Sin embargo, en algunos casos, es posible que deba comenzar a pagar una multa por inscripción
tardía o, en algún momento, puede dejar de pagarla. (La multa por inscripción tardía podría
aplicarse si usted tuviese un período ininterrumpido de 63 días o más sin cobertura "acreditable"
de medicamentos controlados). Esto podría pasar si usted se volviese elegible para el programa
Extra Help (Ayuda Adicional) o si perdiese su elegibilidad para dicho programa durante el año:
• Si actualmente paga la multa por inscripción tardía en la Parte D y se vuelve elegible para
“Ayuda Adicional” en el transcurso del año, estaría en condiciones de dejar de pagar su
multa.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 21
Capítulo 1. Introducción para afiliados
• Si pierde su subsidio de bajos ingresos (“Ayuda Adicional”), estará sujeto a la multa por
inscripción tardía en la Parte D si ha estado sin cobertura acreditable de medicamentos
controlados por 63 días o más.
Puede obtener más información sobre el programa “Ayuda Adicional” en la Sección 7 del
Capítulo 2.
SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan
Sección 5.1 Cómo puede ayudar a asegurar de que la información que tenemos acerca de usted es correcta
Su registro de membresía contiene información de su forma de inscripción e incluye su dirección
y número de teléfono. Indica la cobertura de su plan específico, incluyendo su médico de
atención primaria (PCP).
Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan tener
información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su expediente de
membresía para conocer la cobertura de los servicios y medicamentos, y las sumas de
costos compartidos que le corresponden. Por esto, es muy importante que nos ayude a
mantener actualizada su información.
Infórmenos sobre estos cambios:
• Cambios de nombre, dirección o número de teléfono.
• Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (como la de su
empleador, la del empleador de su cónyuge, la indemnización al trabajador o Medicaid).
• Si tiene algún reclamo por responsabilidad civil, como reclamos por un accidente
automovilístico.
• Si ingresó en un hogar de ancianos.
• Si recibe atención en un hospital o en una sala de emergencias fuera del área o fuera
de la red.
• Si cambia la persona responsable designada por usted (como un cuidador).
• Si participa en un estudio de investigación clínica.
Si cualquier parte de esta información cambia, infórmelo llamando al Centro de Servicio al
Cliente (los números de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).
También es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia su dirección
de correo. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del Seguro Social
en la Sección 5 del Capítulo 2.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 22
Capítulo 1. Introducción para afiliados
Vuelva a leer la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que usted tenga
Medicare requiere que recopilemos información de usted sobre cualquier otra cobertura de
seguro médico o de medicamentos que tenga. Eso se debe a que debemos coordinar sus
beneficios conforme a nuestro plan con cualquier otra cobertura que usted tenga. (Para obtener
información adicional sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro,
consulte la Sección 7 de este capítulo).
Una vez al año, le enviaremos una carta que enumera cualquier otra cobertura de seguro médico
o de medicamentos de la que nosotros tengamos conocimiento. Vuelva a leer detenidamente esta
información. Si es correcta, no necesita hacer nada. Si es incorrecta, o si tiene otra cobertura que
no aparece en la lista, llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de
teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal
Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida
Las leyes estatales y federales protegen la privacidad de su expediente médico, así como la
información médica personal. Protegemos su información médica personal, según lo requieren
estas leyes.
Para obtener mayor información sobre cómo proteger su información médica personal, consulte
el Capítulo 8, Sección 1.4, de este cuadernillo.
SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros médicos con nuestro plan
Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando tiene un seguro médico adicional?
Cuando tiene otro seguro (como una cobertura médica colectiva del empleador), hay reglas
establecidas por Medicare que determinan si nuestro plan o el otro seguro paga primero.
El seguro que paga primero se denomina el “pagador primario” y paga hasta los límites de su
cobertura. El que paga segundo, denominado el “pagador secundario”, solo paga en caso de que
haya costos no cubiertos por la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no
pague todos los costos no cubiertos.
Estas reglas se aplican para las coberturas de planes de salud grupales de sindicatos o
empleadores:
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 23
Capítulo 1. Introducción para afiliados
• Si usted cuenta con una cobertura de jubilado, Medicare paga primero.
• Si la cobertura de su plan de salud grupal está basada en su empleo actual o en el
de un familiar, el responsable de pagar primero depende de su edad, de la cantidad de
empleados y de si tiene Medicare por edad, discapacidad o insuficiencia renal en etapa
terminal (ESRD):
o Si es menor de 65 años, está discapacitado y su familiar o usted todavía trabajan,
el plan de salud de grupo pagará primero si el empleador tiene 100 empleados o
más, o si al menos un empleador de un plan de múltiples empleadores tiene más
de 100 empleados.
o Si es mayor de 65 años y usted o su cónyuge siguen trabajando, el plan de salud
de grupo pagará primero si el empleador tiene 20 empleados o más, o si al menos
un empleador de un plan de múltiples empleadores tiene más de 20 empleados.
• Si usted cuenta con Medicare debido a la ESRD, su plan de salud de grupo será el
pagador primario los primeros 30 meses después de que se haya vuelto elegible para
Medicare.
Estos tipos de cobertura usualmente pagan primero servicios relacionados con cada tipo:
• seguro sin determinación de culpabilidad (incluye seguro de automóvil)
• responsabilidad (incluido el seguro automotriz)
• beneficios por neumoconiosis
• compensación por accidentes de trabajo
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero los servicios cubiertos por Medicare. Solo lo hacen
después de que Medicare y/o los planes de salud de grupos del empleador hayan pagado.
Si usted tiene otro seguro, dígaselo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene alguna pregunta
sobre quién paga primero, o si necesita actualizar la información sobre su otro seguro, llame al
Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la
cubierta posterior de este cuadernillo). Es posible que tenga que proporcionar su número de
identificación como afiliado del plan a sus otros aseguradores (una vez que haya confirmado su
identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.
CAPÍTULO 2
Números telefónicos y recursos importantes
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 25
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
SECCIÓN 1 Contactos del plan Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) (cómo ponerse en contacto con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian en el plan) ................................................................... 26
SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare) ................................................. 42
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) ................................................................................ 44
SECCIÓN 4 Organización de Mejoramiento de la Calidad (pagada por Medicare para controlar la calidad de la atención brindada a los beneficiarios de Medicare) ........................................................ 45
SECCIÓN 5 Seguro Social ................................................................................... 46
SECCIÓN 6 Centennial Care (Medicaid) (un programa estatal y federal conjunto que brinda asistencia económica para los costos médicos a personas con ingresos y recursos limitados) ............. 47
SECCIÓN 7 Información sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos controlados ........................................... 49
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario ................ 53
SECCIÓN 9 ¿Tiene algún “seguro grupal” o algún otro seguro médico de su empleador? ............................................................................. 54
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 26
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
SECCIÓN 1 Contactos del plan Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) (cómo ponerse en contacto con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian en el plan)
Cómo comunicarse con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian
Para solicitar asistencia en temas de reclamos, facturación o preguntas sobre la tarjeta del
miembro, llame o escriba al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian del plan Presbyterian
Dual Plan (HMO SNP). Con gusto, le atenderemos.
Método Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian: Información de
contacto
POR TELÉFONO (505) 923-7675; sin costo 1-855-465-7737. Las llamadas a este número
son gratuitas.
El horario es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. Si usted
llama del 1 de abril al 30 de septiembre, el horario es de 8 a. m. a
8 p. m., de lunes a viernes (excepto días festivos).
Después de ese horario, se encuentra a su disposición un servicio
automatizado de mensajería por voz. Si deja un mensaje, incluya su
nombre, número de teléfono y la hora a la que llamó. Un representante
de servicio al cliente le devolverá la llamada a más tardar un día hábil
después de que haya dejado el mensaje.
También contamos con servicios de intérprete para otros idiomas
gratuitos disponibles para quienes no hablen inglés.
TTY 711. Las llamadas a este número son gratuitas.
Este número requiere de equipo telefónico especial y es únicamente para
aquellas personas que tienen dificultades para oír o hablar.
Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la
semana. Si usted llama del 1 de abril al 30 de septiembre, el horario es
de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (excepto días festivos).
FAX (505) 923-5124
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 27
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
Método Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian: Información de
contacto
ESCRIBA Presbyterian Dual Plus (HMO SNP)
P.O. Box 27489
Albuquerque, NM 87125-7489
Correo electrónico: [email protected]
Incluya su nombre y apellido, fecha de nacimiento, una dirección,
números de teléfono de contacto y los detalles de su consulta. Los
afiliados de Presbyterian también deben incluir su número de
identificación de afiliado, si lo tienen.
SITIO WEB www.phs.org/Medicare
Puede enviar una consulta a Servicio al Cliente haciendo clic en el enlace
Contact Us de nuestro sitio web.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 28
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
Cómo contactarnos para preguntar sobre una decisión de cobertura referente a su atención médica
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, o
sobre la suma que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más información sobre
cómo solicitar decisiones de cobertura sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9
(Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).
Nos puede llamar si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisiones de cobertura.
Método Decisiones de cobertura de atención médica: Información de
contacto
POR TELÉFONO (505) 923-7675; sin costo 1-855-465-7737. Las llamadas a este número
son gratuitas.
El horario es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.
Del 1 de abril al 30 de septiembre, el horario es de 8 a. m. a 8 p. m.,
de lunes a viernes (excepto días festivos).
Después de ese horario, se encuentra a su disposición un servicio
automatizado de mensajería por voz. Si deja un mensaje, incluya su
nombre, número de teléfono y la hora a la que llamó. Un representante
de servicio al cliente le devolverá la llamada a más tardar un día hábil
después de que haya dejado el mensaje.
También contamos con servicios de intérprete para otros idiomas
gratuitos disponibles para quienes no hablen inglés.
TTY 711. Las llamadas a este número son gratuitas.
Este número requiere de equipo telefónico especial y es únicamente para
aquellas personas que tienen dificultades para oír o hablar.
El horario es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.
Del 1 de abril al 30 de septiembre, el horario es de 8 a. m. a 8 p. m.,
de lunes a viernes (excepto días festivos).
FAX (505) 923-5124
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 29
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
Método Decisiones de cobertura de atención médica: Información de
contacto
ESCRIBA Presbyterian Dual Plus (HMO SNP)
P.O. Box 27489
Albuquerque, NM 87125-7489
Correo electrónico: [email protected]
Incluya su nombre y apellido, fecha de nacimiento, una dirección,
números de teléfono de contacto y los detalles de su consulta.
Los afiliados de Presbyterian también deben incluir su número de
identificación de afiliado, si lo tienen.
SITIO WEB www.phs.org/Medicare
Puede enviar una consulta a Servicio al Cliente haciendo clic en el enlace
Contact Us de nuestro sitio web.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 30
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica
Una apelación es una manera formal de solicitarnos que evaluemos y cambiemos una
decisión de cobertura que hayamos tomado. Para obtener más información sobre cómo
presentar una apelación sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene
un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).
Método Apelaciones por atención médica: Información de contacto
POR TELÉFONO (505) 923-7675; sin costo 1-855-465-7737. Las llamadas a este número
son gratuitas.
El horario es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.
Del 1 de abril al 30 de septiembre, el horario es de 8 a. m. a 8 p. m.,
de lunes a viernes (excepto días festivos).
Después de ese horario, se encuentra a su disposición un servicio
automatizado de mensajería por voz. Si deja un mensaje, incluya su
nombre, número de teléfono y la hora a la que llamó. Un representante
de servicio al cliente le devolverá la llamada a más tardar un día hábil
después de que haya dejado el mensaje.
También contamos con servicios de intérprete para otros idiomas
gratuitos disponibles para quienes no hablen inglés.
TTY 711. Las llamadas a este número son gratuitas.
Este número requiere de equipo telefónico especial y es únicamente para
aquellas personas que tienen dificultades para oír o hablar.
El horario es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.
Del 1 de abril al 30 de septiembre, el horario es de 8 a. m. a 8 p. m.,
de lunes a viernes (excepto días festivos).
FAX (505) 923-5124
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 31
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
Método Apelaciones por atención médica: Información de contacto
ESCRIBA Presbyterian Dual Plus (HMO SNP)
P.O. Box 27489
Albuquerque, NM 87125-7489
Correo electrónico: [email protected]
Incluya su nombre y apellido, fecha de nacimiento, una dirección
y números de teléfono de contacto, y los detalles de su consulta.
Los afiliados de Presbyterian también deben incluir su número de
identificación de afiliado, si lo tienen.
SITIO WEB www.phs.org/Medicare
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 32
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja sobre su atención médica
Puede presentar una queja de alguno de los proveedores de nuestra red o de nosotros,
incluyendo de la calidad de su atención. Este tipo de queja no involucra disputas sobre la
cobertura o el pago. (Si su problema es acerca de la cobertura o el pago del plan, debe
consultar la sección anterior acerca de cómo presentar una apelación). Para obtener mayor
información acerca de cómo presentar una queja de su atención médica, consulte el Capítulo
9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Método Quejas por atención médica: Información de contacto
POR TELÉFONO (505) 923-7675; sin costo 1-855-465-7737. Las llamadas a este número
son gratuitas.
El horario es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.
Del 1 de abril al 30 de septiembre, el horario es de 8 a. m. a 8 p. m.,
de lunes a viernes (excepto días festivos).
Después de ese horario, se encuentra a su disposición un servicio
automatizado de mensajería por voz. Si deja un mensaje, incluya su
nombre, número de teléfono y la hora a la que llamó. Un representante
de servicio al cliente le devolverá la llamada a más tardar un día hábil
después de que haya dejado el mensaje.
También contamos con servicios de intérprete para otros idiomas
gratuitos disponibles para quienes no hablen inglés.
TTY 711. Las llamadas a este número son gratuitas.
Este número requiere de equipo telefónico especial y es únicamente para
aquellas personas que tienen dificultades para oír o hablar.
El horario es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.
Del 1 de abril al 30 de septiembre, el horario es de 8 a. m. a 8 p. m.,
de lunes a viernes (excepto días festivos).
FAX (505) 923-5124
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 33
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
Método Quejas por atención médica: Información de contacto
ESCRIBA Presbyterian Dual Plus (HMO SNP)
P.O. Box 27489
Albuquerque, NM 87125-7489
Correo electrónico: [email protected]
Incluya su nombre y apellido, fecha de nacimiento, una dirección y
números de teléfono de contacto, y los detalles de su consulta. Los
afiliados de Presbyterian también deben incluir su número de
identificación de afiliado, si lo tienen.
SITIO WEB DE
MEDICARE
Puede presentar una queja de nuestro plan directamente con Medicare.
Para presentar una queja en línea con Medicare, ingrese a
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 34
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
Cómo comunicarse con nosotros cuando solicite una decisión de cobertura sobre sus medicamentos controlados de la Parte D
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y
cobertura o sobre la suma que pagaremos por los medicamentos recetados cubiertos por el
beneficio de la Parte D incluido en el plan. Para obtener más información sobre la solicitud
de decisiones de cobertura de sus medicamentos controlados de la Parte D, consulte el
Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas]).
Método Decisiones de cobertura por medicamentos controlados de la Parte
D: Información de contacto
POR TELÉFONO (505) 923-7675; sin costo 1-855-465-7737. Las llamadas a este número
son gratuitas.
El horario es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.
Del 1 de abril al 30 de septiembre, el horario es de 8 a. m. a 8 p. m.,
de lunes a viernes (excepto días festivos).
Después de ese horario, se encuentra a su disposición un servicio
automatizado de mensajería por voz. Si deja un mensaje, incluya su
nombre, número de teléfono y la hora a la que llamó. Un representante
de servicio al cliente le devolverá la llamada a más tardar un día hábil
después de que haya dejado el mensaje.
También contamos con servicios de intérprete para otros idiomas
gratuitos disponibles para quienes no hablen inglés.
TTY 711. Las llamadas a este número son gratuitas.
Este número requiere de equipo telefónico especial y es únicamente para
aquellas personas que tienen dificultades para oír o hablar.
El horario es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.
Del 1 de abril al 30 de septiembre, el horario es de 8 a. m. a 8 p. m.,
de lunes a viernes (excepto días festivos).
FAX (505) 923-5124
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 35
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
Método Decisiones de cobertura por medicamentos controlados de la Parte
D: Información de contacto
ESCRIBA Presbyterian Dual Plus (HMO SNP)
P.O. Box 27489
Albuquerque, NM 87125-7489
Correo electrónico: [email protected]
Incluya su nombre y apellido, fecha de nacimiento, una dirección y
números de teléfono de contacto, y los detalles de su consulta. Los
afiliados de Presbyterian también deben incluir su número de
identificación de afiliado, si lo tienen.
SITIO WEB www.phs.org/Medicare
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 36
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
Cómo comunicarse con nosotros para hacer una apelación sobre sus medicamentos controlados de la Parte D
Una apelación es una manera formal de solicitarnos que evaluemos y cambiemos una
decisión de cobertura que hayamos tomado. Para obtener más información sobre cómo
presentar una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el
Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas]).
Método Apelaciones por medicamentos controlados de la Parte D:
Información de contacto
POR TELÉFONO (505) 923-7675; sin costo 1-855-465-7737. Las llamadas a este número
son gratuitas.
El horario es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.
Del 1 de abril al 30 de septiembre, el horario es de 8 a. m. a 8 p. m.,
de lunes a viernes (excepto días festivos).
Después de ese horario, se encuentra a su disposición un servicio
automatizado de mensajería por voz. Si deja un mensaje, incluya su
nombre, número de teléfono y la hora a la que llamó. Un representante
de servicio al cliente le devolverá la llamada a más tardar un día hábil
después de que haya dejado el mensaje.
También contamos con servicios de intérprete para otros idiomas
gratuitos disponibles para quienes no hablen inglés.
TTY 711. Las llamadas a este número son gratuitas.
Este número requiere de equipo telefónico especial y es únicamente para
aquellas personas que tienen dificultades para oír o hablar.
El horario es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.
Del 1 de abril al 30 de septiembre, el horario es de 8 a. m. a 8 p. m.,
de lunes a viernes (excepto días festivos).
FAX (505) 923-5124
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Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
Método Apelaciones por medicamentos controlados de la Parte D:
Información de contacto
ESCRIBA Presbyterian Dual Plus (HMO SNP)
P.O. Box 27489
Albuquerque, NM 87125-7489
Correo electrónico: [email protected]
Incluya su nombre y apellido, fecha de nacimiento, una dirección y
números de teléfono de contacto, y los detalles de su consulta. Los
afiliados de Presbyterian también deben incluir su número de
identificación de afiliado, si lo tienen.
SITIO WEB www.phs.org/Medicare
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Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre sus medicamentos controlados de la Parte D
Puede presentar una queja de nosotros o de alguna de las farmacias de nuestra red, incluida
una queja acerca de la calidad de su atención. Este tipo de queja no involucra disputas sobre
la cobertura o el pago. (Si su problema es acerca de la cobertura del plan o sobre el pago,
debe consultar la sección anterior acerca de cómo presentar una apelación). Para obtener
mayor información acerca de cómo presentar una queja sobre sus medicamentos controlados
de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones
de cobertura, apelaciones, quejas)).
Método Quejas de los medicamentos controlados de la Parte D: Información
de contacto
POR TELÉFONO (505) 923-7675; sin costo 1-855-465-7737. Las llamadas a este número
son gratuitas.
El horario es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.
Del 1 de abril al 30 de septiembre, el horario es de 8 a. m. a 8 p. m.,
de lunes a viernes (excepto días festivos).
Después de ese horario, se encuentra a su disposición un servicio
automatizado de mensajería por voz. Si deja un mensaje, incluya su
nombre, número de teléfono y la hora a la que llamó. Un representante
de servicio al cliente le devolverá la llamada a más tardar un día hábil
después de que haya dejado el mensaje.
También contamos con servicios de intérprete para otros idiomas
gratuitos disponibles para quienes no hablen inglés.
TTY 711. Las llamadas a este número son gratuitas.
Este número requiere de equipo telefónico especial y es únicamente para
aquellas personas que tienen dificultades para oír o hablar.
El horario es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.
Del 1 de abril al 30 de septiembre, el horario es de 8 a. m. a 8 p. m.,
de lunes a viernes (excepto días festivos).
FAX (505) 923-5124
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Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
Método Quejas de los medicamentos controlados de la Parte D: Información
de contacto
ESCRIBA Presbyterian Dual Plus (HMO SNP)
P.O. Box 27489
Albuquerque, NM 87125-7489
Correo electrónico: [email protected]
Incluya su nombre y apellido, fecha de nacimiento, una dirección y
números de teléfono de contacto, y los detalles de su consulta. Los
afiliados de Presbyterian también deben incluir su número de
identificación de afiliado, si lo tienen.
SITIO WEB DE
MEDICARE
Puede presentar una queja de nuestro plan directamente con Medicare.
Para presentar una queja en línea con Medicare, ingrese a
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
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Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
A dónde enviar una solicitud pidiéndonos el pago de nuestra parte del costo compartido por atención médica o por un medicamento que usted haya recibido
Para obtener más información sobre situaciones en las que tal vez necesite pedirnos que
reembolsemos o paguemos una factura que ha recibido de un proveedor, consulte el
Capítulo 7 (Cómo solicitar el pago de nuestra parte de una factura que usted haya recibido
por servicios médicos o medicamentos cubiertos).
Tenga en cuenta: Si usted nos envía una solicitud de pago y nosotros rechazamos cualquier
parte de dicha solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9
(Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas])
para obtener más información.
Método Solicitud de pago: Información de contacto
POR TELÉFONO (505) 923-7675; sin costo 1-855-465-7737. Las llamadas a este número
son gratuitas.
El horario es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.
Del 1 de abril al 30 de septiembre, el horario es de 8 a. m. a 8 p. m.,
de lunes a viernes (excepto días festivos).
Después de ese horario, se encuentra a su disposición un servicio
automatizado de mensajería por voz. Si deja un mensaje, incluya su
nombre, número de teléfono y la hora a la que llamó. Un representante de
servicio al cliente le devolverá la llamada a más tardar un día hábil
después de que haya dejado el mensaje.
También contamos con servicios de intérprete para otros idiomas
gratuitos disponibles para quienes no hablen inglés.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 41
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
Método Solicitud de pago: Información de contacto
TTY 711. Las llamadas a este número son gratuitas.
Este número requiere de equipo telefónico especial y es únicamente para
aquellas personas que tienen dificultades para oír o hablar.
El horario es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.
Del 1 de abril al 30 de septiembre, el horario es de 8 a. m. a 8 p. m.,
de lunes a viernes (excepto días festivos).
FAX (505) 923-5124
ESCRIBA Presbyterian Dual Plus (HMO SNP)
P.O. Box 27489
Albuquerque, NM 87125-7489
Correo electrónico: [email protected]
Incluya su nombre y apellido, fecha de nacimiento, una dirección y
números de teléfono de contacto, y los detalles de su consulta.
Los afiliados de Presbyterian también deben incluir su número de
identificación de afiliado, si lo tienen.
SITIO WEB www.phs.org/Medicare
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 42
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
SECCIÓN 2 Medicare (Cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare)
Medicare es el programa federal de seguro médico para personas mayores de 65 años, para
ciertas personas menores de 65 años con discapacidad y para personas con insuficiencia renal en
etapa terminal (insuficiencia renal permanente que necesita de diálisis o trasplante de riñón).
La agencia federal a cargo de Medicare está compuesta por los Centros de Servicios de Medicare
y Medicaid (a veces denominados “CMS”, por sus siglas en inglés). Esta agencia tiene contrato
con las Organizaciones de Medicare Advantage, incluida la nuestra.
Método Medicare: Información de contacto
POR
TELÉFONO
1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227
Las llamadas a este número son gratuitas.
Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
TTY 1-877-486-2048. Las llamadas a este número son gratuitas.
Este número requiere de equipo telefónico especial y es únicamente para
aquellas personas que tienen dificultades para oír o hablar.
SITIO WEB https://www.medicare.gov
Este es el sitio web oficial gubernamental para Medicare. En este, se brinda
información actualizada y temas actuales de Medicare. También se proporciona
información sobre hospitales, residencias para ancianos, médicos, agencias de
atención médica domiciliaria y centros para diálisis. Se incluyen cuadernillos
que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede
encontrar los contactos de Medicare de su estado.
El sitio web de Medicare también cuenta con información detallada acerca de
su elegibilidad y opciones de inscripción en Medicare con las siguientes
herramientas:
• Herramientas de elegibilidad de Medicare: Proporciona información
sobre el estado de elegibilidad.
• Buscador de planes Medicare: Proporciona información
personalizada acerca de los planes de Medicare disponibles para
medicamentos controlados, planes de salud Medicare y pólizas
Medigap (seguro complementario Medicare) en su área. Estas
herramientas proporcionan un estimado de cuáles podrían ser sus costos
de desembolso directo en distintos planes de Medicare.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 43
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
Método Medicare: Información de contacto
SITIO WEB
(continuación)
También puede usar el sitio web para informar a Medicare sobre cualquier
queja que tenga de nuestro plan:
• Informe a Medicare sobre su queja: Puede presentar una queja de
nuestro plan directamente con Medicare. Para enviar una queja a
Medicare, vaya a
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare
toma sus quejas en serio y utilizará esta información para ayudar a
mejorar la calidad del programa Medicare.
Si no tiene una computadora, le pueden ayudar a visitar este sitio web en la
biblioteca local o en el centro de ancianos. También puede llamar a Medicare e
indicar qué información está buscando. Ellos encontrarán la información en el
sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al 1-800-
MEDICARE [1-800-633-4227] las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 44
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico (SHIP, por sus siglas en inglés) es un
programa gubernamental con asesores capacitados en cada estado. En Nuevo México, el SHIP se
denomina Departamento de Servicios para Adultos Mayores y a Largo Plazo.
El Departamento de Servicios para Adultos Mayores y a Largo Plazo de Nuevo México es
independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni con ningún plan de
salud). Es un programa estatal que obtiene fondos del gobierno federal para ofrecer asesoría local
gratuita sobre seguros médicos a los beneficiarios de Medicare.
Los asesores del Departamento de Servicios para Adultos Mayores y a Largo Plazo de Nuevo
México pueden ayudarlo si tiene problemas o desea hacer preguntas acerca de Medicare.
Le pueden ayudar a entender sus derechos de Medicare, a presentar quejas sobre su atención o
tratamiento médicos y a solucionar problemas con sus facturas de Medicare. Los asesores del
Departamento para Adultos Mayores y a Largo Plazo de Nuevo México pueden ayudarle a
entender las opciones de planes de Medicare y responder preguntas sobre el cambio de planes.
Método Departamento para Adultos Mayores y Servicios a Largo Plazo de
Nuevo México: Información de contacto
POR TELÉFONO 1-800-432-2080. Las llamadas a este número son gratuitas.
TTY (505) 476-4937. Las llamadas a este número no son gratuitas.
Este número requiere de equipo telefónico especial y es únicamente para
aquellas personas que tienen dificultades para oír o hablar.
ESCRIBA New Mexico Aging and Long-Term Services Department
P.O. Box 27118
Santa Fe, NM 87502-7118
SITIO WEB www.nmaging.state.nm.us
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 45
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
SECCIÓN 4 Organización de Mejoramiento de la Calidad (pagada por Medicare para controlar la calidad de la atención brindada a los beneficiarios de Medicare)
Existe una Organización de Mejoramiento de la Calidad para prestar servicios a los beneficiarios
de Medicare en cada estado. En Nuevo México, la Organización de Mejoramiento de la Calidad
se denomina KEPRO.
KEPRO cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica pagados por
el gobierno federal. Esta organización es pagada por Medicare para comprobar y ayudar a
mejorar la calidad de la atención que reciben las personas con Medicare. KEPRO es una
organización independiente. No está relacionada con nuestro plan.
Debe comunicarse con KEPRO en cualquiera de estas situaciones:
• Si tiene una queja de la calidad de la atención que ha recibido.
• Si piensa que la cobertura de su internación en hospital finalizará demasiado pronto.
• Si cree que la cobertura de sus servicios de atención médica domiciliaria, su atención en
un centro de enfermería especializada o en un centro de rehabilitación integral
ambulatoria (CORF, por sus siglas en inglés) finalizará demasiado pronto.
Método KEPRO (Organización de Mejoramiento de la Calidad de Nuevo
México): Información de contacto
POR TELÉFONO 1-888-315-0636. Las llamadas a este número son gratuitas.
TTY 1-855-843-4776 Las llamadas a este número son gratuitas.
Este número requiere de equipo telefónico especial y es únicamente para
aquellas personas que tienen dificultades para oír o hablar.
ESCRIBA KEPRO
5700 Lombardo Center Dr., Suite 100
Seven Hills, OH 44131
SITIO WEB www.keproqio.com
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 46
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
SECCIÓN 5 Seguro Social
El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y de administrar las inscripciones
para Medicare. Los ciudadanos estadounidenses y los residentes legales permanentes de 65 años
o mayores, o quienes tienen discapacidad o insuficiencia renal en etapa terminal que cumplan
ciertas condiciones, son elegibles para Medicare. Si usted ya recibe cheques del Seguro Social, la
inscripción en Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques del Seguro Social, debe
inscribirse en Medicare. El Seguro Social administra el proceso de inscripción para Medicare.
Para solicitar Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar una oficina local.
El Seguro Social también es responsable de determinar quién debe pagar una suma adicional por
cobertura de sus medicamentos controlados de la Parte D debido a que tienen un mayor ingreso.
Si recibe una carta del Seguro Social en la que se le informa que debe pagar una cantidad
adicional y tiene dudas acerca de la suma, o si su ingreso ha disminuido debido a un cambio en
sus circunstancias de vida, puede llamar al Seguro Social para solicitar una reconsideración.
Si se muda o cambia su dirección postal, es importante que llame al Seguro Social para avisarles.
Método Seguro Social: Información de contacto
POR TELÉFONO 1-800-772-1213
Las llamadas a este número son gratuitas.
Disponible de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m.
Puede usar el servicio de telefonía automatizada del Seguro Social para
obtener información grabada y realizar algunas operaciones las 24 horas
del día.
TTY 1-800-325-0778.
Este número requiere de equipo telefónico especial y es únicamente para
aquellas personas que tienen dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratuitas.
Disponible de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m.
SITIO WEB https://www.ssa.gov
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 47
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
SECCIÓN 6 Centennial Care (Medicaid) (un programa estatal y federal conjunto que brinda asistencia económica para los costos médicos a personas con ingresos y recursos limitados)
Medicaid es un programa conjunto de los gobiernos estatal y federal que brinda asistencia
económica para los costos médicos a personas con ingresos y recursos limitados.
Además, ciertos programas que se ofrecen a través de Medicaid ayudan a las personas a pagar
los costos de Medicare, tales como sus primas. Estos “Programas de Ahorro de Medicare”
ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:
• Beneficiarios Calificados de Medicare (QMB): programa que ayuda a pagar las primas
de la Parte A y de la Parte B de Medicare, así como otros costos compartidos (tales como
deducibles, coaseguro y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles
para los beneficios completos de Medicaid [QMB+]).
• Beneficiarios Específicos de Medicare de Bajos Ingresos (SLMB): programa que
ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son
elegibles para los beneficios completos de Medicaid [SLMB+]).
• Beneficiarios Calificados (QI): programa que ayuda a pagar las primas de la Parte B.
• Trabajadores Discapacitados Elegibles (QDWI): programa que ayuda a pagar las
primas de la Parte A.
Si tiene dudas sobre la asistencia que recibe de Centennial Care (Medicaid), póngase en contacto
con New Mexico Human Services Department Medical Assistance Division (División de
Asistencia Médica del Departamento de Servicios Humanos de Nuevo México). La información
de contacto se encuentra en las siguientes páginas.
Método Departamento de Servicios Humanos de Nuevo México Centennial
Care (Programa de Medicaid de Nuevo México): Información de
contacto
POR TELÉFONO 1-888-997-2583. Las llamadas a este número son gratuitas.
TTY 711
Este número requiere de equipo telefónico especial y es únicamente para
aquellas personas que tienen dificultades para oír o hablar.
ESCRIBA New Mexico Human Services Department
Medical Assistance Division
P.O. Box 2348
Santa Fe, NM 87505-2384
SITIO WEB www.hsd.state.nm.us
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 48
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
Método New Mexico Human Services Department Medical Assistance
Division (para obtener información sobre la elegibilidad): Información
de contacto
POR TELÉFONO 1-888-997-2583. Las llamadas a este número son gratuitas.
TTY 711
Este número requiere de equipo telefónico especial y es únicamente para
aquellas personas que tienen dificultades para oír o hablar.
ESCRIBA New Mexico Human Services Department
Medical Assistance Division
P.O. Box 2348
Santa Fe, NM. 87505-2384
SITIO WEB https://nmmedicaid.acs-inc.com/static/index.htm
El programa New Mexico Ombudsman ayuda a las personas inscritas en Medicaid con
problemas de servicio o facturación. Ellos pueden ayudarle a presentar una queja o apelación con
su plan.
Método Programa New Mexico Ombudsman: Información de contacto
POR TELÉFONO 1-866-451-2901. Las llamadas a este número son gratuitas.
TTY 711
Este número requiere de equipo telefónico especial y es únicamente para
aquellas personas que tienen dificultades para oír o hablar.
ESCRIBA New Mexico Human Services Department
2550 Cerrillos Road
Santa Fe, NM 87505-2384
SITIO WEB www.nmaging.state.nm.us/long_term_ombudsman.aspx
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 49
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
El programa Ombudsman de New Mexico Aging and Long-Term Care ayuda a las personas a
obtener información sobre los asilos de ancianos y a resolver problemas entre los asilos de
ancianos y los residentes o sus familias.
Método Programa New Mexico Ombudsman: Información de contacto
POR TELÉFONO 1-866-451-2901. Las llamadas a este número son gratuitas.
TTY 711. Las llamadas a este número son gratuitas.
Este número requiere de equipo telefónico especial y es únicamente para
aquellas personas que tienen dificultades para oír o hablar.
ESCRIBA New Mexico Aging and Long-Term Services Department
2550 Cerrillos Road
Santa Fe, NM 87505-3260
SITIO WEB www.nmaging.state.nm.us
SECCIÓN 7 Información sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos controlados
Programa de “Ayuda Adicional” de Medicare
Debido a que usted es elegible para Medicaid, usted califica para y está recibiendo “Ayuda
Adicional” de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos controlados. No necesita
hacer nada más para obtener esta "Ayuda Adicional”.
Si tiene preguntas sobre "Ayuda Adicional", llame al:
• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048 (solicitudes), las 24 horas del día, los 7 días de la semana;
• la oficina de Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes de 7 a. m. a 7 p. m. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778, o bien a
• la oficina de Medicaid de su estado (solicitudes). (Consulte la Sección 6 de este capítulo
para obtener la información de contacto).
Si usted cree que está pagando una suma incorrecta de costos compartidos cuando surte su receta
médica en una farmacia, nuestro plan estableció un proceso que le permite solicitar asistencia
para obtener una constancia de su nivel de copago adecuado o, si ya tiene la constancia,
proporcionárnosla.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 50
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
Si usted no está seguro de qué evidencia proporcionarnos, llame a servicio al cliente para pedir
ayuda para obtener la mejor evidencia disponible (BAE, por sus siglas en inglés) y para
proporcionarnos esta evidencia. Frecuentemente, la evidencia es una carta ya sea de la oficina
estatal de Medicaid o del Seguro Social que confirma que usted califica para "Ayuda Adicional".
La evidencia también puede ser un documento emitido por el estado con su información de
elegibilidad asociada. Nuestros representantes de servicio al cliente pueden ayudarle a corregir la
cantidad de su copago.
• Cuando nos contacte, verificaremos si hay alguna discrepancia y/o si podemos resolver la
discrepancia de su ayuda adicional sobre la base de la información a la que tenemos
acceso. En algunos casos, podríamos necesitar solicitarle que nos proporcione
documentos, si los tiene a su disposición. Si no tiene a su disposición los documentos,
intentaremos verificar el estado de su ayuda adicional a través de los canales de
comunicación y de acuerdo con las directrices proporcionadas por los Centros de
Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
• Los documentos enumerados a continuación son válidos para el propósito de establecer el
nivel correcto de ayuda adicional y la fecha de entrada en vigor de personas que son
consideradas elegibles para el Subsidio por Bajos Ingresos (LIS, por sus siglas en inglés).
Cada elemento enumerado a continuación debe mostrar que la persona fue elegible para
Medicaid durante un mes después de junio del año natural previo.
o Una copia de la credencial de beneficiario de Medicaid que incluya el nombre del
beneficiario y la fecha de elegibilidad.
o Si la copia de la credencial de beneficiario de Medicaid no indica la fecha de entrada
en vigor, no será aceptada como forma de BAE.
o Una copia de un documento estatal que confirme el estado vigente de Medicaid.
o Una impresión del documento de inscripción estatal electrónico que muestre el estado
de Medicaid.
o Otro documento proporcionado por el estado mostrando el estado de Medicaid.
o Un informe de contacto que incluya la fecha en que se hizo una llamada de
verificación a la Agencia Estatal de Medicaid y el nombre, título y teléfono del
miembro del personal estatal que verificó el estado de Medicaid.
o Una remisión de un centro de cuidado a largo plazo que muestre el pago de Medicaid
por un mes natural completo para esa persona.
o Una copia de un documento estatal que confirme el pago de Medicaid al centro por
un mes natural completo a nombre de la persona.
o Una impresión de la pantalla de un sistema estatal de Medicaid que muestre el estado
institucional de la persona con base en una estancia de al menos un mes natural
completo para propósitos de pago de Medicaid.
o Una notificación de adjudicación del Ingreso Complementario de Seguridad (SSI, por
sus siglas en inglés) con fecha de entrada en vigor.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 51
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
o Una carta de Información Importante del SSA que confirme que el beneficiario es
elegible automáticamente para ayuda adicional.
o Para personas que no se consideren elegibles, pero que hayan aplicado y hayan sido
consideradas elegibles para LIS, una copia de la carta de adjudicación del SSA
(carta de notificación, carta de notificación de cambio, carta de notificación de acción
planeada, carta de información importante).
Los patrocinadores de la Parte D están obligados a aceptar cualquiera de las siguientes formas de
evidencia del beneficiario o del farmacéutico, abogado, representante o familiar del beneficiario
o cualquier otra persona que tome acciones en representación del beneficiario para establecer que
el beneficiario está institucionalizado o que está recibiendo servicios basados en el hogar o en la
comunidad (HCBS, por sus siglas en inglés) desde la fecha especificada por el Secretario, pero
no antes del 1 de enero de 2012 (HCBS) y califica para cero costos compartidos:
o Una remisión de un centro de cuidado a largo plazo que muestre el pago de Medicaid
por un mes natural completo para esa persona.
o Una copia de un documento estatal que confirme el pago de Medicaid a nombre de la
persona al centro por un mes natural completo después de junio del año natural
previo.
o Una impresión de la pantalla de un sistema estatal de Medicaid que muestre el estado
institucional de la persona con base en una estancia de al menos un mes natural
completo para propósitos de pago de Medicaid durante un mes posterior a junio del
año natural previo.
o Vigente desde la fecha especificada por el Secretario, pero no anterior al 1 de enero
de 2012, una copia de:
o una notificación de acción, una notificación de determinación o una
notificación de inscripción emitida por el estado que incluya el nombre del
beneficiario y la fecha de elegibilidad de HCBS durante un mes posterior a
junio del año natural previo;
o un plan de servicio de HCBS aprobado por el estado que incluya el nombre
del beneficiario y que tenga una fecha de entrada en vigor durante un mes
posterior a junio del año natural previo;
o una carta de aprobación de autorización previa para HCBS emitida por el
estado que incluya el nombre del beneficiario y que tenga una fecha de
entrada en vigor durante un mes posterior a junio del año natural previo;
o otro documento proporcionado por el estado que muestre el estado de
elegibilidad de HCBS durante un mes posterior a junio del año natural previo;
o un documento emitido por el estado, tal como una nota de remisión, que
confirme el pago para HCBS y que incluya el nombre del beneficiario y las
fechas de HCBS.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 52
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
• Cuando nosotros recibamos la evidencia que muestre su nivel de copago, actualizaremos
nuestro sistema para que usted pueda efectuar el copago correcto cuando surta su
próxima receta médica en la farmacia. Si paga de más en su copago, se lo
reembolsaremos. Le enviaremos un cheque por la suma de su pago excesivo o se lo
deduciremos en los próximos copagos. Si la farmacia no le ha cobrado un copago y usted
se lo debe, podemos pagarle directamente a la farmacia. Si un estado pagó en su nombre,
podemos pagarle directamente al estado. Llame al Centro de Servicio al Cliente de
Presbyterian si tiene alguna pregunta (los números de teléfono se encuentran en la
cubierta posterior de este cuadernillo).
¿Qué sucede si cuenta con una cobertura de un Programa de Asistencia para
Medicamentos del VIH (ADAP, por sus siglas en inglés)?
¿Qué es el Programa de Asistencia para Medicamentos del VIH (ADAP)?
El Programa de Asistencia para Medicamentos del VIH (ADAP) ayuda a las personas elegibles
que viven con VIH/SIDA a tener acceso a los medicamentos que les salvan la vida. Los
medicamentos controlados de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por el ADAP
califican para la asistencia de costo compartido de receta médica del Programa de Asistencia
para Medicamentos del VIH (ADAP) del Departamento de Salud de Nuevo México.
Nota: Para poder ser elegible para el ADAP que opera en su estado, las personas tienen que
cumplir con un criterio específico, incluyendo prueba de residencia en el estado y estado de VIH,
bajos ingresos según la definición del estado y el estado como sin seguro/subasegurado.
Si actualmente está inscrito en un ADAP, este puede continuar brindándole asistencia de costo
compartido en los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare que aparecen en el
formulario del ADAP. A fin de garantizar que continúe recibiendo esta asistencia, notifique al
representante de inscripción del ADAP local si se produce algún cambio en el nombre del plan o
en el número de la póliza de la Parte D de Medicare.
Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o cómo
inscribirse en el programa, llame al Programa de Asistencia para Medicamentos del VIH
(ADAP) del Departamento de Salud de Nuevo México al siguiente número.
Método Programa de Asistencia para Medicamentos del VIH (ADAP): Información
de contacto
POR
TELÉFONO
(505) 827-2435
TTY 711
Este número requiere de equipo telefónico especial y es únicamente para
aquellas personas que tienen dificultades para oír o hablar.
El horario de oficina es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 53
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
Método Programa de Asistencia para Medicamentos del VIH (ADAP): Información
de contacto
ESCRIBA New Mexico Department of Health AIDS Drugs Assistance Program
1190 St. Francis Dr., Suite S1200
Santa Fe, NM 87502
SITIO WEB www.pparx.org/prescription_assistance_programs/new_mexico_prescription_dr
ug_assistance_medbank
¿Qué pasa si usted obtiene “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos de sus
medicamentos controlados? ¿Puede obtener descuentos?
La mayoría de nuestros afiliados obtienen “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos
de sus medicamentos controlados. Si usted obtiene “Ayuda Adicional”, el Programa de
Descuento en el Período sin Cobertura de Medicare no aplica para usted. Si usted recibe "Ayuda
Adicional", ya está obteniendo cobertura para los costos de sus medicamentos controlados
durante el período sin cobertura.
¿Qué pasa si no obtiene un descuento al que usted considera que tiene derecho?
Si cree que ha alcanzado el período sin cobertura y no ha obtenido un descuento cuando pagó por
su medicamento de marca, debe revisar su siguiente notificación de Explicación de beneficios de
la parte D (EOB de la Parte D). Si el descuento no aparece en su Explicación de beneficios de la
parte D, debe comunicarse con nosotros para asegurar que los registros de sus recetas están
correctos y actualizados. Si nosotros no aceptamos que le debemos un descuento, usted puede
apelar. Puede obtener ayuda de su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico (SHIP)
para presentar una apelación (los números telefónicos están en la Sección 3 de este Capítulo), o
llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario
La Junta de Retiro Ferroviario es una entidad federal independiente que administra programas de
beneficios integrales para los trabajadores ferroviarios y sus familias. Si tiene preguntas sobre
sus beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario, póngase en contacto con la agencia.
Si recibe sus servicios de Medicare a través de la Junta de Retiro Ferroviario, es importante que
le notifique a esta si se muda o cambia su dirección postal.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 54
Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes
Método Junta de Retiro Ferroviario: Información de contacto
POR TELÉFONO 1-877-772-5772
Las llamadas a este número son gratuitas.
Horario de atención: de lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 3:30 p. m.
Si tiene un teléfono de marcación por tonos, la información grabada y los
servicios automatizados están disponibles las 24 horas del día, incluso los
fines de semana y los días festivos.
TTY 1-312-751-4701
Este número requiere de equipo telefónico especial y es únicamente para
aquellas personas que tienen dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número no son gratuitas.
SITIO WEB https://secure.rrb.gov/
SECCIÓN 9 ¿Tiene algún “seguro grupal” o algún otro seguro médico de su empleador?
Si usted (o su cónyuge) obtiene beneficios de su empleador o grupo de retiro (o el de su
cónyuge) como parte de este plan, puede llamar a su administrador de beneficios del
empleador/sindicato o al Centro de Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta. Puede preguntar
sobre sus beneficios médicos o primas del seguro grupal de su empleador (o de su cónyuge)
o de jubilación. (Los números de teléfono de nuestro Centro de Servicio al Cliente de
Presbyterian se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo). También puede llamar
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY: 1-877-486-2048) para preguntas relacionadas con
su cobertura de Medicare bajo este plan o con los períodos de inscripción para hacer un cambio.
Si tiene otra cobertura de medicamentos controlados a través de su empleador o plan de
jubilación colectivo (o de su cónyuge), comuníquese con el administrador de beneficios de
ese grupo. El administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar cómo funcionará su
cobertura de medicamentos controlados actual con nuestro plan.
CAPÍTULO 3
Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 56
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
SECCIÓN 1 Lo que debe saber sobre cómo recibir atención médica cubierta como afiliado de nuestro plan .......................................... 58
Sección 1.1 Definición de “proveedores de la red” y “servicios cubiertos” ..................... 58
Sección 1.2 Normas básicas para recibir la atención médica cubierta por el plan............ 58
SECCIÓN 2 Use los proveedores de la red del plan para obtener atención médica ............................................................................... 59
Sección 2.1 Puede elegir un médico de atención primaria (PCP) para que le
proporcione y supervise su atención médica ................................................. 59
Sección 2.2 ¿Qué tipos de atención médica puede recibir sin obtener la aprobación
previa de su PCP? .......................................................................................... 61
Sección 2.3 Cómo recibir atención de especialistas y de otros proveedores de la red ..... 62
Sección 2.4 Cómo recibir atención de proveedores fuera de la red .................................. 63
SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos en caso de una emergencia o de atención necesaria de forma urgente o durante una catástrofe ..................................................................... 64
Sección 3.1 Cómo recibir atención si tiene una emergencia médica ................................ 64
Sección 3.2 Cómo recibir atención en casos de servicios necesarios de urgencia ............ 65
Sección 3.3 Cómo obtener atención durante una catástrofe ............................................. 66
SECCIÓN 4 ¿Qué ocurre si recibe la factura directamente por el costo total de los servicios cubiertos? ..................................................... 67
Sección 4.1 Puede hablar con nosotros para que paguemos nuestra parte del costo por
los servicios cubiertos ................................................................................... 67
SECCIÓN 4.2 ¿Qué debe hacer si los servicios no están cubiertos por el plan? .................. 67
SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren los servicios médicos cuando participa en un “estudio de investigación clínica”? ..................................... 68
Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? ............................................. 68
Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿a quién le
corresponde pagar cada gasto? ...................................................................... 69
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 57
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
SECCIÓN 6 Normas para recibir atención en una “institución no médica religiosa dedicada al cuidado de la salud” .................................... 70
Sección 6.1 Definición de “institución no médica religiosa dedicada al cuidado de
salud” ............................................................................................................. 70
Sección 6.2 ¿Qué tipo de atención está cubierta por nuestro plan en una institución no
médica religiosa dedicada al cuidado de salud? ............................................ 70
SECCIÓN 7 Normas de propiedad de equipo médico duradero ....................... 71
Sección 7.1 ¿Será dueño del equipo médico duradero después de haber realizado un
determinado número de pagos conforme a nuestro plan? ............................. 71
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 58
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
SECCIÓN 1 Lo que debe saber sobre cómo recibir atención médica cubierta como afiliado de nuestro plan
En este capítulo, encontrará lo que debe saber acerca de cómo usar el plan para recibir atención
médica cubierta. Se presentan definiciones de términos y se explican las normas que debe
seguir para recibir tratamientos médicos, servicios y otra atención médica que el plan cubra.
Para obtener información detallada sobre el tipo de atención médica cubierta por nuestro plan y
sobre cuánto debe pagar cuando recibe esta atención, consulte el cuadro de beneficios en el
Capítulo 4 a continuación (Cuadro de beneficios, qué está cubierto y qué paga usted).
Sección 1.1 Definición de “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”
A continuación, definimos ciertos términos para que entienda cómo puede recibir la atención y
los servicios que están cubiertos como afiliado de nuestro plan:
• Los “proveedores” son médicos y otros profesionales de la salud autorizados por el
estado para brindar servicios y atención médica. El término “proveedores” también
incluye hospitales y otros centros de atención médica.
• Los "proveedores de la red" son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos
médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen contrato con nosotros
para aceptar nuestro pago y su monto del costo compartido como la totalidad del pago.
Hemos celebrado acuerdos para que estos proveedores proporcionen los servicios
cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Los proveedores de nuestra red nos facturan
directamente a nosotros por la atención que usted recibe. Cuando visite a un proveedor de
la red, por lo general, solo pagará la parte que le corresponde por el costo de los servicios
cubiertos.
• Los "servicios cubiertos” incluyen toda la atención médica, los servicios de atención
médica, los suministros y los equipos que cubre nuestro plan. Sus servicios de atención
médica cubiertos se enumeran en el cuadro de beneficios del Capítulo 4.
Sección 1.2 Normas básicas para recibir la atención médica cubierta por el plan
Como todo plan de salud de Medicare, nuestro plan debe cubrir todos los servicios cubiertos por
Original Medicare y debe seguir las normas de cobertura de Original Medicare para estos
servicios.
Por lo general cubriremos su atención médica siempre que:
• La atención médica que reciba se encuentre incluida en el Cuadro de beneficios
médicos del plan (este cuadro se encuentra en el Capítulo 4 de este cuadernillo).
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 59
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
• La atención que reciba se considera médicamente necesaria. El término “atención
médicamente necesaria” significa que los servicios, suministros o medicamentos son
necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su condición médica y
cumplen los estándares aceptados de la práctica médica.
• Tiene un proveedor de atención médica primaria (PCP) dentro de la red que brinda
y supervisa su atención. Como afiliado de nuestro plan, debe elegir un PCP de la red
(para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 2.1 de este capítulo).
o Las remisiones de su PCP no son necesarias en casos de atención de emergencia o de
servicios necesarios de urgencia. También hay otros tipos de atención que puede
obtener sin la aprobación previa de su PCP (para obtener más información sobre este
punto, consulte la Sección 2.2 de este capítulo).
• Usted debe recibir atención por parte de un proveedor de la red (para obtener más
información sobre este servicio, lea la Sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los
casos, la atención que reciba de un proveedor fuera de la red (uno que no forma parte de
la red de nuestro plan) no estará cubierta. Hay tres excepciones:
o El plan cubre la atención de emergencia o los servicios necesarios de urgencia que
usted recibe de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información sobre
este tema y para conocer el significado de “atención de emergencia” o “servicios
necesarios de urgencia”, consulte la Sección 3 de este capítulo.
o Si necesita de la atención médica que debe estar cubierta por nuestro plan según
Medicare, y los proveedores de la red no la pueden suministrar, puede recibirla de
un proveedor que no se encuentre en la red. Debe obtener una autorización previa
del plan antes de solicitar atención. En esta situación, cubriremos estos servicios
como si recibiera la atención médica de un proveedor de la red. Para más
información sobre cómo obtener la aprobación para consultar a un médico fuera
de la red, consulte la Sección 2.4 de este capítulo.
o El plan cubre los servicios de diálisis renal en un centro de diálisis autorizado por
Medicare cuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan.
SECCIÓN 2 Use los proveedores de la red del plan para obtener atención médica
Sección 2.1 Puede elegir un médico de atención primaria (PCP) para que le proporcione y supervise su atención médica
¿Qué es un “PCP” y qué tipo de servicios presta?
¿Qué es un PCP?
Un médico de atención primaria (PCP) es su principal proveedor de atención médica en
situaciones que no sean de emergencia. Como miembro, puede seleccionar a cualquier proveedor
de la red disponible para que sea su PCP. Como explicamos a continuación, usted recibirá
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 60
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
atención básica o de rutina de su PCP, quien es la primera persona a la que debe llamar cuando
necesite atención médica, salvo en una situación de emergencia o de urgencia.
¿Qué tipo de proveedores pueden actuar como PCP?
Su PCP es un médico, un enfermero especializado u otro profesional de la salud que cumple con
los requisitos del estado y ha sido capacitado para proporcionarle atención médica primaria.
¿Cuál es el rol de un PCP?
El rol de su PCP es proporcionar atención preventiva y enseñarle opciones de estilos de vida
saludable, identificar y tratar condiciones médicas comunes, evaluar la urgencia de sus
problemas médicos, dirigirle al mejor lugar para su atención y ayudarle a obtener un especialista
médico cuando sea necesario. Debido a que su PCP proporcionará y coordinará su atención
médica, deberá enviar todos sus expedientes médicos anteriores al consultorio de su PCP.
¿Cuál es el rol del PCP en la coordinación de los servicios cubiertos?
Su PCP también le proveerá la mayor parte de su atención y le ayudará a coordinar los demás
servicios cubiertos que usted reciba como afiliado de nuestro plan.
¿Cuál es el rol del PCP en la toma de decisiones sobre la obtención de autorización previa,
si aplica?
Algunos servicios requieren autorización previa. Su PCP coordinará el acceso a aquellos
servicios que él o ella determine que usted podría necesitar. Consulte los Cuadros de beneficios
en la Sección 2 del Capítulo 4 para obtener información sobre los servicios que requieren
autorizaciones previas o comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente al número de teléfono
que aparece en la cubierta posterior de este cuadernillo.
¿Cómo seleccionar a su PCP?
Se le pedirá que elija un PCP al momento de inscribirse en nuestro plan. Puede elegir un PCP de
entre todos nuestros profesionales o proveedores disponibles. Si hay algún especialista o alguna
instalación hospitalaria particular que desee usar, debe verificar primero que su PCP coordine la
atención con ese especialista u hospital.
Le recomendamos elegir un PCP cerca de su hogar. Al tener a su PCP cerca, es mucho más fácil
recibir atención médica y desarrollar una relación de confianza y sinceridad con él. En el
directorio de proveedores de nuestro plan, se proporciona una lista completa de los profesionales
y proveedores de la red. Si necesita ayuda para elegir o cambiar su PCP, comuníquese con el
Centro de Servicio al Cliente al número de teléfono que aparece en la cubierta posterior de este
cuadernillo.
Si no puede encontrar a su actual médico en este directorio y quisiera confirmar si está en
nuestro plan, o si está seleccionando un nuevo médico de atención médica primaria y le gustaría
saber si está aceptando nuevos pacientes, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente al
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 61
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
número de teléfono que aparece en la cubierta posterior de este cuadernillo. También puede
enviar un correo electrónico al Centro de Servicio al Cliente a [email protected]. Nuestro listado de
proveedores médicos puede cambiar periódicamente, y nuestros representantes tienen la
información más actualizada para ponerla a su disposición. También puede visitar nuestro sitio
web en www.phs.org/Medicare.
Si elige un PCP que nunca ha visto, le sugerimos que haga lo siguiente:
o Llame al consultorio de su PCP lo antes posible y dígale al personal que es un afiliado
nuevo.
o Haga una cita para ver a su PCP a fin de que él o ella pueda conocerle y comenzar con el
cuidado de sus necesidades médicas (asegúrese de informar al consultorio del proveedor
de que su primera visita es una visita de “Bienvenida a Medicare”). No debe esperar hasta
enfermarse para concertar esta cita. Debe familiarizarse con su médico lo antes posible.
o Solicite a su médico anterior que le envíe sus expedientes médicos a su nuevo PCP.
Si no selecciona un PCP al momento de inscribirse en nuestro plan, se le asignará uno de
manera automática. Consulte la siguiente sección si quiere cambiar de PCP.
Cómo cambiar de PCP
Puede cambiar de PCP por cualquier motivo y en cualquier momento. Además, es posible que su
PCP abandone la red de proveedores de nuestro plan, y usted tenga que buscar un nuevo PCP.
Para cambiar de PCP, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente al número de teléfono
que aparece en la cubierta posterior de este cuadernillo.
Puede realizar su solicitud por escrito, por teléfono, enviando un correo electrónico a
[email protected] o en el sitio web de Presbyterian en www.phs.org/Medicare. Los cambios de PCP
entran en vigor el siguiente día laboral después de la solicitud. El Centro de Servicio al Cliente
comprobará si el PCP de la red que usted ha seleccionado acepta nuevos pacientes. Cambiará su
registro de membresía para que incluya el nombre de su nuevo PCP de la red y le informará
cuándo se hará efectivo el cambio a su nuevo PCP.
Nuestro objetivo es hacer que su transición a un nuevo PCP se realice con la menor dificultad
posible, sin interrupciones en su atención. Como siempre, si tiene una necesidad médica de
urgencia o emergencia, le recomendamos que busque atención en un centro adecuado para la
atención médica urgente o de emergencias.
Sección 2.2 ¿Qué tipos de atención médica puede recibir sin obtener la aprobación previa de su PCP?
Puede recibir los servicios que se indican a continuación sin obtener la aprobación previa de su
PCP:
• Atención médica de rutina para la mujer, que incluye exámenes de los senos,
mamografías (radiografías de los senos), exámenes de Papanicolaou y exámenes
pélvicos, siempre y cuando la reciba de un proveedor de la red.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 62
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
• Vacunas contra la influenza, la hepatitis B y la neumonía, siempre y cuando las reciba de
un proveedor de la red.
• Servicios de emergencia de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red.
• Servicios necesarios de urgencia de proveedores de la red o proveedores fuera de la red
cuando los proveedores de la red no estén disponibles o no se pueda tener acceso a ellos
temporalmente, p. ej., cuando usted se encuentre temporalmente fuera del área de servicio
del plan.
• Servicios de diálisis renal en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando se
encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan. (En lo posible, llame al
Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian antes de dejar el área de servicio, de manera
que podamos ayudarle a organizar lo necesario para que tenga su diálisis de mantenimiento
mientras se encuentra afuera. Los números de teléfono del Centro de Servicio al Cliente de
Presbyterian se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).
• Para obtener atención después de las horas de consulta, llame al 911 si tiene una
emergencia; para solicitar asesoría médica, llame a PresRN al 1-800-887-9917.
Sección 2.3 Cómo recibir atención de especialistas y de otros proveedores de la red
Los especialistas son médicos que proporcionan servicios de atención médica para tratar una
enfermedad o ciertas partes del cuerpo específicos. Hay muchas clases de especialistas. Los
siguientes son algunos ejemplos:
• Los oncólogos se ocupan de los pacientes con cáncer.
• Los cardiólogos se ocupan de los pacientes con afecciones cardíacas.
• Los ortopedistas se ocupan de los pacientes con afecciones en los huesos, las
articulaciones o los músculos.
• Su PCP también le proveerá la mayor parte de su atención y le ayudará a coordinar los
demás servicios cubiertos que usted reciba como afiliado de nuestro plan.
• No necesita una orden de remisión de su PCP para consultar a un especialista dentro
de la red.
• Las remisiones no son necesarias entre los médicos/proveedores participantes de nuestros
planes.
• Los proveedores dentro de la red deben ayudar a nuestros miembros a obtener la
autorización previa.
• Para ciertos tipos de servicios y atención, es posible que su proveedor necesite obtener la
aprobación previa de nuestro plan (esto se denomina “autorización previa”). Los servicios
que necesitan autorización previa se identifican con leyendas en negrita en el Cuadro de
beneficios de la Sección 2.1 del Capítulo 4. Usted es responsable de asegurarse de que su
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 63
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
proveedor haya obtenido la autorización previa del plan antes de recibir atención médica
o servicios que la requieran.
¿Qué sucede si el especialista u otro proveedor de la red se retira de su plan?
Podemos realizar cambios en los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que forman
parte de su plan durante el año. Existe un número de motivos por los que su proveedor podría
abandonar su plan. Si su médico o especialista abandona su plan, usted tiene determinados
derechos y protecciones que se resumen a continuación.
• Si bien nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare exige que le
brindemos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.
• Haremos un esfuerzo de buena fe para notificarle con una antelación de al menos 30 días
que su proveedor abandonará su plan para que tenga tiempo de seleccionar un nuevo
proveedor.
• Lo ayudaremos a elegir un nuevo proveedor calificado para que continúe gestionando sus
necesidades de atención médica.
• Si se está sometiendo a un tratamiento médico, tiene derecho a solicitar que el
tratamiento médicamente necesario que está recibiendo no sea interrumpido.
Trabajaremos con usted para garantizarlo.
• Si cree que no le hemos proporcionado un proveedor calificado en reemplazo de su
proveedor anterior o que no se está gestionando su atención de forma adecuada, tiene
derecho a presentar una apelación sobre nuestra decisión.
• Si se entera de que su médico o especialista abandona su plan, comuníquese con nosotros
para que podamos ayudarlo a encontrar un nuevo proveedor y a gestionar su atención.
Sección 2.4 Cómo recibir atención de proveedores fuera de la red
Si decide consultar a un médico fuera de nuestra red, usted debe pagar por sus servicios. Ni el
plan ni Original Medicare pagarán por estos servicios, a excepción de las situaciones enumeradas
a continuación.
La atención que reciba de un proveedor que no pertenece a la red no estará cubierta, salvo en los
siguientes casos:
• La atención de emergencia o los servicios necesarios de urgencia que recibe de un
proveedor que no pertenece a la red. Para obtener más información sobre este tema y para
conocer el significado de "atención de emergencia" o “servicios necesarios de urgencia”,
consulte la Sección 3 de este capítulo.
• Si nuestro plan autoriza el uso de un proveedor que no pertenece a la red.
• Si nuestro plan autoriza el uso de un proveedor fuera de la red que acepte la
asignación de Medicare y el proveedor está de acuerdo en aceptar su costo
compartido y la cantidad pagada por Presbyterian como pago completo.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 64
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
• Cuando usted se encuentre fuera de nuestra área de servicio, si usted optara por
consultar a un proveedor que no participa con Medicare, el proveedor podría
cobrarle más por los servicios que reciba. Nuestro plan no está obligado a
encontrar para usted un proveedor que participe con Medicare y no pagaremos la
cantidad adicional que el proveedor fuera de la red le cobre.
• Si necesita un tipo de servicio que ningún proveedor dentro de la red puede proporcionar,
debe obtener autorización previa antes de conseguir el servicio.
• Su PCP, un especialista dentro de la red u otro proveedor necesitará contactar a nuestro
plan para obtener la autorización previa.
SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos en caso de una emergencia o de atención necesaria de forma urgente o durante una catástrofe
Sección 3.1 Cómo recibir atención si tiene una emergencia médica
Definición de “emergencia médica” y cómo proceder en caso de que ocurra
Una “emergencia médica” se presenta cuando usted u otra persona común y prudente, con
conocimiento promedio sobre salud y medicina, consideran que usted tiene síntomas médicos
que requieren atención médica inmediata para evitar la muerte, o la pérdida física o motora de
una extremidad. Los síntomas médicos pueden incluir una enfermedad, una lesión, un dolor
grave o una condición médica que empeora rápidamente.
Si usted tiene una emergencia médica:
• Obtenga ayuda tan pronto como sea posible. Llame al 911 para obtener ayuda o vaya a
la sala de emergencias o al hospital más cercano. Llame a una ambulancia si es necesario.
No necesita obtener primero la aprobación o la remisión de su PCP.
• Tan pronto como sea posible, asegúrese de que nuestro plan esté al tanto de su
emergencia. Usted u otra persona deberá llamar para informarnos acerca de su atención
de emergencia, preferentemente dentro de un período de 48 horas. Comuníquese con el
Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian al (505) 923-7675 o al 1-855-465-7737.
Servicios que están cubiertos en una emergencia médica
Puede recibir atención médica de emergencia cubierta en cualquier momento que lo necesite,
en cualquier lugar dentro de los Estados Unidos o los territorios que le pertenecen. Nuestro plan
cubre servicios de ambulancia en situaciones donde llegar a la sala de urgencias de cualquier otra
forma podría poner en peligro su salud. Para obtener más información, consulte el cuadro de
beneficios médicos del Capítulo 4 de este cuadernillo.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 65
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le proporcionan la atención de
emergencia para ayudar en su manejo y seguimiento. Los médicos que brindan la atención de
emergencia decidirán en qué momento la condición se estabiliza y termina la emergencia
médica.
Una vez superada la emergencia, tiene derecho a la atención de seguimiento para asegurarse de
que su estado se mantenga estable. Su atención de seguimiento estará cubierta por nuestro plan.
Si su atención de emergencia es proporcionada por proveedores fuera de la red, intentaremos
coordinarla de manera que los proveedores de la red se encarguen de su atención tan pronto
como su condición médica y las circunstancias lo permitan.
¿Qué sucede si no se trataba de una emergencia médica?
A veces, puede ser difícil saber si tiene una emergencia médica. Por ejemplo, usted podría
solicitar atención de emergencia pensando que su salud está en serio peligro, y el médico le
podría decir que, después de todo, no se trataba de una emergencia médica. Si resulta que no era
una emergencia, siempre que haya tenido motivos razonables para pensar que su salud estaba en
grave peligro, cubriremos la atención.
Sin embargo, después de que el médico haya dicho que no se trataba de una emergencia,
cubriremos la atención adicional únicamente si la recibe de alguna de estas dos formas:
• Usted consulta a un proveedor de la red para recibir la atención adicional.
• O bien la atención adicional que recibe se considera “servicio necesario de urgencia” y
sigue las reglas para recibir esa atención de urgencia (para obtener más información sobre
este servicio, consulte la Sección 3.2 a continuación).
Sección 3.2 Cómo recibir atención en casos de servicios necesarios de urgencia
¿Qué son los “servicios necesarios de urgencia”?
Los “servicios necesarios de urgencia” se refieren a una enfermedad, lesión o afección médica no
previstas que no sean de emergencia, pero que requieran atención médica inmediata. Los
servicios necesarios de urgencia pueden proveerse por medio de proveedores dentro de la red o
proveedores fuera de la red, en caso de que los proveedores de la red no estuvieran disponibles o
no fuera posible acceder a ellos momentáneamente. Por ejemplo, la condición no prevista podría
ser un episodio repentino de una condición que usted padece.
¿Qué sucede si está en el área de servicio del plan cuando necesita servicios de urgencia?
Siempre debe intentar obtener servicios necesarios de urgencia de los proveedores de la red.
Sin embargo, si los proveedores no se encuentran accesibles o no están disponibles en el
momento y no es razonable esperar a recibir atención de su proveedor de la red cuando esta se
encuentre disponible, cubriremos los servicios necesarios de urgencia de un proveedor fuera de
la red.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 66
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
PresRN
Sabemos que a veces es difícil saber qué tipo de atención necesita. Los afiliados de nuestro plan
tienen acceso a PresRN, una línea de asesoría de enfermería disponible las 24 horas del día, los 7
días de la semana, incluso los días festivos. Llamar a nuestros enfermeros registrados con
experiencia (RN) para obtener respuestas a sus preguntas e inquietudes de salud no tiene costo.
Como siempre, si tiene una emergencia médica, llame al 911.
PresRN es una manera sencilla de hablar con un enfermero de Presbyterian si no se siente bien y
no sabe qué hacer. Llame al (505) 923-5573 o al 1-800-887-9917 y uno de nuestros enfermeros
calificados escuchará sus problemas de salud y le dará las respuestas que necesita para cuidar de
usted y su familia. Nuestros enfermeros del Presbyterian responderán con gusto a preguntas
médicas generales, incluso si usted está saludable.
Nuestros enfermeros evalúan sus síntomas utilizando protocolos reconocidos en todo el país
y le darán la información que necesita para cuidar de sí mismo y de su familia. Si su situación
requiere un viaje a la sala de emergencias o cuidarse en el hogar, usted sabrá qué hacer.
Dependiendo de sus síntomas y de su situación, ellos podrían guiarle en el uso de videoconsultas
para hablar con un proveedor a través de su teléfono inteligente o de su computadora.
Como parte de su equipo de atención médica de Presbyterian, informamos a su médico,
coordinador de atención y entrenador médico sobre sus inquietudes respecto a su salud para que
usted pueda tener acceso a una atención continua y a seguimiento. Lo más importante: estamos
aquí cuando necesita respuestas.
Si se presenta una situación de urgencia, debe ir directamente al centro de atención médica
urgente más cercano para recibir tratamiento. Cubriremos el servicio conforme a su
beneficio. Debe comunicarse con su PCP después de las visitas de atención médica urgente.
¿Qué sucede si está fuera del área de servicio del plan cuando necesita servicios de urgencia?
Cuando se encuentre fuera del área de servicio y no pueda consultar a un proveedor de la red,
nuestro plan cubrirá los servicios necesarios de urgencia que reciba de cualquier proveedor.
Nuestro plan no cubre los servicios necesarios de urgencia ni ninguna otro tipo de atención
médica fuera de los Estados Unidos.
Sección 3.3 Cómo obtener atención durante una catástrofe
Si el gobernador de su estado, el secretario de Salud y Servicios Humanos o el presidente de los
Estados Unidos declaran un estado de catástrofe o emergencia en su área geográfica, igualmente
podrá recibir atención de su plan.
Visite www.phs.org/Medicare para obtener información sobre cómo acceder a la asistencia
médica necesaria durante una catástrofe.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 67
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
En general, si usted no puede usar un proveedor dentro de la red durante una catástrofe, su plan
le permitirá obtener atención de proveedores fuera de la red a un costo compartido dentro de la
red. Si no puede utilizar una farmacia de la red durante un desastre, podrá obtener sus
medicamentos recetados en una farmacia fuera de la red. Para obtener más información, consulte
el Capítulo 5, Sección 2.5.
SECCIÓN 4 ¿Qué ocurre si recibe la factura directamente por el costo total de los servicios cubiertos?
Sección 4.1 Puede hablar con nosotros para que paguemos nuestra parte del costo por los servicios cubiertos
Si ha pagado un monto mayor al que corresponde a su costo compartido en los servicios
cubiertos, o si ha recibido una factura por el costo total de los servicios médicos cubiertos,
consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha
recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos), donde obtendrá más información
sobre cómo proceder en estos casos.
SECCIÓN 4.2 ¿Qué debe hacer si los servicios no están cubiertos por el plan?
Nuestro plan cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios, que se
encuentran en el Cuadro de beneficios del plan (este cuadro está en el Capítulo 4 de este
cuadernillo) y que se obtienen de acuerdo con las normas de dicho plan. Usted es responsable de
pagar el costo total de los servicios que no están cubiertos por nuestro plan, ya sea porque no son
servicios cubiertos por el plan o porque fueron recibidos en establecimientos fuera de la red y no
estaban autorizados.
Si tiene preguntas respecto a si pagaremos la atención o el servicio médicos que planea recibir,
tiene el derecho de preguntarnos si lo cubriremos antes de que lo reciba. También tiene derecho a
solicitarlo por escrito. Si le informamos que no cubriremos los servicios, tiene el derecho de
apelar nuestra decisión de no cubrir la atención.
En el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas]), encontrará más información sobre qué debe hacer para solicitarnos una
decisión de cobertura o si desea apelar una decisión que ya hemos tomado. También puede
comunicarse con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian para obtener más información
(los números de teléfono están en la cubierta posterior de este cuadernillo).
En el caso de servicios cubiertos que tienen una limitación de beneficios, usted pagará la suma
total por el costo de cualquier servicio que reciba después de haber agotado el beneficio para ese
tipo de servicio cubierto. Las sumas que paga tras haber alcanzado el límite del beneficio no se
tendrán en cuenta para su máximo de desembolso directo. Puede llamar al Centro de Servicio al
Cliente cuando desee saber cuánto de su límite del beneficio ya ha utilizado.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 68
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
Nota: si un servicio no está cubierto por nuestro plan, podría estar cubierto por Centennial Care
(Medicaid). Póngase en contacto con la agencia de Medicaid de su estado para obtener
información sobre si el servicio está cubierto bajo Medicaid y sobre cómo obtener los servicios.
Nuestro plan no le reembolsará los beneficios cubiertos por Medicaid.
SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren los servicios médicos cuando participa en un “estudio de investigación clínica”?
Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?
Un estudio de investigación clínica (también llamado “ensayo clínico”) es una manera que tienen
los médicos y científicos de probar nuevos tipos de tratamientos médicos, por ejemplo, la
efectividad de un nuevo medicamento contra el cáncer. Ellos prueban nuevos procedimientos
para tratamiento médico o medicamentos utilizando voluntarios que participan en el estudio.
Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los
médicos y a los científicos a determinar si un nuevo enfoque funciona y es seguro.
No todos los estudios de investigación clínica están abiertos a los afiliados de nuestro plan.
Medicare primero necesita aprobar el estudio de investigación. Si participa en un estudio que
Medicare no ha aprobado, usted será responsable de pagar todos los costos de su participación
en el estudio.
Una vez que Medicare apruebe el estudio, una de las personas que trabaja en el estudio se
comunicará con usted para darle más información acerca del estudio y ver si usted reúne los
requisitos establecidos por los científicos que conducen el estudio. Puede participar en el estudio
siempre que reúna los requisitos y entienda y acepte plenamente lo que implica participar.
Si participa en un estudio aprobado por Medicare, Original Medicare pagará la mayor parte de
los costos por los servicios cubiertos que usted reciba como parte del estudio. Cuando participa
en un estudio de investigación clínica, puede permanecer inscrito en nuestro plan y continuar
recibiendo el resto de su atención médica (la que no se relacione con el estudio) a través de
nuestro plan.
Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no necesita
obtener nuestra aprobación ni la de su PCP. Los proveedores que le brinden atención como
parte del estudio de investigación clínica no necesitan pertenecer a la red de proveedores de
nuestro plan.
Si bien usted no necesita obtener el permiso de nuestro plan para participar en un estudio clínico
de investigación, sí debe comunicarnos su intención de participar en el estudio antes de
comenzar a hacerlo.
Si planea participar en un estudio de investigación clínica, llame a servicio al cliente (los
números de teléfono están en la cubierta posterior de este cuadernillo) para informarles que
participará en un ensayo clínico y para obtener más detalles sobre lo que pagará el plan.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 69
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿a quién le corresponde pagar cada gasto?
Una vez que se inscriba en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, tendrá
cubiertos los artículos y servicios de rutina que reciba como parte del estudio, por ejemplo:
• la habitación y la alimentación por una internación en hospital que Medicare pagaría
aunque usted no participase en un estudio;
• una cirugía u otro procedimiento médico si forman parte del estudio de investigación;
• tratamiento de efectos secundarios y complicaciones de la nueva atención.
Original Medicare pagará la mayor parte de los servicios cubiertos que usted reciba como parte
del estudio. Después de que Medicare haya pagado su parte del costo por estos servicios, nuestro
plan también pagará parte de los costos. Pagaremos la diferencia entre el costo compartido en
Original Medicare y su costo compartido como afiliado de nuestro plan. Esto significa que, por
los servicios que recibe como parte del estudio, pagará lo mismo que pagaría si recibiera estos
servicios de nuestro plan.
El siguiente es un ejemplo de cómo funcionaría la repartición de costos: Digamos que
usted tiene una prueba de laboratorio que cuesta $100 como parte del estudio de
investigación. Supongamos, además, que su parte de los costos por este examen es de $20
según Original Medicare, pero el examen costaría $10 con los beneficios de nuestro plan.
En este caso, Original Medicare pagaría $80 por el examen, y nosotros pagaríamos otros
$10. Esto significa que usted pagaría $10, que es la misma suma que pagaría conforme a
los beneficios de nuestro plan.
Para que paguemos nuestra parte de los costos, tendrá que presentar una solicitud de pago.
Junto con su solicitud, tendrá que enviarnos una copia de sus Resúmenes de Medicare u otra
documentación que muestre qué servicios recibió como parte del estudio y cuánto es lo que
adeuda. Consulte el Capítulo 7 para obtener más información sobre cómo presentar solicitudes
de pago.
Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagarán
los siguientes servicios:
• En general, Medicare no pagará el nuevo artículo o servicio que el estudio está probando,
a menos que Medicare lo cubriera aunque usted no participara en el estudio.
• Artículos y servicios que el estudio le proporcione a cualquier participante de manera
gratuita.
• Artículos o servicios realizados con el único objetivo de recopilar datos y no usados
directamente en su atención médica. Por ejemplo, Medicare no paga las tomografías
computarizadas (TC) mensuales que se efectúan como parte del estudio si su condición
médica comúnmente requiere una sola tomografía.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 70
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
¿Desea obtener más información?
Para obtener más información sobre la participación en un estudio de investigación clínica, lea la
publicación “Medicare and Clinical Research Studies” (“Medicare y los estudios de
investigación clínica”) en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). También puede
llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 6 Normas para recibir atención en una “institución no médica religiosa dedicada al cuidado de la salud”
Sección 6.1 Definición de “institución no médica religiosa dedicada al cuidado de salud”
Una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de la salud es un centro que brinda
atención para afecciones que normalmente se tratarían en un hospital o centro de enfermería
especializada. Si recibir atención en un hospital o centro de enfermería especializada va en
contra de las creencias religiosas del afiliado, podemos proporcionar cobertura de atención en
una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de salud. Puede elegir recibir la atención
médica en cualquier momento y por cualquier razón. Este beneficio se brinda solo para los
servicios para pacientes internados de la Parte A (servicios no médicos del cuidado de salud).
Medicare solo pagará los servicios no médicos del cuidado de salud que brindan las instituciones
no médicas religiosas dedicadas al cuidado de salud.
Sección 6.2 ¿Qué tipo de atención está cubierta por nuestro plan en una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de salud?
Para recibir la atención de una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de salud, debe
firmar un documento legal que indique que se opone a conciencia a recibir un tratamiento
médico “no exceptuado”.
• La atención médica o el tratamiento médico “no exceptuados” se refieren a la atención o
el tratamiento voluntario y no requerido por ninguna ley local, estatal o federal.
• El tratamiento médico “exceptuado” es la atención médica o el tratamiento médico que
usted recibe, que no es voluntario o que es requerido según las leyes locales, estatales o
federales.
Para tener la cobertura de nuestro plan, la atención que recibe de la institución no médica
religiosa dedicada al cuidado de salud debe reunir las siguientes condiciones:
• El centro que brinda la atención debe estar certificado por Medicare.
• La cobertura de servicios de nuestro plan que usted recibe está limitada a los aspectos no
religiosos de la atención.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 71
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
• Si recibe los servicios de esta institución en un centro, se aplican las siguientes
condiciones:
o Usted debe tener una condición médica que le permitiría recibir los servicios
cubiertos de atención en hospital para pacientes internados o en un centro de
enfermería especializada.
o – y – debe tener la aprobación previa de nuestro plan antes de la admisión en el
centro, de lo contrario su estancia no estará cubierta.
No hay límites al número de períodos de beneficio para el beneficio de hospital para
pacientes internos de Medicare. Consulte el Capítulo 4, Sección 2.1 para más detalles sobre
este beneficio.
Debería llamar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (la información de contacto
está en la cubierta posterior de este cuadernillo) o a la oficina de Medicaid de su estado (la
información de contacto está en el Capítulo 2, Sección 6) para obtener más información
sobre los servicios cubiertos de Medicaid para entender sus opciones de cobertura.
SECCIÓN 7 Normas de propiedad de equipo médico duradero
Sección 7.1 ¿Será dueño del equipo médico duradero después de haber realizado un determinado número de pagos conforme a nuestro plan?
El equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) incluye artículos tales como equipo y
suministros para oxígeno, sillas de ruedas, caminadoras, sistemas de colchones con motor,
muletas, suministros para diabéticos, dispositivos generadores de voz, bombas de infusión
intravenosa, nebulizadores y camas de hospital indicados por un proveedor para su uso en el
hogar. Algunos artículos, como las prótesis, siempre son propiedad del afiliado. En esta sección,
aclaramos qué tipos de DME usted debe rentar.
En Original Medicare, las personas que alquilan ciertos tipos de equipo médico duradero se
convierten en dueños del equipo después de realizar los copagos del equipo durante 13 meses.
Sin embargo, como afiliado de nuestro plan, generalmente no se convertirá en propietario del
equipo médico duradero alquilado, independientemente de cuántos copagos realice por el
artículo mientras sea afiliado de nuestro plan. En ciertas circunstancias limitadas, le
transferiremos la propiedad del equipo médico duradero. Llame al Centro de Servicio al Cliente
de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este
cuadernillo) para obtener información sobre los requisitos que debe cumplir y la documentación
que necesita presentar.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 72
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
¿Qué pasa con los pagos que ha realizado por un equipo médico duradero si se pasa a Original Medicare?
Si usted se pasa a Original Medicare después de haber sido afiliado de nuestro plan:
Si usted no adquirió la propiedad del equipo médico duradero mientras se encontraba en nuestro
plan, tendrá que hacer 13 nuevos pagos consecutivos por el equipo mientras esté en Original
Medicare, con el fin de convertirse en su propietario. Los pagos que realizó mientras estaba en
nuestro plan no cuentan para esos 13 pagos consecutivos.
Si usted hizo menos de 13 pagos por el equipo médico duradero con el plan Original Medicare
antes de unirse a nuestro plan, estos pagos anteriores a Original Medicare tampoco contarán para
los 13 pagos consecutivos. Tendrá que realizar 13 pagos consecutivos nuevos por el equipo
después de que regrese a Original Medicare para poder adquirir su propiedad. No hay
excepciones a este caso en el que usted regresa a Original Medicare.
CAPÍTULO 4
Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que
paga usted)
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 74
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
SECCIÓN 1 Qué son los costos de desembolso directo de los servicios cubiertos ........................................................................................... 75
Sección 1.1 Ya que usted cuenta con Medicaid, usted no paga nada por sus servicios
cubiertos, siempre y cuando siga las reglas del plan para obtener su
atención médica. ............................................................................................ 75
Sección 1.2 ¿Cuánto es lo máximo que pagará por servicios médicos cubiertos de la
Parte A y de la Parte B de Medicare? ............................................................ 75
SECCIÓN 2 Use el Cuadro de beneficios médicos para saber qué está cubierto y cuánto pagará usted ...................................................... 76
Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como afiliado del plan ............................... 76
SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan? .......................... 116
Sección 3.1 Servicios que no cubrimos (exclusiones) .................................................... 116
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 75
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
SECCIÓN 1 Qué son los costos de desembolso directo de los servicios cubiertos
Este capítulo se enfoca en qué servicios están cubiertos. Incluye un Cuadro de beneficios que
enumera sus servicios cubiertos como afiliado a nuestro plan. Más adelante en este capítulo,
encontrará información sobre los servicios médicos que no están cubiertos. También explica las
limitaciones de algunos servicios.
Sección 1.1 Ya que usted cuenta con Medicaid, usted no paga nada por sus servicios cubiertos, siempre y cuando siga las reglas del plan para obtener su atención médica.
Ya que usted cuenta con Medicaid, usted no paga nada por sus servicios cubiertos, siempre y
cuando siga las reglas del plan para obtener su atención médica. (Vea el Capítulo 3 para más
información sobre las reglas del plan para obtener su atención médica).
Para comprender la información sobre pagos que se incluye en este capítulo, debe conocer los
tipos de desembolso directo que quizás deba pagar por los servicios cubiertos.
• El “deducible” es el monto que debe pagar por los medicamentos antes de que el plan
pague su parte.
• Un “copago” es la suma fija que usted paga cada vez que recibe determinados servicios
médicos. Usted efectúa el copago al momento de recibir el servicio médico. (En el cuadro
de beneficios médicos en la Sección 2, se brinda más información sobre los copagos).
• Un “coaseguro” es el porcentaje que usted paga del costo total de determinado servicio
médico. Usted paga el coseguro al momento de recibir el servicio médico. (En el cuadro
de beneficios médicos en la Sección 2, se brinda más información acerca del coseguro).
Sección 1.2 ¿Cuánto es lo máximo que pagará por servicios médicos cubiertos de la Parte A y de la Parte B de Medicare?
Nota: Debido a que nuestros miembros también obtienen asistencia de Medicaid, muy pocos
miembros alcanzan el máximo de desembolso directo. Si usted es elegible para un apoyo para los
costos compartidos de Medicare bajo Medicaid, usted no es responsable del pago de ningún
costo de desembolso directo para la suma máxima de desembolso por servicios cubiertos de la
Parte A y la Parte B.
Dado que está afiliado a un Plan Medicare Advantage, hay un límite anual en los costos de
desembolso directo que tiene que pagar cada año por servicios médicos que están cubiertos
(consulte el cuadro de beneficios médicos en la Sección 2 a continuación). Este límite se
denomina suma máxima de desembolso directo por servicios médicos.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 76
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Como miembro de nuestro plan lo más que tendrá que pagar de desembolso directo por servicios
en 2019 es $6,700. Los montos que paga por servicios cubiertos se tienen en cuenta para la suma
máxima de desembolso directo. Los montos que paga por los medicamentos controlados de la
Parte D no se tienen en cuenta para el monto máximo de desembolso directo. Si usted alcanza la
suma máxima de desembolso directo de $6,700, no tendrá que pagar ningún otro costo de
desembolso directo durante el resto del año por los servicios cubiertos. Sin embargo, debe
continuar pagando la multa por inscripción tardía y la prima de la Parte B de Medicare (a menos
que Medicaid o un tercero paguen por usted su prima de la Parte B).
SECCIÓN 2 Use el Cuadro de beneficios médicos para saber qué está cubierto y cuánto pagará usted
Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como afiliado del plan
El cuadro de beneficios que se encuentra en las siguientes páginas enumera los servicios
cubiertos de nuestro plan. Los servicios enumerados en el cuadro de beneficios solo están
cubiertos cuando se cumplen todos los requisitos de cobertura, a saber:
• Sus servicios cubiertos de Medicare deben brindarse según los lineamientos de cobertura
establecidos por Medicare.
• Sus servicios (incluidos la atención, los servicios, los suministros y los equipos médicos)
deben ser médicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa que los servicios,
suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el
tratamiento de su condición médica y cumplen los estándares aceptados de la práctica
médica.
• Obtiene su atención de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, la atención
que reciba de un proveedor fuera de la red no estará cubierta. El Capítulo 3 proporciona
más información sobre los requisitos para utilizar proveedores de la red y las situaciones
en las que cubriremos los servicios de un proveedor fuera de la red.
• Usted tiene un proveedor de atención médica primaria (PCP) que brinda y supervisa
su atención.
• Algunos de los servicios enumerados en el cuadro de beneficios están cubiertos
únicamente si su médico u otro proveedor de la red obtiene nuestra aprobación
anticipada (a veces, denominada “autorización previa”). Los servicios cubiertos que
necesitan aprobación por anticipado están marcados en el cuadro de beneficios médicos
en negrita como autorización requerida o pueden aplicar normas de autorización.
Otros temas importantes que debe saber sobre nuestra cobertura:
• Usted está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid: Medicare cubre la atención
médica y los medicamentos controlados. Medicaid cubre sus costos compartidos de los
servicios de Medicare. Medicaid también cubre servicios que Medicare no cubre, tales
como atención a largo plazo, servicios en el hogar o comunitarios y otros servicios que
son sólo de Medicaid.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 77
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
• Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original
Medicare. (Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Original Medicare,
revise su manual Medicare y usted, 2019. Consúltelo en línea en
http://www.medicare.gov o solicite una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-
633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048).
• En el caso de todos los servicios preventivos que están cubiertos sin costo en Original
Medicare, también cubrimos el servicio sin costo alguno para usted.
• En ocasiones, durante el año, Medicare agrega una cobertura según Original Medicare
para nuevos servicios. Si Medicare añadiera la cobertura para cualquier servicio durante
el 2019, ya sea Medicare o nuestro plan cubrirán dichos servicios.
• Si usted está dentro del período de cuatro meses de elegibilidad considerada continua de
nuestros plan, continuaremos proporcionando todos los beneficios de Medicare cubiertos
por el plan Medicare Advantage. Sin embargo, durante este período, no continuaremos
cubriendo los beneficios de Medicaid que están incluidos bajo el Plan Estatal de
Medicaid aplicable, ni pagaremos las primas de Medicare ni los costos compartidos de
los que el estado sería responsable de otra forma, si usted no hubiera perdido su
elegibilidad de Medicaid. Los costos compartidos de Medicare para los servicios básicos
y suplementarios de Medicare no cambian durante este periodo.
Usted no paga nada por los servicios incluidos en el cuadro de beneficios, siempre y cuando
cumpla con los requisitos de cobertura arriba descritos.
Verá esta manzana al lado de los servicios médicos preventivos en el cuadro de
beneficios.
Nota: Si un servicio no está cubierto por nuestro plan, podría estar cubierto por Centennial
Care (Medicaid). Póngase en contacto con la agencia de Medicaid de su estado para obtener
información sobre si el servicio está cubierto bajo Medicaid y sobre cómo obtener los
servicios del cuadro de beneficios.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 78
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Cuadro de beneficios médicos
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Acupuntura
Máximo 25 visitas por año natural
$0 al miembro
Agencia de atención médica domiciliaria
Antes de recibir servicios médicos domiciliarios, un médico debe
certificar que necesita esos servicios y ordenar que se le brinden a
través de una agencia de atención médica domiciliaria. Usted debe
estar confinado en casa, lo que significa que dejar su hogar
representa un esfuerzo muy grande.
Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes:
• Servicios de enfermería especializada y asistencia médica de
tiempo parcial o intermitente en el hogar (para que se cubran
según el beneficio de atención médica en el hogar, los
servicios de enfermería especializada y asistencia médica en el
hogar combinados deben sumar menos de 8 horas por día y 35
horas por semana).
• Fisioterapia, terapia del habla y ocupacional.
• Servicios sociales y médicos.
• Equipos y suministros médicos.
Los servicios no cubiertos incluyen, entre otros, el cuidado
custodial, los asistentes para el cuidado personal y los servicios de
atención personal (PCS, por sus siglas en inglés).
Nota:
• El auxiliar médico domiciliario no puede proporcionar los
servicios por su cuenta; un enfermero debe estar presente.
• Tanto el enfermero como el auxiliar son considerados
intermitentes, lo que significa que ellos están ahí para brindar
los servicios necesario (por ejemplo, el auxiliar médico
domiciliario puede ayudar con el baño) y no se queda para
ayudar con el cuidado custodial.
• Enfermería especializada significa que necesita un enfermero
para ciertas cosas, como el cuidado de heridas, cuidado del
catéter, cambios de medicamentos, etcétera.
Se pueden aplicar reglas
de autorización
$0 al miembro
Presbyterian Home Health
brinda los servicios de
atención médica
domiciliaria. Si prefiere otra
agencia, esta debe ser parte
de la red de Presbyterian y
los servicios requieren
autorización previa a través
de la Red Estatal de
Atención Médica
Domiciliaria de
Presbyterian.
Usted podría ser
responsable del 100% de los
costos.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 79
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Artículos de venta libre
Los productos de venta libre que no requieren receta médica
aprobados por el plan que cubrimos son:
• vendas
• medicamentos para la tos/resfriado
• analgésicos
• vitaminas
Para más información sobre qué artículos de venta libre están
cubiertos, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente de
Presbyterian (los números telefónicos se encuentran en la cubierta
posterior de este cuadernillo).
$50 por prestación de
beneficio mensual.
Recibirá una tarjeta de
débito para artículos de
venta libre que puede usar
para comprar medicamentos
que no requieren receta
médica y artículos
relacionados con la salud.
El saldo que no use no se
acumula mes a mes.
Asesoría genética (en apoyo a las pruebas genéticas anticipadas o
para discutir los resultados de pruebas genéticas)
Las pruebas genéticas están cubiertas según lo determinado por el
estatuto normativo y los criterios de necesidad médica sobre la
base de los lineamientos clínicos revisado y las organizaciones
profesionales.
Las reglas de autorización
se pueden aplicar a los
servicios.
$0 al miembro
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 80
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Atención de emergencia
Atención de emergencia se refiere a los siguientes servicios:
• Son prestados por un proveedor calificado para brindar
servicios de emergencia.
• Son necesarios para evaluar o estabilizar una situación de
emergencia médica.
Una “emergencia médica” se presenta cuando usted u otra persona
común, con conocimiento promedio sobre salud y medicina,
consideran que usted tiene síntomas médicos que requieren
atención médica inmediata para evitar la muerte, o la pérdida
física o motora de una extremidad. Los síntomas médicos pueden
incluir una enfermedad, una lesión, un dolor grave o una
condición médica que empeora rápidamente.
El transporte aéreo o terrestre de emergencia al centro médico más
cercano apropiado está cubierto.
Los costos compartidos para servicios de emergencia necesarios
brindados fuera de la red son los mismos que para aquellos dentro
de la red.
Nuestro plan no cubre ningún tipo de atención médica fuera
de los Estados Unidos o sus territorios, incluyendo las
emergencias y los servicios necesarios de urgencia.
$0 al miembro
Si recibe atención de
emergencia en un hospital
fuera de la red y necesita ser
internado después de que se
haya estabilizado su cuadro
de emergencia, deberá
volver a un hospital de la
red para que su atención
siga cubierta O deberá pedir
al plan que le autorice la
atención durante la
hospitalización en un
hospital fuera de la red,
y la suma que le
corresponda pagar será el
costo compartido más alto
que pagaría en un hospital
de la red.
Es responsable del 100% de
los costos.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 81
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Atención de la vista
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:
• Servicios de consulta médica ambulatoria para el diagnóstico
y el tratamiento de enfermedades y de afecciones de la vista,
incluida la degeneración macular relacionada con la edad.
• Original Medicare no cubre exámenes oculares de rutina
(refracciones oculares) para anteojos y lentes de contacto.
• Un examen oftalmológico de rutina por año. Esto incluye
pruebas de refracción ocular (un examen que mide el grado de
vista a distancias específicas).
Examen de los ojos inicial,
ya sea que esté cubierto
por Medicare o que sea de
rutina:
$0 al miembro
Visitas posteriores:
$0 al miembro
Atención en hospital para pacientes internados
Incluye, entre otros, servicios hospitalarios para pacientes
internados por afecciones agudas, para rehabilitación y por
atención a largo plazo. La atención en hospital para pacientes
internados comienza el día en que se lo admite formalmente en el
hospital con la orden de un médico. El día anterior a su alta es su
último día como paciente internado.
Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes:
• habitación compartida (o habitación privada si es
médicamente necesaria)
• comidas, incluidas dietas especiales
• servicios normales de enfermería
• costos de las unidades de atención especial (como las unidades
de cuidados intensivos o coronarios)
• medicamentos
• pruebas de laboratorio
• radiografías y otros servicios radiológicos
• suministros médicos y quirúrgicos necesarios
• uso de aparatos, como sillas de ruedas
• costo de la sala de operaciones y de recuperación
• fisioterapia, terapia del habla y ocupacional
• servicios de internación para pacientes con problemas de
abuso de sustancias
Se requiere autorización
$0 al miembro
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 82
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Atención en hospital para pacientes internados (continuación)
• En ciertas condiciones, los siguientes tipos de trasplantes están
cubiertos: córnea, riñón, riñón-páncreas, corazón, hígado,
pulmón, corazón/pulmón, médula ósea, células madre e
intestinal/multivisceral. Si necesita un trasplante,
dispondremos que su caso sea evaluado por un centro de
trasplantes aprobado por Medicare, que decidirá si usted reúne
las condiciones para recibir el trasplante. Los proveedores de
trasplantes pueden ser locales o encontrarse fuera del área de
servicio. Si nuestros servicios de trasplante dentro de la red se
encuentran fuera del área de atención de la comunidad, puede
elegir ir a una ubicación local o a la ubicación distante,
siempre que los proveedores de trasplantes locales acepten la
tarifa de Original Medicare. Si nuestro plan brinda los
servicios de trasplante en un lugar fuera del área de atención y
usted opta por recibir trasplantes allí, coordinaremos o
pagaremos los costos correspondientes de alojamiento y
transporte para usted y un acompañante.
• Sangre, incluidos su almacenamiento y administración La
cobertura de la sangre total y el paquete de glóbulos rojos
comienzan con la primera pinta de sangre que necesita.
• Servicios del médico.
Nota: Para que usted sea hospitalizado, su proveedor debe escribir una orden para admitirlo formalmente como paciente interno del hospital. Incluso si se queda a dormir en el hospital, se lo podría considerar un "paciente ambulatorio". Si no está seguro de si es un paciente internado o ambulatorio, debe preguntar al personal del hospital.
Puede encontrar más información en la hoja de datos de Medicare
titulada “¿Es un paciente internado o ambulatorio? Si tiene Medicare,
¡pregunte!”. Esta hoja de datos está disponible en el sitio web
http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o
puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a
estos números en forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de
la semana.
Nuestro plan cubre un
número ilimitado de días de
hospitalización dependiendo
de la necesidad médica.
Si usted recibe atención
durante internación
autorizada en un hospital
fuera de la red después de
que se estabiliza su cuadro
de emergencia, el costo es el
costo compartido que usted
debería pagar en un hospital
dentro de la red.
Si se lo admite en el
hospital en 2018 y no le dan
el alta hasta el año 2019, el
costo compartido de 2018 se
aplicará a un ingreso hasta
que reciba el alta del
hospital o del centro de
enfermería especializada.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 83
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Atención en un centro de enfermería especializada (SNF)
(Para obtener la definición de “atención en centros de enfermería especializada”, consulte el Capítulo 12 de este cuadernillo. Los centros de enfermería especializada a menudo se conocen como
“SNF”).
Los servicios cubiertos incluyen, por ejemplo, los siguientes:
• Habitación compartida (o habitación privada si es médicamente necesaria).
• Comidas, incluidas dietas especiales.
• Servicios de enfermería especializada.
• Fisioterapia, terapia del habla y ocupacional.
• Medicamentos administrados como parte de su plan de atención (esto incluye sustancias que están naturalmente presentes en el cuerpo, como factores de la coagulación sanguínea).
• Sangre, incluidos su almacenamiento y administración. La cobertura de la sangre total y el paquete de glóbulos rojos comienzan con la primera pinta de sangre que necesita.
• Suministros médicos y quirúrgicos que generalmente proporcionan los SNF.
• Exámenes de laboratorio generalmente proporcionados por los SNF.
• Radiografías y otros servicios radiológicos generalmente prestados por los SNF.
• Uso de aparatos, como sillas de ruedas, generalmente proporcionados por los SNF.
• Servicios del médico/proveedor médico.
Por lo general, obtendrá la atención de un SNF en centros de la red. Sin embargo, en ciertas condiciones como las que se enumeran a continuación, podrá recibir su atención médica de un centro que no es proveedor de la red, si el centro acepta las sumas de pago establecidas para nuestro plan.
• Una residencia para ancianos o una comunidad de retiro de atención continua donde usted vivía justo antes de ingresar al hospital (siempre y cuando el centro proporcione atención de enfermería especializada).
• Un SNF donde su cónyuge está viviendo en el momento en
que usted abandona el hospital.
Se requiere autorización
$0 al miembro
Nuestro plan cubre hasta
100 días en un SNF.
Se necesita una
hospitalización de 3 días
para que nuestro plan cubra
su estancia en un SNF.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 84
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Atención mental para pacientes internados
Los servicios cubiertos incluyen servicios para la salud mental que
requieren internación en hospital.
Para gestionar servicios cubiertos, comuníquese con el Centro de
Servicio al Cliente de Presbyterian (los números telefónicos se
encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).
Se requiere autorización
$0 al miembro
Nuestro plan cubre un
número ilimitado de días de
hospitalización dependiendo
de la necesidad médica.
Si usted recibe atención
hospitalaria y autorizada
durante internación en un
hospital fuera de la red
después de que se haya
estabilizado su emergencia,
pagará el costo compartido
que pagaría en un hospital
de la red.
Si se lo admite en el
hospital en 2018 y no le dan
el alta hasta el año 2019, el
costo compartido de 2018 se
aplicará a un ingreso hasta
que reciba el alta del
hospital o del centro de
enfermería especializada.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 85
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Beneficio de alimentos (complemento)
Este programa está especialmente diseñado para mantenerle
saludable y fuerte mientras esté en recuperación después de la
transición del ambiente hospitalario.
• El beneficio de alimentos se ofrece a miembros solamente
después de una hospitalización por cirugía o por otra razón
después del alta.
• El beneficio de alimentos debe ser ordenado por un médico u
otro profesional de la salud como parte del proceso de
planeación del alta.
• El beneficio de alimentos está disponible por un período de 4
(cuatro) semanas después del alta o un máximo de 55
alimentos.
$0 al miembro
Cirugía ambulatoria, incluidos los servicios prestados en
centros ambulatorios hospitalarios y centros de cirugía
ambulatoria.
Nota: si va a ser sometido a cirugía en un hospital, debe verificar
con su proveedor si estará hospitalizado o si será un
procedimiento ambulatorio. A menos que el proveedor escriba una
orden para admitirlo como paciente internado, se lo considera
ambulatorio y debe pagar los costos compartidos por cirugía
ambulatoria. Incluso si se queda a dormir en el hospital, se lo
podría considerar un "paciente ambulatorio".
$0 al miembro
Consulta para reducción de riesgo de enfermedad
cardiovascular (terapia para enfermedades cardiovasculares)
Cubrimos una consulta por año con su médico de atención
primaria para ayudarle a reducir el riesgo de enfermedades
cardiovasculares. Durante esta consulta, su médico puede hablarle
sobre el uso de la aspirina (si es adecuado), revisar su presión
arterial y darle consejos para asegurar una alimentación saludable.
$0 al miembro
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 86
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Consulta preventiva “Bienvenido a Medicare”
El plan cubre esta consulta preventiva única “Bienvenido a
Medicare”. Esta consulta incluye una revisión de su salud, así
como educación y asesoría acerca de los servicios preventivos que
necesita (incluidos algunos exámenes de detección y vacunas), y
remisiones a otros profesionales, de ser necesario.
Importante: cubrimos la consulta preventiva “Bienvenido a
Medicare” solo los primeros 12 meses en que usted cuenta con la
Parte B de Medicare. Cuando haga su cita, informe en el
consultorio de su médico que desearía programar su visita
preventiva “Bienvenido a Medicare”.
$0 al miembro
Consulta preventiva anual
Si usted ha tenido la Parte B durante más de 12 meses, tiene
derecho a una consulta preventiva anual para desarrollar o
actualizar un plan de prevención personalizado basado en su salud
actual y sus factores de riesgo. Se cubre una vez cada 12 meses.
Nota: su primera consulta preventiva anual no puede realizarse en
el plazo de 12 meses tras su visita preventiva “Bienvenido a
Medicare”. Sin embargo, no necesita haber acudido a su visita de
“Bienvenida a Medicare” para que se cubran las consultas
preventivas anuales después de que haya tenido la Parte B
por 12 meses.
$0 al miembro
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 87
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Cuidados paliativos (continuación)
Para los servicios que están cubiertos por la Parte A o B y no
están relacionados con su diagnóstico terminal: si usted necesita
servicios que no son de emergencia, o servicios no urgentes
cubiertos por la Parte A o B de Medicare y que no están
relacionados con su diagnóstico terminal, el costo que le
corresponda por dichos servicios dependerá de si usa a un
proveedor que pertenece a la red de nuestro plan:
• Si recibe servicios cubiertos de un proveedor de la red, solo
pagará el monto del costo compartido para los servicios dentro
de la red.
• Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la
red, pagará el costo compartido conforme al método “arancel
por servicio” de Medicare (Original Medicare).
Para servicios que están cubiertos por nuestro plan pero no están
cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare: nuestro plan
continuará cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no
están cubiertos bajo la Parte A o B según éstos estén o no
relacionados con su diagnóstico terminal. Usted paga la suma del
costo compartido de su plan por estos servicios.
Para los medicamentos que pudieran estar cubiertos por el
beneficio de la Parte D del plan: los medicamentos nunca están
cubiertos por el centro de cuidados paliativos y nuestro plan al
mismo tiempo. Para obtener más información, consulte el
Capítulo 5, Sección 9.4 (Qué sucede si se encuentra en un centro
de cuidados paliativos certificado por Medicare).
Nota: Si necesita cuidados no paliativos (no relacionados con su
pronóstico terminal), debe comunicarse con nosotros para
coordinar los servicios.
Nuestro plan cubre servicios de consulta por cuidados paliativos
(una única vez) para una persona con una enfermedad terminal
que no ha elegido el beneficio de cuidados paliativos.
$0 al miembro
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 88
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Densitometría ósea
Para personas elegibles (en general, personas con riesgo de
pérdida de masa ósea o de osteoporosis), los siguientes servicios
se cubren cada 24 meses o con mayor frecuencia si son
médicamente necesarios: procedimientos para identificar la masa
ósea, para detectar la pérdida de masa ósea o para determinar la
calidad del hueso, incluida una interpretación de los resultados por
parte del médico.
$0 al miembro
Detección de cáncer pulmonar mediante tomografía
computarizada de dosis baja (LDCT, por sus siglas en inglés)
Para personas que califiquen, se cubre una LDCT cada 12 meses.
Los miembros elegibles son: personas de entre 55 – 77 años de
edad que no tienen signos ni síntomas de cáncer de pulmón, pero
que tienen un antecedente de haber fumado tabaco por al menos 30
paquetes-año, y que actualmente fuma o ha dejado de fumar dentro
de los pasados 15 años, que recibieron una orden por escrito para
una LDCT durante una sesión de asesoría sobre el monitoreo de
cáncer de pulmón y una consulta de toma de decisiones
compartida que cumple con los criterios de Medicare para tales
visitas y fue proporcionada por un médico u otro profesional
calificado.
Para monitoreos de cáncer por LDCT posteriores al monitoreo
inicial por LDCT: el miembro debe recibir una orden escrita para
un monitoreo de cáncer por LDCT, la cual puede ser
proporcionada durante cualquier consulta apropiada con un
médico o profesional calificado. Si un médico o profesional
calificado decide dar asesoría sobre el monitoreo de cáncer de
pulmón y una consulta de toma de decisión compartida para
monitoreos subsecuentes de cáncer de pulmón con LDCT, la
consulta debe cumplir los criterios de Medicare para tales
consultas.
$0 al miembro
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 89
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Detección de obesidad y terapia para promover la pérdida
de peso sostenida
Si tiene un índice de masa corporal de 30 o más, cubrimos la
asesoría intensiva para ayudarle a perder peso. Esta asesoría está
cubierta si usted la obtiene en un establecimiento de atención
médica primaria, donde puede ser coordinada con su plan de
prevención. Converse con su médico o proveedor de atención
médica primaria para averiguar más al respecto.
$0 al miembro
Detección y asesoría para la reducción del consumo
indebido de alcohol
Cubrimos una consulta para la detección del consumo indebido de
alcohol en adultos con Medicare (incluidas mujeres embarazadas)
que consumen alcohol de manera indebida, sin llegar a ser
dependientes.
Si su examen de detección del consumo excesivo de alcohol
resulta positivo, puede recibir 4 sesiones de asesoría personal al
año (si usted está competente y alerta durante la asesoría) a cargo
de un médico de atención médica primaria o un profesional
calificado en un establecimiento de atención médica primaria.
$0 al miembro
Dispositivos protésicos y suministros relacionados
Dispositivos (excepto dentales) que reemplazan todas o una parte
o función del cuerpo. Estos incluyen, entre otros: bolsas de
colostomía y suministros directamente relacionados con la
atención de la colostomía, marcapasos, correctores dentales,
calzado ortopédico, extremidades artificiales y prótesis mamarias
(incluido un sostén quirúrgico después de una mastectomía). Se
incluyen ciertos suministros relacionados con dispositivos
protésicos y reparación o reemplazo de dispositivos protésicos.
También incluye cierto grado de cobertura posterior a la remoción
o cirugía de cataratas: consulte “Atención de la vista” en esta
sección.
Se pueden aplicar reglas
de autorización
$0 al miembro
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 90
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) y
suministros relacionados
(La definición de “equipo médico duradero” se encuentra en el
Capítulo 12 de este cuadernillo).
Entre los artículos cubiertos están las sillas de ruedas, las muletas,
los sistemas de colchones con motor, los suministros para
diabéticos, las camas de hospital indicados por un proveedor para
su uso en el hogar, las bombas de infusión intravenosa, los
dispositivos generadores de voz, el equipo para oxígeno, los
nebulizadores y las caminadoras.
Nosotros cubrimos todo el DME médicamente necesario cubierto
por Original Medicare. Si nuestro proveedor en su área no tiene
una marca o un fabricante específicos, puede preguntarles si
pueden hacer un pedido especial para usted.
Se pueden aplicar reglas
de autorización
$0 al miembro
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 91
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Estancia hospitalaria: servicios cubiertos en un hospital o en
un centro de enfermería especializada durante una
internación no cubierta
Si ya ha agotado sus beneficios de hospitalización o si la
hospitalización no es razonable o necesaria, no la cubriremos. Sin
embargo, en algunos casos, cubriremos ciertos servicios que
reciba mientras esté en el hospital o en un centro de enfermería
especializada (SNF). Los servicios cubiertos incluyen, entre otros,
los siguientes:
• servicios del médico
• pruebas de diagnóstico (como exámenes de laboratorio)
• radiografías, radioterapia o terapia con isótopos, incluidos los
materiales y los servicios de técnicos
• apósitos quirúrgicos
• férulas, yesos y otros aparatos utilizados para la reducción de
fracturas y dislocaciones
• dispositivos protésicos y ortopédicos (excepto dentales) que
sustituyen la totalidad o parte de un órgano interno (incluidos
los tejidos contiguos), o la totalidad o parte de la función de un
órgano interno dañado o permanentemente inoperable,
incluida la sustitución o la reparación de dichos dispositivos
• soportes para piernas, brazos, espalda y cuello; amarres; y
piernas, brazos y ojos artificiales, incluidos los ajustes, las
reparaciones y los reemplazos necesarios debido a rotura,
desgaste, pérdida o cambio en la condición física del paciente
• fisioterapia, terapia del habla y ocupacional
Dentro y fuera de la red
$0 al miembro
Usted podría ser
responsable del 100% de los
costos asociados con los
servicios que no son
médicamente necesarios.
Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal
Un examen de detección de ultrasonido por única vez para
personas con riesgo. El plan cubre únicamente estos exámenes si
usted presenta ciertos factores de riesgo y si su médico, auxiliar
médico, enfermero especializado o especialista en enfermería
clínica lo remite.
$0 al miembro
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 92
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Examen de detección de cáncer colorrectal
Para personas de 50 años o mayores, están cubiertos los siguientes
servicios:
• sigmoidoscopia flexible (o examen de enema de bario como
alternativa) cada 48 meses
Uno de los siguientes cada 12 meses:
• Prueba Guaiac de detección de sangre oculta en heces
(gFOBT, por sus siglas en inglés)
• Prueba inmunoquímica fecal (FIT, por sus siglas en inglés)
Prueba de ADN en heces cada 3 años
Para personas con alto riesgo de padecer cáncer colorrectal,
cubrimos lo siguiente:
• colonoscopia (o examen con enema de bario como alternativa)
cada 24 meses
Para personas que no tienen alto riesgo de padecer cáncer
colorrectal, cubrimos lo siguiente:
• colonoscopia cada 10 años (120 meses), pero no dentro de los
48 meses después de un examen de sigmoidoscopia
$0 al miembro
Examen de detección de cáncer de mama (mamografía)
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:
• una mamografía inicial entre los 35 y 39 años de edad
• una mamografía de detección cada 12 meses para mujeres de
40 años o mayores
• exámenes clínicos de mama cada 24 meses
$0 al miembro
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 93
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Examen de detección de cáncer vaginal y cervical
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:
• Para todas las mujeres: los exámenes de Papanicolaou y los
exámenes pélvicos están cubiertos una vez cada 24 meses.
• Si tiene alto riesgo de padecer cáncer cervical o vaginal, está
en edad fértil o ha tenido una prueba de Papanicolau anormal
en los últimos 3 años: un examen de Papanicolau cada 12
meses.
$0 al miembro
Examen de detección de depresión
Cubrimos un examen de detección de depresión por año. El
examen debe realizarse en un ambiente de atención primaria que
ofrezca la posibilidad de realizar un tratamiento de seguimiento o
derivaciones.
$0 al miembro
Examen de detección de diabetes
Cubrimos estos exámenes de detección (incluidos los exámenes
de glucosa en ayunas) si tiene uno de los siguientes factores de
riesgo: presión arterial alta (hipertensión), antecedentes de
presencia de niveles de colesterol y triglicéridos anormales
(dislipidemia), obesidad o antecedentes de niveles altos de azúcar
(glucosa) en sangre. Los exámenes también pueden estar cubiertos
si usted reúne otros requisitos, como tener sobrepeso o
antecedentes familiares de diabetes.
Según los resultados de estos exámenes, usted será elegible para
hasta dos exámenes de detección de diabetes cada 12 meses.
$0 al miembro
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 94
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Examen de detección de infecciones de trasmisión sexual
(ITS) y asesoría para prevenir las ITS
Cubrimos los exámenes para la detección de infecciones de
transmisión sexual (ITS), como clamidia, gonorrea, sífilis y
hepatitis B. Estos exámenes de detección están cubiertos para
embarazadas y para algunas personas con mayor riesgo de contraer
una ITS, siempre y cuando los exámenes sean ordenados por un
médico de atención médica primaria. Cubrimos estos exámenes
una vez cada 12 meses o en determinados momentos durante el
embarazo.
También cubrimos hasta 2 sesiones personales de entre 20 y 30
minutos de asesoría conductual de alta intensidad para adultos
sexualmente activos que tienen un alto riesgo de contraer ITS.
Solo cubriremos estas sesiones de asesoría como un servicio
preventivo si están a cargo de un proveedor de atención médica
primaria y se llevan a cabo en una instalación de atención médica
primaria, como el consultorio del médico.
$0 al miembro
Examen de enfermedades cardiovasculares
Análisis de sangre para la detección de enfermedades
cardiovasculares (o anormalidades asociadas con un riesgo
elevado de enfermedad cardiovascular) una vez cada 5 años
(60 meses).
$0 al miembro
Exámenes de detección de cáncer de próstata
Para hombres de 50 años o mayores, los servicios cubiertos
incluyen los siguientes, una vez cada 12 meses:
• tacto rectal digital
• prueba de antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas
en inglés)
$0 al miembro
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 95
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Exámenes de detección de VIH
Para las personas que solicitan un examen de detección de VIH o
que se encuentran en alto riesgo de infección por VIH, cubrimos
lo siguiente:
• un examen de detección cada 12 meses
Para mujeres en estado de gestación, cubrimos lo siguiente:
• hasta tres exámenes de detección durante el embarazo
$0 al miembro
.
Exámenes físicos de rutina
Los exámenes físicos de rutina están cubiertos si el examen es
atención médica preventiva conforme a los estándares
profesionales generalmente aceptados de la práctica.
Este examen se cubre cada 12 meses.
$0 al miembro
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 96
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Healthways SilverSneakers®
Membresías para el centro de acondicionamiento físico Silver
Sneakers®
Un beneficio para la salud y el acondicionamiento físico que se
proporciona a través de membresías del Centro Healthways
SilverSneakers:
• una membresía básica de acondicionamiento físico con acceso
a todos los lugares de acondicionamiento físico participantes y
sus servicios básicos
• acceso a www.silversneakers.com/member, una comunidad en
línea segura solo para afiliados, con información de apoyo
• eventos educativos sobre la salud y actividades sociales
orientadas al bienestar general
• SilverSneakers Steps, un programa de acondicionamiento
físico autodirigido para los afiliados que no tienen un acceso
conveniente a las sedes de acondicionamiento físico
SilverSneakers, que incluye herramientas y recursos para
ayudarlo a ponerse en forma en casa o mientras está de viaje
Los servicios que no se encuentran cubiertos incluyen, entre
otros, los siguientes:
• programas, servicios y centros que generen cargos adicionales,
como ráquetbol, tenis y algunos deportes de cancha, terapia de
masajes, clases relacionadas con deportes recreativos, torneos,
entrenadores personales, equipos de ejercicios y actividades
similares que generen honorarios
$0 al miembro
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 97
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Línea directa de enfermería-PresRN
Los afiliados de Presbyterian Health Plan tienen acceso a PresRN,
una línea de asesoría de enfermería disponible las 24 horas del
día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. Llamar a
nuestros enfermeros registrados con experiencia (RN) para
obtener respuestas a sus preguntas e inquietudes de salud no
tiene costo Como siempre, si tiene una emergencia médica,
llame al 911.
PresRN es una manera sencilla de hablar con un enfermero de
Presbyterian si no se siente bien y no sabe qué hacer. Llame al
(505) 923-5573 o al 1-800-887-9917 y uno de nuestros
enfermeros calificados escuchará sus problemas de salud y le dará
las respuestas que necesita para cuidar de usted y su familia. Los
enfermeros de Presbyterian responderán con gusto a preguntas
médicas generales, incluso si usted está saludable.
Nuestros enfermeros evalúan sus síntomas utilizando protocolos
reconocidos en todo el país y le darán la información que necesita
para cuidar de sí mismo y de su familia. Si su situación requiere
un viaje a la sala de emergencias o cuidarse en el hogar, usted
sabrá qué hacer. Nuestros enfermeros le guiarán a la opción de
cuidado más apropiada, incluyendo:
• educación sobre la salud y enfermería (las 24 horas del día, los
7 días de la semana)
• una videoconsulta programada con un médico (asistencia para
utilizar las videoconsultas)
• una consulta de atención médica urgente (se aplica un copago
por la atención médica urgente)
• una consulta de emergencia (se aplica un copago por la
atención de emergencia)
Como parte de su equipo de atención médica de Presbyterian,
informamos a su médico, coordinador de atención y entrenador
médico sobre sus inquietudes respecto a su salud para que pueda
tener acceso a una atención continua y a seguimiento. Lo más
importante: estamos aquí cuando necesita respuestas.
$0 al miembro
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 98
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare
Estos medicamentos están cubiertos por la Parte B de Original Medicare. Los afiliados reciben la cobertura para estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen los siguientes:
• Medicamentos que normalmente no son autoadministrados por el paciente y son administrados por inyección o instilación mientras usted recibe servicios de médicos, hospitalarios ambulatorios o de centros de cirugía ambulatoria.
• Medicamentos administrados por medio de equipos médicos duraderos (como nebulizadores) autorizados por el plan.
• Factores de coagulación que usted se autoadministra por inyección si padece hemofilia.
• Medicamentos inmunosupresores si usted estaba inscrito en la Parte A de Medicare al momento del trasplante de órgano.
• Medicamentos inyectables contra la osteoporosis, si usted está confinado en casa, ha sufrido una fractura ósea que un médico certifica que se relaciona con osteoporosis posmenopáusica y no se puede autoadministrar el medicamento.
• Antígenos.
• Ciertos medicamentos orales contra el cáncer y contra las náuseas.
• Ciertos medicamentos para diálisis en el hogar, incluida la heparina, el antídoto para heparina cuando sea médicamente necesario, anestésicos tópicos y agentes estimulantes de la
eritropoyesis (como Epogen, Procrit, Epoetin Alfa,
Aranesp o Darbepoetin Alfa).
• Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en el hogar de enfermedades de inmunodeficiencia primaria.
En el Capítulo 5, se explican los beneficios de medicamentos
recetados de la Parte D, incluyendo las reglas que debe seguir para
que las recetas médicas estén cubiertas. En el Capítulo 6, se
explica lo que debe pagar por los medicamentos recetados de la
Parte D que se ofrecen a través de nuestro plan.
Los medicamentos de la
Parte B de Medicare
obtenidos en una farmacia
pueden requerir una
autorización previa
$0 al miembro
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 99
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
• Para personas con alto riesgo de glaucoma, cubriremos un
examen de glaucoma cada año. Personas con alto riesgo de
glaucoma: personas con antecedentes familiares de glaucoma,
personas con diabetes y afroamericanos de 50 años o mayores
e hispanoamericanos de 65 años o mayores.
• Para personas con diabetes, el examen de detección de
retinopatía diabética está cubierto una vez por año.
• Lentes correctivas/armazones (y reemplazos) que se
necesiten después de una remoción de cataratas sin implante
de una lente.
• Un par de anteojos o lentes de contacto después de cada
cirugía de cataratas que incluya la inserción de una lente
intraocular (Si tiene dos operaciones de catarata separadas, no
puede reservar el beneficio después de la primera cirugía y
comprar dos anteojos después de la segunda cirugía).
• Subsidio de lentes que puede usar para comprar lentes de
contacto, anteojos, lentes y armazones.
Los servicios que no se encuentran cubiertos incluyen, entre
otros, los siguientes:
• Ajuste y entrega de lentes de contacto.
$0 al miembro
Un subsidio de $275 para
lentes por año natural.
Programa de Prevención de la Diabetes de Medicare
(MDPP, por sus siglas en inglés)
Los servicios de MDPP estarán cubiertos para los beneficiarios de Medicare elegibles bajo los planes de salud de Medicare.
MDPP es una intervención estructurada de cambio de conducta de salud que proporciona un entrenamiento práctico para un cambio en la dieta a largo plazo, mayor actividad física y estrategias de resolución de problemas para superar los retos para la pérdida de peso sostenida y una vida saludable.
Para más información sobre este programa, póngase en contacto con Solutions Group al (505) 923-5454.
$0 al miembro
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 100
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Programas de educación sobre salud y bienestar
Cubrimos una variedad de programas de asesoría en educación
para la salud con el fin de ayudarlo a tomar un papel activo en la
protección y la mejora de su salud, incluidos programas para
enfermedades crónicas. Estos son programas enfocados en
afecciones tales como las siguientes:
• asma
• enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
• insuficiencia cardíaca congestiva
• enfermedad coronaria arterial
• diabetes
• hipertensión
• nutrición
• obesidad
• manejo del estrés
• abandono del tabaquismo
Para obtener más información sobre los programas, clases,
asesorías, materiales educativos para la salud, póngase en
contacto con nuestro Departamento de Soluciones Saludables
al (505) 923-5487 o al 1-800-841-9705 para dejar un mensaje.
(Los usuarios de TTY deben llamar al 711). O enviar un correo
electrónica a [email protected].
$0 al miembro
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 101
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Pruebas de diagnóstico ambulatorias, servicios y suministros
terapéuticos
Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes:
• Sangre, incluidos su almacenamiento y administración La
cobertura de la sangre total y el paquete de glóbulos rojos
comienzan con la primera pinta de sangre que necesita.
• Tomografía computarizada (TC).
• Mamografía de diagnóstico.
• Derivación de la prueba de esfuerzo nuclear a ecocardiografía
de estrés.
• Electrocardiogramas (ecocardiografía).
• Electroencefalogramas.
• Asesoría genética.
• Pruebas genéticas.
• Análisis de laboratorio.
• Angiografía por resonancia magnética (ARM).
• Imagen por resonancia magnética (IRM).
• Cardiología nuclear.
• Procedimientos y pruebas de diagnóstico para pacientes
ambulatorios.
• Servicios de diagnóstico radiológico para pacientes
ambulatorios.
• Tomografía por emisión de positrones (TEP).
• Radioterapia (radioterapia y terapia con isótopos, incluidos los
materiales y servicios del técnico).
• Estudios del sueño.
Las reglas de autorización
se pueden aplicar a los
servicios.
$0 al miembro
Pruebas de diagnóstico ambulatorias, servicios y suministros
terapéuticos (continuación)
• Férulas, yesos y otros aparatos utilizados para la reducción de
fracturas y dislocaciones.
• Ecocardiografía de estrés.
• Suministros quirúrgicos, como apósitos.
• Servicios de radiología terapéutica.
• Atención de heridas incluyendo suministros.
• Radiografías.
$0 al miembro
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 102
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Servicios de ambulancia
• Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de
traslado en aeronaves de alas fijas, aeronaves de alas giratorias
y por tierra a las instalaciones más cercanas que puedan
proporcionar la atención apropiada, sólo a afiliados con
afecciones médicas para las cuales otros medios de transporte
pueden poner en riesgo la salud del paciente o si lo autoriza
el plan.
• El transporte en ambulancia que no sea de emergencia
corresponde si se documenta que la condición del afiliado es
tal que otro medio de transporte podría ser peligroso para la
salud del paciente, y el traslado en ambulancia es
médicamente necesario. También cubrimos los servicios de
ambulancia autorizada a las instalaciones apropiadas más
cercanas sin autorización previa (incluye el transporte a través
del sistema de respuesta de emergencia 911, si se encuentra
disponible) en caso de darse una de las siguientes situaciones:
• Usted tiene motivos razonables para creer que tiene una
emergencia médica, y que su condición requiere el apoyo
clínico de los servicios de transporte en ambulancia.
Autorización requerida para
servicios cubiertos por
Medicare que no sean de
emergencia
$0 al miembro
Sin cargo, si se lo traslada
de un centro a otro durante
la hospitalización.
Usted podría ser
responsable del 100% de los
costos asociados con los
servicios que no son
médicamente necesarios.
Servicios de audición
Las evaluaciones de diagnóstico de audición y equilibrio
realizadas por su PCP o proveedor con el fin de determinar si
necesita tratamiento médico están cubiertas como atención médica
ambulatoria cuando son realizadas por un médico, audiólogo u
otro proveedor calificado.
• un examen de audición de rutina cada año
• examen auditivo de diagnóstico anual
Los servicios que no se encuentran cubiertos incluyen, entre
otros, los siguientes:
• auxiliares auditivos
• evaluaciones, entre las que se incluyen la instalación, la
verificación, la reparación o la modificación de auxiliares
auditivos o suministros (baterías)
$0 al miembro
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 103
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Servicios de hospitalización parcial
“Hospitalización parcial” es un programa estructurado de
tratamiento psiquiátrico activo que se brinda en como servicio
hospitalario ambulatorio o a través de un centro comunitario de
salud mental que es más intenso que el recibido en el consultorio
de su médico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización.
Para gestionar servicios cubiertos, comuníquese con el Centro de
Servicio al Cliente de Presbyterian (los números telefónicos se
encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).
$0 al miembro
Servicios de podología
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:
• diagnóstico y el tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y
enfermedades de los pies (tales como dedo en martillo o
espolón calcáneo)
• atención de rutina de los pies para afiliados con ciertas
afecciones médicas de las extremidades inferiores
• atención médica de rutina para los pies, 4 consultas
por año natural
$0 al miembro
Servicios de rehabilitación cardíaca
Los programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca
que incluyen ejercicios, educación y asesoría están cubiertos para
los afiliados que cumplen determinadas condiciones y que cuentan
con una orden del médico. El plan también cubre programas
intensivos de rehabilitación cardíaca que generalmente son más
rigurosos o intensos que los programas de rehabilitación cardíaca.
$0 al miembro
Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios
Los servicios cubiertos incluyen fisioterapia, terapia ocupacional
y terapia del habla.
Los servicios de rehabilitación ambulatorios se brindan en varios
establecimientos ambulatorios, tales como departamentos de
consultas ambulatorias, consultorios independientes de terapeutas
y centros de rehabilitación integral ambulatoria (CORF).
$0 al miembro
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 104
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Servicios de rehabilitación pulmonar
Los programas integrales de rehabilitación pulmonar están
cubiertos para los afiliados que tienen una enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) de moderada a muy grave y una orden
para rehabilitación pulmonar emitida por el médico tratante de la
enfermedad respiratoria crónica.
$0 al miembro
Servicios de transporte de rutina Usted podría ser
responsable del 100% de los
costos. Sin embargo, esto
podría estar cubierto bajo su
beneficio de Medicaid.
Servicios del médico/profesional de la salud, incluyendo las visitas al consultorio médico
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:
• Servicios de atención médica o de cirugía médicamente necesarios que se prestan en un consultorio médico, centro de cirugía ambulatoria certificado, departamento de consultas externas o cualquier otra instalación.
• Consulta, diagnóstico y tratamiento por un especialista.
• Exámenes básicos de audición y equilibrio llevados a cabo por su médico de atención primaria o especialista, si el médico los ordena para determinar si necesita tratamiento médico.
• Segunda opinión emitida por otro proveedor de la red antes de la cirugía.
• Atención dental no rutinaria (los servicios cubiertos están limitados a cirugía de la mandíbula o de estructuras relacionadas, reducción de fracturas de la mandíbula o huesos faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula para tratamientos de radiación por enfermedad de cáncer neoplásico o servicios que estarían cubiertos si los proporcionara un médico).
• Pruebas de alergias y materiales de tratamiento de alergias que se administran durante una consulta cubierta.
• Algunos servicios de telemedicina, incluyendo la consulta, el diagnóstico y el tratamiento por parte de un médico o profesional de la salud para pacientes en áreas rurales u otras ubicaciones aprobadas por Medicare.
$0 al miembro
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 105
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Supervisión remota
El monitoreo a distancia es el uso de las telecomunicaciones y la
tecnología de la información para facilitar el acceso a la
evaluación de la salud, el diagnóstico, la intervención, la consulta,
la supervisión y la información a distancia. Incluye el uso de
ciertas tecnologías, como sistemas de correo electrónico y
dispositivos de monitoreo e interpretación de pacientes a
distancia. En ciertas circunstancias, Presbyterian puede supervisar
y llevar a cabo una intervención específica para ciertas afecciones,
como las siguientes:
• insuficiencia cardíaca congestiva (CHF, por sus siglas en
inglés)/depresión
• enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
• diabetes/hipertensión
• control de peso
Servicios dentales
En general, los servicios dentales preventivos (como limpieza,
exámenes dentales de rutina y radiografías dentales) no están
cubiertos por Original Medicare. Nosotros cubrimos lo siguiente:
• Atención odontológica no rutinaria (los servicios cubiertos de
un dentista o un cirujano oral están limitados a cirugía de la
mandíbula o estructuras relacionadas, reducción de fracturas
de la mandíbula o huesos faciales, extracción de dientes para
preparar la mandíbula para tratamientos de radiación de la
enfermedad de cáncer neoplásico o servicios que estarían
cubiertos si los proporcionara un proveedor médico).
$0 al miembro
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 106
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios
Cubrimos servicios médicamente necesarios que recibe en el
departamento ambulatorio de un hospital para el diagnóstico o el
tratamiento de una enfermedad o lesión.
Los servicios cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes:
• Servicios en un departamento de emergencias o en una clínica
para pacientes ambulatorios, como por ejemplo, servicios de
observación o cirugía ambulatoria.
• Exámenes de laboratorio y diagnóstico facturados por el
hospital.
• Atención de salud mental, incluida la atención en un programa
de hospitalización parcial, si el médico certifica que, sin este, el
tratamiento hospitalario sería requerido.
• Radiografías y otros servicios radiológicos facturados por el
hospital.
• Suministros médicos, como férulas y yesos.
• Algunos medicamentos y productos biológicos que no se puede
administrar usted mismo.
Nota: A menos que el proveedor haya escrito una orden para
admitirlo como paciente interno en el hospital, usted es un
paciente ambulatorio y debe pagar los costos compartidos por
servicios hospitalarios ambulatorios. Incluso si se queda a dormir
en el hospital, se lo podría considerar un "paciente ambulatorio".
Si no está seguro de si usted es un paciente ambulatorio, debe
preguntar al personal del hospital
Puede encontrar más información en la hoja de datos de Medicare
titulada “¿Es un paciente internado o ambulatorio? Si tiene
Medicare, ¡pregunte!”. Esta hoja de datos está disponible en el
sitio web https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11435.pdf o puede
llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos
números en forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la
semana.
Se pueden aplicar reglas
de autorización
$0 al miembro
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 107
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Servicios necesarios de urgencia
Los servicios necesarios de urgencia se brindan para tratar una
enfermedad, lesión o condición médica imprevista, que no es de
emergencia y que requiere atención médica inmediata. Los
servicios necesarios de urgencia pueden proveerse por medio de
proveedores dentro de la red o proveedores fuera de la red, en
caso de que los proveedores de la red no estuvieran disponibles o
no fuera posible acceder a ellos momentáneamente.
Los costos compartidos para servicios de urgencia necesarios
brindados fuera de la red es el mismo que para los servicios
brindados dentro de la red.
Dentro de nuestra área de servicio: Debe obtener atención
médica urgente de proveedores de la red, a menos que nuestra red
de proveedores esté temporalmente no disponible o inaccesible
debido a una circunstancia inusual y extraordinaria (por ejemplo,
de desastre).
Fuera de nuestra área de servicio: si necesita atención médica
inmediata por una enfermedad o lesión imprevista y tiene motivos
razonables para creer que su salud se deteriorará severamente si
retrasa el tratamiento hasta reingresar a nuestra área de servicio.
Nuestro plan no cubre ningún tipo de atención médica fuera de los Estados Unidos o sus territorios, incluyendo las emergencias y los servicios necesarios de urgencia.
Servicios necesarios de
urgencia:
Dentro y fuera de la red
$0 al miembro
Departamento de
emergencias:
Dentro y fuera de la red
$0 al miembro
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 108
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Cuidados paliativos
Puede recibir los servicios de cualquier programa de cuidados
paliativos certificado por Medicare. Usted es elegible para recibir
los beneficios del centro de cuidados paliativos cuando su médico
y el director médico del centro de cuidados paliativos le han dado
un diagnóstico terminal que certifica que tiene una enfermedad
terminal y 6 meses de vida o menos si la enfermedad sigue su
curso normal. Su médico de cuidados paliativos puede ser un
proveedor de la red o no. Los servicios cubiertos incluyen los
siguientes:
• medicamentos para el control de síntomas y alivio del dolor
• cuidados de relevo a corto plazo
• atención en el hogar
Para servicios paliativos y para servicios que están cubiertos por
la Parte A o la Parte B de Medicare y están relacionados con su
diagnóstico terminal: Original Medicare (y no nuestro plan)
pagará por sus servicios paliativos y cualquier servicio de la Parte
A y de la Parte B relacionado con su diagnóstico terminal.
Mientras usted está en un programa de cuidados paliativos, su
proveedor facturará a Original Medicare los servicios que le
corresponde pagar a MediCare Original.
Cuando se inscribe en un
programa de cuidados
paliativos certificado por
Medicare, Original
Medicare efectúa el pago de
los servicios de cuidados
paliativos y los servicios de
la Parte A y la Parte B
relacionados con su
diagnóstico terminal y no
nuestro plan.
Servicios para la salud mental para pacientes ambulatorios
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:
Servicios para la salud mental proporcionados por un doctor o
psiquiatra clínico, psicólogo clínico, trabajador social clínico,
especialista en enfermería clínica, enfermero especializado,
auxiliar médico u otro profesional de atención médica mental
calificado de Medicare, autorizado por el estado, según lo permita
la ley estatal aplicable
Sesiones de asesoría: puede recibir una cantidad ilimitada de
sesiones de asesoría por terapia individual y grupal para abordar
temas generales, por ejemplo, cómo hacer frente a los cambios de
la vida, resolución de conflictos o servicios de apoyo emocional.
Para gestionar servicios cubiertos, comuníquese con el Centro de
Servicio al Cliente de Presbyterian (los números telefónicos se
encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).
$0 al miembro
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 109
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Servicios para pacientes ambulatorios con problemas de abuso
de sustancias
Servicios por abuso de sustancia proporcionados por un doctor o
psiquiatra clínico, psicólogo clínico, trabajador social clínico,
especialista en enfermería clínica, enfermero especializado,
auxiliar médico u otro profesional de atención médica mental
calificado de Medicare, autorizado por el estado, según lo permita
la ley estatal aplicable.
Cubrimos servicios de asesoría y tratamiento para diagnosticar y
tratar el abuso de sustancias, incluyendo:
• consultas de terapia de grupo
• consultas de terapia individual
Para gestionar servicios cubiertos, comuníquese con el Centro de
Servicio al Cliente de Presbyterian (los números telefónicos se
encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).
$0 al miembro
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 110
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Servicios para tratar enfermedades renales
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:
• Servicios de educación en enfermedades renales para enseñar
el cuidado del riñón y ayudar a los afiliados a tomar decisiones
informadas acerca de su cuidado. Para afiliados que se
encuentran en la etapa IV de una enfermedad renal crónica
cuando reciben una remisión, cubrimos los servicios de hasta
seis sesiones de educación en enfermedades renales para toda
la vida.
• Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios
(incluidos los tratamientos de diálisis cuando se encuentre
temporalmente fuera del área de servicio, como se explica en
el Capítulo 3).
• Tratamientos de diálisis a pacientes internados (si se lo admite
en un hospital para recibir atención especial).
• Capacitación en autodiálisis (incluye capacitación para usted y
cualquier persona que lo ayude con sus tratamientos de diálisis
en el hogar).
• Equipos y suministros para diálisis en el hogar.
• Ciertos servicios de apoyo domiciliario (por ejemplo, cuando
sea necesario, visitas de trabajadores capacitados en diálisis
para examinar su diálisis en el hogar, ayuda en emergencias y
revisión de su equipo de diálisis y suministro de agua).
• Ciertos servicios de soporte a domicilio (tales como, cuando
sea necesario, visitas de técnicos en diálisis capacitados para
controlar la diálisis en el domicilio, para asistir en casos de
emergencia y efectuar una revisión de su equipo de diálisis y
suministro de agua).
$0 al miembro
Se requiere autorización
Días 1 y posteriores:
$0 al miembro
Algunos medicamentos para diálisis están cubiertos por el
beneficio para medicamentos de la Parte B de MediCare. Para
obtener información sobre la cobertura de medicamentos de la
Parte B, consulte la sección “Medicamentos recetados de la Parte
B de Medicare”.
Consulte “Medicamentos
recetados de la Parte B de
Medicare” para obtener más
detalles.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 111
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Servicios quiroprácticos
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:
• manipulación manual de la columna vertebral para corregir
subluxaciones
• servicios de rutina, 25 consultas por año natural
$0 al miembro
Servicios, suministros y capacitación para el autocontrol
de la diabetes
Para todas las personas con diabetes (con y sin uso de insulina).
Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:
• Insumos para monitorear su glucosa en sangre: monitor de
glucosa en sangre, tiras reactivas para determinar el nivel de
glucemia, lancetas y dispositivos con lancetas y soluciones
para el control de glucemia para verificar la precisión de las
tiras reactivas y los monitores.
• Para personas con diabetes que tienen enfermedad diabética
grave de los pies: por año calendario, un par de calzado
ortopédico a medida (incluso las plantillas para personas que
usan este calzado) y dos pares adicionales de plantillas, o bien,
un par de calzado ortopédico y tres pares de plantillas (sin
incluir las plantillas removibles estándar que se proporcionan
con este calzado). La cobertura incluye la prueba.
• La capacitación para el autocontrol de la diabetes está cubierta
en ciertas condiciones.
Se pueden aplicar reglas
de autorización
$0 al miembro
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 112
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Terapia de ejercicio supervisado (SET, por sus siglas en inglés)
La SET está cubierta para miembros que tienen enfermedad vascular periférica con síntomas (PAD, por sus siglas en inglés) y una referencia por PAD del médico responsable del tratamiento de la PAD. Se cubren hasta 36 sesiones en un período de 12 semanas si se cumplen los requisitos del programa de SET.
El programa de SET debe:
• Consistir en sesiones que duren 30-60 minutos y comprender un programa de entrenamiento de ejercicio terapéutico para pacientes de PAD con claudicación.
• Realizarse en un entorno hospitalario ambulatorio o en un consultorio médico.
• Ser proporcionada por el personal auxiliar calificado necesario para asegurar que los beneficios excedan los daños y que esté capacitado para la terapia de ejercicio para la PAD.
• Realizarse bajo la supervisión directa de un médico, un asistente médico o una enfermera especializada/enfermera especialista clínica que debe estar capacitado en las técnicas de soporte vital tanto básicas como avanzadas.
Se puede cubrir la SET por 36 sesiones adicionales en un período extendido de tiempo, más allá de las 36 sesiones en las 12 semanas iniciales, si un proveedor de atención médica lo considera médicamente necesario.
$0 al miembro
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 113
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Terapia de nutrición médica
Este beneficio es para pacientes diabéticos, con enfermedades
renales que no requieren diálisis, o después de un trasplante de
riñón cuando lo indique su médico.
Cubrimos 3 horas de servicios de asesoría personalizada durante
el primer año que reciba servicios de terapia de nutrición médica
conforme a Medicare (esto incluye nuestro plan, cualquier otro
plan Medicare Advantage o de Original Medicare) y 2 horas cada
año después de esto.
Si su afección, tratamiento o diagnóstico cambian, tal vez pueda
recibir más horas de tratamiento con la orden de un médico. Un
médico debe recetarle estos servicios y renovar su orden cada año
si necesita continuar el tratamiento el próximo año natural.
Sesiones adicionales de terapia de nutrición médica (MNT,
por sus siglas en inglés):
No hay límites en el número de sesiones de terapia de nutrición
médica (MNT) a cargo de un nutricionista certificado u otro
profesional de nutrición.
Los servicios que no se encuentran cubiertos incluyen, entre
otros, los siguientes:
Tratamiento de pérdida de peso que incluye, entre otros, los siguientes:
• suplementos dietéticos
• programas de ejercicio y de pérdida de peso
• medicamentos y grupos de autoayuda
$0 al miembro
Usted podría ser
responsable del 100% de los
costos.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 114
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Tratamientos para dejar de fumar o usar tabaco (asesoría
para dejar de fumar o usar tabaco)
Si usted usa tabaco, pero no tiene señales o síntomas relacionados
con el uso del tabaco: nosotros cubrimos dos intentos de asesoría
para dejar el hábito dentro de un período de 12 meses, a manera
de servicio preventivo sin costo alguno para usted. Cada intento
de la asesoría incluye hasta cuatro consultas en persona.
Si se le ha diagnosticado una enfermedad relacionada con fumar o
está tomando medicamentos que se ven afectados por el tabaco:
Nosotros cubrimos los servicios de orientación para dejar de
fumar. Cubrimos dos intentos para dejar de fumar con asesoría en
un período de 12 meses; sin embargo, usted pagará el costo
compartido correspondiente. Cada intento de la asesoría incluye
hasta cuatro visitas en persona.
Sesiones de asesoría para dejar de fumar adicionales: no hay
límites en el número de sesiones de asesoría en persona o
consultas de orientación telefónicas.
$0 al miembro
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 115
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Vacunas
Los servicios cubiertos de la Parte B de Medicare incluyen los
siguientes:
• Vacuna contra la neumonía.
• Vacunas contra la influenza, una en cada estación de influenza
en el otoño y el invierno, con vacunas adicionales si es
médicamente necesario.
• Vacuna contra la hepatitis B si tiene riesgo alto o intermedio
de contraer la enfermedad.
• Otras vacunas, si se encuentra en riesgo y si cumplen con las
reglas de cobertura de la Parte B de Medicare.
También cubrimos algunas vacunas conforme a nuestro beneficio
de medicamentos controlados de la Parte D.
• Las vacunas del formulario de medicamentos que se reciben
en una farmacia están disponibles para el copago adecuado
de medicamentos recetados.
• Algunas vacunas pueden obtenerse a través de una farmacia
calificada o del consultorio del médico. Muchas vacunas
actualmente se consideran vacunas de la Parte D y se
aplicarán al beneficio de farmacia de la Parte D.
Los servicios que no se encuentran cubiertos incluyen, entre
otros, los siguientes:
vacunas contra la influenza de alta dosis
$0 al miembro
Usted podría ser
responsable del 100% de los
costos.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 116
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios cubiertos Si usted califica para los
beneficios completos de
Medicaid, usted paga
Videoconsultas
Las videoconsultas les brindan acceso a proveedores de atención
médica autorizados en Nuevo México, en cualquier momento, sin
cita, desde su hogar, oficina u otra ubicación con datos móviles o
acceso a wi-fi.
Programe una cita en su computadora (con webcam funcional),
celular o tableta.
Atención profesional primaria/especializada:
• Obtenga un diagnóstico de enfermedades no urgentes como
alergias, fiebres, gripa o inflamación de garganta.
Reciba recetas médicas (cuando sean apropiadas médicamente).
Hable con un proveedor las 24 horas del día, los 365 días del año.
Las videoconsultas son seguras, confidenciales y cumplen con
todas las regulaciones de privacidad médica.
$0 al miembro
SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan?
Sección 3.1 Servicios que no cubrimos (exclusiones)
Esta sección indica qué clases de beneficios están “excluidos”. Excluidos significa que el plan no
cubre estos servicios. En algunos casos, Centennial Care (Medicaid) cubre productos y servicios
que están excluidos de Medicare. Para más información sobre los beneficios de Centennial Care
(Medicaid), llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian para obtener más información
(los números de teléfono están en la cubierta posterior de este cuadernillo).
En el siguiente cuadro, se describen los servicios y suministros que o bien no están cubiertos en
ningún caso, o bien están cubiertos solamente en ciertas situaciones.
No pagaremos los servicios médicos excluidos enumerados en el siguiente cuadro, excepto en
las condiciones específicas mencionadas. Única excepción: pagaremos un servicio del siguiente
cuadro si es un servicio médico que deberíamos haber pagado o cubierto debido a su situación
particular. (Para obtener información sobre la apelación de una decisión que tomamos respecto
de no cubrir un servicio médico, consulte la Sección 6.3 del Capítulo 9, en este cuadernillo).
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 117
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Todas las exclusiones o limitaciones sobre los servicios se describen en el Cuadro de beneficios
o en el siguiente cuadro.
Incluso cuando reciba los servicios excluidos en un centro de atención de emergencias, estos no
se cubrirán, y nuestro plan no los pagará.
Servicios no cubiertos por
Medicare
No cubiertos en
ninguna situación
Cubiertos solo en circunstancias
específicas
Acupuntura
Se cubren hasta 25 consultas por año
natural
Todos los servicios
relacionados con la
inseminación artificial y la
concepción por medios
artificiales, como trasplantes de
óvulos, transferencia
intratubárica de gametos (GIFT,
por sus siglas en inglés), semen
y óvulos (y servicios
relacionados con su obtención y
almacenamiento), fertilización
in vitro (FIV) y transferencia
intratubárica de cigotos (ZIFT,
por sus siglas en inglés)
Cualquier tratamiento o servicio
prestado por un familiar
inmediato o un residente de su
hogar, o bajo su dirección
Cualquier tratamiento o servicio
realizado o encargado por un
proveedor de servicios de
atención médica que no está
autorizado para hacerlo, o que
no está operando dentro del
alcance de esa licencia
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 118
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios no cubiertos por
Medicare
No cubiertos en
ninguna situación
Cubiertos solo en circunstancias
específicas
Atención en un centro de
cuidados intermedios
autorizado, a menos que esté
cubierta por Medicare (como
atención médica domiciliaria o
de cuidados paliativos
cubiertos)
Atención en un centro
residencial donde pasa la noche,
salvo la atención cubierta por
Medicare o por un centro
autorizado para la prestación de
servicios de recuperación
residencial transitoria descritas
en el Cuadro de beneficios
médicos
Terapia de quelación
Consultas por beneficios no
cubiertos
Cirugías o procedimientos
cosméticos
Cubiertos en caso de lesión accidental
o para mejorar el funcionamiento de
una parte del cuerpo con
malformaciones.
Cubiertos para todas las etapas de una
reconstrucción de mamas después de
una mastectomía, incluso en la mama
no afectada para lograr una apariencia
simétrica.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 119
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios no cubiertos por
Medicare
No cubiertos en
ninguna situación
Cubiertos solo en circunstancias
específicas
* El cuidado de custodia o los
servicios de cuidado personal
(PCS) se refieren a cuidados
que se brindan en una
residencia para ancianos, un
centro de cuidados paliativos u
otra instalación cuando usted no
requiere atención médica
especializada o atención de
enfermería especializada. El
cuidado de custodia o los
servicios de cuidado personal se
refieren al cuidado personal que
no requiere la atención continua
de personal médico o
paramédico entrenado; por
ejemplo, el que le ayuda en las
actividades de la vida diaria,
como bañarse o vestirse.
Los servicios dentales para la
atención, el tratamiento, la
remoción (extracción) o el
reemplazo de los dientes
Los medicamentos que no
cumplen con la definición de
medicamentos de la Parte B o
de la Parte D
Los procedimientos o servicios
electivos o voluntarios de
mejora (incluidos pérdida de
peso, crecimiento del cabello,
rendimiento sexual, rendimiento
atlético, propósitos cosméticos,
rendimiento antienvejecimiento
y mental)
Salvo cuando sea médicamente
necesario.
Equipo de ejercicio
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 120
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios no cubiertos por
Medicare
No cubiertos en
ninguna situación
Cubiertos solo en circunstancias
específicas
Procedimientos, equipos y
medicamentos quirúrgicos y
médicos experimentales
Los artículos y procedimientos
experimentales son aquellos que
tanto nuestro plan como
Original Medicare determinen
que no son generalmente
aceptados por la comunidad
médica.
Pueden estar cubiertos por Original
Medicare dentro de un estudio de
investigación clínica aprobado por
Medicare o por su plan.
(Consulte la Sección 5 del Capítulo 3
para obtener más información sobre
estudios de investigación clínica).
Artículos para gafas que por ley
no requieren receta médica (a
menos que sean armazones),
como cintas para sostener gafas,
fundas para gafas y kits de
reparación
Los honorarios por atención
cobrados por sus familiares
directos o personas que viven
en su casa
Ajuste y entrega de lentes de
contacto
Atención de enfermería de
tiempo completo en su hogar
Los auxiliares o las
evaluaciones auditivos, entre las
que se incluyen la colocación,
verificación, reparación o
modificación de auxiliares
auditivos o suministros
(baterías)
Vacunas contra la influenza de
alta dosis
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 121
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios no cubiertos por
Medicare
No cubiertos en
ninguna situación
Cubiertos solo en circunstancias
específicas
Los servicios de ayuda
doméstica incluyen asistencia
básica en el hogar, como el aseo
de la vivienda o la preparación
de comidas livianas
Marcos industriales
Servicios de hospitalización
cubiertos durante una
hospitalización no cubierta
Productos y servicios que no
son artículos ni servicios de
atención médica. Por ejemplo,
no cubrimos lo siguiente:
• enseñanza de buenos
modales, reglas de etiqueta,
habilidades de planificación,
de lectura o habilidades para
conseguir un empleo
Productos y servicios que
aumentan el conocimiento
académico, las habilidades o la
inteligencia
Asistencia y servicios para
visión deficiente
Masoterapia
Excepto cuando se solicita como
parte de un programa de fisioterapia
de acuerdo con las pautas de
Medicare.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 122
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios no cubiertos por
Medicare
No cubiertos en
ninguna situación
Cubiertos solo en circunstancias
específicas
Procedimientos médicos,
procedimientos para la atención
médica conductual,
medicamentos y dispositivos
nuevos (o existentes que se usan
de manera distinta)
La tecnología, dispositivos y
procedimientos nuevos están
cubiertos solamente si son ordenados
por CMS o aprobados por el Comité
de Evaluación de Tecnología. El
Comité de Evaluación de Tecnología
está formado por profesionales de la
red con contribuciones de
profesionales y personal clínico local.
Atención odontológica no
considerada de rutina
La atención odontológica requerida
para el tratamiento de una
enfermedad o de una lesión puede
estar cubierta como atención médica
ambulatoria o durante la
hospitalización.
Calzado ortopédico
Si el calzado es parte de un
dispositivo ortopédico de pierna y
está incluido en el costo del
dispositivo, o el calzado es para
personas con pie diabético.
Nutrición oral para pacientes
ambulatorios, como
suplementos dietéticos y
suplementos de hierbas
Medicamentos controlados para
pacientes ambulatorios para el
tratamiento de la disfunción
sexual, incluidas la disfunción
eréctil, la impotencia, la
anorgasmia o la hiporgasmia
Artículos personales, como
teléfono o televisor en la
habitación del hospital o el
centro de enfermería
especializada
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 123
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios no cubiertos por
Medicare
No cubiertos en
ninguna situación
Cubiertos solo en circunstancias
específicas
Entrenadores personales
Enfermeras privadas
Habitación privada en un
hospital
Solo cubierto cuando es médicamente
necesario.
Sustitución de medicamentos
por pérdida, robo, daño o
destrucción
Reemplazo de lentes o
armazones perdidos, rotos o
dañados
Reversión de procedimientos de
esterilización y dispositivos
anticonceptivos no recetados
La atención de rutina que no
está asociada con el ensayo
clínico está sujeta a todos los
términos, condiciones,
restricciones, exclusiones y
otras coberturas conforme a
nuestro Plan
Atención quiropráctica de rutina
Se cubren hasta 25 consultas por año
natural
Atención dental de rutina, como
limpiezas, empastes o
dentaduras postizas
Servicios de rutina o electivos,
como análisis de laboratorio o
atención médica, cuando están a
cargo de proveedores que no
forman parte del plan sin
aprobación previa del Director
Médico de Presbyterian Health
Plan
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 124
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que paga usted)
Servicios no cubiertos por
Medicare
No cubiertos en
ninguna situación
Cubiertos solo en circunstancias
específicas
Atención de enfermería de
tiempo completo en su hogar
Los servicios de ayuda
doméstica incluyen asistencia
básica en el hogar, como el aseo
de la vivienda o la preparación
de comidas livianas
Los honorarios por atención
cobrados por sus familiares
directos o personas que viven
en su casa
Atención de rutina para pies
Cobertura limitada de conformidad
con las pautas de Medicare, p. ej., en
caso de diabetes.
Dispositivos de soporte para
pies
Calzado ortopédico o terapéutico para
personas con pie diabético.
Exámenes de la vista rutinarios,
anteojos, queratotomía radial,
cirugía LASIK, terapia visual y
otros tipos de asistencia para la
visión disminuida
Se cubre el examen de los ojos y un
par de anteojos (o lentes de contacto)
para personas que se hayan sometido
a una cirugía de cataratas.
Servicios de naturopatía
(utilizan tratamientos naturales
o alternativos)
*El cuidado de custodia es el cuidado personal que no requiere la atención continua de personal
médico o paramédico entrenado; por ejemplo, el que le ayuda en las actividades de la vida diaria,
como bañarse o vestirse.
*
CAPÍTULO 5
Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados
de la Parte D
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 126
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos controlados de la Parte D
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos controlados de la Parte D
Sección 1 Introducción .................................................................................... 128
Sección 1.1 En este capítulo, se describe su cobertura de medicamentos de la Parte D 128
Sección 1.2 Normas básicas para la cobertura del plan de medicamentos de la Parte D 129
SECCIÓN 2 Adquiera su medicamento recetado de una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo del plan ........ 130
Sección 2.1 Para que su receta médica esté cubierta, utilice una farmacia de la red ...... 130
Sección 2.2 Búsqueda de farmacias de la red ................................................................. 130
Sección 2.3 Utilización de los servicios de pedidos por correo del plan ........................ 131
Sección 2.4 ¿Cómo obtener un suministro a largo plazo de medicamentos? ................. 132
Sección 2.5 Casos en que usted puede usar una farmacia que no está en la red del plan 133
SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar incluidos en la “Lista de medicamentos” del plan ................................................................ 134
Sección 3.1 En la “Lista de medicamentos”, se le informa cuáles medicamentos de la
Parte D están cubiertos ................................................................................ 134
Sección 3.2 Hay (5) “categorías de costo compartido” para los medicamentos en la
Lista de medicamentos ................................................................................ 135
Sección 3.3 Cómo verificar si un medicamento en particular está incluido en la Lista
de medicamentos ......................................................................................... 136
SECCIÓN 4 Existen ciertas restricciones en la cobertura de algunos medicamentos ................................................................................ 136
Sección 4.1 ¿Por qué existen restricciones para algunos medicamentos? ...................... 136
Sección 4.2 ¿Qué clase de restricciones? ........................................................................ 137
Sección 4.3 ¿Se aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos? ................... 138
SECCIÓN 5 Qué hacer si uno de sus medicamentos no es cubierto en la forma que a usted le gustaría que lo estuviera........................ 139
Sección 5.1 Existen ciertos recursos a su disposición si uno de sus medicamentos no
es cubierto en la forma que a usted le gustaría que lo estuviera ................. 139
Sección 5.2 Qué hacer si su medicamento no está en la lista de medicamentos o si
existen ciertas restricciones para el medicamento ....................................... 139
Sección 5.3 Qué hacer si su medicamento está en una categoría de costo compartido
que usted considera muy alta ....................................................................... 141
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 127
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos controlados de la Parte D
SECCIÓN 6 Qué hacer si cambia la cobertura para uno de los medicamentos que utiliza .............................................................. 142
Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año ........................... 142
Sección 6.2 Qué hacer si cambia la cobertura para uno de los medicamentos que usted
está tomando ................................................................................................ 142
SECCIÓN 7 Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan ...... 144
Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos ................................................... 144
SECCIÓN 8 Presente su tarjeta de membresía al plan cuando surta una receta médica ................................................................................. 146
Sección 8.1 Presente su tarjeta de membresía ................................................................. 146
Sección 8.2 Qué hacer si no tiene su tarjeta de membresía con usted ............................ 146
SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales ....................................................................................... 146
Sección 9.1 ¿Qué sucede si usted está internado en un hospital o centro de enfermería
especializada por una estadía cubierta por el plan? ..................................... 146
Sección 9.2 ¿Qué sucede si usted es residente en un centro de atención a largo plazo
(LTC)? ......................................................................................................... 147
Sección 9.3 ¿Qué sucede si también recibe cobertura de medicamentos del plan
grupal de un empleador o de jubilación? ..................................................... 147
Sección 9.4 ¿Qué sucede si se encuentra en un centro de cuidados paliativos
certificado por Medicare? ............................................................................ 148
SECCIÓN 10 Programas de seguridad y administración de medicamentos ................................................................................ 149
Sección 10.1 Programas para ayudar a los afiliados a utilizar los medicamentos de
manera segura .............................................................................................. 149
Sección 10.2 Programa de Administración de Medicamentos (DMP, por sus siglas en
inglés) para ayudar a los afiliados a usar de manera segura sus
medicamentos opioides ............................................................................... 149
Sección 10.3 Programa de Administración de Terapia con Medicamentos (MTM) para
ayudar a los afiliados a utilizar los medicamentos ...................................... 150
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 128
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos controlados de la Parte D
¿Cómo puede obtener información sobre los costos de sus medicamentos
si usted está recibiendo “Ayuda Adicional" con los costos de sus medicamentos controlados de la Parte D?
La mayoría de nuestros afiliados califican para y obtienen “Ayuda Adicional” de
Medicare para pagar los costos de sus medicamentos controlados. Si está en el programa
"Ayuda Adicional", cierta información en esta Evidencia de cobertura sobre los costos
para los medicamentos controlados de la Parte D podría no aplicarse a su caso.
Le enviamos un anexo independiente, llamado “Anexo de la evidencia de cobertura para
personas que reciben ayuda para pagar los medicamentos recetados” (también llamado
Cláusula de subsidios por bajos recursos o Anexo LIS), que brinda información sobre su
cobertura de medicamentos. Si no tiene este anexo, comuníquese con el Centro de
Servicio al Cliente de Presbyterian y solicite el “Anexo LIS”. (Los números de teléfono
del Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian se encuentran en la cubierta posterior de
este cuadernillo).
Sección 1 Introducción
Sección 1.1 En este capítulo, se describe su cobertura de medicamentos de la Parte D
En este capítulo, se explican las normas para utilizar su cobertura de medicamentos de la
Parte D. En el capítulo siguiente, se le indica lo que paga por medicamentos de la Parte D
(Capítulo 6, Lo que paga por los medicamentos recetados de la Parte D).
Además de su cobertura para medicamentos de la Parte D, también cubrimos algunos
medicamentos en los beneficios médicos del plan. A través de su cobertura de los beneficios de
la Parte A de Medicare, nuestro plan generalmente cubre los medicamentos que recibe durante
las estadías cubiertas en el hospital o en un centro de enfermería especializada. A través de su
cobertura de la Parte B de Medicare, nuestro plan cubre los medicamentos, incluyendo ciertos
medicamentos de quimioterapia, ciertos medicamentos inyectables administrados durante una
visita al consultorio y los medicamentos administrados en un centro de diálisis. En el Capítulo 4
(Cuadro de beneficios médicos, servicios cubiertos y lo que usted debe pagar), se describen los
beneficios y costos de medicamentos durante una estadía cubierta en un hospital o en un centro
de enfermería especializada, así como los costos y beneficios de los medicamentos de la Parte B.
Sus medicamentos pueden estar cubiertos por Original Medicare si usted se encuentra en un
centro de cuidados paliativos de Medicare. Nuestro plan solo cubre servicios y medicamentos de
Medicare Partes A, B y D no relacionados con su pronóstico terminal y condiciones
relacionadas, por ende, no cubiertos por el beneficio de cuidados paliativos de Medicare. Para
obtener más información, consulte la Sección 9.4 (Qué sucede si se encuentra en un centro de
cuidados paliativos certificado por Medicare). Para obtener información sobre la cobertura de
cuidados paliativos, consulte la sección relacionada con el centro de cuidados paliativos incluida
en el Capítulo 4 (Cuadro de beneficios médicos, servicios cubiertos y lo que usted debe pagar).
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 129
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos controlados de la Parte D
En las siguientes secciones, se describe la cobertura de sus medicamentos según las normas del
beneficio de la Parte D del plan. En la Sección 9, Cobertura de medicamentos de la Parte D en
situaciones especiales, se incluye más información sobre su cobertura de la Parte D y Original
Medicare.
Además de los medicamentos cubiertos por Medicare, algunos medicamentos controlados están
cubiertos para usted bajo los beneficios de Medicaid. En la Lista de medicamentos usted puede
encontrar información sobre su cobertura de medicamentos de Medicare.
Sección 1.2 Normas básicas para la cobertura del plan de medicamentos de la Parte D
El plan generalmente cubrirá sus medicamentos, siempre y cuando usted siga estas normas
básicas:
• Un proveedor de la red (un médico, dentista u otro recetador) debe escribir su receta
médica.
• Su recetador deberá aceptar Medicare o presentar la documentación a CMS para
comprobar que se encuentra calificado para realizar recetas médicas; de lo contrario, su
reclamo de la Parte D será denegado. Deberá preguntarle a su recetador si cumple con
estas condiciones la próxima vez que se comunique con él o que realice una consulta. En
caso negativo, tenga en cuenta que a su recetador le lleva tiempo presentar los papeles
necesarios para su tramitación.
• En general, debe presentar la receta médica en una farmacia de la red para obtener su
medicamento. (Consulte la Sección 2, Adquiera el medicamento recetado de una
farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo del plan).
• Su medicamento debe estar en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario de
medicamentos) del plan (la llamamos “Lista de medicamentos” para abreviar).
(Lea la Sección 3: Sus medicamentos deben estar incluidos en la “Lista de
medicamentos” del plan).
• Su medicamento debe usarse para una indicación médica aceptada. Una “indicación
médica aceptada” es un uso del medicamento que está aprobado por el Departamento de
Control de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) o por algunos
libros de referencia. (Consulte la Sección 3 para obtener más información sobre una
indicación médica aceptada).
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 130
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos controlados de la Parte D
SECCIÓN 2 Adquiera su medicamento recetado de una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo del plan
Sección 2.1 Para que su receta médica esté cubierta, utilice una farmacia de la red
En la mayoría de los casos, sus recetas médicas están cubiertas únicamente si se surten en
farmacias de la red del plan. Consulte la Sección 2.5 para obtener información sobre cuándo
cubriríamos las recetas médicas surtidas en farmacias fuera de la red.
Una farmacia de la red es una farmacia que tiene contrato con el plan para proporcionarle sus
medicamentos recetados cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” significa todos los
medicamentos controlados de la Parte D que están cubiertos en la Lista de medicamentos del
plan.
Sección 2.2 Búsqueda de farmacias de la red
¿Cómo buscar una farmacia de la red en su área?
Para encontrar una farmacia de la red, puede buscar en el Directorio de proveedores, visitar
nuestro sitio web (www.phs.org/Medicare) o llamar al Centro de Servicio al Cliente de
Presbyterian (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este
cuadernillo).
Puede ir a cualquiera de nuestras farmacias de la red. Si cambia de una farmacia de la red a otra
y debe volver a surtir un medicamento que ha estado tomando, puede solicitar que un médico le
haga una nueva receta médica por escrito o que esta sea transferida a su nueva farmacia de la red.
¿Qué pasa si la farmacia que usted usa sale de la red?
Si la farmacia que usted usa sale de la red del plan, usted tendrá que buscar una farmacia nueva
que pertenezca a la red. Para buscar otra farmacia de la red en su área, puede obtener ayuda de
servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este
cuadernillo) o puede utilizar el Directorio de proveedores. También puede encontrar información
en nuestro sitio web en www.phs.org/Medicare.
¿Qué sucede si necesita una farmacia especializada?
A veces, las recetas médicas deben surtirse en una farmacia especializada. Las farmacias
especializadas incluyen lo siguiente:
• farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 131
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos controlados de la Parte D
• farmacias que suministran medicamentos a residentes de centros de atención a largo
plazo (LTC, por sus siglas en inglés). Por lo general, un centro de atención a largo plazo
(como un hogar de ancianos) tiene su propia farmacia. Si se encuentra en un centro LTC,
debemos asegurarnos de que pueda recibir sus beneficios de la Parte D en forma rutinaria
a través de nuestra red de farmacias LTC, que es generalmente la farmacia que utiliza el
centro LTC. Si tiene alguna dificultad para acceder a sus beneficios de la Parte D en un
LTC, consulte con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian.
• farmacias que atienden a Servicio de salud para indígenas/Programa de salud para
indígenas urbanos y tribus (no disponible en Puerto Rico). Excepto en emergencias,
únicamente los nativos americanos o los nativos de Alaska tienen acceso a estas
farmacias en nuestra red.
• farmacias que suministran medicamentos que están restringidos por el Departamento de
Control de Alimentos y Medicamentos (FDA) en determinados lugares o que requieren
de un manejo especial, coordinación con proveedores o educación sobre su uso (Nota:
esta situación debe ocurrir con poca frecuencia).
Para encontrar una farmacia especializada, busque en su Directorio de farmacias o llame al
Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la
cubierta posterior de este cuadernillo).
Sección 2.3 Utilización de los servicios de pedidos por correo del plan
Para ciertos tipos de medicamentos, usted puede usar los servicios de pedidos por correo de la
red del plan. En general, los medicamentos provistos a través de pedidos por correo son
medicamentos que usted toma en forma regular, por una afección médica crónica o prolongada.
El servicio de pedido por correo de nuestro plan le permite encargar un suministro de
hasta 90 días.
Para obtener formularios de pedido e información sobre cómo surtir sus recetas médicas por
correo, visite nuestro sitio web en www.phs.org/Medicare. Puede solicitar sus recetas de la
siguiente forma:
Puede contactarse con el servicio de pedidos por correo OptumRx a los números de
teléfono que figuran a continuación:
o sin costo: 1-866-528-5829
o TTY: 711
• Realice el pedido en línea en www.optumrx.com. Para registrarse para utilizar el servicio
de pedidos por correo seguro en línea, visite la página web y siga las instrucciones en la
pantalla.
• Puede llamar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se
encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo) o enviar un correo a [email protected].
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 132
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos controlados de la Parte D
Por lo general, un pedido de farmacia de pedidos por correo le llegará en un lapso menor a 14
días. Si el pedido por correo se retrasa, puede llamar a servicio al cliente y realizar una solicitud
por única vez para que su receta médica sea surtida por una farmacia minorista.
Recetas médicas nuevas que la farmacia recibe directamente del consultorio de su médico.
Una vez que la farmacia recibe una receta de un proveedor de atención médica, lo contactará
para ver si desea que se suministre el medicamento inmediatamente o con posterioridad. Esto le
permitirá asegurarse de que la farmacia esté entregando el medicamento correcto (incluidas la
concentración, cantidad y forma) y, de ser necesario, detener o retrasar la orden antes de que se
le cobre y se envíe. Es importante que responda cada vez que es contactado por la farmacia, para
informarles qué hacer con la nueva receta médica y evitar demoras en el envío.
Reabastecimiento de recetas médicas por correo. Para los reabastecimientos, póngase en
contacto con su farmacia de pedidos por correo telefónicamente o realice el pedido en línea
usando la información de contacto anterior.
De este modo, la farmacia puede contactarse con usted para confirmar el pedido antes de
enviarlo. Asegúrese de que la farmacia conozca la mejor forma de contactarse con usted.
• Teléfono: Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números telefónicos se
encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).
• Correo electrónico: Centro de Atención al Cliente de Presbyterian en [email protected]
Sección 2.4 ¿Cómo obtener un suministro a largo plazo de medicamentos?
El plan ofrece dos maneras de obtener suministros prolongados (también llamado "suministro
extendido”) de medicamentos de “mantenimiento” en nuestra Lista de medicamentos del plan.
(Los medicamentos de mantenimiento son los medicamentos que usted toma de manera regular
para una condición médica crónica o de largo plazo). Usted puede ordenar este suministro a
través de pedidos por correo (vea la Sección 2.3) o puede ir a una farmacia minorista.
1. Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten obtener un suministro a largo
plazo de medicamentos de mantenimiento. En el Directorio de proveedores se indica qué
farmacias de nuestra red le pueden proporcionar un suministro a largo plazo de
medicamentos de mantenimiento. También puede comunicarse con el Centro de Servicio
al Cliente de Presbyterian para obtener más información (los números de teléfono están
en la cubierta posterior de este cuadernillo).
2. Para ciertos tipos de medicamentos, usted puede usar los servicios de pedidos por
correo de la red del plan. El servicio de pedido por correo de nuestro plan le permite
encargar un suministro de hasta 90 días. Consulte la Sección 2.3 para obtener más
información sobre el uso de nuestros servicios de pedidos por correo.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 133
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos controlados de la Parte D
Sección 2.5 Casos en que usted puede usar una farmacia que no está en la red del plan
Su receta médica podría cubrirse en ciertas situaciones.
Generalmente, nosotros cubrimos los medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red
únicamente cuando usted no puede usar una farmacia de la red. Para ayudarlo, ofrecemos
farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio donde puede adquirir sus medicamentos
controlados como afiliado de nuestro plan. Si no puede usar una farmacia de la red, estos
son los casos en que cubriremos medicamentos controlados que adquiera en una farmacia
fuera de la red:
• Cubriremos las recetas médicas que se adquieran en una farmacia fuera de la red, si están
relacionadas con la atención por una emergencia médica o atención médica urgente. En
este caso, quizás deba pagar el costo total (en lugar de pagar solo su copago) cuando surta
su receta médica. Puede solicitarnos el reembolso de nuestra parte del costo al enviarnos
el formulario de reclamo en papel. Si acude a una farmacia fuera de la red, quizás deba
pagar la diferencia entre lo que nosotros pagaríamos por una receta resurtida en una
farmacia dentro de la red y lo que una farmacia fuera de la red le cobró por su receta.
Para obtener información sobre cómo presentar un reclamo por escrito, consulte el
proceso descrito de reclamos por escrito más adelante.
• Si no puede obtener de manera oportuna un medicamento cubierto dentro de nuestra área
de servicio debido a que no hay farmacias de la red que brinden servicio las 24 horas, a
una distancia razonable de manejo.
• Si intenta surtir un medicamento controlado que regularmente no se encuentra en una
farmacia minorista o de pedido por correo de la red (incluso medicamentos de alto costo
y únicos).
• Si viaja dentro de los EE.UU., pero fuera del área de servicio del Plan, y se enferma o
pierde sus medicamentos controlados o se le acaban, y no puede acceder a una farmacia
de la red.
• Durante cualquier declaración de desastre u otra declaración de emergencia de salud
pública estatal o federal en la cual un afiliado con cobertura de medicamentos
controlados de la Parte D sea evacuado o desplazado de alguna otra manera de su lugar
de residencia y no pueda preverse de manera razonable que obtenga medicamentos
cubiertos de la Parte D en una farmacia de la red, o surjan circunstancias en las cuales los
canales de distribución normales para los medicamentos de la Parte D no se encuentren
disponibles.
En estas situaciones, primero consulte con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian
para saber si hay una farmacia de la red cerca. (Los números telefónicos de servicio al cliente se
encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo). Es posible que se le solicite pagar la
diferencia entre lo que usted paga por el medicamento en una farmacia fuera de la red y el costo
que cubriríamos en una farmacia dentro de la red.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 134
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos controlados de la Parte D
¿Cómo se solicita un reembolso del plan?
Si usted debe adquirir un medicamento en una farmacia fuera de la red, generalmente deberá
pagar el costo total (en lugar de pagar su parte normal del costo) en el momento que adquiere el
medicamento. Puede pedirnos que le reembolsemos nuestro costo compartido. (En el Capítulo 7,
Sección 2.1, se explica cómo solicitarle al plan que le reembolse).
SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar incluidos en la “Lista de medicamentos” del plan
Sección 3.1 En la “Lista de medicamentos”, se le informa cuáles medicamentos de la Parte D están cubiertos
El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). En esta Evidencia de
cobertura, la denominamos “Lista de medicamentos” para abreviar.
Los medicamentos incluidos en esta lista son seleccionados por nuestro plan con la ayuda de un
equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por
Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan.
Lista de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare
(anteriormente en este capítulo, en la Sección 1.1, se explican los medicamentos de la Parte D).
Además de los medicamentos cubiertos por Medicare, algunos medicamentos controlados están
cubiertos para usted bajo los beneficios de Medicaid. Además de los medicamentos cubiertos por
la Parte D, algunos medicamentos controlados están cubiertos para usted bajo los beneficios de
Medicaid. Puede obtener más información sobre la cobertura de medicamentos controlados
cubiertos bajo sus beneficios de Medicaid poniéndose en contacto con su plan de salud de
Medicaid o con el Departamento de Servicios Humanos de NM (Medicaid) cuya información se
encuentra en el Capítulo 2 de este cuadernillo. Su plan de salud de Medicaid o el Departamento
de Servicios Humanos de NM (Medicaid) también podrían proporcionarle una Lista de
medicamentos de Medicaid para saber cuáles medicamentos están cubiertos bajo Medicaid.
Generalmente, cubriremos un medicamento en la Lista de medicamentos del plan siempre y
cuando usted siga las demás normas de cobertura explicadas en este capítulo y el uso del
medicamento sea una indicación médica aceptada. Una “indicación médica aceptada” es un uso
del medicamento que esté ya sea:
• aprobado por el Departamento de Control de Alimentos y Medicamentos (FDA), (es
decir que la FDA haya aprobado el medicamento para el diagnóstico o la condición para
el que fue recetado);
• -- o -- apoyado por ciertos libros de referencia. (Estos libros de referencia son la
Información sobre medicamentos incluidos en el formulario hospitalario; el Sistema de
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 135
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos controlados de la Parte D
información DRUGDEX; el USPDI o su sucesor; y, para el cáncer, la Red nacional
integral de cáncer y farmacología clínica o sus sucesores).
La Lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricos
Un medicamento genérico es un medicamento controlado que tiene los mismos ingredientes
activos que el medicamento de marca. Generalmente, funciona igual de bien que el medicamento
de marca y habitualmente cuesta menos. Existen sustitutos de medicamentos genéricos
disponibles para muchos medicamentos de marca.
¿Qué no se encuentra en la Lista de medicamentos?
Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, algunos medicamentos controlados están
cubiertos para usted bajo los beneficios de Medicaid. Puede obtener más información sobre la
cobertura de medicamentos controlados cubiertos bajo sus beneficios de Medicaid poniéndose en
contacto con su plan de salud de Medicaid o con el Departamento de Servicios Humanos de NM
(Medicaid) cuya información se encuentra en el Capítulo 2 de este cuadernillo. Su plan de salud
de Medicaid o el Departamento de Servicios Humanos de NM (Medicaid) también podrían
proporcionarle una Lista de medicamentos de Medicaid para saber cuáles medicamentos están
cubiertos bajo Medicaid.
El plan no cubre todos los medicamentos controlados.
• En algunos casos, las leyes no permiten que el plan de Medicare cubra ciertos tipos de
medicamentos (para obtener más información sobre este tema, lea la Sección 7.1 de este
capítulo).
• En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento en particular en la Lista de
medicamentos.
• Medicamentos de venta libre: nuestro plan también cubre algunos medicamentos de venta
libre. Algunos medicamentos de venta libre son menos costosos que los medicamentos
controlados y funcionan igual de bien. Para obtener más información, llame a servicio al
cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este
cuadernillo).
Sección 3.2 Hay (5) “categorías de costo compartido” para los medicamentos en la Lista de medicamentos
Todos los medicamentos de la Lista de medicamentos del plan se encuentran en una de las cinco
(5) categorías de costos compartidos. En general, mientras más alta sea la categoría de costos
compartidos, más alto será su costo del medicamento:
• La categoría 1 de costos compartidos incluye medicamentos genéricos preferidos (la
categoría inferior).
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 136
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos controlados de la Parte D
• La categoría 2 de costos compartidos incluye medicamentos genéricos.
• La categoría 3 de costos compartidos incluye medicamentos de marca preferidos.
• La categoría 4 de costos compartidos incluye medicamentos de marca no preferidos.
• La categoría 5 de costos compartidos incluye medicamentos de especialidades (la
categoría superior).
Para conocer en qué categoría de costos compartidos se encuentra su medicamento, búsquelo en
la Lista de medicamentos del plan.
La suma que paga por los medicamentos en cada categoría de costos compartidos aparece en el
Capítulo 6 (Qué paga por los medicamentos controlados de la Parte D).
Sección 3.3 Cómo verificar si un medicamento en particular está incluido en la Lista de medicamentos
Usted tiene tres maneras de averiguarlo:
1. Revise la Lista de medicamentos más reciente que proporcionamos electrónicamente. La
Lista de medicamentos que le proporcionamos incluye información sobre los
medicamentos cubiertos que son usados más comúnmente por nuestros afiliados. Sin
embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de
medicamentos proporcionada. Si alguno de sus medicamentos no está incluido en la Lista
de medicamentos, debe visitar nuestro sitio web o llamar al Centro de Servicio al Cliente
de Presbyterian para averiguar si está cubierto.
2. Visite el sitio web del plan (www.phs.org/Medicare). La Lista de medicamentos en el
sitio web siempre es la más actualizada.
3. Llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian para averiguar si un medicamento
en particular se encuentra en la Lista de medicamentos del plan o para solicitar una copia
de la lista. (Los números de teléfono del Centro de Servicio al Cliente se encuentran en la
cubierta posterior de este cuadernillo).
SECCIÓN 4 Existen ciertas restricciones en la cobertura de algunos medicamentos
Sección 4.1 ¿Por qué existen restricciones para algunos medicamentos?
Para ciertos medicamentos controlados, las normas especiales restringen cómo y cuándo el plan
los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron estas normas para ayudar a
nuestros afiliados a utilizar los medicamentos en las formas más eficaces. Estas normas
especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, esto hace que
su cobertura de medicamentos sea más rentable.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 137
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos controlados de la Parte D
En general, nuestras normas lo estimulan a obtener un medicamento que funcione para su
condición médica y que sea seguro y efectivo. Cuando un medicamento seguro de menor valor
presenta la misma eficacia médica que un medicamento de mayor valor, las normas del plan
están diseñadas para recomendar que usted y su proveedor utilicen ese medicamento de menor
valor. También debemos cumplir las normas y reglas de Medicare que rigen la cobertura de
medicamentos y el costo compartido.
Si hay una restricción para su medicamento, generalmente significa que usted o su
proveedor tendrán que seguir pasos adicionales para que nosotros cubramos el
medicamento. Si usted desea que retiremos la restricción, tendrá que usar el proceso de decisión
de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Nosotros podríamos o no retirar la
restricción para usted. (Consulte el Capítulo 9, Sección 7.2 para obtener información sobre cómo
solicitar excepciones).
Tenga en cuenta que a veces un medicamento puede aparecer más de una vez en nuestra Lista de
medicamentos. Esto es porque se aplican diferentes restricciones o costos compartidos según
factores tales como la concentración, la cantidad o la forma de medicamento recetado por su
proveedor de atención médica (por ejemplo, 10 mg frente a 100 mg; uno por día frente a dos por
día; comprimido frente a líquido).
Sección 4.2 ¿Qué clase de restricciones?
Nuestro plan utiliza diversos tipos de restricciones para ayudar a nuestros afiliados a usar
medicamentos en las formas más eficaces. En las secciones que se presentan a continuación, se
le informa más acerca de los tipos de restricciones que usamos para ciertos medicamentos.
Restricción de medicamentos de marca cuando existe una versión genérica disponible
Generalmente, un medicamento “genérico” funciona de la misma forma que un medicamento de
marca y normalmente cuesta menos. En la mayoría de los casos, cuando hay una versión
genérica de un medicamento de marca, nuestras farmacias de la red le deben proporcionar
la versión genérica. Generalmente, no cubrimos un medicamento de marca cuando hay una
versión genérica disponible. No obstante, si su médico nos ha informado el motivo médico por el
cual el medicamento genérico no funcionará para usted, cubriremos el medicamento de marca.
(Su costo compartido puede ser mayor para el medicamento de marca que para el medicamento
genérico).
Obtener la aprobación del plan por adelantado
Para ciertos medicamentos, usted o su médico necesitan obtener aprobación del plan antes de que
nosotros aceptemos cubrir su medicamento. A esto se le denomina “autorización previa”.
Algunas veces el requisito para obtener aprobación por adelantado ayuda a orientar el uso
adecuado de ciertos medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, posiblemente su medicamento
no sea cubierto por el plan.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 138
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos controlados de la Parte D
Probar primero un medicamento diferente
Este requisito recomienda que usted pruebe medicamentos menos costosos, pero igualmente
eficaces antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el Medicamento A y el
Medicamento B tratan la misma condición médica, el plan podría requerir que usted pruebe
primero el Medicamento A. Si el medicamento A no funciona en su caso, entonces el plan
cubrirá el medicamento B. Este requisito de probar primero un medicamento diferente se llama
“terapia escalonada”.
Límites de cantidad
Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad que puede obtener mediante la limitación de la
cantidad de medicamentos que puede obtener cada vez que surte su receta. Por ejemplo, si
normalmente se considera seguro tomar un solo comprimido al día de cierto medicamento,
podríamos limitar la cobertura de su receta médica a no más de un comprimido por día.
Sección 4.3 ¿Se aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos?
La Lista de medicamentos preferidos del plan incluye información sobre las restricciones
descritas anteriormente. Consulte la Lista de medicamentos preferidos para conocer si se aplica
alguna de estas restricciones a un medicamento que usted toma o desea tomar. Para obtener la
información más actualizada, llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números
de teléfono están en la cubierta posterior de este cuadernillo) o visite nuestro sitio web
(www.phs.org/Medicare).
Si hay una restricción para su medicamento, generalmente significa que usted o su
proveedor tendrán que seguir pasos adicionales para que nosotros cubramos el
medicamento. Si hay una restricción para el medicamento que desea tomar, debe comunicarse
con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian para obtener más información sobre lo que
usted o su proveedor deben hacer para obtener la cobertura del medicamento. Si usted desea que
retiremos la restricción, tendrá que usar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos que
hagamos una excepción. Nosotros podríamos o no retirar la restricción para usted. (Consulte el
Capítulo 9, Sección 7.2 para obtener información sobre cómo solicitar excepciones).
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 139
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos controlados de la Parte D
SECCIÓN 5 Qué hacer si uno de sus medicamentos no es cubierto en la forma que a usted le gustaría que lo estuviera
Sección 5.1 Existen ciertos recursos a su disposición si uno de sus medicamentos no es cubierto en la forma que a usted le gustaría que lo estuviera
Esperamos que la cobertura de su medicamento funcione correctamente para usted. Sin embargo,
es posible que haya un medicamento controlado que toma actualmente, o un medicamento que su
recetador considere que debe tomar, que no se encuentre en nuestro formulario o que se
encuentre en el formulario con restricciones. Por ejemplo:
• El medicamento puede no estar cubierto en absoluto. O quizá una versión genérica del
medicamento está cubierta, pero la versión de marca que usted desea no lo está.
• El medicamento está cubierto, pero se establecen normas o restricciones adicionales para
la cobertura de ese medicamento. Como se explica en la Sección 4, algunos de los
medicamentos cubiertos por el plan tienen normas adicionales para restringir su uso. Por
ejemplo, se le podrá solicitar a usted que pruebe un medicamento diferente primero para
ver si es eficaz, antes de que el medicamento que usted desea tomar sea cubierto. O
podría haber límites en la cantidad de medicamento (cantidad de comprimidos, etc.) que
se cubre durante un período en particular. En algunos casos, quizás desee que retiremos la
restricción.
Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto en la forma que desearía
que estuviera cubierto.
• Si su medicamento no se encuentra en la Lista de medicamentos o está restringido,
consulte la Sección 5.2 para averiguar qué puede hacer al respecto.
Sección 5.2 Qué hacer si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si existen ciertas restricciones para el medicamento
Si su medicamento no se encuentra en la Lista de medicamentos o está restringido, puede hacer
lo siguiente:
• Puede obtener un suministro temporal del medicamento (únicamente los afiliados que se
encuentran en determinadas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto les
dará a usted y a su proveedor tiempo para cambiarse a otro medicamento o presentar una
solicitud para que su medicamento sea cubierto.
• Puede cambiar a otro medicamento.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 140
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos controlados de la Parte D
• Puede solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento de la manera
que usted desea.
Podría obtener un suministro temporal
En ciertas circunstancias, el plan le puede ofrecer un suministro temporal de un medicamento
cuando este no se encuentre en la Lista de medicamentos o cuando esté restringido de alguna
forma. Hacer esto le da el tiempo para hablar con su médico sobre el cambio de cobertura y saber
qué hacer.
Para ser elegible para un suministro temporal, usted debe cumplir los dos requisitos que se
indican a continuación:
1. El cambio de su cobertura de medicamentos debe ser de uno de los siguientes tipos de
cambios:
• el medicamento que usted ha estado tomando ya no está en la Lista de medicamentos
del plan,
• -- o -- el medicamento que usted ha estado tomando ahora tiene ciertas restricciones
(en la Sección 4 de este capítulo, se describen las restricciones).
2. Usted debe estar en una de las situaciones que se describen a continuación:
• Para aquellos afiliados nuevos o que estaban inscritos en el plan el año pasado:
Cubriremos un suministro provisional de su medicamento durante los primeros 90 días de
su membresía en el plan si es un afiliado nuevo o, durante los primeros 90 días del año
natural, si ya estaba inscrito en el plan el año anterior. Este suministro provisional será
por un máximo de 30 días. Si su receta médica está escrita para menos días, permitiremos
varios reabastecimientos para proporcionar hasta un máximo de 30 días de
medicamentos. La receta médica debe surtirse en una farmacia de la red. (Tenga en
cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionar el medicamento en
cantidades menores por vez para evitar el desperdicio).
• Para afiliados que han permanecido en el plan durante más de 90 días y residen en
un centro de atención a largo plazo (LTC) y necesitan un suministro
inmediatamente:
Cubrimos un suministro por 31 días de un medicamento en particular o menos si su
receta es por menos días. Esto es aparte de la situación de suministro temporal anterior.
Cambio en el Nivel de Atención:
Los afiliados podrían experimentar un nivel imprevisto de cambios en la atención, por
ejemplo, ser dado de alta o admitido en un centro LTC, hospital, centro de enfermería,
etc. En estas circunstancias, Presbyterian proporcionará un suministro temporal por una
única vez para un nivel de cambio en la atención. Este surtido se autorizará para un
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 141
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos controlados de la Parte D
suministro de 31 días como máximo, a menos que la receta médica esté confeccionada
para menos de 31 días.
• Tenga en cuenta: Nuestra política de transición se aplica únicamente a los
“medicamentos de la Parte D” que se compran en una farmacia de la red. La
póliza de transición no se puede utilizar para comprar un medicamento que no
sea de la Parte D o fuera de la red, a menos que usted califique para un acceso
fuera de la red.
Para solicitar un suministro temporal, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente de
Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).
Mientras está obteniendo un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con el
proveedor para decidir qué hacer cuando ese suministro temporal se agote. Puede cambiar el
medicamento por uno diferente que esté cubierto por el plan o solicitar al plan que haga una
excepción y cubra su medicamento actual. En las secciones a continuación, se le brinda más
información acerca de estas opciones.
Sección 5.3 Qué hacer si su medicamento está en una categoría de costo compartido que usted considera muy alta
Si su medicamento se encuentra en una categoría de costos compartidos que usted considera es
demasiado alta, estas son las cosas que usted puede hacer.
Puede cambiar a otro medicamento
Primero converse con su proveedor. Quizá existe un medicamento diferente cubierto por el plan
que podría funcionar igual de bien para usted. Puede llamar al Centro de Servicio al Cliente de
Presbyterian para solicitar una lista de medicamentos cubiertos que tratan la misma afección
médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que podría
funcionar para usted. (Los números de teléfono del Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian
se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).
Puede solicitar una excepción
Usted y su proveedor pueden solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento
de la manera que usted desea. Si su proveedor dice que usted tiene razones médicas que
justifican solicitarnos una excepción, puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla. Por
ejemplo, puede solicitar que el plan cubra un medicamento aunque no se encuentre en la Lista de
medicamentos del plan. O puede solicitar que el plan haga una excepción y cubra el
medicamento sin restricciones.
Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, en la Sección 7.4 del Capítulo 9 se les
indica qué deben hacer. Se explican los procedimientos y los plazos que Medicare estableció
para asegurarse de que su solicitud se maneje en forma oportuna y justa.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 142
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos controlados de la Parte D
SECCIÓN 6 Qué hacer si cambia la cobertura para uno de los medicamentos que utiliza
Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año
La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos sucede al iniciar cada año (1º de
enero). Sin embargo, durante el año, el plan puede realizar modificaciones en la lista de
medicamentos. Por ejemplo, el plan podría:
• Agregar o quitar medicamentos de la Lista de medicamentos. Se hacen disponibles
medicamentos nuevos, incluyendo medicamentos genéricos nuevos. Quizá el gobierno
haya otorgado la aprobación para un nuevo uso de un medicamento existente. Algunas
veces, un medicamento es retirado del mercado y nosotros decidimos no cubrirlo. O
podríamos eliminar un medicamento de la lista porque se determinó que es ineficaz.
• Agregar o retirar una restricción sobre la cobertura de un medicamento (para
obtener más información sobre restricciones sobre la cobertura, consulte la Sección 4 de
este capítulo).
• Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico.
Nosotros debemos seguir los requisitos de Medicare antes de cambiar la Lista de medicamentos
del plan.
Sección 6.2 Qué hacer si cambia la cobertura para uno de los medicamentos que usted está tomando
Información sobre los cambios de cobertura de medicamentos
Cuando se hacen cambios en la lista de medicamentos durante el año, nosotros publicamos la
información sobre esos cambios en nuestro sitio web. Actualizaremos nuestra Lista de
medicamentos en línea regularmente de manera programada para incluir cualquier cambio que
haya ocurrido después de la última actualización. A continuación señalamos las ocasiones en que
usted recibiría una notificación directa si se hacen cambios en un medicamento que esté
tomando. También puede comunicarse con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian para
obtener más información (los números de teléfono están en la cubierta posterior de este
cuadernillo).
¿Afectan inmediatamente los cambios a su cobertura de medicamentos?
Cambios que pueden afectarle este año: en los casos siguientes, usted se verá afectado por los
cambios de cobertura durante el año en curso:
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 143
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos controlados de la Parte D
• Un nuevo medicamento genérico reemplaza al medicamento de marca en la Lista de
medicamentos (o cambiamos la categoría de costo compartido o agregamos
restricciones al medicamento de marca).
o Es posible que eliminemos inmediatamente un medicamento de marca en nuestra
Lista de medicamentos si lo reemplazamos por un medicamento genérico nuevo
en el mismo nivel o en un nivel más bajo de costo compartido, y con las mismas
restricciones o menos. Además, cuando agreguemos el medicamento genérico
nuevo, es posible que decidamos conservar el medicamento de marca en nuestra
Lista de medicamentos, pero lo pasaremos inmediatamente a un nivel de costo
compartido distinto o agregaremos nuevas restricciones.
o Podríamos no avisarle antes de que hagamos el cambio, incluso si actualmente
está tomando el medicamento de marca.
o Usted o el médico que expide la receta pueden solicitarnos que hagamos una
excepción y que sigamos cubriendo el medicamento de marca. Para obtener más
información sobre cómo solicitar una excepción, lea el Capítulo 9 (Qué hacer si
tiene algún problema o alguna queja [decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas]).
o Si está tomando el medicamento de marca en el momento que hacemos el cambio,
le brindaremos información sobre los cambios específicos que hemos realizado.
Incluiremos información sobre los pasos que debe seguir para solicitar una
excepción para que cubramos el medicamento de marca. Podría no recibir esta
notificación antes de que hagamos el cambio.
o Reabastecimiento de 30 días de su medicamento de marca en una farmacia de la
red.
o Durante este período de 30 días, usted debe trabajar con su médico para cambiar
al medicamento genérico o a uno diferente que nosotros cubramos.
• Medicamentos que no son seguros y otros medicamentos que son retirados del
mercado y están en la Lista de medicamentos.
o De vez en cuando, se puede retirar repentinamente un medicamento debido a que
se ha descubierto que no es seguro o puede ser retirado del mercado por alguna
otra razón. Si esto sucede, el plan eliminará inmediatamente el medicamento de la
Lista de medicamentos. Si usted está tomando ese medicamento, se lo
informaremos de inmediato.
o Su proveedor también será informado sobre este cambio y puede trabajar con
usted para encontrar otro medicamento para su condición.
• Otros cambios en los medicamentos de la Lista de medicamentos.
o Podríamos hacer otros cambios que afecten a los medicamentos que usted está
tomando una vez que el año haya comenzado. Por ejemplo, podemos agregar un
medicamento genérico que no sea nuevo en el mercado para reemplazar un
medicamento de marca actualmente incluido en el formulario, cambiar el nivel de
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 144
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos controlados de la Parte D
costo compartido o agregar nuevas restricciones al medicamento de marca.
También podríamos hacer cambios con base en las advertencias de la FDA o a
lineamientos clínicos nuevos reconocidos por Medicare. Debemos enviarle una
notificación con al menos 30 días de anticipación o un reabastecimiento para 30
días del medicamento que esté tomando en una farmacia de la red.
o Durante este período de 30 días, usted debe trabajar con su médico para cambiar
al medicamento genérico o a uno diferente que nosotros cubramos.
o O bien, usted o el médico que expide la receta pueden solicitarnos que hagamos
una excepción y que le sigamos cubriendo el medicamento. Para obtener más
información sobre cómo solicitar una excepción, lea el Capítulo 9 (Qué hacer si
tiene algún problema o alguna queja [decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas]).
Cambios en los medicamentos de la Lista de medicamentos que no afectaran a las personas
que estén tomándolo: Para los cambios en la Lista de medicamentos que no están descritos
arriba, si usted está tomando actualmente el medicamento los siguientes tipos de cambios no le
afectarán hasta el 1 de enero del año siguiente si permanece en el plan:
• Si pasamos su medicamento a una categoría más alta de costos compartidos.
• Si establecemos una nueva restricción a su uso del medicamento.
• Si eliminamos su medicamento de la Lista de medicamentos.
Si cualquiera de estos cambios sucede para un medicamento que usted toma (pero no debido a un
retiro del mercado, al reemplazamiento de un medicamento de marca por uno genérico u otro
cambio incluido en las secciones anteriores), entonces el cambio no afectará su uso ni lo que
usted paga como su costo compartido hasta el 1 de enero del siguiente año. Hasta esa fecha,
usted probablemente no vea ningún incremento en sus pagos ni ninguna restricción adicional al
uso de su medicamento. Usted no recibirá notificaciones directas este año sobre cambios que le
afecten. Sin embargo, el 1 de enero del siguiente año, los cambios le afectarán, por lo que es
importante que revise la Lista de medicamentos del año nuevo para enterarse de cualquier
cambio en los medicamentos.
SECCIÓN 7 Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan
Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos
En esta sección, se le informa qué tipos de medicamentos recetados están “excluidos”. Esto
significa que Medicare no paga por estos medicamentos.
Nosotros no pagaremos por los medicamentos que se enumeran en esta sección. La única
excepción: si se detecta bajo apelación que el medicamento requerido no está excluido según la
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 145
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos controlados de la Parte D
Parte D y debimos haberlo pagado o cubierto para su situación específica. (Para más información
sobre la apelación a una decisión que hemos tomado de no cubrir un medicamento, vea el
Capítulo 9, Sección 7.5 de este cuadernillo). Si el medicamento excluido por nuestro plan
también está excluido por Medicaid, debe pagarlo usted por completo.
Estas son tres reglas generales sobre los medicamentos que los planes de medicamentos de
Medicare no cubrirán conforme a la Parte D:
• La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un
medicamento que se cubriría en la Parte A o la Parte B de Medicare.
• Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y
sus territorios.
• Nuestro plan normalmente no puede cubrir el uso fuera de indicación en la etiqueta. “Uso
fuera de indicación en la etiqueta” es cualquier uso del medicamento que no sea el
indicado en la etiqueta de un medicamento tal como fue aprobado por el Departamento de
Control de Alimentos y Medicamentos.
o En general, la cobertura para el “uso fuera de indicación en la etiqueta” está
permitida únicamente cuando el uso está respaldado por determinados libros de
referencia. Entre estos libros de referencia, se incluyen American Hospital
Formulary Service Drug Information, el sistema de información DRUGDEX y la
Red nacional integral del cáncer y farmacología clínica o sus sucesores para el
cáncer. Si el uso no está apoyado por ninguno de estos libros de referencia,
entonces nuestro plan no podrá cubrir su “uso fuera de indicación en la etiqueta”.
Además, por ley, las siguientes categorías de medicamentos no están cubiertas por los planes de
medicamentos de Medicare. Sin embargo, algunos de estos medicamentos podrían estar
cubiertos para usted bajo la cobertura de medicamentos de Medicaid.
• medicamentos que no requieren receta médica (también llamados de venta libre)
• medicamentos utilizados para promover la fertilidad
• medicamentos cuando se utilizan para el alivio de la tos o el resfrío
• medicamentos cuando se utilizan para propósitos cosméticos o para promover el
crecimiento del cabello
• productos controlados de vitaminas y minerales, excepto las vitaminas prenatales y las
preparaciones con flúor
• medicamentos cuando se utilizan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil,
como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject
• medicamentos cuando se utilizan para el tratamiento de la anorexia, la pérdida de peso o
el aumento de peso
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 146
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos controlados de la Parte D
• Medicamentos para pacientes ambulatorios para los cuales el fabricante requiera que las
pruebas asociadas y los servicios de supervisión se compren exclusivamente al fabricante
como condición de venta.
SECCIÓN 8 Presente su tarjeta de membresía al plan cuando surta una receta médica
Sección 8.1 Presente su tarjeta de membresía
Para surtir su receta médica, muestre la tarjeta de membresía de su plan en la farmacia de la red
que usted elija. Cuando muestre su tarjeta de membresía del plan, la farmacia de la red le
facturará automáticamente al plan lo que corresponde a nuestra parte del costo de su
medicamento recetado cubierto. Deberá pagarle a la farmacia su parte del costo cuando retire su
receta médica.
Sección 8.2 Qué hacer si no tiene su tarjeta de membresía con usted
Si no tiene la tarjeta de membresía de su plan cuando surta su receta médica, pida a la farmacia
que llame al plan para obtener la información necesaria.
Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, quizá usted tenga que pagar el costo
total de la receta médica cuando la recoja. (Luego puede pedirnos que le reembolsemos
nuestra parte del costo. Consulte el Capítulo 7, Sección 2.1, para obtener información sobre
cómo pedir un reembolso al plan).
SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales
Sección 9.1 ¿Qué sucede si usted está internado en un hospital o centro de enfermería especializada por una estadía cubierta por el plan?
Si es admitido en un hospital o centro de enfermería especializada durante una estadía cubierta
por el plan, en general, cubriremos el costo de sus medicamentos controlados durante su estadía.
Una vez que salga del hospital o del centro de enfermería especializada, el plan cubrirá sus
medicamentos siempre y cuando estos cumplan con todas nuestras reglas de cobertura. Consulte
las partes anteriores de esta sección que explican las reglas para obtener la cobertura de los
medicamentos. En el Capítulo 6 (Qué paga por los medicamentos recetados de la Parte D), se
brinda más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 147
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos controlados de la Parte D
Sección 9.2 ¿Qué sucede si usted es residente en un centro de atención a largo plazo (LTC)?
Por lo general, un centro de atención a largo plazo (LTC) (como una residencia para ancianos)
tiene su propia farmacia o una farmacia que provee medicamentos para todos sus residentes. Si
usted es residente de un centro de atención a largo plazo, puede obtener sus medicamentos
recetados a través de la farmacia del centro, siempre y cuando esta forme parte de nuestra red.
Consulte su Directorio de proveedores para averiguar si la farmacia de su centro de atención a
largo plazo es parte de nuestra red. Si no lo es, o si necesita más información al respecto,
comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se
encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).
Qué sucede si usted es residente en un centro de atención a largo plazo (LTC) y es un afiliado nuevo del plan
Si necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o tiene alguna
restricción, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90
días de su membresía. El suministro total se brindará durante un máximo de 31 días o menos si la
receta médica está indicada por menos días. (Tenga en cuenta que la farmacia del centro de
atención a largo plazo puede proporcionar el medicamento en cantidades más pequeñas a la vez
para evitar el desperdicio). Si usted ha sido afiliado del plan durante más de 90 días y necesita un
medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o si el plan establece restricciones en
la cobertura del medicamento, cubriremos un suministro de 31 días, o menos, si la receta médica
es por menos días.
Mientras está obteniendo un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con el
proveedor para decidir qué hacer cuando ese suministro temporal se agote. Quizá existe un
medicamento diferente cubierto por el plan que podría funcionar igual de bien para usted. O
usted y su médico pueden solicitar que el plan haga una excepción para usted y que cubra el
medicamento en la forma que a usted le gustaría que estuviera cubierto. Si usted y su proveedor
desean solicitar una excepción, en la Sección 7.4 del Capítulo 9 se les indica qué deben hacer.
Sección 9.3 ¿Qué sucede si también recibe cobertura de medicamentos del plan grupal de un empleador o de jubilación?
¿Tiene usted actualmente otra cobertura de medicamentos recetados a través de su empleador o
grupo de retiro (o el de su cónyuge)? Si es así, comuníquese con el administrador de beneficios
del grupo. Él o ella puede ayudarle a determinar cómo funcionará su cobertura de medicamentos
controlados con nuestro plan.
En general, si actualmente está empleado, la cobertura de medicamentos controlados que le
ofrecemos será secundaria con respecto a la cobertura colectiva del empleador o grupo de retiro.
Eso significa que la cobertura de su grupo pagaría primero.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 148
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos controlados de la Parte D
Nota especial sobre la “cobertura acreditable”:
cada año su empleador o su grupo de retiro debe enviarle una notificación en el que se le informe
si su cobertura de medicamentos controlados para el siguiente año natural es “acreditable” y las
opciones que usted tiene de cobertura de medicamentos.
Si la cobertura del plan colectivo es “acreditable”, eso significa que el plan tiene cobertura de
medicamentos que debe pagar, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos
recetados de Medicare.
Guarde estas notificaciones sobre cobertura acreditable, porque puede necesitarlas más
adelante. Si se inscribe en un plan de Medicare que incluye cobertura de medicamentos de la
Parte D, posiblemente necesite estas notificaciones para demostrar que ha mantenido cobertura
válida. Si no recibió una notificación sobre cobertura acreditable del plan de su empleador o
grupo de retiro, puede obtener una copia del administrador de beneficios del plan del empleador
o grupo de retiro, del empleador o del sindicato.
Sección 9.4 ¿Qué sucede si se encuentra en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare?
Los medicamentos nunca se cubren cuidados paliativos y nuestro plan al mismo tiempo. Si se
encuentra inscrito en cuidados paliativos de Medicare y requiere un medicamento contra las
náuseas, un laxante, un medicamento para aliviar el dolor o un ansiolítico que no se encuentra
cubierto por su centro de cuidados paliativos porque no está relacionado con su enfermedad
terminal y con las afecciones relacionadas, nuestro plan debe recibir una notificación del
recetador o de su proveedor de cuidados paliativos en la que se indique que el medicamento no
está relacionado con su afección antes de que nuestro plan pueda cubrirlo. Para prevenir retrasos
en la recepción de cualquier medicamento que no esté relacionado y que deba ser cubierto por
nuestro plan, puede consultar a su proveedor de cuidados paliativos o a su recetador para
asegurarse de que tenemos la notificación de que el medicamento no está relacionado con su
afección antes de solicitar que surtan su receta médica en una farmacia.
En el caso de que usted renuncie a su elección de cuidados paliativos o sea dado de alta de su
plan de cuidados paliativos, nuestro plan deberá cubrir todos sus medicamentos. Para prevenir
retrasos en una farmacia cuando finalice su beneficio de cuidados paliativos de Medicare, deberá
traer la documentación a la farmacia para verificar su renuncia o su alta en el plan. Consulte las
partes previas de esta sección en las que se informa sobre las reglas para obtener cobertura de
medicamentos según la Parte D. En el Capítulo 6 (Qué paga por los medicamentos recetados de
la Parte D), encontrará más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que debe
pagar.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 149
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos controlados de la Parte D
SECCIÓN 10 Programas de seguridad y administración de medicamentos
Sección 10.1 Programas para ayudar a los afiliados a utilizar los medicamentos de manera segura
Nosotros realizamos revisiones sobre el uso de medicamentos por parte de nuestros afiliados
para asegurarnos de que están recibiendo una atención segura y apropiada. Estas evaluaciones
son especialmente importantes para los afiliados que tienen más de un proveedor que les receta
sus medicamentos.
Realizamos una evaluación cada vez que usted surte una receta médica. Además evaluamos
regularmente nuestros registros. Durante estas evaluaciones, buscamos problemas potenciales
como los siguientes:
• posibles errores médicos
• medicamentos que pueden no ser necesarios debido a que usted está tomando otro
medicamento para el tratamiento de la misma condición médica
• medicamentos que podrían no ser seguros ni adecuados por su edad o género
• ciertas combinaciones de medicamentos que podrían ser nocivos si se toman al mismo
tiempo
• recetas médicas escritas para medicamentos que tienen ingredientes a los que usted
es alérgico
• posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que usted está tomando
Si detectamos un posible problema en su uso de medicamentos, trabajaremos con su médico para
corregir el problema.
Sección 10.2 Programa de Administración de Medicamentos (DMP, por sus siglas en inglés) para ayudar a los afiliados a usar de manera segura sus medicamentos opioides
Tenemos un programa que puede ayudar a asegurar que nuestros miembros usen de manera
segura sus medicamentos opioides controlados y otros medicamentos de los que frecuentemente
se abusa. Este programa se denomina Programa de Administración de Medicamentos (DMP). Si
usted usa medicamentos opioides que obtiene de diferentes médicos o farmacias, podríamos
hablar con sus médicos para asegurar que su uso sea apropiado y médicamente necesario. Si
junto con sus médicos decidimos que usted está en riesgo de hacer un mal uso o de abusar de sus
medicamentos opioides, podríamos limitar la forma en que obtiene esos medicamentos. La
limitaciones podrían incluir:
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 150
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos controlados de la Parte D
• Requerir que surta todas sus recetas de medicamentos opioides en una sola farmacia.
• Requerir que usted obtenga todas sus recetas para medicamentos opioides de un solo
médico.
• Limitar la cantidad de medicamentos opioides que cubriremos para usted.
Si decidimos que uno o más de estos límites deberían aplicarse a usted, le enviaremos una carta
con anticipación. La carta contendrá la información que explica los términos de los límites que
creemos que deben a aplicarse a usted. También tendrá la oportunidad de decirnos cuál médico y
cuál farmacia prefiere usar. Si cree que cometimos un error o no está de acuerdo con nuestra
determinación de que usted está en riesgo de abusar de un medicamento controlado o con el
límite, usted y su médico que prescribe el medicamento tienen el derecho de solicitar una
apelación. Vea el Capítulo 9 para más información sobre cómo solicitar una apelación.
El DMP podría no aplicarse a usted si tiene ciertas condiciones médicas, como cáncer, o si está
recibiendo cuidados paliativos o vive en un centro de atención a largo plazo.
Sección 10.3 Programa de Manejo de Terapia de Medicamentos (MTM) para ayudar a los afiliados a utilizar los medicamentos
Contamos con un programa que puede ayudar a nuestros afiliados con necesidades de salud
complejas. Por ejemplo, algunos afiliados tienen varias afecciones médicas, necesitan tomar
varios medicamentos al mismo tiempo y gastan mucho dinero en estos.
Este programa es voluntario y gratuito para los afiliados. Un equipo de farmacéuticos y médicos
nos desarrollaron el programa. Este programa ayuda a garantizar que nuestros afiliados obtengan
el mayor beneficio de los medicamentos que toman. Nuestro programa se llama programa de
Manejo de Terapias de Medicamentos (MTM). Algunos afiliados que toman medicamentos para
diferentes condiciones médicas pueden obtener servicios a través de un programa de MTM. Un
farmacéutico u otro profesional de la salud hará una revisión integral de todos sus medicamentos.
Puede consultar acerca de la mejor manera de tomar los medicamentos, los costos y cualquier
problema o pregunta sobre sus medicamentos controlados y de venta libre. Recibirá un resumen
por escrito de esta discusión. El resumen incluye un plan de acción para los medicamentos que le
recomienda cómo puede utilizar sus medicamentos de la mejor manera, con espacio para que
usted tome notas o escriba cualquier pregunta de seguimiento. También recibirá una lista
personal de medicamentos que incluirá todos los medicamentos que está tomando y por qué
los toma.
Es una buena idea solicitar la revisión de sus medicamentos antes de la consulta anual de
"Bienestar", para que pueda hablar con su médico sobre el plan de acción y lista de
medicamentos. Traiga su plan de acción y lista de medicamentos con usted a su consulta o en
cualquier momento que hable con sus médicos, farmacéuticos y otros proveedores de atención
médica. Además, lleve su lista de medicamentos con usted (por ejemplo, con su identificación)
si va al hospital o a la sala de emergencias.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 151
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos controlados de la Parte D
Si tenemos un programa que se adecue a sus necesidades, automáticamente lo inscribiremos en
el programa y le enviaremos la información. Si usted decide no participar, avísenos y nosotros
retiraremos su participación en el programa. Si tiene alguna pregunta sobre estos programas,
llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en
la cubierta posterior de este cuadernillo).
CAPÍTULO 6
Qué paga por los medicamentos controlados de la Parte D
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 153
Capítulo 6. Qué paga por los medicamentos controlados de la Parte D
Capítulo 6. Qué paga por los medicamentos controlados de la Parte D
Sección 1 Introducción .................................................................................... 155
Sección 1.1 Use este capítulo junto con los otros materiales que explican la cobertura
de sus medicamentos ................................................................................... 155
Sección 1.2 Tipos de gastos de desembolso directo que debe pagar por medicamentos
cubiertos ...................................................................................................... 156
SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamentos" en la que usted se encuentra cuando adquiere el medicamento ............................... 156
Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de los medicamentos para los afiliados de
Presbyterian Dual Plus (HMO SNP)? ......................................................... 156
SECCIÓN 3 Enviamos informes con la descripción de pagos por sus medicamentos y la etapa de pago en la cual usted se encuentra ........................................................................................ 157
Sección 3.1 Enviamos un informe mensual llamado “Explicación de beneficios de la
Parte D” (la "EOB de la Parte D")............................................................... 157
Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos
por medicamentos ........................................................................................ 158
SECCIÓN 4 Durante la etapa de deducible, usted paga el costo total de los medicamentos .......................................................................... 159
Sección 4.1 Permanece en la etapa de deducible hasta que haya pagado $415 por sus
medicamentos .............................................................................................. 159
SECCIÓN 5 En la etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte que le corresponde por sus costos de medicamentos y usted paga su parte .................................................................................. 160
Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de
dónde lo adquiere ........................................................................................ 160
Sección 5.2 Una tabla en la que se muestran sus costos por un suministro de un mes
de un medicamento ...................................................................................... 161
Sección 5.3 Si su médico le receta menos del suministro de un mes completo, puede
que no deba pagar el costo del suministro de todo el mes .......................... 162
Sección 5.4 Cuadro en el que se muestran sus costos por un suministro a largo plazo
(hasta 90 días) de un medicamento ............................................................. 163
Sección 5.5 Usted permanece en la etapa de cobertura inicial hasta que los costos
totales de medicamentos anuales ascienden a $3,820 ................................. 165
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 154
Capítulo 6. Qué paga por los medicamentos controlados de la Parte D
SECCIÓN 6 En la etapa de hueco en la cobertura, usted recibe un descuento en medicamentos de marca y paga no más del 37% de los costos de los medicamentos genéricos ................... 166
Sección 6.1 Usted permanece en la etapa de hueco en la cobertura hasta que los
gastos de desembolso directo ascienden a $5,100 ....................................... 166
Sección 6.2 Cómo calcula Medicare los gastos de desembolso directo por
medicamentos controlados .......................................................................... 166
SECCIÓN 7 En la etapa de cobertura catastrófica, el plan paga la mayor parte de los costos de sus medicamentos .................................. 169
Sección 7.1 Cuando usted está en la etapa de cobertura catastrófica, permanecerá en
esta etapa por el resto del año ...................................................................... 169
SECCIÓN 8 Lo que usted debe pagar por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las compra ........................... 170
Sección 8.1 Nuestro plan puede tener coberturas separadas por las vacunas de la
Parte D en sí mismas y por el costo de administrarle la vacuna ................. 170
Sección 8.2 Tal vez desee llamar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian
antes de recibir una vacuna ......................................................................... 172
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 155
Capítulo 6. Qué paga por los medicamentos controlados de la Parte D
¿Cómo puede obtener información sobre los costos de sus medicamentos
si usted está recibiendo “Ayuda Adicional" con los costos de sus medicamentos controlados de la Parte D?
La mayoría de nuestros afiliados califican para y obtienen “Ayuda Adicional” de
Medicare para pagar los costos de sus medicamentos controlados. Si está en el programa
"Ayuda Adicional", cierta información en esta Evidencia de cobertura sobre los costos
para los medicamentos controlados de la Parte D podría no aplicarse a su caso. Le
enviamos un anexo independiente, llamado “Anexo de la Evidencia de Cobertura para
personas que reciben ayuda para pagar los medicamentos controlados” (también llamado
Cláusula de subsidios por bajos recursos o Anexo LIS), que brinda información sobre su
cobertura de medicamentos. Si no tiene este anexo, comuníquese con el Centro de
Servicio al Cliente de Presbyterian y solicite el “Anexo LIS”. (Los números de teléfono
están en la cubierta posterior de este cuadernillo).
Sección 1 Introducción
Sección 1.1 Use este capítulo junto con los otros materiales que explican la cobertura de sus medicamentos
Este capítulo se enfoca en lo que usted paga por sus medicamentos controlados de la Parte D.
Para simplificar las cosas, en este capítulo usamos la palabra “medicamento” en referencia al
medicamento controlado de la Parte D. Como se explicó en el Capítulo 5, no todos los
medicamentos son medicamentos de la Parte D: algunos medicamentos están excluidos por ley
de la cobertura de Medicare. Algunos de los medicamentos excluidos de la Parte D están
cubiertos bajo la Parte A, la Parte B o Medicaid.
Para entender la información de pago que le proporcionamos en este capítulo, usted necesita
conocer los fundamentos de qué medicamentos están cubiertos, dónde surtir sus recetas médicas
y qué reglas debe seguir cuando reciba sus medicamentos cubiertos. Estos son los materiales que
explican estos fundamentos:
• La Lista de medicamentos cubiertos del plan (Formulario de medicamentos). Para
simplificar las cosas, la denominamos “Lista de medicamentos”.
o En esta lista de medicamentos, se indican los medicamentos cubiertos que están a
su disposición.
o También indica en cuál de las cinco (5) “categorías o niveles de costo
compartido” está el medicamento y si existe alguna restricción en su cobertura
para el medicamento.
o Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, llame al Centro de Servicio al
Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la cubierta
posterior de este cuadernillo). También puede encontrar la Lista de medicamentos
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 156
Capítulo 6. Qué paga por los medicamentos controlados de la Parte D
en nuestro sitio web en www.phs.org/Medicare. La Lista de medicamentos en el
sitio web siempre es la más actualizada.
• Capítulo 5 de este cuadernillo. En el Capítulo 5, se proporcionan detalles sobre su
cobertura de medicamentos controlados, incluidas las normas que usted debe seguir para
recibir sus medicamentos cubiertos. En el Capítulo 5, también se informan los tipos de
medicamentos controlados que no están cubiertos por nuestro plan.
• Directorio de proveedores del plan. En la mayoría de las situaciones, usted debe usar
una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (consulte el Capítulo 5
para obtener detalles). En el directorio de proveedores, se proporciona una lista de las
farmacias que están en la red del plan. También se explica qué farmacias de su red
pueden darle un suministro a largo plazo de un medicamento (como surtir una receta
médica para un suministro de tres meses).
Sección 1.2 Tipos de gastos de desembolso directo que debe pagar por medicamentos cubiertos
Para comprender la información sobre pagos que se incluye en este capítulo, debe conocer los
tipos de desembolso directo que quizás deba pagar por los servicios cubiertos. La cantidad que
usted paga por un medicamento se llama “costo compartido”, y se le puede solicitar un pago de
tres maneras.
• El “deducible” es el monto que debe pagar por los medicamentos antes de que el plan
pague su parte.
• “Copago” significa que usted paga una cantidad fija cada vez que surte una receta
médica.
• “Coseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada
vez que surte una receta médica.
SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamentos" en la que usted se encuentra cuando adquiere el medicamento
Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de los medicamentos para los afiliados de Presbyterian Dual Plus (HMO SNP)?
Como se muestra en la tabla a continuación, hay tres “etapas de pago de medicamentos” para
la cobertura de medicamentos controlados de la Parte D de Medicare bajo nuestro plan. Cuánto
pagará por un medicamento dependerá de en cuál de estas etapas se encuentre en el momento
en que surta o vuelva a surtir una receta médica. Recuerde que usted siempre es responsable de
pagar la prima mensual del plan independientemente de la etapa de pago de medicamentos.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 157
Capítulo 6. Qué paga por los medicamentos controlados de la Parte D
Etapa 1 Etapa de deducible
anual
Etapa 2 Etapa de cobertura
inicial
Etapa 3 Etapa de hueco en la cobertura
Etapa 4 Etapa de cobertura
catastrófica
Si usted recibe "Ayuda Adicional" para pagar sus medicamentos controlados, la suma de su deducible será de $0 o de $85, dependiendo del nivel de "Ayuda Adicional" que reciba.
Si su deducible es de $0, esta etapa de pago no se aplica a usted.
Si su deducible es de $85, usted paga el costo completo de sus medicamentos hasta que haya pagado $85 por sus medicamentos.
Si usted no recibe "Ayuda Adicional" para pagar sus medicamentos controlados, su deducible será de $415.
Si su deducible es de $415, usted paga el costo completo de sus medicamentos hasta que haya pagado $415 por sus medicamentos.
(En la Sección 4 de este capítulo se proporcionan más detalles).
Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo compartido de sus medicamentos cubiertos y usted paga la suya.
Una vez que usted (o terceros en su nombre) haya alcanzado el deducible, el plan paga su parte de los costos compartidos por sus medicamentos y usted la suya.
Usted permanece en esta etapa hasta que los "costos totales del medicamento" del año hasta la fecha (sus pagos más cualquier pago del plan para la Parte D) sumen $3,820.
(En la Sección 5 de este capítulo se proporcionan más detalles).
Durante esta etapa, usted paga el 25% del precio de los medicamentos de marca (más una porción del cargo por receta) y el 37% del precio de los medicamentos genéricos.
Usted permanecerá en esta etapa hasta que sus pagos del año hasta la fecha por “costos de desembolso directo" (sus pagos) alcancen un total de $5,100. Este monto y las normas para contabilizar los costos para llegar a esta suma han sido establecidos por Medicare.
(En la Sección 6 de este capítulo se proporcionan más detalles).
Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos por el resto del año natural (hasta el 31 de diciembre de 2019).
(En la Sección 7 de este capítulo se proporcionan más detalles).
SECCIÓN 3 Enviamos informes con la descripción de pagos por sus medicamentos y la etapa de pago en la cual usted se encuentra
Sección 3.1 Enviamos un informe mensual llamado “Explicación de beneficios de la Parte D” (la "EOB de la Parte D")
Nuestro plan da seguimiento a los costos de sus medicamentos controlados y a los pagos que
usted ha efectuado al surtir o reabastecer sus recetas médicas en la farmacia. De esta forma, le
podemos informar cuando haya pasado de una etapa de pago de medicamentos a la siguiente. En
particular, existen dos tipos de costos a los que damos seguimiento:
• Damos seguimiento a cuánto ha pagado usted. Esto se denomina su costo de
"desembolso directo”.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 158
Capítulo 6. Qué paga por los medicamentos controlados de la Parte D
• Hacemos un seguimiento de sus “costos totales de medicamentos”. Este es el monto de
desembolso directo que usted paga o que otros pagan en su nombre, más el monto pagado
por el plan.
Nuestro plan preparará un informe escrito titulado Explicación de Beneficios de la Parte D (a
veces se lo llama “EOB de la Parte D”) cuando usted haya surtido una o más recetas médicas a
través del plan durante el mes anterior. Este incluye lo siguiente:
• Información para ese mes. En este informe, se proporcionan los detalles de pago sobre
las recetas médicas que ha surtido en el mes anterior. Muestra los costos totales de los
medicamentos, lo que pagó el plan y lo que pagaron usted y otras personas en su nombre.
• Los totales del año a partir del 1 de enero. A esto se le denomina información del “año
hasta la fecha”. Se muestran los costos totales de medicamentos y los pagos totales de sus
medicamentos desde que inició el año.
Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos por medicamentos
Para dar seguimiento a sus costos de medicamentos y los pagos que usted efectúa por
medicamentos, usamos registros que obtenemos de las farmacias. De esta forma, usted nos puede
ayudar a mantener correcta y actualizada su información.
• Muestre su tarjeta de membresía cuando surta una receta médica. Para asegurarse de
que nosotros estemos informados de los medicamentos que usted está surtiendo y lo que
usted está pagando, muestre su tarjeta de membresía del plan cada vez que surta una
receta médica.
• Asegúrese de que tengamos la información necesaria. En ocasiones, quizás pague
los medicamentos controlados y no recibamos automáticamente la información que
necesitamos para hacer un seguimiento de sus costos de desembolso directo. Para
ayudarnos a dar seguimiento a sus costos de desembolso directo, nos puede dar copias
de los recibos de medicamentos que usted compró. (Si usted recibe la factura por un
medicamento cubierto, podrá solicitar al plan nuestra parte del costo. Para instrucciones
sobre cómo hacer esto, consulte el Capítulo 7, Sección 2 de este cuadernillo). Estos son
algunos ejemplos de situaciones cuando usted podría darnos copias de sus recibos de
medicamentos para asegurarse de que nosotros tengamos el registro completo de lo que
ha gastado por sus medicamentos:
o Cuando compre un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio
especial o use una tarjeta de descuento que no forme parte del beneficio de
nuestro plan.
o Cuando efectúe un copago de medicamentos que se proporcionen bajo un
programa de asistencia para pacientes del fabricante de medicamentos.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 159
Capítulo 6. Qué paga por los medicamentos controlados de la Parte D
o Cualquier ocasión en que haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias
que no pertenecen a la red u otras veces que haya pagado el precio completo por
un medicamento cubierto bajo circunstancias especiales.
• Envíenos su información sobre los pagos que otros han hecho por usted. Los pagos
realizados por otras personas u organizaciones también se tienen en cuenta para los
costos de desembolso directo y le sirven a fin de ser elegible para la cobertura
catastrófica. Por ejemplo, los pagos realizados por un Programa Estatal de Asistencia
Farmacéutica, un Programa de Asistencia para Medicamentos del VIH (ADAP), el
Servicio de Salud Indígena y la mayoría de las instituciones de caridad cuentan en el
cálculo de los gastos de desembolso directo. Usted debe mantener un registro de estos
pagos y enviárnoslo para que podamos dar seguimiento a sus costos.
• Consulte el informe escrito que le enviamos. Cuando usted reciba una Explicación de
Beneficios de la Parte D (una “EOB de la Parte D”) por correo, revísela para verificar
que la información esté completa y sea correcta. Si piensa que algo le falta al informe, o
si tiene preguntas, llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de
teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo). Asegúrese de
conservar estos informes. Son un registro importante de sus gastos de medicamentos.
SECCIÓN 4 Durante la etapa de deducible, usted paga el costo total de los medicamentos
Sección 4.1 Permanece en la etapa de deducible hasta que haya pagado $415 por sus medicamentos
Dado que la mayoría de nuestros afiliados obtienen "Ayuda Adicional" con los costos de sus
medicamentos controlados, la etapa de deducible no aplica a la mayoría de los afiliados. Si usted
recibe "Ayuda Adicional", esta etapa de pago no aplica a usted.
La mayoría de nuestros afiliados obtienen "Ayuda Adicional" con los costos de sus
medicamentos controlados, por lo que la etapa de deducible no aplica a la mayoría de ellos.
Si usted recibe "Ayuda Adicional" para pagar sus medicamentos controlados, la suma de su
deducible depende del nivel de "Ayuda Adicional" que reciba: tiene dos opciones:
• no paga deducible
• --o-- paga un deducible de $85.
Revise el anexo separado (el “Anexo LIS”) para más información sobre la cantidad de su
deducible.
Si usted no recibe "Ayuda Adicional", la etapa de deducible es la primera etapa de pago para la
cobertura de medicamentos. Esta etapa comienza cuando surte la primera receta en el año.
Cuando se encuentra en esta etapa de pago, debe pagar el costo total de sus medicamentos
hasta que haya alcanzado la suma de deducible del plan, que es de $415.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 160
Capítulo 6. Qué paga por los medicamentos controlados de la Parte D
• Usualmente, el "costo total" es inferior al precio total normal del medicamento debido a
que nuestro plan ha negociado costos inferiores para la mayoría de los medicamentos.
• El “deducible” es el monto que debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D
antes de que el plan pague su parte.
Una vez que haya pagado $415 por sus medicamentos, abandona la etapa de deducible y pasa a
la siguiente etapa de pago de medicamentos, la etapa de cobertura inicial.
SECCIÓN 5 En la etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte que le corresponde por sus costos de medicamentos y usted paga su parte
Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de dónde lo adquiere
En la etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte que le corresponde por sus costos de
medicamentos controlados cubiertos y usted paga su parte (su monto coseguro). Su costo
compartido puede variar dependiendo del medicamento y de dónde surta su receta médica.
El plan tiene cinco (5) categorías de costos compartidos
Todos los medicamentos de la Lista de medicamentos del plan se encuentran en una de las cinco
(5) categorías de costos compartidos. En general, cuanto más alto sea el número de la categoría
de costos compartidos, mayor será su costo por el medicamento:
• La categoría 1 de costos compartidos incluye medicamentos genéricos preferidos (la
categoría inferior).
• La categoría 2 de costos compartidos incluye medicamentos genéricos.
• La categoría 3 de costos compartidos incluye medicamentos de marca preferidos.
• La categoría 4 de costos compartidos incluye medicamentos de marca no preferidos.
• La categoría 5 de costos compartidos incluye medicamentos de especialidades (la
categoría superior).
Para conocer en qué categoría de costos compartidos se encuentra su medicamento, búsquelo en
la Lista de medicamentos del plan.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 161
Capítulo 6. Qué paga por los medicamentos controlados de la Parte D
Sus opciones de farmacias
La cantidad que usted paga por un medicamento depende de dónde obtiene el medicamento:
La cantidad que usted paga por un medicamento depende de dónde obtiene el medicamento:
• una farmacia minorista que está en la red de nuestro plan
• una farmacia que no forma parte de la red del plan
• la farmacia de pedidos por correo del plan
Para obtener más información sobre estas opciones de farmacias y sobre cómo surtir sus recetas
médicas, consulte el Capítulo 5 de este cuadernillo y el Directorio de farmacias del plan.
Sección 5.2 Una tabla en la que se muestran sus costos por un suministro de un mes de un medicamento
Durante la etapa de cobertura inicial, su costo compartido de un medicamento cubierto será un
copago o un coseguro.
• “Copago” significa que usted paga una cantidad fija cada vez que surte una receta
médica.
• “Coseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada
vez que surte una receta médica.
Como se muestra en la tabla a continuación, el monto del copago o del coseguro depende de la
categoría de costos compartidos en que se encuentre su medicamento. Tenga en cuenta lo
siguiente:
• nosotros cubrimos las recetas médicas surtidas en las farmacias fuera de nuestra red
solo en limitadas situaciones. Consulte el Capítulo 5, Sección 2.5 para obtener
información sobre cuándo cubriremos las recetas médicas surtidas en farmacias fuera
de la red.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 162
Capítulo 6. Qué paga por los medicamentos controlados de la Parte D
Su parte del costo cuando recibe un suministro de un mes de un medicamento recetado cubierto de la Parte D
Sección 5.3 Si su médico le receta menos del suministro de un mes completo, puede que no deba pagar el costo del suministro de todo el mes
Normalmente, el monto que usted paga por un medicamento controlado cubre el suministro de
un medicamento cubierto de todo un mes. No obstante, su médico puede recetarle un suministro
de medicamentos para menos de un mes. En ocasiones, quizás desee pedirle a su médico que le
recete un suministro de un medicamento para menos de un mes (por ejemplo, la primera vez que
prueba un medicamento que se sabe que causa efectos secundarios). Si su médico receta una
Costo compartido
minorista estándar
(dentro de la red)
(suministro de hasta
30 días)
Costo compartido de
pedido por correo
estándar
(suministro de hasta
30 días)
Costo compartido de
atención a largo
plazo (LTC)
(suministro de hasta
31 días)
Genéricos*
(medicamentos
genéricos)
(incluyendo
medicamentos de
marca considerados
genéricos)
Anexo LIS 1
$1.25
$1.25
$1.25
Anexo LIS 2 $3.40 $3.40 $3.40
Anexo LIS 3 15% de coaseguro 15% de coaseguro 15% de coaseguro
Anexo LIS 4 $0 $0 $0
De marca*
(medicamentos de
marca)
(incluyendo
medicamentos
genéricos
considerados de
marca)
Anexo LIS 1
$3.40
$3.40
$3.40
Anexo LIS 2 $8.50 $8.50 $8.50
Anexo LIS 3 15% de coaseguro 15% de coaseguro 15% de coaseguro
Anexo LIS 4 $0 $0 $0
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 163
Capítulo 6. Qué paga por los medicamentos controlados de la Parte D
cantidad menor a un mes completo de suministro, no deberá pagar por el suministro de un mes
completo para ciertos medicamentos.
El monto que paga cuando recibe un suministro para menos de un mes completo dependerá de si
debe pagar el coseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (un valor monetario fijo).
• Si es responsable del coseguro, usted paga un porcentaje del costo total del medicamento.
Usted paga el mismo porcentaje independientemente de si la receta médica es para el
suministro de un mes completo o para menos días. Sin embargo, dado que el costo total
del medicamento será menor si recibe un suministro de menos de un mes completo, el
monto que paga será menor.
• Si es responsable de un copago por el medicamento, su copago estará basado en la
cantidad de días del medicamento que recibe. Calcularemos el monto que paga por día de
su medicamento (la “tasa de distribución de costos diaria”) y la multiplicaremos por la
cantidad de días del medicamento que recibe.
o Por ejemplo, digamos que el copago para su medicamento para el suministro de
un mes completo (un suministro de 30 días) es de $30. Esto significa que la suma
que paga por día por su medicamento es de $1. Si recibe un suministro de 7 días
del medicamento, su pago será $1 por día multiplicado por 7 días, por un pago
total de $7.
La distribución diaria de costos compartidos le permite asegurarse de que un medicamento
funciona antes de pagar el suministro de un mes completo. También puede solicitar a su médico
que recete (y a su farmacéutico que suministre) un suministro menor al de un mes completo de
uno o varios medicamentos. Si esto fuera más conveniente, planifique la fecha de renovación
para las diferentes recetas médicas a fin de hacer menos visitas a la farmacia. El monto que usted
paga dependerá de la cantidad de días de suministro que reciba.
Sección 5.4 Cuadro en el que se muestran sus costos por un suministro a largo plazo (hasta 90 días) de un medicamento
Para algunos medicamentos, puede obtener un suministro a largo plazo (también denominado
“suministro prolongado”) cuando surta su receta médica. Un suministro a largo plazo es de hasta
90 días. (Para obtener detalles sobre dónde y cómo puede obtener un suministro a largo plazo de
un medicamento, consulte la Sección 2.4 del Capítulo 5).
En la siguiente tabla, se muestra lo que usted paga cuando adquiere un suministro a largo plazo
(90 días) de un medicamento.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 164
Capítulo 6. Qué paga por los medicamentos controlados de la Parte D
Su parte del costo cuando recibe un suministro a largo plazo de un medicamento controlado cubierto de la Parte D:
Para miembros que califican para “Ayuda Adicional”: Usted paga
*Algunos medicamentos podrían estar disponibles solamente en farmacias determinadas o
podrían estar disponibles solamente en suministros de hasta 34 días. Para obtener más
información, consulte el Directorio de proveedores o llame al Centro de Servicio al Cliente de
Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).
Costo compartido
minorista estándar
(dentro de la red)
(suministro de hasta
30 días)
Costo compartido de
pedido por correo
estándar
(suministro de hasta
30 días)
Costo compartido de
atención a largo
plazo (LTC)
(suministro de hasta
31 días)
Genéricos*
(medicamentos
genéricos)
(incluyendo
medicamentos de
marca considerados
genéricos)
Anexo LIS 1
$1.25
$1.25
$1.25
Anexo LIS 2 $3.40 $3.40 $3.40
Anexo LIS 3 15% de coaseguro 15% de coaseguro 15% de coaseguro
Anexo LIS 4 $0 $0 $0
De marca*
(medicamentos de
marca)
(incluyendo
medicamentos
genéricos
considerados de
marca)
Anexo LIS 1
$3.80
$3.80
$3.80
Anexo LIS 2 $8.50 $8.50 $8.50
Anexo LIS 3 15% de coaseguro 15% de coaseguro 15% de coaseguro
Anexo LIS 4 $0 $0 $0
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 165
Capítulo 6. Qué paga por los medicamentos controlados de la Parte D
Para miembros que NO califican para “Ayuda Adicional”: Usted paga
*Es posible que ciertos medicamentos solo estén disponibles en algunas farmacias. Para obtener
más información, consulte el Directorio de proveedores o llame al Centro de Servicio al Cliente
(los números de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).
Sección 5.5 Usted permanece en la etapa de cobertura inicial hasta que los costos totales de medicamentos anuales ascienden a $3,820
Usted permanece en la etapa de cobertura inicial hasta que la suma total de los costos de
medicamentos controlados y reabastecimiento de recetas que ha adquirido alcanzan el límite de
$3,820 de la etapa de cobertura inicial.
Su costo total de medicamentos se basa en sumar lo que usted ha pagado y lo que cualquier plan
de la Parte D ha pagado:
• Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha recibido desde
que comenzó con su primera compra de medicamentos del año. (consulte la Sección 6.2
para obtener más información sobre el modo en que Medicare calcula sus costos de
desembolso directos). Esto incluye:
o La cantidad total que usted pagó cuando estuvo en la etapa de deducible, que
puede ser de $0 o de $85.
o El total que usted pagó como su costo compartido por sus medicamentos durante
la etapa de cobertura inicial.
• Lo que el plan ha pagado por su parte de los costos por sus medicamentos en la etapa de
cobertura inicial. (Si usted se inscribió en un plan de Parte D distinto en cualquier
momento durante el 2019, el monto del plan pagado durante la etapa de cobertura inicial
también cuenta para los costos totales de su medicamento).
La Explicación de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos le ayudará a
mantener un registro de lo que usted y el plan, así como también los terceros, han pagado en su
nombre durante el año. Muchas personas no llegan al límite de $3,820 en un año.
Le informaremos si alcanza esta suma de $3,820. Si llega a este monto, dejará de estar en la
etapa de cobertura inicial y pasará a la etapa de hueco en la cobertura.
Costo compartido
minorista estándar
(dentro de la red)
(suministro de hasta
30 días)
Costo compartido de
pedido por correo
estándar
(suministro de hasta
30 días)
Costo compartido de
atención a largo
plazo
(suministro de hasta
31 días)
Medicamentos
genéricos y de marca
25% de coseguro 25% de coseguro 25% de coseguro
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 166
Capítulo 6. Qué paga por los medicamentos controlados de la Parte D
SECCIÓN 6 En la etapa de hueco en la cobertura, usted recibe un descuento en medicamentos de marca y paga no más del 37% de los costos de los medicamentos genéricos
Sección 6.1 Usted permanece en la etapa de hueco en la cobertura hasta que los gastos de desembolso directo ascienden a $5,100
Cuando se encuentra en la etapa de hueco en la cobertura, el Programa de Descuento durante el
Hueco en la Cobertura de Medicare proporciona descuentos de fábrica sobre medicamentos de
marca. Usted paga el 25% del precio negociado y una parte del cargo por receta por
medicamentos de marca. Tanto la suma que usted paga como la suma descontada por el
fabricante cuentan para los costos de desembolso directo, como si usted las hubiera pagado,
y lo ayudan a cubrir el hueco en la cobertura.
Usted también recibe algo de cobertura para los medicamentos genéricos. Usted no paga más del
37% del costo por medicamentos genéricos y el plan paga el resto Para medicamentos genéricos,
la suma pagada por el plan (63%) no cuenta como costo de desembolso directo. Solo la suma que
usted paga cuenta y lo hace cubrir el hueco en la cobertura.
Usted sigue pagando el precio descontado por sus medicamentos de marca y no más del 37% de
los costos de los medicamentos genéricos hasta que sus pagos anuales de desembolso directo
lleguen a un monto máximo establecido por Medicare. En 2019, esa cantidad es de $5,100.
Medicare tiene normas sobre qué se contabiliza y qué no como sus costos de desembolso directo.
Cuando ha alcanzado un límite de desembolso directo de $5,100, pasa de la etapa de hueco en la
cobertura a la etapa de cobertura catastrófica.
Sección 6.2 Cómo calcula Medicare los gastos de desembolso directo por medicamentos controlados
Estas son las normas de Medicare que debemos seguir para dar seguimiento a los costos de
desembolso directo de sus medicamentos.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 167
Capítulo 6. Qué paga por los medicamentos controlados de la Parte D
Estos pagos están incluidos en los gastos de desembolso directo
Cuando suma los costos de desembolso directo, usted puede incluir los pagos que se
detallan a continuación (siempre que sean para medicamentos cubiertos de la Parte D y usted
haya observado las normas de cobertura de medicamentos explicadas en el Capítulo 5 de este
cuadernillo):
• El monto que usted paga por los medicamentos cuando se encuentra en cualquiera de las
siguientes etapas de pago de medicamentos:
o etapa de deducible
o etapa de cobertura inicial
o etapa de hueco en la cobertura
• Cualquier pago que usted haya efectuado durante este año natural como afiliado de otro
plan Medicare de medicamentos recetados antes de inscribirse en nuestro plan.
Importa quién paga:
• Si usted mismo efectúa estos pagos, estos se incluyen en los gastos de desembolso
directo.
• Estos pagos también están incluidos si son realizados a su nombre por otras personas u
organizaciones. Esto incluye los pagos de sus medicamentos hechos por un amigo o
familiar, por la mayoría de las instituciones de caridad, programas de asistencia para
medicamentos para el SIDA o por el Servicio de Salud para Indígenas. Los pagos hechos
por el programa “Ayuda Adicional” de Medicare también están incluidos.
• Algunos de los pagos hechos por el Programa de Descuento durante la Hueco en la
Cobertura de Medicare están incluidos. La suma que paga el fabricante por sus
medicamentos de marca está incluida. Pero el monto que paga el plan por sus
medicamentos genéricos no está incluido.
Pasar a la etapa de cobertura catastrófica:
Cuando usted (o quienes efectúan los pagos en su nombre) haya consumido un total de
$5,100 de costos de desembolso directo dentro del año calendario, pasará de la etapa de
brecha en cobertura a la etapa de cobertura catastrófica.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 168
Capítulo 6. Qué paga por los medicamentos controlados de la Parte D
Estos pagos no están incluidos en los gastos de desembolso directo
Cuando usted suma sus costos de desembolso directo, no puede incluir ninguno de estos
tipos de pagos por medicamentos recetados:
• el monto que paga por su prima mensual;
• medicamentos que usted compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios;
• medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan;
• medicamentos que obtiene en una farmacia fuera de la red que no cumplen con los
requisitos del plan para la cobertura fuera de la red;
• medicamentos que no están en la Parte D, incluidos los medicamentos recetados
cubiertos por la Parte A o la Parte B y otros medicamentos excluidos por Medicare;
• los pagos que usted haga de los medicamentos cubiertos bajo nuestra cobertura adicional,
pero que generalmente no están cubiertos en un plan Medicare de medicamentos
controlados;
• los pagos que usted haga de los medicamentos controlados que generalmente no están
cubiertos en un plan Medicare de medicamentos recetados;
• los pagos efectuados por el plan por sus medicamentos de marca o genéricos mientras se
encuentra en el hueco en la cobertura;
• los pagos por sus medicamentos realizados por planes de salud de grupos, incluidos los
planes de salud de su empleador;
• los pagos por sus medicamentos realizados por planes de seguro y programas de salud
financiados por el gobierno como TRICARE y Asuntos de Veteranos;
• los pagos por sus medicamentos realizados por un tercero con obligación legal de pagar
los costos de recetas médicas (por ejemplo, compensación por accidentes de trabajo).
Recordatorio: si cualquier otra organización como las mencionadas anteriormente paga
parcial o totalmente sus costos de desembolso directo de medicamentos, usted está obligado
a informarle a nuestro plan. Llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian para
informarnos (los números de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este
cuadernillo).
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 169
Capítulo 6. Qué paga por los medicamentos controlados de la Parte D
¿Cómo puede dar seguimiento a su total de desembolso directo?
• Nosotros le ayudaremos. La Explicación de beneficios de la Parte D (EOB de la
Parte D) que le enviamos incluye la suma actual de los gastos de desembolso directo
(en la Sección 3 de este capítulo se describe este informe). Cuando alcance un total de
$5,100 en costos de desembolso directo para el año, este informe le indicará que ha
finalizado la etapa de hueco en la cobertura y ha pasado a la etapa de cobertura
catastrófica.
• Asegúrese de que tengamos la información necesaria. En la Sección 3.2, se indica lo
que usted puede hacer para asegurarse de que nuestros registros de lo que gastó estén
completos y actualizados.
SECCIÓN 7 En la etapa de cobertura catastrófica, el plan paga la mayor parte de los costos de sus medicamentos
Sección 7.1 Cuando usted está en la etapa de cobertura catastrófica, permanecerá en esta etapa por el resto del año
Califica para la etapa de cobertura catastrófica cuando ha alcanzado el límite total de $5,100 en
gastos de desembolso directo en el año natural. Una vez que usted se encuentre en la etapa de
cobertura catastrófica, permanecerá en esta etapa hasta finalizar el año natural.
Si usted recibe "Ayuda Adicional" para pagar sus medicamentos controlados, los costos de sus
medicamentos cubiertos dependerán del nivel de "Ayuda Adicional" que reciba. Durante esta
etapa, su parte del costo de un medicamento cubierto será de:
• $0, o
• un coseguro o copago, el que sea la cantidad mayor:
o – ya sea un – coseguro de 5% del costo del medicamento,
o –o – $3.40 por un medicamento genérico o un medicamento que recibe
tratamiento de genérico y $8.50 por todos los demás medicamentos.
o Nuestro plan paga el resto del costo.
Revise el anexo separado (el "anexo LIS") para más información sobre sus costos durante la
etapa de cobertura catastrófica.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 170
Capítulo 6. Qué paga por los medicamentos controlados de la Parte D
SECCIÓN 8 Lo que usted debe pagar por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las compra
Sección 8.1 Nuestro plan puede tener coberturas separadas por las vacunas de la Parte D en sí mismas y por el costo de administrarle la vacuna
Nuestro plan proporciona cobertura para varias vacunas de la Parte D. También cubrimos
vacunas que se consideran beneficios médicos. Puede averiguar sobre la cobertura para estas
vacunas consultando el Cuadro de beneficios médicos en el Capítulo 4, Sección 2.1.
Existen dos partes para nuestra cobertura de vacunas de la Parte D:
• La primera parte de la cobertura es el costo del componente farmacológico de la
vacuna en sí. La vacuna es un medicamento controlado.
• La segunda parte de la cobertura corresponde al costo de darle la vacuna. (A esto,
algunas veces se lo denomina la “aplicación” de la vacuna).
¿Cuánto paga usted por una vacuna de la Parte D?
Lo que usted paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas:
1. El tipo de vacuna (contra qué se lo está vacunando).
o Algunas vacunas están consideradas como beneficios médicos. Puede obtener
información acerca de su cobertura para estas vacunas en el Capítulo 4, Cuadro
de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted).
o Otras vacunas están consideradas como medicamentos de la Parte D. Puede
encontrar estas vacunas enumeradas en la Lista de medicamentos cubiertos del
plan (Formulario).
2. Dónde obtiene la medicación de la vacuna.
3. Quién administra la vacuna.
Lo que usted paga al momento de recibir la vacuna de la Parte D puede variar según las
circunstancias. Por ejemplo:
• A veces, cuando se le administra la vacuna, deberá pagar el costo total tanto por la
vacuna como por recibirla. Puede pedir a nuestro plan que le paguemos nuestro costo
compartido.
• En otras oportunidades, cuando adquiere o se le administra la vacuna, deberá pagar solo
su parte del costo.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 171
Capítulo 6. Qué paga por los medicamentos controlados de la Parte D
Para demostrar cómo funciona esto, a continuación se describen tres situaciones comunes en que
usted puede recibir una vacuna de la Parte D. Recuerde que usted es responsable de todos los
costos asociados con las vacunas (incluso su administración) durante las etapas de deducible y de
hueco en la cobertura de su beneficio.
Situación 1: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y se le administra la
vacuna en una farmacia de la red. (Que usted tenga esta opción depende de
dónde viva. Algunos estados no permiten que las farmacias administren
vacunas).
• Deberá pagarle a la farmacia el monto correspondiente a su coseguro
por la vacuna y el costo de darle la vacuna.
• Nuestro plan pagará el resto de los costos.
Situación 2: Usted recibe la vacuna en el consultorio del médico.
• Cuando reciba la vacuna, usted pagará todo el costo de la vacuna y de
su aplicación.
• Luego puede solicitar que nuestro plan pague la parte que le
corresponde por el costo a través de los procedimientos descritos en el
Capítulo 7 de este cuadernillo (Cómo solicitarnos que paguemos
nuestra parte de una factura que recibió por servicios médicos o
medicamentos cubiertos).
• Se le reembolsará el monto que pagó, menos su coseguro normal por
la vacuna (incluyendo la aplicación) menos cualquier diferencia entre
el monto que el médico cobre y lo que nosotros pagamos
normalmente. (Si recibe “Ayuda Adicional”, le reembolsaremos esta
diferencia).
Situación 3: Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego la lleva al
consultorio de su médico, donde recibe la vacuna.
• Tendrá que pagar en la farmacia el monto de su coseguro por la
vacuna en sí.
• Cuando el médico le administre la vacuna, usted deberá pagar el total
del costo por este servicio. Luego usted puede solicitar que nuestro
plan pague nuestro costo compartido utilizando los procedimientos
descritos en el Capítulo 7 de este cuadernillo.
• Se le reembolsará la cantidad cargada por el médico por administrarle
la vacuna.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 172
Capítulo 6. Qué paga por los medicamentos controlados de la Parte D
Sección 8.2 Tal vez desee llamar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian antes de recibir una vacuna
Las normas para la cobertura de vacunas son complicadas. Cuenta con nosotros para ayudarlo.
Le recomendamos que llame primero al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian siempre
que planifique aplicarse una vacuna. (Los números de teléfono del Centro de Servicio al Cliente
de Presbyterian se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).
• Le podemos informar sobre cómo su vacuna está cubierta por nuestro plan y explicarle su
costo compartido.
• Podemos informarle cómo mantener bajo su propio costo utilizando proveedores y
farmacias en nuestra red.
• Si no puede utilizar un proveedor y una farmacia de la red, le podemos indicar lo que
necesita hacer para solicitarnos el reembolso de nuestro costo compartido.
CAPÍTULO 7
Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura
que usted ha recibido por servicios médicos o
medicamentos cubiertos
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 174
Capítulo 7. Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos
Capítulo 7. Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos
o medicamentos cubiertos
SECCIÓN 1 Situaciones en las que debe solicitarnos el pago por servicios o medicamentos cubiertos ............................................ 175
Sección 1.1 Si paga por sus servicios o medicamentos cubiertos o si recibe una
factura, puede solicitarnos el pago .............................................................. 175
SECCIÓN 2 Cómo solicitar un reembolso o un pago de una factura que usted ha recibido ............................................................................ 177
Sección 2.1 Cómo y a dónde debe enviarnos su solicitud de pago ............... 177
SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le responderemos afirmativa o negativamente ........................................................... 178
Sección 3.1 Verificamos si nos corresponde cubrir el servicio o medicamento y
cuánto debemos pagar ................................................................................. 178
Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos la totalidad o una parte de la
atención médica o el medicamento, usted puede presentar una apelación .. 179
SECCIÓN 4 Otras situaciones en que usted debe conservar sus recibos y enviarnos copias ......................................................................... 179
Sección 4.1 En algunos casos, usted nos debe enviar copias de sus recibos para que
podamos llevar registro de los gastos de desembolso directo por
medicamentos .............................................................................................. 179
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 175
Capítulo 7. Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos
SECCIÓN 1 Situaciones en las que debe solicitarnos el pago por servicios o medicamentos cubiertos
Sección 1.1 Si paga por sus servicios o medicamentos cubiertos o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago
Los proveedores de nuestra red mandan la factura por sus servicios y medicamentos cubiertos
directamente al plan; usted no debería recibir una factura por servicios o medicamentos
cubiertos. Si recibe una factura por el costo total de la atención médica o los medicamentos que
recibió, debe enviarnos la factura para que podamos pagarla. Cuando nos envíe la factura, la
revisaremos y decidiremos si se deben cubrir los servicios. Si decidimos que deben ser cubiertos,
le pagaremos al proveedor directamente.
Si usted ya pagó por los servicios o medicamentos cubiertos por el plan, puede solicitar que
nuestro plan le devuelva su dinero (frecuentemente se hacer referencia a la devolución de su
dinero como "reembolso"). Usted tiene derecho a recibir el reembolso de nuestro plan siempre
que haya pagado más que su costo compartido por servicios médicos o medicamentos cubiertos
por nuestro plan. Cuando nos envíe la factura, la revisaremos y decidiremos si se deben cubrir
los servicios. Si decidimos que deberían estar cubiertos, le devolveremos el dinero que pagó por
los servicios o medicamentos.
A continuación se ofrecen ejemplos de situaciones en las cuales puede ser necesario que usted
solicite a nuestro plan que le reembolse o que pague una factura que usted ha recibido.
1. Cuando ha recibido atención médica de emergencia o servicios necesarios de urgencia por parte de un proveedor que no está en la red de nuestro plan
Puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, sea este o no parte de nuestra
red. Cuando reciba servicios de emergencia o necesarios de urgencia de un proveedor que no
es parte de nuestra red, debe pedirle al proveedor que mande la factura al plan.
• Si paga usted mismo todo el monto en el momento en que recibe la atención, debe
solicitarnos el reembolso que corresponda a nuestra parte del costo compartido.
Envíenos la factura, junto con documentación de cualquier pago que haya realizado.
• A veces recibirá una factura del proveedor en la que solicita un pago que usted
considera que no adeuda. Envíenos esta factura, junto con documentación de cualquier
pago que usted ya haya realizado.
o Si se le adeuda algo al proveedor, le pagaremos a él directamente.
o Si ya ha pagado más de su parte del costo del servicio, determinaremos cuánto
debía y le reembolsaremos nuestra parte.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 176
Capítulo 7. Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos
2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que considera que no debe pagar
Los proveedores dentro de la red siempre deben facturar directamente al plan. Sin embargo, a
veces comenten errores y le solicitan que pague más de lo que le corresponde.
• Usted solo debe pagar su parte del costo compartido cuando recibe los servicios
cubiertos por nuestro plan. Nosotros no permitimos que los proveedores agreguen
cargos adicionales por separado, lo que se conoce como “facturación del saldo”. Esta
protección (el hecho de que usted nunca paga más de lo que le corresponde por su parte
de los costos compartidos) se aplica incluso si pagamos al proveedor menos de lo que
dicho proveedor normalmente cobra por un servicio, y aun si hay una disputa, y
nosotros no pagamos determinados cargos del proveedor. No permitimos que los
proveedores le manden la factura a usted por los servicios cubiertos. Nosotros le
pagamos directamente a nuestros proveedores y le protegemos a usted de cualquier
cargo. Esto es cierto incluso si le pagamos al proveedor menos de lo que el proveedor
carga por el servicio. Para obtener más información acerca de la "facturación del
saldo", consulte el Capítulo 4, Sección 1.6.
• Siempre que reciba una factura de un proveedor de la red y considere que es más de lo
que usted debe pagar, envíenos la factura. Nos comunicaremos con el proveedor
directamente y resolveremos el problema de facturación.
• Si ya ha pagado una factura a un proveedor de la red, pero le parece que ha pagado
demasiado, envíenos la factura junto con documentación de cualquier pago que haya
realizado. Debe solicitarnos el reembolso de la diferencia entre el monto que pagó y lo
adeudado según el plan.
3. Si está inscrito de manera retroactiva en nuestro plan.
A veces, la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactiva significa que el
primer día de su inscripción ya ha pasado. La fecha de inscripción puede incluso haber sido
el año pasado).
Si se le inscribió retroactivamente en nuestro plan e hizo desembolsos directos para
cualquiera de sus servicios o medicamentos cubiertos después de su fecha de inscripción,
puede solicitarnos el reembolso de nuestra parte de los costos compartidos. Tendrá que
presentarnos la documentación para que tramitemos el reembolso. Comuníquese con el
Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian para obtener más información sobre cómo
solicitarnos un reembolso y los plazos para presentar su solicitud. (Los números de teléfono
del Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian se encuentran en la cubierta posterior de
este cuadernillo).
4. Cuando utilice una farmacia fuera de la red para surtir una receta médica
Si va a una farmacia fuera de la red e intenta utilizar su tarjeta de membresía para surtir una
receta médica, es posible que la farmacia no pueda presentarnos directamente el reclamo.
Cuando esto suceda, tendrá que pagar el costo total de su receta. (Nosotros cubrimos las
recetas médicas surtidas en las farmacias fuera de nuestra red solo en pocas situaciones
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 177
Capítulo 7. Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos
específicas. Revise el Capítulo 5, Sección 2.5 para saber más). Guarde el recibo y envíenos
una copia cuando solicite el reembolso de nuestro costo compartido.
5. Cuando pague el costo completo de una receta médica porque no tiene consigo su tarjeta de membresía del plan
Si no tiene su tarjeta de membresía del plan, solicite en la farmacia que llamen al plan o
busquen su información de inscripción en el plan. Sin embargo, si la farmacia no puede
obtener la información de inscripción que necesita de inmediato, puede ser necesario que
usted mismo pague el costo total de la receta médica. Guarde el recibo y envíenos una copia
cuando solicite el reembolso de nuestro costo compartido.
6. Cuando usted pague el costo completo por una receta médica en otras situaciones
Posiblemente usted tenga que pagar el costo completo de la receta médica porque encontró
que el medicamento no está cubierto por algún motivo.
• Por ejemplo, el medicamento puede no estar en la Lista de medicamentos cubiertos
(Formulario) del plan, o puede haber un requisito o una restricción que usted
desconocía o que considera que no se debe aplicar en su caso. Si usted decide obtener
inmediatamente el medicamento, quizá necesite pagar el costo completo de éste.
• Guarde el recibo y envíenos una copia cuando solicite el reembolso. En algunas
situaciones, podríamos necesitar obtener más información de su médico para que le
paguemos por el medicamento.
Cuando nos envíe una solicitud de pago, revisaremos su solicitud y decidiremos si el
servicio o medicamento debe estar cubierto. Este proceso se denomina "decisión de
cobertura". Si decidimos que deberían estar cubiertos, pagaremos nuestra parte del costo
de los servicios o medicamentos. Si rechazamos su solicitud de pago, usted puede apelar
nuestra decisión. En el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja
[decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]), encontrará más información sobre cómo
presentar una apelación.
SECCIÓN 2 Cómo solicitar un reembolso o un pago de una factura que usted ha recibido
Sección 2.1 Cómo y a dónde debe enviarnos su solicitud de pago
Envíenos su solicitud de pago, junto con su factura y documentación de cualquier pago que haya
realizado. Se recomienda que usted guarde una copia de su factura y de los recibos.
Para asegurarse de que nos proporcione toda la información que necesitamos para tomar una
decisión, puede llenar nuestro formulario de reclamos al hacer su solicitud de pago.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 178
Capítulo 7. Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos
• No necesita usar el formulario, pero al hacerlo nos ayuda a procesar más rápido la
información.
• Descargue una copia del formulario de nuestro sitio Web (www.phs.org/Medicare) o
solicítelo llamando al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian. (Los números de
teléfono del Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian se encuentran en la cubierta
posterior de este cuadernillo).
Envíenos por correo su solicitud de pago junto con cualquier factura o recibo a esta
dirección:
Presbyterian Dual Plus (HMO SNP)
P.O. Box 27489
Albuquerque, NM 87125-7489
Usted debe presentar su reclamación ante nosotros en el plazo de un año desde la fecha en
que recibió el servicio, elemento, o medicamento.
Llame a servicio al cliente si tiene alguna pregunta (los números de teléfono se encuentran en la
cubierta posterior de este cuadernillo). Si no sabe cuánto debería haber pagado, o si recibe
facturas y no sabe qué hacer con ellas, podemos ayudarlo. También puede llamar si desea que le
proporcionemos más información sobre una solicitud de pago que ya nos envió.
SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le responderemos afirmativa o negativamente
Sección 3.1 Verificamos si nos corresponde cubrir el servicio o medicamento y cuánto debemos pagar
Cuando recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos más información. De lo
contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura.
• Si decidimos que la atención médica o el medicamento está cubierto y usted siguió todas
las reglas para obtener la atención o el medicamento, pagaremos nuestra parte del costo
del servicio. Si ya pagó el servicio o el medicamento, le enviaremos por correo su
reembolso de nuestro costo compartido. Si todavía no ha pagado el servicio o el
medicamento, le enviaremos por correo el pago directamente al proveedor. (En el Capítulo
3, se explican las normas que debe seguir para que sus servicios médicos tengan cobertura.
En el Capítulo 5, se explican las normas que debe seguir para obtener la cobertura de sus
medicamentos controlados de la Parte D).
• Si decidimos que la atención médica o el medicamento no están cubiertos, o si usted no
siguió todas las normas, no pagaremos nuestra parte del costo de la atención o el
medicamento. Por el contrario, le enviaremos una carta con las razones por las que no le
enviamos el pago que usted solicita y los derechos que tiene para apelar esta decisión.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 179
Capítulo 7. Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos
Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos la totalidad o una parte de la atención médica o el medicamento, usted puede presentar una apelación
Si usted considera que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o si no está de
acuerdo con el monto que pagaremos, puede presentar una apelación. Si lo hace, significa que
nos está solicitando que cambiemos la decisión que tomamos cuando rechazamos su solicitud
de pago.
Para obtener detalles sobre cómo presentar esta apelación, consulte el Capítulo 9 (Qué debe
hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]) de este
cuadernillo. El proceso de apelación es un proceso formal con procedimientos detallados y
fechas límite importantes. Si nunca hizo una apelación, le resultará útil comenzar leyendo la
Sección 5 del Capítulo 9. Esta sección es una introducción que explica el proceso de decisiones
de cobertura y apelaciones, y le proporciona definiciones de términos como “apelación”.
Después de leer la Sección 5, puede ir a la sección del Capítulo 9 que le explica qué hacer en su
situación:
• Si desea presentar una apelación por un reembolso por una atención médica, consulte la
Sección 6.3 del Capítulo 9.
• Si desea presentar una apelación por un reembolso por un medicamento, consulte la
Sección 7.5 del Capítulo 9.
SECCIÓN 4 Otras situaciones en que usted debe conservar sus recibos y enviarnos copias
Sección 4.1 En algunos casos, usted nos debe enviar copias de sus recibos para que podamos llevar registro de los gastos de desembolso directo por medicamentos
Existen algunas situaciones cuando debe informarnos sobre los pagos que usted efectuó por sus
medicamentos. En estos casos, usted no está solicitándonos un pago. Sino que nos está
informando sobre sus pagos para que podamos calcular correctamente sus costos de desembolso
directo. Esto le puede ayudar a calificar más rápido para la etapa de cobertura catastrófica.
A continuación, encontrará un ejemplo de una situación en la que usted nos debe enviar copias
de los recibos para informarnos sobre los pagos que hizo de sus medicamentos.
Cuando usted obtiene un medicamento a través de un programa de asistencia para pacientes ofrecido por un fabricante de medicamentos.
Algunos afiliados están inscritos en un programa de asistencia para pacientes ofrecido por un
fabricante de medicamentos que está fuera de los beneficios del plan. Si obtiene muchos
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 180
Capítulo 7. Cómo solicitar que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos
medicamentos a través de un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos,
posiblemente tenga que pagar un copago al programa de asistencia para pacientes.
• Conserve el recibo y envíenos una copia para podamos hacer que sus gastos de
desembolso cuenten para que califique a la etapa de cobertura catastrófica.
• Tome en cuenta: debido a que usted está obteniendo su medicamento a través del
programa de asistencia para pacientes y no mediante los beneficios del plan, nosotros
no pagaremos ningún costo compartido de estos medicamentos. Pero enviar una copia
del recibo nos permite calcular correctamente sus costos de desembolso directo y puede
ayudarlo a calificar más rápido para la etapa de cobertura catastrófica.
Ya que usted no está solicitando el pago en el caso descrito anteriormente, esta situación no se
considera decisión de cobertura. Por lo tanto, no puede presentar una apelación si está en
desacuerdo con nuestra decisión.
*
CAPÍTULO 8
Sus derechos y responsabilidades
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 182
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como afiliado del plan ............................................................................................ 183
Sección 1.1 Debemos proporcionar información en una forma que funcione para
usted (en idiomas diferentes al inglés, en Braille, en letras de mayor
tamaño o en otros formatos alternativos, etc.) ............................................. 183
Sección 1.1 Debemos proporcionarle información de una manera adecuada para usted
(en otros idiomas distintos al inglés o en otros formatos alternativos, etc.) 183
Sección 1.2 Debemos tratarlo de manera justa y con respeto en todo momento ............ 185
Sección 1.3 Debemos garantizarle acceso oportuno a sus servicios y medicamentos
cubiertos ...................................................................................................... 185
Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información médica personal ......... 186
Sección 1.5 Debemos brindarle información sobre el plan, su red de proveedores y
sus servicios cubiertos ................................................................................. 187
Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho de tomar decisiones sobre su atención .......... 189
Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas y a pedir que reconsideremos las
decisiones que hemos tomado ..................................................................... 191
Sección 1.8 Qué puede hacer si cree que lo están tratando injustamente o que sus
derechos no son respetados ......................................................................... 192
Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos ................................... 192
SECCIÓN 2 Usted tiene ciertas responsabilidades como afiliado del plan .................................................................................................. 193
Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? ............................................................ 193
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 183
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como afiliado del plan
Sección 1.1 Debemos proporcionar información en una forma que funcione para usted (en idiomas diferentes al inglés, en Braille, en letras de mayor tamaño o en otros formatos alternativos, etc.)
Para pedirnos información en un formato que funcione para usted, llame al Centro de Servicio al
Cliente de Presbyterian (los números de teléfono están en la cubierta posterior de este
cuadernillo).
Nuestro plan cuenta personas y servicios de traducción simultánea gratuitos disponibles para
responder preguntas de los miembros que no hablan inglés. También podemos darle información
en braille, en letras grandes o en formatos alternativos sin costo si usted lo necesitara. Estamos
obligados a proporcionarle información sobre los beneficios del plan de manera accesible y
adecuada para usted. Para pedirnos información en un formato que funcione para usted, llame al
Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono están en la cubierta
posterior de este cuadernillo) o contacte al Director de Privacidad de Presbyterian o al
Coordinador de Derechos Civiles al 1-866-977-3021.
Si tiene dificultades para conseguir información en un formato que sea accesible y apropiado
para usted, favor de presentar una queja con Presbyterian Dual Plus (HMO SNP) (los números de
teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo). También puede presentar una
queja con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o directamente con la
Oficina de Derechos Civiles. La información de contacto está incluida en esta Evidencia de
cobertura o con este correo, o puede llamar a servicio al cliente para pedir más información.
Sección 1.1 Debemos proporcionarle información de una manera adecuada para usted (en otros idiomas distintos al inglés o en otros formatos alternativos, etc.)
Para obtener información de una manera adecuada para usted, sírvase llamar al Servicio de
Atención al Cliente (en la cubierta posterior de este cuadernillo encontrará los números de
teléfono).
Nuestro plan cuenta con personal y servicios gratis de intérpretes, disponibles para responder a
las preguntas de los socios que no hablan inglés. También podemos darle información en
español o en formatos alternativos si usted lo necesitara. Si usted es elegible para Medicare
debido a una discapacidad, tenemos la obligación de darle la información sobre los beneficios
del plan de manera accesible y apropiada para usted. Para obtener información de nosotros de
una manera que funcione para usted, llame al Centro de Atención al Cliente de Presbyterian (los
números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este cuadernillo) o comuníquese
con nuestro Funcionario Presbiteriano de Privacidad y Coordinador de Derechos Civiles al 1-
866-977-3021.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 184
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 185
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
Si le es difícil conseguir información en un formato que sea accesible y apropiado para usted,
favor de llamar para presentar una reclamación a Presbyterian Dual Plus (HMO SNP), (los
números de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo). Además puede
presentar una queja al Programa Medicare si llama al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o si
va directamente a la Oficina de Derechos Civiles. Los datos de contacto se encuentran en esta
misma Evidencia de la cobertura o en este envío, o se puede comunicar con el centro de
atención al cliente para conseguir más información.
Sección 1.2 Debemos tratarlo de manera justa y con respeto en todo momento
Nuestro plan debe acatar las leyes que lo protegen contra la discriminación o el trato desigual.
No discriminamos por razones de raza, grupo étnico, nacionalidad, religión, género, edad,
discapacidad mental o física, estado de salud, antecedentes de quejas anteriores, antecedentes
médicos, información genética, evidencia de no elegibilidad para el seguro o ubicación
geográfica dentro del área de servicio.
Si desea obtener más información o tiene inquietudes relacionadas con la discriminación o el
trato injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios
Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a la Oficina de Derechos Civiles de su
zona.
Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para tener acceso a la atención, llámenos al Centro de
Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la cubierta
posterior de este cuadernillo). Si tiene una queja, como un problema con el acceso con silla de
ruedas, el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian puede ayudarle.
Sección 1.3 Debemos garantizarle acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos
Como miembro de nuestro plan, usted tiene derecho a elegir un profesional médico de atención
primaria (PCP) de la red del plan para que le proporcione y organice sus servicios cubiertos (el
Capítulo 3 brinda más explicaciones sobre este tema). Llame al Centro de Servicio al Cliente de
Presbyterian para saber qué médicos aceptan nuevos pacientes (los números de teléfono se
encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo). No requerimos que obtenga remisiones
para consultar a los proveedores de la red.
Como afiliado del plan, tiene derecho a obtener citas y servicios cubiertos con los proveedores
de la red del plan en un plazo razonable. Esto incluye el derecho a recibir servicios oportunos
de especialistas cuando necesita ese tipo de atención. También tiene derecho a que surtan o
vuelvan a surtir sus recetas médicas en cualquiera de las farmacias de nuestra red sin demoras
prolongadas.
Si piensa que no está recibiendo la atención médica o los medicamentos de la Parte D en un
periodo de tiempo razonable, el Capítulo 9, Sección 11 de este cuadernillo le informa qué puede
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 186
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
hacer. Si hemos denegado la cobertura para su atención médica o sus medicamento y no está de
acuerdo con nuestra decisión, el Capítulo 9, Sección 5 le indica qué hacer).
Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información médica personal
Las leyes estatales y federales protegen la privacidad de su registro médico, así como la
información médica personal. Protegemos su información médica personal, según lo requieren
estas leyes.
• Su “información de salud personal” incluye la información personal que usted nos
proporcionó cuando se inscribió en este plan, así como sus expedientes médicos y otra
información médica y de salud.
• Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con obtener
información y controlar cómo se utiliza su información de salud. Le presentamos una
notificación por escrito, denominada “Notificación de práctica de privacidad”, que le
informa sobre estos derechos y explica cómo protegemos la privacidad de su información
de salud.
¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud?
• Nos aseguramos de que personas no autorizadas no vean ni alteren su expediente.
• En la mayoría de las situaciones, si proporcionamos su información de salud a cualquier
persona que no le provea atención o que pague por su atención, primero estamos
obligados a obtener su permiso por escrito. El permiso por escrito puede ser otorgado
por usted o por alguien a quien usted le haya dado el derecho legal de tomar decisiones
en su nombre.
• Existen ciertas excepciones que no nos obligan a obtener primero su permiso por escrito.
Estas excepciones son permitidas o exigidas por ley.
o Por ejemplo, estamos obligados a divulgar información de salud a agencias
gubernamentales que verifican la calidad de la atención.
o Como usted es afiliado de nuestro plan a través de Medicare, estamos obligados a
proporcionar a Medicare información sobre su salud, incluida la información
sobre sus medicamentos controlados de la Parte D. Si Medicare divulga su
información con fines de investigación u otros usos, esto se hará conforme a los
estatutos y reglamentos federales.
Puede ver la información en sus expedientes y conocer cómo se compartió con otras personas
Tiene derecho a ver sus expedientes médicos que se conservan en el plan y a obtener una copia
de estos. Se nos permite cobrarle un cargo por sacar copias. También tiene derecho a pedirnos
que hagamos adiciones o correcciones a sus expedientes médicos. Si solicita esto, trabajaremos
junto con su proveedor de atención médica para decidir si deben realizarse los cambios.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 187
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
Usted tiene derecho a conocer cómo se divulgó su información médica a otras personas por
cualquier motivo que no fuera de rutina.
Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre la privacidad de su información de salud personal,
llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en
la cubierta posterior de este cuadernillo).
Siempre que sea posible, Presbyterian usará o compartirá la información médica de manera que
no se revele su identidad. Tenemos políticas y procedimientos para proteger la privacidad de la
información médica que sí revela su identidad. Tenemos un programa de capacitación para
educar a nuestros empleado y otros sobre la protección interna de información médica oral,
escrita y electrónica, y sobre nuestras políticas de privacidad. Su información médica solo se
utiliza o comparte con nuestros fines comerciales o según lo requiera o permita la ley. Cuando un
servicio que implica su información médica lo brinda un tercero, se requiere un acuerdo por
escrito con ellos para proteger la privacidad.
Sección 1.5 Debemos brindarle información sobre el plan, su red de proveedores y sus servicios cubiertos
Como miembro de nuestro plan, usted tiene derecho a recibir diversos tipos de información de
nosotros. (Como se explicó en la Sección 1.1, tiene derecho a obtener información de nosotros en
una forma que funcione para usted. Esto incluye obtener información en idiomas diferentes al
inglés y en letras grandes u otros formatos alternativos).
Si desea cualquiera de los siguientes tipos de información, llame al Centro de Servicio al Cliente
de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este
cuadernillo):
• Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre la
situación financiera del plan. También incluye información sobre la cantidad de
apelaciones presentadas por afiliados y la clasificación del desempeño del plan,
incluyendo cómo lo han calificado los afiliados del plan y una comparación con otros
planes de salud de Medicare.
• Información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas las farmacias de
nuestra red
o Por ejemplo, usted tiene derecho a recibir información de nosotros acerca de las
calificaciones de los proveedores de nuestra red y cómo les pagamos a los
proveedores en nuestra red.
o Para obtener una lista de los proveedores dentro de la red del plan, consulte el
Directorio de proveedores.
o Para obtener más información sobre nuestros proveedores o farmacias, puede
llamar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono
están impresos en la cubierta posterior de este cuadernillo) o visitar nuestro sitio
web en www.phs.org/Medicare. En los Capítulos 3 y 4 de este cuadernillo,
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 188
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
explicamos los servicios médicos que están cubiertos, cualquier restricción que
haya en su cobertura y las normas que debe seguir para recibir sus servicios
médicos cubiertos.
o Para obtener detalles sobre su cobertura de medicamentos controlados de la Parte
D, consulte los Capítulos 5 y 6 de este cuadernillo además de la Lista de
medicamentos cubiertos (Formulario de medicamentos). Estos capítulos, junto
con la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario de medicamentos), le indican
los medicamentos que están cubiertos y le explican las normas que debe seguir y
las restricciones de su cobertura para determinados medicamentos.
o Si desea hacer alguna pregunta sobre las normas o las restricciones, llame al
Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se
encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).
• Información sobre su cobertura y las normas que debe seguir cuando utiliza su
cobertura de atención médica
o En los Capítulos 3 y 4 de este cuadernillo, explicamos los servicios médicos que están
cubiertos, cualquier restricción que haya en su cobertura y las normas que debe seguir
para recibir sus servicios médicos cubiertos.
o Para obtener detalles sobre su cobertura de medicamentos controlados de la Parte D,
consulte los Capítulos 5 y 6 de este cuadernillo además de la Lista de medicamentos
cubiertos (Formulario de medicamentos). Estos capítulos, junto con la Lista de
medicamentos cubiertos (Formulario de medicamentos), le indican los medicamentos
que están cubiertos y le explican las normas que debe seguir y las restricciones de su
cobertura para determinados medicamentos.
o Si desea hacer alguna pregunta sobre las normas o las restricciones, llame al Centro
de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en la
cubierta posterior de este cuadernillo).
• Información sobre por qué algunos servicios no se encuentran cubiertos y lo que
puede hacer al respecto
o Si una atención médica o medicamento de la Parte D no está cubierta para usted, o
si su cobertura está restringida de alguna forma, puede solicitarnos una
explicación en forma escrita. Usted tiene derecho a esta explicación aunque haya
recibido el servicio médico o el medicamento de un proveedor o de una farmacia
fuera de la red.
o Si usted está disconforme o en desacuerdo con una decisión que tomamos sobre
qué servicio médico o medicamento de la Parte D está cubierto para usted, tiene
derecho a solicitarnos que cambiemos la decisión. Puede solicitarnos que
modifiquemos la decisión al presentar una apelación. Para obtener detalles sobre
qué hacer si algo no está cubierto para usted en la forma que usted piensa que
debería estarlo, consulte el Capítulo 9 de este cuadernillo. Proporciona detalles
sobre cómo presentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (En
el Capítulo 9, también se le informa cómo presentar una queja sobre la calidad de
la atención, los tiempos de espera y otras inquietudes).
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 189
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
o Si desea solicitarle a nuestro plan que pague la parte que nos corresponde de una
factura que recibió por atención médica o un medicamento controlado de la Parte
D, consulte el Capítulo 7 de este cuadernillo.
o Presbyterian no compensa ni le paga a proveedores de atención médica por no
prestarle servicios o por no remitirle para su atención. Sus proveedores y los
miembros del personal de Presbyterian consideran los siguientes factores al tomar
las decisiones sobre su atención:
▪ Si los servicios o atención están cubiertos por su plan de salud.
▪ Si los servicios o atención se basan en sus beneficios y necesidades
médicas.
Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho de tomar decisiones sobre su atención
Tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a participar en la toma de decisiones sobre su atención médica
Tiene derecho a obtener información completa de sus médicos y otros proveedores de atención
médica cuando acude para recibir atención médica. Sus proveedores deben explicarle su
condición médica y sus opciones de tratamiento de un modo en que usted lo entienda.
También tiene derecho a participar totalmente en las decisiones acerca de su atención médica.
Para ayudarlo a tomar decisiones con sus médicos sobre el mejor tratamiento para usted, tiene
derecho a lo siguiente:
• Conocer todas sus opciones. Esto significa que tiene derecho a que le expliquen todas
las opciones de tratamiento que se recomiendan para su condición, sin importar su costo
o si están cubiertas o no por nuestro plan. También incluye que le indiquen sobre
programas que ofrece nuestro plan para ayudar a los afiliados a administrar sus
medicamentos y a utilizar los medicamentos con seguridad.
• Conocer los riesgos. Tiene derecho a que se le indiquen los riesgos que involucra su
atención. Se le debe comunicar por anticipado si cualquier atención médica o tratamiento
propuesto forma parte de un experimento de investigación. Siempre tiene la opción de
rechazar cualquier tratamiento experimental.
• Decir “no”. Tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento recomendado. Esto incluye el
derecho a abandonar el hospital u otro centro médico, aunque su médico le indique no
hacerlo. También tiene derecho a dejar de tomar sus medicamentos. Por supuesto, si
rechaza el tratamiento o deja de tomar sus medicamentos, usted asume plena
responsabilidad por lo que le suceda a su cuerpo como resultado.
• Recibir una explicación si se le niega cobertura para la atención. Tiene derecho a que
le proporcionemos una explicación si un proveedor le ha denegado la atención que usted
cree que debería recibir. Para recibir esta explicación, deberá solicitarnos una decisión de
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 190
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
cobertura. En el Capítulo 9 de este cuadernillo, se le indica cómo solicitar al plan una
decisión de cobertura.
Tiene derecho a dar instrucciones sobre qué se debe hacer si no puede tomar decisiones médicas por sí mismo
A veces, las personas no pueden tomar decisiones de atención médica por sí mismas debido a
que sufren accidentes o enfermedades graves. Tiene derecho a decir qué desea que suceda si se
llegara encontrar en esta situación. Esto significa que, si así lo desea, puede hacer lo siguiente:
• Completar un formulario por escrito para otorgar a una persona la autoridad legal de
tomar decisiones médicas en su nombre si alguna vez no puede tomarlas usted mismo.
• Proporcionar instrucciones por escrito a sus médicos sobre cómo desea que manejen
su atención médica en caso de que no pueda tomar las decisiones usted mismo.
Los documentos legales que puede utilizar para proporcionar sus indicaciones por anticipado en
estas situaciones se llaman “voluntad anticipada”. Existen diferentes tipos de voluntad
anticipada y tienen nombres diferentes. Los documentos denominados “testamento vital” y
“poder legal para atención médica” son ejemplos de voluntad anticipada.
Si desea utilizar una “voluntad anticipada” para dar sus indicaciones, esto es lo que debe hacer:
• Obtenga el formulario. Si desea tener una instrucción anticipada, puede obtener un
formulario de su abogado, de un trabajador social o de algunas tiendas de suministros de
oficina. A veces, puede obtener formularios de voluntad anticipada de organizaciones que
proporcionan información sobre Medicare. También puede comunicarse con el Centro de
Servicio al Cliente de Presbyterian y solicitar los formularios (los números de teléfono se
encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).
• Llénelo y fírmelo. Independientemente de dónde obtenga este formulario, debe recordar
que es un documento legal. Considere pedir a un abogado que le ayude a prepararlo.
• Entregue copias a las personas apropiadas. Debe proporcionar una copia del
formulario a su médico y a la persona que nombre en éste como la que puede tomar
decisiones si usted no puede hacerlo.
Si sabe con anticipación que será internado y ha firmado una voluntad anticipada, lleve una
copia al hospital.
• Si se lo admite en el hospital, le preguntarán si ha firmado un formulario de voluntad
anticipada y si lo trajo consigo.
• Si no ha firmado un formulario de voluntad anticipada, el hospital tiene formularios
disponibles y le preguntará si desea firmar uno.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 191
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
Recuerde, es su elección llenar una voluntad anticipada (incluso si desea firmar una si está en
el hospital). Según la ley, nadie puede negarle atención o discriminarlo por haber firmado una
voluntad anticipada.
¿Qué pasa si su voluntad no se sigue?
Si ha firmado una voluntad anticipada y considera que un médico u hospital no siguió sus
instrucciones consignadas en la directiva, podrá presentar una queja ante el Departamento de
Salud de Nuevo México en:
New Mexico Department of Health
1190 S. St. Francis Drive
Santa Fe, NM 87505
(505) 827-2613 https://nmhealth.org
Departamento de Salud de Nuevo México
Incident Management Bureau
Reporte de abuso, negligencia y explotación
1-800-445-6242
https://nmhealth.org/contact/report/
Departamento de Salud de Nuevo México
Incident Management Bureau
Centros y Hospitales
1-800-752-8649
https://nmhealth.org/contact/report/
Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas y a pedir que reconsideremos las decisiones que hemos tomado
Si usted tiene algún problema o inquietud sobre su atención o servicios cubiertos, el Capítulo 9
de este cuadernillo le informa qué puede hacer. Proporciona los detalles sobre cómo manejar
todos los tipos de problemas y reclamos. Lo que debe hacer para realizar el seguimiento de un
problema o una inquietud depende de la situación. Quizá necesite pedirle a nuestro plan que
tome una decisión de cobertura para usted, presentarnos una apelación para cambiar una decisión
de cobertura, o presentar una queja. Lo que sea que usted haga (solicitar una decisión de
cobertura, presentar una apelación o hacer una queja), estamos obligados a tratarlo en
forma justa.
Tiene derecho a obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y las quejas que
otros afiliados han presentado en contra de nuestro plan en el pasado. Para obtener esta
información, llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se
encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 192
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
Sección 1.8 Qué puede hacer si cree que lo están tratando injustamente o que sus derechos no son respetados
Si tiene que ver con discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles
Si cree que ha sido tratado injustamente o que sus derechos no se han respetado debido a su raza,
discapacidad, religión, sexo, salud, grupo étnico, credo (creencias), edad o nacionalidad, debe
llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos
al 1-800-368-1019 o usuarios de TTY al 1-800-537-7697, o llame a la Oficina de Derechos
Civiles de su zona.
¿Tiene que ver con otra cosa?
Si cree que se le ha tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos, y no se trata de
discriminación, puede obtener ayuda para solucionar el problema de las siguientes maneras:
• Puede llamar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de
teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).
• Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico. Para obtener
detalles sobre esta organización y cómo ponerse en contacto con esta, consulte la Sección
3 del Capítulo 2.
• Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día,
los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos
Existen varios lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos:
• Puede llamar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono
se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).
• Además, puede solicitar una copia de nuestra Declaración de derechos y
responsabilidades, y hacernos recomendaciones con respecto a nuestro documento de
derechos y responsabilidades del afiliado.
• Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico. Para obtener
detalles sobre esta organización y cómo ponerse en contacto con esta, consulte la Sección
3 del Capítulo 2.
• Puede ponerse en contacto con Medicare.
o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación
“Sus derechos y protecciones de Medicare”. (La publicación está disponible en:
https://www.cms.gov/Medicare/Appeals-and-
Grievances/MMCAG/downloads/RightsandProtections.pdf).
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 193
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
o O bien, puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas
del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
SECCIÓN 2 Usted tiene ciertas responsabilidades como afiliado del plan
Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?
Los pasos que debe seguir como afiliado del plan se enumeran a continuación. Si tiene alguna
pregunta, llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se
encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo). Estamos aquí para ayudarle.
• Familiarícese con sus servicios cubiertos y las normas que debe seguir para
recibirlos. Utilice este cuadernillo de Evidencia de cobertura para obtener información
sobre lo que está cubierto para usted y las normas que debe seguir para obtener sus
servicios cubiertos.
o En los Capítulos 3 y 4, se proporcionan los detalles sobre sus servicios médicos,
incluyendo lo que está cubierto, lo que no está cubierto, las normas que deben
seguirse y lo que usted paga.
o En los Capítulos 5 y 6, se proporcionan detalles sobre la cobertura de sus
medicamentos controlados de la Parte D.
• Si tiene alguna otra cobertura de seguro médico o de medicamentos recetados
además de nuestro plan, debe informarnos al respecto. Llame al Centro de Servicio al
Cliente de Presbyterian para informarnos (los números de teléfono se encuentran en la
cubierta posterior de este cuadernillo).
o Debemos seguir normas establecidas por Medicare y por Medicaid para
asegurarnos de que utiliza toda su cobertura en combinación cuando obtiene sus
servicios de nuestro plan. Esto se denomina “coordinación de beneficios” porque
implica coordinar los beneficios médicos y de medicamentos que recibe de
nuestro plan con cualquier otro beneficio médico y de medicamentos que tenga
disponible. Lo ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener más
información sobre la coordinación de beneficios, consulte la Sección 7 del
Capítulo 1).
• Informe a su médico y a otros proveedores de atención médica que está inscrito en
nuestro plan. Muestre su tarjeta de membresía del plan y su credencial de Medicaid
siempre que reciba atención médica o medicamentos controlados de la Parte D.
• Ayude a sus médicos y otros proveedores proporcionándoles información, haciendo
preguntas y realizando un seguimiento de su atención.
o Para ayudar a sus médicos y otros proveedores a que le proporcionen la mejor
atención, aprenda tanto como sea posible sobre sus problemas de salud y
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 194
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
proporcione la información que necesitan sobre usted y su salud. Siga los planes
de tratamiento y las instrucciones que usted y sus médicos acuerden.
o Asegúrese de que sus médicos conozcan todos los medicamentos que está
tomando, incluidos medicamentos de venta libre, vitaminas y suplementos.
o Si tiene alguna duda, asegúrese de preguntar. Sus médicos y otros proveedores de
atención médica deben explicar las cosas en una forma que usted entienda. Si
hace una pregunta y no entiende la respuesta que se le proporciona, vuelva a
preguntar.
• Sea considerado. Esperamos que todos nuestros afiliados respeten los derechos de los
demás pacientes. También esperamos que usted actúe de una manera que contribuya a
facilitar el funcionamiento del consultorio de su médico, los hospitales y otras oficinas.
• Pague lo que adeude. Como afiliado del plan, usted es responsable de estos pagos:
o Para ser elegible para nuestro plan, usted debe tener la Parte A de Medicare y la
Parte B de Medicare. Para la mayoría de los afiliados de nuestro plan, Medicaid
paga su prima de la Parte A (si no califica para ello automáticamente) y su prima
de la Parte B. Si Medicaid no paga sus primas de Medicare, usted debe continuar
pagando sus primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan.
o Para la mayoría de sus servicios médicos o de medicamentos cubiertos por el
plan, usted debe pagar su parte del costo cuando recibe el servicio o el
medicamento. Este será un copago (un monto fijo) O un coseguro (un porcentaje
del costo total). En el Capítulo 4 se explica lo que debe pagar por los servicios
cubiertos. En el Capítulo 6, se le informa lo que debe pagar por sus medicamentos
controlados de la Parte D.
o Si recibe algún servicio médico o medicamento que no está cubierto por nuestro
plan o por otro seguro que usted tenga, debe pagar el costo total.
▪ Si usted está en desacuerdo con nuestra decisión de cobertura, puede hacer
una apelación. Para obtener información sobre cómo presentar una
apelación, consulte el Capítulo 9 de este cuadernillo.
o Si debe pagar el monto adicional por la Parte D debido a que tuvo un mayor
ingreso (según lo reportado en su última declaración de impuestos), debe hacerlo
directamente al gobierno para seguir siendo afiliado del plan.
• Infórmenos si se muda. Si se mudará, es importante que nos informe inmediatamente.
Llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se
encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).
o Si se muda fuera del área de servicios de nuestro plan, no podrá seguir siendo
afiliado de nuestro plan. (El Capítulo 1 le informa acerca de nuestra área de
servicio). Podemos ayudarle a saber si se va a mudar fuera de nuestra área de
servicio. Si abandona nuestra área de servicio, contará con un período especial de
inscripción durante el cual puede unirse a cualquier plan de Medicare disponible
en su nueva área. Le podemos informar si tenemos un plan en su nueva área.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 195
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
o Si se muda dentro de nuestra área de servicio, también necesitamos saberlo
para así poder mantener actualizado su registro de membresía y saber cómo
ponernos en contacto con usted.
o Si se muda, también es importante que informe al Seguro Social (o a la Junta de
Retiro Ferroviario). Puede encontrar los números de teléfono y la información de
contacto del Seguro Social en el Capítulo 2.
• Llame al Centro de Servicio al Cliente para obtener ayuda si tiene preguntas o
inquietudes. También aceptamos cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar
nuestro plan.
o Los números de teléfono y el horario de atención del Centro de Servicio al Cliente
de Presbyterian se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo.
o Consulte el Capítulo 2 para obtener más información sobre cómo ponerse en
contacto con nosotros, incluida nuestra dirección postal.
*
*
CAPÍTULO 9
Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de
cobertura, apelaciones, quejas)
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 197
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
ANTECEDENTES ....................................................................................................... 200
Sección 1 Introducción .................................................................................... 200
Sección 1.1 Qué debe hacer si tiene algún problema o inquietud ................................... 200
Sección 1.2 ¿Qué sucede con los términos legales? ....................................................... 200
SECCIÓN 2 Puede obtener asistencia de organizaciones gubernamentales que no están relacionadas con nosotros ...... 201
Sección 2.1 Dónde puede obtener más información y asistencia personalizada ............ 201
SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe utilizar para tratar sus problemas? ............ 202
Sección 3.1 ¿Debería usar el proceso para los beneficios de Medicare o para los
beneficios de Medicaid? .............................................................................. 202
PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICOS DE MEDICARE ....................................... 203
SECCIÓN 4 Manejo de problemas sobre sus beneficios de Medicare ........... 203
Sección 4.1 ¿Debería usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O
debería utilizar el proceso para presentar quejas? ....................................... 203
SECCIÓN 5 Una guía de los conceptos básicos de decisiones de cobertura y apelaciones ................................................................ 204
Sección 5.1 Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones:
generalidades ............................................................................................... 204
Sección 5.2 Cómo obtener asistencia cuando solicita una decisión de cobertura o
presenta una apelación ................................................................................. 205
Sección 5.3 ¿En qué parte de este capítulo se brindan detalles para su situación? ......... 206
SECCIÓN 6 Su atención médica: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ............................................ 207
Sección 6.1 En esta sección, se indica qué debe hacer si tiene problemas para recibir
cobertura para atención médica o si desea que le reembolsemos nuestro
costo compartido de su atención ................................................................. 207
Sección 6.2 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitarle a
nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atención médica
que usted desea) ........................................................................................... 209
Sección 6.3 Paso a paso: cómo presentar una apelación de nivel 1 (cómo solicitar una
evaluación de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan) ............ 212
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 198
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Sección 6.4 Paso a paso: cómo se hace una apelación de nivel 2 ................................... 216
Sección 6.5 ¿Qué sucede si nos solicita que le reembolsemos nuestra parte de una
factura que usted ha recibido por atención médica? .................................... 218
SECCIÓN 7 Sus medicamentos controlados de la Parte D: cómo solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación ........ 219
Sección 7.1 En esta parte, se describen los pasos a seguir si usted tiene algún
problema para obtener un medicamento de la Parte D o si usted desea
solicitar un reembolso por un medicamento de la Parte D .......................... 219
Sección 7.2 ¿Qué es una excepción? ............................................................................. 221
Sección 7.3 Puntos importantes para tener en cuenta cuando solicita excepciones ....... 223
Sección 7.4 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una
excepción ..................................................................................................... 223
Sección 7.5 Paso a paso: cómo presentar una apelación de nivel 1 (cómo solicitar una
evaluación de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan) ............ 227
Sección 7.6 Paso a paso: cómo hacer una apelación de nivel 2 ...................................... 230
SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos la extensión de la cobertura de una internación en el hospital si usted considera que el médico le está dando el alta demasiado pronto ....................................... 232
Sección 8.1 Durante su internación en el hospital, usted recibirá una notificación por
escrito de Medicare en la que se le informan sus derechos ......................... 233
Sección 8.2 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de nivel 1 para cambiar su
fecha de alta del hospital ............................................................................. 234
Sección 8.3 Paso a paso: cómo presentar una apelación de nivel 2 para cambiar su
fecha de alta del hospital ............................................................................. 237
Sección 8.4 ¿Qué procede si se le pasa la fecha límite para hacer una apelación de
nivel 1? ........................................................................................................ 239
SECCIÓN 9 Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si usted considera que la cobertura finaliza demasiado pronto .......................................................................... 242
Sección 9.1 En esta sección, se describen tres servicios solamente: servicios de
atención médica domiciliaria, atención en un centro de enfermería
especializada y centro de rehabilitación integral ambulatoria (CORF). ..... 242
Sección 9.2 Le informaremos por anticipado cuándo finaliza su cobertura ................... 243
Sección 9.3 Paso a paso: cómo presentar una apelación de nivel 2 para hacer que
nuestro plan cubra su atención durante un periodo más prolongado .......... 244
Sección 9.4 Paso a paso: cómo presentar una apelación de nivel 2 para hacer que
nuestro plan cubra su atención durante un periodo más prolongado .......... 246
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 199
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Sección 9.5 ¿Qué sucede si no presenta la apelación de nivel 1 antes del vencimiento
del plazo? ..................................................................................................... 248
SECCIÓN 10 Cómo llevar su apelación al nivel 3 y más ................................... 251
Sección 10.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicio médico ............ 251
Sección 10.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones por medicamentos de la
Parte D ......................................................................................................... 252
SECCIÓN 11 Cómo presentar una queja por la calidad de atención, tiempos de espera, servicio al cliente u otros reclamos ............ 254
Sección 11.1 ¿Qué tipos de problemas se manejan por el procedimiento de quejas? ...... 254
Sección 11.2 El nombre formal de “realizar/presentar una queja” es “presentar un
reclamo” ...................................................................................................... 257
Sección 11.3 Paso a paso: hacer una reclamación ............................................................ 257
Sección 11.4 También puede presentar quejas por la calidad de atención ante la
Organización de Mejoramiento de la Calidad ............................................. 259
Sección 11.5 También puede informarle su queja a Medicare ......................................... 259
PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICOS DE MEDICAID ......................................... 260
SECCIÓN 12 Manejo de problemas sobre sus beneficios de Medicaid ........... 260
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 200
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
ANTECEDENTES
Sección 1 Introducción
Sección 1.1 Qué debe hacer si tiene algún problema o inquietud
En este capítulo, se explican los procesos para manejar problemas e inquietudes: El proceso que
use para manejar su problema depende de dos cosas:
1. Si su problema se relaciona con los beneficios cubiertos por Medicare o Medicaid.
Si le gustaría obtener ayuda para decidirse por usar el proceso de Medicare o el proceso
de Medicaid, o ambos, llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los
números de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).
2. El tipo de problema que usted tenga:
o Para ciertos tipos de problemas, necesita seguir el proceso para decisiones de
cobertura y apelaciones.
o Para otros tipos de problemas, debe seguir el proceso de formulación de quejas.
Ambos procesos fueron aprobados por Medicare. Para garantizar la igualdad y el manejo rápido
de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de normas, procedimientos y plazos que se
deben seguir por nosotros y por usted.
¿Cuál de los dos procesos debe utilizar? Con la guía en la Sección 3, podrá identificar el proceso
correcto que debe usar.
Sección 1.2 ¿Qué sucede con los términos legales?
Existen términos técnicos legales en algunas de las normas, procedimientos y tipos de plazos que
se explican en este capítulo. Muchos de estos términos no son familiares para la mayoría de la
gente y pueden ser difíciles de entender.
Para simplificar, este capítulo explica las reglas y los procedimientos legales mediante palabras
más simples en lugar de ciertos términos legales. Por ejemplo, en este capítulo generalmente se
usa la frase “presentar una queja” en lugar de “presentar un reclamo”, “decisión de cobertura” en
lugar de “determinación de organización” o “determinación de cobertura” y “Organización de
Evaluación Independiente” en lugar de “Entidad de revisión independiente”. También utiliza la
menor cantidad de abreviaturas posible.
No obstante, puede ser útil (y a veces bastante importante) que usted conozca los términos
legales correctos para la situación en la que se encuentra. Saber qué términos usar le ayudará a
comunicarse en forma más clara y precisa cuando maneje su problema y a obtener la ayuda o
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 201
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
información correctas para su situación. Para ayudarlo a saber qué términos usar, incluimos los
términos legales cuando proporcionamos detalles para manejar tipos de situaciones específicas.
SECCIÓN 2 Puede obtener asistencia de organizaciones gubernamentales que no están relacionadas con nosotros
Sección 2.1 Dónde puede obtener más información y asistencia personalizada
A veces, puede ser confuso comenzar o dar seguimiento al proceso para manejar un problema.
Esto puede ser especialmente cierto si no se siente bien o si tiene energía limitada. Otras veces,
usted podría no contar con el conocimiento necesario para dar el siguiente paso.
Obtener ayuda de una organización gubernamental independiente
Siempre estamos disponibles para ayudarlo. Pero, en algunas situaciones, también puede desear
ayuda u orientación de una persona que no esté relacionada con nosotros. Siempre puede
comunicarse con su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico (SHIP). Este
programa gubernamental tiene asesores capacitados en cada estado. El programa no está
conectado con nuestro plan ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Los asesores en
este programa pueden ayudarle a entender el proceso que usted debe usar para manejar un
problema que tenga. También pueden responder sus preguntas, proporcionar más información y
ofrecer orientación sobre qué hacer.
Los servicios de asesoría de SHIP son gratuitos. Encontrará números de teléfono en la Sección 3
del Capítulo 2 de este cuadernillo.
También puede obtener ayuda e información de Medicare
Para obtener más información y ayuda para lidiar con un problema, también puede ponerse en
contacto con Medicare. Estas son dos formas para obtener información directamente de Medicare:
• Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de
la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
• Puede visitar el sitio web de Medicare (https://www.medicare.gov).
También puede obtener ayuda e información de Medicaid
Departamento de Servicios Humanos de Nuevo México
División de Asistencia Médica
Santa Fe, NM. 87505-2384
1-888-997-2583
TTY 711
P.O. Box 2348
www.hsd.state.nm.us
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 202
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
New Mexico Aging and Long-Term Services Department
(Departamento para Adultos Mayores y Servicios a Largo Plazo de Nuevo México)
2550 Cerrillos Road
Santa Fe, NM 87505-3260
1-866-451-2901
TTY 711
www.nmaging.state.nm.us
SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe utilizar para tratar sus problemas?
Sección 3.1 ¿Debería usar el proceso para los beneficios de Medicare o para los beneficios de Medicaid?
Debido a que usted tiene Medicare y obtiene ayuda de Medicaid, usted tiene diferentes procesos
que puede usar para manejar su problema o queja. Cuál proceso usar depende de si el problema
es sobre los beneficios de Medicare o los beneficios de Medicaid. Si su problema es sobre un
beneficio cubierto por Medicare, entonces debe usar el proceso de Medicare. Si su problema es
sobre un beneficio cubierto por Medicaid, entonces debe usar el proceso de Medicaid. Si le
gustaría obtener ayuda para decidirse por usar el proceso de Medicare o el proceso de Medicaid,
llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en
la cubierta posterior de este cuadernillo).
Los procesos de Medicare y los de Medicaid se describen en diferentes partes de este capítulo.
Para saber cuál parte debe leer, use el siguiente cuadro.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 203
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Para determinar qué parte de este capítulo lo ayudará con su problema o inquietud específica,
COMIENCE AQUÍ.
¿Su problema es sobre los beneficios de Medicare o sobre los beneficios de Medicaid?
(Si le gustaría obtener ayuda para decidir si su problema es sobre los beneficios de Medicare
o los de Medicaid, llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian. Los números de
teléfono del Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian se encuentran en la cubierta
posterior de este cuadernillo).
Mi problema es sobre los beneficios de Medicare.
Vaya a la siguiente sección de este capítulo Sección 4, “Manejo de problemas
sobre sus beneficios de Medicare”.
Mi problema es sobre la cobertura de Medicaid.
Sáltese hasta la Sección 12 de este capítulo, “Manejo de problemas sobre sus
beneficios de Medicaid”.
PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICOS DE MEDICARE
SECCIÓN 4 Manejo de problemas sobre sus beneficios de Medicare
Sección 4.1 ¿Debería usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debería utilizar el proceso para presentar quejas?
Si tiene un problema o una inquietud, simplemente necesita leer las partes de este capítulo que se
aplican a su situación. El siguiente cuadro le ayudará a encontrar la sección adecuada de este
capítulo para los problemas o quejas sobre los beneficios cubiertos por Medicare.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 204
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Para saber cuál parte de este capítulo le ayudará con un problema o preocupación sobre sus
beneficios de Medicare, use este cuadro:
¿Su problema o inquietud está relacionado con sus beneficios o su cobertura?
(Esto incluye problemas acerca de si una atención médica o medicamento controlado
particulares están o no cubiertos, la manera en que están cubiertos, y los problemas
relacionados con el pago por la atención médica y los medicamentos controlados).
Sí. Mi problema está relacionado con los beneficios o la cobertura.
Continúe con la próxima sección de este capítulo, la Sección 5, “Una guía de los
conceptos básicos de decisiones de cobertura y apelaciones”.
No. Mi problema no está relacionado con los beneficios o la cobertura.
Sáltese a la Sección 11 al final de este capítulo: “Como presentar un reclamo
acerca de la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente
u otras inquietudes”.
SECCIÓN 5 Una guía de los conceptos básicos de decisiones de cobertura y apelaciones
Sección 5.1 Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones: generalidades
El proceso para solicitar la toma de decisiones de cobertura y resolver apelaciones trata los
problemas relacionados con sus beneficios y la cobertura de servicios médicos, incluidos los
problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que debe utilizar para saber si un
servicio está cubierto o no y la manera en que está cubierto.
Solicitar decisiones de cobertura
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y
cobertura o con respecto al importe que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos.
Tomamos decisiones de cobertura cuando decidimos qué está cubierto para usted y cuánto
pagamos. Por ejemplo, su médico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable)
para usted siempre que recibe atención médica con él o ella, o cuando el médico de la red lo
remite a un especialista. Su médico o usted también pueden comunicarse con nosotros y
solicitarnos una decisión de cobertura si él no está seguro de si cubriremos determinado servicio
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 205
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
médico o si se niega a proporcionar la atención médica que usted considera que necesita. En
otras palabras, si desea saber si cubriremos un servicio médico antes de recibirlo, puede solicitar
que tomemos una decisión de cobertura.
En algunos casos, podríamos decidir que el servicio o el medicamento no están cubiertos o que
Medicare ya no los cubre para usted. Si está en desacuerdo con esta decisión de cobertura, puede
hacer una apelación.
Hacer una apelación
En caso de no estar de acuerdo con una decisión de cobertura que tomamos, usted puede “apelar”
la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que evaluemos y cambiemos una
decisión de cobertura que hayamos tomado.
El proceso de apelar una decisión por primera vez se denomina Apelación de nivel 1. En esta
apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para verificar que estamos
cumpliendo con todas las normas correctamente. Otros revisores, que no son los que tomaron la
decisión desfavorable original, son los encargados de manejar su apelación. Cuando hayamos
completado la revisión, le informaremos nuestra decisión. En ciertas circunstancias, que
trataremos más adelante, puede solicitar una decisión de cobertura rápida o acelerada, o una
apelación rápida de una decisión de cobertura.
Si decimos que no a la totalidad o a parte de su apelación de nivel 1, puede pasar a una apelación
de nivel 2. Una organización independiente que no tiene relación con nosotros lleva a cabo la
apelación de nivel 2. (En algunas situaciones, su caso será enviado automáticamente a una
organización para una apelación de nivel 2. Si esto sucede, se lo haremos saber. En otros casos,
usted tendrá que solicitar una apelación de nivel 2). Si no queda satisfecho con la decisión
tomada en la apelación de nivel 2, usted podría pasar por niveles de apelación adicionales.
Sección 5.2 Cómo obtener asistencia cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación
¿Desea recibir ayuda? Estos son algunos recursos que podría usar si decide solicitar cualquier
tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión:
• Puede llamar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de
teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).
• Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no esté
relacionada con nuestro plan, comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia sobre
Seguro Médico (consulte la Sección 2 de este capítulo).
• Su médico puede presentar una solicitud por usted.
o Para la atención médica, su médico puede solicitar una decisión de cobertura o
una apelación de nivel 1 en su nombre. Si su apelación es denegada en el nivel 1,
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 206
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
será automáticamente enviada al nivel 2. Para solicitar cualquier apelación
después del nivel 2, su médico deber ser designado como su representante.
o Para los medicamentos de la Parte D, su médico u otro recetador pueden solicitar
una decisión de cobertura o una apelación de nivel 1 o nivel 2 en su nombre. Para
solicitar cualquier apelación después del nivel 2, su médico u otro proveedor que
le recete deber ser designado como su representante.
• Le puede pedir a alguien que actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a otra
persona para que actúe por usted como “representante” a fin de solicitar una decisión de
cobertura o presentar una apelación.
o Puede haber alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su
representante conforme a las leyes del Estado.
o Si desea que un amigo, pariente, su médico u otro proveedor o persona sea su
representante, llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números
de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo) y solicite el
formulario para "Designación de representante". (El formulario también se
encuentra disponible en el sitio web de Medicare en
https://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf). El formulario le da
a esa persona permiso para actuar en su nombre. Debe estar firmado por usted y
por la persona que desee que actúe a su nombre. Debe darnos una copia del
formulario firmado.
• También tiene derecho a contratar a un abogado que lo represente. Puede contactar a
su propio abogado u obtener el nombre de un abogado del colegio de abogados local u
otro servicio de remisiones. También existen grupos que le proporcionarán asistencia
legal sin costo, si califica para recibirla. Sin embargo, no es obligatorio que contrate a
un abogado para solicitar cualquier tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión.
Sección 5.3 ¿En qué parte de este capítulo se brindan detalles para su situación?
Hay cuatro tipos distintos de situaciones que involucran decisiones de cobertura y apelaciones.
Como cada situación tiene reglas y plazos distintos, proporcionamos los detalles para cada una
en una sección separada:
• La Sección 6 de este capítulo: “Su atención médica: cómo solicitar una decisión de
cobertura o presentar una apelación”
• La Sección 7 de este capítulo: “Sus medicamentos controlados de la Parte D: cómo
solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación”
• La Sección 8 de este capítulo: “Cómo solicitar que cubramos una estadía más prolongada
en el hospital si cree que su médico le está dando el alta demasiado pronto”
• La Sección 9 de este capítulo: “Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo determinados
servicios médicos si usted cree que su cobertura finaliza demasiado pronto” (Se aplica
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 207
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
sólo a estos servicios: atención médica en el hogar, atención en un centro de enfermería
especializada y servicios de un centro de rehabilitación integral ambulatoria [CORF])
Si todavía no está seguro de cuál es la sección que debería utilizar, llame al Centro de Servicio
al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono están en la cubierta posterior de este
cuadernillo). También puede obtener ayuda o información de organizaciones gubernamentales
como su Programa Estatal de Asistencia para el Seguro Médico (en el Capítulo 2, Sección 3,
de este cuadernillo, se proporcionan los números de teléfono de este programa).
SECCIÓN 6 Su atención médica: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación
¿Leyó la Sección 5 de este capítulo (Una guía de los conceptos básicos de
decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo ha hecho, quizá desee leerla antes de iniciar esta sección.
Sección 6.1 En esta sección, se indica qué debe hacer si tiene problemas para recibir cobertura para atención médica o si desea que le reembolsemos nuestro costo compartido de su atención
En esta sección, se abordan sus beneficios para atención médica y servicios. Estos beneficios se
describen en el Capítulo 4 de este cuadernillo: Cuadro de beneficios (qué está cubierto y qué
paga usted). Para simplificar, en general, nos referimos a “cobertura de atención médica” o
“atención médica” en el resto de esta sección, en lugar de repetir “atención o tratamiento o
servicios médicos” todas las veces.
En esta sección, se indica qué puede hacer si se encuentra en alguna de las cinco situaciones
siguientes:
1. No recibe determinada atención médica que desea y cree que esta atención está cubierta
por nuestro plan.
2. Nuestro plan no aprobará la atención médica que su médico u otro proveedor médico
desean proporcionarle, y usted cree que dicho tratamiento está cubierto por el plan.
3. Ha recibido atención médica o servicios que cree que deben estar cubiertos por el plan,
pero le hemos dicho que no pagaremos esa atención.
4. Ha recibido y pagado atención médica o servicios que cree que deben estar cubiertos por
el plan y desea solicitarle a nuestro plan el reembolso por esa atención.
5. Le han informado que la cobertura de cierta atención médica que ha estado recibiendo y
que aprobamos previamente será reducida o cancelada, y considera que eso podría
perjudicar su salud.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 208
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
• NOTA: si la cobertura que será cancelada es por atención en hospital, atención
médica domiciliaria, atención en centros de enfermería especializada o servicios
en un centro de rehabilitación integral ambulatoria (CORF), deberá leer otra
parte de este capítulo, ya que rigen normas especiales para estas modalidades de
atención. En esas situaciones, debe leer lo siguiente:
o Capítulo 9, Sección 8: Cómo solicitar que cubramos una estadía más prolongada
en el hospital si cree que su médico le está dando el alta demasiado pronto.
o Capítulo 9, Sección 9: Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios
médicos si usted considera que la cobertura finaliza demasiado pronto. En esta
sección, se describen tres servicios solamente: servicios de atención médica
domiciliaria, atención en un centro de enfermería especializada y centro de
rehabilitación integral ambulatoria (CORF).
• Para todas las demás situaciones en las cuales le hayan dicho que la atención médica
que ha estado recibiendo se interrumpirá, utilice esta sección (Sección 6) a modo de
guía para lo que debe hacer.
¿En cuál de estas situaciones se encuentra?
Si usted está en esta situación: Esto es lo que puede hacer:
¿Quiere saber si cubriremos la atención
médica o los servicios que desea?
Puede pedirnos que tomemos una decisión de
cobertura por usted.
Vaya a la siguiente sección de este capítulo, la
Sección 6.2.
¿Ya le hemos informado que no
cubriremos ni pagaremos la atención
médica del modo que usted quisiera?
Puede presentar una apelación. (Esto quiere decir
que nos pide que reconsideremos nuestra
decisión).
Pase directamente a la Sección 6.3 de este
capítulo.
¿Desea solicitarnos el reembolso o el
pago de un servicio o atención médica
que usted ya ha recibido y pagado?
Nos puede enviar la factura.
Pase directamente a la Sección 6.5 de este
capítulo.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 209
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Sección 6.2 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitarle a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atención médica que usted desea)
Términos legales
Cuando una decisión de cobertura
compromete su atención médica, esta se
denomina una “determinación de la
organización".
Paso 1: Usted pide que nuestro plan tome una decisión acerca de la atención médica que está solicitando. Si su salud requiere una respuesta rápida, debería solicitarnos que tomemos una “decisión rápida de cobertura”.
Términos legales
Una “decisión rápida de cobertura” es una
“decisión acelerada”.
Cómo solicitar cobertura para la atención médica que desea
• Comience por llamar, enviar una carta o un fax a nuestro plan para solicitar que
autoricemos o que le brindemos la cobertura por la atención médica que usted
desea. Usted, su médico o su representante pueden hacer esto.
• Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el Capítulo 2,
Sección 1 y busque la sección titulada Cómo puede comunicarse con nosotros
para solicitar una decisión de cobertura por su atención médica.
En general, utilizamos plazos estándar para proporcionarle nuestra decisión
Cuando tomamos nuestra decisión, usamos los plazos "estándares", a menos que hayamos
acordado usar los plazos "rápidos". Una decisión de cobertura estándar implica que le
comunicaremos una respuesta dentro de los 14 días naturales después de recibir su
solicitud.
• Sin embargo, podemos demorar hasta 14 días naturales adicionales si usted
solicita tiempo adicional o si necesitamos más información (como expedientes
médicos de proveedores fuera de la red) que podrían beneficiarlo. Si decidimos usar
días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.
• Si usted piensa que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar una
“queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando usted
presenta una queja rápida, le proporcionaremos una respuesta a su queja dentro de
un plazo de 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente al proceso
de decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 210
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 11
de este capítulo).
Si su salud lo requiere, solicite que le demos una “decisión rápida de cobertura”
• Una decisión rápida de cobertura significa que responderemos en un plazo de
72 horas.
o Sin embargo, podemos tomarnos hasta 14 días naturales adicionales si
consideramos que hace falta cierta información que podría beneficiarlo
(como registros médicos de proveedores fuera de la red) o si usted necesita
tiempo para proporcionarnos información para la evaluación. Si decidimos
usar días adicionales, se lo informaremos por escrito.
o Si usted piensa que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar
una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. (Para
obtener más información sobre el proceso que debe seguir para presentar
quejas, incluyendo quejas rápidas, consulte la Sección 11 de este capítulo).
Le llamaremos tan pronto tomemos la decisión.
• Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir dos
requisitos:
o Puede obtener una decisión rápida de cobertura únicamente si solicita una
cobertura para atención médica que todavía no recibió. (No puede obtener
una decisión rápida de cobertura si solicita el pago de atención médica que ya
ha recibido).
o Puede obtener una decisión rápida de cobertura únicamente si el uso de los
plazos estándar podría causar graves perjuicios a su salud o menoscabar su
capacidad de funcionar.
• Si su médico nos indica que su salud requiere una “decisión de cobertura
rápida”, automáticamente acordaremos proporcionársela.
• Si solicita una decisión rápida de cobertura por sí mismo, sin el respaldo de un
médico, nosotros decidiremos si su salud requiere que tomemos una decisión rápida
de cobertura.
o Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos de una
decisión rápida de cobertura, le enviaremos una carta para informárselo (y
utilizaremos los plazos estándar en su lugar).
o Mediante esta carta se le informará que, si su médico solicita la decisión rápida
de cobertura, emitiremos dicha decisión automáticamente.
o En la carta, también se le indicará cómo presentar una “queja rápida” sobre
nuestra decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura
rápida que usted solicitó. (Para obtener más información sobre el proceso para
presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 11 de este
capítulo).
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 211
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Paso 2: Nosotros consideramos su solicitud para cobertura de atención médica y le damos nuestra respuesta.
Plazos para una decisión de cobertura “rápida”
• Generalmente, para tomar una decisión rápida de cobertura le daremos nuestra
respuesta en un plazo de 72 horas.
o Como se explicó antes, podemos tardar hasta 14 días calendario adicionales en
determinadas circunstancias. Si decidimos usar días adicionales para tomar la
decisión de cobertura, se lo informaremos por escrito.
o Si usted piensa que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar una
“queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando usted
presenta una queja rápida, le proporcionaremos una respuesta a su queja dentro
de un plazo de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso para
presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 11 de este
capítulo).
o Si no le proporcionamos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas (o, se
establece un plazo extendido, al final de ese período), usted tiene derecho a
presentar una apelación. En la Sección 6.3 a continuación, se le indica cómo
presentar una apelación.
• Si nuestra respuesta es afirmativa a una parte o a la totalidad de lo que usted
solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura de atención médica que
hemos acordado proporcionar dentro de los 72 horas posteriores a la recepción de su
solicitud. Si extendimos el plazo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura,
autorizaremos o proveeremos la cobertura al finalizar dicho período extendido.
• Si rechazamos parcial o totalmente lo que usted solicitó, le enviaremos una
explicación detallada por escrito de nuestra razón para la negativa.
Plazos para una decisión de cobertura “estándar”
• Generalmente, para decisiones de cobertura estándar, le informaremos nuestra
respuesta dentro de los 14 días naturales después de haber recibido su solicitud.
o Podemos tomarnos hasta 14 días naturales adicionales (“un período ampliado” o
“plazo de tiempo extendido”) en determinadas circunstancias. Si decidimos usar
días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se lo informaremos por
escrito.
o Si usted piensa que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar una
“queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando usted
presente una queja rápida, le proporcionaremos una respuesta a su queja dentro
de un plazo de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso para
presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 11 de este
capítulo).
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 212
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
o Si no le informamos nuestra respuesta en un plazo de 14 días naturales (o si se
establece un período de tiempo extendido, al final de dicho período), tiene
derecho a presentar una apelación. En la Sección 6.3 a continuación, se le indica
cómo presentar una apelación.
• Si nuestra respuesta es afirmativa a una parte o la totalidad de su solicitud,
debemos autorizar o proveer la cobertura que hemos acordado proveer dentro de los
14 días naturales de haber recibido su solicitud. Si extendimos el plazo necesario para
tomar nuestra decisión de cobertura, autorizaremos o proveeremos la cobertura al
finalizar dicho período extendido.
• Si nuestra respuesta rechaza una parte o la totalidad de lo que usted solicitó, le
enviaremos una declaración por escrito en la que se explicará la razón de nuestra
negativa.
Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura de atención médica, usted decidirá si desea presentar una apelación.
• Si nuestra respuesta es negativa, tiene derecho a solicitar que reconsideremos, y
quizás cambiemos, esta decisión, mediante la presentación de una apelación.
Presentar una apelación significa realizar otro intento de obtener la cobertura de la
atención médica que usted desea.
• Si decide presentar una apelación, esto significa que irá al nivel 1 del proceso de
apelación (consulte la Sección 6.3 a continuación).
Sección 6.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 (cómo solicitar una evaluación de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan)
Términos legales
La apelación de una decisión de cobertura
de atención médica ante el plan se
denomina “reconsideración” del plan.
Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta su apelación. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitar una “apelación rápida”.
Qué debe hacer
• Para iniciar su apelación, usted, su médico o su representante deben
comunicarse con nosotros. Para más detalles sobre cómo comunicarse con
nosotros para cualquier propósito relacionado a su apelación, vaya al Capítulo 2,
Sección 1.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 213
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
• Si solicita una apelación estándar, presente su apelación estándar por escrito
a través de una solicitud. También puede solicitar una apelación llamándonos al
número que aparece en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo comunicarse con
nosotros cuando realiza una apelación sobre su atención médica).
o Si alguna otra persona, además de su médico, apela nuestra decisión en su
nombre, su apelación debe incluir un formulario para nombramiento del
representante en el que se autorice a esa persona a que lo represente. (Para
obtener el formulario, llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian
[los números de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este
cuadernillo] y pida el formulario “Designación de representante”. También se
encuentra disponible en el sitio web de Medicare en
https://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf). Si bien
podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podemos
comenzar ni completar nuestra evaluación hasta no recibirlo. Si no recibimos
el formulario en un plazo de 44 días naturales después de haber recibido su
solicitud de apelación (nuestro plazo para tomar una decisión sobre su
apelación), su solicitud de apelación será destituida. En caso de que esto
suceda, le enviaremos una notificación por escrito en el que se expliquen sus
derechos para solicitar a la Organización de Evaluación Independiente que
revise nuestra decisión de rechazar su apelación.
• Si usted está solicitando una apelación rápida, presente su apelación
escribiéndonos o llamándonos al número de teléfono que aparece en el
Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando realiza una
apelación sobre su atención médica).
• Debe hacer su solicitud de apelación en un plazo de 60 días naturales a partir
de la fecha que se encuentra en la notificación escrita que enviamos para
informarle nuestra respuesta a su solicitud de una decisión de cobertura. Si usted
no cumple con este plazo y tuvo un buen motivo por el cual no la cumplió,
posiblemente le demos más tiempo para hacer su apelación. Ejemplos de una
buena razón para no cumplir el plazo pueden ser, entre otras, que estuvo
gravemente enfermo e imposibilitado de comunicarse con nosotros, o si nosotros le
dimos información incorrecta o incompleta acerca del plazo para solicitar una
apelación.
• Puede solicitar una copia de la información correspondiente a su decisión
médica y añadir mayor información para apoyar su apelación.
o Tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionada con su
apelación.
o Si lo desea, tanto usted como su médico pueden darnos información adicional
para respaldar su apelación.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 214
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” (puede solicitarla llamándonos)
Términos legales
La "apelación rápida” también recibe el
nombre de “redeterminación expedita”.
• Si usted apela una decisión que hayamos tomado en relación con la cobertura de una
atención que aún no ha recibido, su médico y/o usted deberán decidir si necesita una
“apelación rápida”.
• Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos
que para obtener una “decisión rápida de cobertura”. Para solicitar una apelación
rápida, siga las instrucciones para solicitar una decisión rápida de cobertura. (Estas
instrucciones se suministran más arriba en esta sección).
• Si su médico nos indica que su salud requiere una “apelación rápida”, se la daremos.
Paso 2: Consideramos su apelación y le damos una respuesta.
• Cuando estamos evaluando su apelación, volvemos a analizar detenidamente toda la
información sobre su solicitud de cobertura de atención médica. Verificamos si
fuimos justos y acatamos todas las normas cuando denegamos su solicitud.
• Si es necesario, reuniremos más información. Posiblemente nos comuniquemos con
usted o con su médico para obtener más información.
Plazos para una apelación “rápida”
• Cuando nos regimos por los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en un
plazo de 72 horas posteriores a la recepción de su apelación. Si su condición
médica lo requiere, le daremos nuestra respuesta más pronto.
o Sin embargo, si usted solicita más tiempo, o si nosotros necesitamos reunir más
información que pueda beneficiarle, podemos demorar hasta 14 días
naturales más. Si decidimos usar días adicionales para tomar la decisión, se lo
informaremos por escrito.
o Si no le damos una respuesta dentro de 72 horas (o cuando finalice la
ampliación del período si tardamos más días), debemos enviar su solicitud al
nivel 2 del proceso de apelación, donde será evaluada por una organización
independiente. Más adelante en esta sección, le brindamos información sobre
esta organización y explicamos qué sucede en el nivel 2 del proceso de
apelación.
• Si nuestra respuesta es afirmativa a una parte o a la totalidad de lo que usted
solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos acordado
proporcionar dentro de los 72 horas posteriores a la recepción de su apelación.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 215
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
• Si nuestra respuesta a una parte o la totalidad de lo solicitado es negativa,
enviaremos automáticamente su apelación a la Organización de Evaluación
Independiente para una apelación de nivel 2.
Plazos para una apelación “estándar”
• Si nos regimos por los plazos estándares, debemos darle nuestra respuesta en un
plazo de 30 días naturales posteriores a la recepción de su apelación, si su apelación
se relaciona con la cobertura de servicios que usted aún no ha recibido.
Le informaremos nuestra decisión antes si su condición médica lo requiere.
o Sin embargo, si usted solicita más tiempo, o si nosotros necesitamos reunir más
información que pueda beneficiarle, podemos demorar hasta 14 días
naturales más. Si decidimos usar días adicionales para tomar la decisión, se lo
informaremos por escrito.
o Si usted piensa que no debemos tomarnos días adicionales, puede presentar una
“queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando usted
presente una queja rápida, le proporcionaremos una respuesta a su queja dentro
de un plazo de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso para
presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 11 de este
capítulo).
o Si no le damos una respuesta antes del plazo mencionado (o si tomamos días
adicionales antes del final del período extendido), debemos enviar su solicitud
al nivel 2 del proceso de apelación en el que será evaluada por una organización
externa independiente. Más adelante en esta sección, hablamos acerca de esta
organización de evaluación y explicamos lo que sucede en el nivel 2 del proceso
de apelación.
• Si nuestra respuesta es afirmativa a parte de su solicitud o a toda, debemos
autorizar o proveer la cobertura que hemos acordado proveer dentro de los 30 días
naturales de haber recibido su apelación.
• Si nuestra respuesta a una parte o la totalidad de lo solicitado es negativa,
enviaremos automáticamente su apelación a la Organización de Evaluación
Independiente para una apelación de nivel 2.
Paso 3: Si nuestro plan rechaza su apelación parcial o totalmente, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación.
• Para estar seguros de que estamos siguiendo todas las normas al rechazar su
apelación, debemos enviar su apelación a la “Organización de Evaluación
Independiente”. Cuando hacemos esto, su apelación pasa al siguiente nivel del
proceso de apelación, que es el nivel 2.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 216
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Sección 6.4 Paso a paso: Cómo se hace una apelación de nivel 2
Si respondemos negativamente a su apelación de nivel 1, su caso será enviado automáticamente
al siguiente nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de nivel 2, la Organización de
Evaluación Independiente evalúa nuestra decisión de su primera apelación. Esta organización
decide si debe cambiarse la decisión que tomamos.
Términos legales
El nombre formal de la “Organización de
Evaluación Independiente” es “Entidad de
Evaluación Independiente”. A veces, se
denomina “IRE” (por sus siglas en inglés).
Paso 1: La Organización de Evaluación Independiente evalúa su apelación.
• La Organización de Evaluación Independiente es una organización
independiente, externa, contratada por Medicare. Esta organización no está
relacionada con nosotros y no es una agencia gubernamental. Es una compañía
elegida por Medicare para la tarea de ser la Organización de Evaluación
Independiente. Medicare supervisa su trabajo.
• Nosotros enviaremos la información sobre su apelación a esta organización. Esta
información se denomina su “expediente del caso”. Tiene derecho a solicitarnos
una copia de su expediente del caso.
• Tiene derecho a proporcionar información adicional a la Organización de Evaluación
Independiente para apoyar su apelación.
• Los evaluadores en la Organización de Evaluación Independiente analizarán
detalladamente toda la información relacionada con su apelación.
Si tuvo una apelación “rápida” en el nivel 1, también tendrá una apelación “rápida”
en el nivel 2
• Si presentó una apelación rápida a nuestro plan en el nivel 1, recibirá
automáticamente una apelación rápida en el nivel 2. La organización de evaluación
debe darle una respuesta a su apelación de nivel 2 en un plazo de 72 horas
posteriores a la recepción de su apelación.
• Sin embargo, si la Organización de Evaluación Independiente necesita reunir más
información que pueda beneficiarlo, puede demorar hasta 14 días naturales más.
Si usted presentó una apelación “estándar” en el nivel 1, también tendrá una apelación
“estándar” en el nivel 2
• Si presentó una apelación estándar a nuestro plan en el nivel 1, recibirá
automáticamente una apelación estándar en el nivel 2. La organización de evaluación
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 217
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
debe darle una respuesta a su apelación de nivel 2 en un plazo de 30 días naturales
posteriores a la recepción de su apelación.
• Sin embargo, si la Organización de Evaluación Independiente necesita reunir más
información que pueda beneficiarlo, puede demorar hasta 14 días naturales más.
Paso 2: La Organización de evaluación independiente le da su respuesta.
La Organización de Evaluación Independiente le comunicará su decisión por escrito, junto a
los motivos por los cuales la tomó.
• Si la organización de evaluación acepta parcial o totalmente lo que usted solicitó,
debemos autorizar la cobertura de la atención médica en un plazo de 72 horas o
prestar el servicio en los 14 días naturales después de haber recibido la decisión de la
organización de evaluación para solicitudes estándar o en un plazo de 72 horas desde
la fecha en la que el plan recibe la decisión de la organización de evaluación para
solicitudes aceleradas.
• Si esta organización rechaza su apelación parcial o totalmente, esto significa que
están de acuerdo con nosotros en que su solicitud (o parte de ésta) de cobertura de
atención médica no debe ser aprobada. (A esto se lo denomina “respaldar la
decisión”. También se lo denomina “denegar su apelación”).
o Si la Organización de Evaluación Independiente "retiene la decisión", tiene
derecho a realizar una apelación de nivel 3. Sin embargo, para presentar otra
apelación en el nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de atención médica
que solicita debe alcanzar un valor mínimo determinado. Si el valor en dólares
de la cobertura que solicita es muy bajo, no podrá presentar otra apelación; lo
que significa que la decisión tomada en el nivel 2 es definitiva. La notificación
por escrito que le da la Organización de Evaluación Independiente le
informará cómo saber cuál es el valor en dólares para continuar con el proceso
de apelación.
Paso 3: Si su caso cumple los requisitos, usted decide si desea seguir adelante con la apelación.
• Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del nivel 2 (en
total, son cinco niveles de apelación).
• Si se rechaza su apelación de nivel 2 y usted cumple con los requisitos para continuar
con el proceso de apelación, debe decidir si desea pasar al nivel 3 y hacer una tercera
apelación. Los detalles sobre cómo hacer esto se encuentran en la notificación escrita
que recibió después de su apelación de nivel 2.
• La apelación de nivel 3 la maneja un juez de derecho administrativo. En la Sección 10
de este capítulo, se ofrece información adicional sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso
de apelación.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 218
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Sección 6.5 ¿Qué sucede si nos solicita que le reembolsemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por atención médica?
Si quiere solicitar que paguemos la atención médica, comience leyendo el Capítulo 7 de este
cuadernillo: Cómo solicitar que paguemos nuestra parte del costo compartido de una factura
que usted ha recibido por servicios médicos cubiertos. En el Capítulo 7, se describen las
situaciones en las que podría tener la necesidad de solicitar un reembolso o que se pague una
factura que recibió usted de un proveedor. También contiene información sobre cómo enviarnos
la documentación en la que se nos solicita el pago.
Pedir un reembolso es lo mismo que solicitarnos una decisión de cobertura
Si nos envía la documentación en la que solicita el reembolso, nos está pidiendo que tomemos
una decisión de cobertura (para obtener información adicional sobre las decisiones de cobertura,
consulte la Sección 5.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión sobre la cobertura,
verificaremos si la atención médica que usted pagó es un servicio cubierto (consulte el
Capítulo 4: Cuadro de beneficios [qué está cubierto y qué paga usted]). También verificaremos
si acató todas las normas para el uso de su cobertura de atención médica (estas normas se
detallan en el Capítulo 3 de este cuadernillo: Cómo usar la cobertura del plan para sus
servicios médicos).
Nosotros aceptaremos o rechazaremos su solicitud
• Si la atención médica que pagó está cubierta, y usted acató las normas, le enviaremos el
pago de nuestro costo compartido de esta atención médica en un plazo de 60 días
naturales después de la recepción de su solicitud. Si todavía no ha pagado el servicio, le
enviaremos por correo el pago directamente al proveedor. Cuando enviamos el pago,
estamos respondiendo afirmativamente a su solicitud de una decisión de cobertura).
• Si la atención médica no está cubierta, o usted no siguió todas las normas, no enviaremos
el pago. En lugar de eso, le enviaremos una carta para informarle que no pagaremos los
servicios y le explicaremos las razones en detalle. (Cuando rechazamos su solicitud de
pago, estamos respondiendo negativamente a su solicitud de una decisión de cobertura).
¿Qué sucede si usted solicita un pago, y nosotros respondemos que no pagaremos?
Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar su solicitud, puede presentar una
apelación. Si presenta una apelación, nos está pidiendo que cambiemos la decisión de cobertura
que tomamos al rechazar su solicitud de pago.
Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelación que describimos en la Sección
5.3. Vaya a esa sección para obtener instrucciones paso a paso. Al seguir estas instrucciones,
tenga en cuenta lo siguiente:
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 219
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
• si presenta una apelación para un reembolso, debemos darle una respuesta dentro de los
60 días naturales posteriores a la recepción de su apelación. (Si solicita que le
reembolsemos la atención médica que ya recibió y pagó por su cuenta, no puede solicitar
una apelación rápida).
• Si la Organización de Evaluación Independiente revoca nuestra decisión de negar el
pago, debemos enviarle el pago que solicitó a usted o al proveedor dentro de los 30 días
naturales. Si la respuesta a su apelación es afirmativa en alguna etapa del proceso de
apelación después del nivel 2, debemos enviarle el pago que solicitó a usted o al
proveedor dentro de 60 días naturales.
SECCIÓN 7 Sus medicamentos controlados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o hacer una apelación
¿Leyó la Sección 5 de este capítulo (Una guía de los conceptos básicos de
decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo ha hecho, quizá desee leerla antes de iniciar esta sección.
Sección 7.1 En esta parte, se describen los pasos a seguir si usted tiene algún problema para obtener un medicamento de la Parte D o si usted desea solicitar un reembolso por un medicamento de la Parte D
Sus beneficios como afiliado de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos
controlados. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) de nuestro plan. Para
estar cubierto, el medicamento debe utilizarse para una indicación médica aceptada. (Una
“indicación médica aceptada” es un uso del medicamento que está aprobado por el Departamento
de Control de Alimentos y Medicamentos [FDA] o por algunos libros de referencia. Consulte el
Capítulo 5, Sección 3 para obtener más información sobre lo que es una indicación médica
aceptada).
• Esta sección trata únicamente sobre sus medicamentos de la Parte D. Para
simplificar, generalmente decimos “medicamento” en el resto de esta sección, en vez de
repetir “medicamento controlado cubierto para pacientes ambulatorios” o “medicamento
de la Parte D” cada vez.
• Para más detalles sobre lo que significa “medicamentos de la Parte D”, la Lista de
medicamentos cubiertos (Formulario), las normas y restricciones de cobertura e
información de costos, lea el Capítulo 5 (Cobertura del plan para medicamentos
controlados de la Parte D) y el Capítulo 6 (Parte que usted debe pagar por los
medicamentos controlados de la Parte D).
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 220
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D
Como se comentó en la Sección 5 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que
tomamos sobre sus beneficios y la cobertura o sobre el monto que nosotros pagamos por sus
medicamentos.
Términos legales
Una decisión de cobertura inicial acerca de
sus medicamentos de la Parte D, se
denomina “determinación de cobertura”.
Estos son ejemplos de decisiones de cobertura que usted nos pide hacer sobre sus medicamentos
de la Parte D:
• Nos pide hacer una excepción, incluyendo:
o Cubrir un medicamento de la Parte D que no se encuentre en la Lista de
medicamentos cubiertos (Formulario).
o Retirar una restricción en la cobertura del plan de un medicamento (como límites
en la cantidad del medicamento que puede obtener).
• Preguntarnos si el medicamento está cubierto para usted y si cumple con los requisitos de
cobertura. (Por ejemplo, cuando el medicamento se encuentra en la Lista de
medicamentos cubiertos [Formulario] del plan pero, exigimos que obtenga nuestra
aprobación antes de brindarle la cobertura).
o Tenga en cuenta: si su farmacia le dice que su receta no puede ser surtida como
dice por escrito, usted recibirá una nota escrita explicando cómo comunicarse con
nosotros para solicitar una decisión de cobertura.
• Nos solicita que paguemos un medicamento recetado que usted ya compró. Esta es una
solicitud de decisión de cobertura del pago.
Si usted está en desacuerdo con una decisión de cobertura que hayamos tomado, puede apelar
nuestra decisión.
En esta sección, se le informa sobre cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo solicitar una
apelación. Utilice el cuadro de abajo para ayudarle a determinar qué parte tiene información para
su situación:
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 221
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
¿En cuál de estas situaciones se encuentra?
Si usted está en esta situación: Esto es lo que puede hacer:
¿Necesita un medicamento que no está en
nuestra Lista de medicamentos o tiene
alguna restricción sobre un medicamento
que cubrimos?
Puede pedirnos que hagamos una excepción.
(Este es un tipo de decisión de cobertura).
Comience con la Sección 7.2 de este capítulo.
¿Desea que demos cobertura a un
medicamento de nuestra Lista de
medicamentos y cree usted que ha
cumplido con todas las normas o
restricciones del plan (como obtener
aprobación anticipada) para el
medicamento que necesita?
Puede solicitarnos una decisión de cobertura.
Pase directamente a la Sección 7.4 de este
capítulo.
¿Desea solicitarnos el reembolso o el pago
de una factura por un medicamento que
usted ya ha recibido y pagado?
Puede solicitarnos que le reembolsemos.
(Este es un tipo de decisión de cobertura).
Pase directamente a la Sección 7.4 de este
capítulo.
¿Ya le hemos informado que no
cubriremos o pagaremos el medicamento
de la manera que usted desea que sea
cubierto o pagado?
Puede presentar una apelación. (Esto quiere decir
que nos pide que reconsideremos nuestra
decisión).
Salte a la Sección 7.5 de este capítulo.
Sección 7.2 ¿Qué es una excepción?
Si su medicamento no está cubierto en la forma que desearía que lo estuviera, puede pedirnos
que hagamos una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Al igual que
con otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de una excepción, usted
puede apelar nuestra decisión.
Cuando usted solicita una excepción, su médico u otra persona autorizada para recetar deberán
explicar los motivos médicos por los que necesita que se apruebe la excepción. Luego
consideraremos su solicitud. Los siguientes \ son ejemplos de excepciones que usted, su médico
u otra persona autorizada para recetar puede pedirnos que hagamos:
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 222
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
1. Cubrir para usted un medicamento de la Parte D que no se encuentre en la Lista de
medicamentos cubiertos (Formulario). (La llamamos “Lista de medicamentos” para
abreviar).
Términos legales
Solicitar cobertura de un medicamento que
no está en la Lista de medicamentos
algunas veces se denomina solicitar una
"excepción al formulario de
medicamentos".
• Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no se encuentra en la
Lista de medicamentos, usted deber pagar el monto de costos compartidos que
corresponda a todos nuestros medicamentos. Usted no puede solicitar una excepción
al monto del copago o coseguro que requerimos que pague por el medicamento.
2. Quitar una restricción a la cobertura del plan para un medicamento cubierto. Se
establecen normas o restricciones adicionales que se aplican para ciertos medicamentos de
nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) (para obtener más información,
consulte el Capítulo 5 y busque la Sección 4).
Términos legales
A la solicitud de eliminar una restricción
en la cobertura de un medicamento con
frecuencia se denomina “excepción al
formulario de medicamentos”.
• Las normas y restricciones adicionales de cobertura para algunos medicamentos
incluyen lo siguiente:
o Obligación de usar la versión genérica de un medicamento en lugar del
medicamento de marca.
o Obtener la aprobación del plan por anticipado antes de que aceptemos cubrir
el medicamento. (A esto algunas veces se lo denomina "autorización previa”).
o La obligación de probar un medicamento distinto antes de que aceptemos
cubrir el medicamento que está solicitando. (A esto algunas veces se le
denomina "terapia por pasos").
o Límites de cantidad. Para algunos medicamentos, existen restricciones en la
cantidad del medicamento que usted puede obtener.
• Si su plan acepta hacer una excepción y no aplicar una restricción, usted puede
solicitar una excepción del monto del copago o del coseguro que exigimos que pague
por el medicamento.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 223
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Sección 7.3 Puntos importantes para tener en cuenta cuando solicita excepciones
Su médico debe informarnos los motivos médicos
Su médico u otra persona autorizada para recetar deben proporcionarnos una afirmación escrita
que explique los motivos médicos para solicitar una excepción. Para una decisión más rápida,
incluya esta información médica proporcionada por su médico u otra persona autorizada para
recetar cuando solicite la excepción.
Generalmente, nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una
condición en particular. Estas diferentes posibilidades se denominan medicamentos
"alternativos". Si existe un medicamento alternativo que es tan eficaz como el medicamento que
solicita y no causaría más efectos secundarios u otros problemas de salud, por lo general no
aprobaremos su solicitud de excepción.
Podemos aceptar o rechazar su solicitud
• Si aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación generalmente es válida hasta
finalizar el año del plan. Esto es cierto siempre y cuando su médico le siga recetando el
medicamento y que el medicamento siga siendo seguro y efectivo para tratar su
condición.
• Si rechazamos su solicitud de excepción, puede solicitar una evaluación de nuestra
decisión presentando una apelación. En la Sección 7.5, se brinda información sobre cómo
presentar una apelación si damos una respuesta negativa.
En la siguiente sección, se le informa cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una
excepción.
Sección 7.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una excepción
Paso 1: Usted solicita a nuestro plan que tome una decisión de cobertura sobre el o los medicamentos o el pago que usted necesita. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitarnos que tomemos una “decisión rápida de cobertura”. No puede solicitarnos una decisión rápida de cobertura si nos pide que le reembolsemos un medicamento que ya compró.
Qué debe hacer
• Solicitar el tipo de decisión de cobertura que desea. Comience por llamar,
escribir o enviar un fax a nuestro plan para hacer su solicitud. Usted, su
representante o su médico (u otra persona autorizada para recetar) pueden hacer
esto. Usted también puede acceder al proceso para decisiones de cobertura
mediante nuestro sitio web. Para obtener detalles, consulte la Sección 1 del
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 224
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Capítulo 2 y busque la sección titulada Cómo comunicarse con nosotros cuando
solicite una decisión de cobertura para sus medicamentos controlados de la Parte
D. O si solicita que le paguemos un reembolso por un medicamento, consulte la
sección titulada A dónde enviar una solicitud pidiéndonos que paguemos nuestra
parte del costo de atención médica o de un medicamento que recibió.
• Usted, su médico o alguien más que actúe en su nombre puede solicitar una
decisión de cobertura. En la Sección 5 de este capítulo, se le informa cómo puede
otorgar un permiso por escrito a alguien más para que actúe como su representante.
Además, un abogado puede actuar a su nombre.
• Si quiere solicitar que le reembolsemos un medicamento, comience leyendo el
Capítulo 7 de este cuadernillo: cómo solicitar que paguemos nuestra parte del
costo compartido de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o
medicamentos cubiertos. En el Capítulo 7, se describen las situaciones en las que
usted podría solicitar un reembolso. Además, informa cómo enviarnos la
documentación en la que nos solicita que reembolsemos nuestra parte del costo de
un medicamento que usted pagó.
• Si solicita una excepción, proporcione la “declaración de respaldo”. Su médico
u otra persona autorizada para recetar deben proporcionarnos los motivos médicos
por los cuales usted solicita la excepción del medicamento. (A esto lo llamamos
“declaración de respaldo”). Su médico u otra persona autorizada para recetar puede
enviarnos la declaración por fax o correo postal. O su médico u otra persona
autorizada para recetar puede darnos la declaración por teléfono y formalizar dicha
conversación enviando la declaración por fax o correo. Consulte las Secciones 6.2
y 6.3 para obtener más información sobre las solicitudes de excepción.
• Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluidas las solicitudes
presentadas en el Formulario de Solicitud para la Determinación de Cobertura
CMS, el cual está disponible en nuestro sitio web www.phs.org/Medicare.
Si su salud lo requiere, solicite que le demos una “decisión rápida de cobertura”
Términos legales
Una “decisión rápida de cobertura” es una
“determinación de cobertura acelerada”.
• Cuando tomamos nuestra decisión, usamos los plazos "estándares", a menos que
hayamos acordado usar los plazos "rápidos". Una decisión estándar de cobertura
significa que le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas después de que
recibamos la declaración de su médico. Una decisión de cobertura rápida significa
que le informaremos nuestra respuesta dentro de las 24 horas después de haber
recibido la declaración de su médico.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 225
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
• Para obtener una decisión de cobertura rápida, usted debe cumplir dos
requisitos:
o Puede obtener una decisión rápida de cobertura únicamente si solicita un
medicamento que todavía no ha recibido. (No puede recibir una decisión rápida
de cobertura si nos pide que le reembolsemos un medicamento que ya compró).
o Puede obtener una decisión rápida de cobertura únicamente si el uso de los
plazos estándar podría causar graves perjuicios a su salud o menoscabar su
capacidad de funcionar.
• Si su médico u otro recetador nos indica que su salud requiere una “decisión
de cobertura rápida”, automáticamente acordaremos proporcionársela.
• Si usted solicita una decisión rápida de cobertura por sí mismo (sin el respaldo de un
médico u otra persona autorizada para recetar), nosotros decidiremos si su salud exige
que tomemos una decisión rápida de cobertura.
o Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos de
una decisión rápida de cobertura, le enviaremos una carta para informárselo
(y utilizaremos los plazos estándar en su lugar).
o Mediante esta carta, se le informará que, si su médico u otra persona autorizada
para recetar solicitan la decisión rápida de cobertura, emitiremos dicha decisión
rápida de cobertura automáticamente.
o En la carta, también se le indicará cómo presentar una queja sobre nuestra
decisión de tomar una decisión estándar de cobertura en lugar de la decisión
rápida de cobertura que usted solicitó. Se le informa cómo presentar una queja
“rápida”, lo que significa que recibiría nuestra repuesta en un plazo de
24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente al proceso de
decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el
proceso para hacer quejas, consulte la Sección 11 de este capítulo).
Paso 2: Consideramos su solicitud y le damos una respuesta.
Plazos para una decisión de cobertura “rápida”
• Si nos regimos por los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en un
plazo de 24 horas.
o Generalmente, esto significa 24 horas después de recibir su solicitud. Si solicita
una excepción, le daremos nuestra respuesta en un lapso de 24 horas después de
que hayamos recibido la declaración de su médico que respalda su solicitud.
Le informaremos nuestra respuesta antes si su salud requiere que lo hagamos.
o Si no cumplimos con este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al nivel
2 del proceso de apelación, donde será evaluada por una organización externa
independiente. Más adelante en esta sección, le informamos acerca de esta
organización de evaluación y explicaremos lo que sucede en una apelación de
nivel 2.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 226
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
• Si nuestra respuesta aprueba parcial o totalmente lo que usted solicitó, debemos
proporcionar la cobertura que acordamos en un lapso de 24 horas después de haber
recibido su solicitud o la declaración del médico que la respalda.
• Si nuestra respuesta rechaza parcial o totalmente lo que usted solicitó, le
enviaremos una declaración por escrito en la que explicaremos la razón de nuestra
negativa. También le indicaremos cómo puede apelar esta decisión.
Plazos para una decisión de cobertura “estándar” con respecto a un medicamento que
usted todavía no ha recibido
• Si nos regimos por los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta en un
plazo de 72 horas.
o Generalmente, esto significa 72 horas después de recibir su solicitud. Si solicita
una excepción, le daremos nuestra respuesta en un lapso de 72 horas después de
que hayamos recibido la declaración de su médico que respalda su solicitud. Le
informaremos nuestra respuesta antes si su salud requiere que lo hagamos.
o Si no cumplimos con este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al nivel
2 del proceso de apelación, donde será evaluada por una organización
independiente. Más adelante en esta sección, le informamos acerca de esta
organización de evaluación y explicaremos lo que sucede en una apelación de
nivel 2.
• Si nuestra respuesta aprueba parcial o totalmente lo que solicitó:
o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura
que acordamos en un lapso de 72 horas después de que recibamos su solicitud
o la declaración del médico que respalda su solicitud.
• Si nuestra respuesta rechaza parcial o totalmente lo que usted solicitó, le
enviaremos una declaración por escrito en la que explicaremos la razón de nuestra
negativa. También le indicaremos cómo puede apelar esta decisión.
Plazos para una decisión de cobertura “estándar” con respecto al pago de un
medicamento que ya ha comprado
• Debemos darle una respuesta en los 14 días naturales posteriores a la recepción de
su solicitud.
o Si no cumplimos con este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al nivel
2 del proceso de apelación, donde será evaluada por una organización
independiente. Más adelante en esta sección, le informamos acerca de esta
organización de evaluación y explicaremos lo que sucede en una apelación de
nivel 2.
• Si nuestra respuesta es afirmativa a una parte o a la totalidad de lo que usted
solicitó, debemos efectuar el pago a su favor dentro de los 14 días naturales
posteriores a la recepción de su solicitud.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 227
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
• Si nuestra respuesta rechaza parcial o totalmente lo que usted solicitó, le
enviaremos una declaración por escrito en la que explicaremos la razón de nuestra
negativa. También le indicaremos cómo puede apelar esta decisión.
Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura, usted puede decidir si desea presentar una apelación.
• Si nuestra respuesta es negativa, usted tiene derecho a solicitar una apelación.
Solicitar una apelación significa pedirnos que reconsideremos, y posiblemente
cambiemos, la decisión que hemos tomado.
Sección 7.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 (cómo solicitar una evaluación de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan)
Términos legales
La apelación de una decisión de cobertura
de medicamentos de la Parte D ante el plan
se denomina “redeterminación” del plan.
Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta su apelación de nivel 1. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitar una “apelación rápida”.
Qué debe hacer
• Para iniciar su apelación, usted (o su representante o su médico u otra
persona autorizada para recetar) debe comunicarse con nosotros.
o Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono, fax,
correo o en nuestro sitio web, debido a cualquier motivo relacionado con su
apelación, consulte la Sección 1 del Capítulo 2, y busque la sección titulada
Cómo comunicarse con nosotros cuando realiza una apelación sobre sus
medicamentos controlados de la Parte D.
• Si está solicitando una apelación estándar, presente su apelación presentando
una solicitud firmada por escrito. También puede solicitar una apelación
llamándonos al número que aparece en la Sección 1 del Capítulo 2 Cómo
comunicarse con nuestro plan cuando realiza una apelación sobre sus
medicamentos controlados de la Parte D.
• Si usted está solicitando una apelación rápida, presente su apelación
escribiéndonos o llamándonos al número de teléfono que aparece en el
Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nuestro plan cuando realiza una
apelación sobre sus medicamentos controlados de la Parte d).
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 228
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
• Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluidas solicitudes
presentadas en el Formulario de Solicitud para la Determinación de Cobertura
CMS, el cual está disponible en nuestro sitio webwww.phs.org/Medicare.
• Debe hacer su solicitud de apelación en un plazo de 60 días naturales a partir
de la fecha que se encuentra en la notificación escrita que enviamos para
informarle nuestra respuesta a su solicitud de una decisión de cobertura. Si usted
no cumple con este plazo y tuvo un buen motivo por el cual no la cumplió,
posiblemente le demos más tiempo para hacer su apelación. Ejemplos de una
buena razón para no cumplir el plazo pueden ser, entre otras, que estuvo
gravemente enfermo e imposibilitado de comunicarse con nosotros, o si nosotros le
dimos información incorrecta o incompleta acerca del plazo para solicitar una
apelación.
• Puede solicitar una copia de la información que aparece en su apelación y
añadir mayor información.
o Tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionada con su
apelación.
o Si lo desea, tanto usted como su médico u otra persona autorizada para
recetar, pueden darnos información adicional para respaldar su apelación.
Si su salud lo requiere, solicite una "apelación rápida"
Términos legales
La "apelación rápida” también recibe el
nombre de “redeterminación expedita”.
• Si usted apela una decisión que hayamos tomado en relación con la cobertura de un
medicamento que aún no ha recibido, usted o su médico deberán decidir si necesita
una “apelación rápida”.
• Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para
obtener una “decisión rápida de cobertura” de la Sección 7.4 de este capítulo.
Paso 2: Consideramos su apelación y le damos una respuesta.
• Cuando nuestro plan evalúa su apelación, volvemos a analizar detenidamente toda la
información sobre su solicitud de cobertura. Verificamos si fuimos justos y acatamos
todas las normas cuando denegamos su solicitud. Podemos ponernos en contacto con
usted, su médico u otra persona autorizada para recetar para obtener más información.
Plazos para una apelación “rápida”
• Cuando nos regimos por los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en un
plazo de 72 horas posteriores a la recepción de su apelación. Le informaremos
nuestra respuesta antes si su salud lo amerita.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 229
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
o Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas, debemos enviar su solicitud
al nivel 2 del proceso de apelación, donde será evaluada por una Organización
de Evaluación Independiente. Más adelante en esta sección, hablamos acerca de
esta organización de evaluación y explicamos lo que sucede en el nivel 2 del
proceso de apelación.
• Si nuestra respuesta es afirmativa parcial o totalmente a lo que solicitó, debemos
autorizar o proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar dentro de las
72 horas posteriores a la recepción de su apelación.
• Si nuestra respuesta rechaza una parte o la totalidad de lo que usted solicitó, le
enviaremos una declaración por escrito explicando la razón de nuestra negativa.
Plazos para una apelación “estándar”
• Si nos regimos por los plazos estándares, debemos darle nuestra respuesta en los
7 días naturales posteriores a la recepción de su apelación por un medicamento que
aún no ha recibido. Le daremos antes nuestra decisión si usted aún no ha recibido el
medicamento y su condición de salud requiere que lo hagamos. Si considera que su
salud lo requiere, debe solicitar una apelación “rápida”.
o Si no le damos una respuesta dentro de 7 días naturales, debemos enviar su
solicitud al nivel 2 del proceso de apelación, donde será evaluada por una
Organización de Evaluación Independiente. Más adelante en esta sección, le
informamos acerca de esta organización de evaluación y explicaremos lo que
sucede en una apelación de nivel 2 del proceso de apelación.
• Si nuestra respuesta aprueba parcial o totalmente lo que solicitó:
o Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura
que acordamos tan rápido como lo requiera su salud, pero no más de 7 días
naturales posteriores a la recepción de su apelación.
o Si aprobamos su solicitud de pagarle un reembolso por un medicamento que ya
compró, debemos enviarle el pago en los 30 días naturales posteriores a la
recepción de su solicitud de apelación.
• Si nuestra respuesta rechaza una parte o la totalidad de lo que usted solicitó, le
enviaremos una declaración por escrito explicando la razón de nuestra negativa.
• Si solicita que le reembolsemos un medicamento que ya compró, debemos darle
respuesta dentro de los 14 días naturales posteriores a la recepción de su solicitud.
o Si no le damos una respuesta dentro de 14 días naturales, debemos enviar su
solicitud al nivel 2 del proceso de apelación, donde será evaluada por una
organización independiente. Más adelante en esta sección, le informamos
acerca de esta organización de evaluación y explicaremos lo que sucede en
una apelación de nivel 2.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 230
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
• Si nuestra respuesta es afirmativa a una parte o a la totalidad de lo que usted
solicitó, debemos efectuar el pago a su favor dentro de los 30 días naturales
posteriores a la recepción de su solicitud.
• Si nuestra respuesta rechaza parcial o totalmente lo que usted solicitó, le
enviaremos una declaración por escrito en la que explicaremos la razón de nuestra
negativa. También le indicaremos cómo puede apelar esta decisión.
Paso 3: Si rechazamos su apelación, puede decidir si desea continuar con el proceso de apelación y hacer otra apelación.
• Si rechazamos su apelación, usted elige si acepta esta decisión o si desea continuar
con otra apelación.
• Si decide presentar otra apelación, esto significa que irá al nivel 2 del proceso de
apelación (vea más abajo).
Sección 7.6 Paso a paso: Cómo hacer una apelación de nivel 2
Si rechazamos su apelación, usted elige si acepta esta decisión o si desea continuar con otra
apelación Si decide pasar a la apelación de nivel 2, la Organización de Evaluación
Independiente realiza una evaluación de la decisión tomada cuando rechazamos su primera
apelación. Esta organización decide si debe cambiarse la decisión que tomamos.
Términos legales
El nombre formal de la “Organización de
Evaluación Independiente” es “Entidad de
Evaluación Independiente”. A veces, se
denomina “IRE”.
Paso 1: Para hacer una apelación de nivel 2, usted (su representante, su médico u otra persona autorizada para recetar) debe ponerse en contacto con la Organización de Evaluación Independiente y solicitar una evaluación de su caso.
• Si rechazamos su apelación de nivel 1, la notificación por escrito que le enviemos
incluirá instrucciones sobre cómo hacer una apelación de nivel 2 ante la
Organización de Evaluación Independiente. Con estas instrucciones, se le informará
cómo puede hacer esta apelación de nivel 2, qué plazos debe seguir y cómo contactar
a la organización de evaluación.
• Cuando usted hace una apelación ante la Organización de Evaluación Independiente,
nosotros enviamos a esta organización la información que tenemos sobre su
apelación. Esta información se denomina su “expediente del caso”. Tiene derecho a
solicitarnos una copia de su expediente del caso.
• Tiene derecho a proporcionar información adicional a la Organización de Evaluación
Independiente para apoyar su apelación.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 231
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Paso 2: La Organización de evaluación independiente realiza una evaluación de su apelación y le da una respuesta.
• La Organización de Evaluación Independiente es una organización
independiente, externa, contratada por Medicare. Esta organización no está
relacionada con nosotros y no es una agencia gubernamental. Esta organización es
una compañía elegida por Medicare para evaluar nuestras decisiones sobre sus
beneficios de la Parte D de nuestro plan.
• Los evaluadores en la Organización de Evaluación Independiente analizarán
detalladamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le
informará su decisión por escrito y le explicará los motivos de ésta.
Plazos para apelaciones “rápidas” en el nivel 2
• Si su salud lo requiere, solicite una "apelación rápida" a la Organización de
Evaluación Independiente.
• Si la organización de evaluación acepta darle una “apelación rápida”, esta debe darle
una respuesta a su apelación de nivel 2 en un plazo de 72 horas después de haber
recibido su solicitud de apelación.
• Si la Organización de Evaluación Independiente responde afirmativamente en
forma total o parcial a lo solicitado, debemos brindar la cobertura del medicamento
aprobada por la organización de evaluación dentro de las 24 horas posteriores a la
recepción de la decisión de la organización de evaluación.
Plazos para apelaciones “estándares” en el nivel 2
• Si usted tiene una apelación estándar en el nivel 2, la organización de evaluación debe
darle una respuesta a su apelación de nivel 2 en un plazo de 7 días naturales después
de que reciba su apelación si es para un medicamento que no ha recibido todavía. Si
solicita que le reembolsemos un medicamento que ya compró, la organización de
evaluación debe darle respuesta a su apelación de nivel 2 dentro de los 14 días
naturales posteriores a la recepción de su solicitud.
• Si la Organización de Evaluación Independiente aprueba parcial o totalmente lo
que usted solicitó:
o Si la Organización de Evaluación Independiente aprueba una solicitud de
cobertura, debemos brindar la cobertura del medicamento aceptada por la
organización de evaluación en un plazo de 72 horas después de recibir la
decisión de la organización de evaluación.
o Si la Organización de Evaluación Independiente aprueba una solicitud para que
le paguemos un reembolso por un medicamento que usted ya compró, debemos
enviarle el pago en un plazo de 30 días naturales después de recibir la
decisión de la organización de evaluación.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 232
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
¿Qué pasa si la organización de evaluación rechaza su apelación?
Si esta organización rechaza su apelación, significa que la organización está de acuerdo con
nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (A esto se lo denomina “respaldar la decisión”.
También se lo denomina “denegar su apelación”).
Si la Organización de Evaluación Independiente "respalda la decisión”, tiene derecho a realizar
una apelación de nivel 3. Sin embargo, para presentar otra apelación de nivel 3, el valor en
dólares de la cobertura de medicamentos que solicita debe alcanzar una suma mínima. Si el valor
en dólares de la cobertura del medicamento que solicita es muy bajo, no puede presentar otra
apelación y la decisión tomada en el nivel 2 será definitiva. La notificación por escrito que le da
la Organización de Evaluación Independiente le informará el valor monetario en disputa para que
sepa si le conviene continuar con el proceso de apelación.
Paso 3: Si el valor monetario de la cobertura que solicita cumple con el requisito, puede elegir si desea seguir con la apelación.
• Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del nivel 2
(en total, son cinco niveles de apelación).
• Si se rechaza su Apelación de nivel 2 y usted cumple con los requisitos para continuar
con el proceso de apelación, debe decidir si desea pasar al nivel 3 y hacer una tercera
apelación. Si decide hacer una tercera apelación, los detalles sobre cómo hacerlo se
encuentran en la notificación escrita que recibió después de su segunda apelación.
• La apelación de nivel 3 la maneja un juez de derecho administrativo o un abogado
mediador. En la Sección 10 de este capítulo, se ofrece información adicional sobre los
niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.
SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos la extensión de la cobertura de una internación en el hospital si usted considera que el médico le está dando el alta demasiado pronto
Cuando está internado, usted tiene derecho a obtener todos los servicios hospitalarios cubiertos
necesarios para el diagnóstico y el tratamiento de su enfermedad o lesión. Para obtener
información adicional sobre la cobertura del plan para su atención hospitalaria, incluidas las
limitaciones sobre esta cobertura, consulte el Capítulo 4 de este cuadernillo: Cuadro de
beneficios (qué está cubierto y qué paga usted).
Durante su internación cubierta en el hospital, el médico y el personal del hospital trabajarán con
usted para prepararlo para el día en que reciba el alta. También ayudarán a organizar la atención
que pueda necesitar después de retirarse.
• El día que se retira del hospital se llama “fecha de alta”.
• Cuando se haya decidido su fecha de alta, su médico o el personal del hospital se lo
informarán.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 233
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
• Si usted cree que le están pidiendo que abandone el hospital demasiado pronto, puede
solicitar una internación en el hospital más prolongada y su solicitud se tendrá en cuenta.
Esta sección contiene información sobre cómo presentar solicitudes.
Sección 8.1 Durante su internación en el hospital, usted recibirá una notificación por escrito de Medicare en la que se le informan sus derechos
Durante su internación cubierta en el hospital, recibirá una notificación escrita llamada
Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos. Todas las personas con Medicare
reciben una copia de esta notificación cuando son admitidos en un hospital. Una persona del
hospital (por ejemplo, un administrador de casos o un enfermero) debe dársela en el plazo
de dos días después de que sea admitido en el hospital. Si no es así, solicítesela a cualquier
empleado del hospital. Llame al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números
de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo). También puede llamar
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
1. Lea esa notificación detenidamente y haga preguntas si no la comprende. Contiene
información sobre sus derechos como un paciente de hospital, por ejemplo:
• Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su
internación en hospital, según las indicaciones de su médico. Esto incluye el derecho
a saber cuáles son estos servicios, quién los pagará y dónde los puede obtener.
• Su derecho a participar en las decisiones sobre su internación en el hospital y a saber
quién la pagará.
• Dónde informar preocupaciones que tenga sobre la calidad de su atención en el
hospital.
• Su derecho a apelar la decisión de su fecha de alta si considera que es muy repentina.
Términos legales
En la notificación por escrito de Medicare,
se brinda información sobre cómo puede
“solicitar una evaluación inmediata". La
solicitud de una evaluación inmediata es
una manera formal y legal de solicitar un
retraso de su fecha de alta para que su
atención en el hospital esté cubierta durante
más tiempo. (En la Sección 8.2, se le indica
cómo solicitar una evaluación inmediata).
2. Debe firmar la notificación escrita para demostrar que la recibió y que comprende
sus derechos.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 234
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
• Usted u otra persona que actúe en su nombre debe firmar la notificación.
(En la Sección 5 de este capítulo, se brinda información sobre cómo puede dar su
permiso por escrito para que otra persona actúe como su representante).
• La firma de esta notificación demuestra únicamente que usted ha recibido la
información sobre sus derechos. Esta notificación no contiene la fecha de alta
(su médico o el personal del hospital le informarán su fecha de alta). Firmar la
notificación no significa que usted está de acuerdo con una fecha de alta.
3. Conserve su copia de la notificación firmada para tener a mano la información sobre
cómo presentar una apelación (o informar una preocupación sobre la calidad de la
atención) en caso de necesitarla.
• Si firma la notificación más de dos días antes de la fecha del alta hospitalaria,
recibirá otra copia antes de que le programen el alta.
• Para consultar una copia de esta notificación con anticipación, puede llamar
al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se
encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo) o al 1-800 MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios
de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede verla en línea en
https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-
Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html
Sección 8.2 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital
Si desea solicitar que sus servicios hospitalarios para pacientes internados estén cubiertos por
nuestro plan durante un período más prolongado, deberá recurrir al proceso de apelación para
realizar esta solicitud. Antes de comenzar, asegúrese de entender qué debe hacer y cuáles son
los plazos.
• Siga el proceso. Los pasos de los dos primeros niveles del proceso de apelación se
explican a continuación.
• Cumpla los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de entender y respetar los
plazos relacionados con lo que debe hacer.
• Solicite ayuda si la necesita. Si en algún momento desea formular preguntas o
necesita ayuda, comuníquese con nuestro Servicio al Cliente de Presbyterian (los
números de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo). O
llame al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico (SHIP), una
organización gubernamental que brinda asistencia personalizada (consulte la Sección
2 de este capítulo).
Durante la apelación de nivel 1, la Organización de Mejoramiento de la Calidad evalúa su
apelación. Esta trata de determinar si la fecha planificada para su alta es médicamente adecuada
para usted.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 235
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Paso 1: Contacte a la Organización de Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicite una “revisión rápida” de su alta del hospital. Debe actuar con rapidez.
A la “evaluación rápida” también se le conoce como “evaluación inmediata”.
¿Qué es la Organización de Mejoramiento de la Calidad?
• Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica
sustentados por el gobierno federal. Estos expertos no son parte de nuestro plan. Esta
organización es pagada por Medicare para comprobar y ayudar a mejorar la calidad
de la atención que reciben las personas con Medicare. Esto incluye la evaluación de
las fechas de alta de los hospitales para las personas con Medicare.
¿Cómo puede comunicarse con esta organización?
• En la notificación por escrito que recibió (Mensaje importante de Medicare acerca de
sus derechos), se le indica cómo comunicarse con esta organización. (O para conocer
el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización de Mejoramiento
de la Calidad de su estado, consulte la Sección 4 del Capítulo 2 de este cuadernillo).
Actúe con rapidez:
• Para presentar su apelación, debe comunicarse con la Organización de Mejoramiento
de la Calidad antes de abandonar el hospital y a más tardar en la fecha planificada
para el alta. (La "fecha planificada para el alta" es la fecha que se ha establecido para
que usted abandone el hospital).
o Si usted cumple con este plazo, se le permitirá permanecer en el hospital
después de su fecha de alta sin tener que pagar por ello mientras espera la
decisión de la Organización de Mejoramiento de la Calidad para su apelación.
o Si usted no cumple con este plazo y decide permanecer en el hospital después
de la fecha planeada para el alta, posiblemente deba pagar todos los costos de
la atención hospitalaria que reciba a partir de la fecha planeada para el alta.
• Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de
la Calidad a los fines de presentar su apelación, podrá presentar la apelación
directamente a nuestro plan. Para obtener detalles sobre esta y otras formas de
presentar su apelación, consulte la Sección 8.4.
Solicite una “evaluación rápida”:
• Debe solicitar a la Organización de Mejoramiento de la Calidad una “evaluación
rápida” de su alta. Pedir una “evaluación rápida” significa que usted le pide a la
organización que se rija por los plazos “rápidos” para una apelación, en lugar de
regirse por los plazos estándares.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 236
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Términos legales
Una “evaluación rápida” también se
denomina una “evaluación inmediata” o
una “evaluación acelerada”.
Paso 2: La Organización de Mejoramiento de la Calidad realiza una evaluación independiente de su caso.
¿Qué sucede durante esta evaluación?
• Los profesionales de la salud de la Organización de Mejoramiento de la Calidad (para
abreviar los llamaremos “los evaluadores”) le preguntarán a usted (o a su
representante) por qué creen que la cobertura de los servicios debería continuar.
No es necesario que prepare algo por escrito, pero tiene el derecho a hacerlo si lo
desea.
• Los evaluadores también examinarán la información médica, hablarán con su médico y
evaluarán la información proporcionada por el hospital y por nuestro plan.
• Para el mediodía del día siguiente al que los evaluadores informen a nuestro
plan sobre su apelación, usted también recibirá una notificación escrita con la
fecha planificada para su alta y con una explicación detallada de los motivos por
los que su médico, el hospital y nosotros consideramos que es correcto
(médicamente adecuado) que usted reciba el alta en esa fecha.
Términos legales
Esta explicación escrita recibe el nombre de “Aviso
detallado de alta”. Para obtener una muestra de esta
notificación, puede llamar al Centro de Servicio al
Cliente de Presbyterian (los números de teléfono se
encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo)
o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas
del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048). Puede ver una
muestra de la notificación en línea en
https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-
Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 237
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Paso 3: Dentro del plazo de un día completo después de tener toda la información necesaria, la Organización de Mejoramiento de la Calidad le dará una respuesta a su apelación.
¿Qué sucede si la respuesta es afirmativa?
• Si la organización de evaluación acepta su apelación, debemos continuar
brindándole nuestros servicios hospitalarios cubiertos durante el tiempo que
estos servicios sean médicamente necesarios.
• Usted deberá seguir pagando sus costos compartidos (como los deducibles y los
copagos, si corresponden). Además, es posible que existan limitaciones en sus
servicios hospitalarios cubiertos. (Consulte el Capítulo 4 de este cuadernillo).
¿Qué sucede si la respuesta es negativa?
• Si la organización de evaluación rechaza su apelación, están diciendo que la fecha
planificada para su alta es médicamente apropiada. Si este es su caso, nuestra
cobertura por sus servicios hospitalarios para pacientes internados finalizará el
mediodía de la fecha después de que la Organización de Mejoramiento de la Calidad
le informe la respuesta de su apelación.
• Si la organización evaluadora rechaza su apelación y usted decide permanecer en el
hospital, es posible que deba pagar los costos totales de la atención hospitalaria que
reciba después del mediodía del día posterior a que la Organización de Mejoramiento
de la Calidad haya respondido a su apelación.
Paso 4: Si la respuesta a su apelación de nivel 1 es negativa, usted decide si desea presentar otra apelación.
• Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad deniega su apelación y usted
permanece en el hospital después de la fecha planeada para su alta, puede presentar
otra apelación. Presentar otra apelación significa que usted pasa al “nivel 2” del
proceso de apelación.
Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital
Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad ha denegado su apelación y usted permanece
en el hospital después de la fecha planificada para su alta, puede presentar una apelación de nivel
2. Durante una apelación de nivel 2, usted le solicita a la Organización de Mejoramiento de la
Calidad que vuelva a examinar la decisión tomada en su primera apelación. Si la Organización
de Mejoramiento de la Calidad deniega su apelación de nivel 2, usted quizás deba pagar el costo
total de su internación posterior a la fecha de alta programada.
Estos son los pasos para el proceso de apelación de nivel 2:
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 238
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Paso 1: Usted se comunica con la Organización de Mejoramiento de la Calidad nuevamente y solicita otra evaluación.
• Debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días naturales después del día en que la
Organización de Mejoramiento de de la Calidad respondió negativamente a su
apelación de nivel 1. Puede solicitar esta evaluación solo si ha permanecido en el
hospital después de la fecha en que su cobertura de la atención finalizó.
Paso 2: La Organización de Mejoramiento de la Calidad realiza una segunda evaluación de su situación.
• Los evaluadores en la Organización de Mejoramiento de la Calidad analizarán
detalladamente toda la información relacionada con su apelación.
Paso 3: Dentro de los 14 días naturales después de la recepción de solicitud para una segunda revisión, los revisores de la Organización de Mejoramiento de la Calidad tomarán una decisión por su apelación y le informarán su decisión.
Si la organización de evaluación responde afirmativamente:
• Debemos pagarle un reembolso de nuestros costos compartidos por la atención
hospitalaria que recibió a partir del mediodía del día posterior a la fecha en que la
Organización de Mejoramiento de la Calidad rechazó su primera apelación. Debemos
continuar la cobertura por la atención en hospital para pacientes internados
durante el tiempo que se considere médicamente necesario.
• Usted debe seguir pagando su parte de los costos compartidos, y es posible que
se apliquen límites a su cobertura.
Si la organización de evaluación responde negativamente:
• Significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron sobre su apelación de
nivel 1 y no la cambiarán.
• En la notificación que reciba, se le informará por escrito qué puede hacer si desea
continuar con el proceso de evaluación. Le proporcionará detalles sobre cómo pasar
al siguiente nivel de apelación, que se encuentra a cargo de un juez administrativo o
un abogado mediador.
Paso 4: Si la respuesta es negativa, deberá decidir si desea seguir adelante con su apelación y pasar al nivel 3.
• Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del nivel 2 (en
total, son cinco niveles de apelación). Si la organización de evaluación rechaza su
apelación de nivel 2, puede optar por aceptar esa decisión o pasar al nivel 3 y presentar
otra apelación. La apelación de nivel 3 la maneja un juez de derecho administrativo o
un abogado mediador.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 239
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
• En la Sección 10 de este capítulo, se ofrece información adicional sobre los niveles 3,
4 y 5 del proceso de apelación.
Sección 8.4 ¿Qué procede si se le pasa la fecha límite para hacer una apelación de nivel 1?
También puede apelar ante nosotros
Como se explicó más arriba, en la Sección 8.2, debe actuar con rapidez para comunicarse con la
Organización de Mejoramiento de la Calidad para iniciar su primera apelación de su alta del
hospital. (“Con rapidez” significa antes de que abandone el hospital y a más tardar la fecha
planeada de su alta). Si se le pasa la fecha límite para comunicarse con esta organización, hay
otra forma de presentar una apelación.
Si utiliza esta otra forma de realizar su apelación, los dos primeros niveles de apelación son
diferentes.
Paso a paso: Cómo hacer una apelación de nivel 1 alternativa
Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad,
puede presentarnos una apelación mediante la solicitud de una “evaluación rápida”. La
evaluación rápida es una apelación que se rige por los plazos rápidos, en lugar de hacerlo por los
plazos estándares.
Términos legales
Una revisión “rápida” (o “apelación
rápida”) también se denomina una
“apelación acelerada”.
Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “evaluación rápida”.
• Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte la Sección 1
del Capítulo 2 y busque la sección titulada Cómo comunicarse con nosotros
cuando presente una apelación por su atención médica.
• Asegúrese de solicitar una “evaluación rápida”. Esto significa que usted nos pide
que le demos una respuesta en los plazos “rápidos”, en lugar de hacerlo con los plazos
“estándares”.
Paso 2: Nosotros realizamos una evaluación “rápida” de la fecha planificada para su alta, con el propósito de determinar si es médicamente adecuada.
• Durante esta evaluación, nuestro plan examina toda la información sobre su
internación en el hospital. Tratamos de determinar si la fecha planeada para su alta
fue médicamente adecuada. Trataremos de verificar si la decisión con respecto a
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 240
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
cuándo debería abandonar el hospital fue justa y se tomó de acuerdo con todas las
normas.
• En esta situación, nos regiremos por los plazos “rápidos”, en lugar de hacerlo por los
plazos estándares para darle la respuesta de esta evaluación.
Paso 3: Le comunicaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a la solicitud de una “evaluación rápida” (“apelación rápida”).
• Si aceptamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en
que necesita permanecer en el hospital después de la fecha del alta y seguiremos
brindándole sus servicios hospitalarios cubiertos durante todo el tiempo que sea
médicamente necesario. También significa que hemos aceptado pagarle un reembolso
por nuestra parte de los costos de la atención que recibió a partir de la fecha en que
dijimos que finalizaría su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los costos y se
pueden aplicar limitaciones de cobertura).
• Si respondemos negativamente a su apelación rápida, estaremos diciendo que la
fecha planeada para su alta es médicamente apropiada. Nuestra cobertura de sus
servicios hospitalarios para pacientes internados finaliza a partir del día en que dijimos
que su cobertura finalizaría.
o Si permaneció en el hospital después de la fecha planeada para su alta, es posible
que deba pagar el costo total de la atención hospitalaria que recibió a partir de la
fecha planeada para el alta.
Paso 4: si respondemos negativamente a su apelación rápida, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación.
• Para estar seguros de que estamos siguiendo todas las normas al rechazar su
apelación, debemos enviar su apelación a la “Organización de Evaluación
Independiente”. Cuando hacemos esto, significa que usted pasa automáticamente al
nivel 2 del proceso de apelación.
Paso a paso: Proceso de apelación alternativo de nivel 2
Si respondemos negativamente a su apelación de nivel 1, su caso será enviado automáticamente
al siguiente nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de nivel 2, una Organización
de Evaluación Independiente revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su “apelación
rápida”. Esta organización decide si debe cambiarse la decisión que tomamos.
Términos legales
El nombre formal de la “Organización de
Evaluación Independiente” es “Entidad de
Evaluación Independiente”. A veces, se
denomina “IRE”.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 241
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Paso 1: Automáticamente remitiremos su caso a la Organización de Evaluación Independiente.
• Debemos enviar la información para su apelación de nivel 2 a la Organización de
Evaluación Independiente dentro de las 24 horas después de comunicarle nuestra
respuesta negativa a su primera apelación. (Si usted considera que no estamos
cumpliendo con este plazo o con otros plazos, puede presentar una queja. El
procedimiento de quejas difiere del proceso de apelación. En la Sección 11 de este
capítulo, se brinda información sobre cómo presentar una queja).
Paso 2: La Organización de Evaluación Independiente hace una “evaluación rápida” de su apelación. Los evaluadores le dan una respuesta dentro de las 72 horas siguientes.
• La Organización de Evaluación Independiente es una organización
independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con
nuestro plan y no es una agencia gubernamental. Es una compañía elegida por
Medicare para la tarea de ser la Organización de Evaluación Independiente. Medicare
supervisa su trabajo.
• Los evaluadores en la Organización de Evaluación Independiente analizarán
detalladamente toda la información relacionada con la apelación de su alta del
hospital.
• Si esta organización responde afirmativamente a su apelación, nuestro plan debe
reembolsarle (pagarle) su parte de los costos de la atención hospitalaria que recibió a
partir de la fecha planeada para su alta. Además debemos continuar la cobertura del
plan de sus servicios hospitalarios durante el tiempo que se considere médicamente
necesario. Usted debe seguir pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones de
cobertura, podrían limitar el monto que le reembolsemos o el tiempo durante el cual
seguiremos cubriendo sus servicios.
• Si esta organización responde negativamente a su apelación, están diciendo que la
fecha planeada para su alta es médicamente apropiada.
o En la notificación que reciba de la Organización de Evaluación Independiente,
se le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso
de evaluación. Le proporcionará detalles sobre cómo pasar al nivel 3 de
apelación, que se encuentra a cargo de un juez administrativo o un abogado
mediador.
Paso 3: Si la Organización de Evaluación Independiente rechaza su apelación, usted decide si desea seguir adelante con su apelación.
• Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del nivel 2 (en
total, son cinco niveles de apelación). Si los evaluadores responden negativamente a
su apelación de nivel 2, usted decide si acepta la decisión o pasa al nivel 3 y presenta
una tercera apelación.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 242
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
• En la Sección 10 de este capítulo, se ofrece información adicional sobre los niveles 3,
4 y 5 del proceso de apelación.
SECCIÓN 9 Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si usted considera que la cobertura finaliza demasiado pronto
Sección 9.1 Esta sección describe tres servicios solamente: servicios de atención médica domiciliaria, atención en un centro de enfermería especializada y centro de rehabilitación integral ambulatoria (CORF)
En esta sección, se abordan los siguientes tipos de atención únicamente:
• Servicios de atención médica domiciliaria que recibe.
• Atención de enfermería especializada que recibe como paciente en un centro de
enfermería especializada. (Para obtener información sobre los requisitos para ser
considerado “centro de enfermería especializada”, consulte el Capítulo 12, Definiciones
de términos importantes).
• Atención de rehabilitación que recibe como paciente externo en un centro de
rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) aprobado por Medicare. Por
lo general, esto significa que usted recibe tratamiento para una enfermedad o un accidente
o se recupera de una operación importante. (Para obtener más información sobre este tipo
de centros, consulte el Capítulo 12, Definiciones de términos importantes).
Cuando recibe uno de estos tipos de atención, tiene derecho a continuar recibiendo sus servicios
cubiertos para ese tipo de atención durante el tiempo que la atención sea necesaria para
diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener información adicional sobre sus
servicios cubiertos, incluyendo la parte del costo que debe pagar y las limitaciones de cobertura
que pueden aplicarse, consulte el Capítulo 4 de este cuadernillo: Cuadro de beneficios médicos
(qué está cubierto y qué debe pagar usted).
Cuando decidamos que es el momento de dejar de cubrirle alguno de los tres tipos de atención,
debemos comunicárselo por adelantado. Cuando finalice su cobertura de esa atención, dejaremos
de pagar nuestra parte del costo compartido de su atención.
Si usted cree que estamos finalizando la cobertura de su atención demasiado pronto, puede
apelar nuestra decisión. En esta sección, se proporciona información sobre cómo solicitar una
apelación.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 243
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Sección 9.2 Le informaremos por anticipado cuándo finaliza su cobertura
1. Usted recibe una notificación por escrito. Al menos dos días antes de que nuestro plan
finalice la cobertura de su atención, recibirá una notificación.
• En la notificación por escrito, se le informa la fecha en que nuestro plan dejará de
cubrir su atención.
• La notificación por escrito también contiene información sobre qué hacer si desea
solicitar a nuestro plan que cambie la decisión sobre cuándo finalizar su cobertura y
continúe cubriéndola durante un período mayor.
Términos legales
Al decirle qué puede hacer, en la notificación escrita se
le indica cómo puede solicitar una “apelación
acelerada”. Solicitar una apelación rápida es una manera
formal y legal de solicitar un cambio en nuestra decisión
de cobertura sobre cuándo finalizará su atención. (En la
Sección 9.3 se le indica cómo puede solicitar una
apelación acelerada).
La notificación por escrito se denomina “Notificación de
no cobertura de Medicare". Para obtener una copia de
muestra, puede llamar al Centro de Servicio al Cliente de
Presbyterian (los números de teléfono se encuentran en
la cubierta posterior de este cuadernillo) o al 1-800
MEDICARE (1-800-633-4227, las 24 horas del día,
los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048). También puede verla en línea
en https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-
Information/BNI/MAEDNotices.html
2. Debe firmar la notificación escrita para demostrar que la recibió.
• Usted u otra persona que actúe en su nombre debe firmar la notificación. (En la
Sección 5, se brinda información sobre cómo puede dar su permiso por escrito para
que otra persona actúe como su representante).
• La firma de esta notificación demuestra únicamente que ha recibido la información
sobre cuándo termina su cobertura. Firmar esta notificación no significa que está
de acuerdo con el plan de que debe finalizar la atención.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 244
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Sección 9.3 Paso a paso: cómo presentar una apelación de nivel 2 para hacer que nuestro plan cubra su atención durante un periodo más prolongado
Si desea solicitarnos que cubramos su atención durante un período más prolongado, deberá
utilizar el proceso de apelación para realizar esta solicitud. Antes de comenzar, asegúrese de
entender qué debe hacer y cuáles son los plazos.
• Siga el proceso. Los pasos de los dos primeros niveles del proceso de apelación se
explican a continuación.
• Cumpla los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de entender y respetar los
plazos relacionados con lo que debe hacer. También existen plazos que nuestro plan
debe cumplir. (Si usted considera que no estamos cumpliendo con nuestros plazos,
puede presentar una queja. En la Sección 11 de este capítulo, se brinda información
sobre cómo presentar una queja).
• Solicite ayuda si la necesita. Si en algún momento desea formular preguntas o
necesita ayuda, comuníquese con nuestro Servicio al Cliente de Presbyterian (los
números de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo). O
llame al Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (SHIP), una
organización gubernamental que brinda asistencia personalizada (consulte la Sección
2 de este capítulo).
Durante una apelación de nivel 1, la Organización de Mejoramiento de la Calidad evalúa
su apelación y decide si cambiará la decisión tomada por nuestro plan.
Paso 1: Presente su apelación de nivel 1, comuníquese con la Organización de Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicite una revisión. Debe actuar con rapidez.
¿Qué es la Organización de Mejoramiento de la Calidad?
• Esta organización está conformada por un grupo de médicos y otros profesionales de
atención médica que son pagados por el gobierno federal. Estos expertos no son parte
de nuestro plan. Controlan la calidad de la atención recibida por personas con
Medicare y evalúan las decisiones de los planes sobre cuál es el momento para
interrumpir la cobertura de determinados tipos de atención médica.
¿Cómo puede comunicarse con esta organización?
• En la notificación por escrito que recibió, se le indica cómo comunicarse con esta
organización. (O para conocer el nombre, la dirección y el número de teléfono de la
Organización de Mejoramiento de la Calidad de su estado, consulte la Sección 4 del
Capítulo 2 de este cuadernillo).
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 245
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
¿Qué debo solicitar?
• Solicite a esta organización una “apelación rápida” (para realizar una revisión
independiente) para verificar si es correcto desde el punto de vista médico que
finalicemos la cobertura de sus servicios médicos.
Su plazo para comunicarse con esta organización
• Debe comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad para iniciar su
apelación antes del mediodía del día posterior a la recepción de la notificación
escrita en la que se le informa que interrumpiremos la cobertura de su atención.
• Si se le pasa la fecha del plazo para comunicarse con la Organización de
Mejoramiento de la Calidad para su apelación, puede presentarla directamente a
nosotros. Para obtener detalles sobre esta y otras formas de presentar su apelación,
consulte la Sección 9.5.
Paso 2: La Organización de Mejoramiento de la Calidad realiza una evaluación independiente de su caso.
¿Qué sucede durante esta evaluación?
• Los profesionales de la salud de la Organización de Mejoramiento de la Calidad (para
abreviar los llamaremos “los evaluadores”) le preguntarán a usted (o a su
representante) por qué creen que la cobertura de los servicios debería continuar. No es
necesario que prepare algo por escrito, pero tiene el derecho a hacerlo si lo desea.
• La organización de evaluación también examinará su información médica, hablará
con su médico y evaluará la información proporcionada por nuestro plan.
• Para el final del día en que los evaluadores nos presenten su informe acerca de
su apelación, usted también recibirá una notificación escrita de nosotros en el
que se le explica en detalle nuestros motivos para terminar nuestra cobertura de
sus servicios.
Términos legales
La explicación de esta notificación recibe
el nombre de "Explicación detallada de
negación de cobertura”.
Paso 3: Dentro del plazo de un día completo después de haber recibido toda la información necesaria, los evaluadores le informarán su decisión.
¿Qué sucede si los evaluadores responden afirmativamente a su apelación?
• Si la organización de evaluación responde afirmativamente a su apelación, nosotros
debemos continuar brindándole nuestros servicios cubiertos durante el tiempo
que estos servicios sean médicamente necesarios.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 246
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
• Usted deberá seguir pagando sus costos compartidos (como los deducibles y los
copagos, si corresponden). Además, pueden aplicarse limitaciones a sus servicios
cubiertos (consulte el Capítulo 4 de este cuadernillo).
¿Qué sucede si los evaluadores responden negativamente a su apelación?
• Si los evaluadores rechazan su apelación, su cobertura finalizará en la fecha que le
hemos informado. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos por esta atención en
la fecha indicada en la notificación.
• Si decide continuar recibiendo atención médica domiciliaria o en un centro de
enfermería especializada, o los servicios de un Centro de rehabilitación integral
ambulatoria (CORF) después de esta fecha en que finaliza su cobertura, deberá
pagar el costo total de esta atención usted mismo.
Paso 4: Si la respuesta a su apelación de nivel 1 es negativa, usted decide si desea presentar otra apelación.
• Esta primera apelación que realiza es el “nivel 1” del proceso de apelación. Si los
revisores contestan negativamente a su apelación de nivel 1 y decide continuar
recibiendo atención después de la finalización de la cobertura de su atención, podrá
presentar otra apelación.
• Presentar otra apelación significa que usted pasa al “nivel 2” del proceso de
apelación.
Sección 9.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para hacer que nuestro plan cubra su atención durante un periodo más prolongado
Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad ha denegado su apelación, y usted decide
continuar recibiendo atención una vez que la cobertura de la atención ha finalizado, puede
presentar una apelación de nivel 2. Durante una apelación de nivel 2, usted le solicita a la
Organización de Mejoramiento de la Calidad que vuelva a examinar la decisión tomada en su
primera apelación. Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad rechaza su apelación de
nivel 2, deberá pagar el costo total de su atención médica domiciliaria, atención en un centro de
enfermería especializada o servicios de un centro de rehabilitación integral ambulatoria (CORF)
después de la fecha en que le informamos que su cobertura finalizaba.
Estos son los pasos para el proceso de apelación de nivel 2:
Paso 1: Usted se comunica con la Organización de Mejoramiento de la Calidad nuevamente y solicita otra evaluación.
• Debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días después del día en que la
Organización de Mejoramiento de la Calidad respondió negativamente a su apelación
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 247
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
de nivel 1. Puede solicitar esta evaluación solo si continuó recibiendo atención
después de la fecha en que finalizó la cobertura de su atención.
Paso 2: La Organización de Mejoramiento de la Calidad realiza una segunda evaluación de su situación.
• Los evaluadores en la Organización de Mejoramiento de la Calidad analizarán
detalladamente toda la información relacionada con su apelación.
Paso 3: Dentro de los 14 días posteriores a la recepción de su solicitud de apelación, los revisores tomarán una decisión sobre su apelación y se la informarán.
¿Qué sucede si la organización de evaluación responde afirmativamente a su apelación?
• Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que recibió a partir
de la fecha en que dijimos que finalizaría su cobertura. Debemos continuar la
cobertura de la atención durante el tiempo que se considere médicamente necesario.
• Debe pagar su parte de los costos y pueden aplicarse limitaciones de cobertura.
¿Qué sucede si la organización de evaluación responde negativamente?
• Significa que están de acuerdo con la decisión que tomamos sobre su apelación de
nivel 1 y no la cambiarán.
• En la notificación que reciba, se le informará por escrito qué puede hacer si desea
continuar con el proceso de evaluación. Le proporcionará detalles sobre cómo pasar
al siguiente nivel de apelación, que se encuentra a cargo de un juez administrativo o
un abogado mediador.
Paso 4: Si la respuesta es negativa, deberá decidir si desea seguir adelante con su apelación.
• Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del nivel 2, lo
que suma un total de cinco niveles de apelación. Si los evaluadores rechazan su
apelación de nivel 2, usted puede optar por aceptar esa decisión o pasar el nivel 3 y
presentar otra apelación. La apelación de nivel 3 la maneja un juez de derecho
administrativo o un abogado mediador.
• En la Sección 10 de este capítulo, se ofrece información adicional sobre los niveles 3,
4 y 5 del proceso de apelación.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 248
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Sección 9.5 ¿Qué sucede si no presenta la apelación de nivel 1 antes del vencimiento del plazo?
También puede apelar ante nosotros
Como se explicó anteriormente, en la Sección 9.3, usted debe actuar con rapidez para
comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad para iniciar su primera
apelación (dentro del plazo de uno o dos días, como máximo). Si no cumple con el plazo para
comunicarse con esta organización, existe otra forma de realizar su apelación. Si utiliza esta otra
forma de realizar su apelación, los dos primeros niveles de apelación son diferentes.
Paso a paso: Cómo hacer una apelación de nivel 1 alternativa
Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad,
puede presentarnos una apelación mediante la solicitud de una “evaluación rápida”. La
evaluación rápida es una apelación que se rige por los plazos rápidos, en lugar de hacerlo por los
plazos estándares.
Estos son los pasos para una apelación alternativa de nivel 1:
Términos legales
Una revisión “rápida” (o “apelación
rápida”) también se denomina una
“apelación acelerada”.
Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “evaluación rápida”.
• Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte la Sección 1
del Capítulo 2 y busque la sección titulada Cómo comunicarse con nosotros
cuando presente una apelación por su atención médica.
• Asegúrese de solicitar una “evaluación rápida”. Esto significa que usted nos pide
que le demos una respuesta en los plazos “rápidos”, en lugar de hacerlo con los plazos
“estándares”.
Paso 2: Nosotros realizamos una evaluación “rápida” de la decisión tomada de finalizar la cobertura de sus servicios.
• Durante esta evaluación, examinamos nuevamente toda la información sobre su caso.
Verificamos si cumplimos con todas las normas cuando establecimos la fecha de
finalización de la cobertura del plan por los servicios que usted recibía.
• Nos regiremos por los plazos “rápidos”, en lugar de hacerlo por los plazos estándares
para darle la respuesta de esta evaluación.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 249
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Paso 3: Le comunicaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a la solicitud de una “evaluación rápida” (“apelación rápida”).
• Si respondemos afirmativamente a su apelación rápida, significa que estamos de
acuerdo con usted en que necesita los servicios por más tiempo, y seguiremos
proporcionando dichos servicios cubiertos durante todo el tiempo que sea
médicamente necesario. También significa que hemos aceptado pagarle un reembolso
por nuestra parte de los costos de la atención que recibió a partir de la fecha en que
dijimos que finalizaría su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los costos, y se
pueden aplicar limitaciones de cobertura).
• Si rechazamos su apelación rápida, su cobertura finalizará en la fecha que le
informamos y dejaremos de pagar cualquier parte de los costos a partir de esta fecha.
• Si usted decide continuar recibiendo atención médica domiciliaria o en un centro de
enfermería especializada, o los servicios de un centro de rehabilitación integral
ambulatoria (CORF) después de la fecha en que dijimos que su cobertura finalizaría,
entonces usted deberá pagar el costo total de dicha atención por sí mismo.
Paso 4: Si respondemos negativamente a su apelación rápida, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación.
• Para estar seguros de que estamos siguiendo todas las normas al rechazar su
apelación, debemos enviar su apelación a la “Organización de Evaluación
Independiente”. Cuando hacemos esto, significa que usted pasa automáticamente al
nivel 2 del proceso de apelación.
Paso a paso: Proceso de apelación alternativo de nivel 2
Si respondemos negativamente a su apelación de nivel 1, su caso será enviado automáticamente
al siguiente nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de nivel 2, la Organización de
Evaluación Independiente revisa la decisión que tomamos cuando rechazamos su “apelación
rápida”. Esta organización decide si debe cambiarse la decisión que tomamos.
Términos legales
El nombre formal de la “Organización de
Evaluación Independiente” es “Entidad de
Evaluación Independiente”. A veces, se
denomina “IRE”.
Paso 1: Automáticamente remitiremos su caso a la Organización de Evaluación Independiente.
• Debemos enviar la información para su apelación de nivel 2 a la Organización de
Evaluación Independiente dentro de las 24 horas después de comunicarle nuestra
respuesta negativa a su primera apelación. (Si usted considera que no estamos
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 250
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
cumpliendo con este plazo o con otros plazos, puede presentar una queja. El
procedimiento de quejas difiere del proceso de apelación. En la Sección 11 de este
capítulo, se brinda información sobre cómo presentar una queja).
Paso 2: la Organización de Evaluación Independiente hace una “evaluación rápida” de su apelación. Los evaluadores le dan una respuesta dentro de las 72 horas siguientes.
• La Organización de Evaluación Independiente es una organización
independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con
nuestro plan y no es una agencia gubernamental. Es una compañía elegida por
Medicare para la tarea de ser la Organización de Evaluación Independiente. Medicare
supervisa su trabajo.
• Los evaluadores en la Organización de Evaluación Independiente analizarán
detalladamente toda la información relacionada con su apelación.
• Si esta organización responde afirmativamente a su apelación, deberemos
reembolsarle (pagarle) nuestra parte de los costos de la atención que recibió a partir
de la fecha en que dijimos que su cobertura terminaría. También debemos continuar
cubriendo la atención durante el tiempo que sea médicamente necesario. Usted debe
seguir pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones de cobertura, podrían
limitar el monto que le reembolsemos o el tiempo durante el cual seguiremos
cubriendo sus servicios.
• Si esta organización rechaza su apelación, significa que está de acuerdo con la
decisión que tomó sobre su primera apelación y no la cambiará.
o En la notificación que reciba de la Organización de Evaluación Independiente,
se le informará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso
de evaluación. Se le darán detalles sobre cómo pasar a la apelación de nivel 3.
Paso 3: Si la Organización de Evaluación Independiente rechaza su apelación, usted decide si desea seguir adelante con su apelación.
• Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del nivel 2, lo
que suma un total de cinco niveles de apelación. Si los evaluadores responden
negativamente a su apelación de nivel 2, usted puede optar por aceptar esa decisión o
pasar al nivel 3 y presentar otra apelación. La apelación de nivel 3 la maneja un juez
de derecho administrativo o un abogado mediador.
• En la Sección 10 de este capítulo, se ofrece información adicional sobre los niveles 3,
4 y 5 del proceso de apelación.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 251
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
SECCIÓN 10 Cómo llevar su apelación al nivel 3 y más
Sección 10.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de servicio médico
Esta sección podría ser apropiada para usted si hizo una apelación de nivel 1 y una apelación de
nivel 2, y ambas apelaciones fueron rechazadas.
Si el valor en dólares del artículo o servicio médico por el que apeló alcanza determinados
requisitos mínimos, usted quizás pueda pasar a niveles de apelación adicionales. Si el valor en
dólares es menor que el nivel mínimo, no podrá apelar más. Si el valor en dólares es lo
suficientemente alto, la respuesta escrita que reciba en su apelación de nivel 2 explicará a quién
contactar y qué hacer para solicitar una apelación de nivel 3.
Para la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles de apelación
funcionan en forma muy parecida. A continuación, se indica quién maneja la evaluación de su
apelación en cada uno de estos niveles.
Apelación de nivel 3 Un juez (llamado juez de derecho administrativo) o un abogado
mediador que trabaja para el gobierno federal evaluará su apelación y
le dará una respuesta.
• Si el juez de derecho administrativo responde afirmativamente a su apelación, el
proceso de apelación podría o no haber terminado. Nosotros decidiremos si
apelaremos esta decisión en el nivel 4. A diferencia de una decisión de nivel 2 (la
Organización de Evaluación Independiente), tenemos derecho a apelar una decisión de
nivel 3 tomada a su favor.
o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o brindarle el servicio en el
plazo de 60 días naturales después de recibir la decisión del juez de derecho
administrativo o abogado mediador.
o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de
apelación de nivel 4 con los documentos que la acompañen. Nosotros podemos
esperar la decisión de apelación de nivel 4 antes de autorizar o brindar el servicio en
disputa.
• Si el Juez de derecho administrativo responde negativamente a su apelación, el
proceso de apelación podría o podría no haber terminado.
o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, se habrá terminado
el proceso de apelación.
o Si no desea aceptar la decisión, puede pasar al siguiente nivel del proceso de
evaluación. Si el juez de derecho administrativo responde negativamente a su
apelación, la notificación que reciba le informará cómo proceder si decide continuar
con su apelación.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 252
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Apelación de nivel 4 El Consejo de Apelaciones de Medicare (Consejo) evaluará su apelación
y le dará una respuesta. El Consejo es parte del gobierno federal.
• Si la respuesta es afirmativa, o si el Consejo de apelaciones rechaza nuestra solicitud
de revisar una decisión favorable de la apelación de nivel 3, el proceso de
apelaciones podría o no darse por finalizado. Nosotros decidiremos si apelaremos esta
decisión en el nivel 5. A diferencia de una decisión de nivel 2 (de la Organización de
Evaluación Independiente), tenemos derecho a apelar una decisión de nivel 4 tomada a su
favor.
o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o brindarle el servicio en el
plazo de 60 días naturales después de recibir la decisión del Consejo.
o Si decidimos apelar la decisión, se lo comunicaremos por escrito.
• Si la respuesta es negativa o si el Consejo rechaza la solicitud de evaluación, el
proceso de apelación podría o podría o no haber terminado.
o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, se habrá terminado
el proceso de apelación.
o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del proceso
de evaluación. Si el Consejo rechaza su apelación, la notificación que reciba le
informará si las normas le permiten pasar una apelación de nivel 5. Si las normas le
permiten continuar, la notificación escrita también le indicará a quién debe
contactar, y qué hacer si elige continuar con su apelación.
Apelación de nivel 5 Un juez de Corte de Distrito Federal someterá su apelación a revisión.
• Esta es la última etapa del proceso de apelación.
Sección 10.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones por medicamentos de la Parte D
Esta sección podría ser apropiada para usted si hizo una apelación de nivel 1 y una apelación de
nivel 2, y ambas apelaciones fueron rechazadas.
Si el valor del medicamento que apeló cumple un determinado valor monetario, usted podría
pasar a niveles de apelación adicionales. Si el valor monetario es menor, no podrá seguir
apelando. La respuesta escrita que reciba en su apelación de nivel 2 explicará a quién contactar y
qué hacer para solicitar una apelación de nivel 3.
Para la mayoría de las situaciones que implican apelaciones, los últimos tres niveles de apelación
funcionan en forma muy parecida. A continuación, se indica quién maneja la evaluación de su
apelación en cada uno de estos niveles.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 253
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Apelación de nivel 3 Un juez (llamado juez de derecho administrativo) o un abogado
mediador que trabaja para el gobierno federal evaluará su apelación y
le dará una respuesta.
• Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelación habrá terminado. Se aprobó lo
que usted solicitó en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de
medicamentos que fue aprobada por el juez de derecho administrativo en un plazo de 72
horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o hacer el pago antes de los 30 días
naturales posteriores a la recepción de la decisión.
• Si la respuesta es negativa, el proceso de apelación podría o no haber terminado.
o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, se habrá terminado
el proceso de apelación.
o Si no desea aceptar la decisión, puede pasar al siguiente nivel del proceso de
evaluación. Si el juez de derecho administrativo responde negativamente a su
apelación, la notificación que reciba le informará cómo proceder si decide continuar
con su apelación.
Apelación de nivel 4 El Consejo de Apelaciones de Medicare evaluará su apelación y le dará
una respuesta. El Consejo es parte del gobierno federal.
• Si la respuesta es afirmativa, el proceso de apelación habrá terminado. Se aprobó lo
que usted solicitó en la apelación. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de
medicamentos que fue aprobada por el Consejo en un plazo de 72 horas (24 horas para
apelaciones aceleradas) o hacer el pago antes de 30 días naturales después de recibir
la decisión.
• Si la respuesta es negativa, el proceso de apelación podría o no haber terminado.
o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, se habrá terminado
el proceso de apelación.
o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del proceso
de evaluación. Si el Consejo rechaza su apelación o se niega a evaluar la apelación,
la notificación que obtenga le indicará si las normas le permiten pasar a una
apelación de nivel 5. Si las normas le permiten continuar, la notificación escrita
también le indicará a quién debe contactar, y qué hacer si elige continuar con su
apelación.
Apelación de nivel 5 Un juez de Corte de Distrito Federal someterá su apelación a revisión.
• Esta es la última etapa del proceso de apelación.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 254
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
SECCIÓN 11 Cómo presentar una queja por la calidad de atención, tiempos de espera, servicio al cliente u otros reclamos
Si su problema es sobre las decisiones relacionadas con beneficios,
cobertura o pago, entonces esta sección no es para usted. Por el contrario, deberá recurrir al proceso para decisiones de cobertura y apelaciones. Vaya a la Sección 5 de este capítulo.
Sección 11.1 ¿Qué tipos de problemas se manejan por el procedimiento de quejas?
En esta sección, se explica cómo usar el proceso para presentar quejas. El procedimiento de
quejas se usa únicamente para determinados tipos de problemas. Esto incluye problemas
relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted
recibe. Estos son ejemplos de los tipos de problemas que se manejan en el procedimiento de
quejas.
Si tiene alguno de estos tipos de problemas, puede “presentar una queja”
Queja Por ejemplo:
Calidad de su atención médica • ¿No está satisfecho con la calidad de atención que
recibió (incluida la atención en el hospital)?
Respeto de su privacidad • ¿Piensa que alguna persona no respetó su derecho a la
privacidad o compartió información sobre usted que, en
su opinión, debería ser confidencial?
Falta de respeto, mal servicio al
cliente u otros comportamientos
negativos
• ¿Alguna persona fue maleducada o le faltó el respeto?
• ¿No está satisfecho con el trato recibido del Centro de
Servicio al Cliente de Presbyterian?
• ¿Piensa que lo están animando a abandonar nuestro
plan?
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 255
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Queja Por ejemplo:
Tiempos de espera • ¿Tiene problemas para obtener una cita o la espera es
demasiado prolongada?
• ¿Ha estado esperando demasiado tiempo a los médicos,
farmacéuticos o a otros profesionales de atención
médica? ¿O ha esperado mucho tiempo al Centro de
Servicio al Cliente de Presbyterian o a otros miembros
del personal de plan?
o Algunos ejemplos incluyen esperas demasiado
prolongadas en el teléfono, en la sala de espera, en
el abastecimiento de recetas o en la sala de
exámenes.
Limpieza • ¿No está satisfecho con la limpieza, con el estado de la
clínica, el hospital o el consultorio del médico?
Información que recibe de
nosotros • ¿Piensa que no le hemos notificamos algo que tenemos
la obligación de darle?
• ¿Piensa que la información que le brindamos por
escrito es difícil de comprender?
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 256
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Queja Por ejemplo:
Puntualidad
(Estos tipos de quejas siempre
están vinculados con la
puntualidad de nuestras acciones
en relación con las decisiones de
cobertura y las apelaciones.)
El proceso de solicitud de una decisión de cobertura y de
presentación de apelaciones se explica en las secciones 4-
10 de este capítulo. Si está solicitando una decisión o
presentando una apelación, use ese proceso y no el
procedimiento de quejas.
Sin embargo, si ya ha solicitado una decisión de cobertura o
presentado una apelación y considera que no hemos
respondido lo suficientemente rápido, puede presentar
también una queja por nuestra lentitud. Los siguientes son
algunos ejemplos:
• Si ha solicitado que tomemos una “decisión rápida de
cobertura” o una “apelación rápida”, y le decimos que
no lo haremos, puede presentar una queja.
• Si considera que no estamos cumpliendo con los plazos
para darle una decisión de cobertura o una respuesta a
una apelación que haya presentado, puede presentar
una queja.
• Cuando una decisión de cobertura es revisada y se nos
informa que debemos cubrir o reembolsarle ciertos
servicios médicos o medicamentos, tendremos que
cumplir determinados plazos. Si usted considera que no
estamos cumpliendo con estos plazos, puede presentar
una queja.
• Cuando no damos una decisión a tiempo, tenemos la
obligación de enviar su caso a la Organización de
Evaluación Independiente. Si no lo hacemos dentro del
plazo requerido, puede presentar una queja.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 257
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Sección 11.2 El nombre formal de “realizar/presentar una queja” es “presentar un reclamo”
Términos legales
• A lo que en esta sección llamamos
“reclamo” también se le denomina
“queja”.
• Otro término para “hacer una queja”
es “presentar un reclamo”.
• Otra forma de decir “utilizar el
proceso de reclamos” es "utilizar el
proceso de quejas”.
Sección 11.3 Paso a paso: Hacer una reclamación
Paso 1: Comuníquese con nosotros de inmediato, ya sea por teléfono o por escrito.
• Normalmente, llamar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian es el primer
paso. Si hay algo más que tiene que hacer, el Centro de Servicio al Cliente de
Presbyterian se lo dirá. Puede llamar a servicio al cliente al (505) 923-7675, o al número
gratuito 1-855-465-7737. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. El horario es de
8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana Si usted llama entre el 1 de abril y el
30 de septiembre, las horas de servicio al cliente serán de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a
viernes (excepto días festivos).
• Si no desea llamar (o llamó y no quedó satisfecho), puede presentar su queja por
escrito y enviárnosla. Si presenta su queja por escrito, responderemos por escrito
también.
Si alguna otra persona envía la queja en su nombre, su queja debe incluir un formulario para
nombramiento del representante en el que se autorice a esa persona a que lo represente. Para
obtener el formulario, llame al servicio al cliente (los números de teléfono se encuentran en
la cubierta posterior de este cuadernillo) y pida el formulario “Designación de representante”.
También está disponible en el sitio web de Medicare en
https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf o en
nuestro sitio web en www.phs.org/Medicare. Si bien podemos aceptar una queja sin el
formulario, solo podremos comenzar o completar nuestra revisión cuando lo recibamos.
Si no recibimos el formulario en un plazo de 44 días naturales después de haber recibido su
solicitud de queja (nuestro plazo para realizar la revisión), su solicitud de queja será
destituida. En caso de que esto suceda, le enviaremos una notificación por escrito en el que se
expliquen sus derechos para solicitar a la Organización de Evaluación Independiente que
revise nuestra decisión de rechazar su queja.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 258
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Así es como funciona:
• Una vez que recibimos su queja, nuestro plan le escribirá para informarle cómo hemos
tratado su inquietud en un plazo de treinta (30) días laborales posteriores a la recepción
de su reclamo. En algunos casos, podemos necesitar más tiempo para ocuparnos de su
inquietud. Podríamos ampliar el margen de tiempo hasta 14 días naturales si usted solicita
la extensión o si nosotros justificamos la necesidad de obtener información adicional y la
extensión es para su beneficio.
• También puede presentar su queja por escrito (la puede enviar por correo, por fax o
traerla a nuestra oficina) En determinadas circunstancias puede presentar un reclamo
expedito, también llamado reclamo rápido.
• Puede presentar un reclamo acelerado si no estamos de acuerdo con su solicitud de una
reconsideración acelerada, también llamada apelación acelerada. Procesaremos y le
notificaremos nuestra decisión con respecto a su reclamo dentro de las veinticuatro
(24) horas posteriores a su presentación del reclamo.
• También puede presentar un reclamo si no está de acuerdo con nuestra decisión de
ampliar el plazo con respecto a un servicio que ha solicitado o una apelación que ha
presentado. Debemos ocuparnos de su reclamo tan pronto como lo requiera su caso en
función de su estado de salud, pero antes de 30 días a partir de la recepción de la
recepción de la queja.
• Si rechazamos parcial o totalmente su apelación, nuestra decisión escrita explicará el
motivo y le indicará las opciones que puede tener para la resolución de disputas.
• Ya sea por teléfono o por escrito, debe comunicarse con el Centro de Servicio al
Cliente de Presbyterian de inmediato. La queja deberá hacerse 60 días naturales
después de haber tenido el problema por el cual desea reclamar.
• Si está presentando una queja porque hemos rechazado su solicitud de “decisión
rápida de cobertura” o una “apelación rápida”, nosotros le daremos
automáticamente una queja “rápida”. Si tiene una queja “rápida”, esto significa que le
daremos una respuesta en las próximas 24 horas.
Términos legales
A lo que en esta sección llamamos
“reclamo rápido” también se le denomina
“queja acelerada”.
Paso 2: Analizamos su reclamación y le damos nuestra respuesta.
• Si es posible, le responderemos de inmediato. Si nos llama con una queja, quizás
podamos darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su estado de salud
requiere que respondamos rápidamente, lo haremos.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 259
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
• La mayoría de los reclamos se responden en 30 días naturales. Si necesitamos más
información y el retraso es para su beneficio, o si usted solicita más tiempo, podemos
demorar hasta 14 días naturales adicionales (44 días naturales en total) para responder su
queja. Si decidimos usar días adicionales, se lo informaremos por escrito.
• Si no estamos de acuerdo con algunas o todas sus quejas o no asumimos la
responsabilidad por el problema acerca del cual está presentando la reclamación, se lo
haremos saber. Nuestra respuesta incluirá nuestros motivos. Debemos responder si
estamos de acuerdo o no con la queja.
Sección 11.4 También puede presentar quejas por la calidad de atención ante la Organización de Mejoramiento de la Calidad
Puede presentar su queja a nuestro plan por la calidad de la atención que recibió utilizando el
proceso paso a paso que se detalló anteriormente.
Cuando su queja esté relacionada con la calidad de la atención, también tiene dos opciones
adicionales:
• Puede presentar su queja ante la Organización de Mejoramiento de la Calidad. Si lo
prefiere, puede hacer su queja sobre la calidad de la atención que recibió directamente a
esta organización (sin presentar la queja ante nosotros).
o La Organización de Mejoramiento de la Calidad es un grupo de médicos
practicantes y otros expertos en atención médica pagados por el gobierno federal
y encargados de verificar y mejorar la atención que se da a los pacientes de
Medicare.
o Para buscar el nombre, dirección y número de teléfono de la Organización de
Mejoramiento de la Calidad en su estado, consulte el Capítulo 2, Sección 4, de
este cuadernillo. Si presenta una queja ante esta organización, lo analizaremos
juntos para resolverlo.
• Puede presentar su queja en ambas organizaciones a la vez. Si lo desea, puede
presentar su queja acerca de la calidad de la atención a nosotros y también a la
Organización de Mejoramiento de la Calidad.
Sección 11.5 También puede informarle su queja a Medicare
Puede presentar una queja de nuestro plan directamente con Medicare. Para enviar una queja a
Medicare, vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma sus
reclamos en serio y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa
Medicare.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 260
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
Si tiene alguna crítica constructiva o inquietud, o si considera que el plan no le está prestando
atención a su asunto, llame a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios TTY /TDD
pueden llamar al 1-877-486-2048.
PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICOS DE MEDICAID
SECCIÓN 12 Manejo de problemas sobre sus beneficios de Medicaid
Para obtener más información sobre los servicios cubiertos y/o procesos de Medicaid, debería
llamar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (la información de contacto está en la
cubierta posterior de este cuadernillo) o a la oficina de Medicaid de su estado (la información de
contacto está en el Capítulo 2, Sección 6).
*
*
CAPÍTULO 10
Cómo terminar con su membresía en el plan
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 262
Capítulo 10. Cómo terminar con su membresía en el plan
Capítulo 10. Cómo terminar con su membresía en el plan
Sección 1 Introducción .................................................................................... 263
Sección 1.1 Este capítulo se refiere a la finalización de su membresía a nuestro plan ... 263
SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede finalizar su membresía en nuestro plan? ......... 263
Sección 2.1 Usted podría tener la capacidad de terminar su membresía debido a que
tiene Medicare y Medicaid .......................................................................... 263
Sección 2.2 Puede finalizar su membresía durante el período de inscripción anual....... 264
Sección 2.3 Puede finalizar su membresía durante el período de inscripción abierta de
Medicare Advantage .................................................................................... 265
Sección 2.5 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar su
membresía? .................................................................................................. 267
SECCIÓN 3 ¿Cómo finaliza su membresía en nuestro plan? ......................... 268
Sección 3.1 Normalmente, usted finaliza su membresía inscribiéndose a otro plan ...... 268
SECCIÓN 4 Hasta que finalice su membresía, usted debe continuar recibiendo los servicios médicos y los medicamentos a través de nuestro plan ................................................................... 269
Sección 4.1 Hasta que finalice su membresía, continúa siendo afiliado de nuestro plan 269
SECCIÓN 5 El plan Presbyterian Dual Plus (HMO SNP) debe poner fin a su membresía en el plan en determinadas situaciones .............. 270
Sección 5.1 ¿Cuándo debemos finalizar su membresía en el plan? ................................ 270
Sección 5.2 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por ninguna razón
relacionada con su salud .............................................................................. 271
Sección 5.3 Tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su membresía a
nuestro plan ................................................................................................. 272
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 263
Capítulo 10. Cómo terminar con su membresía en el plan
Sección 1 Introducción
Sección 1.1 Este capítulo se refiere a la finalización de su membresía a nuestro plan
La cancelación de su membresía en nuestro plan puede ser voluntaria (usted elige abandonar el
plan) o involuntaria (usted no decide):
• Podría retirarse de nuestro plan porque decidió que desea retirarse.
o Solamente existen ciertos períodos durante el año, o ciertas situaciones, cuando
usted puede finalizar voluntariamente su membresía en el plan. En la Sección 2 se
indica cuándo puede finalizar su membresía en el plan. En la Sección 2 se explica
los tipos de planes a los que se puede inscribir y cuándo comenzará su inscripción
en su nueva cobertura.
o El proceso para terminar voluntariamente con su membresía puede variar
dependiendo del tipo de cobertura que elija. En la Sección 3 se le informa cómo
finalizar su membresía en cada situación.
• También existen situaciones limitadas en las que usted no elige retirarse, pero está
obligado a finalizar su membresía. En la Sección 5 se le informa sobre situaciones en las
que debemos finalizar su membresía.
Si usted se retira de nuestro plan, debe continuar recibiendo atención médica a través de nuestro
plan hasta que finalice su membresía.
SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede finalizar su membresía en nuestro plan?
Puede finalizar su membresía en nuestro plan únicamente en ciertos períodos del año, conocidos
como períodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de retirarse del plan
durante el periodo de inscripción anual y durante el periodo de inscripción abierta de Medicare
Advantage. En ciertas situaciones, usted también podría ser elegible para retirarse del plan en
otros períodos del año.
Sección 2.1 Usted podría tener la capacidad de terminar su membresía debido a que tiene Medicare y Medicaid
La mayoría de las personas con Medicare pueden terminar su membresía sólo durante ciertos
periodos del año. Debido a que usted tiene Medicaid, puede tener la capacidad de terminar su
membresía de nuestro plan o cambiar a un plan distinto durante cada uno de los siguientes
periodos de inscripción especial:
• enero a marzo
• abril a junio
• julio a septiembre
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 264
Capítulo 10. Cómo terminar con su membresía en el plan
Si se unió a nuestro plan durante uno de esos periodos, tendrá que esperar al siguiente periodo
para terminar su membresía o para cambiarse a un plan diferente. Usted no puede usar este
periodo de inscripción especial para terminar su membresía de nuestro plan entre octubre y
diciembre. Sin embargo, todas las personas con Medicare pueden hacer cambios entre el 15 de
octubre y el 7 de diciembre durante el periodo anual de inscripción. En la Sección 2.2 se habla
más acerca del periodo anual de inscripción.
Nota: si usted está en un programa de manejo de medicamentos, es posible que no pueda
cambiarse de plan. En la Sección 10 del Capítulo 5 se habla más sobre los programas de manejo
de medicamentos.
• ¿A cuál tipo de plan puede cambiarse? Si decide pasarse a un plan nuevo, puede elegir
cualquiera de los siguientes tipos de planes de Medicare:
o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubra medicamentos
controlados o uno que no cubra medicamentos controlados).
o Original Medicare con un plan de medicamentos controlados separado de
Medicare;
▪ Si usted se cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan
Medicare de medicamentos controlados aparte, Medicare puede inscribirlo
en un plan de medicamentos, a menos que se haya retirado de la
inscripción automática.
Nota: si se desafilia de la cobertura de medicamentos controlados de Medicare y se
queda sin una cobertura acreditable para medicamentos controlados por un periodo de
63 días continuos o más, usted podría tener que pagar una multa por inscripción tardía
en la Parte D si se une a un plan de medicamentos de Medicare más adelante.
(Cobertura “acreditable” significa que se espera que la cobertura pague, en promedio,
al menos tanto como la cobertura de medicamentos controlados estándar de
Medicare).
Comuníquese con la Oficina Estatal de Medicaid para saber más sobre las opciones
de planes de Medicaid (los números telefónicos están en la Sección 6 del Capítulo 2
de este cuadernillo).
• ¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía por lo general finalizará el primer
día del mes siguiente a que recibamos su solicitud para cambiar de plan. Su inscripción
en su nuevo plan también comenzará ese día.
Sección 2.2 Puede finalizar su membresía durante el período de inscripción anual
Puede finalizar su membresía durante el período de inscripción anual (también conocido como
“período anual coordinado de elecciones”). Es el momento del año en que usted debe analizar su
cobertura médica y de medicamentos, y tomar una decisión sobre su cobertura para el año
siguiente.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 265
Capítulo 10. Cómo terminar con su membresía en el plan
• ¿Cuándo es el período de inscripción anual? Esto sucede del 15 de octubre al 7 de
diciembre.
• ¿A qué tipo de plan se puede cambiar durante el período de inscripción anual?
Puede elegir conservar su cobertura actual o hacer cambios a su cobertura para el año
siguiente. Si decide pasarse a un plan nuevo, puede elegir cualquiera de los siguientes
tipos de planes:
o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubra medicamentos
controlados o uno que no cubra medicamentos controlados);
o Original Medicare con un plan de medicamentos controlados separado de
Medicare;
o – o – Original Medicare sin un plan de medicamentos controlados aparte.
Si usted recibe ayuda del programa “Ayuda Adicional” de Medicare para
pagar sus medicamentos controlados: si usted se cambia a Original
Medicare y no se inscribe en un plan Medicare de medicamentos
controlados, Medicare podría inscribirlo en un plan de medicamentos, a
menos que se haya retirado de la inscripción automática.
Nota: si se desafilia de la cobertura de medicamentos controlados de Medicare y
se queda sin una cobertura acreditable para medicamentos controlados, usted
podría tener que pagar una multa por inscripción tardía en la Parte D si se une a
un plan de medicamentos de Medicare más adelante. (Cobertura "acreditable"
significa que la cobertura debe pagar, en promedio, por lo menos lo mismo que la
cobertura estándar de Medicare para medicamentos controlados). Consulte el
Capítulo 1, Sección 5 para mayor información acerca de la multa por inscripción
tardía.
• ¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía finalizará cuando comience la
cobertura de su nuevo plan el 1 de enero.
Sección 2.3 Puede finalizar su membresía durante el período de inscripción abierta de Medicare Advantage
Usted tiene la oportunidad de realizar un cambio en su cobertura de salud durante el periodo de
inscripción abierta de Medicare Advantage.
• ¿Cuándo es el período de inscripción abierta de Medicare Advantage? Esto
sucede cada año del 1 de enero al 31 de marzo.
• ¿A qué tipo de plan se puede cambiar durante el período de inscripción abierta
de Medicare Advantage? Durante este periodo puede:
o Cambiarse a otro plan de Medicare Advantage. (Puede elegir un plan que cubra
medicamentos controlados o uno que no cubra medicamentos controlados).
o Desafiliarse de nuestro plan y obtener cobertura a través de Original Medicare.
Si elige cambiarse a Original Medicare durante este período, tiene hasta el 31 de
marzo para afiliarse a un plan de medicamentos controlados aparte de Medicare
para añadir cobertura de medicamentos a su plan.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 266
Capítulo 10. Cómo terminar con su membresía en el plan
• ¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía finalizará el primer día del mes
siguiente a su inscripción en un plan de Medicare Advantage distinto o de que
obtengamos su solicitud para pasarse a Original Medicare. Si, además, elige inscribirse
en un plan Medicare de medicamentos controlados, su membresía del plan de
medicamentos comenzará el primer día del mes después de que el plan de medicamentos
reciba su solicitud de inscripción.
Sección 2.4 En determinadas situaciones, puede finalizar su membresía en un período especial de inscripción.
En ciertas situaciones, usted también podría ser elegible para terminar su membresía en otros
períodos del año. Esto se conoce como período especial de inscripción.
• ¿Quién es elegible para un período especial de inscripción? Si cualquiera de las
siguientes situaciones se aplica a usted, podría ser elegible para finalizar su
membresía durante el período especial de inscripción. Estos son solo algunos
ejemplos, si desea la lista completa puede comunicarse con el plan, llamar a Medicare
o visitar el sitio Web de Medicare (https://www.medicare.gov):
o Generalmente, cuando se ha mudado.
o Si tiene Centennial Care
o Si es elegible para el programa “Ayuda Adicional” para el pago de sus recetas
médicas de Medicare.
o Si infringimos el contrato con usted.
o Si está recibiendo atención médica en una institución, como una residencia
para ancianos o un hospital de atención a largo plazo (LTC)
o Si se inscribe en el Programa de cuidado integral para ancianos (PACE, por
sus siglas en inglés).
[Nota: en la Sección 2.2 se encuentra más información sobre el periodo especial
de inscripción para personas con Medicaid.]
• ¿Cuándo son los períodos especiales de inscripción? Los períodos de inscripción
varían según la situación.
• ¿Qué puede hacer? Para saber si es elegible para un Período especial de inscripción,
llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7
días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si es
elegible para finalizar su membresía debido a una situación especial, puede elegir
cambiar su cobertura médica de Medicare y la cobertura de medicamentos
controlados. Esto significa que puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de
planes:
o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubra
medicamentos controlados o uno que no cubra medicamentos controlados);
o Original Medicare con un plan de medicamentos controlados separado de
Medicare;
o – o – Original Medicare sin un plan de medicamentos controlados aparte.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 267
Capítulo 10. Cómo terminar con su membresía en el plan
Si usted recibe ayuda del programa “Ayuda Adicional” de Medicare para
pagar sus medicamentos controlados: si usted se cambia a Original
Medicare y no se inscribe en un plan Medicare de medicamentos
controlados, Medicare podría inscribirlo en un plan de medicamentos, a
menos que se haya retirado de la inscripción automática.
Nota: si se desafilia de la cobertura de medicamentos controlados de Medicare y
se queda sin una cobertura acreditable para medicamentos controlados por un
periodo de 63 días continuos o más, usted podría tener que pagar una multa por
inscripción tardía en la Parte D si se une a un plan de medicamentos de Medicare
más adelante. (Cobertura "acreditable" significa que la cobertura debe pagar, en
promedio, por lo menos lo mismo que la cobertura estándar de Medicare para
medicamentos controlados). Consulte el Capítulo 1, Sección 5 para mayor
información acerca de la multa por inscripción tardía.
• ¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía generalmente finalizará el
primer día del mes después de que hayamos recibido su solicitud para cambiar
de plan.
Nota: en las secciones 2.1 y 2.2 se encuentra más información sobre el periodo especial
de inscripción para personas con Medicaid y con Ayuda Adicional.
Sección 2.5 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar su membresía?
Si tiene alguna pregunta o desea más información sobre cuándo puede finalizar su membresía:
• Puede llamar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian (los números de
teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).
• Puede encontrar información en el manual Medicare y usted 2019.
o Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare y usted cada
otoño. Los nuevos afiliados de Medicare la reciben en un lapso de un mes después
de haberse inscrito.
o También puede descargar una copia del sitio web de Medicare
(https://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa llamando a
Medicare al número que se encuentra más abajo.
• Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día,
los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 268
Capítulo 10. Cómo terminar con su membresía en el plan
SECCIÓN 3 ¿Cómo finaliza su membresía en nuestro plan?
Sección 3.1 Normalmente, usted finaliza su membresía inscribiéndose a otro plan
Normalmente, para terminar su membresía de nuestro plan, usted simplemente se inscribe en
otro plan de Medicare. Sin embargo, si usted desea cambiarse de nuestro plan a Original
Medicare pero no ha seleccionado un plan Medicare de medicamentos controlados separado,
debe solicitar su desafiliación de nuestro plan. Hay dos caminos para solicitar su desafiliación:
• Puede hacer una solicitud por escrito dirigida a nosotros. Comuníquese con el Centro de
Servicio al Cliente de Presbyterian si necesita más información sobre cómo hacerlo (los
números de teléfono se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).
• --o--Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
En el siguiente cuadro se explica cómo debe finalizar su membresía en nuestro plan.
Si desea pasar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer:
• Otro plan de salud de Medicare. • Inscríbase en el nuevo plan de salud de
Medicare. Su nueva cobertura comenzará el
primer día del mes siguiente.
Usted quedará desafiliado automáticamente
del nuestro plan cuando comience la
cobertura de su nuevo plan.
• Original Medicare con un plan de
medicamentos controlados de
Medicare separado;
• Inscríbase en el nuevo plan Medicare de
medicamentos controlados. Su nueva
cobertura comenzará el primer día del mes
siguiente.
Usted quedará desafiliado automáticamente
del nuestro plan cuando comience la
cobertura de su nuevo plan.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 269
Capítulo 10. Cómo terminar con su membresía en el plan
Si desea pasar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer:
• Original Medicare sin un plan de
medicamentos controlados de
Medicare por separado.
o Si usted se cambia a Original
Medicare y no se inscribe en un
plan Medicare de medicamentos
controlados aparte, Medicare
puede inscribirlo en un plan de
medicamentos, a menos que se
haya retirado de la inscripción
automática.
o Si se desafilia de la cobertura de
medicamentos controlados de
Medicare y se queda sin una
cobertura acreditable de
medicamentos recetados, podría
tener que pagar una multa por
inscripción tardía si se une a un
plan de medicamentos de
Medicare más adelante.
• Envíenos una solicitud por escrito para
cancelar la inscripción. Comuníquese con el
Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian
si necesita más información sobre cómo
hacerlo (los números de teléfono se
encuentran en la cubierta posterior de este
cuadernillo).
• También puede comunicarse con Medicare
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),
las 24 horas del día, los 7 días de la semana
y solicitar que cancelen su inscripción.
Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
• Usted quedará desafiliado de nuestro plan
cuando comience la cobertura de Original
Medicare.
Si tiene preguntas sobre los beneficios de su plan New Mexico Centennial Care (Medicaid),
contacte a New Mexico Centennial Care (Medicaid) al 1-888-997-2583; los usuarios de TTY
deben llamar al 711.
SECCIÓN 4 Hasta que finalice su membresía, usted debe continuar recibiendo los servicios médicos y los medicamentos a través de nuestro plan
Sección 4.1 Hasta que finalice su membresía, continúa siendo afiliado de nuestro plan
Si usted se retira de nuestro plan, podría tomar tiempo antes de que finalice su membresía y
entren en vigor su nueva cobertura de Medicare y de Medicaid. (Consulte la Sección 7 para
obtener información sobre cuándo comienza su nueva cobertura). Durante este periodo, usted
debe seguir recibiendo su atención médica y sus medicamentos con receta médica a través de
nuestro plan.
• Debe seguir usando nuestras farmacias de la red para surtir sus recetas médicas
hasta que finalice su membresía en nuestro plan. Por lo general, sus medicamentos
controlados solo están cubiertos si los surte en una farmacia de la red, incluso a través de
nuestros servicios de farmacia por correo.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 270
Capítulo 10. Cómo terminar con su membresía en el plan
• Si usted se encuentra internado el día que finaliza su membresía, su estadía en el
hospital por general estará cubierta por nuestro plan hasta recibir el alta (incluso
cuando reciba el alta después del comienzo de su nueva cobertura médica).
SECCIÓN 5 El plan Presbyterian Dual Plus (HMO SNP) debe poner fin a su membresía en el plan en determinadas situaciones
Sección 5.1 ¿Cuándo debemos finalizar su membresía en el plan?
Nuestro plan debe finalizar su membresía en el plan en cualquiera de las siguientes
situaciones:
• Si usted ya no cuenta con las Partes A y B de Medicare.
• Si ya no es elegible para Medicaid. Como se estableció en los capítulos 1 y 2, nuestro
plan es para personas que son elegibles tanto para Medicare como para Centennial Care
(Medicaid).
• Si se muda de nuestra área de servicio.
• Si se encuentra fuera de nuestra área de servicio durante más de seis meses.
o Si se muda o hace un viaje prolongado, llame al Centro de Servicio al Cliente de
Presbyterian para averiguar si el lugar al que se muda o viaja se encuentra dentro
del área de servicio de nuestro plan. (Los números de teléfono del Centro de
Servicio al Cliente se encuentran en la cubierta posterior de este cuadernillo).
• Si lo encarcelan (va a prisión).
• Si no es ciudadano estadounidense o no posee residencia legal en los Estados Unidos.
• Si usted miente u oculta información sobre otro seguro que tenga que proporcione
cobertura de medicamentos controlados.
• Si intencionalmente nos proporciona información incorrecta cuando se inscribe en
nuestro plan, y dicha información afecta su elegibilidad para nuestro plan. (No podemos
obligarlo a que deje nuestro plan por esta razón, a menos que primero obtengamos la
autorización de Medicare).
• Si se comporta continuamente de manera perturbadora y dificulta nuestra tarea de
brindarle atención médica a usted y a otros afiliados de nuestro plan. (No podemos
obligarlo a que deje nuestro plan por esta razón, a menos que primero obtengamos la
autorización de Medicare).
• Si permite que otra persona utilice su tarjeta de membresía del plan para recibir atención
médica. (No podemos obligarlo a que deje nuestro plan por esta razón, a menos que
primero obtengamos la autorización de Medicare).
o Si finalizamos su membresía por este motivo, Medicare podría enviar su caso al
inspector general para que lo investigue.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 271
Capítulo 10. Cómo terminar con su membresía en el plan
• Si tiene la obligación de pagar la suma adicional de la Parte D a causa del monto de su
salario y no lo hace, Medicare cancelará su inscripción a nuestro plan y perderá la
cobertura de medicamentos controlados.
Requisitos especiales de elegibilidad de nuestro plan
Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de personas que reciben beneficios de
Medicaid. (Medicaid es un programa conjunto de los gobiernos estatal y federal, que brinda
asistencia económica por costos médicos a personas con ingresos y recursos limitados). Para ser
elegible para nuestro plan, usted debe ser elegible para Medicare y para todos los beneficios de
Medicaid.
• Debe tener actualmente la categoría de elegibilidad para los beneficios completos de
Medicaid del Departamento de Servicios Humanos de New Mexico.
• Usted debe vivir en uno de estos condados de Nuevo México:
o Bernalillo, Sandoval, Torrance o Valencia.
Cuando Presbyterian Dual Plus (HMO DSNP) determine que usted ya no cumple con los
requisitos de elegibilidad, recibirá una carta de notificación explicando la razón de la posible
desafiliación. Tendrá cuatro (4) meses desde la fecha en que reciba la carta para responder para
una reconsideración de su elegibilidad como miembro en el plan.
¿Dónde puede obtener información adicional?
Si tiene alguna pregunta o desea más información sobre cuándo podemos finalizar su membresía:
• Puede comunicarse con el Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian para obtener
más información (los números de teléfono están en la cubierta posterior de este
cuadernillo).
Sección 5.2 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por ninguna razón relacionada con su salud
Nuestro plan tiene prohibido solicitarle que abandone el plan debido a cualquier motivo
relacionado con su salud.
¿Qué debe hacer si esto sucede?
Si cree que le están solicitando que abandone el plan debido a un motivo relacionado con su
estado de salud, debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios
de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la
semana.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 272
Capítulo 10. Cómo terminar con su membresía en el plan
Sección 5.3 Tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su membresía a nuestro plan
Si finalizamos su membresía en nuestro plan, debemos informarle por escrito nuestros motivos
para hacerlo. Además, debemos explicar cómo puede presentar una queja o hacer un reclamo
sobre nuestra decisión de finalizar su membresía. Usted también pude consultar la Sección 9 del
Capítulo 11 para obtener información sobre cómo presentar una queja.
*
CAPÍTULO 11
Notificaciones legales
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 274
Capítulo 11. Notificaciones legales
Capítulo 11. Notificaciones legales
SECCIÓN 1 Notificación sobre leyes vigentes ................................................. 275
SECCIÓN 2 Notificación sobre la no discriminación ....................................... 275
SECCIÓN 3 Notificación sobre sus derechos de subrogación para pagadores secundarios de Medicare ............................................ 275
SECTION 4 Notificación de no discriminación y requisitos de accesibilidad ................................................................................... 275
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 275
Capítulo 11. Notificaciones legales
SECCIÓN 1 Notificación sobre leyes vigentes
Muchas leyes rigen esta Evidencia de cobertura y también podrían aplicar algunas disposiciones
adicionales debido a que son requeridas por ley. Esto puede afectar sus derechos y
responsabilidades, aun si las leyes no están incluidas o explicadas en este documento. La ley
principal que aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y los
reglamentos creados conforme a la Ley del Seguro Social por los Centros para los Servicios de
Medicare y Medicaid o CMS. Además, pueden aplicar otras leyes federales y, en ciertas
circunstancias, pueden aplicar las leyes del estado en el que vive.
SECCIÓN 2 Notificación sobre la no discriminación
No discriminamos por razones de raza, grupo étnico, nacionalidad, religión, género, edad,
discapacidad mental o física, estado de salud, antecedentes de quejas anteriores, antecedentes
médicos, información genética, evidencia de no elegibilidad para el seguro o ubicación
geográfica dentro del área de servicio. Todas las organizaciones que proporcionan planes
Medicare Advantage, como nuestro plan, deben acatar las leyes federales contra la
discriminación, que incluyen el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de
Rehabilitación de 1973, la Ley de Discriminación por Edad de 1975, la Ley para
Estadounidenses con Discapacidades, la Sección 1557 de la Ley de Cuidado de Salud Asequible
y todas las demás leyes que aplican para organizaciones que reciben fondos federales, y
cualquier otra ley o regla que aplique por cualquier otra razón.
SECCIÓN 3 Notificación sobre sus derechos de subrogación para pagadores secundarios de Medicare
Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medicare para
los cuales Medicare no es el pagador primario. De acuerdo al reglamento de CMS en el CFR 42,
secciones 422.108 y 423.462, Presbyterian Dual Plus (HMO SNP), en su calidad de organización
de Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de recuperación que ejerce la Secretaría
según el reglamento de CMS en las subsecciones B a D de la parte 411 del CFR 42 y las normas
establecidas en esta sección prevalecen sobre cualquier ley estatal.
SECTION 4 Notificación de no discriminación y requisitos de accesibilidad
Presbyterian Healthcare Services cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y
no discrimina por razones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
Presbyterian Healthcare Services no excluye a personas ni las trata diferentemente debido a
su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
Evidencia de cobertura de 2019 de Presbyterian Dual Plan (HMO SNP) 276
Capítulo 11. Notificaciones legales
Presbyterian Healthcare Services:
• Proporciona ayuda y servicios gratuitos para que las personas con discapacidades
puedan comunicarse efectivamente con nosotros, tales como:
o intérpretes de lenguaje de señas calificados
o información por escrito en otros formatos (letras grandes, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos)
• También brinda servicios de idiomas gratuitos a personas cuya lengua natal no es el
inglés, como:
o intérpretes calificados
o información por escrito en otros idiomas
Los miembros pueden contactar al Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian al:
(505) 923-7675, 1-855-592-7737, TTY: 711.
Si usted cree que Presbyterian Healthcare Services ha incumplido en proveerle estos servicios o
le ha discriminado de otra forma debido a raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo,
usted puede presentar una queja. Usted puede presentar una queja en persona, por correo, fax o
correo electrónico. Si usted necesita ayuda para presentar una queja, nuestro Funcionario de
Privacidad y Coordinador de Derechos Civiles está disponible para ayudarle.
Funcionario de Privacidad y Coordinador de Derechos Civiles de Presbyterian
P.O. Box 27489
Albuquerque, NM 87125
Teléfono: 1-866-977-3021, TTY: 711
Fax: (505) 923-5124
Correo electrónico: [email protected]
También puede presentar una queja de derechos civiles con el Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los EE.UU., Oficina para los Derechos Civiles (U.S. Department of
Health and Human Services, Office for Civil Rights), electrónicamente a través del Portal de
Quejas de la Oficina para los Derechos Civiles, disponible en
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsfo por correo o teléfono en:
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C.
Teléfono: 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD)
Las formas para presentar quejas están disponibles en
https://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
CAPÍTULO 12
Definiciones de palabras importantes
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
Afiliado o miembro (afiliado de nuestro plan o “afiliado del plan”): un beneficiario de
Medicare que es elegible para recibir servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y
cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
(CMS).
Apelación: una apelación es lo que usted hace si está en desacuerdo con nuestra decisión de
rechazar una solicitud para cobertura de servicios de atención médica, medicamentos controlados
o pago por servicios o medicamentos que usted ya ha recibido. También puede presentar una
apelación si está en desacuerdo con nuestra decisión de suspender los servicios que usted está
recibiendo. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si no pagamos un medicamento, artículo o
servicio que usted considera que debe recibir. En el Capítulo 9, se explican las apelaciones,
incluido el proceso para presentarlas.
Área de servicio: un área geográfica en la que un plan de salud acepta afiliados si establece
límites con respecto a la membresía en función del lugar donde viven las personas. Para planes
que limitan qué médicos y hospitales puede usar, generalmente es el área donde puede recibir
servicios de rutina (no de emergencia). El plan podría cancelar la inscripción si se muda de
forma permanente fuera del área de servicio del plan.
Atención de emergencias: los servicios cubiertos son: 1) los prestados por un proveedor
calificado para proporcionar servicios de emergencia y 2) los necesarios para evaluar o
estabilizar una afección médica de emergencia.
Atención en un centro de enfermería especializada (SNF): cuidados especializados de
enfermería que se brindan de manera continua y con una frecuencia diaria, en un centro de
enfermería especializada. Algunos ejemplos de atención en un centro de enfermería
especializada incluyen terapia física o inyecciones intravenosas que pueden ser administrados
únicamente por una enfermera titulada o por un médico.
Autorización previa: autorización que se solicita por anticipado para recibir ciertos
medicamentos o servicios que podrían o no estar en el formulario de medicamentos. Algunos
servicios médicos dentro de la red están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red
obtienen la “autorización previa” de nuestro plan. Los servicios cubiertos que necesitan
autorización previa están marcados en el cuadro de beneficios médicos del Capítulo 4. Algunos
medicamentos se cubren únicamente si su médico u otro proveedor de la red obtiene la
“aprobación anticipada” de nosotros. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización
previa están señalados en el formulario de medicamentos.
Ayuda Adicional: programa de Medicare que ayuda a las personas con limitados ingresos y
recursos a pagar los costos del programa de medicamentos controlados de Medicare, tales como
primas, deducibles y coaseguros.
Ayudante de atención médica domiciliaria: el ayudante de atención médica domiciliaria presta
servicios que no necesitan de las habilidades de una enfermera autorizada o un terapeuta, como
ayuda con el cuidado personal (como bañarse, usar el baño, vestirse o realizar los ejercicios
prescritos). Los auxiliares de atención médica domiciliaria no tienen licencia de enfermería ni
proporcionan terapia.
Cargo por receta: cargo que se cobra cada vez que un medicamento se suministra, el pago por
el costo de surtir una receta. El cargo por receta cubre costos como los del tiempo del
farmacéutico que prepara y envasa la receta.
Categoría o nivel de costos compartidos: todos los medicamentos en la Lista de medicamentos
cubiertos están en uno de los cinco (5) niveles de costos compartidos. En general, mientras más
alta sea la categoría de costos compartidos, más alto será su costo del medicamento.
Centro de cuidados paliativos: un afiliado que tiene 6 meses de vida o menos tiene derecho a
elegir un centro de cuidados paliativos. Nosotros, es decir, su plan, debemos proporcionarle una
lista de centros de cuidados paliativos en su área geográfica. Si opta por un centro de cuidados
paliativos y continúa pagando las primas aún es afiliado de nuestro plan. Aún puede obtener
todos los servicios médicamente necesarios, así como otros beneficios suplementarios que
ofrecemos. Los centros de cuidados paliativos proporcionarán tratamiento especial para su
estado.
Centro de rehabilitación integral ambulatoria (CORF): un centro que principalmente presta
servicios de rehabilitación después de una enfermedad o una lesión y presta una variedad de
servicios que incluyen servicios de fisioterapia, servicios sociales o psicológicos, terapia
respiratoria, terapia ocupacional, terapia del habla y del lenguaje, servicios patológicos y
servicios de evaluación del entorno del hogar.
Centro de Servicio al Cliente de Presbyterian: un departamento dentro de nuestro plan
responsable de responder sus preguntas sobre su membresía, beneficios, reclamos y apelaciones.
Consulte el Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con el Centro de
Servicio al Cliente de Presbyterian.
Centro quirúrgico ambulatorio: un Centro quirúrgico ambulatorio es una entidad que opera
exclusivamente con el propósito de brindar servicios quirúrgicos a pacientes que no requieren
hospitalización y cuya estadía en el centro no excederá las 24 horas.
Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CSM): La agencia federal que maneja el
programa Medicare. En el Capítulo 2 se explica cómo comunicarse con los CMS.
Cobertura acreditable de medicamentos controlados: cobertura de medicamentos controlados
(por ejemplo, de un empleador o un sindicato) que se espera que pague, en promedio, por lo
menos la misma suma que la cobertura estándar de medicamentos controlados de Medicare. Las
personas que tienen este tipo de cobertura cuando son elegibles para Medicare por lo general
pueden conservar esa cobertura sin pagar una multas si deciden inscribirse posteriormente en una
cobertura de medicamentos recetados de Medicare.
Cobertura de medicamentos controlados de Medicare (Parte D de Medicare): seguro que lo
ayuda a pagar medicamentos controlados, vacunas, productos biológicos y ciertos suministros
como paciente ambulatorio, que no están cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare.
Copago: un monto que usted debe pagar como su parte del costo por servicios o suministros
médicos, como una consulta médica, consulta como paciente ambulatorio a un hospital o un
medicamento controlado. El copago es una suma fija, en lugar de un porcentaje. Por ejemplo,
usted tendría que pagar $10 o $20 por una consulta a un médico o por un medicamento
controlado.
Coseguro: un monto que usted debe pagar como su parte del costo por servicios o medicamentos
controlados después de pagar cualquier deducible. El coseguro es normalmente un porcentaje
(por ejemplo, el 20%).
Costo compartido: la distribución de costos se refiere a los montos que un afiliado debe pagar
cuando recibe servicios o medicamentos. (Esta es una adición a la prima mensual del plan). El
costo compartido incluye una combinación de los siguientes tipos de pago: (1) cualquier monto
deducible que un plan pudiera imponer antes de cubrir determinados servicios o medicamentos;
(2) cualquier monto de "copago" fijo que el plan exija cuando se recibe un servicio o
medicamento específico; o (3) cualquier monto de "coaseguro", un porcentaje del monto total
pagado por un servicio o medicamento que el plan exige cada vez que se recibe un servicio o
medicamento. Una “tasa de costo compartido diario” puede aplicarse cuando su médico le recete
menos de un suministro de un mes completo de ciertos medicamentos y debe pagar un copago.
Costos de desembolso directo: vea la definición de “costo compartido” más arriba. A la
obligación de costo compartido que tiene un afiliado de pagar por una parte de los servicios o los
medicamentos recibidos también se la conoce como requerimiento de "desembolso directo".
Cuidado de custodia o custodial: el cuidado de custodia es aquel que se brinda en un hogar de
ancianos, hospicio u otro centro cuando no se requiere atención médica o de enfermería
especializadas. El cuidado de custodia es la atención personal que puede ser proporcionada por
personas que no tengan habilidades o entrenamiento profesional; por ejemplo, ayuda en las
actividades de la vida diaria como bañarse, vestirse, comer, salir o entrar a la cama o silla,
moverse y usar el baño. También puede incluir el tipo de atención relacionado con la salud que la
mayoría de las personas hacen por sí mismos, como usar gotas para los ojos. Medicare no paga el
cuidado de custodia.
Centro de Servicio al Cliente: departamento dentro de nuestro plan, responsable de responder
sus preguntas sobre su membresía, beneficios, quejas y apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para
obtener información sobre cómo comunicarse con el Centro de Servicio al Cliente.
Deducible: suma que usted paga por atención médica o recetas médicas antes de que nuestro
plan comience a pagar.
Desafiliar o desafiliación: el proceso de terminar su membresía en nuestro plan. La desafiliación
puede ser voluntaria (decisión propia) o involuntaria (no es su decisión).
Determinación de cobertura: decisión acerca de si el medicamento que le han recetado está
cubierto por el plan y la cantidad, si la hubiera, que tiene que pagar por dicha receta. En general,
si usted lleva su receta médica a una farmacia y el farmacéutico le indica que no está cubierta por
su plan, esto no es una determinación de cobertura. Debe llamar o escribir a su plan para solicitar
una decisión formal sobre la cobertura. A las determinaciones de cobertura se les llama
"decisiones de cobertura" en este cuadernillo. En el Capítulo 9 se explica cómo solicitar una
decisión de cobertura.
Determinación de la organización: el plan Medicare Advantage ha tomado una determinación
de la organización cuando toma una decisión sobre los artículos o servicios cubiertos, o sobre
cuánto tiene que pagar usted por dichos artículos o servicios cubiertos. A las determinaciones de
la organización se las llama "decisiones de cobertura" en este cuadernillo. En el Capítulo 9, se
explica cómo solicitar una decisión de cobertura.
Elementos protésicos y ortopédicos: son dispositivos médicos solicitados por su médico u otro
proveedor de atención médica. Entre los elementos cubiertos, se incluyen aparatos ortopédicos
para brazos, espalda y cuello; extremidades y ojos artificiales; y dispositivos necesarios para
reemplazar una parte o una función corporal interna, como suministros ostómicos y terapia de
nutrición enteral y parenteral.
Emergencia: una emergencia médica se presenta cuando usted u otra persona común, con
conocimiento promedio sobre salud y medicina, consideran que usted tiene síntomas médicos
que requieren atención médica inmediata para evitar la muerte, o la pérdida física o motora de
una extremidad. Los síntomas médicos pueden incluir una enfermedad, una lesión, un dolor
grave o una condición médica que empeora rápidamente.
Equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés): determinados equipos médicos
indicados por su médico por razones médicas. Entre los artículos cubiertos están las andaderas,
las sillas de ruedas, las muletas, los sistemas de colchones con motor, los suministros para
diabéticos, las bombas de infusión intravenosa, los dispositivos generadores de voz, el equipo
para oxígeno, los nebulizadores y las camas de hospital indicados por un proveedor para su uso
en el hogar.
Etapa de cobertura catastrófica: etapa en el beneficio de medicamentos de la Parte D durante
la cual usted paga un copago bajo o un coseguro por sus medicamentos después de que usted u
otras partes que actúan en su nombre han gastado $5,100 en medicamentos cubiertos durante el
año de cobertura.
Etapa de cobertura inicial: etapa anterior a que sus gastos totales por medicamentos alcancen
los $3,820, incluyendo las sumas que haya pagado usted y que el plan haya pagado en su nombre
durante el año.
Evidencia de Cobertura (EOC) y divulgación de información: este documento, junto con su
formulario de inscripción y cualquier otro documento adjunto, anexo u otra cobertura opcional
elegida, en que se explica su cobertura, lo que nosotros debemos hacer, sus derechos y lo que
usted debe hacer como afiliado a nuestro plan.
Excepción: tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un
medicamento que no está incluido en el formulario del patrocinador de su plan (una excepción de
formulario), o adquirir un medicamento no preferido en la categoría más baja de costos
compartidos (una excepción de categoría). Usted también puede solicitar una excepción si el
patrocinador de su plan le solicita que pruebe con otro medicamento antes de recibir el
medicamento que está solicitando, o si el plan limita la cantidad o la dosis del medicamento que
usted está solicitando (una excepción al formulario de medicamentos).
Facturación del saldo: cuando un proveedor (como un médico o un hospital) le factura a un
paciente un monto mayor al de la suma de costo compartido permitida del plan. Como afiliado a
nuestro plan, usted solo tiene que pagar su parte del costo compartido cuando reciba los servicios
cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores realicen “facturaciones del saldo”
ni le cobren más de la suma de costo compartido que su plan establece que usted debe pagar.
Farmacia de la red: Es una farmacia donde los afiliados de nuestro plan pueden obtener los
beneficios de los medicamentos controlados. Las llamamos “farmacias de la red” porque tienen
contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus recetas médicas están cubiertas
únicamente si se surten en una de nuestras farmacias de la red.
Farmacia fuera de la red: una farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para
coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los afiliados de este. Como se explica en esta
Evidencia de cobertura, la mayoría de los medicamentos que usted recibe de las farmacias que no
pertenecen a la red no están cubiertos por nuestro Plan, a menos que apliquen ciertas
condiciones.
Hospitalización: estadía en el hospital cuando ha sido formalmente admitido en el hospital para
recibir servicios médicos especializados. Incluso si se queda a dormir en el hospital, se le podría
considerar un "paciente ambulatorio".
Indicación médica aceptada: se refiere al uso de un medicamento que está ya sea aprobado por
la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) o por algunos libros de referencia.
Consulte la Sección 3 del Capítulo 5 para obtener más información sobre lo que es una
indicación médica aceptada.
Límite de cobertura inicial: es el límite máximo de cobertura bajo la etapa de cobertura inicial.
Límites de cantidad: herramienta de gestión diseñada para limitar el use de medicamentos
seleccionados por razones de calidad, seguridad o utilización. Los límites pueden ser en la
cantidad del medicamento que nosotros cubrimos por receta médica o por un período definido.
Lista de medicamentos cubiertos (Formulario o "Lista de medicamentos preferidos"): una
lista de medicamentos recetados cubiertos por el plan. Los medicamentos incluidos en esta lista
son seleccionados por el plan con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye
medicamentos tanto de marca comercial como medicamentos genéricos.
Medicaid (o asistencia médica): programa conjunto federal y estatal que ayuda a cubrir los
costos médicos para algunas personas con ingresos y recursos limitados. Los programas de
Medicaid varían de estado a estado, pero la mayor parte de costos de atención médica se cubren
si usted califica tanto para Medicare como para Medicaid. Consulte la Sección 6 del Capítulo 2
para obtener información sobre cómo comunicarse con Medicaid en su estado.
Médicamente necesario: servicios, suministros o medicamentos que son necesarios para la
prevención, diagnóstico o tratamiento de su afección médica y que cumplen los estándares
aceptados de la práctica médica.
Medicamento de marca: es un medicamento controlado que es fabricado y vendido por la
compañía farmacéutica que originalmente lo investigó y desarrolló. Los medicamentos de marca
tienen la misma fórmula de ingrediente activo que la versión genérica del medicamento. Sin
embargo, los medicamentos genéricos se fabrican y venden por otros fabricantes de
medicamentos y algunas veces no están disponibles hasta después de que la patente del
medicamento de marca haya expirado.
Medicamento genérico: un medicamento controlado que está aprobado por la Administración
de Alimentos y Medicamentos (FDA) porque tiene el o los mismos ingredientes activos que el
medicamento de marca. Generalmente, un medicamento “genérico” funciona de la misma forma
que un medicamento de marca y normalmente cuesta menos.
Medicamentos cubiertos: el término que utilizamos para referirnos a todos los medicamentos
cubiertos por nuestro plan.
Medicamentos de la Parte D: medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D.
Podemos ofrecer todos los medicamentos de la Parte D o no. (Consulte su formulario de
medicamentos para obtener una lista específica de los medicamentos cubiertos). Ciertas
categorías de medicamentos fueron excluidas específicamente por el Congreso de la Lista de
medicamentos de la Parte D.
Original Medicare (“Medicare tradicional” o Medicare de “pago por cada servicio”): Original
Medicare es ofrecido por el gobierno y no es un plan de salud privado, como los planes Medicare
Advantage y de medicamentos controlados. Conforme a Original Medicare, los servicios de
Medicare se cubren mediante el pago de los médicos, hospitales y otros proveedores de atención
médica según los montos establecidos por el Congreso. Puede consultar a cualquier médico,
hospital u otro proveedor de atención médica que acepte Medicare. Debe pagar el deducible.
Medicare paga la parte de la suma aprobada por Medicare, y usted paga su parte. Original
Medicare tiene dos partes: Parte A (seguro hospitalario) y Parte B (seguro médico) y está
disponible en cualquier lugar de los Estados Unidos.
Medicare: programa de seguro médico federal para personas de 65 años o mayores, algunas
personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas con enfermedad renal en fase
terminal (generalmente aquellas con fallas en los riñones que necesitan diálisis o trasplante de
riñón). Las personas que cuentan con Medicare pueden obtener su cobertura de salud Medicare a
través de Original Medicare, un plan PACE o un Plan Medicare Advantage.
Monto máximo de desembolso directo: monto máximo que usted paga de su bolsillo durante el
año natural por servicios del plan cubiertos. Los montos que paga por sus primas del plan, las
primas de las partes A y B de Medicare y los medicamentos controlados no se toman en cuenta
para el monto máximo de desembolso directo (Nota: debido a que nuestros miembros también
tienen asistencia de Medicaid, muy pocos miembros alcanzan este máximo de desembolso
directo). Revise la Sección 1.3 del Capítulo 4 para más información sobre el monto máximo de
desembolso directo.
Multa por inscripción tardía en la Parte D: un monto sumado a su prima mensual por la
cobertura de medicamentos controlados de Medicare si usted no cuenta con cobertura acreditable
(cobertura que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que pagaría la misma
cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare) durante un período continuo de 63
días o más. Usted paga esta suma mayor mientras tenga un plan de medicamentos de Medicare.
Existen algunas excepciones. Por ejemplo, si recibe "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar
sus costos del plan de medicamentos controlados, no pagará una multa por inscripción tardía.
Si pierde su subsidio de bajos ingresos (“Ayuda Adicional”), estará sujeto a la multa por
inscripción tardía en la Parte D si ha estado sin cobertura acreditable de medicamentos
controlados por 63 días o más.
Organización de Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés): es un grupo de
médicos practicantes y otros expertos en atención médica pagados por el gobierno federal y
encargados de verificar y mejorar la atención que se da a los pacientes de Medicare. Consulte la
Sección 4 del Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con la Organización
de Mejoramiento de la Calidad para su estado.
Parte C: consulte “Plan Medicare Advantage (MA)".
Parte D: programa de beneficio de medicamentos controlados de Medicare. (Para facilitar su
referencia, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos controlados como la
Parte D).
Período de beneficios: la forma en que Original Medicare mide el uso que usted hace de los
servicios de hospitales y centros de enfermería especializada (SNF). Un período de beneficios
comienza el día en que usted ingresa a un hospital o a un centro de enfermería especializada. El
período de beneficios finaliza cuando usted no ha recibido ninguna atención en hospital para
pacientes internados en ningún hospital (ni atención especializada en un SNF) durante 60 días
consecutivos. Si ingresa a un hospital o a un centro de enfermería especializada después de haber
terminado un período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Bajo Original
Medicare, debe pagar el deducible de hospitalización por cada período de beneficios. No hay
límite para el número de períodos de beneficios.
Período de inscripción inicial: período de tiempo en que puede inscribirse en la Parte A de
Medicare y en la Parte B cuando es elegible para Medicare por primera vez. Por ejemplo: si
usted es elegible para Medicare cuando cumple 65 años, su período de inscripción inicial es el
período de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que cumple 65 años, incluye el mes
en que cumple 65 años, y finaliza 3 meses después del mes en que cumple 65 años.
Persona elegible dual: una persona que califica para las coberturas de Medicare y Medicaid.
Plan de proveedor preferido (PPO) de la organización: un plan de proveedor preferido de la
organización es un plan de Medicare Advantage que cuenta con una red de proveedores
contratados que han acordado tratar a los afiliados del plan por un monto específico. Un plan
PPO debe cubrir todos los beneficios del plan, ya sea que se reciban de proveedores que
pertenecen o no a la red. El costo compartido del afiliado será mayor cuando los beneficios del
plan se reciben de proveedores que no pertenecen a la red. Los planes PPO tienen un límite anual
de costos de desembolso directo por servicios recibidos de proveedores dentro de la red
(preferidos) y un límite mayor en sus costos totales combinados con desembolso directo por
servicios de proveedores tanto de la red (preferidos) como de fuera de la red (no preferidos).
Plan de salud de Medicare: un plan de salud de Medicare es ofrecido por una empresa privada
que tiene convenios con Medicare para brindar beneficios de la Parte A y de la Parte B a las
personas con Medicare que se inscriben en el plan. Este término incluye todos los planes
Medicare Advantage, Medicare Cost, programas de demostración/piloto y Programas de
Atención Integral para Ancianos (PACE).
Plan Medicare Advantage (MA): A veces conocido como Parte C de Medicare. Plan ofrecido
por una compañía privada con un contrato con Medicare para brindarle todos los beneficios de la
Parte A y de la Parte B de Medicare. Un Plan Medicare Advantage puede ser HMO, PPO, un
plan privado de honorarios por servicios (PFFS) o un plan de cuentas de ahorros para la salud de
Medicare (MSA). Cuando está inscrito en un Plan Medicare Advantage, los servicios de
Medicare están cubiertos a través del plan, y no se pagan a través de Original Medicare. En la
mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D de Medicare
(cobertura de medicamentos controlados). Estos planes se denominan planes Medicare
Advantage con cobertura de medicamentos controlados. Todas las personas que tienen la
Parte A y la Parte B de Medicare son elegibles para inscribirse en cualquier Plan de salud de
Medicare que se ofrezca en su área, excepto aquellas con enfermedad renal en fase terminal (a
menos que apliquen ciertas excepciones).
Plan PACE: un plan PACE (Programa Integral de Atención para Ancianos) combina servicios
médicos, sociales y de atención a largo plazo (LTC) para ayudar a las personas a continuar
siendo independientes y a vivir en su comunidad (en lugar de mudarse a un hogar de ancianos)
tanto tiempo como sea posible, mientras reciben la atención de alta calidad que necesitan. Las
personas inscritas en los planes PACE reciben beneficios tanto de Medicare como de Medicaid a
través del plan.
Plan para necesidades especiales (SNP) institucional equivalente: un plan para necesidades
especiales institucional que inscribe a individuos elegibles que viven en la comunidad, pero que
requieren un nivel de atención institucional de acuerdo con la evaluación estatal. La evaluación
se debe realizar con la misma herramienta de evaluación de nivel de atención estatal
correspondiente y administrar por medio de una entidad diferente de la organización que ofrece
el plan. Este tipo de plan para necesidades especiales puede restringir la inscripción a individuos
que residen en un centro de asistencia para las actividades de la vida diaria (ALF) contratado, si
es necesario para garantizar una atención especializada uniforme.
Plan para necesidades especiales (SNP) institucional: un plan para necesidades especiales que
inscribe a individuos elegibles que residen de forma continua o que se espera que residan de
forma continua por 90 días o más en un centro de atención a largo plazo (LTC). Estos centros de
LTC pueden incluir un centro de enfermería especializada (SNF); centro de enfermería (NF);
(SNF/NF); un centro de atención intermedia para individuos con retraso mental (ICF/MR) o un
centro de hospitalización psiquiátrica. Un plan para necesidades especiales institucional para
atender a residentes de Medicare en centros de LTC debe contar con un acuerdo contractual con
(o ser propietario y operar) los centros de LTC específicos.
Plan para necesidades especiales: un tipo especial de Plan Medicare Advantage que brinda
atención médica más enfocada para grupos específicos de personas, como las que tienen tanto
Medicare como Medicaid, las que viven en una residencia para ancianos o las que sufren ciertas
afecciones médicas de tipo crónico.
Póliza "Medigap” (Seguro suplementario de Medicare): seguro suplementario de Medicare
vendido por compañías de seguro privadas para llenar “vacíos” en Original Medicare Las pólizas
de Medigap únicamente trabajan con Original Medicare. (Un Plan Medicare Advantage no es
una póliza de Medigap).
Prima: el pago periódico a Medicare, una empresa aseguradora, o un plan de seguro de salud
para la cobertura de atención médica o de medicamentos controlados.
Programa de descuento durante el hueco en la cobertura de Medicare: un programa que
brinda descuentos sobre la mayoría de los medicamentos de marca cubiertos de la Parte D a los
miembros de la Parte D que han alcanzado la etapa de hueco en la cobertura y que ya no reciben
la “Ayuda Adicional”. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y algunas
empresas farmacéuticas. Por esta razón, la mayor parte, pero no todos medicamentos de marca
tienen un descuento.
Proveedor de atención médica primaria (PCP): su proveedor de atención médica primaria es
el médico u otro proveedor al que consulta primero por la mayoría de sus problemas de salud.
Este se asegurará de que reciba la atención que necesita para mantenerlo saludable. También
hablará con otros médicos y proveedores de atención médica acerca de su cuidado y lo remitirá
con ellos. En muchos planes de salud de Medicare, debe consultar a su médico de atención
médica primaria primero antes de ver a otro proveedor de atención médica. Consulte la Sección
2.1 del Capítulo 3 para obtener información acerca los proveedores de atención médica primaria.
Proveedor de la red: “proveedor” es el término general que utilizamos para referirnos a los
médicos u otros profesionales de atención médica, hospitales y otros centros de atención de la
salud autorizados o certificados por Medicare y por el Estado para brindar servicios de atención
médica. Los llamamos “proveedores de la red” cuando han acordado con nuestro plan aceptar
nuestro pago como pago total y, en algunos casos, coordinar y brindar los servicios cubiertos a
los afiliados de nuestro plan. Nuestro plan paga a los proveedores de la red según los acuerdos
que tiene con los proveedores o si los proveedores aceptan proporcionar servicios cubiertos por
el plan. Los proveedores de la red también pueden denominarse “proveedores del plan”.
Proveedor fuera de la red o centro fuera de la red: un proveedor o centro que no ha acordado
con nosotros la coordinación o provisión de servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan.
Los proveedores que no pertenecen a la red son proveedores que no están empleados, no
pertenecen ni son operados por nuestro plan y no están con contrato para proporcionarle
servicios cubiertos. El uso de los servicios de centros o proveedores fuera de la red se describe en
el Capítulo 3 de este cuadernillo.
Queja: el nombre formal para “hacer un queja” es “presentar un reclamo”. El procedimiento de
quejas se usa únicamente para determinados tipos de problemas. Esto incluye problemas
relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted
recibe. Consulte también "reclamo" en la lista de definiciones.
Reclamo: un tipo de queja que realiza de nosotros o de farmacias de la red, incluyendo un
reclamo por la calidad de la atención que recibió. Este tipo de queja no involucra disputas sobre
la cobertura o el pago.
Seguridad de ingreso suplementario (SSI): un beneficio mensual pagado por la
Administración del Seguro Social a las personas con ingresos y recursos limitados, que tienen
alguna discapacidad, ceguera o edad superior a los 65 años de edad. Los beneficios del SSI no
son los mismos que los beneficios del Seguro Social.
Servicios cubiertos de Medicare: servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare.
Todos los planes de salud de Medicare. incluyendo nuestro plan, deben cubrir todos los servicios
que están cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare.
Servicios cubiertos: el término general que utilizamos para referirnos a todos los servicios de
atención médica y suministros cubiertos por nuestro plan.
Servicios de rehabilitación: estos servicios incluyen fisioterapia, terapia del habla y del
lenguaje y terapia ocupacional.
Servicios necesarios de urgencia: un servicio necesario de urgencia se provee para tratar una
enfermedad, lesión o afección médica que no es de emergencia ni imprevista y que requiere
atención médica inmediata. Los servicios necesarios de urgencia pueden proveerse por medio de
proveedores dentro de la red o proveedores fuera de la red, en caso de que los proveedores de la
red no estuvieran disponibles o no fuera posible acceder a ellos momentáneamente.
Subsidio para personas de bajos ingresos (LIS): Consulte “Ayuda Adicional”.
Suma de ajuste mensual conforme con ingresos (IRMAA): si sus ingresos están por encima
de una determinada suma, usted pagará una suma de ajuste mensual relacionado con los ingresos,
además de su prima mensual del plan. Por ejemplo, las personas individuales con ingresos
mayores a $85,000 y las parejas casadas con ingresos superiores a $170,000 deben pagar un
monto mayor de la prima por la Parte B de Medicare (seguro médico) y por la cobertura de
medicamentos controlados de Medicare. Esta suma adicional se conoce como suma de ajuste
mensual relacionado con los ingresos. Menos del 5% de las personas con Medicare están en esta
situación, por lo que la mayor parte no pagará una prima más alta.
Tasa de distribución de costos diaria: una “tasa de distribución de costos diaria” puede
aplicarse si su médico le receta un suministro para menos de un mes completo de determinados
medicamentos y debe pagar un copago. Una tasa de costo compartido diario es el copago
dividido entre la cantidad de días en el suministro de un mes. Por ejemplo, si su copago para el
suministro de un mes de un medicamento es $30, y el suministro de un mes de su plan es de 30
días, entonces su “tasa de distribución de costos diaria” es de $1 por día. Esto significa que paga
$1 por cada día de suministro cuando surte su receta.
Terapia escalonada: herramienta de utilización que requiere que usted primero pruebe otro
medicamento para el tratamiento de su afección médica, antes de que cubramos el medicamento
que su médico le puede haber recetado inicialmente.
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf,
http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html
é
Multi-Language Interpreter Services
Conforme a la Ley de Reducción de Papeleo [Paperwork Reduction Act] de 1995, no se exige que las personas respondan a un conjunto de información a menos que se indique un número de control válido del OMB. El número de control válido del OMB de este conjunto de información es 0938-1051. Si usted tiene comentarios o sugerencias para mejorar este formulario, favor de escribir a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn.: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.
Centro de Atención al Cliente de Presbyterian Dual Plus (HMO SNP)Método Centro de Atención al Cliente de Presbyterian: Datos de contacto
LLAMADAS TELEFÓNICAS
(505) 923-7675 o 1-855-465-7737. Las llamadas a este número son gratuitas.
Nuestras horas hábiles son de domingo a sábado, de las 8:00 de la mañana a las 8:00 de la noche, tiempo de la zona de montañas [MST], los siete (7) días de la semana. Del 1º de octubre hasta el 31º de marzo, nuestras horas hábiles son de las 8:00 de la mañana a las 8:00 de la noche, de lunes a viernes (salvo los días feriados). Si usted llama del 1º de abril al 30 de septiembre, las horas de atención al cliente son de las 8:00 de la mañana a las 8:00 de la noche, de lunes a viernes (salvo los días feriados).
Además ofrecemos servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablen bien el inglés.
LLAMADAS TELEFÓNICAS TTY
TTY 711. Las llamadas a este número son gratuitas.Para utilizar esta línea se necesita un equipo telefónico especial y es solo para las personas que tengan deficiencias de audición o del habla.
Nuestro horario de oficina es de domingo a sábado, de las 8:00 de la mañana a las 8:00 de la noche. Hora estándar de la zona de montañas [MST], los siete días de la semana.
FAX (505) 923-5124
CORRESPON-DENCIA ESCRITA
Presbyterian Dual Plus (HMO SNP) P.O. Box 27489 Albuquerque, NM 87125-7489
Correo electrónico: [email protected]
Favor de incluir su nombre y apellido, su fecha de nacimiento, el número de teléfono y la dirección para comunicarnos con usted y los detalles de su pregunta. Además los asegurados de Presbyterian deben incluir su número de identificación de asegurado, si lo tienen.
SITIO WEB www.phs.org/Medicare
Departamento de Servicios para el Envejecimiento y a Largo Plazo de Nuevo México [New Mexico Aging and Long-Term Services Department]El Departamento de Nuevo México de Servicios para el Envejecimiento y a Largo Plazo es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para ofrecer asesoramiento gratuito sobre el seguro médico local a las personas que tienen la cobertura del Programa Medicare.
Método Centro de Atención al Cliente de Presbyterian: Datos de contacto
LLAMADAS TELEFÓNICAS
1-866-451-2901. Las llamadas a este número son gratuitas.
LÍNEA TELEFÓNICA TTY
(505) 476-4937Para utilizar esta línea se necesita un equipo telefónico especial y es solopara las personas que tengan deficiencias de audición o del habla.
CORRESPON-DENCIA ESCRITA
New Mexico Aging and Long-Term Services Department P.O. Box 27118 Santa Fe, NM 87502-7118
SITIO WEB www.nmaging.state.nm.us